Overview Beasiswa Indonesia Timur adalah program beasiswa afirmasi program magister dan doktoral di Perguruan Tinggi Luar Negeri terbaik di Negara Amerika Serikat, Jepang, dan Korea Selatan yang khusus diberikan untuk penduduk asli dari Provinsi Maluku Maluku Utara, Nusa Tenggara Timur, Papua, dan Papua Barat. Beasiswa ini bertujuan untuk menyiapkan sumber daya manusia unggul untuk mendorong kemajuan perekonomian dan kemaritiman di Provinsi sasaran (Maluku, Maluku Utara, Nusa Tenggara Timur, Papua, dan Papua Barat). Sasaran penerima Beasiswa Indonesia Timur adalah Penduduk Asli Provinsi sasaran yang mempunyai kemampuan akademik, berjiwa kepemimpinan, bersedia untuk kembali ke Provinsi asal setelah studi, dan memenuhi kualifikasi untuk melanjutkan studi program Magister atau Doktoral sesuai dengan kebutuhan masing-masing Provinsi sasaran. Program Studi prioritas Beasiswa Indonesia Timur meliputi Program Studi pada bidang Teknik, Sains, dan Entrepreneur yang dibutuhkan oleh masing-masing Pemerintah Provinsi Sasaran untuk mendorong kemajuan perekonomian dan kemaritiman di masing-masing Provinsi sasaran.. 1. Persyaratan Pendaftar Persyaratan bagi pelamar Beasiswa Indonesia Timur program Magister dan Doktoral dijabarkan dalam persyaratan umum dan persyaratan khusus berikut: a. Persyaratan Umum: 1) Warga Negara Indonesia (WNI); 2) Penduduk Asli Provinsi sasaran, yang dibuktikan dengan: i.
Surat Keterangan dari Kepala Suku, bagi Pendaftar yang merupakan suku asli dari Provinsi Sasaran;
ii.
Surat Keterangan dari Bupati atau Walikota, bagi Pendaftar yang diterima dan diakui sebagai penduduk asli di Provinsi Sasaran;
iii.
Surat Keterangan Berdomisili dari Camat, bagi Pendaftar yang telah menetap sekurang-kurangnya selama 20 (dua puluh) tahun di Provinsi Sasaran; atau
iv.
Akta Kelahiran dan Ijazah, bagi Pendaftar yang lain dan bersekolah pada tingkat SD/MI/setara dan SMP/MTs/setara 2
atau SD/MI/setara dan SMA/SMK/MA/setara di Provinsi Sasaran. 3) Memiliki pengalaman kerja, riwayat kepemimpinan,
dan/atau
kontribusi terhadap masyarakat; 4) Mendapatkan rekomendasi dari pimpinan, bagi yang sedang bekerja atau tokoh/pakar di bidangnya; 5) Memilih Program Studi dan Perguruan Tinggi tujuan sesuai dengan ketentuan LPDP; 6) Menulis esai sesuai dengan ketentuan LPDP; 7) Melampirkan
Ijazah,
Transkrip
Nilai,
dan
dokumen
resmi
penguasaan bahasa Inggris yang masih berlaku atau bahasa asing lainnya yang ditentukan LPDP; 8) Melampirkan
Surat
Keterangan
Sehat
dari
Unit
Pelayanan
Kesehatan yang menyatakan Pendaftar bebas dari HIV/AIDS, TBC, dan Narkoba; 9) Melampirkan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku; 10) Menandatangani Surat Pernyataan yang menyatakan bahwa Pendaftar berkomitmen untuk: i.
Setia kepada Negara Republik Indonesia;
ii.
Tidak meminum minuman keras, bermain judi, seks bebas dan memakai narkoba selama menjadi Calon Penerima Beasiswa dan Penerima Beasiswa;
iii.
Menjaga kesatuan Negara Republik Indonesia;
iv.
Berkarya di daerah asal setelah selesai studi;
v.
Tidak pernah/akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum;
vi.
Tidak pernah/akan terlibat dalam aktivitas tindakan yang melanggar kode etik akademik;
vii.
Menjalin komunikasi dengan LPDP serta menjaga nama baik bangsa Indonesia baik selama studi maupun pasca studi;
viii.
Berkontribusi
dalam
memberikan
solusi
terhadap
permasalahan Nasional dan Internasional; ix.
Menyampaikan data dan dokumen yang benar dan sesuai dokumen asli;
x.
Tidak memiliki gangguan baik jasmani maupun rohani yang dapat menghambat penyelesaian studi; 3
xi.
Sanggup memenuhi ketentuan beasiswa yang ditetapkan LPDP;
xii.
Tidak
sedang
menerima/akan
menerima
pembiayaan/beasiswa dari sumber lain; dan xiii.
Bersedia menerima sanksi jika tidak dapat memenuhi kriteria minimal hasil studi atau melakukan pelanggaran kode etik akademik sesuai ketentuan.
b. Persyaratan Khusus 1) Untuk Pendaftar Beasiswa Program Magister: i.
Telah menyelesaikan studi Program Sarjana atau Sarjana Terapan;
ii.
Berusia maksimal 40 (empat puluh) tahun pada 31 Desember 2017;
iii.
Memiliki LoA Unconditional dari Perguruan Tinggi Tujuan;
iv.
Dalam hal Pendaftar tidak memiliki LoA Unconditional, Pendaftar wajib memiliki: a. IPK sekurang-kurangnya 3,00 (skala 4,00); dan b. Memiliki sertifikat resmi kemampuan bahasa Inggris dengan ketentuan
skor
TOEFL
ITP®
sekurang-
kurangnya 400, skor TOEFL iBT sekurang-kurangnya 33, atau skor IELTS sekurang-kurangnya 4,5. v.
Sanggup menyelesaikan studi Program Magister paling lama 2 (dua) tahun;
vi.
Menulis rencana studi sesuai dengan Program Studi Magister pada Perguruan Tinggi Tujuan.
2) Untuk Pendaftar Beasiswa Program Doktoral: i.
Telah menyelesaikan studi Program Magister;
ii.
Berusia maksimal 45 (empat puluh lima) tahun pada 31 Desember 2017;
iii.
Memiliki LoA Unconditional dari Perguruan Tinggi tujuan;
iv.
Dalam hal Pendaftar tidak memiliki LoA Unconditional, Pendaftar wajib memiliki: a. IPK sekurang-kurangnya 3,25 (skala 4,00); dan b. Memiliki sertifikat resmi kemampuan bahasa Inggris dengan ketentuan
skor
TOEFL
ITP®
sekurang-
kurangnya 450, skor TOEFL iBT sekurang-kurangnya 45, atau skor IELTS sekurang-kurangnya 5. 4
v.
Sanggup menyelesaikan studi Program Doktoral paling lama 4 (empat) tahun;
vi.
Melampirkan ringkasan proposal penelitian.
2. Komponen Pembiayaan Untuk mendukung kelancaran dan keberhasilan studi lanjut pada Program Magister atau Program Doktoral di Perguruan Tinggi tujuan, kepada Penerima Beasiswa Indonesia Timur tersebut diberikan bantuan dana yang meliputi berbagai komponen berikut: a. Biaya Program Persiapan Studi: 1) Biaya hidup bulanan; dan 2) Biaya transportasi keberangkatan dan kepulangan ke Provinsi asal. b. Biaya Pendidikan: 1) Biaya pendaftaran; 2) Biaya SPP, termasuk matrikulasi non-bahasa; dan 3) Biaya non-SPP, yang dapat digunakan untuk buku, tesis atau disertasi, seminar, publikasi, dan jurnal internasional. c. Biaya Pendukung: 1) Biaya transportasi keberangkatan dan kepulangan studi dari domisili asal ke Perguruan Tinggi tujuan; 2) Biaya visa, termasuk paspor; 3) Biaya kedatangan (settlement allowance); 4) Biaya hidup bulanan (living allowance); 5) Tunjangan keluarga untuk Program Doktoral; 6) Biaya asuransi kesehatan dasar; dan 7) Biaya keadaan darurat yang disetujui LPDP. 3. Waktu Pendaftaran dan Proses Seleksi a. Pendaftaran Beasiswa Indonesia Timur dibuka pada tanggal 16 Januari 2017 dan akan ditutup pada tanggal 12 April 2017. Pendaftaran dilaksanakan secara: 1) Online dengan cara mengisi formulir pendaftaran dan mengunggah seluruh dokumen kelengkapannya pada laman resmi LPDP di www.lpdp.kemenkeu.go.id; dan
5
2) Offline dengan melibatkan Pemerintah Provinsi Sasaran: i.
Penanggung Jawab dan Sekretariat Pendaftaran Provinsi Maluku: Junus Kesaulija, S.Sos., M.Pd. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Maluku, Jl. A. Yani, Batu Gajah, Ambon (97124) 0852 4333 7760
ii.
Penanggung Jawab dan Sekretariat Pendaftaran Provinsi Maluku Utara: Safiun Radjulan, S.Pd., M.Si Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Maluku Utara, Jl. SMA 8 Kota Ternate (Eks. Kantor Gapensi Kota Ternate) 0812 8250 7941
iii.
Penanggung Jawab dan Sekretariat Pendaftaran Provinsi Nusa Tenggara Timur: Frans Wotan, S.Sos Kantor BKD Provinsi NTT, Jl. Basuki Rahmat No. 1, Kupang, NTT 0813 3943 0776
iv.
Penanggung Jawab dan Sekretariat Pendaftaran Provinsi Papua: Boyke Semuel Jufuway, S.H., MPP. Kantor Badan Diklat Provinsi Papua, Jl. Kotaraja Dalam No. 100, Kotaraja, Kota Jayapura, Papua 0853 4407 7056
v.
Penanggung Jawab dan Sekretariat Pendaftaran Provinsi Papua Barat: Sudjanti Kamat, S.Sos., M.Si Dinas Pendidikan Provinsi Papua Barat, Kompleks Perkantoran Gubernur Arfai, Manokwari 0811 4851 881
6
b. Tahapan seleksi Beasiswa Indonesia Timur terdiri atas: 1) Seleksi Administratif; Pendaftar yang diproses dalam tahapan ini adalah yang telah melengkapi data pendaftaran dan mengumpulkan (submit) melalui pendaftaran online maupun sekretariat pendaftaran offline di setiap Provinsi. Seleksi ini merupakan proses pemeriksaan kelengkapan data dan dokumen pendaftar sesuai persyaratan sebagaimana tersebut di atas. 2) Seleksi Substantif, terdiri atas: i.
Tes Potensi Akademik;
ii.
Diskusi kelompok berupa Leaderless Group Discussion;
iii.
Wawancara; dan
iv.
Penulisan esai di tempat.
Pendaftar yang diproses dalam tahapan ini adalah yang telah dinyatakan lolos seleksi administratif. 3) Tes Tahap Akhir Pendaftar yang diproses pada tahap ini adalah yang telah dinyatakan lolos seleksi substantif
Penetapan hasil seleksi dilakukan melalui rapat Direksi LPDP dengan memperhatikan rekomendasi dari Tim Penyeleksi. Pendaftar yang dinyatakan lolos seleksi ditetapkan sebagai Calon Penerima Beasiswa melalui Keputusan Direktur Utama dan akan diumumkan melalui akun pendaftaran online
Calon
Penerima
Beasiswa,
laman
resmi
LPDP
di
www.lpdp.kemenkeu.go.id, dan disampaikan oleh Direktur Utama LPDP kepada Pemerintah Provinsi Sasaran melalui surat resmi. 4. Bentuk Pelanggaran a. Penerima Beasiswa di kemudian hari terbukti tidak memenuhi syarat mendapatkan Beasiswa Indonesia Timur; b. Penerima Beasiswa di kemudian hari terbukti melakukan pemalsuan dokumen; c. Penerima Beasiswa tidak melaporkan perkembangan studinya atau tidak mendapatkan hasil sewajarnya dalam waktu yang ditetapkan; d. Penerima Beasiswa mengundurkan diri di rentang waktu studi;
7
e. Penerima Beasiswa dijatuhi hukuman baik perdata ataupun pidana karena melanggar hukum di negara tujuan belajar; f.
Penerima Beasiswa terbukti mendapatkan dana Beasiswa dari pendanaan lain dalam waktu bersamaan;
g. Penerima Beasiswa ditemukan melakukan plagiat; h. Penerima Beasiswa terbukti mengikuti kegiatan/organisasi yang bertentangan dengan Pancasila dan membahayakan Negara Republik Indonesia;dan i.
Penerima Beasiswa telah menyelesaikan studi dan menolak untuk kembali dan mengabdi untuk Indonesia karena mendapatkan pekerjaan di luar negeri tanpa seizin LPDP.
8
A.
FORMAT FORMULIR PENDAFTARAN LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN (LPDP) KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA INDONESIA TIMUR
Nama Lengkap
: _______________________________________________
Jenis Kelamin
: laki-laki/ perempuan*)
Status
: menikah/ belum menikah*)
Tempat/Tanggal Lahir
: _________________________________________________
Alamat Lengkap
: _________________________________________________
Kota/ Provinsi
: _________________________________________________
Kode Pos
: _______________Telp rumah: ________________________
Handphone
: ____________________ Email: _______________________
Mendaftar untuk Program Magister/Doktoral *) Program Studi
: _________________________________________________
Perguruan Tinggi
: _________________________________________________
9
Riwayat Pendidikan
Jenjang Pendidikan
Tahun masuk / lulus
Nama Sekolah / Perguruan Tinggi
Bidang Studi
Nilai/IPK
SD/MI/Setara SMP/MTs/Setara SMA/MA/Setara S-1/D4 S-2*)
* untuk pelamar beasiswa doktoral Riwayat Pekerjaan Institusi
Posisi
Tahun
Keterangan
Organisasi yang pernah diikuti (sejak SMP/MTs/setara) (di lingkungan sekolah/PT dan di luar sekolah/PT) SMP/MTs/setara No
Organisasi
Tahun
Kedudukan/Aktifitas
1 2
10
SMA/MA/yang sederajat No
Organisasi
Tahun
Kedudukan/Aktifitas
Tahun
Kedudukan/Aktifitas
Tahun
Kedudukan/Aktifitas
1 2
Pengalaman Organisasi No
Organisasi
1 2
Pengalaman Kegiatan Sosial Kemasyarakatan No
Komunitas/Institusi/Lembaga
1 2
Prestasi Tingkatan Tahun
Prestasi (sekolah/PT/nasional/ internasional)
11
Bahasa Asing: Bahasa
Status/Skor
Inggris
TOEFL (ITP®/PBT®/iBT®/TOEIC®/IELTS™):
Arab
TOAFL:
Lainnya (sebutkan)
Pengalaman Pelatihan/Workshop Tahun
Jenis Pelatihan/Workshop
Institusi
Jangka Waktu
Penyelenggara
Pengalaman Riset/Inovasi/ Kreasi/ Budaya Tahun
Judul Riset
Sumber Dana
Karya Ilmiah: Buku/Jurnal/Makalah Tahun
Judul
Penerbit/Jurnal/ Media
a. Buku
b. Jurnal
c. Makalah
12
Konferensi dan Seminar Tahun
Judul Kegiatan
Penyelenggara
Panitia/Peserta/ Pembicara
Penghargaan Tahun
Bentuk Penghargaan
Pemberi
Pernyataan Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran serta lampiran yang menyertainya adalah benar. Apabila informasi yang saya berikan tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur sebagai calon penerima beasiswa. ________,________________ ____
(__________________________)
13
B.
FORMAT SURAT REKOMENDASI
SURAT REKOMENDASI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama
: _______________________________________________________
NIP*)
: _______________________________________________________
Pangkat/Gol
: _______________________________________________________
Jabatan
: _______________________________________________________
Instansi
: _______________________________________________________
Alamat Lembaga
: _______________________________________________________
Telp.
: _______________________________________________________
Fax.
: _______________________________________________________
E-mail
: _______________________________________________________
Memberi rekomendasi kepada: Nama
: _______________________________________________________
NIP
: ____________________________ (bagi yang PNS)
Pangkat/Gol
: ____________________________ (bagi yang PNS)
Jabatan
: ____________________________ (bagi yang bekerja)
Instansi
: ____________________________ (bagi yang bekerja)
Alamat
: ____________________________ (instansi bagi yang bekerja dan rumah bagi yang belum bekerja)
14
(isi rekomendasi meliputi:) 1.
Berapa lama Saudara telah mengenal Pendaftar?
2.
Dalam kapasitas apa Saudara berinteraksi dengan Pendaftar?
3.
Berikan informasi tentang aktivitas dan prestasi Pendaftar yang perlu diperhatikan.
4.
Berikan alasan Saudara merekomendasikan Pendaftar.
5.
Berikan penilaian Saudara atas beberapa komponen penilaian berikut dengan memberi tanda silang pada pilihan Saudara (dibandingkan antara Pendaftar dengan komunitas yang Saudara terlibat selama ini).
6.
Apakah pelamar sehat secara jasmani dan rohani? Kurang
Cukup
Baik
Sangat baik
Nasionalisme
Kepemimpinan
Profesionalitas
Partisipasi dalam komunitas
Kepercayaan diri
Kematangan Emosional
Kemampuan beradaptasi
Potensi untuk maju
Integritas
Kemampuan akademik
Kemampuan berbahasa Inggris
Kemampuan berbahasa asing lain Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. __________, ____________________ (Yang membuat rekomendasi)
(__________________________) Catatan: *) hanya berlaku untuk pegawai negeri sipil
15
C.
FORMAT SURAT IZIN BELAJAR ATASAN (bagi yang sedang bekerja)
SURAT IZIN ATASAN Nomor: _____________________ Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ________________________________________
NIP
: ________________________________________
Pangkat, golongan ruang
: ________________________________________
Jabatan
: ________________________________________
Unit Kerja
: ________________________________________
Memberikan izin kepada: Nama
: __________________________________________
NIP
: __________________________________________
Jabatan
: __________________________________________
Untuk mengikuti seleksi Beasiswa Indonesia Timur Lembaga Pengelola Dana Pendidikan. Dan apabila dinyatakan lulus, bersedia memberikan Surat Tugas Belajar. Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
__________, ____________________
(__________________________)
16
D.
FORMAT SURAT PERNYATAAN PENDAFTAR BEASISWA SURAT PERNYATAAN PENDAFTAR BEASISWA INDONESIA TIMUR
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pendaftar Beasiswa Indonesia Timur: Nama
: ___________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir
: ___________________________________________
No KTP/NIK
: ___________________________________________
Alamat
: ___________________________________________
Perguruan Tinggi Tujuan
: ___________________________________________
Negara Tujuan
: ___________________________________________
Jenjang Studi Lanjut
: Magister/Doktoral *)
Bidang Keilmuan
: ___________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. setia kepada Negara Republik Indonesia; 2. tidak meminum minuman keras, bermain judi, seks bebas, dan memakai narkoba selama menjadi Calon Penerima Beasiswa dan Penerima Beasiswa; 3. menjaga kesatuan Negara Republik Indonesia; 4. berkarya di daerah asal setelah selesai studi; 5. tidak pernah/akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum; 6. tidak pernah/akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar kode etik akademik; 7. menjalin komunikasi dengan LPDP serta menjaga nama baik bangsa Indonesia baik selama studi maupun pasca studi; 8. berkontribusi
dalam
memberikan
solusi
terhadap
permasalahan
nasional
dan
internasional;
17
9. menyampaikan data dan dokumen yang benar dan sesuai dokumen asli; 10. tidak memiliki gangguan baik jasmani maupun rohani yang dapat menghambat penyelesaian studi; 11. sanggup memenuhi ketentuan beasiswa yang ditetapkan LPDP; 12. tidak sedang menerima/akan menerima pembiayaan/beasiswa dari sumber lain; 13. bersedia menerima sanksi jika tidak dapat memenuhi kriteria minimal hasil studi atau melakukan pelanggaran kode etik akademik sesuai ketentuan.
Apabila dikemudian hari diketahui ada pernyataan yang terbukti tidak benar atau yang tidak dipenuhi, saya siap menerima sanksi dan dimasukkan dalam daftar hitam oleh LPDP. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. _______,______________ Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000
18
E.
PANDUAN PENULISAN ESAI (BEASISWA INDONESIA TIMUR) 1. Program Magister dan Doktoral ESSAY 1: Kontribusiku Bagi Indonesia: kontribusi yang telah, sedang dan akan saya lakukan untuk masyarakat / lembaga / instansi / profesi komunitas saya (500-700 kata) Essay meliputi: •
Deskripsikan diri Saudara.
•
Deskripsikan kontribusi yang telah, sedang dan akan Saudara lakukan untuk masyarakat/lembaga/instantsi/profesi dan komunitas
•
Deskripsikan mimpi Saudara tentang Indonesia masa depan.
•
Deskripsikan peran apa yang akan Saudara lakukan.
•
Deskripsikan cara Saudara mewujudkan mimpi tersebut.
ESSAY 2: Rencana Karir dan Pengabdian Pasca Studi (500-700 kata) Essay meliputi: •
Deskripsikan rencana perkuliahan dan sks per-semester yang akan ditempuh hingga selesai studi.
•
Deskripsikan topik apa yang akan Saudara tulis dalam tesis/disertasi.
•
Deskripsikan aktivitas di luar perkuliahan yang akan Saudara lakukan selama studi.
•
Deskripsikan karya yang akan Saudara buat sebagai bentuk pengabdian kepada Indonesia pasca studi.
19
F.
PANDUAN PENULISAN RINGKASAN PROPOSAL PENELITIAN (PROGRAM MAGISTER DAN DOKTORAL) (1500 – 2000 kata) Ringkasan proposal penelitian meliputi: 1. Judul Penelitian Tuliskan judul penelitian 2. Latar Belakang Uraikan secara singkat topik isu yang ingin Anda meneliti dan mengapa signifikan untuk Anda teliti. 3. Perumusan Permasalahan (Statement of Problem) Uraikan secara singkat apa yang telah Anda ketahui tentang topik isu tersebut dan diskusikan secara ringkas mengapa masih perlunya Anda meneliti. Tunjukkan bahwa solusi terhadap isu yang telah ada masih belum terselesaikan sepenuhnya sehingga Anda ingin melakuan penelitian. 4. Pertanyaan/Tujuan Penelitian Rumuskan tujuan pertanyaan penelitian 5. Kelogisan (Rationale) Jelaskan bagaimana pertanyaan penelitian mendukung topik isu besar yang diangkat dalam latar belakang penelitian. Khusus penelitian, jelaskan hipotesis (jika ada) dan/atau model penelitian yang mendukung tujuan/pertanyaan penelitian. Jelaskan pula kontribusi teoritis dan praktis jika hipotesis tidak terbukti. 6. Metode dan Desain Jelaskan bagaimana Anda akan mengumpulkan data dan mengapa? Jelaskan mengapa metode ini adalah terbaik untuk mencapai tujuan Anda. Jelaskan analisis dan hasil yang mendukung maupun tidak mendukung hipotesis. Cantumkan outline jadwal penelitian dari awal sampai selesai. 7. Signifikansi/Manfaat Diskusikan, secara umum, bagaimana penelitian yang Anda usulkan berguna baik secara teoritis maupun praktis.
20
8. Kesimpulan dan Saran Diskusikan, secara umum, bagaimana program penelitian yang Anda usulkan berguna baik secara teoritis maupun praktis. 9. Daftar Pustaka G. KESETARAAN SKOR TOEFL Tabel Konversi Skor TOEFL No
TOEFL iBT®
TOEFL ITP®/PBT®
IELTS™
TOEIC®
1
120
677
9
980-990
2
120
673
9
980-990
3
119
670
9
980-990
4
118
667
9
980-990
5
117
660-663
8,5
980-990
6
116
657
8,5
980-990
7
114-115
650-653
8,5
950-980
8
113
647
8
950-980
9
111-112
640-643
8
950-980
10
110
637
8
950-980
11
109
630-633
7,5
950-980
12
106-108
623-627
7,5
900-950
13
105
617-620
7,5
900-950
14
103-104
613
7,5
900-950
15
101-102
607-610
7,5
850-900
16
100
600-603
7
850-900
17
98-99
597
7
850-900
21
18
96-97
590-593
7
850-900
19
94-95
587
7
800-850
20
92-93
580-583
6,5
800-850
21
90-91
577
6,5
800-850
22
88-89
570-573
6,5
750-800
23
86-87
567
6,5
750-800
24
84-85
563
6,5
750-800
25
83
557-560
6,5
750-800
26
81-82
553
6,5
750-800
27
79-80
550
6,5
750-800
28
77-78
547
6
700-750
29
76
540-543
6
700-750
30
74-75
537
6
700-750
31
72-73
533
6
700-750
32
71
527-530
6
650-700
33
69-70
523
6
650-700
34
68
520
6
650-700
35
66-67
517
6
650-700
36
65
513
6
650-700
37
64
507-510
6
600-650
38
62-63
503
6
600-650
39
61
500
6
600-650
22
H.
FORMAT SURAT KETERANGAN SUKU ASLI (yang ditandatangani oleh Kepala
Suku) SURAT KETERANGAN SUKU ASLI Nomor: _____________________ Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: _____________________________________________
Suku
: _____________________________________________
Alamat
: _____________________________________________
Menerangkan bahwa: Nama
: _____________________________________________
(lengkap dengan nama keluarga) Suku
: _____________________________________________
Pekerjaan/Jabatan
: _____________________________________________
NIP
: _____________________________________________
Alamat
: _____________________________________________
Benar-benar suku asli ……………………………. Demikian Surat Keterangan Suku Asli ini kami buat, untuk dapat digunakan sebagai syarat pendaftaran Beasiswa Indonesia Timur LPDP. __________, ____________________ Yang Membuat Keterangan,
Materai 6000
(__________________________)
23
I.
FORMAT SURAT KETERANGAN PENDUDUK ASLI (yang ditandatangani oleh Bupati/Wali Kota)
SURAT KETERANGAN PENDUDUK ASLI Nomor: _____________________ Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: _____________________________________________
NIP
: _____________________________________________
Menerangkan bahwa: Nama
: _____________________________________________
Suku
: _____________________________________________
Pekerjaan/Jabatan
: _____________________________________________
NIP
: _____________________________________________
Nomor KTP/NIK
: _____________________________________________
Alamat
: _____________________________________________
Benar-benar penduduk asli Kabupaten/Kota…………..……………………………. Demikian Surat Keterangan Penduduk Asli ini kami buat, untuk dapat digunakan sebagai syarat pendaftaran Beasiswa Indonesia Timur LPDP. __________, ____________________ Yang Membuat Keterangan,
Materai 6000
(__________________________)
24
I.
FORMAT SURAT KETERANGAN DOMISILI (yang ditandatangani oleh Camat)
SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor: _____________________ Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: _____________________________________________
NIP
: _____________________________________________
Menerangkan bahwa: Nama
: _____________________________________________
Suku
: _____________________________________________
Pekerjaan/Jabatan
: _____________________________________________
NIP
: _____________________________________________
Nomor KTP/NIK
: _____________________________________________
Alamat
: _____________________________________________
Benar-benar penduduk asli Kecamatan…………..……………………………. yang telah menetap sekurang-kurangnya selama 20 tahun. Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat, untuk dapat digunakan sebagai syarat pendaftaran Beasiswa Indonesia Timur LPDP. __________,____________________ Yang Membuat Keterangan,
Materai 6000
(__________________________)
25
