Klaverblad Verzekeringen
Aanvraagformulier
Overlijdensrisicoverzekering
Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Vergunningnummer AFM: 12000418 KvK-nummer: 27117921
Nieuwe verzekering
Ingangsdatum
Mutatie
Polisnummer
Gegevens overlijdensrisicoverzekering Soort verzekering Verzekerd bedrag
Gelijkblijvend €
Lineair dalend
Annuïtair dalend
Looptijd
Annuïteitenpercentage jaar
Soort tarief
% Niet-rokers Rokers
Gegevens verzekeringnemer Betreft
Verzekeringnemer, geen verzekerde
Verzekeringnemer, tevens verzekerde
Naam en voorletters
Man
Vrouw
(Woon)adres Postcode
Woonplaats
Telefoon
Geboortedatum
Burgerservicenummer
(Post)banknummer
Premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid
Nee
Ja
Inschrijfnummer Kamer van Koophandel
Beroep/bezigheid Alleen invullen indien de verzekeringnemer een bedrijf is, kopie uittreksel Kamer van Koophandel bijsluiten.
Betaling premie Betaling
Koopsom (eenmalig)
Betalingswijze
Automatisch
Per jaar
Per halfjaar
Per kwartaal
Per maand
Bij maandelijkse betaling verplicht. De machtiging tot afschrijving van het aangegeven (Post)banknummer van de verzekeringnemer wordt verleend aan de maatschappij of assurantieadviseur door ondertekening van dit aanvraagformulier.
Gegevens verzekerde Betreft
Verzekerde, geen medeverzekeringnemer
Verzekerde, tevens medeverzekeringnemer
Naam en voorletters
Man
Vrouw
(Woon)adres Postcode
Woonplaats
Burgerservicenummer
Geboortedatum
Relatie tot verzekeringnemer Premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid
Nee
Ja
Beroep/bezigheid
Verpanding De rechten en vorderingen voortvloeiende uit deze verzekering zijn/worden verpand aan: Naam pandnemer Adres Postcode
Woonplaats
AAFOR/0901
Premiesplitsing Als de verzekeringnemer tevens verzekerde is en hij/zij komt te overlijden, dan is de begunstigde successierechten verschuldigd over (een deel van) de uitkering. Bij een verzekering op twee levens kan het betalen van successierechten worden vermeden door premiesplitsing op de polis aan te tekenen. Op de polis wordt dan vermeld dat de ene verzekerde het gedeelte van de premie voor het overlijdensrisico van de andere verzekerde is verschuldigd en omgekeerd. Deze aantekening heeft geen zin als de twee verzekerden zijn gehuwd in gemeenschap van goederen of samen als partners zijn geregistreerd in gemeen-
Aantekenen premiesplitsing
Nee
schap van goederen. Alle premieplichtigen ingevolge deze overeenkomst gaan ermee akkoord dat de maatschappij de door hen verschuldigde premies incasseert bij de verzekeringnemer. Derhalve verzoekt de medeverzekeringnemer de maatschappij zich voor het incasseren van de door hem/haar verschuldigde premies te wenden tot de verzekeringnemer en verklaart de verzekeringnemer zich ermee akkoord dat deze premies bij hem/haar geïncasseerd worden. sinds 1850
Ja Vervolg z.o.z.
Begunstiging Voor de begunstiging bij een verzekering op één leven geldt standaard de volgorde: de verzekeringnemer, diens echtgeno(o)t(e) of geregistreerde partner, diens kinderen, diens erfgenamen. De standaardbegunstiging bij een verzekering op twee levens kent de volgorde: de (eerste) verzekeringnemer, de langstlevende verzekerde, de echtgeno(o)t(e) van de verzekeringnemer, de kinderen van de verzekeringnemer, de erfgenamen van de verzekeringnemer. U kunt zelf een afwijkende begunstiging opgeven. De door u opgegeven personen hebben voorrang boven de standaard begunstigden. U kunt één, twee, drie of vier begunstigden opgeven. Begunstiging
Standaardbegunstiging
Afwijkende begunstiging, namelijk
1. Naam en voorletters
Geboortedatum
2. Naam en voorletters
Geboortedatum
3. Naam en voorletters
Geboortedatum
4. Naam en voorletters
Geboortedatum
Andere overlijdensrisicoverzekeringen Heeft een verzekeringsmaatschappij ooit een levens-, ziektekosten- of arbeidsongeschiktheidsverzekering van u opgezegd, vernietigd of aan u geweigerd?
Nee
Ja
Heeft een verzekeringsmaatschappij u ooit een levens-, ziektekosten- of arbeidsongeschiktheidsverzekering tegen een hogere premie of onder uitsluiting van bepaalde risico’s aangeboden?
Nee
Ja
Is gedurende de afgelopen 3 jaar op het leven van de verzekerde(n) een verzekering afgesloten met overlijdensrisico of is (wordt) elders ook een levensverzekering met overlijdensrisico aangevraagd? 1e verzekerde
Nee
Ja
Zo ja, voor welk bedrag
€
2e verzekerde
Nee
Ja
Zo ja, voor welk bedrag
€
Indien het overlijdensrisico van deze verzekering(en) samen met de thans aangevraagde verzekering boven de door Klaverblad Verzekeringen gehanteerde keuringsgrenzen komt, zal een nader medisch onderzoek van de verzekerde(n) noodzakelijk zijn.
Ondertekening U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van zestien jaren heeft bereikt. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat Klaverblad Verzekeringen een polisblad heeft afgegeven, moet u alsnog aan Klaverblad Verzekeringen mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het
aanvraagformulier. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u heeft gehandeld met het opzet om Klaverblad Verzekeringen te misleiden of indien Klaverblad Verzekeringen bij kennis van de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen.
Plaats
Plaats
Datum
Datum
Handtekening verzekeringnemer
Handtekening medeverzekeringnemer
De op dit formulier ingevulde persoonsgegevens en de eventueel nader over te leggen persoonsgegevens worden door de maatschappij verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, het beheren van daaruit voortvloeiende relaties, het tegengaan van fraude, het uitvoeren van statistische analyse, het voldoen aan wettelijke verplichtingen en het uitvoeren van marketingactiviteiten. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ van toepassing (zie www.verzekeraars.nl).
Op de aangevraagde verzekering is het Nederlands recht van toepassing. Op de aangevraagde verzekering zijn algemene voorwaarden van toepassing. Door de verzekeringsovereenkomst aan te gaan verklaart u zich hiermee akkoord. U kunt deze algemene voorwaarden bij uw assurantieadviseur of bij de maatschappij opvragen.
Voor het beheersen van risico’s en het tegengaan van fraude kan de maatschappij persoonsgegevens bij de Stichting CIS te Zeist raadplegen. Het privacyreglement van de Stichting CIS is hierop van toepassing (zie www.stichtingcis.nl).
In te vullen door de assurantieadviseur Premie-incasso
Volledig door assurantieadviseur Volledig door maatschappij
Alleen invullen indien deze afwijkend is van uw standaardregeling bij Klaverblad Verzekeringen.
Alleen prolongatie door maatschappij Wijzigingen en prolongatie door maatschappij
Assurantieadviseur Administratienummer
Met klachten naar aanleiding van (de uitvoering van) de verzekeringsovereenkomst kunt u zich schriftelijk wenden tot het Klachtenbureau van Klaverblad Verzekeringen, Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer. Als dit niet leidt tot een bevredigende oplossing, kunt u zich richten tot de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon 0900 – 3 552 248, www.kifid.nl.
Gezondheidsverklaring verzekerde De gezondheidsverklaring dient te worden afgelegd door de verzekerde. Zie voor meer informatie het informatieblad Toelichting gezondheidsverklaring levensverzekering.
Persoonlijke gezondheidsgegevens 1. a. Naam verzekerde
c. Lengte
b. Geboortedatum
cm
d. Gewicht
kg
e. Rookt u of heeft u gerookt? Zo ja, hieronder invullen wat, vanaf welke leeftijd en hoeveel per dag.
Nee
Ja
g. Drinkt u meer dan 3 alcoholische consumpties per dag? Zo ja, hieronder invullen wat en hoeveel per dag.
Nee
Ja
h. Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt, bijvoorbeeld wiet, hasj, cannabis, heroïne, cocaïne, crack, speed of xtc?
Nee
Ja
a. ziekten of aandoeningen aan hersenen of zenuwen zoals beroerte, duizelingen, toevallen, hyperventilatie, spierziekten, hoofdpijn?
Nee
Ja
b. aandoeningen of klachten van psychische aard zoals depressie, overspannenheid, overwerktheid, slapeloosheid, burn-out?
Nee
Ja
c. verhoogde bloeddruk, beklemming of pijn op de borst, hartkloppingen, ziekten van hart of bloedvaten?
Nee
Ja
d. verhoogd cholesterol, afwijkende bloedvetten, suikerziekte, schildklierafwijkingen, stofwisselingsziekten, hormonale afwijkingen?
Nee
Ja
e. aandoeningen aan longen of luchtwegen, astma, kortademigheid, pleuritis, bronchitis, langdurig hoesten, allergie?
Nee
Ja
f.
Nee
Ja
g. aandoeningen aan nieren, blaas, urinewegen, geslachtsorganen?
Nee
Ja
h. goed- of kwaadaardige zwelling of tumor, kwaadaardige aandoeningen, bloedziekte, bloedarmoede?
Nee
Ja
aandoeningen aan spieren, ledematen of gewrichten, bekkeninstabiliteit, reuma (acuut of chronisch), (kinder)verlamming, rugklachten, rugpijn, spit, hernia, jicht, ischias, RSI?
Nee
Ja
huidaandoeningen, spataderen, open been, fistels, trombose, embolie?
Nee
Ja
k. neusaandoeningen, bijholteontsteking, keelaandoening, strottenhoofd- of stembandaandoeningen?
Nee
Ja
l.
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
f.
Indien gestopt, wanneer?
Zo ja, hieronder invullen wat en hoeveel per dag.
i.
Indien gestopt, wanneer?
Gezondheidstoestand 2. Lijdt u of heeft u geleden aan: Onderstrepen wat van toepassing is.
i.
j.
aandoeningen aan slokdarm, maag, darmen, lever, galblaas, alvleesklier?
enige andere ziekte, kwaal of gebrek (hier vallen ook klachten onder)? Zo ja, geef hieronder een toelichting.
3. Beantwoord onderstaande vragen indien u hierboven een vraag met ‘ja’ heeft beantwoord en geef met de letters van de rubrieken aan op welke aandoening uw antwoord betrekking heeft. Gebruik indien nodig een aparte bijlage. a. Heeft u de laatste 3 jaar een huisarts geraadpleegd? Zo ja, geef hieronder aan wanneer u uw huisarts bezocht, waarvoor en of u momenteel nog onder controle staat.
b. Heeft u een van de volgende artsen of hulpverleners bezocht: medisch specialist, fysiotherapeut, manueel therapeut, consultatiebureaumedewerker, psycholoog, psychotherapeut, beoefenaar van een alternatieve geneeswijze zoals homeopathie of acupunctuur? Zo ja, geef hieronder aan welke van deze artsen of hulpverleners u bezocht, wanneer en waarvoor.
c. Staat u nog onder controle of bent u nog onder behandeling van een van bovenstaande artsen of hulpverleners? Zo ja, bij wie?
d. Heeft een van uw artsen u medicijnen voorgeschreven? Zo ja, geef hieronder aan welke medicijnen u kreeg voorgeschreven, in welke dosering en of u deze medicijnen momenteel nog gebruikt.
Vervolg gezondheidsverklaring verzekerde e. Bent u opgenomen (geweest) in een ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting?
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
b. Zijn in uw bloed hiv-antistoffen aangetoond; bent u seropositief?
Nee
Ja
c. Heeft u ooit in het buitenland een bloedtransfusie ondergaan? Zo ja, wanneer en in welk land?
Nee
Ja
d. Gebruikt u of gebruikte u in de afgelopen 5 jaar drugs met behulp van een injectiespuit?
Nee
Ja
e. Wordt u momenteel of bent u in de afgelopen 5 jaar behandeld wegens een seksueel overdraagbare aandoening of ziekte?
Nee
Ja
Nee
Ja
b. Bent u ooit medisch afgekeurd (bijvoorbeeld voor militaire dienst of door een uitkeringsinstantie)?
Nee
Ja
c. Bent u thans geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt of ondervindt u beperkingen bij het verrichten van uw werk?
Nee
Ja
Nee
Ja
Zo ja, geef hieronder aan waar, wanneer, waarvoor en hoelang.
f.
Is de aandoening, ziekte, gebrek of klacht het gevolg van een ongeval waaraan u blijvend lichamelijke of psychische gevolgen heeft overgehouden? Zo ja, geef hieronder een toelichting.
Bloedonderzoek 4. Is uw bloed wel eens onderzocht op bijvoorbeeld bloedarmoede, bloedziekte, suikerziekte, nierziekte, vetgehalte (bijvoorbeeld cholesterol) of geelzucht (hepatitis)? Zo ja, waarom en waarop werd uw bloed onderzocht, wanneer en wat was het resultaat?
Aids en hiv 5. a. Heeft u aids?
Zo ja, voor welke aandoening?
Een bevestigend antwoord op vraag 5c, d of e kan voor de geneeskundig adviseur aanleiding zijn om te besluiten tot een nader onderzoek waarop eventueel een hiv-test kan volgen. Meer informatie hierover vindt u in de toelichting.
Werkzaamheden 6. a. Heeft u de laatste 5 jaar 2 weken of langer achtereen geheel of gedeeltelijk niet kunnen werken?
Zo ja, geef hieronder een toelichting.
Vragen over uw familieleden 7. a. Heeft uw vader, moeder en/of broers/zussen geleden (of lijdt nog) aan een van de volgende aandoeningen: hart- en vaatziekten, suikerziekte, hoge bloeddruk of aandoeningen van psychische aard? Zo ja, hieronder toelichten bij wie en welke aandoening.
Leeftijd
Hart- en vaatziekten
Suikerziekte
Hoge bloeddruk
Van psychische aard
Vader Moeder Broer(s) Zus(sen) b. Indien vader, moeder, broer(s) of zus(sen) niet meer in leven zijn dan hieronder de leeftijd bij overlijden alsmede de oorzaak van overlijden invullen.
Ondertekening gezondheidsverklaring Plaats
Datum
Door ondertekening van dit formulier verklaart de verzekerde dat de antwoorden op de vragen van de gezondheidsverklaring door hem/haar naar waarheid en zo volledig mogelijk zijn ingevuld, dat hij/zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid kan leiden tot verval van de rechten uit de verzekeringsovereenkomst en dat hij/zij geen bezwaar heeft tegen het gebruik van medische gegevens voor de acceptatie van de met dit formulier aangevraagde verzekering(en), tenzij anders aangegeven. Verder verplicht hij/zij zich om wijzigingen in de gezondheidstoestand die optreden na ondertekening van dit formulier, maar voor afgifte van het polisblad, direct schriftelijk aan de maatschappij te melden.
Handtekening verzekerde
Aanvullende gezondheidsverklaring verzekerde Is het verzekerde bedrag dat nu aangevraagd wordt hoger dan € 160.000,-?
Nee
Ja
Zo ja, dan alle hiernavolgende vragen beantwoorden. Zo nee, dan kunt u de hiernavolgende vragen (8 tot en met 15) overslaan.
Aanvullende vragen 8. Heeft u ooit een van de volgende behandelaars bezocht om (nog) een andere reden dan de reden die in vraag 2 en 3 is gevraagd? a. Specialist
Nee
Ja
d. Psycholoog
Nee
Ja
b. Fysiotherapeut
Nee
Ja
e. Psychotherapeut
Nee
Ja
c. Manueel therapeut
Nee
Ja
f.
Nee
Ja
Nee
Ja
Alternatieve geneeswijzer
Indien u (een van) de vragen a tot en met f met ‘ja’ heeft beantwoord, geef hieronder aan wanneer, waarvoor en of u nog onder behandeling staat.
9. Gebruikt u medicijnen of heeft u medicijnen gebruikt naast degene waarnaar in vraag 3 is gevraagd? Zo ja, geef hieronder aan welke medicijnen, waarvoor, in welke dosering en of u deze medicijnen nog steeds gebruikt.
10. Bent u ooit opgenomen geweest in een van de volgende instellingen om (nog) een andere reden dan de reden die in vraag 2 en 3 is gevraagd? a. Ziekenhuis
Nee
Ja
d. Psychiatrische inrichting
Nee
Ja
b. Kliniek
Nee
Ja
e. Verpleeginrichting
Nee
Ja
c. Sanatorium
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
b. Is bij u ooit een röntgenonderzoek verricht? Zo ja, geef hieronder aan wanneer en waarvoor.
Nee
Ja
c. Is bij u ooit een echo-onderzoek verricht? Zo ja, geef hieronder aan wanneer en waarvoor.
Nee
Ja
d. Is bij u ooit een MRI-onderzoek verricht? Zo ja, geef hieronder aan wanneer en waarvoor.
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Indien u (een van) de vragen a tot en met e met ‘ja’ heeft beantwoord, geef hieronder aan waar, wanneer, waarvoor en hoelang.
11. Heeft u ooit operaties ondergaan anders dan de operaties waarnaar in vraag 2 en 3 is gevraagd? Zo ja, geef hieronder aan wanneer en waarvoor.
Diverse behandelingen 12. a. Bent u ooit om medische redenen afgekeurd door de bloedtransfusiedienst? Zo ja, geef hieronder aan wanneer en waarom.
Gehoor en gezichtsvermogen 13. a. Heeft u een gehoorstoornis? Zo ja, geef hieronder aan welk oor en wat de oorzaak is.
b. Heeft u een stoornis in het gezichtsvermogen? Zo ja, geef hieronder aan welk oog en wat de oorzaak is.
Vervolg aanvullende gezondheidsverklaring verzekerde c. Draagt u een bril of contactlenzen? Zo ja, geef hieronder aan welke sterkte.
Nee
Ja
Nee
Ja
c. Voelt u zich meestal gezond? Zo nee, hieronder toelichten.
Nee
Ja
d. Bent u ooit om gezondheidsredenen van beroep veranderd? Zo ja, hieronder toelichten.
Nee
Ja
e. Heeft u ooit een uitkering ontvangen? Zo ja, hieronder toelichten.
Nee
Ja
f.
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Sterkte links
Sterkte rechts
d. Heeft u ooit een ooglaserbehandeling ondergaan? Zo ja, geef hieronder aan wat de sterkte was vóór de behandeling. Sterkte links
Sterkte rechts
Werkzaamheden 14. a. Wat is uw beroep?
b. Hoeveel uur werkt u gewoonlijk per week?
Heeft u ooit een ongeval gehad met blijvende lichamelijke of psychische gevolgen? Zo ja, hieronder toelichten.
Vragen over uw familieleden 15. a. Komt of kwam een van de volgende aandoeningen voor in uw familie in eerste lijn (ouders, broers, zussen, kinderen): erfelijke ziekten, verhoogd cholesterol, kanker, nierziekten, neurologische aandoeningen, spierziekten? Zo ja, hieronder toelichten bij wie, zijn/haar leeftijd en welke aandoening.
b. Komt of kwam een van de volgende aandoeningen voor in uw familie in tweede lijn (grootouders, ooms, tantes): hart- en vaatziekten, suikerziekte, hoge bloeddruk, aandoeningen van psychische aard, erfelijke ziekten, verhoogd cholesterol, kanker, nierziekten, neurologische aandoeningen, spierziekten? Zo ja, hieronder toelichten bij wie, zijn/haar leeftijd en welke aandoening.
Ondertekening aanvullende gezondheidsverklaring Plaats
Datum
Door ondertekening van dit formulier verklaart de verzekerde dat de antwoorden op de vragen van de aanvullende gezondheidsverklaring door hem/haar naar waarheid en zo volledig mogelijk zijn ingevuld, dat hij/zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid kan leiden tot verval van de rechten uit de verzekeringsovereenkomst en dat hij/zij geen bezwaar heeft tegen het gebruik van medische gegevens voor de acceptatie van de met dit formulier aangevraagde verzekering(en), tenzij anders aangegeven. Verder verplicht hij/zij zich om wijzigingen in de gezondheidstoestand die optreden na ondertekening van dit formulier, maar voor afgifte van het polisblad, direct schriftelijk aan de maatschappij te melden.
Handtekening verzekerde
