AUB alle vakken in blokletters invullen Gegevens tussenpersoon
Aanvraagformulier
Agentschapnummer
Life Care Overlijdensrisicoverzekering Persoonsgegevens Verzekeringnemer (verzekerde) Voorletters en naam
Man
Vrouw
Geboortedatum
Niet-roker
Roker
Voorletters en naam
Man
Vrouw
Geboortedatum
Niet-roker
Roker
(18 t/m 69 jaar)
Beroep Burgerservicenummer
E-mail
Nationaliteit (Mede)verzekerde
(18 t/m 69 jaar)
Beroep Burgerservicenummer
E-mail
Nationaliteit Adresgegevens Huidig adres Postcode
Plaats
Toekomstig adres Postcode
Plaats
Life Care Overlijdensrisicoverzekering Type uitkering
Eenmalig (LCO)
Maandelijks (NBR)
Betaalwijze
Eenmalige premie
Jaarpremie
Maandpremie
(verplicht bij NBR)
(De betaalwijze voor de Life Care Overlijdensrisicoverzekering is voor beide verzekerden op één aanvraagformulier gelijk)
Overlijdensrisicoverzekering op twee levens
(alleen mogelijk bij LCO)
Bij een overlijdensrisicoverzekering op twee levens is medeverzekerde tevens medeverzekeringnemer. Het verzekerd kapitaal wordt uitgekeerd na overlijden van de eerst stervende verzekerde. Na overlijden van de eerste stervende verzekerde stopt de polis. Bij een overlijdensrisicoverzekering op twee levens zijn de looptijd, het verzekerd kapitaal, de kapitaalvorm en de betaalwijze van beide verzekerden gelijk. U vult de gegevens alleen in onder verzekerde. Looptijd in maanden
Verzekerd kapitaal/rente Premie
(max. tot 75-jarige leeftijd)
(LCO: min. € 25.000,-)
Kapitaalvorm
(alleen bij LCO)
Gelijkblijvend
(NBR: min. € 125,-)
Lineair dalend
Verzekerde
€
, 00
€
(Mede)verzekerde
€
, 00
Gelijkblijvend € , Lineair dalend
,
Annuïtair dalend
Annuïtair dalend Gratis voorlopige dekking, raadpleeg de algemene verzekeringsvoorwaarden
,
%
%
HAF LCO 1212-1
1-6
Ingangsdatum Ingangsdatum verzekering Definitief
(Indien definitieve datum niet bekend, dan vermoedelijke datum invullen)
Voorlopig
(Definitieve ingangsdatum nog doorgeven aan BNP Paribas Cardif)
Let op: Een latere wijziging van de ingangsdatum kan van invloed zijn op de gekozen dekking en de berekende premie.
Wijze van betaling Totale maandpremie
€
,
Totale jaarpremie
€
,
Totale eenmalige premie €
,
(altijd automatische incasso, vul de doorlopende SEPA-incasso machtiging in)
automatische incasso (vul de doorlopende SEPA-incasso machtiging in) nota (wordt automatisch door verzekeraar verstuurd) automatische incasso (vul de eenmalige SEPA-incasso machtiging in) nota (wordt automatisch door verzekeraar verstuurd)
Let op: de machtiging moet ondertekend worden door degene die de premie betaalt
> Doorlopende SEPA-incasso machtiging Naam
: BNP Paribas Cardif Schadeverzekeringen N.V.
Adres
: Hoevestein 28
Postcode/Woonplaats
: 4903 SC Oosterhout
Incassant ID
: NL09ZZZ201001720000
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan BNP Paribas Cardif Schadeverzekeringen N.V. om doorlopende incassoopdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens het aangaan van een verzekering en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van BNP Paribas Cardif Schadeverzekeringen N.V. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Naam premiebetaler *
:
.....................................................................................................................................................................................................
Adres *
:
.....................................................................................................................................................................................................
Postcode/woonplaats *
:
.....................................................................................................................................................................................................
IBAN
:
.....................................................................................................................................................................................................
Plaats en datum
:
.....................................................................................................................................................................................................
Handtekening : ..................................................................................................................................................................................................... * Deze velden hoeft u alleen in te vullen als degene die de verzekering betaalt niet dezelfde persoon is als de verzekeringnemer.
> Eenmalige SEPA-incasso machtiging Naam
: BNP Paribas Cardif Schadeverzekeringen N.V.
Adres
: Hoevestein 28
Postcode/Woonplaats
: 4903 SC Oosterhout
Incassant ID
: NL09ZZZ201001720000
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan BNP Paribas Cardif Schadeverzekeringen N.V. om een eenmalige incassoopdracht te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens het aangaan van een verzekering en uw bank om eenmalig een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van BNP Paribas Cardif Schadeverzekeringen N.V.
Naam premiebetaler *
:
.....................................................................................................................................................................................................
Adres *
:
.....................................................................................................................................................................................................
Postcode/woonplaats *
:
.....................................................................................................................................................................................................
IBAN
:
.....................................................................................................................................................................................................
Plaats en datum
:
.....................................................................................................................................................................................................
Handtekening : ..................................................................................................................................................................................................... * Deze velden hoeft u alleen in te vullen als degene die de premie betaalt niet dezelfde persoon is als de verzekeringnemer.
HAF LCO 1212-1
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
2-6
Kruislings afsluiten en premiesplitsing Kruislings afsluiten Premiesplitsing (alleen mogelijk bij een overlijdensrisicoverzekering LCO op twee levens met eenmalige uitkering) Alle premieplichtigen ingevolge deze overeenkomst gaan ermee akkoord dat de door hen verschuldigde premie zal worden geïncasseerd bij de (eerste) verzekeringnemer. Iedere premieplichtige voor het overlijdensdeel verzoekt de verzekeraar zich voor incasso van de verschuldigde premie te richten tot de (eerste) verzekeringnemer. De (eerste) verzekeringnemer verklaart zich akkoord met bovengenoemde wijze van incasso. Premieplichtige voor het overlijdensdeel op het leven van de verzekerde: Naam
Geboortedatum
Man
Vrouw
Man
Vrouw
Premieplichtige voor het overlijdensdeel op het leven van de medeverzekerde: Naam
Geboortedatum
Indien de overlijdensrisicoverzekering kruislings wordt afgesloten voor twee verzekerden of als er sprake is van premiesplitsing, dan is de bij persoonsgegevens genoemde (mede)verzekerde tevens tweede verzekeringnemer. De bij persoonsgegevens genoemde verzekeringnemer is in dat geval eerste verzekeringnemer.
Begunstiging Standaard:
1. Verzekeringnemer(s) / 2. Echtgeno(o)t(e) of geregistreerd partner van verzekeringnemer(s) / 3. Kinderen van verzekeringnemer(s) / 4. Erfgenamen van verzekeringnemer(s)
Afwijkend: 1. Voorletters en naam 2. Voorletters en naam
Geboortedatum
Geboortedatum
3. Voorletters en naam
Geboortedatum
4. Voorletters en naam
Geboortedatum
Verpanding Verpanding
Nee
Ja, voortvloeiende rechten uit deze verzekering(en) worden door de verzekeringnemer verpand aan:
te
Beknopte gezondheidsverklaring 1. H eeft u een ziekte, kwaal of gebrek? Als u moeite heeft deze vraag te beantwoorden, kijk dan in de ‘Toelichting op uw verzekering’ voor meer informatie 2. Bent u ooit naar een (huis)arts/specialist/psycholoog/psychotherapeut/ psychiater geweest voor: - hart- en/of vaatklachten; - een vorm van kanker; en/of - psychische klachten 3. Bent u in de laatste 5 jaar naar een (huis)arts/specialist/fysiotherapeut geweest voor: - (chronische) rugklachten; - bloeddruk; - bloedonderzoek (o.a. op cholesterol); - suikerziekte; - (chronische) luchtwegklachten; - (chronische) spier- en/of gewrichtsklachten; - epilepsie; - leverklachten; - nierklachten; - maag- en/of darmklachten; en/of - een andere ernstige ziekte? 4. Bent u onder behandeling/controle bij een (huis)arts/specialist/ fysiotherapeut? 5. Gebruikt u medicijnen? 6. Wat is uw lengte en wat is uw gewicht?
Verzekerde
(Mede)verzekerde
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
cm
kg
cm
kg
U moet ook de uitgebreide gezondheidsverklaring invullen als u ‘JA’ heeft aangekruist bij één van de vragen die hierboven staan vermeld.
HAF LCO 1212-1
Deze beknopte gezondheidsverklaring moet u altijd invullen!
3-6
Niet-rokersverklaring Altijd invullen!
Verzekerde (Mede)verzekerde
Rookt u of heeft u in de afgelopen 2 jaar gerookt?
Nee
Ja
Nee
Ja
Als u “Nee” heeft geantwoord mag de verzekeraar dit controleren door van u een niet-rokersonderzoek te verlangen (cotinine onderzoek). Als u “Nee” heeft geantwoord, maar in de toekomst (weer) gaat roken, moet u dat melden aan de verzekeraar. Het is belangrijk dat u deze vraag juist beantwoordt en ook eerlijk bent gedurende de looptijd van de verzekering. Doet u dat niet dan mag de verzekeraar de verzekering stoppen en/of de uitkering weigeren.
Verklaring overlijdensrisico Altijd invullen!
Verzekerde (Mede)verzekerde
Is de afgelopen drie jaar op uw leven een verzekering met overlijdensrisico afgesloten of verhoogd? Vraagt u nu ook bij een andere verzekeraar een verzekering met overlijdensrisico aan?
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Als u “Ja” heeft aangekruist bij een van de twee vragen, dan moet u hieronder invullen bij welke maatschappij(en) en voor welk(e) bedrag(en). Ook moet u aangeven of deze wel of niet beëindigd wordt bij het aangaan van deze overlijdensrisicoverzekering.
Verzekeraar
Bedrag
Wordt beëindigd?
Verzekerde
€
,
Nee
Ja
(Mede)verzekerde
€
,
Nee Ja
De verzekeraar kan u vragen een medische keuring te ondergaan. Dit is afhankelijk van uw antwoorden op de vragen hierboven. Het is ook afhankelijk van de hoogte van het verzekerd bedrag en van de verder door u gegeven informatie op dit aanvraagformulier.
Identificatie Life Care Overlijdensrisicoverzekering Op grond van de Wet ter voorkoming van witwassen en financiering van terrorisme (WWFT) is vaststelling van de identiteit aan de hand van een geldig legitimatiebewijs verplicht bij levensverzekeringen vanaf een bepaald premiebedrag. Indien uw cliënt(en) een Life Care Overlijdensrisicoverzekering heeft/hebben aangevraagd met een eenmalige premie van € 2.500,- of meer of een totale jaarpremie van € 1.000,- of meer, dan dient u onderstaande verklaring in te vullen: De tussenpersoon heeft de identiteit van de verzekeringnemer vastgesteld aan de hand van Vul de gegevens van het legitimatiebewijs in
Geldig paspoort
Geldig Nederlands rijbewijs
Geldige Europese identiteitskaart
Nummer Datum van afgifte Plaats van afgifte De tussenpersoon heeft de identiteit van de medeverzekeringnemer vastgesteld aan de hand van Vul de gegevens van het legitimatiebewijs in Nummer
Geldig paspoort
Geldig Nederlands rijbewijs
Geldige Europese identiteitskaart
Datum van afgifte
HAF LCO 1212-1
Plaats van afgifte
4-6
Ondertekening De persoon (of personen) die zijn handtekening onder het aanvraagformulier zet: - weet dat de verzekeraar dit formulier, de eventuele uitgebreide gezondheidsverklaring(en) en de eventuele medische keuring(en) gebruikt om de definitieve premie(s) en dekking(en) te bepalen; - weet dat de verzekeraar extra informatie mag opvragen om in te schatten wat het risico precies is. De verzekeraar kan aangepaste voorwaarden voorstellen en/of de premie verhogen. Hij kan ook beslissen dat u de verzekering niet kunt afsluiten; - weet dat BNP Paribas Cardif Levensverzekeringen N.V. als verantwoordelijke voor de verwerking van persoonsgegevens is aangemeld bij het College Bescherming Persoonsgegevens. Deze melding is onder het meldingsnummer 1280691 (BNP Paribas Cardif Levensverzekeringen N.V.) opgenomen in het openbaar register op de website van het CBP: www.cbpweb.nl; - weet dat de persoonsgegevens die u geeft door de verzekeraar worden gebruikt om te kijken of u in aanmerking komt voor de verzekering, om de verzekering voor u af te sluiten en de verzekeringsovereenkomst met u goed te laten verlopen. De verzekeraar gebruikt de gegevens ook om statistische analyses te maken, voor marketingdoeleinden en om zich te kunnen houden aan de regels en verplichtingen van de wet en in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector. Wij gaan zorgvuldig om met uw gegevens en de gegevens van de verzekerde. Dat zijn wij verplicht volgens de Wet bescherming persoonsgegevens en de Gedragscode verwerking persoonsgegevens Financiële Instellingen. De gedragscode leest u op de website van het Verbond van Verzekeraars: www.verzekeraars.nl. U kunt de tekst ook opvragen bij het verbond, via: Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450 2509 AL Den Haag; - weet dat we de gegevens van u en/of de verzekerde ook kunnen vast laten leggen bij de Stichting CIS. We kunnen ook informatie over u en/ of de verzekerde opvragen bij Stichting CIS. Dat doen we onder strikte voorwaarden. Het doel van Stichting CIS is om risico’s te beheersen en verzekeringscriminaliteit tegen te gaan. Meer informatie vindt u op de website: www.stichtingcis.nl. - verklaart dat hij de brochure, de Toelichting op de verzekering en de algemene verzekeringsvoorwaarden heeft gekregen, dat hij deze heeft gelezen, dat hij het eens is met wat erin staat en dat deze betrekking hebben op de af te sluiten verzekering. Deze papieren kunt u ook altijd opvragen bij BNP Paribas Cardif. Ze staan ook op www.bnpparibascardif.nl, daar kunt u ze printen. Als u het polisblad krijgt, krijgt u daarbij nog een keer de algemene verzekeringsvoorwaarden; - vindt het goed dat een (para)medicus (maakt niet uit welke (para)medicus) medische informatie geeft aan (de medisch adviseur van) de verzekeraar. Dat kan nodig zijn als verzekerde ziek, arbeidsongeschikt, invalide of overleden is. De verzekeraar vraagt alleen om medische informatie die nodig is om te kunnen beslissen of u recht heeft op uitkering; -m oet alles wat verandert voordat de verzekering ingaat meteen doorgeven aan de verzekeraar. Het gaat dan om alles wat veranderd is in uw gezondheid, nadat u uw handtekening onder dit aanvraagformulier heeft gezet maar voordat de verzekering is ingegaan; - heeft op alle vragen eerlijk, juist en volledig antwoord en uitleg gegeven; - heeft naast alle vragen alles eerlijk, juist en volledig verteld wat ook belangrijk kan zijn voor de verzekeraar om te kunnen bekijken wat het risico is; -w eet dat de verzekeraar de verzekering kan stopzetten of u (deels) geen uitkering kan geven als u niet eerlijk, juist en niet volledig antwoord uitleg heeft gegeven.
Vraag over strafrechtelijk verleden Bent u in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie?
Verzekerde Nee
Ja
(Mede)verzekerde Nee
Ja
(Indien het antwoord op één van deze vragen ja is, sluit dan een toelichting bij op een los blad)
Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer (verzekerde)
Handtekening (mede)verzekerde
HAF LCO 1212-1
BNP Paribas Cardif Levensverzekeringen N.V. is bij de Autoriteit Financiële Markten in het Wft-vergunningenregister ingeschreven onder nummer 12000445.
5-6
Tussenpersoon Door ondertekening verklaart u dat u verzekeringnemer en verzekerde(n) volledig en schriftelijk heeft geïnformeerd en dat u geen feiten en/of omstandigheden bekend zijn op grond waarvan de aangevraagde verzekering niet zou kunnen worden geadviseerd.
Naam en voornaam tussenpersoon E-mail adres tussenpersoon
Handtekening tussenpersoon
HAF LCO 1212-1
Voor vragen over dit aanvraagformulier en voor alle overige vragen kunt u contact opnemen met de helpdesk via telefoonnummer 0162 - 486 000.
6-6
