ORTHODONTIA. e-magazin

ORTHODONTIA e-magazin

Dental Hirek 2017-3.indd 26

2017. 10. 06. 17:10

XXI. évfolyam, 2017. 3. szám

27

TISZTELT OLVASÓ! Nagy örömömre szolgál, hogy a magyar fogszabályozási szakma újabb kiadványát tarthatja a kezében. Egy jó folyóirat megjelenéséhez tudás, szenvedély és pénz kell. Sajnos valami szokott hiányozni e hármasból, de ez alkalommal a DP Hungary segítségével ez összejött. A Magyar Orthodontusok Társaságának korábbi próbálkozása, a „Fogszabályozás” című folyóirat, sajnos elmaradozott a fenti hármas hiányában. Most megelégedéssel forgathatjuk a külsőjében már világszínvonalú Orthodontiai Mellékletet, és remélem hasznára lesz a kedves Olvasónak. E kiadvány cikkeinek választásánál cél volt, hogy praktikus, a mindennapok használatában alkalmazható információt hordozzon, és a szerkesztő véleménye szerinti jövőt is mutassa. Szeretettel ajánlom Önöknek a Dental Híreket. Dr. Borbély Péter főszerkesztő a Magyar Orthodontusok Társaságának elnöke (Az Orthodontiai Mellékletben a cikkeket a szerzők nevének ábécérendjében helyeztük el – a szerk.)


2017. 10. 06. 17:10

28

Dental Hírek

PORTRÉ

Dr. Riba Magdolna

„EREDENDŐ CÉLOM AZ VOLT, HOGY ELTERJESSZEM HASUND KEZELÉSI RENDSZERÉT HAZÁNKBAN…” Beszélgetés dr. Rehák Gizellával Interjúalanyom a Magyar Orthodontusok Társaságának alapítója és elnöke volt két cikluson át, valamint éveken át a Magyar Fonetikai, Foniátriai és Logopédiai Társaság vezetőségi tagja. E szakterület rendkívül széles körű ismerője, a magyar fogszabályozás területén iskolateremtő munkát végzett. Jelentős feladatokat vállalt a szakorvosképzésben is, s hosszú éveken át a Heim Pál Gyermekkórház Fogszabályozó Osztályának vezető főorvosa volt. Milyen hatásra, esetleg családi indíttatásra döntött Ön a fogorvosi hivatás mellett? A fogszabályozás soha nem volt idegen számomra, hiszen édesapám, dr. Rehák Rudolf ezt a szakmát űzte otthon a 2 székes rendelőjében. A II. világháború alatt a Honvéd Kórházban állcsonttöröttek sínezését végezte. Később az újonnan alakult Stomatológiai Intézet Fogszabályozó Osztályát vezette haláláig. Neve külföldön is tekintélyre tett szert. A Deutsche Gesellschaft für Kieferorthopaedie tiszteletbeli tagja volt. A fogszabályozást a tankönyvéből tanultuk. Általános orvosi diplomával a fogszabályozást Berlinben a nagybátyjánál, P. W. Simon-nál tanulta, aki a Berlini Klinika professzoraként új, rögzített készülékes eljárást dolgozott ki, a betegen végzett gnatosztát és fotosztát diagnózis alapján. Hazatérve ezzel a módszerrel dolgozott, eleinte a Budapesti Fogászati Klinikán, díjtalan gyakornokként. Ezt a kezelési módot magam is láttam, majd megtanultam. Fiaim: Vári Endre és Vári Zsolt, szintén fogszabályozó szakorvosok. Egy külföldi kongresszus alkalmával az amerikai Moorres professzornak bemutattam Endre fiamat, aki kedvesen üdvözölte és megjegyezte, hogy gratulál a család 4. fogszabályozó-generációjának. Így az érettségi után nem volt kérdéses, hogy tanulmányaimat az akkori Budapesti Orvostudományi Egyetem Fogorvosi Karán kezdtem el. A Kar 3 évvel beiratkozásom előtt alakult, így kis létszámmal, 38-40 fővel indultunk, és


az elméleti tárgyakat az Általános Kar hallgatóival együtt látogattuk. Diplomámat 1960-ban kaptam meg. Mikor határozta el, hogy választott szakterülete a fogszabályozás lesz? 1960-ban, a diploma megszerzése után először fogorvosként dolgoztam 2-2 évet Szentendrén, majd a XI. kerületi Fehérvári úti Rendelőintézetben. 1964-ben aztán meg üresedett egy állás a Beloiannisz (ma Zoltán) utcai fogszabályozó rendelőben, melyet több névcsere után végül is a Heim Pál Gyermekkórházhoz integráltak mint Fogszabályozó Osztályt. 1981-től – nyugdíjba menésemig – ennek voltam osztályvezető főorvosa. Szakmai ismeretei bővítése érdekében rengeteget utazott, ilyen célból járt pl. Norvégiában, Svédországban, Németországban, Csehországban, Lengyelországban és az USA-ban is. Az ekkor szerzett tapasztalatairól hallhatnánk néhány gondolatot? Sajnos az én időmben nagyon nehezen lehetett az országon kívül utazni. Így először a környező népi demokratikus országokban szereztem ismerősöket, szakmai barátokat. Csehszlovákiában prof. dr. Milan Kamineknek lehetősé-

2017. 10. 06. 17:10

PORTRÉ ge nyílt hosszabb időt Dániában tölteni, és elsajátítani a rögzített készülékes kezelés alapjait. Az Olmutz-i Klinikán néhány kollégámmal együtt 10 napot töltöttünk el, és szorgalmasan hajlítottuk az első-, másod- és harmadrendű hajlításokat az íveken. Az osztályon Maria Stefkovával együtt magyarázták és mutatták be a sok-bracketes kezelés alapelveit. A Dániában kapott gyűrűkből még nekünk is adtak, hogy a gyakorlatban is elkezdhessük a tanultakat alkalmazni. Fogszabályozó Osztályunk kollégáit a későbbiek során is fogadták Olmutzben, így szoros együttműködést tudtunk kialakítani. Azonban újabb akadályként merült fel, hogy nem tudtunk valutáért anyagot vásárolni, így kötve volt a kezünk. Ekkor meghívásos útlevéllel sikerült Svédországba utazni egy gyermekkori barátnőmhöz, aki ismerősöket szerzett nekem az Uppsala-i és Stockholm-i Klinikákon, így bejárhattam oda tanulni. Itt kerültek először kezembe Hasund professzor bergeni jegyzetei, amelyek egy új világot nyitottak meg számomra. Egyszerű és logikus felépítésben taglalta kefalometriáját és kezelési technikáját. Akkoriban Bergenben volt dékán. Elérhetetlen álomnak tűnt kijutni Norvégiába! Időközben sikeresen megvédtem kandidátusi disszertációmat, melyet teleröntgen felvételek analizálása alapján a hasadékos betegek koponya felépítéséről írtam. Ez azért volt nagy segítség, mert hivatalos szakmai utakra speciális „ablakot” kaptam az útlevelembe, mellyel utazhattam, sőt a kandidatúra meglétének segítségével pályázati úton ösztöndíjat is nyerhettem. A rögzített készülékes kezelések mellett, teljesen más alapokra helyeztük a kivehető készülékes kezeléseket is. Jó kapcsolatokat ápoltunk a lengyel és jugoszláv kollégákkal, majd később a romániai fogszabályozókkal is. Többnapos kurzusokat szerveztünk pl. prof. Bredy, Klammt, Christine Fraenkel meghívásával az ország különböző vidékein, melyek lebonyolítását és szervezését vidéki kollégák intézték. Osztályunkon havonta rendszeresen tartottunk tudományos összejöveteleket, melyekre egyre több vidéki kolléga is eljött. A külföldi tanulmányutakra már nemcsak osztályunkról mentek, hanem az ország más részéből is. 1985-ben Tóth Pál tanár úr segítségével meghívást kaptam a Pennsylvaniai Egyetem Fogszabályozó Osztályára, ahol előadást tartottam a kivehető készülékekről. A legtöbb szakmai ismeretséget az NDK-ban élő fogszabályozóknak köszönhetem, akik gyakorlatilag minden évben meghívtak előadás tartására a Reinhardsbrunnban tartott szakmai kongresszusukra. Itt értékes ismeretségekre tehettem szert, mert engedélyezték számukra, hogy évente két nyugatnémet professzort is meghívjanak. Így ismertem meg személyesen prof. Asbjörn Hasundot, aki akkor már a Hamburgi Klinika vezetője volt. Elpanaszoltam neki, hogy nagy nehezen sikerült egy ösztöndíjat kapnom Norvégiába, de ő már sajnos nincsen ott, Hamburgba pedig számomra lehetetlenség eljutni. Ekkor megígérte, hogy eljön Magyarországra, és typodont kurzusok keretén belül megtanítja nekünk a technikáját. Mindezért egy nyugatnémet márkát kért, az összes költségét saját maga fedezte. 25 éven keresztül tartotta kurzusait. Kurzusai és előadásai alapján írtuk meg Riskó Rezső kollégámmal a Hasund Ortodoncia című könyvet, amely kötelező olvasmánya a



29

szakorvosjelölteknek. Hasund professzor Hamburgi Klinikáján több magyar kolléga is megfordult és tanult. Eredendő célom az volt, hogy elterjesszem Hasund kezelési rendszerét az országban. Koncepcióját nemcsak tudományos, hanem gyakorlati oldalról is megalapozottnak tekintem, ami biztos szakmai alapot nyújt a kezdőknek és a haladóknak egyaránt. Mikor és miként kapcsolódott be a Heim Pál Gyermekkórház Fül-orr-gégeosztályán működő szájpadhasadékos team munkájába? 1973-ban Budapest több Gyermekotthonába jártam, és sorozatos lenyomatokat vettem a csecsemőkről, vizsgálva az ujjszopás okozta elváltozásokat. Egy alkalommal Kallay Ferenc, a Heim Pál Gyermekkórház Fül-orr-gégeosztályának vezetője is ott volt, és nézte, hogy mit csinálok. Majd elhívott az osztályára, mondván, hogy neki is szüksége van fogszabályozóra. Logopédusa akkor már volt. Így lettem a team fogszabályozója. Sajnos Kallay korán meghalt, de tanítványa és utóda, prof. dr. Hirschberg Jenő tovább folytatta, sőt, még jobban kiterjesztette munkáját. A team tagja voltam egészen nyugdíjba vonulásomig, 1996-ig. Számos előadást tartottunk, és közleményünk is jelent meg. Munkásságomnak köszönhetően választottak be a nemzetközi Ero-Cleft, majd Euro-Cran programba. A Heim Pál Gyermekkórház Fogszabályozó Osztályának vezető főorvosa volt, de közben rendszeresen tartott előadásokat a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Fogorvosi Karán, sőt az Eötvös Loránd Tudományegyetem Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai Főiskolai Karán is. Milyen szaktárgyakat tanított itt? Előadásaimban mindig és mindenhol a fogszabályozás volt a téma. Az egyetemen a fogorvostan-hallgatóknak, a Gyógypedagógiai Főiskolán pedig a logopédushallgatóknak tartottam előadásokat. Ez utóbbiakat mind a mai napig tartom, mivel számukra kötelező a fogszabályozási ismeretek tudása. Fogszabályozó osztályunkon rendszeresen végeztünk szakorvosképzést magyar, görög, német és arab fogorvosok számára. A szakorvosképzést oktató munkáján kívül különböző egyetemi jegyzetek, tankönyvek írásával is segítette. (Hasund, Rehák: Kephalometria; Rehák, Riskó: Hasund orthodoncia, 5 fejezet a SOTE egyetemi tankönyvében: Gyermekfogászat, Fogszabályozás.) Az orthodoncia egy egészen speciális területével, a nyelvlökéses nyelés problémakörével is foglalkozott. A témában megjelent könyvei (pl. főiskolai jegyzet logopédushallgatóknak: Kovács, Rehák: Nyelvlökéses nyelés) szerintem – európai viszonylatban is – úttörő jelentőségűnek számítanak. Ön szerint van hazánkban kellő számú és megfelelő képesítéssel rendelkező szakember, akik segíthetnek az ilyen gonddal küszködő gyermekek kezelésében? A magyar nyelvű könyvek fontosak, mert irodalmat csak angol vagy német nyelven lehet találni. A Rehák–Riskó könyv azért jelentős, mert azt megtanulva az olvasó a

2017. 10. 06. 17:10

30

Dental Hírek

szakmának egy, a gyakorlatban is jól alkalmazható alapkoncepcióját kapja kézhez. A nyelvlökéses nyelés jegyzet pedig az orthodontusok számára pontos képet ad erről a speciális problémáról, a logopédusoknak pedig alapos leírást a helyes nyelés megtanítására. A szép beszéd és szép esztétikai megjelenés követelménye előtérbe helyezte a hibás funkciók rendezésének a kérdését. Tudományos előadásokban már több helyen is találkoztam ezzel a témával. A Debreceni Egyetem tavaly meghívott egy hosszabb lélegzetű előadás megtartására, amelynek témája a nyelvlökéses nyelés volt. A logopédusoknál pedig kötelező tananyagként szerepel a nyelvlökéses nyelés kórképe és annak javítása. Ez utóbbihoz Kovács Emőke a jegyzetünkben egy jól alkalmazható, órákra felbontott gyakorlatsort adott a kezükbe. Ma már vannak logopédusok, akik külön hangsúllyal hirdetik, hogy kezelik a nyelvlökéses nyelést. Tanítványai közül – esetleg a diákköri munkán keresztül, akár más módon – volt olyan, aki bekapcsolódott a kutatásaiba? Direkt módon nem, de nagy örömömre vannak, akik a mi tudományos körünkből kikerülve nemcsak jó szakemberek, hanem kiváló oktatók is, mint pl. Borbély Péter, Horváth János, Vízkelety Tamás.

PORTRÉ országon, melyre nagy volt az érdeklődés, hiszen a szabályozás láthatatlanul, a nyelv felől történik. Ezt azonban már évek óta abbahagyta, mert Hamburg mellett Norderstedtben van fogszabályozó praxisa, és Hamburgban él családjával együtt. Zsolt fiam sokat és sikeresen szabályoz bioaligner fogszabályozó sínekkel, amelyek valóban „láthatatlanok”, de sajnos állandóan hordani kell őket. Magam, fiaimmal együtt a Hasund technika alapjai szerint szabályozunk rögzített technikával, de vegyes fogazatban kivehető készüléket használunk, amivel sikeresen befolyásolni lehet az állcsontok növekedését. A rögzítettel már csak a fogak mozgatásával leplezzük a szkeletális eltéréseket. Fogorvosok körében gyakran hallom, hogy kevés nálunk a fogszabályozó szakorvos. Erről Önnek mi a véleménye? Mind ez ideig magam is vállaltam 2-2 rezidens szakképzését, ezt az idén – koromra való tekintettel – abbahagytam. Betegeket is csak havi 2 alkalommal látok el, főleg a régi eseteimet fejezem csak be. Nem mondanám, hogy kevés a szakorvos, hiszen évente 2 alkalommal van szakvizsga, magas létszámmal. Inkább a képzés szorulna frissítésre, valamint a képzőhelyek megválasztása szigorúbb feltételekkel. Örömmel közöltük lapunkban 2007 őszén azt a hírt, illetve gratuláltunk Önnek, miután az augusztus 20-i állami ünnep alkalmából a Magyar Köztársasági Érdemrend tisztikeresztje (polgári tagozat) kitüntetésben részesült a magyar fogszabályozás területén végzett iskolateremtő munkájáért, valamint a szakorvosképzésben elért kiemelkedő tevékenységéért. Mit jelentett Ön számára ez az elismerés? Nagy örömet, mert jólesik, hogy próbálkozásaimat, erőfeszítéseimet mégis elismerés koronázta. A legnagyobb örömet azonban az ország minden részében élő és dolgozó tanítványaim sikere és szeretete jelenti, akik 80. születésnapom alkalmából Bükben és Debrecenben egyaránt ünnepeltek.

Vezetői és oktatói munkája mellett rangos külföldi szakmai rendezvényeken képviselte hazánkat. 1993–1996-ig részt vett az EU által szponzorált EURO-QUAL Programban, melynek célja az orthodonciai kezelésben és ellátásban megvalósítandó minőségbiztosítás, beleértve az európai szakképesítés és ellátás egységesítését is. Ugyancsak Magyarországot képviselte 1999–2004-ig szintén az EU által szponzorált EURO-CLEFT, majd az EURO-CRAN Programban is. Az ajak- és szájpadhasadékosok egységes ellátása standardjainak a kidolgozása és azok bevezetése volt a cél, valamint közös együttműködési programok kidolgozása különböző külföldi hasadékos centrumokkal. E sok éven át tartó munka legfontosabb eredményeit összefoglalná nekünk? Az EURO-QUAL Programban leírt minőségbiztosítási folyamatok – úgy látom – nyitott fülekre találtak hazánkban is. Az EURO-CLEFT, majd az EURO-CRAN Program még nagyobb kihívást jelent, mert a hasadékellátás ügye nemcsak hazánkban súlyos kívánnivalókat hagy maga után, hanem Európa többi országában is. A legkiválóbb eredményt Norvégia mutatja fel, ahol 2 hasadékos centrum működik, és rendeletileg minden hasadékkal született újszülöttnek jelentkeznie kell valamelyikben, ahol gondozás alá veszik. Gyakorlatilag 3 000 000 lakosra kellene 1 hasadékos centrum, így hazánkban 3. Ehhez képest csak hasadékosokkal foglalkozó, minden szakorvost magában foglaló centrum jelenleg nincsen.

E rendkívül sok szakmai, szakirányú munka mellett talán volt ideje alkalmanként egy kis pihenésre is. Szabadidejét mivel töltötte, illetve napjainkban mivel tölti legszívesebben? Nagy szerencsém volt, mert édesanyám 1955-ig velünk élt, és segített a család rendbetételében. Ugyancsak hálát adok férjemnek, Vári Ferenc zeneszerzőnek, aki mindenben támogatott mint „fogszabályozó férj”. Sajnos már ő sem él. Viszont él a családom, 3 gyermekem, 7 unokám és 1 dédunokám. Szeretetük sokat jelent. Örömmel utazom velük külföldre is, ha tehetem. Szabad időmben sokat olvasok, és élvezem a családom és a barátaim szeretetét.

Jelenleg magánorvosként dolgozik az Ortho-Lux Kft.ben. Rendelőikben a fogszabályozás érdekében egyaránt folyik kivehető és rögzített készülékes kezelés. Melyik eljárás, technika iránt jelentősebb az érdeklődés? Endre fiam, aki Hasund professzornál szerezte meg szakképesítését, a lingual technikával szabályozott Magyar-

Igen tartalmas, értékes és érdekes életutat ismerhettünk meg a válaszaiból. Vezetői, oktatói, kutatói, orvosi és közéleti munkássága egyaránt példaértékű lehet az ifjabb generációk számára. Szerkesztőségünk és a magam nevében is köszönöm ezt az igazán sok információt átadó beszélgetést!


2017. 10. 06. 17:10

Bardeco-Hirdetes-II-A4.pdf 1 2017. 10. 05. 12:03:36

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K


2017. 10. 06. 17:10

K

zik

at,

ó

32

Dental Hírek

PORTRÉ

Dr. Riba Magdolna

„…A FOGSZABÁLYOZÁS ÁLTALÁNOS SZÍNVONALA FOLYAMATOSAN FEJLŐDIK…” Beszélgetés Dercsár Józseffel az orthodoncia jelenéről és jövőjéről Dercsár József a Savaria-Dent alapítója, az orthodoncia egyik legtapasztaltabb, sok új lehetőséget kigondoló, majd megvalósító mérnöke, az Elektrodont, a Mought-Light, az „S-Garian”, a Delight és különböző orthodonciai fogók megtervezője, valamint a fogszabályozási tevékenységet segítő számos más fejlesztés megteremtője. Hogyan látja a fogszabályozási tendenciák változásait egy anyagforgalmazó szemszögéből? Az elmúlt közel 30 év során érdekes tendenciák rajzolódtak ki a különböző technikák területén. Azt nem tisztem eldönteni, hogy a „negatív torque”, a „Zero Base”, a Hasund, az MBT vagy pl. a Damon-technika ad-e jobb, stabilabb eredményt. Azt viszont egyértelműen mutatják az eladási statisztikák, hogy a technikák és bracketjeik mögé bepumpált marketing milyen mértékben képes befolyásolni az adott technika „sikerességét”. A nagy multicégeknél folyamatos harc folyik a sikeres előadók átcsábításáért, mert egy jó előadó, egy jól megtervezett (akár konzervszerűen rendelkezésre bocsájtott) előadási anyaggal sok orvost maga mögé tud állítani. Ennek egyik fő eszköze az adott technikának olyan „leegyszerűsített” fölvezetése (esetbemutatás: előtti állapot, első ív bekötve, gyönyörű befejezés, 24 másodperc/eset), ami a kurzuson résztvevőknek azt sugallja, hogy az előadó technikájával (bracketjeivel és íveivel) minden eset egyszerűen (csak néhány ívcsere), szinte „kaptafára húzva” megoldódik.


Szerencsére azért mindig lehet olyan előadókat is találni, akik lehet, hogy nem a legismertebb nevek, de az esetbemutatásaiknál láthatjuk a teljes kezelést a hibázási lehetőségekkel, valamint a menet közben szükségessé váló korrekciókkal együtt. Ők bizony szükség esetén belehajlítanak az ívekbe, és az egyéb elvégzett módosításokat is elmagyarázzák. (Valószínű, hogy másoknak is szükségük volt ezekre, de arról nem szól a fáma.) Van számomra (a sok többi között) még egy fokmérője egy-egy előadásnak. Ez pedig a „befejezett” eset alapos bemutatása. Egy „jó” szögben felvett oldalfotó el tudja tüntetni az okklúziós hiányosságok egy részét, akár csak a középvonal kisebb eltéréseit, és kevés előadótól látjuk a

2017. 10. 06. 17:10

PORTRÉ

gipszmodellek, vagy esetleg az intraorális szkenner által reprodukált belső oldali fogilleszkedéseket. Sajnos az eladási statisztikák inkább a marketinget igazolják, még akkor is, ha az „evidenciáik” (ami most nagyon felkapott kifejezés lett) valódisága nem biztos, hogy megállja a helyét, és az új csodatechnikáról kiderül, hogy már néhány tíz éve létezik. A marketing egyes cégeknél már nem áll meg az orvosok befolyásolásánál, a közmédián keresztül bombázzák a pácienseket, akik a kezelőorvostól szinte kikövetelik az éppen trendi bracketet. Azért szerencsére minden csoda három napig tart, idővel minden a helyére kerül, és a fogszabályozás általános színvonala folyamatosan emelkedik. Ezt az egészet csak azért mondtam el, hogy főleg a fiatalok figyelmét hívjam föl arra, hogy ne fogadjanak el mindent kontroll és alapos átgondolás nélkül, mert a csodák a fogszabályozásban is nagyon ritkák.


33

Hogyan látja – műszaki szakember szemével – a fogszabályozás jövőjét? Három fő területet látok, ami az új lehetőségeivel sok mindent át fog alakítani – a diagnózistól a retencióig - az orthodonciában. Az egyik a miniimplantátumok egyre szélesebb körű alkalmazása. Az ipar egyre többféle, sokszor célirányos csavart kínál, amivel párhuzamosan nő az orvosok tapasztalata és bátorsága is. Kialakulnak a klasszikus szituációk és becsavarási helyek, de teret nyitnak a kreativitásnak is. Fölturbóznak olyan régebbi megoldásokat, amelyek a korábbi horgonylati gyengeség miatt háttérbe szorultak. A második terület a digitális technika térnyerése. Gondoljunk csak a cone-beam CT elterjedésére, de lassan a digitális szájszkenner is elérhető áruvá válik. Akkor pedig alapvetően át fognak alakulni a hagyományos technikai megoldások, az adatátvitellel az idő és a távolság is átértékelődik. A virtuális modellek, majd az azokra készülő digitálisan megtervezett set-upok és kinyomtatott készülékek már ma is léteznek. A szoftverek fejlődése rohamléptekben halad, és verzióról verzióra sokrétűbb, egyszerűbben használható megoldásokat kínálnak. „Begyűrűznek” az ipar legújabb vívmányai, de már most is akkora potenciál van a fogászatban, hogy a nagy gyártók is külön üzletágként kezelik, és akár speciálisan a fogszabályozás részére is kifejlesztenek különböző lehetőségeket. A harmadik terület az esztétika fontosságának az erősödése. Az arc változásának megtervezése, a „mosolytervezés”, az „öregedés” hatásának csökkentése egyre fontosabb szempont, sőt, néha – a beteg igényei alapján – a legfontosabbá

...és ami mögötte van

biztos megoldás a fogászati szakma elérésére


2017. 10. 06. 17:11

34

Dental Hírek

PORTRÉ

követelményrendszer most folyamatban lévő átdolgozásáról. Itt az észszerűsítés nagy segítség lenne! Aztán a pályázatok kiírási időpontjának és elbírálásának tervezhetősége. A tavaly február elején beadott pályázatunkról még mindig semmi hír, pedig előzetesen minősített K+F+I pályázat. Hiába érdeklődünk, még csak választ sem kapunk. Mi nem egy mamutcég vagyunk, csak kisebb témákban gondolkodhatunk. A mi lehetőségünk pont a gyorsaságban és a rugalmasságban rejlik. Ilyenkor másfél év késlekedés az egész projektet érdektelenné teheti. A most leírt alapvető gondok észszerűsítésén túl, ha még lehetne további kívánságom egy „csodatevő aranyhalhoz”, az az lenne, hogy egy kicsit állítsa meg az időt, hogy utolérhessük magunkat. Ha még egy kis pihenésre is jutna, az már csak hab lenne a tortán! válik. Mindezt az teszi lehetővé, hogy a jó funkció egyre több orvosnál már alapkövetelmény szintű, és a kezelési tervben meghatározott célokat minimális kompromisszumokkal elérik. A gyerekek kezelése mellett folyamatosan növekszik a felnőttek aránya, akiknek egy jelentős része kimondottan esztétikai kéréssel keresi meg az orthodontust. Tudom, hogy a Savaria-Dent sokféle terméket gyárt. A gyártási folyamatok során milyen problémákkal, nehézségekkel találkoznak? Talán a legnagyobb gondot a fölösleges „bürokrácia” okozza. Ahhoz, hogy a CE jelölést használhassuk, pl. egy „szöcskéhez”, 62 oldalas dokumentációt kell készíteni. Ha egy CE jellel rendelkező. 010-es ligatúra dróttekercset eladunk, az rendben van. De ha ebből „szöcsit” csinálunk, akkor már le kell ellenőrizni, hogy valóban az a drót van-e a spulnin, ami a műbizonylatában szerepel. Ott tartunk, hogy egy ember teljes munkaidőben nem győzi a sok előírásnak való megfelelés papírmunkáját, és akkor még nem is beszéltünk a


Milyen tanácsot adna a jövő orthodontusainak? Az új anyagok, illetve az egyre fejlődő digitális technológia ma már természetes dolog, és átszövi nem csak a fogszabályozást, de az egész orvostudományt, valamint a mindennapi életünket is. Képes a kezelést gyorsítani, a dokumentációt könnyebbé, gyorsan megtalálhatóvá tenni, a rendelkezésre álló eszköztárat bővíteni. Az ORTHODONTUST, és az általa összeállított kezelési tervet azonban nem tudja helyettesíteni. Kezdőknek és tapasztaltabbaknak is egyaránt folyamatosan képezniük kell magukat, be kell vállalni az új technikai lehetőségek megismerését, kipróbálását, ami azon kívül, hogy új és új motivációkat ad, megtöri, élvezetesebbé teszi a mindennapok egyhangúságát, és megóv attól, hogy a szakma „elrobogjon” mellettünk. Dercsár úr! Köszönöm a tartalmas beszélgetést! Eredményes munkát kívánok az orthodoncia további fejlődése érdekében végzett tevékenységéhez, és sok energiát az újabb műszaki lehetőségek megvalósításához.

2017. 10. 06. 17:11

Hialuronsav

Amire a fogínynek szüksége van KLINIKAILAG BIZONYÍTOTT HATÉKONYSÁG

170203 Tájékoztató a fogyasztó számára

A fogínyvérzés a fogínygyulladás és a fogágybetegség első jele. A kezeletlen parodontális betegség fogvesztéshez vezet.

A Gengigel® gyógyászati segédeszközök hatékonyan előzik meg a fogínyvérzést és a fogágybetegséget. További információ: [email protected]


www.gengigel.hu

2017. 10. 06. 17:11

36

Dental Hírek

ORTHODONTIA

MELLÉKLET

Dr. Veiszenbacher Éva, dr. Borbély Péter (Debreceni Egyetem, Gyermekfogászati és Fogszabályozási Tanszék)

MOLÁRIS PROTRAKCIÓ AZ ALSÓ ÁLLCSONTBAN: TIPPEK ÉS TECHNIKÁK Absztrakt Sok esetben szükség van részárásra a mandibula oldalzónájában csírahiány vagy eltávolított őrlőfogak miatt. A nagy horgonylat igénye és számos felmerülő mellékhatás miatt ez korántsem egyszerű feladat. Jelen cikk célja, hogy áttekintse az irodalomban fellelhető javaslatokat és technikákat, melyek az alsó állcsontban az első és/vagy második molárisok mezializálására alkalmazhatóak. A cikk a teljesség igénye nélkül készült, de remélhetőleg az olvasó betekintést nyerhet a fogmozgatás során kialakuló erőrendszerekbe, valamint a mellékhatások kiküszöbölésére szolgáló különböző kiegészítő elemekbe. A veleszületett csírahiány gyakorisága, a bölcsességfogaktól eltekintve, a különböző tanulmányok szerint 1,6% és 9,6% között mozog. [1] A leggyakrabban érintett fog az alsó második kisőrlő, hiánya az esetek 2,5-4%-ában fordul elő. [2, 3] Felnőttekben az alsó állcsont maradó őrlőfogai a legkorábban eltávolításra kerülendő fogak. [4] Mindkét esetben az alsó állcsont oldalzónájában résesség alakul ki, ennek megszüntetésére több kezelési lehetőség áll rendelkezésünkre. Egy fog hiánya esetén a megoldás lehet protetikai: háromtagú híd vagy endosszeális implantátumon elhorgonyzott korona, de a fogszabályozási részárás is szóba jöhet mint alternatíva, amennyiben a megfelelő elülső horgonylat biztosítható. [5] Ezen cikk célja, hogy áttekintse a jelenlegi irodalomban fellelhető technikákat és kiegészítő elemeket, amelyek lehetővé teszik a rés zárását, és kiküszöbölik az ezzel járó mellékhatásokat, vagy legalábbis csökkentik a mértéküket.

Technikák A részárás előnyei, hogy az egyén saját fogait felhasználva történik, nincs szükség a szomszédos egészséges fogak preparálására, és hosszan tartó eredményt biztosít. Hátránya, hogy amennyiben a megfelelő horgonylat nincs biztosítva, ez a kezelési lehetőség középvonal eltolódással és megnövekedett overjet-tel járhat. Ezen kívül kialakulhat oldalsó keresztharapás vagy elülső nyitott harapás, a fognak, a protrakció következtében történő, meziális és bukkális dőlése, valamint a rotáció miatt.


Mindezek megelőzésének érdekében különböző módszerek állnak a rendelkezésünkre.

Konvencionális megoldások Az egyik legegyszerűbb megoldás a Cozzani és mtsai által javasolt, úgynevezett bidimenzionális készülék. [6] A technika lényege, hogy a metszőkre .018”, míg az oldalsó fogakra .022” slot méretű, vertikális zárral is ellátott bracketek kerülnek. A mezializálás, a nivellálást követően, .018x.022” acélív mentén történik. Az erőt egy 3 N NiTi húzórugó biztosítja a moláris kampótól egy, az oldalsó metszőtől disztálisan az ívre rögzített kampóhoz. Az ívbe ugyanakkor a következő elemeket is beépítik: fordított Spee görbe az aktív oldalon, ami gátolja a fog meziális dőlését; toe-in hajlítás a lingvális rotáció elkerülésére; egy kiegészítő 5-10˚ extratorque az elülső horgonylat megerősítéséhez; kifejezettebb íveltség az aktív oldalon az ívforma megtartásához; lehajlítás a passzív oldalon, ez az egész fogívet összetartja, mint horgonylat egy fog mozgatásához, ugyanakkor az ív eltolódását is megakadályozva. Kiegészítésként a szemfog vagy az első premoláris vertikális zárába egy .016" ausztrál ívből készült felállító rugó kerül, melynek hatása növeli a csúszással szembeni ellenállást, gátolva az elülső fogak retrúzióját és a középvonal eltolódást. Önligírozó bracketek használata esetén a metszőkre .018” slot méretű aktív bracketek, az oldalsó fogakra pedig .022” passzív bracketek kerülnek. Hasonlóan konvencionális megoldás a „push-pull mechanic” (PPM). Zimmer és mtsai több publikációjukban is ezt a megoldást használták az alsó második kisőrlő egyoldali csírahiányának és a felső oldalsó metsző bilaterális hiányának kezelésére. [7, 8] Az eljárás során tolórugó kerül az első és második moláris közé, és ezzel egyidejűleg az érintett oldalon II. osztályú gumihúzást alkalmaznak a felső szemfogtól, mely megakadályozza a második moláris disztális irányú elmozdulását. Az első moláris protrakcióját követi a második moláris mezializációja II. osztályú gumihúzás használatával. Amennyiben a második moláris nincs megfelelően előtörve az első moláris mozgatásához, csak a gumihúzás alkalmazandó. A páciensek a gumihúzást a nap 24 órájában viselik, szükség esetén ez még kiegészíthető ellen oldali gumihúzással, vagy akár éjszakai elülső gumihúzással is a középvonal korrekciójához. A moláris mezializációját követően a

2017. 10. 06. 17:11

ORTHODONTIA transzverzális korrekcióhoz és a molárisok derotációjához egy Burstone-féle lingvál ív kerül behelyezésre.

Ideiglenes szkeletális elhorgonyzás A mikroimplantátumok bevezetése óta egy új lehetőség nyílt a horgonylat biztosítására. Két fő formája a direkt és indirekt elhorgonyzás. Az első esetben a mozgatandó fogat az implantátumhoz képest mezializáljuk, míg indirekt elhorgonyzás esetén a protrakció elhorgonyzásához használt fogak nem kívánt elmozdulását akadályozzuk meg az implantátum segítségével. Esetbemutatójukban Baik és mtsai egy 18 éves páciensnél az alsó első molárisok hiánya által okozott résességet implantátumok alkalmazásával zárták. [9] A nivellálást követően, helyi érzéstelenítésben a rés mezio-bukkális felébe mikroimplantátumok kerültek. Két héttel később elkezdődött a fogak mezializálása az implantátumhoz rögzített gumilánc segítségével. A fogak meziál rotálódtak és extrudálódtak, ezáltal nyitva a harapást. A mellékhatások mielőbbi kezelése érdekében a moláris gyűrűk eltávolítása után meziálisan eltolt bracketeket használtak; a molárishoz hajlított kiegészítő kampó biztosította, hogy az erő minél közelebb kerüljön a fog ellenállási központjához, és az implantátumok a szemfog és első premoláris közé helyeződtek át. Néhány évvel később egy hasonló esetbemutatóban Baik és mtsai egy, a második kisőrlőtől disztálisan elhelyezett implantátumot használtak a második moláris protrakciójához. [10] A mezializálás .016x.022” acélív mentén történt, a nagy inter-bracket távolság miatt az erő biztosítására kettős gumiláncot alkalmaztak: a moláris kampótól az implantátumig, és ugyancsak a moláris kampótól egy az oldalsó metsző és szemfog között az íven rögzített kampóhoz. Néhány hónap alatt a rést sikeresen zárták, és a készülék eltávolítása után 9 hónappal az eredmény stabilnak mutatkozott. Gumiláncok helyett az erő biztosítására egy másik alternatíva: a különböző erősségű NiTi vagy acélrugók használata. Bhagat és mtsai egy 13 éves kislány esetében 1 N erősségű rugót használtak egy, az első kisőrlő mögé elhelyezett implantátumhoz, hogy zárják a második premoláris veleszületett csírahiányából adódó rést. [11] Ezzel szemben Nagaraj és mtsai megduplázták az erőt, és 2 N erősségű NiTi rugókat alkalmaztak. [12] .022” -es rendszerben a mezializálás .018x.025” acélív mentén történt, az implantátumokat az első és második premoláris közé helyezték. A rotáció megelőzése érdekében lingválisan enyhe gumiláncot alkalmaztak a gyűrűn lévő horog és a szemfogon elhelyezett bracket között. 6 mm-es részárás után a második molárisokat fel kellett állítani. Ehhez a rugót eltávolították, a moláris fogat kikötötték az implantátumhoz, és a második kisőrlőtől disztálisan egy 20˚ gable hajlítás került az ívbe. A fog felállítása után a maradék réseket a már említett módon zárták. A kétoldali teljes részárás 15 hónapot vett igénybe, és egy évvel a kezelés befejeztét követően az eredmény stabil volt. Az őrlőfog mezializálása egy a fogívtől laterálisan és


MELLÉKLET


37

mélyebben elhelyezett implantátumhoz képest oldalsó keresztharapást és nyitott harapást eredményezhet. Ennek megelőzésére Kravitz és Jolley a következőket javasolja [13]: kiegyenlítő lingvális erő használata; második moláris bevonása a rendszerbe; szögletes ív használata; okkluzális gable bend hajlítás a fogatlan területtől meziálisan; kiegészítésként egy extra bukkális horog is kialakítható. Kompenzáló lingvális erőként használható egy, az ívhez kikötött gumilánc, ami a moláris gyűrű lingvális szárnyától haladva a szemfog és az oldalsó metsző között visszatér a bukkális oldalra, és az ívhez rögzül. Ha a mozgatandó őrlőfog mögött nincs több fog, akkor a hatékonyabb lingvális vezetés érdekében egy lingvális ívhez kapcsolódó csúszó gyűrű is alkalmazható. A passzív oldalon a gyűrű forrasztva van a .040”-es ívhez, míg az aktív oldalon az ív egy, a gyűrű lingvális oldalára forrasztott headgear tubusba szabadon illeszkedik. Amennyiben a disztális irányból zárni kívánt rés az első premoláris területén van, akkor egy módosított „pushpull” technikát ajánlanak a szerzők. Ehhez egy tolórugó kerül a második premoláris és első moláris közé kiegészítve egy húzórugóval, az őrlőfog extra bukkális kampójától közvetlen a szemfog mögött elhelyezett implantátumhoz. Annak érdekében, hogy meghatározzák a megfelelő csavar magasságát, a bukkális kar ideális hosszát és a lingvális kompenzáló erő szükségességét Nihara és mtsai egy végeselem analízist végeztek. [14] Eredményeik szerint az implantátum különböző magasságbeli elhelyezése nem befolyásolja nagymértékben a fogmozgatás típusát, ennél sokkal fontosabb a kiegészítő kar hossza. Legideálisabb a hosszú kar (8-10 mm), ami kiiktatja a meziális dőlést. Az egyidejű lingvális erő alkalmazása erősíti a rotáció kontrollt, de ugyanakkor fokozza a fog meziális dőlését. Ideálisan mértéke vagy a bukkális erő fele, vagy azzal megegyező (0,5-1 N). Ahogy már említettük, ezeket az ideiglenes szkeletális elhorgonyzási elemeket indirekt módon is lehet alkalmazni. Janakiraman és mtsai egy saját fejlesztésű készüléket alkalmaztak a második moláris mezializálására. [15] Tapasztalatuk szerint használata kiszámítható, és biztos eredményhez vezet. A készülék váza .036” bukkális és lingvális tubusokkal is ellátott moláris és premoláris gyűrűkből áll, melyeket .032” acélívek kötnek össze mindkét oldalon. Ezek a készülék kisőrlő gyűrű felőli részén forrasztással rögzülnek. A gumilánc alkalmazásához kiegészítő kampók kerülnek mindkét gyűrűre, megközelítve a fogak ellenállási középpontját, az alkalmazott erő mértéke 0,75 N. Továbbá egy extra bukkális tubus is kerül a premoláris gyűrűre, amiben az implantátumhoz képest való indirekt elhorgonyzást biztosító .021x.025” ív rögzül. A bemutatott esetben a rés mérete 7-8 mm volt, amit 9 hónap alatt zártak a leírt készülék segítségével. A csont szerkezetéből adódóan a mandibulában a fogak mozgatása köztudottan nehézkesebb a maxillához képest. Számos próbálkozás történt a fogmozgatás gyorsítására, bár ez a kutatások nagy részében többnyire az elülső zónát vagy a szemfogak disztalizálását érinti. Uribe és mtsai ötvözték a corticotomiát az ideiglenes szkeletális elhorgonyzással, és együttesen alkalmazták

2017. 10. 06. 17:11

38

Dental Hírek

ORTHODONTIA

moláris protrakcióra. [5] A páciens egy 58 éves hölgy, korán elvesztette az alsó első molárisokat, és helyükön az alveoláris csont kifejezett atrophiája volt megfigyelhető. Első lépésként corticotomiát és csontpótlást hajtottak végre az edentált területen. Egy héttel később lingvál ív került a második molárisra és gyűrű a bölcsességfogra, a két gyűrűt .016x.022” szekciós acélív kötötte össze. Az implantátumot a második kisőrlőtől disztálisan helyezték be, és egy 1,5-2 N erősségű NiTi húzórugót feszítettek ki az implantátum és a bölcsességfog között. 6 hónap múlva eltávolították a lingvál ívet, és az implantátumot áthelyezték a két premoláris közé. Teljes részárást csak 32 hónap után értek el. Következtetésképpen azt vonták le, hogy ebben az esetben a corticotomia nem rövidítette le a kezelés idejét. Ennek oka lehet az atrofizált alveolus, amibe eleve nehezebb bemozgatni a fogakat, illetve a tény, hogy a corticotomia mindössze csak egyszeri beavatkozás volt a kezelés elején, így ennek kedvező hatása csak rövid ideig érvényesülhetett.

1. Esetbemutatás

MELLÉKLET acélív), ami az erőt közelebb viszi a fog ellenállási középpontjához, csökkentve az erő forgatónyomatékát és a fog meziális dőlését (3. ábra), lingvális kiegyenlítő erő egy, a gyűrű lingvális felszínére rögzített gomb és az első vagy második premoláris lingvális felszínére ragasztott bracket között kifeszített gumilánc formájában (4. ábra).

3. ábra: Bukkális kiegészítő kar alkalmazása.

4. ábra: Kiegyenlítő lingvális erő használata.

Nyolc hónap mezializálás után az implantátum meglazult, és el kellett távolítani. A protrakció 5 hónapig szünetelt, ez idő alatt a fog meziális dőlésének korrekciójára 017x.025” TMA ívből Borbély-féle felállító rugót helyeztünk be (5. ábra).

17 éves páciens: alsó jobb oldali második premoláris csírahiány (1. ábra).

5. ábra: Borbély-féle felállító rugó.

1. ábra: Kezelés előtti panorámafelvétel.

Megfelelő előkezelést követően implantátum behelyezésére – a szemfog és első premoláris közé – és a perszisztáló tejfog eltávolítására került sor, az implantátumot azonnal terheltük. A mezializálás .016” ausztrál ív mentén történt Öse ligatúra használatával, az ívbe toe in hajlítás került az első premoláristól disztálisan (2. ábra). Bár ebben az esetben nem kerültek alkalmazásra, de további kiegészítő elemek nagyban megkönnyíthetik a folyamat menetét: a már említett bukkális kar (.016x.022”

6. ábra: A 47-es fog mezializálása.

Ezt követően a maradék részárás „push-pull” technika segítségével történt. A második moláris nagyjából követte az első moláris meziális vándorlását, az első moláris protrakciója után mindössze két hónapig volt szükség Öse ligatúrára a teljes részáráshoz, amit a második moláris gyűrű, valamint egy, a szemfog és első premoláris között az ívre rögzített kampó között alkalmaztunk (6. ábra). Az első és második moláris teljes mezializálása 15 hónapot vett igénybe (7. ábra). A panorámafelvételen megfigyelhető, hogy a részárás nem a fogak dőlésével, hanem testes elmozdulással történt (8. ábra).

7. ábra: 15 hónap mezializálás után.

8. ábra: 46-os, 47-es mezializálása, teljes részárás.

Bölcsességfogra való hatás

2. ábra: Öse ligatúra alkalmazása a 46-os fog mezializálására.


Az első és/vagy második moláris mezializálásának egy másik kevésbé elismert kedvező hatása, hogy helyet teremt a bölcsességfog előtöréséhez. Előfordulhat, hogy a fogívbe való sorba állítás további feltárást és fogszabályozási kezelést igényel [10], de az is előfordulhat, hogy a harmadik mo-

2017. 10. 06. 17:11

ORTHODONTIA láris spontán előtör a kezelés során, vagy azt követően. Az irodalmi adatok alapján ezen retromoláris helynyerési lehetőség az esetek 82%-ában járt a bölcsességfog előtörésével a kezelést követő 4 éven belül, és 94%-ban 8 éven belül. [16]

2. Esetbemutatás 27 éves páciens: a kezelés elején az alsó bal oldali első molárisnak megfelelően gyógyulást nem mutató periapikális folyamat és részlegesen előtört bölcsességfog figyelhető meg (9 ábra). Nivellálást követően implantátum behelyezésére került sor a szemfog és az első premoláris közé, az alsó bal oldali első molárist eltávolították. A mezializálás a már előbb leírt módon történt, a kiegészítő elemeket is felhasználva. Négy hónappal később a bölcsességfog annyira előtört, 9. ábra: 36-os periapikális folehetőség nyílt arra, hogy lyamat, 38-as impactált. lehetett a fogra ragasztani, ezen a ponton az ausztrál ív átfutott a tubuson, de a fog nem volt aktív húzó erő alatt. A spontán előtörés a résnyitásnak és a transzszeptális rostok húzó hatásának köszönhető.

Retenció A részárás retenciójára vonatkozólag a vélemények megoszlanak. Egyes szerzők .019x.025” acélívet ra-

39

gasztottak a moláris és premoláris bukkális felszínére [5], míg mások .0175” sodort ívet rögzítettek a fogak ugyanazon felszínére. [12] Alkalmazható thermoplasztikus készülék [10] vagy Hawley lemez is [9], sőt egyes szerzők nem is használnak semmilyen specifikus retenciót az alsó állcsontban, csak a megszokott 3–3 retainert. Az alsó molárisok mezializálását követően, ha a bölcsességfog nincs még előtörve, akkor a felső második moláris antagonista nélkül marad, ez a fog extrúziójához vezethet. Ennek megelőzésére az aktív kezelést követően fix retainer használatát javasolják a felső első és második moláris között. [7]

Következtetés Newton III. törvényének értelmében – akció–reakció – minden erő egy ellentétes irányú, de azonos mértékű ellenerőt generál. Ez a fogmozgatásban is érvényesül, ezért rendkívül fontos, hogy a kezelés tervezése során átgondoljuk az erőrendszereket, és megfelelően kialakítsuk a horgonylatot: legyen az dentális vagy ideiglenes szkeletális. Ha átlátjuk a lehetséges mellékhatásokat, és ezeket igyekszünk kiküszöbölni, vagy legalábbis a lehető legnagyobb mértékben csökkenteni különböző kiegészítő elemek segítségével (lingvális erő, kiegészítő bukkális kampó, toe in hajlítás stb.), akkor a kezelési idő is lerövidíthető. Hiszen sokkal egyszerűbb a nem kívánt fogmozgatást megelőzni, mintsem később korrigálni. A fogmozgatás további gyorsításának lehetőségére jelenleg nincs elegendő irodalom. Az oldalzóna mezializálása és a résnyitás a retromoláris térben ugyanakkor lehetővé teheti a bölcsességfogak előtörését.

O D A L O M

terior open bite and anterior spacing. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012, 141: 783-795 10. B aik UB, Kim MR., Yoon KH., Kook YA., Park JH. Orthodontic uprighting of a horizontally impacted third molar and protraction of mandibular second and third molars into the missing third molar space for a patient with posterior crossbites. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017, 151: 572-582 11. Bhagat A., Goel M., Batra P., Chugh RK. Mandibular molar protraction with orthodontic temporary anchorage devices: A case report Indian J Clin Practice 2014, 4: 338-341 12. Nagaraj K., Upadhyay M., Yadav S. Titanium screw anchorage for protraction of mandibular second molars into first molar extraction sites. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008, 134: 583-591 13. Kravitz ND., Jolley T. Mandibular molar protraction with temporary anchorage devices. J Clin Orthod 2008, 6: 351-355 14. Nihara J., Gielo-Perczak K., Cardinal L., Saito I., Nanda R., Uribe F. Finite element analysis of mandibular molar protraction mechanics using miniscrews. Eur J Orthod 2015, 95-100 15. Janakiraman N., Alrushaid S., Upadhyay M., Nanda R., Uribe F. Biomechanics of Lower second-molar protraction using a new appliance. J Clin Orthod 2016, 12: 736-744 16. Zimmer B. Wisdom tooth eruption secondary to localized lower molar mesialization in patients with aplastic lower second premolars J Orofacial Orthop 2006, 67: 37-47

R



I

1. Graber LW. Congenital absence of teeth: Review with emphasis on inheritance patterns. J Am Dent Assoc 1978, 96: 266-275 2. Bergström K. An orthopantomographic study of hypodontia, supernumeries and other anomalies in school children between the age of 8-9 years. An epidemiological study. Swed Dent J 1977, 1: 145-157 3. Rölling S. Hypodontia of permanent teeth in Danish school children. Scand J Dent Res 1980, 88: 365-369 4. Roberts WE. Edentulous spaces in the mandibular posterior segments In: Hall WB, Gluskin AH, Roberts WE, Labarre EE, eds. Decision Making in Dental Treatment Planning. St Louis, Mo: Mosby, 1998 pp 177–179 5. U ribe F., Janakiraman N., Fatal NA., Schincaglia GP, Nanda R. Corticotomy-assisted molar protraction with the aid of temporary anchorage device. Angle Orthod 2013, 83: 1083–1092 6. Cozzani M., Mazzotta L., Rinchuse DJ., Cozzani P. Asymmetrical mandibular molar protraction with conventional mechanics. J Clin Orthod 2015, 5: 304-311 7. Zimmer B., Schelper I., Seifi -Shirvandeh N. Localized orthodontic space closure for unilateral aplasia of lower second premolars. Eur J Orthod 2007, 29: 210–216 8. Z immer B., Seifi - Shirvandeh N. Routine treatment of bilateral aplasia of upper lateral incisors by orthodontic space closure without mandibular extraction. Eur J Orthod 2009, 31: 320-326 9. Baik UB., Chun YS., Jung MH, Sugawara J. Protraction of mandibular second and third molars into missing first molar spaces for a patient with an an-

MELLÉKLET

2017. 10. 06. 17:11

40

Dental Hírek

ORTHODONTIA

MELLÉKLET

Dr. Hermann Gábor

MERRE TOVÁBB, FOGSZABÁLYOZÁS? A cikk témáját egy olyan írás szolgáltatja, mely dr. Kevin O’Brien internetes blogján július elején jelent meg (Dr. Mark Weltheimer – Quo Vadis Orthodontia - www.kevinobrienorthoblog. com). Az utóbbi időben elég sok hasonló témájú cikk látott napvilágot. A fentieken túl nemzetközi konferenciák és szervezetek is igen gyakran tartanak ilyen támában előadásokat, beszélgetéseket s vitákat, vagyis megállapítható, hogy sok embert, sok szervezetet foglalkoztat a fogszabályozás jövője. Ezek kapcsán két kérdés merülhet fel: • Miért kell egyáltalán erről a kérdésről beszélnünk? •T ényleg, merre tovább fogszabályozás, azaz mit tehetünk? A fenti kérdésekre keresi a választ jelen cikkem. Dr. Weltheimer egy alcímet is hozzátett a cikkhez: „A tökéletes vihar közepén vagyunk?” A cikk olyan körülményeket vizsgál, melyek egyidejű fennállása megvalósíthatja a tökéletes vihar pusztító hatását kis szakmánkon belül. A tökéletes vihar definíciója ugyanis az a speciális körülmény, amikor a vihar hatásai a többszörösére nőhetnek, ha egyes körülmények egyszerre valósulnak meg. Ez elég félelmetesen hangzik. Ez azt jelenti, hogy a fogszabályozó szakma egy megsemmisüléssel fenyegető viharban lavíroz?

Hogyan jutottunk oda, hogy ez a téma napirendre került? Látszólag minden rendben van. 2016-ban az USA-ban a fogszabályozás nyerte az év szakmája szavazást, melynek fő szempontjai a várható kereset, a szakmán belüli munkanélküliség és a munkaterhelés/szabadidő voltak (https://money.usnews.com/careers/best-jobs/rankings) Látszólag tehát tényleg minden rendben van. Ugyanakkor


egyre több olyan cikk jelenik meg, amely a szakorvoslét értékének csökkenését elemzi. Ennek valós témája leginkább az, hogyan lehet a pácienseket meggyőzni, hogy amen�nyiben felmerül a fogszabályozás, ne menjenek olyan általános fogorvoshoz, aki fogszabályozást is végez, hanem menjenek fogszabályozó szakorvoshoz. Az AAO, az Amerikai Fogszabályozó Szövetség évente dollárszázezreket költ ilyen témájú reklámokra az USA-ban. A nagy téma: az általános fogorvosok és a fogszabályozó szakorvosok csatája a páciensek „kegyeiért”.

Egy olyan országban, mint Magyarország, ahol a kép mindig is vegyes volt, azaz a fogszabályozó orvosok nagy része végez általános fogászatot is, még egyelőre kevésbé érezzük ezt a piaci átrendeződést. Ezzel szemben az USAban és sok nyugat-európai országban is ez már „húsba vágó” kérdés. Az évtizedeken keresztül működő ajánlási rendszer felbomlóban van, azaz a gyermekfogorvos, általános fogorvos nem küld többé pácienst, mert már konkurens let. Nagyon komoly piaci verseny van kialakulóban. A fogszabályozó-kollégák nem véletlenül hallatják egyre hangosabban a szavukat a különböző fórumokon azt kérve, hogy a szakmai szervezetek tegyenek valamit. Nos ez a félelem, azaz az általános fogorvosok piaci térnyerése dr. Weltheimer cikkének is az egyik fő eleme. Ő azokat a cégeket okolja, amelyek a piaci haszon érdekében fogszabályozásra oktatják az általános fogorvosokat, és

2017. 10. 06. 17:11

ORTHODONTIA hibáztatja azokat az előadókat, akik ilyen tanfolyamokat tartanak a fogorvosok számára. Dr. Weltheimer cikkének másik témája, hogy a kollégák honnan szerzik a szakmai ismereteket. Ez már régi kérdés szakmai berkekben. Hogyan lehet kezelni azt a kettősséget, hogy bár az egyetemek, nemzeti és nemzetközi szervezetek nem tudnak létezni szponzorok nélkül, ugyanakkor ezek a szervezetek szeretnék a nagy gyártók jogát korlátozni, hogy hogyan és milyen információt juttatnak el a fogorvosokhoz. A marketinggépezet könnyen vagy éppenséggel könnyebben tud egy-egy kollégát egyik technikáról a másikra áttéríteni, hiszen könnyebb színes prospektusok alapján meghozni egy szakmai döntést, mint szaklapok száraz cikkei alapján. Dr. Weltheimer ehhez még hozzáteszi az internet és a közösségi média káros hatásait is. Manapság meglehetősen sok olyan fórum van, ahol be lehet mutatni egy-egy esetet, tanácsot kaphatunk így más kollégáktól, de ez szerinte komoly veszély a páciensekre nézve. Hasonlóan nem értékeli az internetes előadásokat, továbbá az általa ún. divattémáknak nevezett kérdéseket, mint pl. a manapság sokat említett airway centric, vagy más néven a légutak méretével foglalkozó fogszabályozás kérdése. Úgy gondolja, hogy az internetes információszerzés, oktatás nem megalapozott és kontrollált, szerinte a divattémák nem állják meg a bizonyítékon alapuló orvoslás vizsgáját. (3. kép)

Nagy vágya dr. Weltheimernek és sok más szerzőnek (többek között a blog házigazdájának, Kevin O’Briennek is), hogy lehetőleg csak bizonyítékokon alapuló döntéseket hozzunk, és ne adjunk gyorsan bizalmat az internetes előadóknak és fórumoknak. Azt tartaná helyesnek, hogy csak a Cochrane adatbázisban szereplő, legmagasabb evidenciájú értékkel bíró szakirodalmat vennénk alapul. Nagyon szép gondolatok ezek, csak sajnos ez az evidencián alapuló fogszabályozás egy mítosz. A rendelkezésre álló információ alapján nem tudna ma senki sem a napi praxisban tisztán evidence based módon működni. Ezt éppen az AJO-DO legutóbbi cikke is elismeri. (Evidence-based practice end evidence based pyramid A 21st century orthodontic odyssey - AJO-DO/2017:152:1-8)


MELLÉKLET


41

Dr. Weltheimer cikkének utolsó, fontos kérdése, az ún. “Plastic revolution”, azaz a digitális alignerek hatása a fogszabályozásra. Meglátása szerint az alignerek az “ipari agymosás” szimbólumai. Összefoglalva Weltheimer gondolatait: szerinte a „tökéletes vihar” akkor következik be, ha nem vigyázunk, s az ipari „agymosással”, valamint az internetes félretájékoztatással, az általános fogorvosok bevonásával – a fogszabályozószakma nagy veszélybe kerülhet. Egyre többet merül fel a kérdés, ráadásul a digitális előre gyártott eszközök könnyebb kezelhetősége növeli is ennek az esélyét. Azzal, hogy mi is lehetne a megoldás, a fent bemutatott írás nem foglalkozik, így e jelen cikkre marad ennek az értelmezése.

Merre tovább, fogszabályozás? 1. Ahhoz, hogy tudjuk a megoldást, jobban látni kell a problémát is. Ahogyan a mondás is tartja: „A jó diagnózis" a sikeres gyógyítás felét jelenti”. Nézzük a problémát elemeiben: a) Először is le kell szögezni, hogy az a fajta megközelítés, hogy a fogszabályozás a szegény ártatlan áldozat, a csúnya ipar és az általános fogorvosok a rosszak, ez nagyon téves megközelítés. A fogszabályozószakma nagyon sokat tett azért, hogy ez a szituáció kialakult. A nagyra tartott szakirodalom az elmúlt évtizedekben sorra bontotta le az összefüggéseket a fogazat, okklúzió minden vonatkozásában. Éppen Kevin O’Brien egyik legutóbbi blogja foglalkozik azzal, hogy mennyire idejétmúlt az a feltételezés, hogy az okkúziónak köze lenne a TMI problémákhoz. Hasonlóan bontottuk le korábban a parodontális ös�szefüggéseket. Ebben a nagy igyekezetben sajnos megfeledkeztünk néhány nagy kérdésről. Az egyik egy nagyon provokatív és fájdalmas kérdés. Ha az okklúzió nem felelős a TMI problémákért, sem a parodontális problémákért, a torlódás nem vezet feltétlenül fogszuvasodáshoz, akkor egyáltalán miért kell a pácienst a kozmetikai kezelésnél intenzívebb kezelésre rábeszélni? Ezen ismeretek birtokában mi a hozzáadott értéke egy olyan kezelésnek, melyben foghúzással, sebészettel, hatalmas erőfeszítésekkel beszabályozunk Angle I-be? Mi egyáltalán a fogszabályozás célja funkcionális értelemben? És leginkább miért csodálkozunk, ha magunk csupaszítottuk le a fogszabályozást a saját tudományunk “gyönyörében” a „fogsor-egyenesítés” szintjére, hogy egy általános fogorvos is azt gondolhatja: „Ja, fogsort egyenesíteni én is tudok”? b) Akár akarjuk, akár nem, internet van! Közösségi médiával, minden egyes előnyével és hátrányával. A kérdés, hogy annak előnyeit fogjuk kihasználni, vagy csak nézzük, ahogyan egy generáció elszáguld mellettünk. Tudomásul kell vennünk, hogy egy eset vagy blog publikálásához

2017. 10. 06. 17:11

42

Dental Hírek

ORTHODONTIA

már nem kell nyomtatott szakirodalom. A fiatal generáció igenis Facebook csoportokban és más fórumokon (is) informálódik, vagy éppen cserél gondolatokat. c) Ugyanez vonatkozik az iparra is. Egy hatalmas forradalom zajlik, aminek a neve 4. ipari forradalom. A nagy gyártók rohannak a pénzük után, hiszen bracketet gyártani már nem elérhetetlen technológia. A bracket és egyéb készülékelemárak olyan szinten esnek, amire a nagy gyárak nem tudnak másként reagálni, csak hatalmas marketinggel és új piacok keresésével. Ez egy nagy marketingzaj! Csak azok lesznek képesek tisztán látni, akik tudják, mit keresnek. Ez lenne – többek között – a nagy szervezetek és egyetemek feladata.

MELLÉKLET talános fogorvosoktól féltjük a piacot, holnap a plasztikai sebészektől, néhány éven belül meg attól, hogy a páciens otthon maga nyomtat alignereket. Bár maga az AAO is nagy energiával küzd a „csináld magad” fogszabályozás ellen, előbb vagy utóbb ez a jelenség komoly versenytársunk lesz. A fentiek alapján nem kérdés, hogy egy nagy vihar van kialakulóban a fogszabályozás körül. A kérdés az, hogy mit tehet a szakma?

2. Mit tehet a szakma? Az, hogy siránkozunk és a fogorvosokat, az ipart, valamint az intenetet szidjuk, biztosan nem jelenti a megoldást. Korábban már sokszor és sok fórumon összegyűjtöttem a javaslataimat:

d) Az alignerek tökéletes szimbólumai az ipari forradalomnak. A digitális technológia szakmákat rendez át, új eljárásokat hozhat létre. Ahogyan egy ügyesen összerakott telefonos applikáció képes volt az egész taxis iparágat kizökkenteni, hasonló jelenségek az orvosláson belül is vannak és lesznek. Az aligner volt a fogszabályozószakma első „Uber-jelensége”. Egy teljesen új technológia hozott létre egy teljesen új fogszabályozó eljárást. Ráadásul ez volt az első fogszabályozó technika, ami ki lett nyitva az általános fogorvosok felé, és felvállaltan kozmetikai kezelést is jelentett. Az alignerek valószínűleg még hoznak egykét fordulatot az elkövetkező években. Ma még az ál-


1. Nagyon sokat változott a világ körülöttünk. A fogszabályozás eredeti definíciója nem felel már meg az elvárásoknak. Egy modern definícióra van szükség, ami megfelel az orvosi etikai, orvosi jog és bizonyítékokon alapuló fogszabályozás alapelveinek. Az, hogy a fogszabályozási elváltozások pusztán genetikai alapokon meghatározott malformációk (malokklúzió és arc-malformáció) – idejétmúlt felfogás. Számtalan érv szól amellett, hogy ideje más módon felfogni azt, amit a szájban és az arcon látunk. 2. Az új fogszabályozó-szakma már régen nem egységes. Egy adott esetre akár tíz, vagy még több kezelési terv is kidolgozható. Mind a szakma, mind a páciensek számára sokkal átláthatóbb, ha legalább megpróbáljuk ezeket a terveket csoportosítani. Ez azt jelenti, hogy a korábban egységes fogszabályozáson belül új kezelési kategóriákat kell létrehozni. 3. Ilyen kategória, amit a fogszabályozó-szakma a legnehezebben fogad el: a kozmetikai célú, rövid és többnyire láthatatlan kezelések. A kozmetikai kezelések piacán lesz a legnagyobb verseny. Az árak – különösen a 3D technológia fejlődésével – jelentősen esni fognak, és ez nagy eséllyel kikerül majd a fogszabályozó-szakma kontrollja alól. 4. Igazán ott tudunk előnyt elérni azokkal szemben, akik csak fogsorokat egyenesítenek, ahol komplexebb kezelésekre van szükség, vagy hozzáadott értéket lehet közvetíteni. 5. Hozzáadott értéket pedig egy olyan kezelési kategóriával tudunk közvetíteni, amit funkcionális fogszabályozásnak hívnak. Ez a kezelési típus nem egyenlő a funkcionális készülékek alkalmazásával. Itt a kezelés lényeges különbsége, hogy a fogak állását az egész test és az egészség összefüggésében nézi, és csapatmunkában végzi a kezelést. 6. Azzal meg valahogyan meg kell barátkoznunk, hogy a jövőben szakmák „olvadnak majd össze”, integratív szakmák jönnek létre. Van esély arra, hogy kevesebb fogszabályozó szakorvosra lesz szükség, és több általános fogorvos végez majd fogszabályozást. Ezzel egy időben

2017. 10. 06. 17:11

ORTHODONTIA sok funkcionális fogszabályozást végző fogorvos végez majd funkcionális orvoslási tevékenységet, vagy valamilyen testkezelést. 7. Magunk ún. keresztképzésekkel tudunk ezekre a változásokra felkészülni. 8. Az integrációkra a szakmai szervezeteknek, a hatóságoknak azzal kell majd reagálniuk, hogy új, rugalmasabb jogosítványokat adnak ki. 9. Szükség lenne szakmai standardizálásra is, hiszen ma egy fogszabályozó orvos számára nincs fogódzó. Az egy evidence based-nek mondott szakmában nonszensz, hogy egy adott esetre 10-20 különböző kezelési tervet lehet készíteni.

MELLÉKLET


43

Merre tovább, fogszabályozás? Ez az útkeresés és identitásválság nem nagyon különbözik más szakmáktól. A 4. ipari forradalom kapcsán sokan megjegyzik, hogy az egyik legnagyobb változás az orvoslásban történik majd. Felkészülni úgy lehet, hogy rugalmasak vagyunk, és sokoldalú képzést szerzünk. Arra sajnos már nincs garancia, hogy apáinkhoz hasonlóan garantáltan abban a szakmában megyünk nyugdíjba, amit elkezdtünk az egyetem után. A fogszabályozás nagyon sokat változott az elmúlt időben. Egyik oldalról a digitális technológia, másik oldalról a szemléletbeli változás, ami formálja. Érdemes nyitott szemmel járni, és reagálni a kihívásokra!

10. Az oktatásban is meg kell jelennie az integratív képzéseknek, átképzéseknek. Ilyenek lehetnek a fogorvosok számára a funkcionális medicina képzések, vagy a logopédusok számára a gyógytorna, csak hogy néhány példát említsek.


2017. 10. 06. 17:11

44

Dental Hírek

ORTHODONTIA

MELLÉKLET

Dr. Vízkelety Tamás, Markella Zsolt, Dr. Dobai Adrienn, Dr. Barabás József

A 3D ADATÁLLOMÁNYOK ÉRTÉKELÉSE AZ ORTOGNATHIAI DIAGNOSZTIKÁBAN A 3D adatállomány alkalmazása az egészségügyi diagnosztikában – a Computer Tomographia (CT) kifejlesztésével - G. N. Hounsfield és A. M. Cormack nevéhez fűződik. A CT kifejlesztésével 1972-ben lehetővé vált a térbeli röntgenfelvétel készítése. Az eljárás viszonylag drága és nagy sugárterheléssel jár, így fogászati alkalmazása esetleges volt, de ennek ellenére átfogó művek születtek, pl.: Swennen és mtsai. kefalometriai atlasza (3). 1994-ben indultak el az eljárás fogászati alkalmazását célzó Cone Beam Computer Tomograph fejlesztések. A (CBCT) készülékek forgalmazása Európában 1996-ban a (New Tom 9000 készülék), az Egyesült Államokban 2001-ben kezdődött.(4) A CBCT orthodonciai alkalmazásáról 2010-ben olvasható az első cikk (5). Ezt évekkel megelőzte a már említett, a még Computer Tomograph (CT) adatokkal dolgozó atlasz (6), amely a koponya CT kefalometriájáról és a szkeletális elváltozások vizsgálatáról szól. A két eljárás, azaz a CT és a CBCT mind az előállítás technikájában, mind az előállított adatállomány vonatkozásában különböző. Az alapvető és lényegi tulajdonságuk, miszerint a vizsgált objektumot 1:1 arányban a tér mindhárom irányában leképezik. A szakmailag korrekt fogszabályozó elemzéshez a CBCT berendezések korlátja az ún. befogadó volumen. Mind a mai napig

csak néhány berendezés képes maradéktalanul leképezni a teljes koponyát. A kefalometriai alkalmazáshoz elengedhetetlenül szükséges határoló pontok a Lágyrész Nasion, Spina Nasalis Anterior, Lágyrész Pogonion, Sella Turcica, Dens Axis, Basion, illetve a Porion és az Arcus Zygomaticus legszélesebb pontjai. Természetesen az alkalmazott kefalometria igényeitől függően lehetségesek bizonyos kompromisszumok. A fenti felsorolást a lágyrész orrcsúccsal, illetve 4. nyakcsigolyáig terjedően a gerincoszloppal kiegészítve, viszont valóban a teljes koponya orthodonciai-ortognátiai-kefalometriai célú adatállománya vizsgálható. Ennek köszönhetően az adatállomány alkalmas a lágyrészanalízisre is és a nyakcsigolyák megjelenítése révén a csontérettség meghatározására is. A kefalometriai elemzéshez – ezen belül az arcprofil elemzéséhez – elengedhetetlenül szükséges a fej helyzetének ismerete és ennek a helyzetnek a megismételhetősége, amit a 2D kefalometriát leíró szerzők a természetes fejhelyzetben láttak megvalósíthatónak. Az angolul Natural Head Position (NHP) névvel illetett természetes fejhelyzetben készített teleröntgen-felvételi eljárást és kefalometriát Downs 1956-ban írta le elsőként (3). Amennyiben végiggondoljuk, hogy az adott koponya két mérőpontja

1. a–c ábrák


2017. 10. 06. 17:11

ORTHODONTIA

MELLÉKLET


45

2. a–f ábrák

közti távolság a koponya valamilyen irányú dőlése esetén hogyan változik egy oldalirányú és egy frontális teleröntgenfelvételen, akkor a fejhelyzet jelentősége egyértelmű. A kérdés, illetve a kép még sokrétűbbé válik, amikor egy aszimmetrikus koponya kefalometriai adataira van szükségünk, és csak 2D röntgenfelvételi lehetőségünk és kefalometriai értékelési lehetőségünk van. Ez az a pont, amikor a 3D adatállomány valóban szükséges, és megfelelő módon feldolgozva messzemenően több információt nyújt, mint a 2D adatállomány. A továbbiakban egy aszimmetrikus, ún. ortognátiai vagy sebészi állcsont-ortopédiai eset diagnosztikáján, illetve műtéti tervezésén keresztül szeretnénk bemutatni a 3D adatállomány nyújtotta lehetőségeket és a felvetődő problémákat. Az első ábrán a páciens szerepel a valóságban és a 3D adatállomány kétféle beállításában. A klasszikus ortognátiai tervezésben a bipupilláris vonal nagyon komoly információtartalommal bír. Nem véletlenül alkalmazták és alkalmazzák a lágyrészek látványtervéhez (lásd a zöld vonal). Ezzel némiképp csereszabatos a bőrfelszínre beállított 3D renderelés. Az 1. c ábrán a 3D adatállomány keményszöveti beállítása látható. Amennyiben egy koponya 3D adatállományán annak szimmetria viszonyait kívánjuk elemezni, úgy szükség van egy arcközépsíkra. Erre a kérdésre számos megoldást találunk az irodalomban. (1,2)


Arcközépsíkot középvonali kefalometriai pontokból, illetve kétoldali páros kefalometriai pontok felezőpontjából lehet generálni. A második ábrán a 3 dimenziós adatállomány 6 nézete látható. A 6 nézet egyetlen adatállományból hozható létre. A hat nézet röntgenfelvételeken történő leképezéséhez minimum három röntgenfelvétel szükséges, de ez már önmagában három különálló adatállományt jelent, ahol a három röntgenfelvételen a 3 adatállománynak egymástól eltérő nagyítása van. A röntgenfelvételen megjelenő adat állomány egyes rétegein belül is eltérő lesz a nagyítás. Ez kvalitatív diagnosztika esetén nem jelent különösebb problémát, de ha metrikusan akarunk értékelni egy ilyen röntgenfelvételt és a lineáris méretek pontossága fontos, akkor igen. A 2. ábra felső sorában látható 2. a–c ábrák három nézet az ortodonciában rutinszerűen alkalmazott oldalirányú és a konzervatív ortodonciában ritkábban szükséges 2D frontális teleröntgenbeállításnak felel meg. Az oldalirányú teleröntgen esetében a balra, illetve jobbra néző profilnak a konzervatív fogszabályozó gyakorlatban az anguláris értékek esetén túlzott jelentősége nincs. A 2. ábra alsó sorának beállításai, a 2. d és a 2. e beállítások a laterognatiák esetén nagyon fontosak. A 2. d ábrán egyértelműen értékelhető az aszimmetria a koponyaalaphoz és a ge-

2017. 10. 06. 17:11

46

Dental Hírek

ORTHODONTIA

MELLÉKLET

3. a–b ábrák

rincoszlophoz viszonyítva, míg a 2. e ábrán a mandibula alulnézeti képe látható, ami 2D röntgenen gyakorlatilag nem, illetve csak részben állítható be. Ugyanakkor egyedül ez a beállítás ad információt a mandibulabázis formájáról, adott esetben deformitásáról. Hasonlóképpen az alveoláris nyúlványról is informál. A 2. f ábrán látható koponyatető-nézetnek járulékos diagnosztikai jelentősége van, hiszen itt csak craniofaciális eltérés esetén történik beavatkozás, de ugyanakkor információt jelent, ha bármiféle ortognátiai eltérés esetén, az agykoponyán is látunk bármiféle deformitást. A továbbiakban a fenti koponya 3D kefalometriai értékelését és a műtéti rekonstrukció kezelési tervét szeretnénk bemutatni. Az alábbi kefalometriai értékeléshez és elemzéshez a CranioViewer® nevű kefalometriai programot használtuk (MMI Mérnöki Iroda Bt.-Dento Cura Kft. Budapest). A szemléletesség érdekében ún. drótváz vagy wire frame ábrákon mutatjuk be, hogy pontosan mikor, mit mérünk és értékelünk. A 3. a ábrán a digitalizált pontokat látjuk a 3D adatállomány MIP megjelenítésén. Adott anatómiai képletek koordinátáit rögzítjük a térben és visszük memóriába. Ezek a digitális adatok képezik a további vizsgálatok alapját. Az alkalmazott CranioViewer® program több megjelení-

4. ábra

5. ábra

6. a–b ábrák


2017. 10. 06. 17:11

ORTHODONTIA

MELLÉKLET


47

7. a–b ábrák

tést biztosít az anatómiai képletek lehető legbiztosabb azonosítása, illetve a legkorrektebb digitalizálás érdekében. Ezek a következők: CBCT szelet, ún. MPR Multiplanar Reconstruction megjelenítés a tér mindhárom síkjában, Röntgen megjelenítés a tér 3 síkjában, MIP azaz Maximum Intensity Projection, AMIP Advanced Maximum Intensity Projection, illetve ún. réteg röntgen megjelenítés, amikor csak meghatározott számú CBCT szeletből generál a program röntgenmegjelenítést. A továbbiakban már a memóriában tárolt koordinátákkal számol a program. A szemléletesség érdekében ún. wire-frame ábrákon lehet megjeleníteni az adott anatómiai pontok egymáshoz való viszonyát, ideértve az arcközép helyzetét is. A 4. ábra drótvázas ábrán szemlélteti a tárgyalt laterognát esetet a főbb anatómiai-kefalometriai képletek megjelölésével. A fehér vonalak a mandibula és a maxilla, valamint a basis cranii 3D adatállományában regisztrált pontokat összekötő egyenesek. A nasion-crista galli-sella-basion-dens axis pontokból generált regressziós síkra mint arcközépsíkra vetített jobb oldali pontokat összekötő egyenesek barna, a bal oldali pontokat összekötő egyenesek sárga színűek. Az ötödik ábrán a 4. ábra drótvázas izometrikus megjelenítését horizontális irányba forgattuk. Így teljes mértékben látható az arcközépsík és a mandibula egymáshoz való viszonya. Az ábrán látható fehér háromszögletű mező a mandibula középsíkot szemlélteti, azaz a mandibula kétoldali pontjait összekötő egyenesek felezőpontjaiból generált regressziós síkot. A jobb szemléltetés érdekében az ábra jobb felső sarkában, a konvencionális helyzetben is feltüntettük a mandibula középsíkot. A kefalometriai táblázatok, illetve értékek ezeknek az ábráknak a számszerűsített megfogalmazásai. A 2D kefalometriák jobbára mindenki által ismertek, a 3D kefalometriai táblázatok már kevésbé, aminek az egyik oka az, hogy egyértelmű 3D normálérték gyűjtemény nincs. A másik ok


KEFALOMETRIAI ÉRTÉKEK Szögek, arányok, távolságok

Normálértékek

Jobb oldali értékek

Középvonali értékek

Bal oldali értékek

SNA szög

82

74,5

SNB szög

80

74,9

ANB szög

2

-0,5

SNPg szög

81

76,4

NSBa szög

130

135,1

Gn-tgo-Ar szög

126

118,4

123,4

N szög

58

60,2

60,7

H szög

8

2,5

ML-NSL szög

32

35,1

34,5

NL-NSL szög

8,5

11,4

9

ML-NL szög

23,5

23,6

25,4

N-Sp’ távolság mm-ben

53,5

Sp’-Gn távolság mm-ben

66,1

N-Sp’ /Sp’-Gn arány %-ban

81

Interincisalis szög

131

157,1

151,9

Felső metsző-NA szög

22

15,4

18,6

Alsó metsző-NB szög

25

8,1

10,1

Felső metszőél-NA távolság mm-ben

4

2,1

3,1

Alsó metsző él-NB távolság mm-ben

4

0,4

1,1

Nasolabialis szög

110

101,9

Tweed szög

90

78,1

80,6

1. táblázat

2017. 10. 06. 17:11

48

ORTHODONTIA

Dental Hírek

MELLÉKLET

8. a–b ábrák

az, hogy éppen azért, mert nincs 3D normálérték gyűjtemény, a CBCT adatállományt kezelő számítógépes programok kefalometriai elemzési célra 2D adatállományra egyszerűsítik az eredetileg 3D adatállományt. Ez az esetek túlnyomó többségében elegendő is a kívánt eredményhez. A jelen esetben, amikor egy mandibula rekonstrukciója a kezelés célja, akkor az eredeti 3D adatállomány 3D méretezése és 3D tervezése a kívánatos. Itt bármiféle 2D egyTÁVOLSÁGOK AZ ARCKÖZÉP SÍKTÓL MÉRVE MM-BEN Az arcközép síkot meghatározó pontok NASION, CHR. GALLI, SELLA, BASION, DENS AXIS

Jobb oldali pontok

Középvonali pontok

Bal oldali pontok

Sut. zygomaticofrantalis

-46,5

46,4

Arcus zygomaticus

-62,4

62,6

Porion

-51,9

57

Canalis semicircularis ant.

-38,4

40,9

Spina nasalis anterior

-1,7

A-pont (subnasale)

-1,9

Apertura pyriformis

-12,8

10,4

Gnathion

-11,2

Interforamen pont (a két foramen mentalet összekötő egyenes felezőpontja)

-9,1

Foramen mentale

-31,3

13,2

Gonion

-42,1

46,9

Articulare

-40,9

47,4

Condylion

-43,8

44,8

Proc. coronoideus

-42,1

45,6

2. táblázat


szerűsítése a 3D adatállományból származtatható adatoknak értelmetlen. Az alábbi 2 táblázat szemlélteti számszerűen a jelen esetet. Az 1. táblázat a klasszikus kefalometriai táblázat azzal a különbséggel, hogy a kétoldali kefalometriai mérőpontokból generált adatokat külön-külön adja meg. Tehát a táblázat szerint külön lesz jobb oldali és bal oldali gonion szög, és így tovább, és ez az esetnek megfelelően eltérő értékű lesz. A következő, a 2. táblázat az egyes kefalometriai mérőpontoknak az arcközépsíktól mért távolságát ismerteti mm-ben. Ez az adatsor már eltér a klasszikus kefalometriai adatsoroktól, hiszen azokat alapvetően növekedésben lévő egyéneken mérték, és így lehetőség szerint anguláris értékekkel dolgoznak, míg a növekedés befejeződését követően egy műtéti diagnózishoz és az arra épülő tervhez lineáris értékek szükségesek. A drótvázas ábrákon és a táblázatokban összefoglalt kefalometriai értékek még mindig csak a feladatot jelölik ki, de a megoldáshoz a legjobb megközelítés a modellezés. A virtuális modellezéshez első lépésben a pontos méretezést kell elvégezni. A 6. a–b ábrák az állkapocscsont méretezését a hagyományos kefalometriai mérőpontok alapján mutatja, azaz a gonion pontot és a pogoniont egy egyenessel köti ös�sze. Ez értelemszerűen a 3D adatbázis alkalmazásával még mindig közelebb áll a valósághoz, mintha ugyanezt a méretezést egy 2D röntgen felvétel alapján végeznénk, hiszen az ábrák jól szemléltetik, hogy milyen torzulások, „rövidülések” lépnek fel ugyanannak az objektumnak 3D és 2D ábrázolása között. Abban az esetben, ha nagyon pontosan szeretnénk ábrázolni a mandibulát, úgy érdemes egy további pontot felvenni. A foramen mentale talán az egyetlen lehetséges olyan mérőpont, amit állandónak tekinthetünk, és alkalmas szkeletális mérőpontként felvenni. Ezt szemléltetik a

2017. 10. 06. 17:11

ORTHODONTIA 7. a–b ábrák. Az adott esetben ennek nincs jelentősége, de a teljesség igényével ezt érdemes megemlíteni. A most már pontos mm-ben mért értékek alapján egyértelmű, hogy a mandibula két felhágó ágának hossza között 53,8 – 50,5 = 3,3 mm eltérés van. A mandibulatest hosszának méretét a gonion-pogonion pontok között mérjük. Itt 91,2 mm a bal oldal, és 84,7 mm a jobb oldali corpus mandibulae hossz. A különbség 6,5 mm. A bal oldalon tehát a felhágó ág és a mandibulatest is hosszabb. A korrekciót első lépésben virtuálisan érdemes modellezni. A 8. ábra szemlélteti a virtuális megoldást, ahol mm pontossággal tudjuk megállapítani a szükséges mozgatások mértékét és irányát. Itt nem vettük figyelembe az egyéb szkeletális elváltozásokat, a fogazati rendellenességet és annak szükséges és lehetséges korrekcióját, de magának az állkapocscsontnak a formai rehabilitációjához ez az eljárás mindenképpen segítséget nyújt.

MELLÉKLET


49

Természetesen lehetséges a renderelt felszín manipulálása is, de itt már maga a renderelő, felszínmegjelenítő program is milliméteres nagyságrendben torzíthat, amit nem lehet visszaellenőrizni. A CBCT adatállományt ki lehet 3D modellként nyomtatni, és el lehet végezni a műtétet szinte a valóságban. Itt viszont már jelentkezik a CBCT adatállomány gyengesége, és amennyiben valóban az objektum 3D modelljét ki szeretnénk nyomtatni, úgy ez általában CT adatállomány alapján tanácsos, mert az sokkal jobb minőségű felületet biztosít, ha ki akarunk nyomtatni bármilyen anatómiai képletet. A fentiek ismertetésével arra szerettünk volna rámutatni, hogy amennyiben egy 3D adatállomány a rendelkezésünkre áll, úgy az általa nyújtott lehetőségeket érdemes kihasználni, mert a leírtaknak megfelelően még ez a viszonylag egyszerűbb megközelítés is messzemenően pontosabb tervezési lehetőséget nyújt, mint a 2D megjelenítés és tervezés.

IRODALOM

1. Damstra J, Oosterkamp BCM, Jansma J, Ren Y (2010) Combined 3-dimensional and mirror-image analysis for the diagnosis for asymmetry. Accepted for publication,AmJ Orthod Dentofacial Orthop 2. Damstra J, Fourie, Z., De Wit M.és Ren,Y.: (2012) A three-dimensional comparison of a morphometric and conventional cephalometric midsagittal planes for craniofacial asymmetry Clin Oral Invest (2012) 16:285–294 DOI 10.1007/s00784-011-0512-4 3. Downs WB. Analysis of dentofacial profile. Angle Orthod 1956; 26:192–212. 4. Hatcher DC (October 2010). „Operational principles for cone-beam computed tomography”. Journal of the American Dental Association. 141 (Suppl 3): 3S–6S. PMID 20884933. 5. Mah JK, Huang JC, Choo H (October 2010). „Practical applications of cone-beam computed tomography in orthodontics”. Journal of the American Dental Association. 141 (Suppl 3): 7S–13S. PMID 20884934. Archived from the original on 2014-07-18. 6. Swennen, G.R.J., Schutyser, F and Hausamen, J.-E. (2005): Three-Dimensional Cephalometry .Color Atlas and Manual Heidelberg Springer Berlin

15% 20% KEDVEZMÉNY + AJÁNDÉK VÁSÁROLJON NÁLUNK ÉS AJÁNDÉK ORTHO BOXOT ADUNK!

Amennyiben min. 25.000,- Forint értékben vásárol orthodontiai termékeink közül.

1045 Budapest, Nap u. 5. Tel./Fax: +36 1 370 20 98


[email protected] www.hernadent.hu

Hernádi Mária: +36 70 245 5358 Debreczeni Rita: +36 20 517 5509

2017. 10. 06. 17:11

50

Dental Hírek

ORTHODONTIA

MELLÉKLET

Dr. Csiki Péter

PITTS ARCESZTÉTIKAI PROTOKOLLOK A FOGSZABÁLYOZÁSBAN A 20. század fogszabályozásában az első számú szempontot a kezelés megtervezésénél és elvégzésénél a funkcionális célok (egészséges okklúzió, parodontium és állkapocsízület) megvalósítása jelentette, és az esztétikai szempontokat csak másodlagosan vagy egyáltalán nem vették figyelembe. A 90-es években az amerikai dr. David Sarver kezdett el publikálni a fogszabályozás arcesztétikai hatásairól, és arról, hogy a kezelés megtervezésének alapkövei az arc- és mosolyesztétikai paramétereknek kell lennie, természetesen a funkcionális célokról sem megfeledkezve. Kijelenthetjük, hogy a 21. századra megérettek a feltételek ahhoz, hogy a fogszabályozási kezelés tervezési protokollok alapjául a páciens arc- és mosolyesztétikai sajátosságai szolgáljanak, és a funkcionális kezelési célok ezekhez idomuljanak. Az amerikai dr. Thomas Pitts (1. ábra) az Ortho Classic klinikai igazgatója, 1970 óta fogszabályozó-specialista, több mint 50 000 páciens kezelését végezte el eddigi pályafutása során, és az arcesztétika, illetve a fogszabályozó kezelések, illetve ezek változtató hatásai már korán felkeltették az érdeklődését. A 90-es évek második felétől passzív, önligírozó fix készülékkel kezeli betegeit, mert saját bevallása szerint ezzel tudja az arcesztétikai célokat maradéktalanul megvalósítani, valamint a funkcionális rehabilitációt is a leghatékonyabban elvégezni.

1. ábra


A negatív arcesztétikai hatásnál két tényezőt kell figyelembe vennünk: Az egyik az arc természetes öregedése (2. ábra), amelynek során a középarc beesik szaggittálisan és transzverzálisan is, valamint a felső ajak vékonyodik és lejjebb ereszkedik, ezáltal a felső fogsor láthatósága csökken beszédnél és mosolygásnál.

2. ábra

A másik mesterséges faktor a fogszabályozó kezelések során – a mai napig – a fogívtorlódások és II. osztályú eltérések miatt világszerte óriási számban elvégzett kisőrlőfog extrakció, amelynek következményeként a legtöbb esetben a középarc beesése hatványozottan megtörténik, sokszor nagyon hamar öregítve a páciens arcát és mosolyát. Arcesztétikai szempontból kvadránsonként egy kisőrlőfog eltávolítása alapvetően bimaxilláris protrúziónál kívánatos, hiszen a frontfogak retrúziójával így tudjuk a profilt szebbé vagy tökéletessé varázsolni. Viszont minden egyéb esetben a foghúzás utáni frontfog retrúziót a középarc már említett kétirányú összeesése követi, amely egyértelműen elkerülendő. Sok helyen ez szinte automatikusan bimaxillaris orthognát műtétes korrekciót jelent, amelyek komoly pluszterhet jelentenek a páciensnek, és amelynél a potencionális szövődmények sem elhanyagolhatóak. A passzív önligírozó rendszerek óriási előnye, hogy speciális tágítók nélkül, csak a bracket-ekkel és az ívekkel, valamint intermaxilláris elasztikus gumihúzással lehetséges az expanzió, és ezáltal a helyteremtés a torlódott

2017. 10. 06. 17:11

ORTHODONTIA

MELLÉKLET


51

3. a–b ábrák

fogak számára (3. ábra). A mosolyszélesség megtartásának érdekében, ha a frontfogak retrúziója szükséges, kisebb mértékű fogmozgatást tudunk elérni interproximális redukcióval a frontfogak területén. Amennyiben nagyobb retrúziós mozgatások szükségesek, a fogszabályozási miniimplantátumok segítségével lehet akár az egész fogívet disztalizálni.

szabályozásban általánosan alkalmazott hagyományos, a metszőkön inkább incizális ragasztási protokoll által létrehozott egyenes mosolyvonal helyett sokkal esztétikusabb és fiatalosabb mosolyt biztosító ívelt mosolyvonalat lehet elérni a kezelés során (4. ábra). A célunk, hogy mosolyesztétikailag a páciens számára ideális mosolyvonalat, és az első nagyőrlőtől a második nagyőrlőig tartó ún. „12 fogas mosolyt“ biztosítsunk (5. ábra).

A fogszabályozó kezelés megtervezésének tehát ma már teljes egészében az arcesztétika az alapja, figyelembe véve az öregedéssel járó negatív arcesztétikai változásokat, magyarul: a cél olyan esztétikai eredmény elérése, amely lehetőség szerint egész életen keresztül kitart, és a páciens mosolya ne csak fiatalon nézzen ki jól. Az esztétikai célok megvalósításába a középarc, a profil, a mosoly, a fogak és az íny esztétikai megjelenése mind beletartozik. A cephalometriai kiértékelésnél arcesztétikailag a felső metszőfogak pozícióját veszik alapul, szemben a hagyományos tervezésnél alkalmazott alsó metszőfog pozícióval, mivel a mosoly megjelenésében a felső fogsor és ezen belül is a felső középső metsző a domináns.

5–6. ábrák

A bracketek pozicionálásánál egy forradalmian új megközelítést alkalmaz az ún. Pitts mosolyvonal beállító (Smile Arc Protection – SAP) ragasztással, amelynek lényege, hogy a felső fogíven az első moláristól előrehaladva egyre gingiválisabban kerülnek a bracketek a fogakra, így a fog-

Az Ortho Classic H4 passzív önligírozó készülékrendszer minden egyes bracketje, tubusa és íve olyan módon lett dr. Pitts által megtervezve, hogy biztosítsa a tipikusan non extrakciós therápia számára a megfelelő tágítást Pitts Broad (széles) ívformával (6. ábra), és a premoláris húzás nélküli kezelés mellékhatásaként fellépő metszőfog protrúzió ellensúlyozva legyen a megfelelő torque értékekkel, valamint a bracketek pozicionálásával. A megfelelő ívszekvencia pedig biztosítja a végig finom erőkkel történő tágítást, valamint a torque kontrollt.

4. ábra

7. ábra


2017. 10. 06. 17:11

52

Dental Hírek

ORTHODONTIA

MELLÉKLET

8. ábra

9. a–b ábrák

A kezelés szerves részét képezik a kompozitból készült és bizonyos fogakra általában párosan ragasztott mesterséges harapásemelők (7. ábra), valamint az intermaxilláris elasztikus gumihúzások, amelyeket a páciens a kezelés alatt végig napi 24 órában visel (8. ábra).

E két elem megfelelő kombinációjával lehetséges a rágósík billentése is, és így szükség esetén a felső frontfogak láthatóságának növelése, amely fontos eleme az esztétikus mosolynak.

10. ábra

11. ábra

12. ábra


A fogesztétikai eredmény tökéletesítésére a fogakat fúróval kontúráljuk a kezelés során, általában több lépés-

13. ábra

2017. 10. 06. 17:11

ORTHODONTIA

14. ábra

MELLÉKLET


53

15. ábra

16. ábra

17. ábra

ben, illetve szükség esetén kompozittal ideiglenesen felépítjük, amelyet természetesen a fogszabályozó kezelés után a végleges esztétikai fogászati rehabilitáció követ.

Amennyiben a fogak között kifejezetten nem esztétikus, ún. fekete háromszögek vannak, ezeket interproximális redukcióval lehet megszüntetni (9. ábra).

Digitális megoldások a fogszabályozás minden területén: - HappySmile aligner tipusú fogszabályzó rendszer - Virtuális fogmozgatási terv multibandhez és aligner rendszerhez - Minták digitalizálása és tárolása - Indirekt bracketragsztás technológia - Hagyományos fogszabályozó készülékek - HappyGuard sport fogvédők

Ha a Dental World ideje alatt jelentkezik standunknál (Árkövy József sétány 8.), az első fogmozgatási terv INGYENES!

 Székesfehérvár, Gyümölcs utca 20.

 +36-70-311-3041

 happyguard.hu


 [email protected]

 happysmile.hu

 /happysmilefogszabalyozo

 /Fogvédő-HappyGuard-Professional-Mouthguard

2017. 10. 06. 17:11

54

Dental Hírek

ORTHODONTIA

18. ábra

20. ábra

19. ábra

21. ábra

22. ábra

23. ábra

Az ínylefutás változtatása lézerrel ma már nem jelent nehezen teljesíthető feladatot, és jelentősen hozzájárul a páciens esztétikus mosolyához. Ha a fogszabályozó kezelés eredményeként a lehető legtökéletesebb fog- és ínyesztétikai arányokat szeretnénk létrehozni, ezt teljes mértékben megtehetjük mosolytervező szoftverek segítségével. Kijelenthetjük, hogy a Pitts Protokollok használatával és a H4 passzív önligírozó készülékkel kompromisszumok nélkül megvalósítható pácienseink arcesztétikai alapo-

IRODALOM


MELLÉKLET

kon nyugvó fogszabályozása, jelentősen minimalizálva a kisőrlő extrakciók és az állcsontműtétek számát. Dr. Pitts ma is aktívan praktizál, és folyamatosan tökéletesíti protokolljait. Munkájának legújabb szülöttje a 2017 második felében bevezetésre kerülő, teljesen új fejlesztésű Pitts21 passzív önligírozó készülék. Megalkotásának célja a fogszabályozásban eddig soha nem látott fogmozgatási kontroll elérése, és a kezelési idő akár jelentős csökkentése. H4 Passzív önligírozó készülékkel Pitts protokollokkal kezelt eset bemutatása (10–23. ábrák).

Pitts Protocol Issue 1-6. Pitts Protocol Clinical Article Issue Journal of Clinical Orthodontics Volume 51 Number 03: Bracket Positioning for Smile Arc Protection

2017. 10. 06. 17:11

• • • • •


2017. 10. 06. 17:11

56

ORTHODONTIA

Dental Hírek

MELLÉKLET

Dr. Enrique González García (Mexikó)

NAPJAINK 3D KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSAI A FOGSZABÁLYOZÁSBAN A hagyományos orthodontiai diagnosztika a kefalometriai analízisen és a gipszminták értékelésén alapszik. Az új technológiák fejlesztésének célja nem a hagyományos eljárások kiszorítása, hanem olyan többletinformáció szolgáltatása, amely lehetővé teszi a páciens behatóbb vizsgálatát, ezzel pontosabb diagnózist eredményezve.

Bevezetés

Átfogó vizualizáció

Az új háromdimenziós koncepciókra való átállás nem egyszerű feladat, főleg, hogy az ezekkel gyűjthető adatmen�nyiség sokszor összezavaróan nagy lehet. Ezért, amikor a páciens analízisét végezzük, akkor egy olyan szisztematikus sorrendet kell követnünk, amellyel kiszűrhető a lényegi információ. Ezek az eljárások a következő elemek vizualizációjából állnak össze: 1. Coronális, sagittális és axiális megjelenítés; 2. Fogak és az azokat körülvevő struktúrák; 3. Légutak és az orrmelléküregek; 4. Lágyszövetek; 5. Temporomandibuláris ízület (TMI).

Az általános áttekintéshez szükséges a három anatómiai sík, vagyis a coronális, az axiális és a sagittális sík ismerete.

1. ábra: 3D rekonstrukció, alulsó nézet.

4. ábra: Sagittális sík.


1. Coronális sík (1. és 2. ábra) A coronális sík az arc elülső részében hozzávetőlegesen az elülső fogak buccális felszíneivel párhuzamos. A koponyát két részre osztja: az anterior és a posterior részre. A képleteket elülső, illetve hátsó rátekintésből szemlélhetjük. Sagittális sík (3. és 4. ábra) A sagittális sík a koponyát két egyenlő részre osztja. Orientációra a transzverzális irányban van lehető-

2. ábra: Coronális sík.

5. ábra: 3D rekonstrukció, elülső nézet.

3. ábra: 3D rekonstrukció, elülső nézet.

6. ábra: Axiális sík.

2017. 10. 06. 17:11

ORTHODONTIA

MELLÉKLET

7. ábra: 3D rekonstrukció panorámafelvétel-szerű megjelenítés.

9. ábra: 3D rekonstrukció.

10. ábra: Sagittális metszet.

ség, és két szegmens, a jobb és a bal oldal vizsgálatát teszi lehetővé. Axiális sík (5. és 6. ábra) Az axiális sík párhuzamos a vízszintes, illetve az okklúziós síkkal. A koponyát két egyenlő részre osztja: superior és inferior részre. A képleteket ebben az esetben alsó, illetve felső rátekintésből szemlélhetjük. Ezen három sík összessége a páciens térbeli anatómiájának teljes körű feltérképezését eredményezi. A páciens egyéni anatómiai viszonyainak beható vizsgálata során sokszor derül fény olyan állapotra, amely a kezelési terv módosítását eredményezi. 2. Fogak és a körülvevő struktúrák Nyilvánvalóan az egyik legfontosabb vizsgálandó terület a fogak régiója. Elengedhetetlen az olyan felvételek készítése, amelyen felismerhetővé válnak a meglévő és az előtörésben lévő fogak. Emellett a környező csontszövet feltérképezésére, valamint bizonyos referenciapontok regisztrálására egyaránt szükség van. 3. Légutak és orrmelléküregek A légzés az élet feltétele, a CBCT felvételek pontos képet adnak a légutak és a környező craniofaciális struktúrákról, így a mandibula, a szájpad, az orrmelléküregek, az arc viszonyairól, valamint a mandulák állapotáról. Ez a megjelenítés a szakemberek számára teljesen új betekintést tesz lehetővé, amely végső soron a páciens életére is hatással lehet. 4. Lágyszövetek A lágyszövetek háromdimenziós, nagyítás nélküli képalkotása a fogszabályzó fogorvos számára ideális, hiszen egy vizsgálattal lehetséges a páciens teljes körű feltérképezése, amely megváltoztathatja az eset megítélését.



57

8. ábra: 3D sagittális metszet.

11. ábra: Coronális metszet.

12. ábra: Az arcüregek obstrukciója.

Ezt megelőzően csupán a koponya képleteinek egyoldali vizsgálatára volt lehetőség, amely során több röntgenfel vételt készítettek, majd azok összevetéséből nyertek információt. A másik opció a fényképes analízis volt, amelynél az arc esztétikai analízisét több, különböző irányból készített fénykép segítségével végezték el. A nagyszámú felvétel elkészítése azonban a páciens számára megterhelő volt. A háromdimenziós rendszerek segítségével, egy vizsgálattal el tudjuk végezni a páciens több irányból való vizsgálatát. Emellett nagyon hasznos kommunikációs eszközök is, hiszen alkalmazásukkal lehetőségünk van a kemény- és a lágyszövet látványos megjelenítésére, ezzel megkön�nyítve az esztétikai problémák felismerését, így az azokat elimináló beavatkozásokat a páciensek könnyebben fogadják. 5. Temporomandibuláris ízület A TMI definíció szerint egy páros, korlátolt szabadízület. A komplex felépítését a működését tanulmányozó gazdag irodalom és a kezelések során dedikált különös figyelem igazolja. Számos szakember szerint a TMI és a fogak egymástól külön állnak, ezért a fogszabályzás során nem veszik figyelembe a TMI működését. A másik végletet a szakemberek azon csoportja képezi, akik számára a sikeres fogszabályzó kezelés alapja a TMI helyes működése. Bármely koncepciót követi a kezelőorvos, a diagnózis felállításához mindenképp szükség van a TMI vizsgálatára.

Konklúzió Ezen új fejlesztéseket megfelelő módon és körültekintően kell kezelni, és kellő óvatossággal alkalmazni, hiszen az évek során gyűjtött szakmai tapasztalatot nem helyette-

2017. 10. 06. 17:11

58

ORTHODONTIA

Dental Hírek

13. ábra: A légzőrendszer szűkülete.

MELLÉKLET

14. ábra: A mandulák duzzadtak. 15. ábra: 3D kefalometriai kép.

17. ábra: A maxilla vertikális pozíciójának vizsgálata.

18. ábra: A TMI sagittális metszete.

16. ábra: Jarabak 3D analízis.

19. ábra: A TMI sagittális rekonstrukciója, sagittális nézet.

20. ábra: A TMI arthrosisa, sagittális metszet.

síthetik. Azonban, amint az élet más területein, fogszabályzó szakemberek sem vehetik figyelmen kívül a technológia fejlődését. Természetesen e technológiák megértéséhez és alkalmazásához képzésre van szükség, azonban használatuk minden alkalommal egyszerűbbé válik. Az alkalmazásukból származó információ mennyisége, minősége és felhasználási potenciálja pedig megkérdőjelezhetetlen.


Azt mindig tudnunk kell, hogy egészségügyi szolgáltatóként a kezelési célunk túlmutat a szabályosan álló fogakon. Emiatt elengedhetetlen a pácienseink teljes körű vizsgálata, és szükség esetén más szakemberekkel való konzultáció, hiszen napjainkban egyre több páciens szorul multidiszciplináris kezelésre. Forrás: Ortho 2017/1

2017. 10. 06. 17:11

smileshop szájápolás mindenkinek

DP Hungary Kft. 1012 Bp., Kuny Domokos u. 9. Tel.: +36 1/202 2994 www.dental.hu, [email protected]

Hialuronsav

ceptje Az egészséges fogíny re Az egész csalàd számára

gél/szájöblögető oldat/szájspray/baby gél

Gengigel spray

■ csillapítja a vérzést Gengigel Gel

3390 Ft 2990 Ft ■ elősegíti a szövetregenerációt ■

elősegíti a sebgyógyulást a szájüregben

■

csökkenti a duzzanatokat

■

védi a szájnyálkahártyát a fertőzésektől

www.gengigel.hu nagyi

anyu

protézis által ínyvérzés és afták irritált íny, fogágygyulladás

jani

sérült íny

Gengigel prof

24 990 Ft

+ misike

a fogzás időszakában

FLEXCARE+ UV fertőtlenítővel

DIAMOND CLEAN pro dispense

37 990 Ft

29 900 Ft


Gengigel szájvíz

3490 Ft

Emmi ultrahangos fogkefe

49 900 Ft Gengigel prof vásárlása esetén

most ajándék First Aid-et adunk!

AIRFLOSS Pro Dispense fogköztisztító

25 900 Ft

Oral B pro 6000 elektromos fogkefe

24 900 Ft 2017. 10. 06. 17:11

60

Dental Hírek

ORTHODONTIA

MELLÉKLET

Dr. Aladin Sabbagh (Németország)

TEMPOROMANDIBULÁRIS BETEGSÉGEK (TMD) DIAGNÓZISA ÉS AZ AQUASPLINT TERÁPIA Egy új eljárás a TMJ/TMD egyszerű diagnózisához és hatékony terápiájához Az okkluzális rehabilitációt megelőzően a temporomandibuláris ízület vizsgálata elengedhetetlen preventív, terápiás és igazságügyi szempontból is.1 A mindennapi gyakorlatban egy egyszerű és hatékony koncepcióra van szükség egyértelmű következtetésekkel, annak érdekében, hogy kezeljük a TMD-ben (temporomandibuláris ízületi rendellenességben) szenvedőt vagy megelőzzük az iatrogén baleseteket a kezelés során. Továbbá a tervezés és a prognózis is hatékonyan javítható számos esetben. A legtöbb diagnosztikai módszer – a drága axiográfiától és elektromiográfiás méréstől kezdve a kifinomult képalkotó technikákig (MR, CT stb.) – meglehetősen nagy költséget von maga után az idő és az anyagi ráfordítás tekintetében. Mivel ezek a technikák többnyire egy speciális rész vagy struktúra vizsgálatára fókuszálnak, nem tekinthetők univerzális vagy standard vizsgálati módszernek, habár néhány bizonytalan esetben szükség van ezekre. A Kiel koncepció szerinti Manuális Funkció Analízis (Bu-

1. ábra: TMI vizsgálata/caudális trakció.

2. b ábra: A porckorongficamos páciensek 92,5%-ának egy időben általános kötőszöveti lazasága is volt.


mann és munkatársai 1989) jelentette az első lényeges előrelépést a gyakorlatorientált koncepció felé (1. ábra). Ennek alapján fejlesztették ki az AquaSplint koncepciót. Kompakt formában a Kiel koncepció által kidolgozott technikákat alkalmazzák a szövetspecifikus diagnosztikához. Ennek következtében az AquaSplint segítségével határozták meg az etiológiát és a differenciáldiagnózist, ami jelentősen befolyásolja a terápiás döntéseket és a tervezést. A korábbi feltevések, miszerint a TMD-k a stomatognath területről erednek, csak részben helyes. A jelenlegi irodalomban a vélemények széles körben különböznek ebben. Mi hiszünk abban, hogy a malokklúzió biztosan az okok között van bizonyos TMI elváltozásokban, különösen a kompresszió okozta fájdalom esetében. Habár ez ritkán fordul elő önmagában. Általánosan ismert, hogy vannak olyan páciensek, akik az extrém malokklúzió ellenére is alig vagy egyáltalán nem éreznek kellemetlenséget, miközben más pácienseket ez súlyosan érinti a kismértékű vagy okkluzális diszkrepancia hiány ellenére is. A

2. és 2. a ábra: Általános kötőszöveti lazaság.

TMD több tényező kölcsönhatásának együttes eredménye: • Malokklúzió, TMI túlterhelése (kompresszió, kényszerpozíció stb.); • A rágóizmok hiperaktivitása (bruxizmus/szorítás); • Pszichoszomatikus eltérések, stressz szindróma; • Ízület hipermobilitása, különösen általános kötőszöveti gyengeséggel kombinálva (2. és 2/a ábrák) 7,8 ; • Trauma; • Nyaki rendellenességek/nyaki gerinc szindróma; • Belgyógyászati megbetegedések (hormonális, keringési rendellenességek, reuma stb.). A TMI belső zavarai inkább az ízület túlmozgásának eredménye, mint a malokklúzióé. Egy 12 éves hosszú távú vizsgálat (1997–2009) során a fogszabályozó praxisunkban

2017. 10. 06. 17:11

ORTHODONTIA minden porckorongficammal diagnosztizált páciens (n = 535) harapási viszonyait megvizsgáltuk, beleértve a csuklóízület kézi vizsgálatát is. Bizonytalan esetben MRI vizsgálatot is kértünk. 421 páciens esetében találtunk anterior porckorongeltolódást sérüléssel, 114 páciens sérülés nélkül mutatott elmozdulást. A kötőszöveti gyengeséggel való összefüggés nagymértékű volt. Együtt előforduló általános kötőszöveti gyengeség a páciensek esetében 92,5%-ban volt megfigyelhető (2/b ábra). Ezzel ellentétben nem volt jelentős összefüggés a malokklúzió és a fent említett porckorong rendellenességek között. Ezért az okkluzális rehabilitációval járó porckorong-visszahelyezés kérdéses megközelítés lehet. Ez a fajta terápia gyakran bonyolult, időigényes és drága, és nem kockázatmentes sebészeti visszahelyezés esetén. Ezen kívül ez a terápia nyilvánvalóan nem feltétlenül biztosítja a teljes diszkusz elmozdulást anélkül, hogy az később sérülne.8

A fentiek értelmében a kattogás a jelenlegi AquaSplint koncepció szerint – nem alapja egy sürgős kezelésnek. A meglévő fájdalomtüneteket ki kell vizsgálni és meggyőződni arról, hogy TMI vagy rágóizom eredetűek. A fantom, vagy kisugárzó fájdalmat ki kell zárni a szövetspecifikus kézi diagnosztikával. A következő diagnosztikus lépésnek az a célja, hogy meghatározzuk, hogy malokklúzió okozza-e a fájdalmat. Ezt leghatékonyabban az AquaSplint használatával a meglévő malokklúzió (ideiglenes) semlegesítésével/felszabadításával érhetjük el. Így az esetleges kényszerharapás elmúlik, és az izmok nyugalmi állapotba kerülnek. Súlyos esetben kézi- és fiziko-/kiegészítő terápiát kell alkalmazni. Általában a malokklúzió által okozott TMD az AquaSplint terápiára négy héten belül reagál. A legalább 50%-os fájdalomcsökkenés kedvező előfeltétele és indikátora az ígéretes fogszabályozási kezelésnek. Az AquaSplint használata gyakran megváltoztatja a harapást. Következésképpen az előidézett új és majdnem fájdalommentes harapási helyzet fogszabályozási rehabilitációt igényel, vagy legalábbis stabilizációt, ami egy kiegészítő sínt jelent éjszakai használatra. 10

Klasszikus AquaSplint A klasszikus AquaSplint az egyetlen önbeállító, egyénre szabható és előre gyártott TMD sín, amit azonnal szájba lehet helyezni előkészítés, lenyomatvétel vagy harapási regisztráció nélkül. Az eszköz két vizes párnából áll, amelyet egy cső köt össze (hidrosztatikus víz egyensúly). A vizes párnákat akrilnyereggel látták el, melyeket egy speciális, hosszú időtartamú puha szilikonnal vontak be. Ez lehetővé teszi az azonnali optimális stabilitást és kényelmet, valamint a kellemetlen, hagyományos kemény sínekhez képest a következő előnyöket nyújtja: • Azonnali segítség/enyhülés laboratóriumi eljárások vagy más előkészület nélkül.


MELLÉKLET


61

• Univerzális, és néhány perc alatt behelyezhető a páciens szájába; gyermekek és serdülők számára is alkalmazható. • Önbeállító, nem szükséges csiszolni vagy többször vis�szahívni a pácienst (a két vízpárna közötti hidrosztatikus egyensúlynak köszönhetően). • Helyettesíti a relaxációs és a disztrakciós sínt (nem növeli a kompressziót az ízületben, ellentétben az elülső harapással ellátott darabokkal/sínnel). • Nagy pontosságú, és kényelmes illeszkedésű az egyedi alábélelés révén. • Nem több, mint napi 10 óra a viselési idő (nyolc óra éjszaka, két óra nappal). • Kiváló klinikai eredmények és pácienselégedettség a gyors fájdalomcsökkentő képességének köszönhetően, kényelmes és előnyös pozícióba helyezi a mandibulát (nagyobb stabilitás, valamint kevésbé látható a maxilláris sínekhez képest).

3. és 3. a ábra: AquaSplint használata a fogszabályozó kezelés alatt.

A hasonló vizes párnákkal összehasonlítva a klasszikus AquaSplint a következő előnyöket nyújtja: • Fokozott izomrelaxáció: míg a hagyományos termékeket a tartós szájzárással vagy izomtevékenységgel kell a helyén tartani, amely befolyásolhatja a megfelelő izomrelaxációt, a klasszikus AquaSplint eredendő stabilitása (alábélelés) és a kedvező pozicionálás az állkapocsban lehetővé teszik az izomlazulás javulását. • Az egyedülállóan önbeállító, testre szabható TMD sín alkalmazható fogszabályozó kezelés közben is (Invi salign-nel vagy hagyományos brackettekkel is, feltéve, hogy a brackettek ki vannak blokkolva viasszal), (3. és 3/a ábrák). • Hosszabb élettartam (négy hét), kevés folyadék-veszteséggel. • Nincsenek éles élek.

Indikációk • Gyors fájdalomcsillapítás, különösen akut esetekben (például balesetek, a trauma és a diszkusz elmozdulása

2017. 10. 06. 17:11

62

Dental Hírek

ORTHODONTIA

4. ábra: A nyereg szélességét 5. ábra: Mindkét nyereg belső változtatni lehet, szélesítéssel, felszínére bondot alkalmazunk. ha szükséges, vagy egy rész levágásával csökkenteni, hogy felhelyezhető legyen minden fogformára vagy koronára/hídra, ugyanúgy, mint brackettekre és ívekre.

7. ábra: Ezután a klasszikus AquaSplint behelyezésre kerül az alsó állcsontra (nyereg 35/36-os vagy 45/46-os). A „V” jelölés mutatja a cső közepét, amely elősegíti a pontos behelyezést a 31-es és a 41-es közé. A szoros kontaktot a cső és az íny között kerülni kell.

•

• • •

•

6. és 6. a ábra: A speciálisan hosszú távra gyártott rugalmas (puha) alábélelő szilikont finoman, magas nyomáson injektáljuk mindkét nyereg belső felére. Egy adagoló használata javasolt a 60-as keménység miatt és azért, hogy a munkát megkönnyítsük.

8. ábra: A felesleges szilikont 4-5 perc múlva el lehet távolítani.

sérülés nélkül, jelentős szájnyitási korlátozottság és nehezített lenyomatvétel esetén). Izomlazítás, különösen akut vagy időszakos fogcsikorgatás esetében (bruxizmus/szorítás), pl. stresszes időszakokban: vizsga és akut pszichológiai trauma (nem alkalmas krónikus bruxizmus esetén). Rejtett funkcionális rendellenességek megállapítása/ megszüntetése, korai érintkezés, kényszerharapás. Egyszerű preprotetikai/preorthodonciai harapásregisztráció. Magas differenciáldiagnosztikai érvényesség és támogató terápia a multifaktoriális etiológiájú társ-megbetegedésekben (nyaki rendellenesség szindróma, tinnitus, migrénes fejfájás, stressz szindróma, alvási apnoé stb.). Kiegészítő kezelés, ami támogatja a csontkovácsolást/ fizikoterápiát trauma vagy műtét után, beszűkült mozgás és blokádok esetén.

• A két vizes párna hidrosztatikus hatásának köszönhetően az állkapocs pozicionálás/okklúziós kontaktusok egyenletessé és harmonikussá válnak becsiszolás és beállítás nélkül (hagyományos harapási sín), a mandibula önegyensúlyt ér el. Ez az új fájdalommentes vagy csökkentett fájdalmú terápiás helyzet képezi az alapját a további okkluzális rehabilitációnak (vertikális elérés esetén protetikai, transzverzális és szagittális eltérés esetén orthodonciai), vagy a hosszú távú stabilizálósínnek, vagy a hosszú távú ideiglenes ellátásnak. Továbbá a klasszikus sínterápia három elsődleges


MELLÉKLET

9. ábra: A klasszikus AquaSplint-et nem lehet állandó sínként használni egy kiegészítő, 0,5 mm vékony stabilizáló sín nélkül.

feladata teljesül: a kóros okklúzió megszüntetése, a hiperaktív rágóizmok tónusának csökkentése és a zománcabrázió csökkentése. A klasszikus AquaSplint nem használható állandó sínként egy 0,5 mm-es stabilizálósín nélkül (9. ábra), mivel a nemkívánatos okkluzális módosulásokat/változásokat ki kell zárni. A kiegészítő 0,5 mm-es sín egy jó kompromisszumos megoldásnak bizonyul, különösképpen azoknál a pácienseknél, akik képtelenek, vagy nem hajlandók hordani a merev harapási sínt az AquaSplint terápia után. Továbbá ezek a kiegészítő vékony sínek egyértelműen meghosszabbítják az AquaSplint élettartamát, különösképpen bruxizmus esetén. Általában a protetikai/orthodonciai rehabilitációnak vagy a kiegészítő végleges sínnek (kompromisszumként) kell követnie az AquaSplint terápiát, ha a fájdalom fő oka a malokklúzió volt, és ha nagymértékű az eltérés a régi és az új terápiás/fájdalommentes okklúzió között. Néhány esetben az okkluzális rehabilitáció szükségtelen, különösen, ha a meglévő TMD-t inkább főként trauma vagy szisztémás megbetegedés okozza, nem pedig malokklúzió. Abban az esetben, ha az AquaSplint terápia nem mutat jelentős javulást négy-hat hét elteltével, akkor a stomatognath tényező mint a betegség fő oka, elvetendő. Sajnálatos módon, ezeken a betegeken nem lehet segíteni a fogászati praxis keretében, kivéve az abrázió megelőzését. Ezekben az esetekben interdiszciplináris konzultáció javasolt egyéb szakágakkal, úgymint fül-orr-gégészet, ortopédia, pszichológus és nőgyógyász.

2017. 10. 06. 17:11

ORTHODONTIA

MELLÉKLET


63

10. és 11. ábra: A mini AquaSplint az alsó és a felső állcsonton is használható.

Mini AquaSplint A mini AquaSplint egy egyszerűsített változata a klasszikus AquaSplintnek, az alábbi jellemzőkkel: 1. Alacsonyabb a magassága, mert a nyeregre a szilikon alábélelő anyag nem szükséges. Ez alapvetően olyan TMD-s pácienseknek ajánlott, akiknek nyitott harapásuk van. 2. Alapvetően nem fogorvosoknak ajánlott, így pl. ortopédus specialistáknak, fül-orr-gégész specialistáknak, csontkovácsoknak, fiziko-terapeutáknak és gyógyszerészeknek (nem szükséges speciális fogászati alábélelés). 3. Az integrált drót egyénileg meghajlítható a fogívnek megfelelően. 4. A felső és az alsó állcsonton is használható (10. és 11. ábrák). 5. Egy optimális és hatékony kiinduló terápia, amit követhet a klasszikus AquaSplint vagy az okkluzális rehabilitáció, vagy más beavatkozás.

Az AquaSplint koncepció – az utóbbi évek tapasztalatai alapján – kiváló klinikai eredményeket és pácienselégedettséget mutatott, különösképpen a gyors fájdalomcsökkentő hatásának, a kényelmes viselésnek és a mandibula kedvező pozicionálásának köszönhetően. Nagy előnyei közé tartozik, hogy a használójának egyszerű és gyors diagnosztikai eljárást nyújt, és a hatékony terápia esélyét a lenyomatvételek, a harapásregisztráció, a laboratóriumi eljárás és becsiszolás nélkül. Az új koncepció lehetővé teszi a felhasználó számára a pontos diagnózist, valamint a célzott terápiát észszerű idő- és költségráfordítással. Az AquaSplint a TeleDenta GmbH terméke, Németország (www.teledenta.com) és kizárólag a Dental Imagination Pty. Kft. forgalmazza (Sydney, Ausztrália) (www.dentaimagination.com;email: [email protected]). Forrás: Dental Asia 2014 október/szeptember

AquaSplint egy önbeállító, egyedi TMD harapási sín, ami egy könnyű diagnózist és hatékony terápiát nyújt a TMD-ben szenvedőknek. Azonnali segítség/ izom nyugalom/ fájdalom megszüntetés! Lenyomatvétel, harapásregisztráció és becsiszolás nélkül! Az egyedi alábélelésnek köszönhetően nagy pontosságú viselési kényelem! Lehetővé teszi, hogy az ízületek nyugalomba kerüljenek! Fogszabályozási kezelés alatt is használható (brackettek és ívek)!

www.aqua-splint.com


2017. 10. 06. 17:11

ORTHODONTIA. e-magazin

Recommend Documents