��������������������������������������������� ���������������������������������������������
����������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ������������������������������������������������������������������������������������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ���������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������ ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ����������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������ �����������������������������������������������������
����������������������������������
��������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ������������������������������������������������������������������������������������ �����������������������������������������������������
����������������������������������
Bc. Gabriela Kapounová
OETØOVATELSTVÍ V INTENZIVNÍ PÉÈI Recenze: MUDr. Jan turma, CSc. Mgr. Hana Svobodová © Grada Publishing, a.s., 2007 Cover Photo © isifa.com., 2007 Obrázek è. 4 laskavì zapùjèil MUDr. Tomá Hyánek Obrázky è. 46a, b a 100 pøekreslil a technicky upravil Radek Krédl Obrázky è. 4851, 6871 a pøílohu 8 pøekreslila a technicky upravila Blaena Posekaná Obrázek è. 25af Petr Heøman, Lenka Heømanová Není-li uvedeno jinak, jsou ostatní obrázky z archivu autorky. Vzory oetøovatelské dokumentace otitìny se svolením Nemocnice Na Homolce. Vydala Grada Publishing, a.s., U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 2987. publikaci. Odpovìdná redaktorka Mgr. Boena Bartoová Sazba a zlom Blaena Posekaná Poèet stran 352 + 16 stran barevné pøílohy Vydání 1., Praha 2007 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a. s., Husova 1881, Havlíèkùv Brod
Nakladatelství Grada Publishing, a.s., dìkuje Nemocnici Na Homolce za exkluzivní spolupráci a finanèní podporu této publikace. Názvy produktù, firem apod. pouité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøísluných vlastníkù, co není zvlátním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnì tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepím vìdomím autorky. Z jejich praktického uplatnìní vak pro autorku ani pro nakladatelství nevyplývají ádné právní dùsledky. Vechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmìjí být ádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi roziøovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 978-80-247-1830-9 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-6986-8 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011
Obsah Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 1
Péèe o pacienta na oddìleních intenzivní péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2
Potøeby pacienta v intenzivní péèi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3
Vzdìlávání sester v intenzivní péèi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
OBECNÁ ÈÁST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 4
Kardiopulmonální resuscitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 4.1 Základní neodkladná resuscitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 4.2 Rozíøená resuscitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
5
Monitoring v intenzivní péèi . . . . . . . . . . . . 5.1 Monitorování centrálního nervového systému 5.2 Monitorování dýchacího systému . . . . . . . 5.3 Monitorování kardiovaskulárního systému . . 5.4 Monitorování gastrointestinálního traktu . . . 5.5 Monitorování tìlesné teploty . . . . . . . . . 5.6 Monitorování hemostázy . . . . . . . . . . . 5.7 Monitorování tlaku v dutinì bøiní . . . . . .
6
Skórovací systémy v intenzivní péèi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
7
Výiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Enterální výiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.1 Zásady správného stravování . . . . . . . . . . . . . 7.1.2 Výiva v nemocnièních zaøízeních . . . . . . . . . . 7.1.3 Výiva v praxi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.4 Výiva nemocných v kritickém stavu . . . . . . . . 7.2 Edukace výivy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.1 Výiva onkologicky nemocných . . . . . . . . . . . 7.2.2 Výiva gerontologických pacientù . . . . . . . . . . 7.3 Specifická dietní doporuèení . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.1 Výiva nemocných laktózovou intolerancí . . . . . . 7.3.2 Výiva nemocných s dnou . . . . . . . . . . . . . . 7.3.3 Výiva nemocných pøi perorální antikoagulaèní léèbì 7.3.4 Výiva nemocných po resekci støeva . . . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
33 33 35 35 38 39 39 40
45 45 45 47 50 53 54 54 56 58 58 58 59 60
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
61 61 62 62 63 63 64 64 65 69 69
8
Infuzní terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1 Charakteristika a druhy infuzních roztokù . . . . . . . 8.2 Infuzní terapie aplikovaná do periferního ilního øeèitì 8.3 Infuzní terapie aplikovaná do centrálního ilního øeèitì 8.3.1 Oetøovatelská péèe o CK a infuzní linku . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
72 72 73 75 76
9
Pøevody krve a krevních derivátù . . 9.1 Rozdìlení transfuzních pøípravkù 9.2 Aplikace transfuzních pøípravkù 9.3 Potransfuzní reakce . . . . . . . 9.4 Autotransfuze . . . . . . . . . . 9.5 Peroperaèní hemodiluce . . . . . 9.6 Peroperaèní retransfuze . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
79 80 82 83 84 85 85
10 Infekce obecnì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1 Preventivní opatøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1.1 Zásady bariérové oetøovací techniky . . . . . . . . . . 10.1.2 Hygienické a protiepidemiologické zásady . . . . . . . 10.1.3 Zásady hygieny rukou . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1.4 Pouívání rukavic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Profesionální infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3 Nozokomiální infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3.1 Zdroje nozokomiálních nákaz v intenzivní péèi . . . . . 10.3.2 Meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus MRSA . . 10.4 Oetøování pacienta s infekèním onemocnìním v intenzivní péèi 10.4.1 Péèe o pacienty na infekèním oddìlení . . . . . . . . . . 10.4.2 Izolace pacienta na oddìlení . . . . . . . . . . . . . . . 10.4.3 Péèe o pacienta s infekèním onemocnìním, kde jsou pùvodci vyluèováni stolicí . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4.4 Péèe o pacienta s TBC . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4.5 Péèe o pacienta s moèovou infekcí . . . . . . . . . . . . 10.4.6 Péèe o pacienta s klostridiovou infekcí . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
86 87 87 87 89 90 92 93 94 96 98 98 99
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
7.4
7.5
7.3.5 Výiva nemocných pøi divertikulární chorobì 7.3.6 Výiva nemocných s potravinovou alergií . . 7.3.7 Výiva nemocných se stomií . . . . . . . . . 7.3.8 Výiva nemocných s fenylketonurií . . . . . 7.3.9 Výiva u nemocných s moèovými kameny . 7.3.10 Výiva nemocných pøi dialýze . . . . . . . . Umìlá enterální výiva . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.1 Smìsi pouívané k umìlé enterální výivì . . 7.4.2 Typy sond a technika jejich zavádìní . . . . 7.4.3 Komplikace enterální výivy . . . . . . . . Parenterální výiva . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
100 101 102 103
11 Péèe o HIV pozitivního pacienta a pacienta s AIDS . . . . . 11.1 Oetøovatelská péèe o pacienta HIV pozitivního nebo s onemocnìním AIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Jak jednat s lidmi infikovanými HIV nebo trpícími AIDS 11.3 Pøenos viru HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4 Prevence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
107 108 109 110
12 Dezinfekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1 Fyzikální metody dezinfekce . . . . . . 12.2 Fyzikálnì-chemické metody dezinfekce 12.3 Chemické metody dezinfekce . . . . . . 12.4 Vyí stupeò dezinfekce . . . . . . . . . 12.5 Dvoustupòová dezinfekce . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
113 114 114 114 118 118
13 Sterilizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1 Pøedsterilizaèní pøíprava . . . . . . . 13.2 Fyzikální sterilizace . . . . . . . . . 13.3 Chemická sterilizace . . . . . . . . . 13.4 Ukládání vysterilizovaného materiálu
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
120 120 122 123 123
14 Oetøování ran a dekubitù . . . . 14.1 Imobilizaèní syndrom . . . . 14.2 Dekubitus . . . . . . . . . . 14.2.1 Léèba dekubitù a ran
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
125 125 125 131
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . . . . . . 106
15 Oetøování nemocného s bolestí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 15.1 Bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 15.2 Léèba bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 16 Edukace diabetika . . . . . . . . . . 16.1 Výiva diabetika . . . . . . . . 16.2 Akutní komplikace . . . . . . . 16.3 Prevence pozdních komplikací 16.4 Léèba inzulinem . . . . . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
143 143 148 149 150
17 Hyperbarická oxygenoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.1 Indikace HBO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.2 Kontraindikace HBO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.3 Prùbìh HBO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.4 Komplikace HBO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.5 Pøíprava pacienta do hyperbarické komory plnìné kyslíkem . 17.6 Pøíprava pacienta do hyperbarické komory plnìné vzduchem
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
153 154 154 155 155 155 157
18 Fyzioterapie . . . . . . . . 18.1 Kondièní cvièení . . . 18.2 Pøedoperaèní pøíprava 18.3 Dechová gymnastika .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
161 162 162 163
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . . .
. . . .
. . . . .
. . . .
. . . . .
. . . .
. . . . .
. . . .
. . . . .
. . . .
. . . . .
. . . .
. . . . .
. . . .
. . . . .
. . . .
. . . . .
. . . .
. . . . .
. . . .
. . . . .
. . . .
. . . . .
. . . .
. . . . .
. . . .
. . . . .
. . . .
. . . . .
. . . .
. . . .
18.4 18.5 18.6 18.7
Pasivní léèebná tìlesná výchova Polohování . . . . . . . . . . . . Aktivní léèebná tìlesná výchova Vertikalizace . . . . . . . . . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
163 164 164 165
19 Dokumentace v intenzivní péèi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 20 Komunikace s pacientem . . . . . . . . . . . . . . . . 20.1 Monosti komunikace s pacienty v intenzivní péèi 20.2 Fatické poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.3 Komunikace s rodinou nemocného . . . . . . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
170 172 174 175
21 Syndrom vyhoøení (Burn-out syndrom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 22 Péèe o zemøelého z pohledu sestry 22.1 Péèe o mrtvé tìlo . . . . . . 22.2 Smrt mozku . . . . . . . . . 22.3 Péèe o dárce orgánù . . . . . 22.4 Kategorizace nemocných . . 22.5 DNR Do Not Resuscitate .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
180 180 181 182 184 185
SPECIÁLNÍ ÈÁST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 23 Centrální nervový systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.1 Základní anatomie a fyziologie nervového systému . . . . . . 23.2 Poruchy vìdomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.3 Poranìní páteøe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.4 Køeèové stavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.5 Apalický syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.6 Otok mozku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.7 Specifika oetøovatelské péèe u pacienta s onemocnìním CNS 23.7.1 Lumbální punkce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.7.2 Zevní komorová drená . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.7.3 Bazální stimulace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
189 189 196 198 200 202 204 205 205 206 206
24 Dýchací systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.1 Základní anatomie a fyziologie dýchacího systému . . . . . . 24.2 Péèe o dýchací cesty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.2.1 Podávání kyslíku v intenzivní péèi . . . . . . . . . . . 24.2.2 Zajitìní prùchodnosti dýchacích cest v intenzivní péèi 24.2.3 Sledování pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.2.4 Oetøovatelská péèe o endotracheální rourku (ETR) a tracheostomickou kanylu (TSK) . . . . . . . . . . . 24.2.5 Zajitìní toalety dýchacích cest . . . . . . . . . . . . 24.2.6 Zvlhèení a ohøátí vdechované smìsi . . . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
211 211 214 214 215 220
. . . . . 223 . . . . . 225 . . . . . 227
24.2.7 Aerosolová léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.3 Umìlá plicní ventilace (UPV) . . . . . . . . . . . . . . . 24.3.1 Ventilaèní reimy konvenèní ventilace pozitivním pøetlakem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.3.2 Péèe o dýchací okruh ventilátoru . . . . . . . . . 24.3.3 Odvykání od ventilátoru . . . . . . . . . . . . . 24.3.4 Extubace a dekanylace . . . . . . . . . . . . . . 24.3.5 Závislost na ventilátoru . . . . . . . . . . . . . . 24.3.6 Syndrom spánkové apnoe . . . . . . . . . . . . . 24.4 Neinvazivní plicní ventilace . . . . . . . . . . . . . . . . 24.5 Specifika oetøovatelské péèe u pacienta s onemocnìním dýchacího systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.5.1 Léèba oxidem dusnatým . . . . . . . . . . . . . 24.5.2 Pronaèní poloha . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.5.3 Hrudní drená . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . 228 . . . . . . . . 229 . . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
229 233 234 235 235 236 237
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
239 239 239 240
25 Acidobazická rovnováha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 26 Kardiovaskulární systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.1 Základní anatomie a fyziologie kardiovaskulárního systému . . . . 26.2 Arytmie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.3 Elektroimpulzoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.3.1 Kardiostimulace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.3.2 Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD) . . . . . . . 26.3.3 Kardioverze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.3.4 Defibrilace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.4 Invazivní léèba v kardiologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.4.1 Selektivní koronarografie (SKG) . . . . . . . . . . . . . . 26.4.2 Perkutánní transluminální koronární angioplastika (PTCA) 26.4.3 Intraaortální balonková kontrapulzace (IABP) . . . . . . . 26.4.4 TandemHeart (PTVA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.5 Specifika oetøovatelské péèe u pacienta s onemocnìním kardiovaskulárního systému . . . . . . . . . . . . 26.5.1 Trombolytická léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.5.2 Perikardiocentéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.5.3 Masá karotického sinu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.5.4 Podvazy konèetin (nekrvavá venepunkce) . . . . . . . . . 26.5.5 Edukace nemocného uívajícího orální antikoagulancia . . 26.5.6 Sexuální ivot s onemocnìním srdce . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
250 250 252 262 262 267 269 270 270 270 271 272 273
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
274 274 274 275 275 275 276
27 Gastrointestinální trakt . . . . . . . . . . 27.1 Základní anatomie a fyziologie GIT . 27.2 Krvácení do GIT . . . . . . . . . . . 27.2.1 Krvácení z horní èásti GIT . 27.2.2 Krvácení z dolní èásti GIT . 27.2.3 Krvácení z jícnových varixù 27.3 Výplach aludku . . . . . . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
280 280 285 286 287 287 289
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
27.4 27.5 27.6 27.7
Poruchy vyprazdòování stolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hemoroidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zvracení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyuití stomických pomùcek u pacientù s dlouhodobou drenáí
28 Moèový systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28.1 Základní fyziologie a anatomie ledvin a moèových cest 28.2 Péèe o inkontinentního pacienta . . . . . . . . . . . . . 28.3 Péèe o pacienta s permanentním moèovým katétrem . . 28.4 Perkutánní epicystostomie . . . . . . . . . . . . . . . . 28.5 Eliminaèní metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28.5.1 Kontinuální eliminaèní metody . . . . . . . . . 28.5.2 Intermitentní eliminaèní metody . . . . . . . . 28.5.3 Peritoneální dialýza . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
289 292 292 293
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
298 298 300 303 304 305 305 307 308
Pøíloha 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Pøíloha 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Pøíloha 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 Pøíloha 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 Pøíloha 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 Pøíloha 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Pøíloha 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Pøíloha 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Pøíloha 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Pøíloha 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Pøíloha 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 Pøíloha 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 Pøíloha 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 Pøíloha 14 Práva nemocných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
Dìkuji panu primáøi MUDr. Janu turmovi, CSc., za velmi cenné a uiteèné stylistické i faktické poznámky a doporuèení, které byly pro mne i pro tuto knihu neocenitelným pøínosem.
12
Oetøovatelství v intenzivní péèi
Seznam zkratek a. AAI ABR A/C ACT AIDS AIM ALT Ambuvak amp. AMS AP APP APTT ARDS ArgHCl ARO AST ASV ATB atm AV AV BE BMI BWR C Ca cca CD CI CK CK-MB ClCMP CMV CNS CO CO CO2 COHb CPAP
arterie jednodutinová síòová kardiostimulace acidobazická rovnováha (assist/control) ventilaèní reim aktivovaný sráecí èas acquired immunodeficiency syndrom akutní infarkt myokardu alaninamino transferáza samorozpínací vak s ventilem proti zpìtnému vdechování ampule amylázy v séru angina pektoris abdominal perfusion pressure aktivovaný protrombinový èas syndrom akutní respiraèní tísnì arginin chlorid anesteziologicko-resuscitaèní oddìlení aspartát-aminotransferáza ventilaèní reim (podpùrná ventilace) antibiotika atmosféra arteriovenózní zkrat arterioventrikulární uzel base excess (body mass index) výpoèet stavu výivy z tìlesné výky a váhy laboratorní test na lues cervikální, krèní kalcium pøiblinì compact disc (cardiac index) srdeèní index kreatinkináza izoenzym kreatinkinázy chloridy cévní mozková pøíhoda (controlled mechanical ventilation) øízená ventilace centrální nervový systém (cardiac out put) srdeèní výdej oxid uhelnatý oxid uhlièitý karbonylhemoglobin (continuous possitive airway pressure) ventilaèní reim
Seznam zkratek
CPP CT CVP CK DCD DIC DDD DK DM DNR EEG ECHO EKG ETI F f FiO2 FR1/1 G G GCS GIT GGT gtt HBO HbsAg HBV HCD HCl HCO3 HCV HIV HK HME HR Ch CHOPN IA IAP ICD ICP IgE ICHDK ICHS i.m.
mozkový perfuzní tlak (computer tomography) poèítaèová tomografie (central venous pressure) centrální ilní tlak centrální ilní katétr dolní cesty dýchací diseminovaná intravaskulární koagulopatie dvoudutinová kardiostimulace dolní konèetina diabetes mellitus do not resuscitate elektroencefalograf echokardiografie elektrokardiograf endotracheální intubace stupnice French dechová frekvence inspiraèní frakce kyslíku fyziologický roztok glukóza mìøítko katétrù (Gauge) Glascow coma scale gastrointestinální trakt gamaglutamil transferáza kapky hyperbarická oxygenace australský antigen virus vyvolávající hepatitidu typu B horní cesty dýchací kyselina chlorovodíková hydrogenuhlièitan kyselina uhlièitá virus vyvolávající hepatitidu typu C human immunodeficiency virus horní konèetina (heat and moisture exchanger) výmìník tepla a vlhkosti srdeèní frekvence stupnice Charriér chronická obstrukèní plicní nemoc (inspiratory assistance) ventilaèní reim intraabdominal pressure implantable cardioverter defibrillator intracranial pressure imunoglobulin E ischemická choroba dolních konèetin ischemická choroba srdeèní intramuskulárnì
13
14
Oetøovatelství v intenzivní péèi
IM INR IO2 i.v. j. JIP JT K kcal KCl kGy kJ KJ KO KPR L MAP MDI Mg MgSO4 MPAP MR MRSA MV n. N2 O Na NaCl NaHCO3 NGS NHC NNH NO non-REM NIMV OCHRIP ORL P PaCO2 PAD PaO2 PAP PC PCV PCV-IRV
infarkt myokardu international ratio index oxygenace intravenóznì jednotka jednotka intenzivní péèe jaterní testy (kalium) draslík kilokalorie chlorid draselný kilogray kilojoule koronární jednotka krevní obraz kardiopulmonální resuscitace lumbální, bederní (mean arterial pressure) støední arteriální tlak (meter dose inhaler) dávkovací aerosoly (magnesium) hoøèík magnesium sulfuricum støední tlak v plícnici magnetická rezonance meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus minutový objem nervus oxid dusný (natrium) sodík natrium chlorid natrium hydrogen carbonicum nazogastrická sonda natrium hydrogenkarbonát Nemocnice Na Homolce oxid dusnatý spánková fáze neinvazivní mechanická ventilace oddìlení chronické resuscitace a intenzivní péèe otorinolaryngologie pulz, tep parciální tlak CO2 v arteriální krvi perorální antidiabetika parciální tlak O2 v arteriální krvi tlak v plícnici (pressure control) pøepínací tlak (pressure control ventilation) tlakovì øízená ventilace (pressure control ventilation inversed ratio ventilation) ventilaèní reim
Seznam zkratek
PCWP pCO2 PEEP PEG pH Phe PID PMK PNO pO2 ppm PPS PS PSIMV PSV PTCA PVC PVR Qs/Qt R1/1 REM RHB RTG, rtg RTG S+P RZP S SBT SIMV SIP SKG SpO2 SV SVI SvO2 SVR SVRI TBC tbl. Th TK TRF TSK TT TU
15
tlak v zaklínìní v plícnici parciální tlak oxidu uhlièitého (possitive end-expiratory pressure) pøetlak na konci výdechu perkutánní endoskopická gastrostomie záporný dekadický logaritmus aktivity vodíkových iontù fenylalanin títek se jménem a èárovým kódem pacienta permanentní moèový katétr pneumotorax parciální tlak kyslíku (particles per milion) dávkovací jednotky NO (possitive pressure support) ventilaèní reim (pressure support) tlaková podpora (pressure synchronized intermittent mandatory ventilation) ventilaèní reim (positive pressure support) ventilaèní reim perkutánní transluminální koronární angioplastika polyvinylchlorid plicní cévní rezistence plicní zkraty Ringerùv roztok spánková fáze rehabilitace rentgen, rentgenový rentgen srdce a plic rychlá záchranná pomoc sakrální, køíová test spontánní ventilace (synchronized intermittent mandatory ventilation) ventilaèní reim semiintenzivní/intermediální péèe selektivní koronarografie saturace krve kyslíkem tepový objem tepový index saturace smíené krve (systemic vascular rezistance) systémová cévní resistence index systémové cévní rezistence tuberkulóza tableta thorakální, hrudní krevní tlak transfuze tracheostomická kanyla tìlesná teplota tranfusion unit
16
UK ung. UPV UV v.j. Vt VVI
Oetøovatelství v intenzivní péèi
Univerzita Karlova mast umìlá plicní ventilace ultrafialové výmìnné jednotky (tidal volume) dechový objem jednodutinová komorová kardiostimulace
Úvod
17
Úvod Jak ji bylo mnohokrát zmínìno, pokrok v medicínì jde neuvìøitelnou silou dopøedu. Roènì vychází desítky tisíc odborných èlánkù a mnoho odborných knih, které se vìnují nejrùznìjí medicínské problematice. V roce 2004 bylo v Èeské republice 56 694 lùek urèených pro intenzivní medicínu, která byla vyuita ze 78 %, a to 2 185 781 pacienty. [77] Uvedená èísla nevypovídají jen o potøebnosti zøizování a míøe vyuitelnosti intenzivních oddìlení, ale i o nutnosti specifického vzdìlání sester pracujících na tìchto typech oddìlení. Tato kniha je vìnována oetøovatelské péèi v intenzivní medicínì. Je tøeba si uvìdomit, e intenzivní péèe poskytuje pacientovi vdy komplexní a individuální péèi, protoe je poskytována danému pacientovi v dané chvíli v co nejvìtí moné míøe. Ze stejného dùvodu se neustále mìní i význam pojmu komplexní péèe. Komplexní oetøovatelská péèe poskytovaná nemocnému s intrakraniálním krvácením se bude rozhodnì liit od komplexní oetøovatelské péèe u pacienta s krvácením do støev a pøesto bude v obou pøípadech zahrnovat maximální oetøovatelskou péèi. Intenzivní péèi vyadují pacienti s rùznými chorobami a obtíemi, kteøí vyadují rùzný rozsah oetøovatelské i léèebné péèe. Proto tato kniha není popisem jednotlivých stavù nebo diagnóz, ale je øazena do urèitých èástí, které by sestra pracující na intenzivní péèi mìla rozhodnì znát. Kniha by nemìla být urèena pouze jako uèebnice pro rùzné typy specializaèních studií, ale mìla by také slouit jako dobrý rádce a pomocník sestrám, které se buï chystají nastoupit na oddìlení intenzivní medicíny, anebo tam ji pracují a chtìjí si ucelit a zdokonalit svoje znalosti. Vìøím, e kniha bude pøínosem vem studentùm i sestrám pracujícím v intenzivní medicínì. Autorka
*
Péèe o pacienta na oddìleních intenzivní péèe
1
19
Péèe o pacienta na oddìleních intenzivní péèe
Pracovitì intenzivní péèe (JIP) a semiintenzivní, intermediální péèe (SIP) jsou urèena pacientùm s hrozícím nebo ji probíhajícím selháním jednoho èi více orgánù. Poskytují monost diagnózy, prevence a léèby multiorgánového selhání nepøetritì v kteroukoliv denní i noèní dobu. Dostupnost lékaøù musí být okamitá. Na ARO jsou pøijímáni pacienti, u nich bezprostøednì hrozí selhání základních ivotních funkcí, nebo pacienti, u nich k tomuto selhání ji dolo. Pacientùm je poskytována resuscitaèní péèe a léèba v závislosti na diagnóze. Lékaø musí být pøítomen kontinuálnì. Na vech typech intenzivní péèe je stav pacientù nepøetritì sledován sestrou a vekeré informace zaznamenávány do dokumentace. Pacienti jsou na tato oddìlení pøijímáni z jiného zdravotnického zaøízení, od rychlé záchranné sluby, z ostatních oddìlení nemocnice, pøípadnì z ambulance, po dohodì s vedoucím lékaøem JIP, SIP, ARO nebo s lékaøem slouícím lékaøskou pohotovostní slubu. [195] V rámci dokumentace pacienta nesmí chybìt podepsaný informovaný souhlas s hospitalizací. Pokud porucha vìdomí nebo patný celkový zdravotní stav neumoòuje pacientovi dát informovaný souhlas s hospitalizací, je vyplnìn patøièný formuláø, který je do 24 hodin (nebo první následující pracovní den) odeslán faxem na pøísluný obvodní soud je zahájeno detenèní øízení. Formuláø je spolu s potvrzením odeslání zaloen do pacientovy dokumentace. V souèasné bodì je ke stanovení ceny péèe hrazené zdravotními pojiovnami vyuíván systém, který vztahuje hodnotu skóre k výkonùm a technikám pouívaných v terapii a u jednotlivých pacientù (ATB, podpora obìhu, laboratorní vyetøení, typ ventilace, invazivní metody apod.) TISS (Therapeutic Intervention Scoring System). [158] Poadavky na minimální technické a personální vybavení, stejnì jako seznam zdravotnických výkonù s bodovými hodnotami je moné najít ve vyhláce Ministerstva zdravotnictví èíslo 493/2005 Sb. Pøíjem pacienta Øada oddìlení má vyèlenìnou tzv. pøíjmovou místnost, kam je pacient pøevezen bezprostøednì po pøedání základních informací. Místnost je vybavena speciálním lùkem, monitorem, pohotovostní lékárnou, defibrilátorem, sestaveným a zkalibrovaným ventilátorem a pomùckami pro zajitìní dùleitých ivotních funkcí a základní oetøovatelské péèe. Vekeré vybavení této místnosti je doplnìno vdy po kadém pøíjmu a pravidelnì jednou týdnì v rámci kontroly vybavení, exspirace a dezinfekce povrchù. Bìhem pøíjmu je nutné, dle celkového stavu pacienta, zajistit: dýchací cesty aplikace kyslíku, UPV pouze na JIP a ARO, kontinuální monitoring základních ivotních funkcí, invazivní vstupy CK, arteriální katétr, periferní ilní katétr, neinvazivní vstupy NGS, PMK, odbìr biologického materiálu na biochemické a bakteriologické vyetøení,
20
Oetøovatelství v intenzivní péèi
vstupní hygienický filtr, natoèení 12svodového EKG, diagnostické vyetøovací metody CT, RTG, konsiliární vyetøení a vekerou oetøovatelskou a lékaøskou péèi vedoucí ke stabilizaci celkového stavu pacienta.