Kérelem A Dr. Sipos Ferenc Parkerdő Otthon intézményi ellátás igénybevételéhez 6600 Szentes, Kováts Károly u.3. 63/850-020 A
1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpontja: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Telefonszáma: Állampolgársága: Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: 2. Legközelebbi hozzátartozó: Neve:
Tartásra köteles személy:
Neve: Születési neve: Telefonszáma: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Értesítési címe:
Születési neve: Telefonszáma: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Értesítési címe: 3. Gondnokság: nem/igen/folyamatban Törvényes képviselő:
Típusa:
Neve: Születési neve: Telefonszáma: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Értesítési címe: Milyen időtartamra kéri a szolgáltatás biztosítását: határozott (annak ideje) ...................... határozatlan soron kívüli elhelyezést kér-e: ha igen, annak oka:
Dátum: Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása: ……………………………………………………..
B
Egészségi állapotra vonatkozó adatok (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) „az orvosi igazolást vagy a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás ideje alatt, illetve annak megszűnését követő 30 napon belül történő igénylésnél a kórházi zárójelentést mellékelni szükséges” 3.Átmeneti elhelyezés (az éjjeli menedékhely kivételével), ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmények, lakóotthon esetén 3.1. esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan):
3.2. teljes diagnózis (részletes felsorolással, BNO kóddal):
3.3. prognózis (várható állapotváltozás):
3.4. ápolási-gondozási igények:
3.5. speciális diétára szorul-e:
3.6. szenvedélybetegségben szenved-e:
3.7. pszichiátriai megbetegedésben szenved-e:
3.8. szenved-e fogyatékosságban (típusa, mértéke): 3.9. idősotthoni ellátás esetén demenciában szenved-e: 3.10. gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl. végleges, időleges stb.), valamint az igénybevétel időpontjában szedett gyógyszerek köre:
A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései:
Dátum:
Orvos aláírása:
P. H.
I.
Jövedelemnyilatkozat Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve: .......................................................................................................................................... Születési neve: ........................................................................................................................... Anyja neve: ................................................................................................................................. Születési hely, év, hó, nap: ......................................................................................................... Lakcím: település: ............................ utca/házszám: ...................................... ir.szám: .............. (itt azt a lakcímet vagy tartózkodási címet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik) Telefonszám (nem kötelező megadni) …………………………….
Eltartási vagy öröklési szerződéssel Ha igen, kivel
rendelkezem
nem rendelkezem
Név:………………………………………………………………………………………. Cím/Tel.:…………………………………………………………………………………... A jövedelem típusa
Nettó összege
1.1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó 1.2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 1 .3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 1.4. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 1.6. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 1.7. Egyéb jövedelem Összes (nettó) havi jövedelem Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Dátum:
Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása:
II.
Vagyonnyilatkozat tartós bentlakásos idősotthoni ellátás kérelmezése esetén
1.A nyilatkozóra vonatkozó személyes adatok: Neve: ..................................................................................................................................... Születési neve: ........................................................................................................................ Anyja neve: ............................................................................................................................ Születési hely, év, hó, nap: ....................................................................................................... Lakóhely: ............................................................................................................................... Tartózkodási hely: ...................................................................................................................
A nyilatkozó vagyona: 2. Pénzvagyon 1.A nyilatkozó rendelkezésére álló készpénz összege: …………………………………………………..Ft 2.Bankszámlán/fizetési számlán rendelkezésre álló összeg,ideértve a bankszámlán/fizetési számlán lekötött betéteket és a betétszerződés alapján rendelkezésre álló összeget is:………………………………………………………Ft A számlavezető pénzintézet neve,címe:……………………………………………………………………………………… 3.Takarékbetét-szerződés alapján rendelkezésre álló összeg……………………………………………………………Ft A betétszámlát vezető pénzintézet neve,címe:……………………………………………………………………………………
3.Ingatlanvagyon 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon címe: ....................... város/község .................... út/utca ......... hsz., alapterülete: 2 .............. m , a szerzés ideje: ......... év Becsült forgalmi érték: ............................... Ft tulajdoni hányad: ...................., Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon címe: ..................... város/község ..................... út/utca ......... hsz., alapterülete: 2 .............. m , tulajdoni hányad: ..............., a szerzés ideje: ..........év Becsült forgalmi érték: ............................... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ...................... címe: ................... város/község .............. út/utca ........ hsz., alapterülete: 2 ......... m , tulajdoni hányad: ............., a szerzés ideje: ........ év Becsült forgalmi érték: ...................... Ft 4. Termőföldtulajdon megnevezése: ..................... címe: ................... város/község ................... út/utca ................. hsz., 2 alapterülete: ........ m , tulajdoni hányad: ..............., a szerzés ideje: .......... év Becsült forgalmi érték: ....................... Ft 5. 18 hónapon belül ingyenesen átruházott ingatlan címe ........................... város/község .................... út/utca ......... hsz., 2 alapterülete ........... m , tulajdoni hányad ..............., az átruházás ideje ................ Becsült forgalmi érték: ...................... Ft
6. Ingatlanhoz kötődő vagyoni értékű jog: A kapcsolódó ingatlan megnevezése ........................ címe: .................. város/község ................ út/utca .......... hsz. A vagyoni értékű jog megnevezése: haszonélvezeti □, használati □, földhasználati □, lakáshasználati □, haszonbérleti □, bérleti □, jelzálogjog □, egyéb □. Becsült forgalmi érték: .................... Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt: ...... év .......................... hó ..... nap ................................................ Kérelmező/ törvényes képviselő aláírása Megjegyzés: Ha a nyilatkozó vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
Dokumentumok, amit a kérelemhez csatolni kell: • utolsó havi nyugdíjszelvény, vagy bankszámlakivonat másolata • Nyugdíjfolyósító által kiadott igazolás, a nyugdíj éves összegéről másolat (zöld színű) • egyéb rendszeres jövedelemről igazolás másolata (pl: fogyatékossági vagy rokkantsági támogatás, életjáradék…) • orvosi leletek, zárójelentések másolata • gondnokság esetén a gondnok kirendelő határozat másolata • eltartási vagy öröklési szerződés esetén annak másolata • vagyonnyilatkozat kitöltése esetén az ingatlant igazoló tulajdoni lap fénymásolata
Tájékoztató a jövedelemnyilatkozat kitöltéséhez I. Személyi adatok Család alatt az egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közösségét kell érteni. Közeli hozzátartozó a jövedelemvizsgálat vonatkozásában a házastárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefogadott, a mostoha- és neveltgyermek, az örökbefogató-, a mostoha és a nevelőszülő, a testvér és az élettárs. Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző. Az idősotthoni ellátást igénylőnek csak saját személyi adatait kell feltüntetni. Tartásra köteles személy: a jogosultnak az a házastársa, élettársa, egyeneságbeli rokona, örökbe fogadott gyermeke, örökbe fogadó szülője, akinek családjában az egy főre jutó jövedelem a tartási kötelezettség teljesítése mellett meghaladja az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének két és félszeresét, I. Jövedelmi adatok Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási-járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalóijárulék. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetőleg állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott pénzbeli támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50%-át nem haladja meg. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap, - nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni.
Jövedelem típusai: 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem. 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni továbbá a jogdíjat, a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3. Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem: alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel. Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50%-át nem haladja meg. 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék. 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 7. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a - kérelemhez mellékelni szükséges.
Kérelem melléklete 36/2007. (XII. 22.) SZMM rendelet alapján (a gondozási szükséglet, valamint az egészségi állapoton alapuló szociális rászorultság vizsgálatának és igazolásának részletes szabályairól)
A háziorvos, kezelőorvos a kérelemmel együtt tölti ki, valamint az intézményvezető az Előgondozás során.
Értékelő adatlap Személyes adatok Név: Születési hely, idő: Lakcím: Törvényes képviselőjének neve, elérhetősége:
Mérőtábla Tevékenység, funkció Térbeli-időbeni tájékozódás
Helyzetnek megfelelő viselkedés
Értékeljen 0-4 pont között (a pontérték a szükséges segítség mértékével emelkedik) 0: mindig, mindenkor térben, időben, személyeket illetően tájékozott 1: esetenként segítségre, tájékoztatásra szorul 2: részleges segítségre, tájékoztatásra szorul 3: gyakran tájékozatlan 4: térben-időben tájékozatlan 0: mindig, mindenkor a helyzetnek megfelelően viselkedik 1: esetenként bonyolultabb helyzetekben segítségre szorul 2: gyakran az adott helyzetnek nem megfelelően viselkedik 3: nem megfelelő viselkedése gyakran kellemetlenséget okoz, reakciója nem kiszámítható - viselkedési kockázat 4: nem képes az adott helyzetnek megfelelően viselkedni
Intézményvezető X
X
Háziorvos
Étkezés
Öltözködés
Tisztálkodás (személyi higiéné biztosítása)
WC használat
Kontinencia
0: önmagát kiszolgálja, önállóan étkezik 1: felszolgálást igényel, de önállóan étkezik 2: felszolgálást és evőeszköz tisztításához segítséget igényel 3: felszolgálás és elfogyasztáshoz részbeni segítséget igényel 4: teljes segítséget igényel az étel elfogyasztásához 0: nem igényel segítséget 1: önállóan végzi, de a megfelelő ruhaneműk kiválasztásához segítséget igényel 2: egyes ruhadarabok felvételében igényel segítséget 3: jelentős segítséget igényel az öltözködésben, megfelelő öltözet kiválasztásában 4: öltöztetés, vetkőzés minden szakaszában segítségre szorul
X
0: szükségleteit felmérve önállóan végzi 1: szükségleteit felismeri, bizonyos feladatokhoz segítséget igényel 2: szükségleteit felismeri, tisztálkodni csak segítséggel tud 3: részlegesen ismeri fel szükségleteit, segítséget igényel 4: nem ismeri fel szükségleteit, tisztálkodni önállóan nem képes 0: önálló WC használatban, öltözködésben, higiénés feladatait ellátja 1: önállóan használja WC-t, de öltözködésben és vagy higiénés feladatokban ellenőrizni kell 2: önállóan használja WC-t, de öltözködésben és vagy higiénés feladatokban segíteni kell 3: segítséget igényel WC használatban, öltözködésben, higiénés feladatok elvégzéséhez 4: segítséggel sem képes WC használatra, öltözködésre, higiénés feladatok elvégzésére 0: vizeletét, székletét tartani képes 1: önállóan pelenkát cserél, elvégzi a higiénés feladatait 2: pelenka cserében, öltözködésben és vagy higiénés feladatokban alkalmanként segítséget igényel 3: rendszeres segítséget igényel pelenka cserében, öltözködésben, higiénés feladatok elvégzésében 4: inkontinens, teljes ellátásra szorul
X
X
X
X
Kommunikáció Képes-e megfogalmazni, elmondani a panaszát, megérti-e amit mondanak neki
0: kifejezőkészsége, beszédértése jó 1: kommunikációban időszakosan segítségre szorul 2: beszédértése, érthetősége megromlott 3: kommunikációra csak segédeszközzel vagy csak metakommunikációra képes 4: kommunikációra nem képes
0: az orvos utasításait, előírt gyógyszeres terápiát betartja 1: gyógyszerelésben segítséget igényel, utasításokat betartja 2: elrendelt terápiát tartja, segítséggel tudja tartani az utasításokat 3: elrendelt terápiát, utasításokat ellenőrzés mellett tartja 4: gyógyszer bevétele csak gondozói ellenőrzéssel Helyzetváltoztatás 0: önállóan 1: önállóan, segédeszköz használatával 2: esetenként segítséggel 3: gyakran segítséggel 4: nem képes Helyváltoztatás 0: önállóan 1: segédeszköz önálló használatával 2: segédeszköz használatával, segítséget esetenként igényel 3: segédeszköz használatával, gyakran csak segítséggel 4: nem képes Életvezetési 0: önállóan képesség 1: esetenkénti tanácsadás, részfeladatra (felügyelet betanítható igénye) 2: személyes szükségletei ellátásában segítségre szorul 3: személyes szükségletei ellátásában gyakran vagy rendszeresen segítségre szorul, belátási képessége hiányzik 4: állandó 24 órás felügyelet Látás 0: jól lát, szemüveg használata nélkül 1: jól lát, szemüveg használatával 2: szemüveg használatára szorul, de elutasítja azt 3: szemüveg használatával sem kielégítő a látása (pl. hályog, érbetegség) 4: nem lát Terápiakövetés Rábízható-e az előírt gyógyszerek adagolása, szedése
Hallás
0: jól hall, átlagos hangerő mellett
X
X
X
X
X
X
X
Fokozat:
1: átlagos hangerő mellett időnkénti hallásproblémái vannak 2: hallókészülék használatára szorul 3: van hallókészüléke, de nem képes használni vagy elutasítja 4: nem hall Intézményvezető és az orvos által adott összes pontszám
Értékelés Fokozat 0.
I.
II.
III.
Pontszám Jellemzők 0-19 Az egyén a vizsgált tevékenységeket el tudja végezni. A szolgáltatás a szociális és egészségi állapot szinten tartására korlátozódik. Egyes 20-34 Az egyén egyes tevékenységekben hetente tevékenységekben többször segítségre szorul vagy figyelmet, segítségre szoruló irányítást igényel. Részleges 35-39 Az egyén bizonyos tevékenységek elvégzésében segítségre szoruló napi rendszeres segítségre szorul vagy napi szintű kontrollt igényel. Teljes ellátásra 40-56 Az egyén teljes ellátásra, folyamatos szoruló gondozásra, ápolásra szorul, intenzív odafigyelést és gyakori beavatkozást igényel. Értékelés Tevékenységeit elvégzi
Az irányadó gondozási szükséglet: 0-19: 1 órát el nem érő 20-24 pont: napi 1 óra 25-30 pont: napi 2 óra 31-34 pont: napi 3 óra 35-39 pont: napi 4 óra 40 ponttól: napi 4 órát meghaladó Az igénylő napi gondozási szükséglete24: 1 órát el nem érő 1 óra 2 óra 3 óra 4 óra 4 órát meghaladó vagy
a gondozási szükséglet, valamint az egészségi állapoton alapuló szociális rászorultság vizsgálatának és igazolásának részletes szabályairól szóló 36/2007. (XII. 22.) SZMM rendelet 4. § (1) bekezdés ............... pontja/alpontja szerinti egyéb körülmények állnak fenn.
A vizsgálat eredménye alapján fennálló napi gondozási szükséglet szerint25: - szociális segítés
- szociális segítés a gondozási szükséglet, valamint az egészségi állapoton alapuló szociális rászorultság vizsgálatának és igazolásának részletes szabályairól szóló 36/2007. (XII. 22.) SZMM rendelet 3/A. § (1) bekezdés b) pont .........alpontja szerinti egyéb körülmény alapján - személyi gondozás - idősotthoni elhelyezés nyújtható. Dátum: .................................................................. intézményvezető/szakértő .................................................................. orvos
A gondozási szükséglet felülvizsgálatát az intézmény fenntartójától lehet kérni. Szentesi Közös Önkormányzati Hivatal 6600 Szentes, Kossuth tér 6.) Felülvizsgálat Az igénylő napi gondozási szükséglete26: 1 órát el nem érő 1 óra 2 óra 3 óra 4 óra 4 órát meghaladó vagy a gondozási szükséglet, valamint az egészségi állapoton alapuló szociális rászorultság vizsgálatának és igazolásának részletes szabályairól szóló 36/2007. (XII. 22.) SZMM rendelet 4. § (1) bekezdés ............... pontja/alpontja szerinti egyéb körülmények állnak fenn A vizsgálat eredménye alapján fennálló napi gondozási szükséglet szerint27: - szociális segítés - szociális segítés a gondozási szükséglet, valamint az egészségi állapoton alapuló szociális rászorultság vizsgálatának és igazolásának részletes szabályairól szóló 36/2007. (XII. 22.) SZMM rendelet 3/A. § (1) bekezdés b) pont .........alpontja szerinti egyéb körülmény alapján - személyi gondozás - idősotthoni elhelyezés nyújtható. Dátum: .................................................................. fenntartó képviselője .................................................................. orvos Kitöltési útmutató
A Gszr. 3. számú melléklete szerinti értékelő lap formája és tartalma nem változtatható meg. Az értékelő lapot 1 eredeti és szükség szerint 1 vagy 2 másolati példányban kell elkészíteni. Az értékelő adatlap másolati példányát a vizsgálat elvégzését követően át kell adni az igénylőnek és/vagy törvényes képviselőjének. Kiinduló pont: az igénylő/ellátott aktuális állapotát, helyzetét, készségeit figyelembe véve szükséges a tevékenységek, funkciók értékelése 0-4 ponttal úgy, hogy a pontérték a szükséges segítség (segédeszköz használata; gondozó jelenléte vagy ellenőrzése; gondozó szóbeli vagy fizikai beavatkozása, gondozóval közösen végzett rész vagy teljes tevékenység) mértékével emelkedjen. Célszerű aláhúzni a több tagmondatból álló részeknél, hogy melyik miatt adta az értékelő azt a bizonyos pontot, ha szükségét érzi külön írásos magyarázattal is indokolhatja döntését. A kitöltési útmutató az értékelő tábla minden egyes tevékenység, funkció sorát külön mutatja be, részletes információt adva az egyes pontértékhez tartozó tartalom megértéséhez, elősegítve ezzel a korrekt pontozást. Térbeli-időbeni tájékozódás
0: mindig, mindenkor térben, időben, személyeket illetően tájékozott 1: esetenként segítségre, tájékoztatásra szorul 2: részleges segítségre, tájékoztatásra szorul 3: gyakran tájékozatlan 4: térben-időben tájékozatlan
Ezt a funkciót az igénylő háziorvosa pontozza, az intézményvezetőnek nincs teendője. Helyzetnek megfelelő viselkedés
0: mindig, mindenkor a helyzetnek megfelelően viselkedik 1: esetenként bonyolultabb helyzetekben segítségre szorul 2: gyakran az adott helyzetnek nem megfelelően viselkedik 3: nem megfelelő viselkedése gyakran kellemetlenséget okoz, reakciója nem kiszámítható - viselkedési kockázat 4: nem képes az adott helyzetnek megfelelően viselkedni
Ezt a funkciót az igénylő háziorvosa pontozza, az intézményvezetőnek nincs teendője. Étkezés
0: önmagát kiszolgálja, önállóan étkezik 1: felszolgálást igényel, de önállóan étkezik 2: felszolgálást és evőeszköz tisztításához segítséget igényel 3: felszolgálás és elfogyasztáshoz részbeni segítséget igényel 4: teljes segítséget igényel az étel elfogyasztásához
A tevékenység vizsgálatának célja: megállapítani, hogy az egyén az étkezés folyamatának szakaszaiban mennyire önálló. A pontérték a fizikai vagy szóbeli gondozói segítés mértékével együtt növekszik. Az étkezés folyamatának szakaszai: előkészítés (melegítés, tálalás), fogyasztás, befejezés (mosogatás, csomagolás-tárolás, elpakolás). 0 pont, ha az egyén önállóan végzi az étkezést, tehát nem szükséges számára az ételt előkészíteni, melegíteni, kitálalni, az étkezést segíteni fizikai módon vagy szóbeli figyelmeztetéssel. 1 pont, ha az egyén felszolgálást igényel, tehát az ételt előkészíteni, melegíteni, kitálalni kell az evéshez, de nem igényel segítést fizikai módon vagy szóbeli figyelmeztetéseket az evéshez, segítségre szorul az élelmiszer beszerzésében 2 pont, ha az egyén az ételt önállóan, felszolgálással fogyasztja, de a mosogatáshoz, az ételhigiéniához (csomagolás, hűtés, tárolás) fizikai segítséget igényel; vagy az evőeszközök tisztítására azért nem képes, mert lakásának fizikai adottsága nem teszi lehetővé a mosogatást, például: nincs folyóvíz a házban; nincs mosogató a konyhában; nincs meleg víz a házban; nem tud vizet melegíteni a mosogatáshoz, mert a vízmelegítéshez használatos edény túl nagy és nem tudja megemelni, majd kitölteni a mosogatásra használt másik edénybe a meleg vizet.
3 pont, ha a napi táplálék- és folyadékfelvételt a gondozónak ösztönöznie kell és ellenőrizni az étkezés teljes folyamatát, valamint ha szükséges, fizikailag beavatkozni az étel, ital elfogyasztásába. 4 pont, ha az egyén gondozói jelenlétet, fizikai, szóbeli támogatást igényel a napi táplálék- és folyadékfelvétele során, az egyes résztevékenységeket saját testi, lelki funkciói miatt nem tudja teljesíteni. Például: remeg a keze és kilötyögteti a levest; nem tudja felvágni a hússzeletet; elfelejti megrágni vagy lenyelni a falat ételt. Öltözködés
0: nem igényel segítséget 1: önállóan végzi, de a megfelelő ruhaneműk kiválasztásához segítséget igényel 2: egyes ruhadarabok felvételében igényel segítséget 3: jelentős segítséget igényel az öltözködésben, megfelelő öltözet kiválasztásában 4: öltöztetés, vetkőzés minden szakaszában segítségre szorul
A tevékenység vizsgálatának célja: megállapítani, hogy az egyén öltözködése mennyire önálló. 0 pont, ha az egyén önállóan végzi az öltözködést, tehát nem szükséges számára a ruhadarabokat kiválasztani, az öltözködést segíteni fizikai módon vagy szóbeli kéréssel, figyelmeztetéssel. 1 pont, ha az egyén önállóan végzi az öltözködést, de egyes alkalmakhoz illő ruhadarabok kiválasztása gondot okoz: mennyire tiszta a ruhadarab, amit fel akar venni; megfelelő-e az évszaknak, az aktuális időjárásnak a választott ruha, stb., segítségre szorul a ruházatának tisztántartásában. 2 pont, ha az egyén önállóan végzi az öltözködést, de az apró, finom mozgások zavara miatti elakadás esetén a gondozónak be kell avatkoznia az öltözködésbe, például: blúzt begombolni, zipzárt felhúzni, övet bekapcsolni, cipőt bekötni, stb. 3 pont, ha az egyén mentális vagy fizikai állapota miatt kontrollálni kell az öltözködését, figyelmeztetni mit, mikor vegyen fel, de konkrét gondozói beavatkozásra csak egyes ruhadarabok felvételénél szorul. Például: nem tud egyedül belebújni pulóverbe, mert karjait nehezen emeli fel; zokni, harisnya húzásához nem tud lehajolni, stb. 4 pont, ha az egyént napi szinten, illetve naponta többször kell segíteni abban, hogy mit vegyen fel, rá is kell adni a ruhadarabokat, és naponta többször figyelmeztetni kell az időjárásnak, napszaknak megfelelő ruhaviseletre vagy egészségi állapota miatt speciális ruhanemű viselésére. Tisztálkodás (személyi higiéné biztosítása)
0: szükségleteit felmérve önállóan végzi 1: szükségleteit felismeri, bizonyos feladatokhoz segítséget igényel 2: szükségleteit felismeri, tisztálkodni csak segítséggel tud 3: részlegesen ismeri fel szükségleteit, segítséget igényel 4: nem ismeri fel szükségleteit, tisztálkodni önállóan nem képes
A tevékenység vizsgálatának célja: megállapítani, hogy az egyén a tisztálkodás folyamatának szakaszaiban mennyire önálló. A pontérték a fizikai vagy szóbeli gondozói segítés mértékével együtt növekszik.
A tisztálkodás folyamatának szakaszai: előkészület (szükséges meleg víz, megfelelő hőfokú helyiség, tisztálkodó szerek, törülköző, tisztálkodás utáni ruházat, tárgyi segédeszközök fürdéshez, mosdáshoz rendelkezésre álljanak; vetkőzés), fürdés, mosdás vagy fürdetés, mosdatás, befejezés (törülközés, bőrápolás, szükség esetén körömvágás, felöltözés). 0 pont, ha az egyén önállóan végzi a tisztálkodást, nem szükséges számára a tárgyi, gondozói segítség vagy nem kell figyelmeztetni ruházata tisztaságára, vagy kérni a tisztálkodás folyamatában egyes tevékenységek elvégzésére.
1 pont, ha az egyén a tisztálkodást rendszeres időközönként, önként, saját maga végzi, de lakásának fizikai adottságai nem teszik lehetővé a tisztálkodást: nincs folyóvíz a házban; nincs fürdőszoba a házban; nincs meleg víz a házban; melegíteni kell a vizet a tisztálkodáshoz, vagy fel kell fűteni a helyiséget a mosakodáshoz, segítségre szorul a tisztálkodószerek, tisztálkodó eszközök beszerzésében. A gondozói figyelem a tisztálkodás folyamata alatt nem szükséges. 2 pont, ha az egyén a tisztálkodást rendszeres időközönként, önként végzi, de szüksége van arra, hogy bizonyos résztevékenységekben segítsék. Például: a tusolóban már nem tud megállni, ezért egy műanyag széket kell betenni és azon ülve meg tudja magát mosni; fürdőkádba fürdető székbe kell besegíteni, és ilyen módon már tud fürdeni; vetkőzésnél, törülközésnél, öltözésnél szorul fizikai támogatásra. A gondozói figyelem a tisztálkodás folyamata alatt végig szükséges. 3 pont, ha az egyént a napi tisztálkodásra figyelmeztetni kell, de azt követően gondozói segítséggel hajlandó fürdeni, mosakodni; vagy félelem, szorongás miatt a tisztálkodáshoz a gondozó részéről minden alkalommal jelenlét és aktív fizikai támogatás szükséges. 4 pont, ha az egyén mentális állapota miatt nem képes ennek a szükségletnek a felismerésére vagy nem képes önmaga elvégezni a tisztálkodás folyamatát, például: végtagbénulás, stb. WC használat
0: önálló WC használatban, öltözködésben, higiénés feladatait ellátja 1: önállóan használja WC-t, de öltözködésben és vagy higiénés feladatokban ellenőrizni kell 2: önállóan használja WC-t, de öltözködésben és vagy higiénés feladatokban segíteni kell 3: segítséget igényel WC használatban, öltözködésben, higiénés feladatok elvégzéséhez 4: segítséggel sem képes WC használatra, öltözködésre, higiénés feladatok elvégzésére
A tevékenység vizsgálatának célja: megállapítani, hogy az egyén WC használata mennyire önálló. 0 pont, ha az egyén önállóan használja a WC-t, ki tud menni az erre a célra használatos helyiségbe házon belül vagy kívül; nem szükséges számára gondozói segítség az öltözködésben és a higiénés feladatok elvégzésében sem. 1 pont, ha az egyén önállóan használja a WC-t, ki tud menni az erre a célra használatos helyiségbe házon belül vagy kívül, de szükséges számára a gondozói ellenőrzés, például megfelelő tisztaságú-e az alsóneműje; a WC-t használat után, hogyan hagyja maga után, stb. figyelmeztetni kell ezekre, amiket aztán önmaga megold. 2 pont, ha az egyén önállóan használja a WC-t, ki tud menni az erre a célra használatos helyiségbe házon belül vagy kívül, de szükséges számára eseti gondozói segítség, például vetkőzésnél, öltözésnél, intim testrészek higiénikusan tartásában, a WC tisztántartásánál, stb. 3 pont, ha a WC használatához rendszeres fizikai segítséget igényel (oda- és vissza kell kísérni, ráültetni, ellenőrizni). A WC-t segédeszközökkel tudja használni (magasító, kapaszkodó). Eseti gondozói segítség szükséges vetkőzésnél, öltözésnél vagy az intim testrészek higiénikusan tartásában. 4 pont, ha az egyén nem képes fizikai vagy mentális képességei miatt a WC használatra. Nem normál WC-t, hanem ágytálat, pelenkát, stb. használ erre a célra. Kontinencia
0: vizeletét, székletét tartani képes 1: önállóan pelenkát cserél, elvégzi a higiénés feladatait 2: pelenka cserében, öltözködésben és vagy higiénés feladatokban alkalmanként segítséget igényel 3: rendszeres segítséget igényel pelenka cserében, öltözködésben, higiénés feladatok elvégzésében 4: inkontinens, teljes ellátásra szorul
A funkció vizsgálatának célja: megállapítani, hogy az egyén vizelettartásában, széklettartásában mennyire önálló.
0 pont, ha az egyénnek nincs problémája a vizelet- és széklettartással. 1 pont, ha az egyénnek van problémája a vizelet- és széklettartással, de önmaga cseréli az inkontinencia segédeszközöket (betét, pelenka, stb.) és tartja higiénikusan intim testrészeit. Esetenként segítségre szorul az inkontinencia segédeszközök beszerzésében, és alkalmanként ráhatás szükséges a tisztálkodáshoz vagy ruhaváltásához. 2 pont, ha az egyénnek van problémája a vizelet- és széklettartással, és folyamatosan figyelmeztetni kell inkontinencia segédeszközök cseréjére. 3 pont, ha az egyénnek van problémája a vizelet- és széklettartással, ellenőrizni szükséges a cserét vagy a helyes használatot, vagy időnként ellenőrizni az egyén egészségi állapotát (különös tekintettel a bőrfelületek épségére) betegség megelőzése céljából. 4 pont, ha az egyénnek van problémája a vizelet- és széklettartással, és az inkontinencia segédeszközök cseréjéhez, használatához gondozói segítséget igényel. Kommunikáció Képes-e megfogalmazni, elmondani a panaszát, megérti-e amit mondanak neki
0: kifejezőkészsége, beszédértése jó 1: kommunikációban időszakosan segítségre szorul 2: beszédértése, érthetősége megromlott 3: kommunikációra csak segédeszközzel vagy csak metakommunikációra képes 4: kommunikációra nem képes
A funkció vizsgálatának célja: megállapítani, hogy az egyén képes-e olyan kommunikációra, mellyel igényeit megfogalmazza, és a külvilág ingereire reagál. 0 pont, ha az egyén meg tudja szóban vagy írásban fogalmazni gondolatait, igényeit, panaszát. 1 pont, ha az egyén bizonyos helyzetekben nem tudja megfogalmazni helyesen, pontosan, konkrétan igényeit, panaszát. 2 pont, ha az egyén az átlagosnál visszahúzódóbban, gátlásosabban kommunikál és/vagy nehezebben érti meg a másik fél mondanivalóját, és az ő megfogalmazása is nehezen érthető; vagy, ha az íráshoz szükséges eszközt fizikailag nehezen használja (pl. keze merev, ízületei duzzadtak). 3 pont, ha az egyén szóbeli vagy írásos kommunikációja fizikai vagy szellemi állapota miatt gátolt, nehezen fejezi ki magát vagy félreérthetően, hibásan kommunikál. 4 pont, ha az egyén szóbeli kommunikációja zavaros, közlése összefüggéstelen, és ezzel együtt íráskészsége is megromlott.
Terápiakövetés Rábízható-e az előírt gyógyszerek adagolása, szedése
0: az orvos utasításait, előírt gyógyszeres terápiát betartja 1: gyógyszerelésben segítséget igényel, utasításokat betartja 2: elrendelt terápiát tartja, segítséggel tudja tartani az utasításokat 3: elrendelt terápiát, utasításokat ellenőrzés mellett tartja 4: gyógyszer bevétele csak gondozói ellenőrzéssel
Ezt a funkciót az igénylő háziorvosa pontozza, az intézményvezetőnek nincs teendője. Helyzetváltoztatás
0: önállóan 1: önállóan, segédeszköz használatával 2: esetenként segítséggel 3: gyakran segítséggel 4: nem képes A funkció vizsgálatának célja: megállapítani, hogy az egyén képes-e a helyzetváltoztatásra.
0 pont, ha az egyén álló, ülő, fekvő helyzetét segédeszköz nélkül meg is akarja és tudja változtatni. 1 pont, ha az egyén álló, ülő, fekvő helyzetét tárgyi segédeszközzel (székkarfa, ágytámla, falhoz rögzített kapaszkodó, korlát, stb.) és szóbeli irányítással meg tudja változtatni, segítségre szorul a segédeszközök beszerzésében. 2 pont, ha az egyén álló, ülő, fekvő helyzetét meg tudja változtatni a gondozó szóbeli támogatásával, időnként fizikai segítséget is igényel. 3 pont, ha az egyén álló, ülő, fekvő helyzetét tárgyi segédeszközzel és a gondozó fizikai segítségével együttesen tudja megváltoztatni. 4 pont, ha az egyén ülő vagy fekvő testhelyzetét betegség vagy mozgáskorlátozottság miatt a gondozó fizikai segítségével és szóbeli támogatásával tudja megváltoztatni. vagy erre egyáltalán nem képes. Helyváltoztatás
0: önállóan 1: segédeszköz önálló használatával 2: segédeszköz használatával, segítséget esetenként igényel 3: segédeszköz használatával, gyakran csak segítséggel 4: nem képes
A funkció vizsgálatának célja: megállapítani, hogy az egyén képes-e a helyváltoztatásra. 0 pont, ha az egyén helyzetét segédeszköz nélkül meg akarja és tudja változtatni lakáson belül vagy kívül. 1 pont, ha az egyén helyzetét segédeszközzel önállóan (rámpa, bot, korlát, kapaszkodó, járókeret, kerekesszék, stb.) meg tudja változtatni lakáson belül, lakáson kívül kíséréssel, segítségre szorul a segédeszközök beszerzésében. 2 pont, ha az egyén segédeszközös helyváltoztatásához időnként egyéb fizikai segítséget (kapaszkodás, időnkénti leülés, kísérés) igényel (például teherbírásának csökkenése miatt, vagy biztonságérzetének növelése érdekében stb.). 3 pont, ha az egyén lakáson belüli vagy kívüli segédeszközös helyváltoztatásához gyakran fizikai, gondozói segítséget is igényel (például lakásának fizikai kialakítása gátolja a segédeszközös helyváltoztatást: kerekesszékes, de az nem fér ki az ajtón, vagy a küszöbökön nem tud átmenni, stb.). 4 pont, ha az egyén helyét segédeszközökkel és a gondozó fizikai, szóbeli támogatásával meg tudja változtatni lakáson belül, de lakáson kívüli helyváltoztatásra fizikai vagy lelki korlátai miatt nem képes Vagy semmilyen formában nem képes helyváltoztatásra. Életvezetési képesség (felügyelet igénye)
0: önállóan 1: esetenkénti tanácsadás, részfeladatra betanítható 2: személyes szükségletei ellátásában segítségre szorul 3: személyes szükségletei ellátásában gyakran vagy rendszeresen segítségre szorul, belátási képessége hiányzik 4: állandó 24 órás felügyelet
Ezt a funkciót az igénylő háziorvosa pontozza, az intézményvezetőnek nincs teendője. Látás
0: jól lát, szemüveg használata nélkül 1: jól lát, szemüveg használatával 2: szemüveg használatára szorul, de elutasítja azt 3: szemüveg használatával sem kielégítő a látása (pl: hályog, érbetegség) 4: nem lát
A funkció vizsgálatának célja: megállapítani, hogy az egyén látása mennyiben segíti önállóságát. 0 pont, ha az egyén látása problémamentes, napszaktól és fényviszonyoktól függően jól lát.
1 pont, ha az egyén látása szemüveg vagy kontaktlencse használatával problémamentes, napszaktól és fényviszonyoktól függően jól lát, vagy ha segítségre szorul a szemüveg vagy kontaktlencse beszerzésében. 2 pont, ha az egyén látása problémás, de ő szubjektív vagy egyéb okok (pl. jövedelmi helyzete) miatt elutasítja a szemüveg vagy kontaktlencse használatát. 3 pont, ha az egyénnek diagnosztizált szembetegsége van, ezért szemüveggel sem lát jól. 4 pont, ha az egyén látása olyan szinten megromlott, hogy a fényviszonyokat sem érzékeli vagy betegség, baleset miatt a látásfunkciója teljes mértékben megszűnt. Hallás
0: jól hall, átlagos hangerő mellett 1: átlagos hangerő mellett időnkénti hallásproblémái vannak 2: hallókészülék használatára szorul 3: van hallókészüléke, de nem képes használni vagy elutasítja 4: nem hall
A funkció vizsgálatának célja: megállapítani, hogy az egyén hallása mennyire segíti önállóságát. 0 pont, ha az egyén jól hallja az átlagos hangerővel körülötte folyó beszélgetést. 1 pont, ha az egyén hallja az átlagos hangerővel körülötte folyó beszélgetést, de többszöri tagolt elmondás vagy emeltebb hangerő szükséges ahhoz, hogy a hozzá intézett szavakat megértse. 2 pont, ha az egyén hallását hallókészülék segíti; vagy siket, de szájról olvasva megérti, amit mondanak neki. 3 pont, ha az egyén hallása problémás, de ő szubjektív vagy egyéb okok (pl. jövedelmi helyzete) miatt elutasítja a hallókészülék használatát; vagy az egyén hallása problémás, de a hallókészüléket fizikai vagy szellemi korlátai miatt nem képes használni. 4 pont, ha az egyén hallása olyan szinten megromlott, hogy hallókészülékkel sem hallja az emelt hangerővel kimondott és hozzá intézett szavakat. A Tájékoztató nem minősül a hatóság állásfoglalásának, jogi iránymutatásának, egy esetleges jogvita esetén az eljáró bíróságot nem köti. A Tájékoztatóban szereplő példák kizárólag a megértést segítik és nem minősülnek jogszabállyal egyenértékű iránymutatásnak, illetve a szolgáltatás nyújtása során kötelezően végzendő tevékenységnek. A Tájékoztató az EMMI Szociális és Gyermekjóléti Szolgáltatások Főosztályának közreműködésével és jóváhagyásával készült el. Budapest, 2015. december „07. ”
