CVRM protocol Mariska Brinkers
CVRM • Zorgstandaard Vitale Vaten in juni 2009 verschenen • Per 1 januari 2010 contractering integrale bekostiging via zorgverzekeraar mogelijk • Agis is zich nog aan het oriënteren
CVRM • We doen en kunnen het al: bij DM en COPD patiënten • Een aantal praktijken houdt al een CVR spreekuur • Uniformiteit in verdere ontwikkeling van CVRM belangrijk • Wetenschappelijke onderbouwing en nastreven hoogwaardige kwaliteit van zorg • Aanbieden pakket aan leden om straks klaar te zijn voor contractering met verzekeraar
CVRM commissie • • • • •
Frans Rutten Philippe Salomé Mariska Brinkers Grietje Rutgers Ingrid Stroes
CVRM Protocol: bronnen • Standaard Vitale Vaten • NHG standaard cardiovasculair risicomanagement • NHG standaarden TIA, Angina pectoris, Perifeer arterieel vaatlijden, myocard infarct • Diverse artikelen o.a. uit H&W en NTvG • CBO en LTA afspraken • Ervaringen en protocollen IJsselstein, Bilthoven en Maarn
CVRM protocol: wat staat erin? • Deel 1: organisatie - plan van aanpak - kwaliteitseisen praktijk - verantwoordelijkheden medewerkers - selectie en registratie patiënten - inhoud en duur controles
CVRM protocol: wat staat erin? • Deel 2: richtlijnen cardiovasculair risicomanagement - diagnosestelling - opstellen risicoprofiel - behandeling patiënten met HVZ in vg - behandeling patiënten met verminderde nierfunctie / nierschade - behandeling patiënten met verhoogd CVR risico zonder HVZ in vg
CVRM protocol: wat staat erin? • Deel 3: Gebruik SCORE tabel en NHG consultwijzer
CVRM protocol: wat staat erin? • Deel 4: Medicatie overzicht
CVRM protocol: wat staat erin? • Deel 5: Lab onderzoek aanvragen
CVMR protocol: wat staat erin? • Deel 6: Nierfunctiestoornissen
CVRM protocol: wat staat erin? • Deel 7: onderzoeken in verband met CVRM - diagnosticeren hypertensie - ABPM - Thuismetingen bloeddruk - EAI - ECG
CVRM protocol: wat staat erin? • Deel 8: niet medicamenteuze adviezen - leefstijladviezen - stoppen met roken
CVRM protocol: wat staat erin? • Deel 9: opsporen van mensen met een verhoogd CVR risico in de huisartsenpraktijk
Inhoud CVR controles: • POH: jaarlijks • anamnese leefstijl, medicatie, comorbiditeit • RR, pols, lengte, gewicht, buikomvang • Lab onderzoek • Z.n. ander onderzoek : ecg, abpm • Evaluatie, leefstijladvies en vervolgafspraak
Inhoud CVR controles • • • • •
HA: jaarlijks: bespreken leefstijl z.n. ausculatie hart, longen, aorta z.n. pulsaties ATP,ADP, A.fem, aorta medicatie bespreken, advies en behandelplan
Inhoud CVR controles: • • • •
Extra controle: POH/ASS: anamnese, bijwerkingen medicatie RR en pols Evaluatie en vervolgafspraak
CVRM: is dat veel werk? • Selectie patiënten en planning spreekuur - overweging in stappen of in één keer opzetten - op grond van ervaring in kwaliteitscommissie, doorberekeningen gemaakt voor tijdsbelasting praktijk - patiënten met DM worden buiten beschouwing gelaten
Planning spreekuur • -
Nieuwe patiënt: tijdsbelasting een consult bij de POH van 20 – 30 min. nabespreken POH-HA: 5 min. consult bij HA: 10 min. bij wijzigen medicatie, controle bij POH of PA: volgens protocol
Planning spreekuur • Jaarlijkse controle hoog risico patiënt: tijdsbelasting - minimaal 1 x per jaar door POH en HA - consult bij POH van 20-30 min. (lab onderzoek vooraf) - consult bij HA: 10 min. - nabespreken POH-HA: 5 min. - Bij doorgemaakte HVZ in vg: 2 x controle door POH of ass 2 x 15 min.
Pakket 1 Patiënten met een doorgemaakt HVZ - Per normpraktijk 50 tot 70 patiënten - Uitnodigingsbrief: 70% komt op spreekuur
Pakket 1 Komt neer op in eerste jaar: 25 uur spreekuurtijd POH 4 uur nabespreektijd POH – HA 8,5 uur spreekuurtijd HA (eenmalig) Exclusief de opstarttijd voor: - Selecteren uit HIS dmv ICPC codes - Het nalopen van de lijsten - Verzorgen van oproepbrieven
Pakket 1 Daarna blijft jaarlijkse controle: -
25 uur spreekuurtijd voor POH 4 uur nabespreektijd POH – HA 8,5 uur spreekuurtijd voor de HA (jaarlijks) 25 uur spreekuurtijd door PA/POH ivm periodieke controles
Pakket 1 Exclusief de administratietijd: - verzorgen van oproepbrieven - bijhouden van CVR patiëntenlijsten - vervolgcontroles nav starten en/of ophogen van medicatie - overleg hierover met huisarts
Pakket 2 Medicamenteus behandelde patiënten ivm hypertensie en/of hypercholesterolaemie Per normpraktijk ongeveer 140 patiënten
Pakket 2 Komt neer op in eerste jaar: 70 uur spreekuurtijd voor POH 12 uur nabespreektijd POH-HA 23,5 uur spreekuurtijd voor HA (eenmalig)
Pakket 2 Daarna blijft jaarlijkse controle nodig: 70 uur spreekuurtijd voor POH 12 uur nabespreektijd POH-HA 23,5 uur spreekuurtijd voor HA (jaarlijks)
Pakket 3 3) Opsporen van mensen met een hoog CVR-risico facultatief - Studie IJsselstein: Prevalentie van het metabool syndroom 15,5% - 40% van deze mensen < 45 jaar - Bij slechts 39% was bekend dat ze een metabool syndroom hadden
Pakket 3 Studie Verenigde Staten - Kosteneffectief is screenen iedere 5 jaar vanaf 45 jaar op diabetes en lipidenprofiel. Hierbij werd een populatie vergeleken: - Groep die pas werd behandeld bij DM of HVZ diagnosestelling - Groep gescreend en meteen behandeling
Pakket 3 In gescreende populatie: - Verminderde incidentie myocardinfarct (3-9 per 1000 gescreende mensen) - Verminderde DM gerelateerde microvasculaire complicaties (3-9 per 1000 gescreende mensen) - Overlijden 2-5 per 1000 mensen minder in gescreende groep - Weinig effect op incidentie van CVA´s
Screening Loosdrecht Drie jaar CVR screening: - Vanaf 50 jaar oproep 1 x per 5 jaar
Screening Loosdrecht -
Resultaten vanaf 2007: 34% 50 plusser heeft verhoogd CVR risico, 10% meer dan van tevoren ingeschat Per jaar 150 patiënten opgeroepen per praktijk (90 komen op spreekuur) - Via CVR screeningsprogramma jaarlijks 3 nieuwe DM patiënten en 6 mensen met verhoogd nuchter glucose per praktijk - Jaarlijkse patiëntenenquete: zeer grote tevredenheid.
NHG standaard: adviese casefinding SBD > 140 mmHg, TC > 6.5 mmol/l Rokende mannen > 50 jaar Rokende vrouwen > 55 jaar Familiaire belasting voor HVZ Vrouwen met zwangerschapsdiabetes e/o zwangerschapshypertensie in voorgeschiedenis Mannen met tailleomvang > 102 cm Vrouwen met tailleomvang > 88 cm
Casefinding: uitnodigingsbrief Aantal vragen risico inschatting HVZ of DM. Vragen geselecteerd uit NHG standaard CVR management en vragenlijst www.kijkopdiabetes.nl - Meetlint meesturen (vrouwen > 88 cm, mannen > 102 cm uitnodigen spreekuur) - Iedereen vanaf 45 jaar uitnodigen voor bezoek aan POH
Casefinding: berekening Vanaf 45 jaar oproepen 1 x per 5 jaar in geboortemaand Vanaf 75 jaar oproeplijst kritisch bekijken: comorbiditeit / beperkte levensverwachting Per normpraktijk ± 1100 45+ patiënten - Pakket 1 en 2 patiënten eraf halen - Diabeten eraf halen ± 850 patiënten per jaar op te roepen
Casefinding: berekening - Uit praktijkervaring is gebleken: - 70% komt op spreekuur = 600 patiënten - Over tijdsbestek van 5 jaar =120 patiënten per jaar - 15 tot 20% heeft verhoogd CVR risico en komt vervolgens jaarlijks op CVR spreekuur (categorie 2)
Casefinding: tijdsbelasting per jaar 60 uur spreekuurtijd voor de POH 10 uur nabespreektijd POH-HA Exclusief de opstarttijd voor selecteren uit lijsten en verzorgen oproepbrieven
Casefinding: vervolg jaarlijkse oproep bij hoog CVR risico Per jaar terug te zien: ± 24 patiënten per jaar (20%) 12 uur spreekuurtijd voor de POH 2 uur nabespreektijd POH/HA 4 uur spreekuurtijd HA (jaarlijks)
Tijdsbelasting normpraktijk Pakket 1: Zorgger. preventie
Pakket 2: Geïndiceerde preventie (med. Behandeling)
Pakket 3: Totaal Geïndiceerde preventie (opsporen)
SU tijd POH
25 uur
70 + 12 uur
60 uur
167 uur
Bespreektijd POH-HA
4 uur
12 + 2 uur
10 uur
28 uur
SU tijd HA
8,5 uur
23,5 + 4 uur
0 uur
36 uur
Per. controles POH/PA
25 uur
0 uur
0 uur
25 uur
Tijdsbelasting CVR totale programma op jaarbasis Van de POH ongeveer 5 uur per week (220 uur : 46 werkweken op jaarbasis) is 2 dagdelen per week voor POH per normpraktijk. De huisarts kost het ± 1,5 uur per week (64 uur : 46 werkweken op jaarbasis)
CVRM: geïnteresseerd? - Kwaliteitscommissie start binnenkort met PRIT (Preventie CVR Implementatie Traject) ontwikkeling - Geïnteresseerde praktijken kunnen zich vandaag inschrijven bij registratiebalie - 22 november nascholingsavond protocol voor POH - Inschrijving nascholing bij registratiebalie
