��������������������������������������������� ���������������������������������������������
����������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ������������������������������������������������������������������������������������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ������� ��� ���������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� ���������� ������������������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ���������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������ ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ����������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������ �����������������������������������������������������
����������������������������������
��������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ������������������������������������������������������������������������������������ �����������������������������������������������������
����������������������������������
Prof. MUDr. Ladislav Chrobák, CSc. (nar. 1927), emeritní profesor Univerzity Karlovy, promoval na Lékaøské fakultì UK v Praze v roce 1951. Od roku 1953 je jako internista a hematolog trvale pracovníkem Lékaøské fakulty UK v Hradci Králové. Docentem se stal v roce 1965, profesorem byl jmenován v roce 1991. Jeho kandidátská dizertaèní práce (1962) je vìnována paroxysmální noèní hemoglobinurii, práce habilitaèní (1964) koagulaci pøi mimotìlním krevním obìhu. V hradecké fakultní nemocnici zaloil oddìlení klinické hematologie (1971). Pracoval jako konzultant pro hematologii kuvajtského ministerstva veøejného zdravotnictví v Al Sabah Hospital (19681971) a jako profesor hematologie na Kuvajtské univerzitì ve fakultní nemocnici Mubarak Hospital, kde zaloil hematologické oddìlení (19821984). Je autorem tøí monografií, autorem a spoluautorem nìkolika uèebních textù a kapitol v uèebnicích a dalích monografiích. Publikoval na 350 prací v domácích a zahranièních odborných èasopisech. Je èestným èlenem pìti odborných spoleèností a emeritním, pøípadnì zakládajícím èlenem esti dalích odborných spoleèností a nositelem tøí zlatých a dalích medailí a ocenìní. Byl expertem Svìtové zdravotnické organizace pro hematologii, místopøedsedou a pøedsedou Èeské hematologické spoleènosti JEP, kterou dlouhodobì zastupoval ve výboru Svìtové hematologické spoleènosti. V letech 19921997 byl na Lékaøské fakultì UK v Hradci Králové prodìkanem pro zahranièní styky. Propedeutiku vnitøního lékaøství pøednáí od roku 1971.
Pøedmluva Tuto publikaci napsala skupina autorù, kteøí se po mnoho let ve svých pøednákách, semináøích a praktických cvièeních vìnovali propedeutice vnitøního lékaøství. Uèebnice vychází na podkladì skript, která spolu s dotisky od prvního vydání v roce 1976 a prvního kniního vydání v roce 1997 a jeho dotiskem v roce 2003 vyla v minulosti celkem jedenáctkrát pro potøebu lékaøských fakult v Hradci Králové, Olomouci, Praze, Brnì a Plzni. Souèasné dvanácté a druhé kniní vydání se svou základní koncepcí podstatnì nelií od vydání pøedchozích a je zamìøeno pøedevím na zvládnutí anamnézy a fyzikálních vyetøovacích metod, které pøedstavují první pøístup k nemocnému. Rozhovor s nemocným (anamnéza) a fyzikální vyetøení jsou pøes vechny moderní diagnostické metody základem pro dobrou lékaøskou praxi. Schopnost správnì zhodnotit subjektivní obtíe nemocného a vytìit maximum z fyzikálního nálezu jsou základními poznatky dùleitými nejen pro studenty medicíny, ale i pro kadého praktikujícího lékaøe. Uèebnice byla doplnìna o nìkteré nové poznatky, vyobrazení a schémata, o kapitolu vìnovanou komunikaci lékaøe s nemocným a o soubor otázek, které byly provìøeny nìkolikaletým pouitím jako souèást zkouky z propedeutiky vnitøního lékaøství na Lékaøské fakultì UK v Hradci Králové a které studentùm umoní si ovìøit, do jaké míry zvládli text. Jsem zavázán díkem recenzentùm pøedchozích vydání skript, pøedevím prof. MUDr. Josefu Procházkovi, DrSc., vem uèitelùm interních klinik LF UK v Hradci Králové, recenzentu tohoto vydání prof. MUDr. Vlastimilu èudlovi, CSc., a v neposlední øadì studentùm, kteøí cennými pøipomínkami pøispìli k vylepení souèasného textu. PhDr. Josefu Bavorovi dìkujeme za názorné a zdaøilé ilustrace. Nakladatelství Grada pak dìkuji za peèlivost, kterou vydání monografie vìnovalo. Vìøím, e studenti ocení snahu autorského kolektivu dát jim do rukou spolehlivého prùvodce pøi prvním styku s tak rozsáhlým oborem, jakým je vnitøní lékaøství. Prof. MUDr. Ladislav Chrobák, CSc.
Èinnost lékaøe je umìní, ne øemeslo. Je poslání, ne obchod. Poslání, kterého se zúèastní vae srdce stejnì jako vá mozek. (William Osler)
Vìnováno studentùm lékaøství, kteøí se studiem medicíny rozhodli stát se celoivotními studenty.
Obsah Pøedmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Struèný historický úvod k fyzikálním vyetøovacím metodám . . . . . . . . . . 11 1
Nemoc, pøíznaky, prùbìh a prognóza (L. Chrobák)
2
Postup pøi vyetøení nemocného (L. Chrobák) 2.1 Komunikace lékaø nemocný . . . . . . . 2.2 Anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Základní fyzikální vyetøovací metody . . 2.4 Vyetøení celkového stavu nemocného . . 2.4.1 Vìdomí . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.2 Poloha . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.3 Postoj a chùze . . . . . . . . . . . . 2.4.4 Abnormální pohyby . . . . . . . . 2.4.5 Habitus . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.6 Zmìny hlasu a poruchy øeèi . . . . 2.4.7 Kùe . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.8 Otok . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.9 Koní adnexa . . . . . . . . . . . . 2.4.10 Tìlesná teplota . . . . . . . . . . .
3
Vyetøení hlavy (J. Batecký, T. Gral, L. Chrobák) . . . . . 3.1 Vyetøení lebky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1 Vyetøení lebky pohledem . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Vyetøení lebky poklepem a pohmatem . . . . . 3.1.3 Vyetøení lebky poslechem . . . . . . . . . . . . 3.2 Vyetøení oèí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Vyetøení nosu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4 Vyetøení rtù a dutiny ústní . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5 Vyetøení uí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
Vyetøení krku (J. Batecký, L. Chrobák) 4.1 Vyetøení arterií . . . . . . . . . . . . 4.2 Vyetøení krèních il . . . . . . . . . 4.3 Vyetøení mízních uzlin . . . . . . . 4.4 Vyetøení títné lázy (R. Lomský) .
5
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . 13 . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
15 15 17 23 26 26 27 28 28 29 29 30 33 34 34
. . . . . . . . . 39 . . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
39 39 40 41 41 43 44 45
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Vyetøení hrudníku (L. Chrobák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 5.1 Vyetøení hrudníku pohledem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 5.1.1 Abnormální a patologické tvary hrudníku . . . . . . . . . . . . . 52
5.2 5.3 5.4 6
7
8
5.1.2 Dýchací pohyby . . . . 5.1.3 Vyetøení prsù . . . . Vyetøení hrudníku pohmatem Vyetøení hrudníku poklepem Vyetøení plic poslechem . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
Plicní syndromy (L. Chrobák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 Syndrom bronchiální obstrukce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Bronchiektatický syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Syndrom zahutìní plicní tkánì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4 Dutinový syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5 Syndrom zmeneného objemu plic . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6 Syndrom zvìteného objemu plic . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.7 Fluidotorax (syndrom pøítomnosti tekutiny v pohrudnièní dutinì, pleuritický syndrom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.8 Pneumotorax (syndrom pøítomnosti vzduchu v pohrudnièní dutinì) 6.9 Fluidopneumotorax (syndrom souèasné pøítomnosti tekutiny a vzduchu v pleurální dutinì) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.10 Mediastinální syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.11 Hlavní pøíznaky plicních onemocnìní . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
52 55 56 57 61
. . . 67
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
67 67 68 69 69 70
. . . 70 . . . 71 . . . 72 . . . 72 . . . 73
Vyetøení srdce (J. Kvasnièka) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Vyetøení srdce pohledem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Vyetøení srdce pohmatem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Vyetøení srdce poslechem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.1 Poslechové oblasti chlopní . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.2 Srdeèní ozvy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.3 Cval . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.4 Pøídatné srdeèní zvuky . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.5 elesty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 Vyetøení krevního tlaku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5 Vyetøení pulsu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.6 Fyzikální nálezy u nejèastìjích chlopenních a zkratových vad v dospìlosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.7 Hlavní pøíznaky srdeèních onemocnìní . . . . . . . . . . . .
. . . . . . 79
Vyetøení bøicha (P. Hùlek) . . . . . . 8.1 Rozdìlení bøicha na oblasti . . . 8.2 Vyetøení bøicha pohledem . . . 8.3 Vyetøení bøicha pohmatem . . . 8.4 Vyetøení bøicha poklepem . . . 8.5 Vyetøení bøicha poslechem . . . 8.6 Vyetøení per rectum . . . . . . . 8.7 Hlavní pøíznaky onemocnìní jícnu 8.8 aludeèní a støevní dyspepsie . .
. . . . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
79 80 82 82 83 88 88 91 101 102
. . . . . . 105 . . . . . . 112 . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
119 119 120 122 125 126 127 128 128
8.9 8.10 8.11 8.12 8.13 8.14 8.15
Bolesti bøicha . . . . . . . . . . . . . Meteorismus . . . . . . . . . . . . . . Krvácení do gastrointestinálního traktu Posouzení zvratkù . . . . . . . . . . . Poruchy rytmu stolice . . . . . . . . . Vyetøení stolice . . . . . . . . . . . . Vyetøení ascitu . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
129 134 134 135 135 136 136
9 Vyetøení jater (P. Hùlek) . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1 Anatomické uloení jater . . . . . . . . . . . . . 9.2 Vyetøení jater pohledem . . . . . . . . . . . . . 9.3 Vyetøení jater pohmatem . . . . . . . . . . . . . 9.4 Vyetøení jater poklepem . . . . . . . . . . . . . 9.5 Vyetøení jater poslechem . . . . . . . . . . . . . 9.6 Závìreèné poznámky k fyzikálnímu vyetøení jater 9.7 Hlavní pøíznaky onemocnìní jater . . . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
139 139 139 139 141 142 142 143
10 Vyetøení luèníku (P. Hùlek) . . . . . 10.1 Anatomické uloení luèníku . . . 10.2 Vyetøení luèníku pohmatem . . . 10.3 luèníková kolika . . . . . . . . . 10.4 Dyspepsie . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 . . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
149 149 150 150
11 Vyetøení sleziny (P. Hùlek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 12 Vyetøení urogenitálního systému (T. Gral) . . . . . . . . 12.1 Anatomické uloení ledvin . . . . . . . . . . . . . . 12.2 Vyetøení ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3 Vyetøení moèového mìchýøe . . . . . . . . . . . . . 12.4 Nejèastìjí pøíznaky onemocnìní moèového ústrojí . . 12.5 Vyetøení zevního pohlavního ústrojí a moèové trubice
. . . . .
13 Vyetøení pohybového systému (V. Krupaø) . . . . . . . . 13.1 Vyetøení kloubù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2 Vyetøení páteøe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3 Vyetøení mìkkých tkání lokomoèního systému . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
155 155 155 156 157 159
. . . . . . . . 161 . . . . . . . . . 161 . . . . . . . . . 166 . . . . . . . . . 170
14 Vyetøení obvodových cév (L. Vodièková) . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 14.1 Vyetøení tepen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 14.2 Vyetøení il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 15 Vyetøení mízních uzlin (L. Chrobák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 16 Formulace normálního fyzikálního nálezu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Seznam autorù, syndromù, symptomù a chorob . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Doporuèená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Otázky ke kapitolám (M. Mìan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Klíè správných odpovìdí k jednotlivým skupinám otázek . . . . . . . . . . . . . 235 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Struèný historický úvod k fyzikálním vyetøovacím metodám
11
Struèný historický úvod k fyzikálním vyetøovacím metodám Nejstarí fyzikální vyetøovací metodou byl pohled. Na papyru pocházejícím z období kolem roku 1600 pø. n. l. a vìnovaném poranìním je u popsaných poranìní vdy uveden struèný popis jejich vzhledu. Význam anamnézy pro stanovení diagnózy zdùraznil ve svých Lékaøských otázkách (látrika erótémata) významný øecký lékaø Rufus z Efesu, ijící v Øímì v dobì Trajánovì kolem roku 100 n. l. Jeho spisek je peèlivým návodem, jak postupovat pøi odebírání anamnézy. Poklep bøicha byl znám ji Egypanùm, rozvoj vyetøovacích metod vak zaèal a v novovìku. S vyetøováním hrudníku poklepem zaèal vídeòský lékaø rodem ze týrského Hradce Joseph Leopold Auenbrugger (17221809). Své zkuenosti s touto metodou uveøejnil v pojednání Inventum novum ex percussione thoracis humani ut signo abstrusos interni pectoris morbos detergendi (Nový zpùsob, jak poklepáváním hrudníku èlovìka mono v nìm objevit skryté nemoci) (1763). V ivot tuto vyetøovací metodu uvedl a o 50 let pozdìji Jean Nicolas Corvisart (17551821), který pøeloil Auenbruggerùv spis do francouztiny. Corvisartùv ák René Hyacinte Laenec (17811826) popsal v roce 1819 nepøímý poslech pomocí stetoskopu. Slavný vídeòský internista èeského pùvodu Josef koda (18051881), patøící k zakladatelùm nové vídeòské koly, postavil nauku o poslechu a poklepu na pevný fyzikální základ. Pouíval nepøímý poklep na prst. Bubínkový poklep nad rozepjatou plicí nad hranicí hrudního výpotku nese dodnes jeho jméno kodùv poklepový tón. Fyzikální nálezy srovnával s nálezy sekèními v úzké spolupráci s proslulým patologem, královéhradeckým rodákem Karlem Rokitanským (18041878). Vynikajícím zvládnutím fyzikálních vyetøovacích metod byla známa praská lékaøská kola. Jejími pøedstaviteli byli Josef Thomayer a jeho áci Ladislav Syllaba, Josef Pelnáø, Bohumil Prusík a dalí. Fyzikálním vyetøovacím metodám se vìnoval i syn Ladislava Syllaby Jiøí Syllaba, z jeho Základù fyzikálního vyetøování ve vnitøním lékaøství se uèila øada lékaøù 50. let. Na královéhradecké lékaøské fakultì vynikal mistrným zvládnutím poklepu a poslechu Jan Øehoø, ák Pelnáøùv. Jeho nástupce Frantiek Èerník vyjádøil svùj vztah k propedeutice dvojdílným Úvodem do vyetøování vnitøních nemocí. Nae Propedeutika vnitøního lékaøství je pokraèováním snah na tomto poli.
Nemoc, pøíznaky, prùbìh a prognóza
1
13
Nemoc, pøíznaky, prùbìh a prognóza (L. Chrobák)
Nemoc nebo choroba (morbus) je stav, kdy je zmìnìna nebo poruena funkce jednoho nebo i více orgánù. Poruená nebo zmìnìná funkce orgánù se zpravidla za kratí nebo delí dobu projeví urèitými pøíznaky neboli symptomy. Pøíznaky (symptomy) dìlíme na subjektivní a objektivní. Subjektivní pøíznaky (anglicky symptoms) jsou nálezy, které zjiujeme pøi vyetøení nemocného pohledem, pohmatem, poklepem, poslechem nebo rùznými pøístroji a laboratorními vyetøovacími metodami. K objektivním pøíznakùm (anglicky signs) patøí napøíklad zarudnutí kùe, otok, hmatný nádor, zmìna dýchacích elestù nebo srdeèních ozev, zastínìní na plicích zjitìné pøi rentgenovém vyetøení plic apod. Stupeò subjektivních obtíí nemocného nemusí odpovídat velikosti objektivního nálezu. Nìkdy i pøi rozsáhlém objektivním nálezu má nemocný jen velmi malé subjektivní obtíe nebo je zcela bez obtíí, jindy pøi minimálním objektivním nálezu udává znaèné obtíe. Nìkteré pøíznaky mají vedle své stránky subjektivní i stránku objektivní. Dunost, jí rozumíme pocit nedostatku dechu, je pøíznakem subjektivním. Má vak i svou stránku objektivní, projevující se zvýeným poètem dechù, prohloubeným nebo naopak mìlkým dýcháním, vynucenou polohou vsedì apod. Nìkteré pøíznaky jsou pro urèité onemocnìní charakteristické, typické. Oznaèujeme je jako pøíznaky specifické. Mají znaènou diagnostickou cenu. Jiné pøíznaky jsou spoleèné více nemocem (napø. zvýená únavnost, horeèka, úbytek hmotnosti), a jsou tedy obecné a nespecifické. Sdruení vìtího poètu pøíznakù charakteristických pro danou nemoc nebo skupinu nemocí nazýváme symptomatologií. Nemocí (chorobou) rozumíme medicínsky vymezenou jednotku, napøíklad zápal plic, zatímco onemocnìním oznaèujeme poruchu zdravotního stavu ve vymezeném èasovém období. Prùbìh nemocí mùe být buï prudký (akutní), nebo provleklý (chronický). Nìkdy po prudkém zaèátku pøechází onemocnìní do stadia chronického. Onemocnìní mùe skonèit buï uzdravením nemocného, nebo mùe zpùsobit jeho smrt, jestlie zmìny, které nemoc vyvolala, nejsou sluèitelné se ivotem. Uzdravení nemocného je nìkdy úplné a dokonalé, jindy jen èásteèné, s pøetrváním subjektivních obtíí a objektivních pøíznakù. Zmìny, které choroba zanechala, mohou omezovat pracovní schopnost nemocného a zpùsobovat jeho èásteènou nebo úplnou invaliditu.
14
Propedeutika vnitøního lékaøství
Souèástí léèby je i stanovení prognózy (pøedpovìdi) choroby. Prognóza se týká otázky zachování ivota (prognosis quo ad vitam), uzdravení a moných následkù. Podle druhu choroby a jejího prùbìhu mùe být prognóza pøíznivá (napø. pøi angínì), nepøíznivá (napø. pøi zhoubném nádoru) nebo nejistá (napø. pøi infarktu myokardu).
Postup pøi vyetøení nemocného
2
15
Postup pøi vyetøení nemocného (L. Chrobák)
2.1
Komunikace lékaø nemocný
První setkání nemocného s lékaøem hraje zvlá dùleitou roli. Vhodné je pøi vstupu nemocného povstat, odpovìdìt pøátelsky na jeho pozdrav, vyjít mu vstøíc, pøedstavit se, podat mu ruku. Podání ruky a oslovení nemocného jménem s pøívìtivým výrazem ve tváøi navodí potøebnou atmosféru, kdy nemocný ztrácí poèáteèní obavu a ostych z lékaøe a naopak posílí se v nìm dojem, e je to právì on, nikoliv nìkdo anonymní, kdo je pøedmìtem lékaøova zájmu. Tento dojem je nutno laskavým vystupováním trvale posilovat. Pokud je nemocný nositelem akademického titulu (dr., ing.), je v naí zemi obvyklé a vhodné ho pouít. Pokud jste student, pøi pøedstavování to uvedete a zároveò se nemocného otáete, zda je ochoten, abyste ho vyetøil. Zpravidla souhlas získal ji pøed vámi vá asistent. Po skonèení vyetøení nemocnému podìkujete. Poloha nemocného Nemocnému ukáeme, kam se má posadit, aby byl moný dobrý kontakt oèima, to je vedle nás ve vzdálenosti asi 90 cm. Ne tedy naproti za irokou deskou stolu a také ne pøímo proti oknu, aby ho jasné svìtlo a sluneèní svit neoslòovaly. Lehké naklonìní smìrem k nemocnému posílí v nìm dojem naeho zájmu. Kontaktu oèima bìhem odebírání anamnézy vhodnì vyuíváme. Pokud jde o nemocného upoutaného na lùko a jeho stav to dovolí, umoníme mu polohu v polosedì nebo vsedì, která je pro nìho pøi braní anamnézy pohodlnìjí a pøíjemnìjí ne poloha vlee. Vhodné prostøedí Pokud neodebíráme anamnézu pøímo u lùka nemocného na oddìlení, mìlo by to být v místnosti, kde nebudeme rueni telefony nebo vstupem jiných osob. Na stìnách ambulantní místnosti a èekárny by nemìla být vyobrazení invazivních vyetøení, která pøísluný odborný lékaø provádí. Dùvìru v odbornou zdatnost tím neposílí, ale úzkostný pocit z daného vyetøení jistì. Zajitìní soukromí k rozhovoru Nemocným je èasto nepøíjemné hovoøit o svých duevních a tìlesných obtíích nebo o pracovních a sociálních problémech v pøítomnosti dalích osob. Jejich pøítomnost není proto pøi odebírání anamnézy ádoucí. Pøítomnost pøíbuzných a doprovázejících osob je vhodná jen u malých dìtí a u nemocných v tìkém stavu èi pøi porueném vìdomí. Pokud je tøeba, doplníme anamnézu od tìchto osob dodateènì. Vylouèení spìchu a nervozity Vekeré mylení nemocného bývá soustøedìno na vlastní osobu, na zdravotní problémy, které ho pøivedly k lékaøi. Musíme se proto zámìrnì vyhnout jakémukoliv náznaku, e ná èas pro nìho je vymezen. Nemocný musí nabýt dojmu, e právì v nás nael osobu, která je pøipravena vyslechnout jeho obtíe a zaruèit mu uzdravení. Spìch a nervozita pracují proti nastolení dùvìry mezi nemocným a lékaøem.
16
Propedeutika vnitøního lékaøství
Zahájení rozhovoru Rozhovor zaèínáme zpravidla dotazem, co vedlo nemocného k tomu, e vyhledal lékaøe. Ptáme se: Jaké máte obtíe?. Pokud byl nemocný odeslán oetøujícím lékaøem, zeptáme se: Jaké obtíe vás vedly k tomu, e jste vyhledal svého lékaøe?. Nejdøíve poskytneme nemocnému monost, aby o svých obtíích hovoøil sám. Pokud to není nutné, zámìrnì ho nepøeruujeme, ale pozornì a klidnì nasloucháme. Kdy jeho výpovìï vázne, snaíme se ho pøívìtivým slovem nebo vìtou povzbudit. Tento zpùsob nám umoní dozvìdìt se nejednu dùleitou podrobnost, která by nám mohla uniknout, pokud bychom výpovìï nemocného pøíli záhy pøeruili cílenými otázkami. Zároveò mùeme posoudit duevní a emoèní stav nemocného a jeho inteligenci. Mùeme se tak dopátrat pravé, mnohdy psychogenní pøíèiny pacientových obtíí. Povrchnì odebraná anamnéza s pøedèasným kladením úzce cílených otázek mùe vést k tomu, e se lékaø zamìøí na organické onemocnìní, aèkoliv obtíe nemocného jsou psychogennì podmínìné. Nemocná dokonce teprve pøi odchodu z ambulance (syndrom ruky na klice) uvede, e dùvodem její návtìvy nebyl kael, ale nespavost, kterou trpí od úmrtí manela. Kael uvedla proto, e mìla obavu, aby lékaø nepokládal nespavost za nedostateèný dùvod k návtìvì. Kael, na který jí lékaø v rozpacích pøi zcela negativním nálezu pøedepsal antibiotikum, sice mìla, ale u mìsíc nemá. Pokud nemocný ji není sám schopen dále vypovídat o svých obtíích nebo je nedovede formulovat, klademe mu cílené otázky, kterými se snaíme zjistit okolnosti, za kterých jeho obtíe vznikly, jejich nástup, charakter, trvání a dosavadní léèbu. Formulace otázek Pøi formulaci otázek a pøi slovní komunikaci s nemocným pouíváme výrazového slovníku, který je nemocnému blízký a odpovídá jeho intelektuální a edukaèní hladinì, aby nám dokonale porozumìl. Vyhýbáme se slovùm cizím a výrazùm odborným. Pøi odebírání anamnézy si vímáme nejen obsahu, ale zároveò i neverbálních projevù, výrazu oblièeje, pøikyvování, tìkavých pohybù oèí, drení tìla, neklidu rukou, které nás informují o emocionálním stavu nemocného. Bìhem odebírání anamnézy se snaíme vcítit do postavení nemocného, vidìt jeho nemoc a komplikace, které mu zpùsobila, jeho oèima (empatie). Dosáhneme toho pozorným nasloucháním, tolerantností a vystøíháním se soudùm o nemocném v prùbìhu odebírání anamnézy. Je nutno vystøíhat se sugestivních otázek. Je rozdíl, zeptáme-li se nemocného: Bolela vás hlava? nebo Bolela vás hlava, viïte?, kdy odpovìï smìøujeme k námi pøedem vykonstruované diagnóze. Pøi sepisování anamnézy zachováváme, pokud mono, slovní výrazy a formulace nemocného. Zaznamenáme proto, e nemocný udává, e zvracel krev, nikoliv e mìl hematemezi. Údaje nemocného peèlivì váíme a nejasnosti si snaíme hned dalími otázkami objasnit. Jsme si vìdomi, e laický výraz se nemusí krýt s jeho odborným významem. Udá-li nemocný, e mìl chøipku, míní tím jednou zánìt nosohltanu, jindy tøeba jen zvýenou únavnost, ale vzácnì pravou chøipku. Podobnì pod pojmem revma se skrývá pestrá paleta kloubních obtíí a bolestí páteøe, nikoli vak revmatická horeèka. Je proto nutno poloit dalí otázky, které nám mají objasnit, o jaké obtíe èi onemocnìní lo.
Postup pøi vyetøení nemocného
17
Nìkdy nemocný, zvlátì neurotik, udává celou plejádu obtíí a je pøipraven uvádìt dalí. V takovém pøípadì mùe být úèelné poloit nakonec otázku: Kdybychom mìli monost zbavit vás pouze jedné z obtíí, kterou byste udal na prvním místì?. Dozvíme se tak zpravidla, co je hlavním problémem nemocného. Odebrat dobrou anamnézu je umìní, kterému se lékaø uèí po celý ivot. Je zrcadlem jeho znalostí, zkueností, schopnosti jednat s lidmi. Pøi prvním setkání bychom si mìli být vìdomi, e nemocný zpravidla nemùe posoudit nai odbornou zdatnost, ale posuzuje nás podle naeho jednání a celkového dojmu, kterým na nìho zapùsobíme. K tomu patøí i ná zevnìjek. V jedné anketì publikované v renomovaném americkém lékaøském èasopisu nemocní udali, e na nì pùsobí negativnì, pokud má lékaø díny a sportovní obuv. U nás by ná plá mìl být èistý a nepomaèkaný. U enského zdravotního personálu dojem a dùvìru nezvyují nápadnì zbarvené nehty, pøíliný make-up a pøemíra perkù. Rozzlobený nemocný Pøíèiny, které vedou k tomu, e nemocný je rozzlobený, mohou být velmi rùzné a nemusejí souviset s návtìvou lékaøe. Nìkdy mùe být dùvodem nevhodné jednání zdravotnického personálu, nezachování poøadí, ve kterém nemocný pøiel do ambulance. Vìtinou lze rozladìní nemocného pøedem vhodným jednáním a komunikací pøedejít. Nespoléháme na vývìsku v èekárnì, e poøadí nemocných urèuje lékaø, a èekajícím nemocným vysvìtlíme dùvod nezachování poøadí (váný zdravotní stav nemocného, pro který mu dáváme pøednost, apod.). Vìtinou se setkáváme s plným porozumìním èekajících. Pokud je nemocný pøi vstupu do ambulance rozzlobený, zeptáme se klidným hlasem, co je pøíèinou. Nìkdy je vhodné nemocného vyzvat, aby se posadil, a sami zùstaneme stát. Tato poloha zaruèuje nae dominantní postavení a omezuje jeho pøípadnou ivou gestikulaci. Zakonèení vyetøení Po skonèení vyetøení je povinností lékaøe nemocnému sdìlit, k jakému závìru dospìl a jakou léèbu navrhuje. Pokud jsou nutná dalí vyetøení k dosaení koneèné diagnózy, je nutno nemocného s nimi i s jejich nároèností seznámit. Pøi sdìlování prognózy, zvlátì pøi maligních onemocnìních, nutno postupovat obezøetnì. Pia fraus není na místì. Vdy vak musíme zváit, jakou míru pravdy je nemocný schopen bezprostøednì snést. Nikdy ho nesmíme zbavit vekeré nadìje. Dosáhneme toho ubezpeèením, e máme prostøedky, jak jeho chorobu léèit. Mnohá maligní onemocnìní jsme dnes schopni i vyléèit a tuto monost nemocnému naznaèíme.
2.2
Anamnéza
Anamnéza (z øeckého anamnesis - rozpomínání) je soubor vech údajù o zdravotním stavu nemocného od narození a do souèasné doby. Anamnestické údaje získává lékaø jednak od nemocného anamnéza pøímá, jednak od pøíbuzných nebo od osob, které nemocného doprovázejí anamnéza nepøímá. Anamnéza nepøímá je cenná zvlátì tam, kde od nemocného nelze získat
18
*
Propedeutika vnitøního lékaøství
ádné údaje vzhledem k psychickému stavu, poruchám vìdomí apod. Jindy nepøímá anamnéza umoní doplnit nebo upøesnit údaje nemocného. Pøi anamnéze navazuje lékaø s nemocným první osobní vztah. Anamnéza umoòuje lékaøi nejen vytvoøit si obraz o zdravotním stavu a obtíích nemocného, ale i získat jeho dùvìru. Dùvìra nemocného k lékaøi je nezbytným pøedpokladem pro budoucí spolupráci, potøebnou pro diagnózu i pro léèení. Podmínkou pro úspìné léèení nemocného je rozpoznání choroby, tj. stanovení správné diagnózy. K diagnóze dospívá lékaø po vyetøení nemocného, pøi kterém je nutno zachovávat správný, cílený postup v tomto poøadí: 1. anamnéza, 2. fyzikální vyetøení (pohled, pohmat, poklep, poslech, zhodnocení èichových vjemù), souèástí fyzikálního vyetøení je rovnì zmìøení teploty, krevního tlaku, pulsu, poètu dechù, hmotnosti a výky, 3. pracovní diagnóza, popøípadì diferenciálnì diagnostická úvaha, 4. návrh laboratorních a instrumentálních vyetøení (rtg, EKG apod.), 5. stanovení koneèné diagnózy, 6. stanovení léèebného postupu. Vyetøení zahajuje lékaø odebíráním anamnézy. Ve vìtinì pøípadù ji anamnéza vede lékaøe k podezøení na onemocnìní urèitého orgánu nebo systému. Bìhem fyzikálního vyetøení zjiuje lékaø vechny odchylky od normálního nálezu a pokud mu anamnéza dala podklad k podezøení na onemocnìní urèitého orgánu, pátrá cílenì po objektivních pøíznacích, vyskytujících se pøi postiení daného orgánu. Na podkladì anamnézy a fyzikálního vyetøení stanoví lékaø pracovní diagnózu. Nìkdy po skonèení fyzikálního vyetøení pøichází v úvahu více moností. Lékaø zváí vechny monosti provede diferenciálnì diagnostickou úvahu a sestaví laboratorní a instrumentální vyetøení tak, aby po jejich provedení dospìl ke koneèné diagnóze. Teprve po stanovení diagnózy jsou splnìny pøedpoklady pro racionální terapii. Diagnóza stanovená za ivota nemocného se nazývá diagnóza klinická, diagnóza zjitìná po smrti nemocného pomocí pitvy, histologického, mikrobiologického, popøípadì dalích vyetøení je diagnóza patologicko-anatomická. Rozbor klinického prùbìhu a srovnání diagnózy klinické se sekèním nálezem a diagnózou patologicko-anatomickou je náplní klinicko-patologických konferencí. Osobní data Zaznamenáváme jméno a pøíjmení nemocného, rodné èíslo, stav, zamìstnání, u dùchodcù vechna døívìjí zamìstnání, dále kdo nemocného doporuèil k vyetøení, adresu praktického nebo závodního lékaøe, adresu nemocného a nejbliích pøíbuzných, zdravotní pojiovnu a její èíslo, datum vyetøení. Poznamenáme, komu jsme oprávnìni podat zprávu. Souèasné obtíe Zjiujeme souèasné obtíe nebo dùvod, pro který nemocný vyhledal lékaøe. Rodinná anamnéza Rodinná anamnéza obsahuje údaje o zdravotním stavu rodièù (popøípadì prarodièù), sourozencù a dìtí nemocného. U èlenù rodiny, kteøí zemøeli, poznamenáváme vìk a
Postup pøi vyetøení nemocného
19
pøíèinu úmrtí. Zaznamenáváme výskyt dìdièných chorob (napø. hemofilie, dìdièné sférocytózy apod.) a nemocí s èastìjím rodinným výskytem (napø. cukrovky, otylosti, vysokého krevního tlaku apod.). U dìdièných chorob zaznamenáváme rodokmen s postienými jedinci, abychom mohli zhodnotit typ dìdiènosti (dominantní, recesivní, s vazbou na pohlavní chromozom X). Osobní anamnéza Osobní anamnézu dìlíme pro pøehlednost do následujících èástí: Døívìjí onemocnìní: V chronologickém sledu zaznamenáme vechna onemocnìní, operace a úrazy, které nemocný prodìlal, jejich trvání, zpùsob léèení, popøípadì následky, døívìjí hospitalizace. Táeme se na pøestálé dìtské infekce, zvlátì pátráme po revmatické horeèce jako èasté pøíèinì získaných chlopenních vad. Údaje o pobytech v cizinì mohou být dùleité pro zachycení infekèních a parazitárních onemocnìní (malárie, ankylostoma duodenale atd.). Nynìjí onemocnìní: Snaíme se vypátrat vechny souvislosti dùleité pro souèasné onemocnìní, charakter obtíí, dobu jejich vzniku a poøadí, ve kterém se jednotlivé obtíe dostavily. K urèení doby pouíváme pokud mono pøesného èasového zachycení, tedy: v roce 1973, v bøeznu, 26. èervna kolem 10. hodiny veèerní. Urèení doby jako pøed rokem, pøed dvìma mìsíci, pøed týdnem jsou matoucí, budeme-li anamnézu studovat s èasovým odstupem roku, mìsíce apod. S výjimkou obecných pøíznakù, jako je horeèka, zvýená únavnost, slabost èi pocení, které se vyskytují u více chorob a stavù (pøíznaky nespecifické), mnohé obtíe nemocného zpravidla svìdèí pro postiení urèitého orgánu nebo systému (pøíznaky specifické). Tak napøíklad èasté nucení na moèení provázené pálením a øezáním pøi moèení ukazuje na zánìt moèového mìchýøe a moèové trubice. Drádivý kael provázený duností a vykalávání krve svìdèí pro onemocnìní dýchacího ústrojí nebo srdce. Pøi odebírání anamnézy jsou pro nás cenné pøedevím tyto specifické pøíznaky, které nám umoòují zamìøit se na urèitý orgán nebo systém. Údaj, e nemocný mìl bolesti bøicha, je do té míry nespecifický, e nám neumoòuje uèinit blií závìr. Jestlie vak dotazy zjistíme, e lo o bolest pod pravým obloukem eberním íøící se pod pravou lopatkou, která se dostavila dvì hodiny po poití øízku a salátu s majonézou, mùeme soudit na biliární koliku. Podobnì se nelze spokojit s údajem nemocného, e mìl bolesti na hrudi. Hrudník pøedstavuje pomìrnì velkou oblast s øadou struktur. Postiení mnohých z nich mùe vyvolat bolesti lokalizované na hrudníku. Bolest jako vedoucí pøíznak vyaduje blií objasnìní. Poloíme proto nemocnému doplòující otázky: Zaèala bolest náhle, nebo ponenáhlu? Kdy zaèala? Ukate rukou, kde byla lokalizována. Jaký mìla charakter? (Byla svíravá, palèivá, píchavá?) Byla pouze na jednom místì, nebo vázána na dýchání nebo na zmìnu polohy, napøíklad na otoèení hrudníku? Mìl jste u nìkdy podobnou bolest? Mìl jste kromì bolesti na hrudníku souèasnì jetì jiné obtíe?. Pøíklady charakteru bolestí na hrudníku u nìkterých stavù jsou uvedeny v tabulce 1 v kapitole 6. Záznam v chorobopisu o nynìjím onemocnìní by vypadal napøíklad takto: 54letý øidiè autobusu dostal 26. èervna v 16 h náhle, z pocitu plného zdraví, v klidu, pøi sledování televizního programu krutou bolest za hrudní kostí, jako by mu svíral
20
Propedeutika vnitøního lékaøství
srdce do svìráku. Bolest se íøila do levé horní konèetiny a po vnitøní stranì pae a do 4. a 5. prstu levé ruky. Nebyla vázána na dýchání ani nebyla vyvolána zmìnou polohy hrudníku. Byla provázena nutkáním na zvracení. Trvala s nemìnnou intenzitou a do pøíchodu lékaøe, kdy podání injekce (dle zprávy odesílajícího lékaøe morfinu) se její intenzita zøetelnì sníila a po pùl hodinì zcela ustala. Podle lokalizace bolesti, jejího charakteru, íøení a délky trvání je nutno pomýlet na infarkt myokardu, a to i v pøípadì, e by elektrokardiogram, zhotovený lékaøem rychlé zdravotnické pomoci nebo pøi pøijetí nemocného do nemocnice, byl normální. Zmìny charakteristické pro infarkt myokardu se mohou nìkdy na EKG projevit teprve pozdìji, dokonce i za 24 hodin. Podobným zpùsobem rozebíráme i bolest v jiné lokalizaci, jiné vedoucí symptomy, jako dunost, kael, zvracení apod. Osobní anamnézu vdy doplníme o údaje týkající se kouøení (od kolika let nemocný kouøí, co kouøí a kolik dennì), poívání alkoholických nápojù (jakého druhu a kolik) a o údaj o prodìlaných pohlavních chorobách. U en poznamenáme, kdy byla první menstruace, zda je pravidelná, jak je silná a kolik dní trvá, kolik bylo tìhotenství a jak probíhala, kolik bylo porodù a potratù, od kolika let je menopauza a prùbìh klimakteria a u en v reprodukèním vìku údaj o hormonální antikoncepci. Doplòující anamnéza podle systémù Po skonèení anamnézy souèasného onemocnìní provedeme doplòující anamnézu podle systémù. Bereme systém po systému a klademe pøísluné otázky. Mnohdy získáme dalí velmi cenné informace. Celkové obtíe: celkový stav zdraví, nevysvìtlené zmìny hmotnosti, zvýené teploty, noèní pocení, èasté infekce, alergické projevy. Kùe a koní adnexa: vyráka, svìdìní kùe, pigmentace, neobvyklá ztráta èi rùst vlasù a ochlupení, poruchy a deformity nehtù. Hlava: bolesti, úrazy. Oèi: zrakové obtíe, bolesti oèí, otoky víèek, noení brýlí, datum poslední kontroly. Ui: sluch, výtok. Nos: krvácení z nosu, zánìty vedlejích dutin, èasté rýmy. Dutina ústní, chrup, dásnì: problémy s chrupem, s protézou (pokud ji nemocný má), poslední vyetøení chrupu, krvácení z dásní, pálení jazyka. Hrdlo: èasté katary horních cest dýchacích, chrapot, zánìty mandlí. Respiraèní trakt: kael, expektorace a její charakter, dunost: klidová, námahová, záchvatová. Kardiovaskulární soustava: bolest na hrudníku, buení srdce, otoky dolních konèetin, klaudikaèní obtíe, zánìty il, Raynaudùv fenomén, údaje o krevním tlaku v minulosti. Gastrointestinální trakt: chu k jídlu, obtíe pøi polykání, nesnáenlivost nìkteré potravy, loutenka, bolesti bøicha, nadýmání, nauzea, zvracení, stolice (zácpa, prùjem), krev nebo hlen ve stolici.
