Co ještě nevíte o chronickém žilním onemocnění/CVD/ Cévní ambulance Vaskulární centrum Vítkovická nemocnice a.s. Sagena s.r.o. Frýdek Místek MUDr.Bartoš Petr
Co jsme o chronickém žilním onemocnění /CVD/ věděli • Druhé nejčastější onemocnění lidstva po zubním kazu • Náklady na léčbu CVD průměrně dosahují 2 %/stejně hypertenze/ • Nejčastější onemocnění periferních cév
Co jsme u chronického žilního onemocnění/CVD/ předpokládali • 10% populace potřebuje stálou odbornou flebologickou péči,ve světle nových dat to však bude mnohem více • Průměrně 3-5 let trvá než se pacient dostane na odborné vyšetření • Problémem je výskyt bércového vředu – prevalence 1,7 – 5% / věk 50 – 75 let/
Co jsme si o výskytu chronického žilního onemocnění/CVD/ mysleli • • • •
CVD – je nekonečný příběh Evropa postiženo 40% populace Křečové žíly/varixy/ 11 - 36% Výskyt chronické žilní insuff. přibližně 5-15 % • Ženy : muži 2-4 : 1
Všechno je jinak ! Starší údaje o výskytu CVD-výrazná asymetrie - 0,1% - ženy Nová Guinea - 60,5%-ženy Československo Nové údaje o výskytu CVD -poskytuje Vein Consult Program
VEIN CONSULT Program 2011 /probíhal pod záštitou Mezinárodní flebologické unie/ • • • • •
Nejrozsáhlejší epidemiologický průzkum CVD 20 zemí /6 zeměpisných oblastí/ Více než 90 000 hodnocených subjektů Provádělo 5000 praktických lékařů Mapování výskytu subjektivních i objektivních příznaků CVD • Poprvé provedena analýza žilní bolesti • Průzkum proveden i v České republice • Czech Vein program 2012
Czech Vein program 2012 • Červen 2012 • 80 center v celé ČR/amb.všeobecného PL/ • Zařazeno po sobě jdoucích 20 pacientů nad 40 let věku • Sledováno - rizikové faktory CVD - subjektivní,objektivní známky CVD - informovanost pacientů - související zdravotní péče
Czech Vein program 2012 • • • • • • •
Charakteristika souboru 1562 pacientů / 606 mužů,956 žen/ Průměrný věk shodný v obou skupinách-61 let Celosvětový věkový průměr byl 50,6 let Positivní rodinná anamnéza 52 % Prodělaná flebotrombóza/flebitida/ 22% Získaná data v ČR jsou v korelaci s údaji celosvětovými
VEIN CONSULT Program-shrnutí/1/ • Potvrzena vysoká prevalence CVD- 8 z 10 pacientů má nějaké žilní symptomy • Objektivní známky chronického žilního onemocnění/např. otok,varixy/ jsou přítomny u 6 z 10 pacientů • Kvalita života symptomatických pacientů s CVD/především s žilní bolestí/ je výrazně zhoršená
VEIN CONSULT Program-shrnutí/2/ • Nejčastějším subjektivním uváděným příznakem byl pocit těžkých nohou-75% • Dále žilní bolest 67%,která se tak dostala do centra pozornosti • Mezi nejčastější objektivní příznaky patřily otoky a varixy
VEIN CONSULT Program-shrnutí/3/ • Problematika CVD je globální • CVD je nemoc s věkem progredující • Byly odhaleny hlavní rizikové faktory 1/věk 2/obesita 3/rodinná anamnéza na varixy/ 4/… na flebotrombózu Naopak nebyl potvrzen vliv faktorů - počet porodů,typ fyzické zátěže /práce/ vsedě a ve stoje V ČR edukace a léčba diagnostikovaných pacientů ze strany lékařů je na dobré úrovni
VEIN CONSULT Program-shrnutí/4/ • CVD má dopad na kvalitu života pacientů a je výraznou ekonomickou zátěží - Příhody za posledních 5 let v souvislosti s CVD změna zaměstnání 5% hospitalizace 7% operace nebo skleroterapie 12% pracovní neschopnost 15% /do týdne 75%,do měsíce 65%,více než 1 měsíc 55%/ Analyzováno 35495 dotazníků ze 17 zemí
Zcela nový pohled na závažnost žilní bolesti u všech stádií CVD • Lékaři podceňují míru bolesti,hlavně však v případech kdy chybí objektivní známky CVD • Neexistuje souvislost mezi klinickou závažností žilního onemocnění a mírou bolesti • Mezi přítomností žilního refluxu a žilní bolestí existuje jen slabá korelace • Bolest se z důvodu své subjektivní povahy měří velice obtížně
O bolesti obecně víme, že … • Chronická bolest je tím více podceňována, čím je hůř popsatelná, hůř lokalizovatelná
• Nepřítomnost klinického či paraklinického nálezu vede lékaře k úvaze o agravaci • Čím zkušenější zdravotník, tím více sklon k podceňování bolesti souhrn v: Kenneth M.Prkachin et al, CJNR 2007
Něco o psychologii bolesti - O vlastní bolesti nikdo z nás nepochybuje, o cizí bolesti pochybujeme často. Elaine Scarry 1985 (upraveno)
- Pacient s chronickou bolestí musí počítat s chronickým nedostatkem porozumění svého lékaře Goldmann 1991
Žilní reflux-hlavní patofyziologický mechanismus CVD
Patofyziologie bolesti –prvotní postižení makrocirkulace-pozdní stádia/CVD/ /tak jak nás učili/ • • • •
Reflux Venostáza Lokální hypoxie Aktivace mediatorů zánětu a žilní bolesti • Extravazace • Edém • Remodelace žíly
Inervace žil/nociceptory/ Subendoteliální a perivaskulární nervová zakončení, končí - zadní kořeny míšní - nemyelinizovaná=chemoreceptory C-vlákna Aδ-vlákna - myelinizovaná=mechanoceptory Aβ-vlákna N.Danziger, Phlebolymphology 2009
Jakým typem je žilní bolest ? • Jde o viscerální typ bolesti ! • Na rozdíl od bolesti somatické či kožní: - špatně lokalizovatelná,difúzní - víc než intenzita vadí nepříjemnost /žilní diskomfort/ - má silný emocionální vliv - má dopad na kvalitu života Prkachin et al, CJNR 2007
Patofyziologie bolesti-prvotní postižení mikrocirkulace-časná stádia/CVD/ /tak jak nás neučili/ Rezervní pool leukocytů V žilní cirkulaci (splanchna + DKK) Aktivace leukocytů Interakce leukocytů s endotelem (tím s nociceptory)
Zvláštní typ žilní bolesti- žilní klaudikace
Žilní klaudikace-závažný klinický příznak
Co říci závěrem o žilní bolesti • Žilní bolest existuje • Je stále podceňována • Je přítomna tam,kde chybí jiné objektivní známky CVD • Její výskyt je mnohem vyšší než se myslelo • Zhoršuje kvalitu života u pacientů s CVD • Mění náš pohled na CVD
Konzervativní léčba CVD může mít svou logiku /i z hlediska patofyziologického/ • Nociceptory • MECHANICKÉ - žilní režim - komprese • CHEMICKÉ - venofarmaka
Rizikové faktory CVD /neovlivnitelné/ • Věk a pohlaví- prevalence onemocnění roste s věkem - dědičná dispozice atypie kolagenu-histochemicky /1963 Švejcar,Přerovský/ - gravitace
Rizikové faktory CVD /ovlivnitelné/ • • • •
Tělesná aktivita,pracovní režim Obesita Těhotenství Osteoartikulární postižení - pedes plani - genua valga
Obecná opatření u CVD-žilní režim • • • • •
Sprchování studenou vodou Vyhýbat se expozici teplem Spánek s podloženými DKK Ideální výška podpatku 3-5 cm Některé sporty - běhání - cyklistika - plavání
Základem léčby CVD je komprese
Jak funguje Detralex/MPFF/ Daflon 500 mg Mikronizovaná, purifikovaná flavonoidní frakce
Žilní stěna
Pohyb leukocytů podél cévní stěny, adheze a migrace leukocytů
Interakce
leukocyt-endotel
Adhezní molekula
Žilní chlopeň Macrophage
Žilní tlak
Proč zrovna Detralex/MPFF/ • Rychlý a klinicky významný účinek Detralexu vychází z jedinečného složení a mikronizace - mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce - obsahuje 90% mikronizovaného diosminu - obsahuje 10% jiných flavonoidů - mikronizace – je vysoce technologickým a přísně kontrolovaným procesem,který zdvojnásobuje jeho absorbci
Detralex ve světle Evidence Base Medicine,výsledky studií a systém GRADE • Doporučení pro užívání venofarmak - klasifikuje doporučení buď jako silné /stupeň 1/ nebo jako slabé /stupeň 2/ - kvalitu důkazů jako vysokou/ stupeň A / střední / stupeň B/ nebo nízkou / stupeň C/ Detralex/MPFF/ - stupeň doporučení 1B Jiná venofarmaka – stupeň doporučení 2B – 2C
Detralex-terapie první volby v jakémkoliv stádiu CVD • Provedeny placebem kontrolované studie • Porovnání s nemikronisovaným diosminem • Rychlý nástup účinku a účinek dlouhodobě přetrvávající • Zmírňuje všechny symptomy CVD/subjektivní a objektivní/ • Zmírnění příznaků CVD se projevuje zlepšením kvality života
Hodnocení kvality života u pacientů s CVD- dotazníky • Nástroj pro hodnocení kvality života musí dosahovat určité míry spolehlivosti a validity 1/ VEINES-Qol/Sym- škála čítající 26 položek, vyplňuje ji sám pacient,pak je generováno souhrnné skóre/ zvlášť pro příznaky a zvlášť pro kvalitu života/ 2/ CIVIQ-14 dotazník se 14 položkami,které určí celkové skóre,navíc zvlášť skóre pro každou ze tří domén kvality života/doména fyzická, psychická a doména bolesti /
Opuštěné a nepoužívané klasifikace chronického žilního onemocnění/CVD - 1955 kongenit.,primár.,sekund. - 1959 Winsor - 1985 Kappert - 1987 Marshal - dnes Widmer,CEAP klasifikace
Widmerova klasifikace /jednoduchá,srozumitelná/
• I.stupeň /otoky kotníků,napětí v DKK,corona flebectatica/ • II.stupeň /pigmentace,atrofie, hypodermitida/ • III.stupeň /floridní či zhojený ulcus/
CEAP klasifikace/Havajská 1988/ /složitá,méně srozumitelná/
• - C /clinical signs/ C0-C6 • - E /etiological classification/ Ec,Ep,Es • - A /anatomic distribution/ As/1-5/,Ad/6-16/,Ap/17-18/ • - P /pathofys.dysfunction/ Pr,Po
CEAP klasifikace/klinické příznaky/ • C0 Žádné viditelné nebo palpovatelné známky žilního onemocnění • C1 Teleangiektazie,retikulární varixy • C2 Varixy kmenových žil • C3 Otok • C4a Pigmentace,ekzém • C4b Lipodermatoskleróza,bílá atrofie • C5 Zhojený bércový vřed • C6 Aktivní bércový vřed asymptomatický,symptomatický
Stádium C0-žádné viditelné či palpovatelné známky žilního onemocnění • Má nohy do Playboye a má žilní obtíže • Pozátěžový žilní diskomfort • Syndrom těžkých nohou • Syndrom neklidných nohou • Syndrom premenstruální žilní tenze • Výskyt u pacientů s CVD dosahuje 20% /v ČR 22%/
Stádium C1- teleangiektázie a retikulární varixy • 21,6% populace s CVD je ve stádiu C1 • Terapií volby je skleroterapie, event. laser terapie • Nejčastější komplikací provedené skleroterapie je mírná až střední bolest a hyperpigmentace na kůži
Detralex zlepšuje výsledný stav kůže a spokojenost pacientů po skleroterapii • Hodnoceno 1625 pacientek po sklerotizaci • Hodnotilo 179 francouzských angiologů • Kožní komplikace byly hlavním důvodem nespokojenosti pacientek • Hlášeno 704 kožních změn u 259 pacientek • Kožní problémy byly výrazně méně časté,když byl současně podáván Detralex /1000 mg/den
Stádium C2- kmenové varixy
• Obrovský boom léčby varixů endovaskulárně/EVT/closure techniky • Ambulantní režim • Miniinvazivní techniky • Radiofrekvenční ablace • Endovaskulární laser
Detralex může zlepšit výsledek endovaskulární léčby varixů DKK • 230 operovaných pacientů s CVD -126 pacientů náhodně přiřazených mělo standardní léčbu/komprese/ + Detralex/1000mg -104 pacientů jen standardní kompresivní léčbu -doba podávání 2 týdny před a 4 týdny po EVT - 2 týdny po operaci významné snížení příznaků ve skupině s Detralexem,za 4 týdny signif. pokles žilního skóre/VCSS/ proti kontrolní skupině
C3- otok C4-pigmentace,ekzém,bílá atrofie • Otok je hlavním objektivním symptomem CVD • Většinou pozátěžový otok • Predilekční místo-kotník, následně se šíří proximálně • Trofické změny kožní v typické lokalizaci u vnitřního kotníku • Projev patologického žilního tlaku- žilní hypertenze
Účinek Detralexu na závažné symptomy a kvalitu života pacientů trpících CVD • 1137 pacientů stádia C3 a C4,592 z nich bylo symptomatických • Hodnocení pomocí volumetrie,analogové škály/ VAS- těžké nohy/,dotazník CIVIQ • 296 pacientů Detralex, 296 pacientů placebo • Léčba trvala 4.měsíce • Pokles skóre na VAS,zlepšení skóre CIVIQ, volumometrie nesignif. pro metodolog.důvody
C5-zhojený bércový vřed C6-aktivní bércový vřed
Detralex zmírňuje klinické příznaky ve všech stádiích CVD • Metaanalýza se 459 pacienty • Detralex podáván 4 a 6 měsíců • Výrazně zmírnil klinické příznaky spojené s bércovými vředy žilního původu • Jednoznačné zlepšení kvality života • Je doporučen pro zlepšení hojení žilní bércové ulcerace
Pozor – pouze klinické vyšetření nestačí ! • Pouhé klinické hodnocení závažnějších stádií CVD je zatíženo velkou chybou • Každý 3 pacient je buď nadhodnocen nebo podhodnocen • Trofické změny bérců mohou mít i jinou etiologii než CVD/ např. poúrazové stavy, chronické ekzémy, stp.erysipelu, atd …/
Něco málo o přístrojové diagnostice CVD D-PPG x UZ
Duplexní sonografie-zlatý standard • Vyšetření průchodnosti hlubokých žil • Vyšetření povrchových kmenových žil a jejich přítoků • Hodnocení refluxu-refluxních bodů,délka refluxů jak epifasciálně,tak subfasciálně, hodnocení perforátorů,echomapping • Hodnocení obstrukce,případně rekanalizace /kompletní,parciální/
Echomapping • Duplexní sonografie-komplexní mapování varikosit se zakreslením všech refluxních bodů včetně vyšetření safenofemoralní junkce
D-PPG diagnostika • - funkční stav,kvantifikace žilní hypertenze /digitální fotopletysmografie/ digitalizace,miniaturizace,kalibrace,PC - vyšetření dynamické/pohybový program/ - neinvazivní - opakovatelné a málo časově náročné
D-PPG přístroje
D-PPG měřící jednotky
D-PPG vyšetření
D-PPG hodnocení - infračervené záření,vlnová délka kolem 800 nm,fotoelektrický jev,Hertzmann 1938
norma T0 nad 25 sek • I.stupeň T0 20-25 sek • II.stupeň T0 10-20 sek • III.stupeň T0 pod 10 sek
D-PPG křivky
Přínos D-PPG vyš u CVD • • • • • • •
Subfasciální a epifasciální typ Určit zlepšitelnou žilní insufficienci Určit stupeň komprese punčoch Zlepšit indikaci k operaci varixů Diferenciální diagnostika otoků Časný záchyt u dětí Upřesnit funkční stav před nasazením HA
Co říci závěrem … • Statistická data jsou neúprosná • 84% evropské populace má žilní problém • Chronické žilní onemocnění můžeme směle přiřadit k srdečnímu selhání a demenci jako k hrozícímu problému 21.století • Flebologická glosa“každý druhý má žilní problém a Ty jsi ten druhý“ ztratila na aktuálnosti.Protože skoro žádný první neexistuje ! • Máme dostupné prostředky,moderní léky a léčebné postupy založené na Evidence Base Medicine jak tuto situaci zvládnout
Děkuji za pozornost
