��������������������������������������������� ���������������������������������������������
����������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ������������������������������������������������������������������������������������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ���������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������ ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ����������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������ �����������������������������������������������������
����������������������������������
��������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ������������������������������������������������������������������������������������ �����������������������������������������������������
����������������������������������
��������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ������������������������������������������������������������������������������������ �����������������������������������������������������
����������������������������������
Obsah Predhovor (S. Krèméry) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Úvod do problematiky (V. Teplan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Infekce moèového traktu vyetøovací metody (M. Horáèková) . . . . . . . . . 1.1 Klinická diagnostika infekcí moèového traktu . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.1 Anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.2 Klinické pøíznaky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.3 Fyzikální vyetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Prelaboratorní diagnostika IMT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Diagnostika IMT pomocí zobrazovacích metod . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.1 Ultrazvukové vyetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.2 Vyetøení intravenózní vyluèovací urografií . . . . . . . . . . . . . . 1.3.3 Vyetøení výpoèetní tomografií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.4 Vyetøení radionuklidovými metodami . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.5 Obraz IMT pøi vyetøení zobrazovacími metodami . . . . . . . . . . 2 Mikrobiologické aspekty patogeneze infekcí moèových cest (E. Bébrová) . . . . 2.1 Terminologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.1 IMC souvislost s bakteriurií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.2 IMC de novo nebo rekurentnì v podobì relapsù èi reinfekcí . . . . . 2.2 Patofyziologie IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1 Brány vstupu a íøení infekce v moèovém systému . . . . . . . . . . 2.2.1.1 Ascendentní (bìný typ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1.2 Hematogenní (neobvyklý typ u dospìlé populace, obvyklý u novorozencù) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1.3 Lymfatické (hypotetický typ) . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1.4 Per continuitatem (vzácný typ) . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1.5 Pøenos infekce pohlavním stykem . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Faktory determinující vznik IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2.1 Obranné mechanizmy hostitele . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2.2 Faktory virulence nìkterých uropatogenních bakteriálních kmenù a interakce s obrannými mechanizmy hostitele . . . 2.2.2.3 Multifaktoriální patogeneze bakteriurie u katetrizovaných jedincù vèetnì tvorby biofilmu . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Etiologie IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1 Bakterie bìné enterobakterie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2 Bakterie ménì obvyklé a vzácné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.3 Fungi bìné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.4 Fungi vzácné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.5 Viry jako vyvolavatelé infekcí moèových cest . . . . . . . . . . . . . 2.3.6 Viry vyskytující se v moèi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.7 Paraziti èastí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.8 Paraziti vzácní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Bakteriologická diagnostika infekce moèových cest, racionální léèba antibiotiky a chemoterapeutiky (E. Bébrová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Bakteriologická diagnostika IMC v mikrobiologické laboratoøi . . . . . . . .
13 15 17 17 17 19 21 22 23 24 24 25 26 27 31 31 31 31 32 32 32 33 33 33 33 33 33 34 37 38 38 39 41 41 42 42 42 42 45 45
3.1.1
4
Základní kultivaèní vyetøení moèi se stanovením kvantitativní bakteriurie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Dokumentace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.3 Nejèastìjí patogeny prokazatelné vyetøením . . . . . . . . . . . 3.1.4 Interpretace a sdìlování výsledkù kultivace . . . . . . . . . . . . 3.2 Bakteriologická diagnostika uretritid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Bakteriologická diagnostika prostatitid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4 Vyetøení krve (hemokultivace) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5 Mikrobiologická diagnostika mykobakteriálních infekcí . . . . . . . . . 3.5.1 Prùkaz mykobakterií v biologickém materiálu . . . . . . . . . . . 3.6 Obecné principy antibakteriální léèby moèových infekcí . . . . . . . . . 3.6.1 Kritéria volby antibakteriálního léku . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.2 Infekce dolních moèových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.2.1 Akutní cystitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.2.2 Prostatitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.2.3 Epidymidytida a orchitida . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.2.4 Uretritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.3 Infekce horních moèových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.3.1 Akutní pyelonefritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.4 Komplikované uroinfekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.4.1 Nozokomiální uroinfekce . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.4.2 Nozokomiální uroinfekce pacientù se zavedeným moèovým katétrem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.4.3 Urosepse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.5 Léèba uroinfekcí v dìtském vìku . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nìkteré monosti antibakteriální léèby uroinfekcí v dìtském vìku 3.6.6 Léèba uroinfekcí v graviditì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.7 Základní antibakteriální spektrum lékù nejèastìji pouívaných k léèbì infekcí moèových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infekce moèového traktu u dospìlých (M. Horáèková) . . . . . . . . . . . . 4.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Definice, terminologie, klinická prezentace a dìlení IMT . . . . . . . . . 4.3 Epidemiologie a ekonomické aspekty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Klasifikace IMT jako podmínka správné diagnostické a léèebné strategie . 4.5 Nekomplikovaná IMT u en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.1 Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.2 Vyetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.3 Etiologické spektrum pùvodcù nekomplikované IMT . . . . . . . 4.5.4 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.5 Léèebné reimy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.6 Poléèebná péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.7 Prevence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6 Nekomplikovaná IMT u mladých muù . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.1 Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.2 Vyetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.3 Etiologické spektrum pùvodcù nekomplikované IMT . . . . . . . 4.6.4 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45 47 47 47 49 50 50 51 51 52 52 53 53 55 55 55 56 56 57 57
. . . . .
. . . . .
58 58 58 59 59
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
59 63 63 63 67 69 71 71 73 74 74 76 79 79 80 81 81 82 82
5
6
4.6.5 Léèebné reimy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.6 Poléèebná péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7 Komplikovaná IMT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7.1 Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7.2 Vyetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7.3 Etiologické spektrum pùvodcù infekce u pacientù s komplikovanou IMT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7.4 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7.5 Poléèebná péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infekce moèových cest u dìtí (J. Janda) . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Nomenklatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Epidemiologické údaje, incidence a prevalence IMC u dìtí . . . . 5.4 Etiopatogeneze IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5 Klinický obraz IMC u dìtí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6 Diagnostika IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.1 Mikrobiologické vyetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7 Klinické vyetøení u dìtí s IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.1 Fyzikální vyetøení bøicha . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.2 Diferenciální diagnostika mezi cystitidou a pyelonefritidou v pediatrické praxi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.3 Funkèní vyetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.4 Zobrazovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.8 Vezikoureterální reflux (VUR), refluxová nefropatie . . . . . . . 5.9 Léèba IMC u dìtí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.9.1 Léèba pyelonefritidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.9.2 Léèba cysticidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.9.3 Léèba asymptomatické bakteriurie . . . . . . . . . . . . . 5.9.4 Medikamentózní profylaxe IMC . . . . . . . . . . . . . . 5.9.5 Imunoterapie IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.9.6 Sdìlení o probioticích . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.9.7 Dalí léèebná opatøení u IMC . . . . . . . . . . . . . . . 5.10 Dlouhodobé sledování dìtí s IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . Infekce moèových cest u nemocných v chronické renální insuficienci a dialyzaènì-transplantaèním programu (V. Teplan, L. Lyerová) . . 6.1 IMC u nemocných v chronické renální insuficienci . . . . . . . . 6.1.1 Rizikové skupiny s nejèastìjím výskytem IMC . . . . . . 6.1.2 Léèba IMC u pacientù s renální insuficiencí . . . . . . . . 6.2 Pacienti v pravidelném dialyzaèním programu . . . . . . . . . . . 6.3 IMC u pacientù po transplantaci ledviny . . . . . . . . . . . . . . 6.4 Mykotické komplikace CAPD a transplantace ledvin . . . . . . . 6.5 Doporuèená antibiotická terapie IMC na nefrologickém pracoviti 6.5.1 Infekce moèových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.2 Ojedinìlá epizoda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.3 Recidivující IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.4 Pøítomnost nefrostomie èi moèového katétru s klinickými známkami bakteriemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
82 83 83 84 87
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
88 88 89 93 93 94 94 96 97 98 98 103 103
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
103 104 105 107 109 109 111 111 111 112 112 112 112
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
115 115 115 117 117 118 120 122 122 122 122
. . . . . 122
7
8
6.5.5 Profylaxe pøed intervenèním výkonem na moèových cestách . . 6.5.6 Ukázky z Pozitivního listu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.7 Pøíklady z Pozitivního listu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infekce moèových cest u urologických nemocných (K. Bartoníèková) . . . 7.1 Úvod výskyt IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 íøení IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Pùvodci onemocnìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 Vyetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.1 Anamnéza a klinické vyetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.2 Vyetøení moèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.3 Vyetøení sekretù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.4 Vyetøení krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.5 Morfologická vyetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.6 Endoskopická vyetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.7 Urodynamické vyetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5 Rozdìlení a charakteristika IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.1 IMC horních moèových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.1.1 Akutní pyelonefritida (akutní intersticiální nefritida) . 7.5.1.2 Chronická pyelonefritida (chronická bakteriální nefritida) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.1.3 Papilární nekróza ledviny . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.1.4 Absces ledviny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.1.5 Xantogranulomatózní pyelonefritida . . . . . . . . . 7.5.1.6 Infekèní litiáza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2 IMC dolních moèových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2.1 Cystitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2.2 Uretritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2.3 Prostatitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2.4 Epididymitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2.5 Orchitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2.6 Balanopostitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infekce moèových cest mykotického, specifického a parazitárního pùvodu (V. Teplan, V. Hanzal) 8.1 Mykotické infekce a ledviny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.2 Patogenní houby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.2.1 Histoplazmóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.2.2 Blastomykóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.2.3 Kokcidioidomykóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.2.4 Parakokcidioidomykóza . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.3 Oportunní houby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.3.1 Kandidóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.3.2 Kryptokokóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.3.3 Aspergilóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.3.4 Mukormykóza: fykomykóza (zygomykóza) . . . . . 8.1.3.5 Neobvyklé mykotické infekce . . . . . . . . . . . . . 8.1.4 Antimykotika a jejich terapeutické uití . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
122 122 123 127 127 128 128 129 130 130 132 133 133 135 135 136 136 138
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
139 140 141 143 143 145 146 148 148 149 150 150 153
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
153 153 153 153 154 154 155 155 155 158 158 159 160 161
8.2
9
Tuberkulóza ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.2 Patogeneze a epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.2.1 Pùvodce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.2.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.3 Klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.4 Diagnostika renální TBC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.4.1 Vyetøení moèi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.4.2 Neinvazivní vyetøení moèových cest . . . . . . . 8.2.4.3 Renální funkce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.4.4 Ostatní vyetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.5 Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3 Schistosomóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.2.1 Parazit, ivotní cyklus a hostitel . . . . . . . . . . 8.3.3 Imunologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.4 Klinické syndromy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.4.1 Syndromy probíhající infekce . . . . . . . . . . . . 8.3.4.2 Syndromy ledvin a dolních moèových cest . . . . . 8.4 Ostatní parazitární postiení ledvin a moèových cest . . . . . . . . . . Infekce moèového traktu u rizikových nemocných (M. Horáèková) . . . 9.1 Infekce moèového traktu ve stáøí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.1 IMT u seniorù bez moèového katétru . . . . . . . . . . . . . 9.1.1.1 Asymptomatická bakteriurie epidemiologické poznámky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.1.2 Mikrobiologické poznámky . . . . . . . . . . . . . 9.1.1.3 Pøíèiny bakteriurie a IMT . . . . . . . . . . . . . . 9.1.1.4 Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.1.5 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.1.6 Prevence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.2 IMT u seniorù s moèovým katétrem . . . . . . . . . . . . . . 9.1.2.1 Epidemiologické poznámky . . . . . . . . . . . . . 9.1.2.2 Mikrobiologické poznámky . . . . . . . . . . . . . 9.1.2.3 Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.2.4 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.2.5 Prevence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2 IMT u pacientù s diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.1 Epidemiologické poznámky . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.2 Mikrobiologické poznámky . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.3 Pøíèiny zvýeného výskytu asymptomatické bakteriurie a IMT u nemocných s diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.4 Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.5 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3 IMT u tìhotných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3.1 Epidemiologické poznámky . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3.2 Mikrobiologické poznámky . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
164 164 164 164 165 165 166 167 167 168 168 168 169 169 170 170 171 172 173 174 178 183 183 183
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
183 184 184 185 186 187 188 188 188 189 189 190 191 191 191
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
192 192 193 194 195 195
9.3.3 Pøíèiny zvýeného výskytu asymptomatické bakteriurie a IMT . . 9.3.4 Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3.5 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Posuzování funkce ledvin (O. Schück) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1 Proteinurie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Sérová hladina kreatininu (Skr) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3 Sérová koncentrace cystatinu C (Scyst) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4 Stanovení glomerulární filtrace (GF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4.1 Clearance kreatininu (Ckr) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4.2 Plazmatická clearance nìkterých látek znaèených izotopy nebo iohexolem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4.3 Vyetøení GF za podmínek stabilizované plazmatické koncentrace sledované látky bez nutnosti vyetøování jejího moèového vyluèování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.5 Vyetøení tubulárních funkcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.5.1 Vyetøování koncentraèní schopnosti ledvin . . . . . . . . . . . . 10.5.2 Vyetøování acidifikaèní funkce ledvin . . . . . . . . . . . . . . . 10.5.3 Renální vyluèování elektrolytù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Tubulointersticiální nefritidy, nefrotoxické pokození ledvin a postinfekèní glomerulonefritida (V. Teplan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1 Patofyziologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3 Akutní intersticiální nefritida poléková . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4 Nefrotoxický úèinek antibiotik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.5 Akutní infekèní intersticiální nefritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.6 Akutní postinfekèní glomerulonefritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Dávkování antibiotik a dietní reimy pøi infekci moèových cest (V. Teplan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1 Farmakokinetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2 Dávkování antibiotik pøi sníené funkci ledvin . . . . . . . . . . . . . . . 12.3 Lékové interakce a léèba v tìhotenství a po porodu . . . . . . . . . . . . 12.4 Dietní reimy u chorob ledvin a moèových cest . . . . . . . . . . . . . . 12.4.1 Akutní a chronické infekce ledvin a moèových cest . . . . . . . . 12.4.2 Dietní postupy mìnící chemickou reakci moèe . . . . . . . . . . 12.4.3 Dieta pøi pyelonefritidì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4.4 Dieta pøi akutní postinfekèní glomerulonefritidì . . . . . . . . . 12.4.5 Dietní postupy pøi chronické glomerulonefritidì . . . . . . . . . 12.4.6 Dieta pøi nefrotickém syndromu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4.7 Dieta u nemocných s moèovými kameny . . . . . . . . . . . . . 12.4.8 Dietní postupy u nemocných se sníenou funkcí a selháním ledvin 12.4.9 Vysoký krevní tlak a ledviny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4.10 Poruchy metabolizmu minerálù a vody u nemocných s chorobami ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
196 196 197 201 201 202 203 204 204
. 205 . . . . .
206 208 208 209 210
. . . . . . .
211 211 212 214 215 217 219
. . . . . . . . . . . . . .
225 225 226 231 232 233 233 234 234 234 235 235 237 238
. 239 . 247
Seznam pouitých zkratek
Seznam pouitých zkratek ABU APG APN Ckr CAPD CFB CFU CMV 51Cr-EDTA CT CUG DDAVP EECS GF/GFR IMC IMT IVU LPS MCU MR fimbrie MS fimbrie NMR PBC PEK PMN PN Scyst SIgA Skr SPECT STD TBC 99mTc-DMSA 99mTc-DTPA 99mTc MAG-3 THP UCG UD UFM
asymptomatická bakteriurie ascendentní ureteropyelografie akutní pyelonefritida clearance kreatininu kontinuální ambulantní peritoneální dialýza colony-forming bacteria (na 1 l moèi) colony-forming unit (tj. koncentrace bakterií v moèi/ml) cytomegalovirus k. etylendiaminotetraoctová znaèená 51Cr výpoèetní (computerová) tomografie cystouretrografie desmopresin (1-deamino-8-D-arginin vazopresin) echo-enhanced cystosonography glomerulární filtrace infekce moèových cest infekce moèového traktu intravenózní vyluèovací urografie lipopolysacharid mikèní cystouretrografie manózo-rezistentní fimbrie manózo-senzitivní fimbrie (nukleární) magnetická rezonance primární biliární cirhóza perkutánní extrakce konkrementu polymorfonukleáry pyelonefritida sérová koncentrace cystatinu C sekreèní IgA sérová koncentrace kreatininu jednofotonová emisní výpoèetní tomografie sexuálnì pøenosné urogenitální infekce tuberkulóza k. dimerkaptojantarová znaèená izotopem Tc99 k. dietylentriaminopentaoctová znaèená 99Tc merkaptoglycin oznaèený Tc99 Tamm-Horsfallùv protein uretrocystografie urodynamické vyetøení uroflowmetrie
11
12
Infekce ledvin a moèových cest v dospìlém a dìtském vìku
UPEC URS UZ VUG/IVU VUR
uropatogenní sérotypy E. coli ureterorenoskopie utrazvukové vyetøení vyluèovací urografie vezikoureterální reflux
Predhovor
13
Predhovor Infekcie uropoetického traktu predstavujú jeden z najèastejích problémov v klinickej medicíne. Celosvetová incidencia sa odhaduje na viac ako 250 miliónov epizód roène a predstavuje nezanedbate¾né ekonomické náklady, diagnostické a terapeutické problémy i utrpenie pre ve¾ké skupiny pacientov. Dielo autorského kolektívu pod vedením prof. MUDr. Vladimíra Teplana, DrSc. výnimoèným spôsobom vyplòuje prázdne miesta v èesko-slovenskom písomníctve a nadväzuje na najlepie tradície medicínskych poznatkov v oblasti infekcií moèového traktu od èias priekopníckych prác doc. MUDr. Vladimíra Práta, DrSc. na tej istej Klinike nefrologie IKEM v sedemdesiatych a osemdesiatych rokoch minulého storoèia. Profesorovi Teplanovi sa podarilo navye ukáza, e ide o problematiku skutoène interdisciplinárnu a dielo integruje poh¾ady nefrológov, urológov, pediatrov, mikrobiológov i rádiológov. Uplynulé dve desaroèia zaznamenali búrlivý rozmach v oblasti uroinfekcií a priniesli viacero zásadných poznatkov, ktoré rozhodujúcim spôsobom zmenili náh¾ad na ich diagnostiku a lieèbu. Je fascinujúce, e zmenené spoloèenské pomery nám umonili mnohé z toho sledova z bezprostrednej blízkosti a zapoji sa aktívne do viacerých medzinárodných výskumných projektov. V oblasti základného výskumu etiopatogenézy uroinfekcií dolo k výraznému pokroku v poznaní mnohých aspektov virulencie najèastejích uropatogénov, na poli antiinfekènej imunológie i v oblasti poznania najèastejích mechanizmov bakteriálnej rezistencie. Tieto nové poznatky v mnohom umonili optimalizova lieèbu infekcií moèového traktu. Uplynulé obdobie tie ukázalo, e uroinfekcie u dospelých bez komplikujúcich faktorov a trukturálnych abnormalít uropoetického traktu len výnimoène spôsobujú významnú progresiu renálnej insuficiencie do terminálneho zlyhania oblièiek. V lieèbe akútnej nekomplikovanej cystitídy u ien je dnes veobecná zhoda o vyuití krátkodobých lieèebných reimov (jednorazová a trojdòová lieèba) a o indikácii fluorochinolónov a kotrimoxazolu ako lieèby prvej vo¾by. V problematike dlhodobej profylaxie recidivujúcich uroinfekcií u ien medzinárodné spoloèenstvo pokroèilo ve¾mi významne: okrem reimových opatrení a imunoterapie viaceré klinické túdie potvrdili zásadný prínos dlhodobej chemoprofylaxie malými dávkami chemoterapeutík v postkoitálnej, intermitentnej alebo kontinuálnej chemoprofylaxii. Zásadným spôsobom napreduje aj mikrobiologická diagnostika uroinfekcií: pôvodná Kassova definícia signifikantnej bakteriúrie ako 10# kolónií/ml moèu platí u len pre asymptomatickú bakteriúriu a hodnoty 10! sa dnes veobecne akceptujú pre eny s akútnou dyzúriou. Objavujú sa viaceré nové uropatogény o klinickom význame ktorých sa donedávna pochybovalo (napr. Streptococcus agalactiae). Obrovský pokrok zaznamenali aj zobrazovacie metódy a techniky vrátane vyuitia rádioizotopov pre modernú diagnostiku infekcií uropoetického traktu. Ve¾kým úspechom v oblasti lieèby uroinfekcií v gravidite je implementácia skríningu bakteriúrie a pochopenie významu asymptomatickej bakteriúrie pre vznik akútnej pyelonefritídy
14
Infekce ledvin a moèových cest v dospìlém a dìtském vìku
u tehotných ien, resp. ako rizikového faktora predèasného pôrodu novorodencov s nízkou pôrodnou hmotnosou. V uplynulom desaroèí vytvorila ako americká FDA, tak kandinávia kadý svoje záväzné kategorizácie pouitia antibiotík v gravidite. Èeské i slovenské odborné spoloènosti táto naliehavá úloha ete len èaká. Napriek hmatate¾nému pokroku v oblasti základného i klinického výskumu zostávajú mnohé aspekty diagnostiky a lieèby infekcií uropoetického traktu poznaèené viacerými nezodpovedanými otázkami a otvorené pre ïalí výskum. Je moné predpoklada, e ïalí rozvoj molekulárnych metód a dôkladnejie poznanie ¾udského i bakteriálneho genómu zlepí nae chápanie patogenézy uroinfekcií a vytvorí predpoklady pre vývoj vakcín. V tejto oblasti prebieha intenzívny výskum a vývoj na viacerých svetových pracoviskách. Infekcie moèového traktu sú ve¾mi èasté aj u postmenopauzálnych ien. Nádeje vkladané zaèiatkom devätdesiatych rokov do lokálnej aplikácie estrogénov v prevencii recidív sa nie celkom naplnili. Otvorenými zostávajú otázky, èi sa terapeutický prístup (dåka lieèby, vyuitie krátkodobých lieèebných reimov, výber vhodných preparátov) u týchto ien má odliova od premenopauzálnych pacientiek? Ïalou nerozlútenou tajnièkou zostáva bakteriálna prostatitída, resp. problémy lieèby recidív tohto ochorenia. Pravdou je, e mnohí mui sú onálepkovaní touto diagnózou bez vykonania potrebných vyetrení. Je vôbec skutoène oprávnené, aby sme vetky uroinfekcie u muov povaovali za komplikované? Napriek prielomovým informáciám o úlohe a význame bakteriálnych biofilmov zostávajú viaceré nezodpovedané otázky aj u pacientov s dlhodobo zavedeným moèovým katétrom. Kedy sa má správne moèový katéter vymieòa? Môeme rôznymi profylaktickými opatreniami (uzavreté drenáne systémy, pouitie peciálne impregnovaných moèových katétrov atï.) zníi výskyt komplikácií a závaných katétrových uroinfekcií? Relatívne malá pozornos sa venuje a málo nových poznatkov sa v uplynulom období objavilo v oblasti perioperaènej profylaxie v urológii. Ove¾a intenzívnejie by sa mali implementova do optimalizácie lieèebných reimov i nové poznatky klinickej farmakológie a farmakoekonomiky. Èo poveda na záver? Èitate¾ sám rozhodne, ako sa podarilo autorskému kolektívu profesora Teplana naplni smelé ambície a zorientova èeskú i slovenskú odbornú verejnos v problematike infekcií uropoetického traktu. Je skvelé, e táto kniha vznikla a prichádza k èitate¾ovi, e nadväzuje na predchádzajúce práce i na spoloèný konsenzus Èeskej i Slovenskej chemoterapeutickej, infektologickej a urologickej spoloènosti o lieèbe uroinfekcií, publikovaný v roku 1998. Ambíciou autorov tejto knihy by mohlo by i vytvorenie multidisciplinárnej bázy odborníkov z Èeskej i Slovenskej republiky na koordinovanie ïalieho klinického výskumu a optimalizáciu diagnostických a lieèebných postupov v oblasti infekcií uropoetického traktu. Teoretický i klinický význam problematiky i starostlivos o naich pacientov nám nedovo¾ujú ma menie ambície. Doc. MUDr. Silvester Krèméry, CSc. Lekárska fakulta Univerzity Komenského Bratislava
Úvod do problematiky
15
Úvod do problematiky Infekce moèových cest je onemocnìní velice èasté. Vedle infekcí horních cest dýchacích pøedstavuje nejèastìjí infekèní onemocnìní v populaci. U novorozencù je èastìjí infekce moèových cest u chlapcù ne u dívek (incidence kolem 1 %) a je èasto spojena s bakteriemií. U dìtí mezi jedním a pìti roky roste prevalence bakteriurie u dìvèat (k 5 %), zatímco u chlapcù klesá pod 0,5 %. Infekce u chlapcù jsou èasto spojeny s kongentiálními abnormalitami moèových cest. Asi 3050 % moèových infekcí je v tomto vìkovém údobí spojeno s vezikoureterálním refluxem. Toto údobí je kritické z pohledu dalího rozvoje progrese renálního onemocnìní spojeného s jizvením renální tkánì. Infekce u malých dìtí probíhají symptomaticky, zatímco asymptomatická bakteriurie je typická pro kolní vìk. Okolo 5 % dospívajících dívek mùe mít urèitou dobu infekci moèových cest, ani mají nález abnormalit v moèových cestách. Bakteriurie je øídká u dospívajících chlapcù. Mezi 20.50. rokem vìku jsou infekce moèových cest a 50x èastìjí u en. Pozdìji stoupá incidence infekce moèových cest u obou pohlaví a pøibliuje se zastoupení muù a en. Velký význam v prognóze nemocných mají pøedevím úèinná antibiotická léèba a korekce vrozených èi získaných abnormalit moèového ústrojí. I kdy samotná obstrukce pøímo nevyvolá moèovou infekci, je závaným predisponujícím faktorem k jejímu vzniku a zpùsobuje její obtínou léèitelnost. Urologické vyetøení není nezbytnì nutné provádìt u dospìlých en s rekurentní symptomatickou èi asymptomatickou moèovou infekcí, pokud nemá bezprostøední vliv na dalí léèebné postupy, dále u dospìlých en s anamnézou moèových infekcí v dìtství, pravdìpodobnou nefrolitiázou, relapsující infekcí èi bezbolestnou hematurií a u symptomatických muù v kterémkoliv vìku. Roèní incidence akutní bakteriální pyelonefritidy se udává okolo 16/100 000 obyvatel. A 20 % zjitìných bakteriemií mùe být spojeno s infekcí moèových cest. Infekce se obvykle uskuteèòuje ascendentní cestou (z oblasti perinea do vaginy, do moèové trubice, moèového mìchýøe). Za fyziologických podmínek u zdravých jedincù je íøení moèové infekce ascendentním smìrem omezeno èi znemonìno dynamikou toku moèového proudu a patencí vezikoureterálního ústí. Obstrukce (striktury, kameny, tumory, hypertrofie prostaty, neurogenní mìchýø, vezikoureterální reflux) pøedstavují predisponující faktory pro vznik infekèních komplikací. Bakteriurie je èastìji pøítomna u starích nemocných. U muù je to v dùsledku obstruktivní uropatie a ztráty baktericidní aktivity, u en v dùsledku zhoreného vyprazdòování moèového mìchýøe pøi prolapsu dìlohy a cystokele a dále pøi fekální kontaminaci perinea pøi inkontinenci. Dalí pøíèinou jsou neuromuskulární poruchy èi instrumentální vyetøení a katetrizace moèového mìchýøe u obou pohlaví. Diabetici, kteøí nemají neurologické komplikace vedoucí k zhorenému vyprazdòování moèového mìchýøe a u kterých se neprovádí instrumentální vyetøení, nemají vìtí riziko infekèních komplikací ne nediabetici. Na druhé stranì, u diabetikù s neurogenním mìchýøem èi pøi katetrizacích stoupá velmi
16
Infekce ledvin a moèových cest v dospìlém a dìtském vìku
výraznì incidence a tíe infekèních komplikací. Pyelonefritida je nejèastìjí u dívek, tìhotných a po katetrizaci èi instrumentálním vyetøení moèových cest. Neobvyklá je u muù bez abnormalit v moèových cestách. U nemocných s opakovanými infekcemi, u kterých nebyly prokázány abnormality v moèových cestách, je nutno uvaovat o sníené obranyschopnosti. Vìtina infekcí moèových cest je vyvolána gramnegativními bakteriemi. Escherichia coli je zde hlavním patogenem a vyskytuje se a v 7080 % pøípadù. Následují Staphylococcus saprophyticus (11 %), Klebsiella sp., Proteus sp., Enterococcus sp. a èást infekcí mùe být polymikrobiální. Necharakteristický nález je èastý u imunosuprimovaných pacientù. V souèasné dobì pøibývá rizikových nemocných, u kterých se objevují infekce oportunní, ménì typické ve zdravé populaci. Jedná se pøedevím o nemocné s imunosupresí, staré nemocné a diabetiky. U rizikových nemocných také probíhá infekce moèových cest èasto atypicky. Vzácností vak nejsou ani infekce specifické, pøedevím tuberkulóza ledvin, její výskyt roste i s migrací obyvatelstva. Také cestovatelské aktivity mohou být spojeny s tropickými chorobami, jejich výskyt byl u nás dosud vzácný. Vechny tyto otázky se snaí objasnit monografie Infekce ledvin a moèových cest, na které se podílel kolektiv renomovaných autorù. Vìøíme, e pøinese ètenáøùm cenné poznatky a obohatí povìdomí lékaøù o souèasné poznatky a léèebné postupy. Závìrem dovolte, abych podìkoval obìma recenzentùm doc. MUDr. Milanu Koláøovi, Ph.D. a doc. MUDr. Vilmì Mareové, CSc. za peèlivou korekturu textu a cenné pøipomínky, které významnì pøispìly k ucelenému konceptu díla. Souèasnì jsem velmi zavázán pøednímu slovenskému a evropskému odborníkovi v problematice moèových infekcí doc. MUDr. Silvestru Krèmérymu, CSc. za Pøedmluvu k monografii. Prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc. editor
Infekce moèového traktu vyetøovací metody
1
Infekce moèového traktu vyetøovací metody
1.1
Klinická diagnostika infekcí moèového traktu
17
Nemocní trpící infekcemi moèového traktu (IMT) pøicházejí v prvé øadì k praktickému lékaøi. Je nutno zdùraznit, e úloha praktického lékaøe je v léèebných a diagnostických algoritmech naprosto klíèová. Pøi rozhodování o léèebném a diagnostickém postupu není tøeba mít k dispozici armamentarium sofistikovaných laboratorních a zobrazovacích vyetøení. Pro pragmatické plánování co nejoptimálnìjího postupu postaèuje u vìtiny pacientù s IMT peèlivì provedená anamnéza a klinické vyetøení pacienta s uválivou analýzou získaných dat.
1.1.1 Anamnéza Okøídlená rèení starých zkuených klinikù o tom, e nemocný v anamnestických údajích sdìluje lékaøi pravdu o své chorobì a tím napomáhá stanovit správnou klinickou diagnózu, je pravdivá ve vech oborech medicíny. Peèlivé anamnestické vyetøení pøináí nejen mnoství dùleitých údajù, které lékaøi umoòuje správné rozhodování, ale je souèasnì velmi dùleitou slokou terapeutického procesu. Peèlivé anamnestické vyetøení toti nemocného pøesvìdèuje o tom, e lékaø má zájem o jeho osobu, bere v úvahu jeho stesky a respektuje jeho osobnost. Tento psychoterapeutický rozmìr klinického vyetøení není zatím docenìn, a to nejen v problematice IMT. Urogenitální systém je anatomicko-funkèní celek, který tìsnì kooperuje s ostatními orgánovými systémy a øídicími centry v celém organizmu. Této skuteènosti je tøeba pøizpùsobit vedení anamnestického vyetøení, které má být co nejpodrobnìjí a zabývat se i na první pohled nesouvisejícími skuteènostmi. Existuje toti napøíklad celá øada komorbidit, které mohou nepøímo vznik, prùbìh a výsledek léèení IMT zásadnì ovlivòovat. Dùleitým aspektem je rozpoznání situace, kdy je IMT primárním problémem nebo je komplikací jiného závaného onemocnìní. Získávání anamnestických dat a jejich hodnocení je mnohdy negativnì ovlivnìno obtínou interpretací obtíí. Takováto situace je celkem bìná pøi anamnestickém vyetøení seniorù, kde anamnéza mùe být modifikována stávajícími závanými poruchami smyslového ústrojí (napøíklad hluchotou) a deteriorací intelektových schopností v rámci syndromu demence. V anamnéze je pak tøeba vyuít i údajù, které mùeme získat od pøíbuzných, pokud o nemocného peèují, peèovatelek nebo oetøujícího personálu v peèovatelských ústavech. Takto získané údaje mnohdy osvìtlí øadu nejasností a jejich získání je jistì ekonomicky ménì nenároèné ve srovnání s pouitím rozsáhlého vyetøovacího laboratorního a pøístrojového vybavení. I v souèasné pøetechnizované dobì platí, e nejdùleitìjím pomocníkem pøi vyetøení je schopnost lékaøe komunikovat s pacientem, jeho nejbliími a s oetøujícím personálem. To je podmínìno schopností klást takové
18
*
Infekce ledvin a moèových cest v dospìlém a dìtském vìku
otázky, které vhodnì doplní mozaiku dat získaných z klinického a dalích vyetøení. Schopnost lékaøe získávat relevantní data je podmínìna hlubokou znalostí problematiky daného onemocnìní, pøedevím symptomatologie onemocnìní a schopností správnì analyzovat a interpretovat získané údaje. Rodinná anamnéza: kála onemocnìní, která jsou v pøímé nebo nepøímé souvislosti se vznikem infekcí moèového traktu (IMT) vyetøovaného klienta je iroká. Pátráme po dìdièných anomáliích ledvin a moèového ústrojí, které tvoøí dispozièní terén pro IMT. K takovým chorobám patøí dìdièná cystická onemocnìní ledvin a anomálie vývodných moèových cest. Genetický aspekt mají i nìkterá metabolická a vaskulární onemocnìní, je vytváøejí dispozici pro IMT. Patøí k nim diabetes mellitus, hyperurikemie spojená hyperurikosurií a hypertenze vedoucí k vaskulárnímu pokození ledvinové tkánì. V nìkterých pøípadech je zajímavé zjitìní, jaké byly v rodinì dietetické návyky. U en s podezøením na analgetické pokození ledvin a moèového ústrojí, které rovnì tvoøí terén náchylný k IMT, je zajímavé zjiovat, jaké byly návyky pøi uívání analgetik u jejich nejbliích pokrevných pøíbuzných, pøedevím matky a pøípadnì i sester. U blízkých pøíbuzných, kteøí spolu ijí, se toti tradují urèité pøístupy k øeení nìkterých problémù. Osobní anamnéza: v osobní anamnéze se zajímáme v prvé øadì o èasové údaje a vìk, ve kterém se problematika infekce moèového traktu (IMT) ponejprv vyskytla. Tyto esenciální údaje mohou být vodítkem ke správné klasifikaci IMT. Je tøeba zjiovat pøidruené choroby (komorbidity), které mohou vznik a udrování IMT potencovat. V tomto smìru je dùleité zjiování dat o pøítomnosti metabolických chorob (diabetes mellitus, hyperuriemie a hyperurikosurie), chorob vedoucích k poruení ledvinových funkcí (glomerulonefritida, vaskulitida, diabetes mellitus, urologická onemocnìní, toxické pokození ledvin analgetická nefropatie, tubulární nekróza ischemického a toxického charakteru) a velmi dùleitá je precizní anamnéza urologických (u en i gynekologických) onemocnìní, vèetnì instrumentaèních diagnostických a operativních zákrokù. Sociální anamnéza: pro diagnostiku infekce moèového traktu (IMT) je dùleité zjiování abúzu primárnì i sekundárnì nefrotoxických lékù a látek. Kadé pokození uroepitelu pøedstavuje nebezpeèí spojené s defektem sliznièní imunity vùèi bakteriální kolonizaci, invazi a zánìtu. V tomto smìru se negativnì uplatòují drogy a látky, které pokozují epitel vývodných moèových cest. Je proto vhodné podrobné anamnestické zjitìní abúzu multikomponentních analgetických preparátù, kouøení, eventuálnì také profesí podmínìná expozice látkám, negativnì pùsobícím na uroepitel. Velmi dùleité jsou údaje o sexuální aktivitì a sexuální orientaci pacienta. Sexuální promiskuita a homosexualita jsou významným rizikovým faktorem IMT. Takové údaje jsou velmi delikátní a jejich zjiování vyaduje ze strany lékaøe velmi promylený a na výsost profesionální pøístup. K dùleitým patøí té podrobné údaje z anamnézy dietetických zvyklostí, pøedevím zvyklostí denního pøíjmu tekutin. Nadmìrné poívání potravin obsahujících potravinové alergeny mùe iritovat sliznici moèového ústrojí a sniovat její schopnost imunologické bariéry. Takté habituálnì podmínìný sníený pøíjem tekutin se mùe negativnì spolupodílet v etiopatogeneze IMT.
Infekce moèového traktu vyetøovací metody
19
Anamnéza nynìjího onemocnìní: pøi získávání anamnestických dat je tøeba vést nemocného nekompromisnì k co nejpøesnìjí výpovìdi o obtíích od prvního výskytu a vech souvisejících okolnostech. Pøi vedení anamnestického vyetøení je tøeba maximálnì vyuívat pøed tím zjitìná data z osobní a sociální anamnézy. Velmi podstatné je, zda se jedná o ryze akutní onemocnìní, nebo akcentaci obtíí v rámci chronického stavu. Schopnost lékaøe dát do kontextu nynìjí symptomatologii, anamnestická data zjitìná od pacienta a data poskytnutá lékaøi jiných specializací je rozhodující v procesu správnì vedeného léèebného a diagnostického procesu infekce moèového traktu (IMT). Zde je tøeba opìt zdùraznit klíèovou roli praktického lékaøe, který jediný zná sociální zázemí svého klienta a na základì spolupráce se specialisty jiných oborù má mít ucelenou pøedstavu o celkovém zdravotním stavu a farmakologických intervencích individuálního pacienta. Pokud si praktický lékaø vyádá konzultaci urologa, nefrologa nebo gynekologa, je nanejvýe ádoucí, aby klíèová data související s problémem IMT pøedal spolu s pacientem k odbornému vyetøení. Vìtina duplicitnì provádìných vyetøení je dùsledkem nedostateèné komunikace mezi praktickým lékaøem a zainteresovanými specialisty a naopak. K této neutìené situaci pøispívá situace, kdy pacient mùe poadovat péèi specialistù bez vìdomí praktického lékaøe. Uvíznutí diagnostického a léèebného procesu ve slepé ulièce vyaduje v prvé øadì revizi anamnestického vyetøení.
1.1.2 Klinické pøíznaky Základním prvkem klinického vyetøení je zjitìní symptomatologie infekce moèového traktu (IMT). Pøíznaky IMT lze zjistit na základì anamnestického vyetøení nebo pøi klinickém pozorování pacienta za hospitalizace. Uretritida se prezentuje bolestí moèové trubice, která je øezavá a pálivá a je vázána na akt moèení (mikci). Mimo mikci pøetrvává neurèitý svìdivý pocit v moèové trubici. Typická uretrální bolest se oznaèuje jako strangurie. Strangurie je ve vztahu k aktu moèení dìlena na strangurii iniciální, terminální nebo totální. Pokud na strangurii navazují bolesti rezultující ze spazmu svaloviny moèového mìchýøe, svìdèí symptomatologie pro souèasné postiení moèového mìchýøe a pøítomnost uretrocystitidy. Cystitida se klinicky prezentuje bolestmi nad sponou stydkou v prùbìhu aktu moèení nebo tìsnì v jeho závìru (cystalgie) a èastým moèením (polakisurie). Èasto je spojena se symptomatologií zánìtu v moèové trubici, a proto je pøítomna také strangurie. V dùsledku zánìtu v oblasti vnitøního ústí uretry a pøilehlé sliznice moèového mìchýøe (trigonitis) mohou v tìsné návaznosti na mikèní akt vznikat køeèovité bolesti (postmikèní tenesmy). Cystalgie je zpùsobena pøímým drádìním nervových zakonèení ve stìnì mìchýøe. Cystalgie mùe být trvalá nebo vzniká, pøípadnì se akcentuje, pøi závìreèné fázi moèení. Je vyvolávána drádìním senzitivních nervových zakonèení ve stìnì moèového mìchýøe. K podrádìní mùe dojít pøi distenzi moèového mìchýøe nebo naopak spazmu jeho svaloviny. Podrádìní mùe být vyvoláno i fyzikálními a chemickými vlivy. Cystalgie je proto nespecifický klinický projev. Kromì infekèního zánìtu ve sliznici moèového mìchýøe a blízkém okolí je rovnì
20
Infekce ledvin a moèových cest v dospìlém a dìtském vìku
indukována poitím alkoholu, ostrých koøenìných jídel, chladem a zvýeným vyluèováním nìkterých látek, napøíklad oxalátù a urátù. Zánìt moèového mìchýøe vede ke sníení jeho kapacity v dùsledku mení elasticity svalových vláken a bolestivosti pøi rozpínání moèového mìchýøe. To má za následek èastìjí moèení polakisurii. Také tento pøíznak není pro zánìt specifický. Vzniká také pøi fibrózní pøestavbì stìny moèového mìchýøe (chronická tbc, postradiaèní cystitis) nebo pøi infiltraci stìny moèového mìchýøe nádorem. Polakisurii vyvolává té pøímé drádìní sliznice mìchýøe pøi urocystolitiáze nebo pøítomnost cizího tìlesa. Polakisurie mùe být také vyvolána emoèní labilitou a stresovou situací. V dùsledku sníené jímavosti moèového mìchýøe kvùli zánìtu vzniká pøíznak neodkladného moèení urgentní mikce (urgence). Urgence jsou nìkdy natolik silné, e vynutí vymoèení jen nìkolika mililitrù moèe ve velmi krátkých intervalech. Moè bývá obláèkovitì zakalená a specificky zapáchá. Pøi cystitidì není vzácná mikro- a makroskopická hematurie. Pro cystitidu a uretritidu není typický febrilní prùbìh, a pokud se teploty vyskytují, bývají do 38 °C. Pyelonefritida je zánìt probíhající v ledvinovém parenchymu. Klinicky se manifestuje náhle (bìhem nìkolika hodin a dne) nastupující celkovou nevùlí, nìkdy nauzeou, zvracením a prùjmem. Typická je zimnice a tøesavka, která uvádí vzestup teploty. Horeèka je typická a dosahuje 39 °C a nezøídka a 40 °C. Pro pyelonefritidu je typická bolest zánìtem postiené ledviny/ledvin nefralgie. Je to tupá bolest, která je pociována v místì uloení ledviny, a nikam nevyzaøuje. Mùe vycházet z dutého systému nebo z parenchymu. Nejèastìji je vyvolána distenzí dutého systému ledviny pøi akutní hydronefróze, pøípadnì pøímým drádìním nefrolitiázou. Parenchymová bolest je vyvolána zánìtlivým edémem. K bolesti pøispívá rozpìtí ledvinového pouzdra. Je-li pyelonefritida zapøíèinìna vzestupem infekce z niích etáí moèového traktu, mohou být v úvodu onemocnìní pøítomné známky uretritidy a cystitidy. I u mladích a jinak zdravých jedincù se mùe pøi fulminantním prùbìhu onemocnìní rozvinout okový stav. Stává se tak tehdy, není-li rychle a dostateènì razantnì pouita antimikrobiální léèba. Na komplikace upozoròuje nemocný stíností na tupou bolest v jedné nebo obou bederních krajinách lumbalgii, která pøetrvává pøes zavedenou antimikrobiální léèbu. Lumbalgie je bolest v bederní krajinì, která je pociována v bederním svalstvu. Mùe být vyvolána edémem retroperitonea pøi zánìtu peri- a pararenální tkánì. Bolestivost je nìkdy pøítomna i v prùbìhu ureterù. Bolest se zvýrazòuje pøi otøesech bederní krajiny (pøi chùzi, pøi vyetøení úderem na bederní krajinu). Dùleité je rozpoznat pøíznaky, které upozoròují na pøítomnost predispozièních faktorù pro infekci moèového traktu (IMT). Patøí k nim údaj o obtíném moèení (dysurie). Dysurie mùe dlouho pøedcházet vlastní klinické manifestaci IMT. Pro dysurii je typické retardované moèení (opodìný start mikce). Nemocný musí pøi moèení tlaèit a vyuívat bøiního lisu. Moèení je protrahované (trvá delí dobu a paprsek moèi je slabý). Nìkdy mùe být moèení pøeruované. Pacient si také èasto stìuje na odkapávání moèe po ukonèení mikce (dribbling) a pocit neúplného vymoèení. Dysurie provází obvykle subvezikální obstrukce zpùsobené hyperplazií nebo nádorem prostaty, také sklerózou hrdla moèového mìchýøe. Na pøítomnost hyperplazie prostaty mùe upozornit také nykturie. Nykturie znamená èasté nucení k moèení