No title

��������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ������������������������������������������������������������������������������������ �����������������������������������������������������

����������������������������������

��������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ������������������������������������������������������������������������������������ �����������������������������������������������������

����������������������������������

Mgr. Alena Šafránková MUDr. Marie Nejedlá

INTERNÍ OŠETØOVATELSTVÍ I Recenze: Doc. MUDr. Jiøí Neuwirth, CSc. Mgr. Vìra Potužáková Mgr. Radka Ptáèková Ilustrace © Eva Beberová, 2006 Fotografie z archivu autorek. © Grada Publishing, a.s., 2006 Cover Photo © profimedia.cz/CORBIS, 2006 Vydala Grada Publishing, a.s., 2006 U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 2585. publikaci Odpovìdná redaktorka Pavla Kováøová Sazba a zlom Blažena Posekaná Poèet stran 280 + 4 strany barevné pøílohy Vydání 1., Praha 2006 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a. s., Husova 1881, Havlíèkùv Brod Nakladatelství Grada Publishing, a.s., dìkuje Nemocnici Na Homolce za exkluzivní spolupráci a finanèní podporu této publikace.

Názvy produktù, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslušných vlastníkù, což není zvláštním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnìž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vìdomím autorek. Z jejich praktického uplatnìní však pro autorky ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní dùsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmí být žádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi rozšiøovány bez písemného souhlasu nakladatelství.

(tištěná verze) ISBN 80-247-1148-6 ISBN 978-80-247-6915-8 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011

Obsah k I. dílu Seznam použitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pøedmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Ošetøování pacientù na interním oddìlení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Charakteristika interního oddìlení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Souhrn vyšetøovacích metod u interních onemocnìní . . . . . . . . . . . 1.3 Souhrn léèebných metod u interních onemocnìní . . . . . . . . . . . . . 1.4 Nejèastìjší ošetøovatelské problémy (diagnózy) u pacientù s interním onemocnìním . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5 Kontrolní test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Ošetøování pacientù s chorobami dýchacího ústrojí . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Vyšetøovací metody u onemocnìní dýchacího ústrojí . . . . . . . . . . . 2.2 Ošetøovatelská péèe u pacientù se zánìty dýchacích cest . . . . . . . . . 2.3 Ošetøovatelská péèe u pacientù se zánìty plic . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Ošetøovatelská péèe u pacientù s asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . 2.5 Ošetøovatelská péèe u pacientù s TBC plic . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Ošetøovatelská péèe u pacientù s chronickou obstrukèní plicní nemocí . . 2.7 Ošetøovatelská péèe u pacientù s respiraèní insuficiencí . . . . . . . . . . 2.8 Ošetøovatelská péèe u pacientù s nádorovým onemocnìním dýchacích cest a plic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9 Kontrolní test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Ošetøování pacientù s chorobami obìhového systému . . . . . . . . . . . . . 3.1 Vyšetøovací metody u onemocnìní kardiovaskulárního systému . . . . . 3.2 Ošetøovatelská péèe u pacientù s hypertenzí . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Ošetøovatelská péèe u pacientù s aterosklerózou . . . . . . . . . . . . . . 3.4 Ošetøovatelská péèe u pacientù s ischemickou chorobou srdeèní – ICHS . 3.5 Ošetøovatelská péèe u pacientù s anginou pectoris . . . . . . . . . . . . . 3.6 Ošetøovatelská péèe u pacientù s infarktem myokardu . . . . . . . . . . . 3.7 Ošetøovatelská péèe u pacientù se srdeèním selháním . . . . . . . . . . . 3.8 Ošetøovatelská péèe u pacientù se zánìty srdce a kardiomyopatiemi . . . 3.9 Ošetøovatelská péèe u pacientù s onemocnìním žil, zánìty žil a chronickou žilní insuficiencí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.10 Ošetøovatelská péèe u pacientù s ischemickou chorobou dolních konèetin 3.11 Kontrolní test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Ošetøování pacientù s chorobami trávicího ústrojí . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Vyšetøovací metody u onemocnìní trávicího ústrojí . . . . . . . . . . . . 4.2 Ošetøovatelská péèe u pacientù s chorobami jícnu . . . . . . . . . . . . . 4.3 Ošetøovatelská péèe u pacientù s chorobami žaludku . . . . . . . . . . . 4.4 Ošetøovatelská péèe u pacientù s chorobami tenkého a tlustého støeva . . 4.5 Ošetøovatelská péèe u pacientù s chorobami jater . . . . . . . . . . . . . 4.6 Ošetøovatelská péèe u pacientù s chorobami žluèníku a žluèových cest . . 4.7 Ošetøovatelská péèe u pacientù s chorobami slinivky bøišní . . . . . . . . 4.8 Kontrolní test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seznam použité literatury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. 6 11 13 13 16 18

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

18 33 35 35 42 53 61 68 75 84

. . . . . . . . . . .

. . . .

89 95 97 97 117 126 133 140 144 154 163

. . . . . . . . . . . . . .

175 193 199 203 203 212 217 226 244 254 263 273 275 276

6

Interní ošetøovatelství I

Seznam použitých zkratek ABR ACEI ACTH ADH ADL ALP ALT AP APA APTT

acidobazická rovnováha inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, antihypertenziva adrenokortikotropní hormon antidiuretický hormon activities of daily living (test základních všedních èinností) alkalická fosfatáza, enzym alaninaminotransferáza (enzym zvýšený u hepatopatie) angina pectoris antifosfolipidové protilátky aktivovaný parciální tromboplastinový èas (time), test hemokoagulace ARDS syndrom akutní dechové tísnì ARO anesteziologicko-resuscitaèní oddìlení AST, døíve SGOT aspartátaminotransferáza, enzym, zvýšený u hepatopatie a IM Astrup vyšetøení acidobazické rovnováhy ATB antibiotika AV atrioventrikulární pøevod BACTEC test rychlé kultivace mykobakterií BE base excess (pøebytek bází) BCG oèkovací vakcína proti TBC BD base deficit (nedostatek bází) BDK bandáže dolních konèetin BK bacil Kochùv, Mycobacterium tuberculosis BMI body mass index BWR sérologická reakce, prùkaz protilátek proti syfilis, také se používá RRR (viz RRR) CAPD kontinuální ambulantní peritoneální dialýza CCPD cyklická kontinuální peritoneální dialýza CEA karcinoembryonální antigen (nádorový marker) CK kreatinkináza CK-MM kreatinkináza svalové frakce, zvýšená u poškození kosterních svalù CK-MB kreatinkináza srdeèní frakce, zvýšená u IM CK-BB kreatinkináza mozkové frakce CMP cévní mozková pøíhoda, iktus CMV cytomegalovirová infekce CNS centrální nervový systém cps. kapsle CRP C-reaktivní protein, zvýšený u zánìtù a malignit podobnì jako FW

Seznam použitých zkratek

CT CŽK CŽT D DC DCD DD DDAV DDŽ DIC DK DM DNA DSA EBV EDTA EEG ECHO EKG ELISA ELFO EMG EP ERCP ERV ESWL F 1/1 FEV1 FF FM FSH FVC FVL FW GMT GIT gtt. GVHD GVT Hb HBsAg HCD HCT

7

computer tomography (výpoèetní tomografie) centrální žilní katétr centrální žilní tlak dech dýchací cesty dolní cesty dýchací D-dimer (rozpadový produkt fibrinu) adiuretinový koncentraèní test dolní dutá žíla diseminovaná intravaskulární koagulace dolní konèetina diabetes mellitus, úplavice cukrová deoxyribonukleová kyselina, obsahuje genetickou informaci digitální subtrakèní angiografie Epsteina-Barrové virus kyselina etylendiamonotetraoctová elektroencefalografie echokardiografie elektrokardiografie metoda enzymové imunoanalýzy ke stanovení antigenù nebo protilátek elektroforéza bílkovin elektromyografie evokované potenciály endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie exspiraèní rezervní objem litotrypse (rozbití konkrementu extrakorporální rázovou vlnou) fyziologický roztok, 0,9 % NaCl jednosekundová vitální kapacita fyziologické funkce fibrinové monomery folikuly stimulující hormon usilovný výdech vitální kapacity faktor V Leiden (vyšetøení trombofilní genetické dispozice) sedimentace erytrocytù (podle pánù Fohreuse a Westergreena) gamaglutamyltranspeptidáza, enzym, zvýšený u cholestázy gastrointestinální trakt, trávicí ústrojí guttae (kapky) graft versus host disease (štìp proti nemocnému) graft versus tumor (štìp proti nádoru) hemoglobin, krevní barvivo povrchový antigen viru hepatitidy B, diagnostika hepatitidy B horní cesty dýchací hydrochlorothiazid

8

Interní ošetøovatelství I

HDŽ HIV HK HLA HŽT CHOPN IgA, IgM, IgG, IgD, IgE IC ICHDK ICHS IDDM IM INH INR IRV ISA ISI JIP KO KS LACHE LDH LDL LDN LE LH LSS MC MCH MCV MK MR (NMR) MSH NIDDM NCO NZO NK buòky NO NPB NSA OGTT

horní dutá žíla human immunodeficiency virus (virus HIV) vyvolávající AIDS horní konèetina Human Leukocyte Antigen (hlavní histokompatibilní systém èlovìka, pøítomný na všech buòkách hluboká žilní trombóza chronická obstrukèní plicní nemoc imunoglobuliny (protilátky) tøídy A, M, G, D, E inspiraèní kapacita ischemická choroba dolních konèetin ischemická choroba srdeèní inzulin dependentní diabetes mellitus infarkt myokardu isoniazid, antituberkulotikum protrombinový èas, test hemokoagulace, døíve Quick, norma 0,8–1,2 inspiraèní rezervní objem vnitøní sympatomimetická aktivita International Sensitivity Index jednotka intenzivní péèe krevní obraz krevní skupina laparoskopická cholecystektomie laktátdehydrogenáza lipoprotein s nízkou hustotou léèebna pro dlouhodobì nemocné lupus erythematodes luteinizaèní hormon levostranné srdeèní selhání medioklavikulární, støedem klíèní kosti støední hmotnost erytrocytu støední objem erytrocytu mastné kyseliny magnetická rezonance (nukleární) melanostimulující hormon non inzulin dependentní diabetes mellitus Národní centrum ošetøovatelství a nelékaøských zdravotnických oborù natural killers, pøirození zabíjeèi, druh lymfocytù oxid dusný náhlá pøíhoda bøišní nesteroidní antiflogistika (protizánìtlivé nesteroidní léky) orální glukózo-toleranèní test

Seznam použitých zkratek

OJ ORL P PAD PAWP (PCW) PD PE PEF PEG PEK PET PK PNC PNO PSS PTC PTH PTCA, PTA P+V PŽK RA RAŠ RRR rtg rtg S + P RV SLE sol. spr. STH sus. syn. SZO TAT tbl. TEE TNM TPK TTH TTE TEP T3 , T4 TBC TEN

ošetøovací jednotka otorinolaryngologie, oddìlení ušní, nosní, krèní pulz perorální antidiabetika tlak v plicnici peritoneální dialýza plicní embolie vrcholová výdechová rychlost perkutánní endoskopická gastrostomie perkutánní extrakce (vytažení) konkrementu pozitivní emisní tomografie pravá komora penicilin, antibiotikum pneumotorax, vzduch v pleurální dutinì pravostranné srdeèní selhání perkutánní transhepatická cholangiografie parathormon perkutánní transluminární angioplastika pøíjem a výdej tekutin periferní žilní katétr revmatoidní artritida reflex Achillovy šlachy rychlá reaginová reakce rentgenové vyšetøení rtg-nativní vyšetøení srdce a plic reziduální objem systémový lupus erythematodes solutio (roztok) sprej somatotropin (rùstový hormon) suspenze synonymum Svìtová zdravotnická organizace trombin antitrombinové komplexy tabulettae (tableta) transesofageální echokardiografie klasifikace nádorù TNM (tumor, nodus, metastázy) totální plicní kapacita tyreotropin transtorakální echokardiografie totální endoprotéza trijodtyronin, tetrajodtyronin (tyroxin), hormony štítné žlázy tuberkulóza tromboembolická nemoc

9

10

Interní ošetøovatelství I

TF TK TRN TSH TT URS USG, UZ VC VT VTS WHO ZZS

tepová frekvence krevní tlak oddìlení TBC a respiraèních nemocí tyreotropní hormon adenohypofýzy tìlesná teplota ureteroendoskopie ultrasonografie, ultrazvukové vyšetøení vitální kapacita dechový objem videotorakoskopie World Health Organization (Svìtová zdravotnická organizace) zdravotnická záchranná služba

Pøedmluva

11

Pøedmluva Budoucí pacient k sestøe: „Až se o mne budeš starat a ošetøovat mì, nikdy nezapomeò, že jsem èlovìk. Èlovìk, který ti vìøí, že mu chceš pomoci, že chceš zmírnit jeho utrpení, že s ním cítíš, jako bys byla pacientem ty sama.“ Milé studentky a studenti, dostáváte do rukou uèebnici, která vám dá nahlédnout do interního lékaøství a interního ošetøovatelství. Vìøíme, že tìm z vás, kteøí již máte znalosti o základních ošetøovatelských postupech, o historii a teorii ošetøovatelství i potøebách pacientù, pomùže naše uèebnice nejen utøídit známé informace, ale poskytne i nové rozvíjející poznatky. Pro všechny, kteøí se setkáváte s interním ošetøovatelstvím poprvé, jsme se snažily vytvoøit systematickou uèebnici, obsahující soubor nejèastìjších interních onemocnìní s jejich etiologií, patofyziologií a lékaøským a ošetøovatelským øešením. Pøestože jsme byly vedeny snahou o komplexní vysvìtlení daného onemocnìní, používejte i jiné zdroje, nebo jedinì tak získáte plastický obraz dané choroby. Knížka je èlenìna do kapitol podle druhù postižení jednotlivých orgánových celkù. K získání ucelené pøedstavy onemocnìní od poèátku vývoje choroby pøes diagnostiku, terapii i ošetøovatelství jsou jednotlivé èásti kapitol pravidelnì øazeny v této návaznosti. K doplnìní Vám bude sloužit krátká kazuistika onemocnìní, ke kterému se kapitola vztahuje. Bude už na Vás, jak si k této kazuistice pøiøadíte a rozvedete další postup diagnostiky, terapie a ošetøovatelství v daném konkrétním pøípadì. U každé kapitoly uvádíme krátkou informaci, která se k ní váže: „Víte, že…“, jejímž smyslem je pouze zpestøit, pøípadnì osvìžit vaše vìdomosti z oblasti historie a vìdeckých poznatkù. Jednotlivá onemocnìní doplòují pøehledné souhrnné tabulky, ve kterých naleznete návaznost ošetøovatelského procesu na patofyziologii a klinické pøíznaky onemocnìní. Pracujte s uèebnicí vždy s tužkou v ruce a poznamenávejte si k onemocnìní své konkrétní pacienty. Pøi opakování vám rychleji „naskoèí“ onemocnìní. Naší snahou je, aby pro Vás uèebnice byla zajímavá, ucelená a pøehledná, s dostatkem souèasných poznatkù z vnitøního lékaøství a ošetøovatelství. Ošetøovatelskou diagnózu nazýváme ošetøovatelský problém, protože nevycházíme z žádného seznamu ošetøovatelských diagnóz (napø. NANDA). Nepokládáme za nejdùležitìjší pøevzetí názvù ošetøovatelských diagnóz z amerického názvosloví, ale jde nám o pochopení problémù pacientù a jejich správné øešení. Proto do každých dveøí vcházejte s úsmìvem a vlídným slovem, nebo jen tak pøispìjete spoleènì se svou odborností k tomu, aby se pro nemocného pobyt v nemocnici stal snesitelnìjším.

12

Interní ošetøovatelství I

Nechte se inspirovat nezlomnou energií Florence Nightingalové, která i pøes odpor rodièù celý život obìtavì pracovala jako ošetøovatelka. Dosáhla tak významného pokroku a rozvoje ošetøovatelství, za nìž byla i v roce 1907 vyznamenána britským Øádem za zásluhy. Její práce pøimìla Jeana Henri Dunanta k založení Mezinárodního výboru Èerveného køíže v roce 1864 v Ženevì. Pøejeme vám hodnì úspìchù ve studiu a uplatnìní naèerpaných vìdomostí v praktickém životì všeobecné sestry. Za cenné pøipomínky pøi pøípravì knihy dìkujeme recenzentùm doc. MUDr. Jiøímu Neuwirthovi, CSc., Mgr. Vìøe Potužákové a Mgr. Radce Ptáèkové. Zvláštní podìkování patøí odborné redaktorce paní Pavle Kováøové a paní Blaženì Posekané za trpìlivost a nápady pøi realizaci knihy. Autorky

Ošetøování pacientù na interním oddìlení

1

13

Ošetøování pacientù na interním oddìlení

Charakteristika interního oddìlení – Souhrn vyšetøovacích metod – Souhrn léèebných metod – Nejèastìjší ošetøovatelské problémy u pacientù s interním onemocnìním – Kontrolní test

1.1

Charakteristika interního oddìlení

Interní oddìlení patøí k základním oddìlením nemocnièní péèe, stejnì jako chirurgické, dìtské a gynekologicko-porodnické oddìlení. Léèí se zde pacienti s onemocnìním vnitøních orgánù. Léèba probíhá zpravidla konzervativnì, bez chirurgického zákroku. Základní medicínský obor, který se onemocnìním vnitøních orgánù zabývá, se jmenuje vnitøní lékaøství. Z oboru vnitøního lékaøství se postupnou specializací vydìlovaly další obory. Lékaøi, specialisté v podoborech vnitøního lékaøství, jsou schopni poskytnout ve své specializaci odbornìjší péèi než všeobecný internista. K podoborùm interního lékaøství patøí: pneumologie, kardiologie, hematologie, revmatologie, gastroenterologie, endokrinologie, hepatologie, nefrologie, diabetologie. Onemocnìní vnitøních orgánù mùže postihnout èlovìka v rùzném období jeho vìku, ale nejvíce onemocnìní se vyskytuje ve starším vìku a ve stáøí. Vìdní obor, který se zabývá problematikou stáøí, se nazývá gerontologie. Dnešními pacienty interních oddìlení jsou pøevážnì pacienti vyššího vìku, a proto je nutné pøihlížet v léèbì i ošetøování ke specifickým pøíznakùm a potøebám tìchto pacientù. Lékaøi vnitøního lékaøství úzce spolupracují i s ostatními lékaøi ostatních oborù medicíny. Na interním oddìlení se léèí i nemocní se zhoubnými onemocnìními, ale obor zabývající se nádorovým bujením se nazývá onkologie. Je to samostatný obor, ale pøi léèbì i vyšetøování je nutná mezioborová spolupráce. Dále lékaøi spolupracují s chirurgií, dermatologií, neurologií, gynekologií, oftalmologií, otorinolaryngologií, aj. Základními èástmi interního oddìlení (kliniky vnitøního lékaøství, interny) jsou: a) ambulance, b) vyšetøovací oddìlení, c) lùžkové oddìlení, d) lùžka akutní péèe (napø. JIP, metabolická jednotka, oddìlení intermediální péèe). Ad a) Ambulance Ambulantní èást je vìtšinou umístìna v pøízemní èásti budovy. Tvoøí ucelený celek s tìmito èástmi: • ordinace lékaøù, • èekárna pro pacienty, • kartotéka, • ostatní provozní místnosti: skladovací místnost, sociální zaøízení, místnost pro pohotovostní službu, personální zázemí aj. Na ambulanci pøichází nemocný na základì písemného doporuèení praktického lékaøe nebo bez doporuèení lékaøe, jestliže jde o akutní pøíhodu (infarkt myokardu, dekompenzace diabetu, aj.). Pacient je na ambulanci vyšetøen lékaøem za spolupráce ambulantní sestry.

14

Interní ošetøovatelství I

Základními vyšetøovacími metodami jsou: anamnéza, zjištìní základních fyziologických funkcí (TT – tìlesná teplotra, P – pulz, TK – tlak krve), fyzikální vyšetøení pacienta (pohledem, pohmatem, poklepem a poslechem), EKG, rtg plic, základní odbìry krve a moèe, pøípadnì další vyšetøení dle požadavkù lékaøe. Po zhodnocení všech informací rozhodne lékaø o léèbì pacienta, zajistí nejnutnìjší léèbu v prvních okamžicích a rozhodne o tom, zda-li má být pacient hospitalizován èi nikoliv. Sestra založí pacientovi ambulantní kartu, pøipraví dokumentaci k pøijetí nemocného k hospitalizaci (chorobopis s dekursem). Po pøijetí k hospitalizaci je pacient odvezen na lùžkové oddìlení. Charakteristika práce sestry na ambulanci Sestra zajišuje mnoho rùznorodých èinností: • reguluje pøíjem a poøadí pacientù, • zakládá a vyhledává dokumentaci pacientù v kartotéce, • asistuje lékaøi pøi vyšetøování, • mìøí fyziologické funkce, • provádí základní vyšetøení (odbìry krve, moèe, natoèení EKG, aj.), • aplikuje léky, • udržuje èistotu a úklid ordinace a pomùcek v ní, • komunikuje s pacienty, lékaøem, pøíbuznými a ostatními spolupracovníky celého interního oddìlení, • objednává pacienty na vyšetøení, • provádí zápisy do zdravotnické dokumentace a do poèítaèe, • doplòuje zdravotnický materiál. Na ambulanci dochází k prvnímu kontaktu nemocného se zdravotnickým personálem. Veškerý zdravotnický personál by si mìl uvìdomit, že pacient pøichází na ambulanci se zdravotními obtížemi a jakékoliv nepøíjemné klima a jednání personálu mùže jeho zdravotní stav a psychiku zhoršit nebo znepøíjemnit. Proto je nutné profesionální jednání a komunikace s pacientem. Milý úsmìv, vlídné slovo, dostatek informací, pøíjemné prostøedí èekárny i ordinace, ohled na stud pacienta, empatický pøístup – to jsou pozitivní momenty pro získání pacientovy dùvìry na cestì ke spolupráci se zdravotníky, a tím i k vyléèení pacienta. Ad b) Vyšetøovací èást K základním vyšetøovacím èástem oddìlení patøí: rentgenologické oddìlení, ultrazvukové oddìlení, endoskopické oddìlení a laboratoøe k vyšetøení biologického materiálu (mohou být i centrální laboratoøe pro více oddìlení). Ke speciálním vyšetøovacím èástem patøí: pneumologické pracovištì se spirometrií, ergometrie (viz kap. 2.1), cévní vyšetøovna, aj. Pracují zde lékaøi specialisté, techniètí pracovníci, všeobecné sestry, sestry specialistky, laboranti a další zdravotniètí pracovníci nelékaøských oborù. Vyšetøovací èást slouží pro pacienty, kteøí jsou již na lùžkových oddìleních hospitalizováni, pro ambulantní pacienty, kteøí pøicházejí z domova na doporuèení lékaøe a jsou již objednáni, nebo pro akutnì pøijaté nemocné.

Ošetøování pacientù na interním oddìlení

15

Ad c) Lùžková èást Základ tvoøí standardní lùžková jednotka (oddìlení). Tìchto lùžkových jednotek mùže být více, záleží na velikosti nemocnice. Ošetøovací jednotku vede vedoucí lékaø a stanièní sestra, která zodpovídá za organizaci a kvalitu poskytování ošetøovatelské péèe zajišovanou pracovníky zdravotnických nelékaøských oborù. Lùžkovou jednotku obvykle tvoøí: • pokoje pro nemocné, • pøípravna a pracovna sester, • vyšetøovna, • sociální zaøízení vèetnì koupelny, • místnost pro èištìní pomùcek, • skladové prostory, • kuchyòka s jídelnou (jídelna èasto slouží i jako spoleèenská místnost pro pacienty, pokud ji nemá oddìlení samostatnou). Charakteristika práce sestry na standardním lùžkovém oddìlení Sestry poskytují ošetøovatelskou péèi prostøednictvím ošetøovatelského procesu. Na interním lùžkovém oddìlení pracují pøevážnì všeobecné sestry v tøísmìnném provozu. Pro studium oboru zdravotnická sestra na støedních zdravotnických školách byli pøijímáni žáci od r. 2004. Od r. 2005 byl obor nahrazen oborem zdravotnický asistent, a všeobecná sestra pøesunuta na vyšší èi vysoké školy. Spolupracují s ostatními zdravotnickými pracovníky nelékaøských povolání: zdravotnickým asistentem, nutrièním terapeutem (asistentem), fyzioterapeutem, aj. Mohou se specializovat na ošetøování pacientù v rùzných oblastech formou dalšího specializaèního vzdìlávání nebo v rámci specializovaných èinností, napøíklad v Národním centru ošetøovatelství a nelékaøských zdravotnických oborù (NCO NZO) v Brnì a v dalších akreditovaných vzdìlávacích zaøízeních. Sestry poskytují pacientùm aktivní a pasivní individualizovanou ošetøovatelskou péèi. Pracují vìtšinou skupinovým systémem nebo systémem primárních sester. Nároènost ošetøovatelské péèe na interním oddìlení je vysoká. Èasto se zde léèí starší a dlouhodobì chronicky nemocní lidé. Z toho vyplývá i velké pracovní fyzické i psychické zatížení sestry. Starým, chronicky nemocným a ležícím pacientùm èasto sestry zabezpeèují komplexní základní ošetøovatelskou péèi vèetnì polohování, péèe o inkontinentní, zajištìní veškeré obsluhy, a k tomu vykonávají nároènou odbornou èinnost. Musí umìt získat od pacientù potøebné informace, aby mohly stanovit jeho problémy, naplánovat a uskuteènit ošetøovatelskou péèi. Kromì bìžné ošetøovatelské práce jsou pro interní oddìlení charakteristické èinnosti: • diagnostické – napø. odbìry biologického materiálu na rùzná vyšetøení (sestra musí znát techniku odbìrù), pøíprava pacientù na vyšetøení a jejich ošetøení po výkonu (musí znát postupy vyšetøovacích metod, aby dobøe pacienta na vyšetøení pøipravila a správnì ho informovala), • terapeutické – napø. podávaní lékù per os, injekcemi, inhalacemi aj. (sestra musí znát skupiny lékù, jejich úèinky a správné podávání), provádìní základní rehabilitace (sestra musí mít dostateèné odborné znalosti) aj.,

16

Interní ošetøovatelství I

• preventivní – napø. výchovnì vzdìlávací èinnost (edukace) pøi prevenci chorob, nácviku dovedností (napø. aplikace inzulinu u diabetikù), pouèení o výživì aj. (od sestry se vyžaduje velká trpìlivost a také správný pedagogicko-psychologický pøístup k pacientùm), • administrativní – napø. shromažïování informací, záznam do dekursu a ošetøovatelské dokumentace, zakládání výsledkù vyšetøení, psaní žádanek, objednávání pacientù na vyšetøení, aj. Dnes se ve velké míøe vyžaduje od sester i dobrá znalost práce s poèítaèem, protože øada administrativních èinností se provádí prostøednictvím výpoèetní techniky. Ad d) Akutní péèe JIP (jednotka intenzivní péèe), metabolická jednotka, koronární jednotka, aj. poskytuje odbornou specializovanou péèi všem pacientùm v ohrožení základních životních funkcí. Mùže se jednat o náhlou zmìnu zdravotního stavu nebo plánovaný výkon, pøi kterém je nutné pacienta pomocí pøístrojù sledovat (monitorovat). Jednotka je vybavena podle toho, na jakou specializaci je zamìøena (koronární jednotka, metabolická jednotka, aj.). Kromì obvyklého zaøízení, jaké je na standardní ošetøovací jednotce, je zde speciální pøístrojové vybavení a pro jeho užívání musí být sestry speciálnì vyškolené. Jedná se napøíklad o monitorovací zaøízení (EKG, P, TK), ventilátory, defibrilátory, kardiostimulátory, centrální rozvod kyslíku, odsávací zaøízení, infuzní pumpy, dávkovaèe lékù, speciální pøístroje, napø. dialyzaèní pøístroj („umìlá ledvina“). Jednotka je vybavena i speciálními polohovatelnými lùžky s množstvím pøídavných zaøízení, vèetnì antidekubitárních matrací. Souèástí jednotky bývá i malý operaèní sálek pro provádìní invazivních zákrokù (napø. katetrizace centrální žíly). Pracují zde pøevážnì sestry specialistky, které jsou odbornì pøipraveny pro ošetøování nemocných v intenzivní péèi.

1.2

Souhrn vyšetøovacích metod u interních onemocnìní

Zde uvádíme jen základní pøehled vyšetøovacích metod u interních onemocnìní. V dalších kapitolách se seznámíte se speciálními vyšetøovacími metodami u konkrétních onemocnìní. Podrobnìjší informace o vyšetøovacích metodách naleznete v další literatuøe. Stanovení správné lékaøské diagnózy je základem pro úèelnou a cílenou léèbu onemocnìní. Samotné vyšetøení pacienta má základní posloupnost a lékaø postupuje vždy od metod jednoduchých, snadno proveditelných a nezatìžujících pacienta, až po ty speciální. Nemocný vyhledává lékaøe vždy, když má nìjaký zdravotní problém. Prvním krokem lékaøe je vyptat se na všechny okolnosti, které problém mohly zpùsobit a jaké má nemocný obtíže. Tento krok se nazývá anamnéza (pøedchorobí). 1. Anamnéza Zjišuje ji lékaø rozhovorem s pacientem, popøípadì s pøíbuznými nemocného.

Ošetøování pacientù na interním oddìlení

17

Získání anamnézy vyžaduje zkušenost, dostatek èasu a dobrou spolupráci s nemocným. V prùbìhu hospitalizace mùže sestra velice pøispìt k doplnìní anamnestických údajù lékaøi. Je v kontaktu s pacientem èastìji než lékaø, a má proto více prostoru pro rozhovor s nemocným a jeho pozorování. Kompletní anamnéza obsahuje: ¡ základní osobní údaje pacienta, ¡ struèný zápis o potížích, které nemocného pøivedly k lékaøi, ¡ osobní anamnézu (veškeré prodìlané onemocnìní bìhem života, operace, pobyty v nemocnici a ostatní poruchy; dále souèasné onemocnìní, pro které vyhledal lékaøe s objektivními i subjektivními pøíznaky; informace o dosavadní léèbì, pokud byla podána, ¡ rodinnou anamnézu (zdravotní stav rodièù, sourozencù a dìtí), ¡ pracovní anamnézu (pøípadná zdravotní rizika v pracovním prostøedí pacienta), ¡ sociální anamnézu (sociální zázemí pacienta, soulad v rodinì, zpùsob života, životospráva aj.). Osobní anamnéza je doplnìna o informace návykù a fyziologických funkcí pacienta (vyprazdòování, stravování, konzumace alkoholu, návykových látek, apod.). U žen se ptáme na gynekologickou anamnézu (poèet porodù, potratù, menstruace). Na základì tìchto anamnestických údajù lékaø dále zjišuje objektivní pøíznaky nemocného pomocí vyšetøovacích metod. 2. Vyšetøení základních fyziologických funkcí: ¡ vyšetøení krevního tlaku (TK), ¡ vyšetøení pulzu (P), ¡ vyšetøení dechu (D), ¡ vyšetøení tìlesné teploty (TT), ¡ vyprazdòování moèe a stolice. 3. Fyzikální vyšetøení Provádí lékaø za úèelem stanovení diagnózy. Používá k tomu našich smyslù a pøípadnì základní vyšetøovací pomùcky (napø. fonendoskop, tonometr, ústní lopatku, páskový metr, vatovou štìtièku, neurologické kladívko, rukavice). Je dùležité, aby i sestra dokázala ovládat základní principy fyzikálního vyšetøení k rozpoznání patologických stavù. Více se dozvíte v uèebnici pro sestry-bakaláøky Fyzikální vyšetøení od autorky MUDr. Nejedlé. Fyzikální vyšetøení obsahuje vyšetøení: ¡ pohledem (aspekce), ¡ pohmatem (palpace), ¡ poklepem (perkuse), ¡ poslechem (auskultace), ¡ èichem. Pøi celkovém vyšetøení vždy posuzujeme psychický stav, vìdomí, stav výživy, polohu nemocného, stoj a chùzi, hlas, øeè, kùži a zmìny na kùži. Pøi vyšetøování tìla postupujeme vždy od hlavy smìrem ke konèetinám.

18

Interní ošetøovatelství I

Provádíme vyšetøení hlavy, krku, hrudníku, bøicha a konèetin. Vyšetøení bøicha se zakonèuje vyšetøením per rectum. 4. Odbìry biologického materiálu Odbìry krve, moèe, stolice, zvratkù, sputa, mozkomíšního moku, výtìrù, èástí tkání a dalších: ¡ základní a speciální odbìry biochemické (minerály, glukóza, tuky, tzv. jaterní testy, aj.), ¡ hematologické odbìry (INR, FW, KO, aj.), ¡ mikrobiologické odbìry (výtìry, odbìry stolice, moèe, krve, punkce, laváže, aj.). 5. Zobrazovací metody: • radiodiagnostické metody (rtg vyšetøení – skiaskopie, skiagrafie, tomografie, kontrastní rtg vyšetøení, CT, aj.), ¡ magnetická rezonance (MR), ¡ ultrasonografie (USG, UZ, syn. ultrazvuk, sonografie), echokardiografie (ECHO), ¡ radioizotopové metody (scintigrafie, gamagrafie). 6. Bioptické metody (cytologie, histologie) 7. Endoskopie (gastroskopie, rektoskopie, koloskopie, ERCP, bronchoskopie, aj.) 8. Vyšetøení EKG (Holter, ergometrie) 9. Invazivní metody (srdeèní katetrizace, DSA) 10. Genetické metody 11. Funkèní vyšetøení (plic, ledvin, aj.)

1.3

Souhrn léèebných metod u interních onemocnìní

Ve vnitøním lékaøství se používá øada léèebných metod, které nazýváme konzervativní. Jsou to metody, které nepoužívají chirurgický zákrok. Podrobnìji jsou popsané u konkrétních onemocnìní. K nejèastìjším patøí: • farmakoterapie, • léèba krví a krevními deriváty, • imunoterapie, • dietoterapie a parenterální výživa, • oxygenoterapie (léèba kyslíkem), • fyzikální léèba, rehabilitace a balneoterapie, • režimová léèba (napø. klid na lùžku), • speciální metody (napø. hemodialýza).

1.4

Nejèastìjší ošetøovatelské problémy (diagnózy) u pacientù s interním onemocnìním

U øady interních onemocnìní jsou ošetøovatelské problémy (diagnózy) shodné. Uvádíme ty nejèastìjší a doplòujeme je o cíl ošetøování a plánovanou ošetøovatelskou péèi.

Ošetøování pacientù na interním oddìlení

19

1.4.1 Porucha sobìstaènosti (sebepéèe) Pøíèinou mohou být porušené motorické nebo kognitivní funkce (napø. onemocnìní pohybového, nervového aparátu, metabolické a endokrinní zmìny, poruchy vidìní, poruchy vìdomí, imobilita, demence, aj.), a faktory spojené s léèbou, napø. permanentní katétr žilní, moèový. Oblasti omezené sobìstaènosti: • neschopnost udržovat tìlesnou hygienu, • neschopnost pøijímat potravu, • neschopnost v oblékání, • neschopnost ve vyprazdòování, • neschopnost pohybu na lùžku. Poruchu sobìstaènosti doprovází øada dalších problémù pacienta: napø. nechu k provádìní èinnosti, nedostatek motivace, bolest, neklid, deprese, stav napìtí, úzkost, aj.

Cíle ošetøovatelské péèe: • provádìt hygienu samostatnì, pøípadnì s dopomocí, • dokázat se sám najíst, • sám se dokázat obléknout, umìt využít vhodné pomùcky, • dokázat si dojít na toaletu, pøípadnì umìt použít pomùcky k vyprazdòování, • zvládat aktivní polohy na lùžku, • umìt si øíci o pomoc v pøípadì nezvládnutí èinnosti, • prokazovat zvýšený zájem o uvedené aktivity, • mít pocit pohodlí a spokojenosti ze samostatnì provádìné èinnosti. Anamnéza • Zhodnocení sobìstaènosti pacienta. Správné a pøesné zhodnocení úrovnì sobìstaènosti je dùležitým momentem pro stanovení ošetøovatelského plánu. Špatné stanovení úrovnì sebepéèe mùže být pøíèinou vzniku komplikací (napø. imobilizaèní syndrom). Informace o sobìstaènosti nemocného získáváme pomocí pozorování, rozhovorem s nemocným a s ostatními zdravotníky a pøíbuznými. Mùžeme využít rùzných testù k hodnocení sobìstaènosti pacienta. Napøíklad Barthelùv test základních všedních èinností, tzv. ADL (activities of daily living) ukazuje tabulka 1.1, test ošetøovatelské zátìže tabulka 1.2 a klasifikace funkèních úrovní sebepéèe tabulka 1.3. • Zhodnocení celkové úpravy a vzhledu nemocného. Všímáme si celkového vzhledu nemocného, jak je upraven, zda-li má èisté obleèení, upravené vlasy a nehty, èistou kùži, jestli používá nìjaké pomùcky, napø. k inkontinenci, jak peèuje o zuby nebo protézu, apod. • Posouzení stavu kùže. Všímáme si barvy kùže, turgoru kùže, zmìn na kùži (vyrážka, zarudnutí, otoky, otlaky, odøeniny, poranìní kùže, chronické defekty, jizvy, podlitiny a jiné krevní výrony, apod.) ochlupení, pocení, suchosti kùže, aj.

20

-

Interní ošetøovatelství I

Tab. 1.1 Barthelùv test základních všedních èinností – ADL Èinnost Najedení a napití Oblékání Koupání Osobní hygiena Vyprazdòování moèe Vyprazdòování stolice Použití WC Pøesun lùžko–židle

Chùze po rovinì

Chùze po schodech

Provedení èinnosti – samostatnì bez pomoci – s pomocí – neprovede – samostatnì bez pomoci – s pomocí – neprovede – samostatnì bez pomoci – s pomocí – neprovede – samostatnì nebo s pomocí – neprovede – plnì kontinentní – obèas inkontinentní – inkontinentní – plnì kontinentní – obèas inkontinentní – inkontinentní – samostatnì bez pomoci – s pomocí – neprovede – samostatnì bez pomoci – s malou pomocí – vydrží sedìt – neprovede – samostatnì nad 50 m – s pomocí 50 m – na vozíku 50 m – neprovede – samostatnì bez pomoci – s pomocí – neprovede

Hodnocení (body) 10 5 0 10 5 0 10 5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0

Hodnocení stupnì závislosti: 0–40 bodù: vysoce závislý, 45–60 bodù: závislost støedního stupnì, 65–95 bodù: lehká závislost, 100 bodù: nezávislost.

Tab. 1.2 Test ošetøovatelské zátìže (podle Svanborga, modifikovaný Staòkovou) Èinnost 1. Pohybová schopnost 2. Osobní hygiena

Provedení èinnosti – s èásteènou pomocí – s podstatnou pomocí – omezený na lùžko, zcela závislý – s èásteènou pomocí – s podstatnou pomocí – úplnì závislý

Hodnocení (body) 1 3 5 1 3 5

Ošetøování pacientù na interním oddìlení Èinnost 3. Jídlo 4. 5. 6. 7. 8.

Provedení èinnosti – s èásteènou pomocí – s podstatnou pomocí – úplnì závislý (krmení, sonda) Inkontinence moèe – obèas – stále – permanentní katétr Inkontinence stolice – obèas – stále Návštìva toalety – s èásteènou pomocí – s podstatnou pomocí – pokojový klozet, podložní mísa Dekubity – malé – velké Spolupráce s nemocným – obèas obtížná – velmi obtížná – bezvìdomí

21

Hodnocení (body) 1 3 5 3 5 2 3 5 1 5 4 1 4 2 3 5

Hodnocení: 0 bodù: zcela sobìstaèný, 38 bodù: zcela závislý.

Tab. 1.3 Klasifikace funkèních úrovní sebepéèe podle M. Gordonové Bod 0 1 2 3 4 5

Hodnocení nezávislý, sobìstaèný potøebuje minimální pomoc, používá sám zaøízení, sám zvládne 75 % èinností potøebuje menší pomoc, dohled, radu, sám zvládne 50 % èinností potøebuje velkou pomoc od druhé osoby nebo pøístroje, sám zvládne ménì než 25 % èinností zcela závislý na pomoci druhých, potøebuje úplný dohled absolutní deficit sebepéèe, žádná aktivní úèast, potøebuje úplnou pomoc nebo je neschopen pomáhat

Pøi hodnocení úrovnì sebepéèe zjišujeme u konkrétního pacienta: celkovou pohyblivost, schopnost najíst se, umýt se, vykoupat se, obléci se, dojít na toaletu, pohybovat se na lùžku, udržovat domácnost, nakoupit si, uvaøit si. Èíselné kódy se nesèítají.

• Identifikace rizikových faktorù (zmìny ve stavu výživy, vyprazdòování, imobilita, nedostateèná hydratace, zmìnìné smyslové vnímání, aj.). Všechny anamnestické údaje zjišujeme pozorováním, z dokumentace a rozhovorem. Zjištìné údaje zaznamenáváme do ošetøovatelské dokumentace pacienta. Vìtšina tìchto údajù se zaznamenává do ošetøovatelské anamnézy, která se u hospitalizovaných nemocných vyplòuje obvykle do 24 hodin od pøijetí.

Plánování a realizace ošetøovatelské péèe • Povzbudit a motivovat nemocného k èinnosti. • Respektovat soukromí nemocného.