No title

PhDr. Danuše Šupková a kolektiv

ZDRAVOTNÍ PÉÈE O BEZDOMOVCE V ÈR Autoøi: PhDr. Danuše Šupková Ing. Jaromír Pešek Doc. MUDr. Ludìk Trnka, DrSc. MUDr. Helena Vidovièová Mgr. Jana Volná Ó Sdružení azylových domù, 2007 – kapitola I Ó Grada Publishing, a.s., 2007 – kapitoly II, III, IV, V Fotografie na obálce a v textu knihy z archivu Nadìje Vydala Grada Publishing, a.s., U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 2943. publikaci Odpovìdná redaktorka Blažena Posekaná Sazba a zlom Blažena Posekaná Poèet stran 64 Vydání 1., Praha 2007 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a. s., Husova 1881, Havlíèkùv Brod Vydáno v rámci projektu Strategie sociální inkluze bezdomovcù v ÈR spolufinancovaného Evropským sociálním fondem a státním rozpoètem ÈR. Názvy produktù, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslušných vlastníkù, což není zvláštním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnìž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vìdomím autorek. Z jejich praktického uplatnìní však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní dùsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmí být žádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi rozšiøovány bez písemného souhlasu nakladatelství a Sdružení azylových domù.

ISBN 978-80-247-2245-0

Obsah Pøedmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 I.

Prùzkum poskytování zdravotní péèe o bezdomovce (D. Šupková) . . . . . . . . . . . . . 1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Legislativní kontext zdravotní péèe o bezdomovce v Èeské republice . . . . . . . . . . . 3 Prùzkum zdravotní péèe o bezdomovce v Èeské republice . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Popis cílových skupin a zpùsob získání empirických dat . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Dotazníková šetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Interpretace sebraných dat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Zkušenosti z Velké Británie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Zdravotní stav bezdomovcù v Èeské republice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Duševní zdraví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Monitoring zdravotního stavu bezdomovcù v terénu . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Motivace bezdomovcù k péèi o vlastní zdraví jako jedna z cest ke zlepšení celkové situace 7 Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II. Postavení bezdomovcù ve zdravotnických zaøízeních ÈR (J. Pešek) . . . . . . . Zákon è. 20/1966 Sb., o péèi o zdraví lidu (novela zák. è. 260/2001 zák. è. 285/2002) Výtah ze zákona 258/2000 Sb., o ochranì veøejného zdraví . . . . . . . . . . . . . . Výtah ze zákona 100/1988 Sb., o sociálním zabezpeèení . . . . . . . . . . . . . . . . Výtah ze zákona è. 48/1997 Sb., o veøejném zdravotním pojištìní . . . . . . . . . . . Výtah ze zákona è. 108/2006 Sb., o sociálních službách . . . . . . . . . . . . . . . . Postavení pacienta a jeho práva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

.9 .9 10 13 13 13 14 21 22 26 28 32 34 35

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

37 37 38 39 39 40 42

III. Výskyt tuberkulózy v 21. století a problematika bezdomovství v ÈR (L. Trnka) . . . . . . . . . . 44 IV. Psychologická krizová intervence pro osoby bez pøístøeší (H. Vidovièová) Pojem krize, typy krizí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krizová intervence, její principy a cíle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Specifika krizové intervence u lidí bez pøístøeší . . . . . . . . . . . . . . . . Kontakty na nìkterá krizová centra a linky dùvìry . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

51 51 52 54 56 57

V. Pøíklad krizové pomoci v azylovém zaøízení pro matky s dìtmi (J. Volná) . . . . . . . . . . . . . 58 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Pøedmluva

7

Pøedmluva Tato publikace je jedním z výstupù projektu Strategie sociální inkluze bezdomovcù v ÈR. Uvedený projekt byl realizován s cílem zmapovat souèasný stav bezdomovství, služby poskytované v této oblasti a ovìøit nìkteré aktivity na pilotních projektech. Posláním této jeho dílèí èásti Zdravotní péèe o bezdomovce v ÈR je podat urèitý mapující pohled na danou problematiku. Publikace pøináší nìkolik druhù informací. Pøedkládá základní výsledky prùzkumu, podává pøehled dùležitých dat, která se týkají stávajících možností zdravotní péèe o bezdomovce v Èeské republice a zároveò slouží jako zdroj nìkolika návodných informací k praktickému použití v pøímé péèi o bezdomovce. Text je urèen zejména sociálním pracovníkùm, angažovaným zdravotníkùm, bezdomovcùm samotným a samozøejmì všem, kterým tato problematika není lhostejná.

Za kolektiv autorù Danuše Šupková

Úvod

I.

Prùzkum poskytování zdravotní péèe o bezdomovce

1

Úvod

9

D. Šupková Problematika zdravotní péèe o bezdomovce je v každé zemi bezpochyby determinována její stávající zdravotní politikou a ekonomikou. Velikou roli však hraje i mnoho dalších dílèích aspektù, které mají na možnosti péèe o takto specifickou skupinu vliv. Hodláme-li se zabývat specifiky této problematiky, musíme brát v úvahu nejen existující legislativní a ekonomický kontext, ale i konkrétní zkušenosti a postoje profesionálù angažujících se v rámci své profese v péèi o bezdomovce. V textu jsou tudíž zpracovány zkušenosti sociálních pracovníkù a zdravotníkù se zdravotní péèí o bezdomovce. Nemoc, a už psychická nebo fyzická, mùže být spouštìcím mechanizmem životní krize jedince, která mùže vést právì ke ztrátì bydlení. Ne vždy zdravotní potíže bezdomovství zpùsobí, ale témìø vždy ho provázejí. Z tohoto dùvodu je urèitá èást práce vìnována i fyzickému a duševnímu zdraví bezdomovcù. Zdá se, jakoby problematika zdravotního stavu bezdomovcù a péèe o nìj vìtšinovou populaci dojímala ménì než problematika péèe o jiné reprezentanty chudoby a sociálního vylouèení. Všichni bychom si však mìli uvìdomit, že nedostatek pøístupu k základní lékaøské péèi nìkterých lidí znamená nejen zhoršení životních okolností toho kterého èlovìka, ale mùže ovlivnit zdravotní stav daleko širšího spektra lidí, kteøí nevšímavì procházejí kolem. Posílit zmínìné uvìdomìní si klade za cíl i pøedkládaná práce, ve které jsou zmapovány dosavadní zkušenosti s péèí o bezdomovce a zdùraznìny palèivé problémy v této oblasti s návrhy na øešení.

10

2

Zdravotní péèe o bezdomovce v ÈR

Legislativní kontext zdravotní péèe o bezdomovce v Èeské republice

D. Šupková Obecnì je v Èeské republice právo na ochranu zdraví zaruèeno Listinou základních práv a svobod, která byla uvedena do ès. právního øádu Ústavním zákonem è. 23/1991 Sb. a do právního øádu Èeské republiky usnesením pøedsednictva Èeské národní rady è. 2/1993 Sb. V èlánku 31 se uvádí: „Každý má právo na ochranu zdraví. Obèané mají na základì veøejného pojištìní právo na bezplatnou zdravotní péèi a na zdravotní pomùcky za podmínek, které stanoví zákon.“ Neznamená to však, že veškerá zdravotní péèe je bezplatná. V našem prùzkumu jsme se zamìøili pøedevším na zkušenosti zúèastnìných s dostupností zdravotní péèe o bezdomovce. Vzhledem k reálným možnostem a systémovému zázemí v naší republice je zøejmé, že zásadní jsou administrativní a finanèní problémy. Pro všechny zúèastnìné strany se jako východisko jeví zøízení tzv. sociálnì-zdravotnického zaøízení pro tuto cílovou skupinu. Otázka péèe souvisí se zdravotním stavem. Obecný pøedpoklad o zákonitì zhoršeném zdravotním stavu oproti bydlící populaci mùžeme v našich podmínkách podpoøit výzkumem IZPE (Barták, 2005), který poukazuje na vyšší výskyt chronických onemocnìní a vyšší prevalenci infekèních chorob i èastìjší problémy se zdravím duševním. S bezdomovstvím jsou èasto spojovány závislosti. Závislost na alkoholu, popø. jiných látkách, mùže být jednak jednou z pøíèin sociálního úpadku a jednak jedním z dùsledkù vzniklého bezdomovství. Tento fenomén pak obecnì zhoršuje spolupráci a pøístup k nabízeným službám. V pøípadech, kdy se klient v dùsledku duševního onemocnìní ocitá v životu nebezpeèných situacích, je urèitým øešením stanovení veøejného opatrovníka. V takových pøípadech lze i soudnì oddálit, popø. jinak vyøešit soudní vystìhování z bytu v dùsledku neplacení nájemného. Je však realitou, že zejména u osamìlých lidí tento stav nikdo z okolí nezachytí. Pokud mívá klient opakovanou zkušenost s odmítnutím pøi žádosti o poskytnutí zdravotní péèe, stává se, že další pomoc již nevyhledává. Nejobtížnìjší je zajistit péèi (a tím i monitorovat možná epicentra nakažlivých chorob) lidem, kteøí péèi nejen nevyhledávají, ale dokonce se jí vyhýbají. V tìchto pøípadech je urèitým východiskem spolupráce neziskových organizací zajišujících sociální servis pro bezdomovce a terénní práci s dobrovolnými zdravotníky. Práce dobrovolníkù je velmi pøínosná. Je však cestou znaènì nejistou. Podle vedoucích pracovníkù neziskových organizací by velkou pomoc pøinesla možnost zamìstnat zdravotní sestru, popø. lékaøe, alespoò na urèitý den v týdnu. Problémem zatím zùstává, v jakém typu zaøízení bude takový profesionál pùsobit. V pøípadì, kdy je napø. zdravotní sestra zamìstnána jako èlen sociálního týmu azylového domu, nezapoèítává se jí tato odpracovaná doba do odborné zdravotnické praxe. Všestrannì navrhované specializované zaøízení pro bezdomovce pak lze zøídit jako regulérní zdravotnické zaøízení. V tom pøípadì je tøeba postupovat v souladu se zákonem è. 160/1992 Sb., o zdravotní péèi v nestátních zdravotnických zaøízeních. Zákon stanoví nezbytné požadavky, které musí zdravotnické zaøízení splnit (tyto požadavky jsou však pro neziskové organizace obtížnì splnitelné). Pokud by však mìlo toto zaøízení suplovat ubytování pro bezdomovce s èásteèných poskytováním zdravotní péèe, bylo by vhodnìjší postupovat podle zákona è. 108/2006 Sb., o sociálních službách. Jasné vymezení služby by do budoucna mohlo ovlivnit znìní zákona. Pro zlepšení celkové péèe o bezdomovce je tedy i nadále dùležité zaujetí konkrétních profesionálù pohybujících se v této oblasti. Jednou z dalších cest mùže být i spolupráce na zlepšování péèe o sebe s bezdomovci samotnými. V Èeské republice závisí systém zdravotní péèe na zdravotním pojištìní. Ze zákona je v ÈR povinnì zdravotnì pojištìn každý, kdo má na našem území trvalý pobyt, nebo je jeho zamìstnavatelem osoba, která má v ÈR své sídlo. V ÈR v souèasnosti platí zákon è. 48/1997 Sb., o veøejném zdravotním pojištìní, které vzniká dnem narození a konèí dnem úmrtí. Zdravotní pojištìní bývá hrazeno zamìstnavatelem z pøíjmu zamìstnance, v jiných pøípadech bývá hrazeno státem, v ostatních pøípadech si jedinec musí pojištìní hradit sám.

Legislativní kontext zdravotní péèe o bezdomovce v Èeské republice

11

Zamìstnavatel hradí pojistné pøedevším, je-li zamìstnanec: • v pracovním pomìru, • ve služebním pomìru, • má uzavøenou dohodu o pracovní èinnosti, • je-li osobou zaøazenou k pravidelnému výkonu prací ve výkonu trestu odnìtí svobody nebo ve vazbì. Státem je hrazeno pojistné u: • nezaopatøených dìtí, • poživatelù dùchodu, • žen na mateøské a rodièovské dovolené, • pøíjemcù rodièovského pøíspìvku, • osob peèujících o pøevážnì nebo úplnì bezmocnou osobu, • registrovaných uchazeèù o zamìstnání, • osob pobírajících dávky sociální péèe z dùvodu sociální potøebnosti, • osob peèujících o dlouhodobì tìžce zdravotnì postižené dítì vyžadující øádnou péèi, • osob pøevážnì a úplnì bezmocných, • osob, které dosáhly vìku potøebného pro nárok na starobní dùchod, které však nesplòují podmínky pro jeho pøiznání, nebo tento dùchod nepøesahuje mìsíènì èástku ve výši minimální mzdy, • u dalších, které pøesnì stanovuje zákon. V ostatních pøípadech si jedinec pojistné hradí sám. V ÈR má pacient právo na výbìr lékaøe èi jiného odborného pracovníka ve zdravotnictví, který je ve smluvním vztahu k pøíslušné zdravotní pojišovnì. V pøípadì akutní potøeby lékaøského ošetøení nesmí být pacient zdravotnickým zaøízením – ani nesmluvním – odmítnut a musí být ošetøen bez požadování jakékoliv úhrady. Ze zákona musí být zaøízení poskytnuta náhrada za ošetøení takového pacienta v tìchto pøípadech: • úraz, • vznik akutního onemocnìní, • akutní zhoršení zdravotního stavu, • neodkladný porod, kde by odklad mohl vést k ohrožení života nebo k závažnému zhoršení zdravotního stavu. Z výše uvedeného vyplývá, že pøístup k základní zdravotní péèi je ze zákona možný pro každého, tzn. i pro bezdomovce. U jedincù dlouhodobì odkázaných na charitativní péèi však èasto dochází k situaci, kdy z nejrùznìjších dùvodù (zamìstnanec, za kterého zamìstnavatel neodvádí dávky na zdravotní pojištìní, osoba dlouhodobì bez zamìstnání, která není v evidenci úøadu práce apod.) nedochází k pravidelným platbám pojišovnì a tím k narùstání dluhu. Dostáváme se k základnímu rozporu, který se týká na jedné stranì práva na zdravotní péèi a na stranì druhé povinnosti hradit si pojistné. Vyvstává zde situace, kdy bezdomovec (nebo i jiná osoba) neplní povinnost platit pojistné, ale zùstává pojištìncem (viz výše) a má ze zákona práva pojištìncù. V dùsledku narùstajícího dluhu u pojišovny pak dochází k administrativním potížím pøi plnìní úhrad zdravotnickým zaøízením za úkony provedené na tìchto pacientech a tím i k opatrnosti lékaøù a zaøízení pøi výbìru pacientù. Navzdory tìmto problémùm nᚠprávní øád jednoznaènì chrání právo všech osob na základní zdravotní péèi. Toto právo však bývá nìkdy bezdomovci upøeno s argumentací, že je nepojištìn, což je pro znaènou èást bezdomovcù z hlediska zákona nemožné. Po odmítnutí ošetøení se èasto bezdomovcùm samotným tato argumentace vryje do pamìti a další pomoc nevyhledávají. Prevencí takových situací bývají specializovaná zaøízení. V Èeské republice existuje jen nìkolik zdravotnických zaøízení, která se specializují na tuto cílovou skupinu. V Praze funguje jediná ordinace praktického lékaøe pro bezdomovce a jediné stomatologické zaøízení pro tyto osoby. V rámci èinnosti konkrétních neziskových organizací pak samozøejmì existují možnosti externí spolupráce s lékaøi s rùznou specializací. Støediska specializovaná na klientelu s cílenou poptávkou (pomáhající toxikomanùm, prostitutkám apod.) øeší zdravotní péèi o své klienty smlouvami, ovšem i neformálními dohodami s odbornými lékaøi (èasto jen ústními), kteøí napø. jednou týdnì docházejí do takového støediska.

12

Zdravotní péèe o bezdomovce v ÈR

Samotných specializovaných zaøízení pro bezdomovce je tedy zatím velice málo, ale ze zkušeností dvou výše uvedených lze konstatovat, že se osvìdèují. Personál v tìchto ordinacích zná svou klientelu. Pacient–bezdomovec ho tudíž nešokuje ani neznechucuje. Zamìstnanci tìchto ordinací nejsou tlaèeni do odmítání péèe z finanèních a administrativních dùvodù, jelikož tato zaøízení byla uvedena do provozu s cílem ošetøit každého pacienta, který „nedosáhne“ na jinak bìžnì dostupnou zdravotní péèi. Zkušenosti se zdravotní péèí o tuto cílovou skupinu jsou zpracovány v následující kapitole. Díky prùzkumu administrovaném v prùbìhu roku 2006 jsme získali náhled na situaci z pohledu zdravotníkù, zamìstnancù azylových zaøízení pro bezdomovce, ale i bezdomovcù samotných.

Prùzkum zdravotní péèe o bezdomovce v Èeské republice

3

13

Prùzkum zdravotní péèe o bezdomovce v Èeské republice

D. Šupková Potøeba zjistit aktuální stav a na základì tohoto zjištìní navrhnout zmìny ve zdravotní péèi vyplývá ze zkušeností poskytovatelù sociálních služeb bezdomovcùm. Aby však navržená opatøení mohla uspìt v síti administrativních možností a zároveò odrážela reálné možnosti spolupráce zdravotnických a sociálních institucí, bylo tøeba zapojit do databáze k poskytovatelùm služeb sociálních i poskytovatele služeb zdravotních. Se svými zkušenostmi však pøicházeli i ti, kteøí jsou cílem tohoto snažení, tedy bezdomovci. Prùzkum zdravotní péèe o bezdomovce je tedy komplexní téma zahrnující hned nìkolik úrovní zkušeností, reálných možností i pocitù sociálních pracovníkù v neziskovém sektoru, zdravotníkù, i samotných bezdomovcù.

3.1

Popis cílových skupin a zpùsob získání empirických dat

Cílové skupiny pro zjišování zdravotní péèe o bezdomovce tvoøí lidé v dospìlém vìku, kteøí se ve své profesi s touto problematikou setkávají. Dotazníkovým šetøením byli osloveni: a) pracovníci azylových domù, b) zdravotníci zdravotnických záchranných služeb, c) zdravotní a sociální pracovníci ve zdravotnictví (lékaøi, sestry, sociální pracovnice), d) zástupci odborù zdravotnictví a sociální péèe krajských úøadù. První tøi skupiny respondentù byly zahrnuty i ve výsledných analýzách. Názory ètvrté z nich – skupiny úøedníkù z odborù zdravotnictví a sociální péèe z jednotlivých krajských úøadù v ÈR – nemohly být v analýzách zahrnuty, protože, až na jednu výjimku, úøedníci nespolupracovali. V další èásti prùzkumu jsou dùležité výsledky ze zúèastnìných pozorování v konkrétních zaøízeních. Další cílovou skupinou jsou tedy bezdomovci samotní. Jedná se o informace z konkrétních kazuistik klientù, s jejichž pøípadem jsem byla seznámena a o „prùzkum pøímo na ulici“ (viz kap. 5.2). Tøikrát jsme také uspoøádali diskusní skupinu klientù a klientek ve dvou azylových domech v Praze. Náplò práce ve skupinì byla ovlivnìna vypracovanou analýzou dotazníkù od profesionálù z výše uvedených institucí. V rámci diskuze klienti pøicházeli se svými osobními zkušenostmi se zdravotní péèí. Jiné informace byly získány v rámci stáží ve zdravotnických zaøízeních a samozøejmì také individuálními rozhovory s lidmi angažujícími se v problematice zdravotní péèe o bezdomovce.

3.2

Dotazníková šetøení

Pro zvolení metody dotazníkových šetøení hovoøil pøedpoklad, že lze oslovit vysoký poèet pracovníkù rùzných azylových domù v celé Èeské republice, stejnì tak i zdravotníkù ze záchranných služeb a zdravotnických zaøízení. Otázky v dotazníku byly sestaveny tak, aby pøípadné odpovìdi pokryly pøedmìt zájmu a na jejich základì pak mohl být ovlivnìn další prùzkum. Informace z dotazníkù pak posloužily k rozhodnutí o absolvování konkrétních stáží a ke zjišování situace kombinací metod ohniskových skupin a zúèastnìného pozorování v konkrétních azylových zaøízeních v Praze. Možným úskalím v takovémto typu sbìru dat je spojování sebraných dat z dotazníkù, které byly administrovány po celém území Èeské republiky bez pøesnìjšího vymezení cílové skupiny (bezdomovec je v tomto pøípadì každý, kdo využívá služeb azylového domu) a dat generovaných kombinací metod ohniskových skupin a zúèastnìného pozorování, kdy je pozorovatel souèástí konkrétního dìní, kterým je sám ovlivòován a má k nìmu osobní vztah. Data byla sbírána na území Èeské republiky v prùbìhu kalendáøních let 2005–2007.

14

Zdravotní péèe o bezdomovce v ÈR

3.2.1 Interpretace sebraných dat Otázka zpùsobu analýzy a interpretace sebraných dat byla ovlivnìna už pùvodním rozhodnutím o zpùsobu sbìru dat a smìrem zájmu tohoto prùzkumu. Cílem bylo zamìøit se na nejpalèivìjší problémy v oblasti zdravotní péèe o bezdomovce oèima jednotlivých skupin a zároveò z jejich pohledu generovat návrhy na øešení. Z výsledkù dotazníkového šetøení vyplývá, že vìtšina azylových zaøízení1, která byla zahrnuta v tomto šetøení, nemá pøímou spolupráci s lékaøskou službou. Pokud existuje spolupráce se zdravotníky a psychology – externisty, vìtšinou je založena jen na ústních dohodách. Pokud tomu tak není, narážejí èasto klienti azylových zaøízení na nevstøícný postoj z øad zdravotníkù v regionu. Nejefektivnìjší pomocí se respondentùm zdá (podle poètu odpovìdí) vytvoøení specializovaného sociálnì-zdravotnického zaøízení. Pokud se chceme zamìøit na otázku nejèastìjších problémù, na které narážejí zamìstnanci a klienti azylových domù, mùžeme tyto problémy na základì odpovìdí v dotaznících rozdìlit do tøí základních skupin z hlediska toho, co/kdo je z jejich pohledu pøíèinou: 1. pøístup lékaøù – 27,03 % (pøedèasné propuštìní z nemocnice do azylového domu bez pøedchozí domluvy, otevøený nezájem osloveného lékaøe o stav bezdomovce apod.), 2. pøístup klientù–bezdomovcù ke svému stavu – 13,51 % (odmítají nabízenou léèbu, nedodržují léèebný režim apod.), 3. souèasný systém zdravotní politiky a ekonomiky, ale také personální a materiální možnosti azylových zaøízení, kdy se objevují tyto odpovìdi: a) omezené možnosti realizace opatøení v azylovém zaøízení – 10,81 % (témìø nemožná péèe o klienty s infekèním onemocnìním, problémy s ubytováním psychotických jedincù, riziko pøenosu nejrùznìjších onemocnìní apod.), b) v rámci stávající zdravotní politiky a ekonomiky – 10,81 % (vyšetøení, pøípadnì založení karty u nìkterého z praktických lékaøù, pøeplnìné ordinace praktických lékaøù, vysoká cena lékù a nejsou propláceny apod.), c) omezené služby v regionu – 5,41 % (napø. omezená možnost využít hygienické stanice). Úèelem dotazníku nebylo jen vyhledávání problémù, ale také hledání možností, jak takové problémy øešit. Návrhy azylových domù na zmìny 1. V rámci možností azylových domù: a) vzdìlávání klientù – 24,32 %, b) publicita tématu bezdomovství v konkrétním regionu – 5,41 %, c) vytvoøení prostoru, který by umožnil separaci krátkodobì ubytovaných – 2,7 %. 2. V rámci možností zdravotnických zaøízení a správních orgánù: a) vytvoøení specializovaného sociálnì-zdravotnického zaøízení – 37,84 %, b) zajistit povinnost obvodních praktických lékaøù peèovat o klienty azylového zaøízení v obvodu – 16,22 %, c) zajistit klientùm azylových zaøízení finanènì nezatížený pøístup k lékùm a péèi – 10,81 %, d) jiná sociální podpora – 10,81 %, e) konkrétní zmìny v regionu – 5,41 %. Respondenti ze stanoviš zdravotnické záchranné služby2 uvádìjí v šesti pøípadech z deseti, že bývají pøivoláváni k neodkladnému ošetøení bezdomovce èasto (tzn. dvakrát a vícekrát v týdnu). Zajímavé je i zjištìní, že obèas mívá posádka z nejrùznìjších dùvodù problém s pøedáním pacienta do cílového zdra1 Do azylových domù v ÈR bylo v prùbìhu ledna a února 2006 administrováno 89 dotazníkù. Zpìt bylo pøijato 39 odpovìdí, které byly zpracovány. Ve výsledcích jsou zahrnuty odpovìdi ze 13 krajù. Do data ukonèení pøíjmu dotazníkù nedošla ani jedna odpovìï z Jihoèeského kraje. 2 Bìhem února a bøezna 2006 byly administrovány dotazníky na 26 vybraných stanoviš zdravotnických záchranných služeb ve všech krajích ÈR. Zpracováno bylo 10 dotazníkù z 9 krajù (Praha, Støedoèeský, Jihoèeský, Plzeòský, Karlovarský, Královéhradecký, Jihomoravský, Zlínský, Liberecký).

Prùzkum zdravotní péèe o bezdomovce v Èeské republice

15

votnického zaøízení. Ve tøech pøípadech dokonce respondenti zmiòují, že pøíjem bezdomovce je ve zdravotnickém zaøízení vždycky problém. Respondenti si nejèastìji stìžovali na: a) obtížnou administrativu (absence dokladù, neplacení pojistného apod.) – 70 %, b) obtížný pøíjem ve zdravotnickém zaøízení (komorbidita, popø. polymorbidita vèetnì alkoholové intoxikace) – 70 %, c) ztížená komunikace (opilost, lhostejnost, agresivita pacienta apod.) – 60 %, d) zvýšená psychická zátìž pro posádku vedená pocitem „marné práce“ (urèitá marnost snahy pomoci èlovìku, který stejnì po ošetøení skonèí zase na ulici apod.) – 60 %, e) ztížená práce posádky v èase i rozsahu (delší èas pro dezinfekci vozu a pøípravu pro další výjezd) – 60 %. Lékaøi a záchranáøi navrhují tyto zmìny: a) vytvoøení specializovaného sociálnì-zdravotnického zaøízení – 80 %, b) zmìna celkové koncepèní strategie v péèi o bezdomovce – 50 %. Navazující informace jsou pak získány od zdravotníkù z nemocnièních zaøízení. Lékaøi, sestry a sociální pracovnice z lùžkových zdravotnických zaøízení3 vìtšinou uvádìjí, že pøíjem bezdomovce je pro jejich zaøízení zátìží (89,47 % odpovìdí). Poukazují na tyto problémy v péèi o bezdomovce: a) administrativní a finanèní – 84,21 %, b) nespolupráce pacienta (èasto konfliktní, ebrietní, polymorbidní apod.) – 73,68 %, c) zvýšené nároky na ošetøení vlivem malhygieny – 63,15 %, d) nároky vyvstávající z indikace k propuštìní ze zaøízení – 57,89 %. Návrhy na zmìny: a) vytvoøit speciální ošetøovatelské zaøízení pro bezdomovce – 68,42 %, b) zlepšit služby azylových domù – 36,84 %, c) zlepšit informovanost odborné i laické veøejnosti o možnostech azylových domù v konkrétním regionu – 21,05 %, d) vytvoøit bezplatné veøejné sociální zaøízení pro bezdomovce odmítající pobyt v azylovém domì – 21,05 %. Za úèelem prùzkumu byli osloveni i pracovníci odborù zdravotní a sociální péèe krajských úøadù ÈR (celkem 23 respondentù ve všech 14 krajích ÈR). Dotazník vypracovala pouze zástupkynì z Královéhradeckého kraje, tudíž není zahrnut do celkové analýzy problémù a návrhù na zmìny.

Obr. 3.1 Graf problémù, na které poukazují pracovníci azylových domù

3 Bìhem srpna 2006 byli osloveni zamìstnanci šesti velkých fakultních nemocnic ve vybraných mìstech ÈR (Praha, Plzeò, Brno, Ostrava) a zamìstnanci jedné významné psychiatrické léèebny (Praha). Bylo zpracováno celkem 19 dotazníkù.

16

Zdravotní péèe o bezdomovce v ÈR

Obr. 3.2 Graf problémù, na které poukazují zdravotníci zdravotní záchranné služby

Obr. 3.3 Graf problémù, na které poukazují zamìstnanci nemocnic

Pokud se jednotlivých problémù týká, je velmi nápadná souvislost mezi problémy, na nìž poukazují pracovníci azylových domù, a problémy, které jsou zásadní pro zdravotníky. Pøístup lékaøù, na který si z valné èásti stìžují v azylových domech, mùže být ovlivnìn právì tìmi problémy, na které narážejí lékaøi, záchranáøi a zdravotní sestry pøi péèi o takto specifického pacienta. Vzhledem k tomu, že posádky zdravotnických záchranných vozù opakovanì narážejí na potíže, které uvádìjí v dotaznících, je více než pravdìpodobné, že motivace k pomáhání bezdomovcùm se postupem èasu snižuje. Záchranáøi si totiž stìžují na pøístup pacientù, k nimž jsou pøivoláni, napø.: • „pøestože mají záchranáøi potøebu pomoci, èasto jsou opilými bezdomovci napadáni a je jim bránìno v poskytnutí pomoci…“ (ZZS è. 3) Jako mnohem èastìjší problém se však zdá pøedání pacienta do cílového zaøízení. Za všechny uvádím nìkolik pøíkladù: • „Odmítnutí pøijetí na konkrétní oddìlení nemocnice díky ztížené možnosti upøesnit pøíèinu aktuálního stavu…“ (ZZS è. 1) • „Pøedání ve zdravotnickém zaøízení je obtížné (horký brambor).“ (ZZS è. 3) • „… diagnostické obtíže, zvláštì pøi polymorbiditì, která je zde pravidlem. V … není v nemocnici akutní pøíjem, a z èastých diagnostických rozpakù vyplývá nechu oddìlení tohoto pacienta pøijmout.“ (ZZS è. 4) • „Celkovì bývá zdravotní stav špatný (daný životním stylem). V mnoha pøípadech však nejde o život ohrožující stavy, ale spíše o kombinaci sociálních a zdravotních problémù. S tím souvisejí i pøípadné problémy s umístìním pacienta–nepacienta ve zdravotnickém zaøízení.“ (ZZS è. 5)

Prùzkum zdravotní péèe o bezdomovce v Èeské republice

17

Demotivující je dozajista i skuteènost, že záchranáøi reflektují chronicitu této èinnosti, napø.: • „Pokud není bezdomovec ranìn, ví posádka, že za nìkolik málo hodin jej naleznou na svém stanovišti.“ (ZZS è. 3) • „Velmi èasto se jedná o opakované výjezdy za stejnými pacienty, …“ (ZZS è. 9) • „… urèitá marnost snahy pomoci èlovìku, který stejnì po ošetøení skonèí zase na ulici.“ (ZZS è. 8) Výše jmenované problémy mohou èásteènì vysvìtlit postoje nìkterých záchranáøù, ale uvedené pøíklady nejsou ještì zdaleka dostateènì vysvìtlující. Jak v odpovìdích na dotazy od záchranáøù, tak v odpovìdích od dalších pracovníkù ve zdravotnictví se jako spoleèný jmenovatel pro dopady na práci s bezdomovci objevují administrativní a finanèní problémy. To z velké èásti znamená: • „složitá identifikace, složitá úhrada (bez pojištìní, nevymahatelná pohledávka za fakturu)“ (ZZS è. 7) Dokonce všichni respondenti ze zdravotnických zaøízení, kteøí uvádìjí, že pøíjem bezdomovce je pro jejich zaøízení zátìž, zaznamenávají dùvody finanèní a administrativní. Dost zarážející jsou i vyjádøení, která uvádìjí, že pacient je nepojištìn, popø. bez pojištìní (podobné vyjádøení se objeví i v pøíkladu z dotazníku z nemocnice), což je jaksi v rozporu s naším právním øádem (viz kap. 2). Ve stínu tohoto základního systémového problému pak zùstávají potíže s tím, když pacient nespolupracuje a se zvýšenými nároky na ošetøení vlivem malhygieny. Jako specifický problém se zde ukazují nároky vyvstávající z indikace k propuštìní ze zaøízení, které do znaèné míry souvisí s uvedeným, a zdá se že základním problémem administrativním a finanèním. Pro pøedstavu, s èím se potýkají pracovníci nemocnic, zde uvedu jeden pøíklad za všechny: • „Pøed propuštìním ordinuje lékaø návštìvu zdravotnì-sociálního pracovníka. Ten se snaží najít, vzhledem ke zdravotnímu stavu a celkové situaci pacienta, vhodné zaøízení. Pro sociální pracovníky v nemocnicích je situace velmi složitá, lékaø naléhá na propuštìní a pacient pro svùj zdravotní stav není vìtšinou schopen pobytu v azylových domech Armády spásy nebo Nadìje a protože je nepojištìn, odmítají pøijetí takového pacienta i léèebny, ty se navíc bojí toho, že po uplynutí tøí mìsícù nebudou mít pacienta kam propustit.“ (Nemocnice è. 11) Jak bylo zmínìno v pøedchozí citaci, situaci propuštìní pacienta z nemocnice neøeší odeslání tohoto do nìkterého z azylových domù v regionu. Zamìstnanci tìchto azylových domù jsou pøedevším sociální pracovníci, což znamená, že mohou øešit pouze sociální problémy a nikoliv dohlížet na zdravotní stav svých klientù. Ke ztížení pøijetí klienta právì propuštìného z nemocnice ještì pøispívá i to, že ve vìtšinì azylových domù není možnost vyèlenit místnost pro nemocné. Tudíž zde zamìstnanci nemají pøíliš mnoho možností, jakým zpùsobem se o takového (tzn. ještì vážnì nemocného) klienta postarat, ani personálnì a ani materiálnì. Potíže pøi hledání umístìní na lùžko následné péèe po propuštìní z nemocnice se stupòují ještì spojením konkrétních zdravotních, osobnostních a sociálních specifik pacienta s možnostmi v konkrétních regionech. Z navržených opatøení vyplývá jednoznaènì pøevažující pøedstava (a to u všech tøech skupin dotázaných), že situaci by znaènì usnadnila existence specializovaných zdravotnických zaøízení pro bezdomovce. Poptávka po takovém typu zaøízení vyplývá i z jednotlivých rozhovorù se samotnými bezdomovci, kteøí už mìli zkušenost s nuceným propuštìním z nemocnice do domácí péèe, která je zrovna pro bezdomovce jaksi logicky nemožná. Dochází k zacyklení v kruhu, jak ukazuje obrázek 3.4. Jak z uvedeného prùzkumu vyplývá, nejvìtší poptávka je po zaøízeních tzv. následné péèe. Tedy místa, kam by se mohl uchýlit pacient právì propuštìný z nemocnice se svými léky a kde by mìl zároveò možnost lékaøské kontroly zdravotního stavu. Do takového zaøízení by mohl být napø. odeslán i pacient–bezdomovec po akutním ošetøení úrazu, kdy není nutná pøímo hospitalizace, ale také s onemocnìním, které doprovází celková slabost apod. Další èastá pøipomínka poukazuje na znaènì ztížené možnosti umístit klienty s dlouhodobou závislostí na alkoholu, popø. na jiných látkách, do domovù pro seniory i do azylových zaøízení.

18

Zdravotní péèe o bezdomovce v ÈR

Obr. 3.4 Zacyklení kruhu v dùsledku propuštìní z nemocnice do tzv. domácí péèe

Obr. 3.5 Graf návrhù na zmìny od pracovníkù azylových domù

Obr. 3.6 Graf návrhù na zmìny od zdravotníkù zdravotní záchranné služby

Prùzkum zdravotní péèe o bezdomovce v Èeské republice

19

Graf 3.7 Návrhy na zmìny od zamìstnancù nemocnic Dobrým pøíkladem problému s umístìním momentálnì nemocného bezdomovce s drogovou závislostí je kazuistika klienta terénního programu. x KAZUISTIKA Mladý muž (24 let) s drogovou závislostí po fyzickém napadení pobodán nožem na nìkolika místech v oblasti zad, s poranìním plic byl odvezen vozem rychlé záchranné služby do nemocnice. Po nutném pobytu v nemocnici byl propuštìn do domácí péèe k dalšímu doléèení. Tento muž už bydlel nìkolik mìsícù v rùzných provizoriích a tudíž hledal pomoc u neziskových organizací. Ty mu mohly nabídnout jen pobyt v azylových domech s pøísnými pravidly a bez možnosti zdravotního dohledu.

Obr. 3.8 Bodné rány po fyzickém napadení. Snímek je poøízen pøed propuštìním pacienta z nemocnice

Na tomto pøípadu lze demonstrovat naléhavost problému, o kterém všichni víme, že potøebujeme místo, které bychom mohli nabídnout lidem propouštìným z nemocnic (ale i lidem výraznì nachlazeným, vyèer-

20

Zdravotní péèe o bezdomovce v ÈR

paným apod.) a kde bychom mohli zároveò zajistit péèi alespoò støedním zdravotnickým personálem. Tohoto mladého muže se na dobu rekonvalescence ujala soukromá osoba. Tentokrát to dopadlo dobøe, ale co jiné pøípady, které už žádnou soukromou osobu „nedojmou“? Z hlediska zákonných a systémových možností v Èeské republice se této problematice vìnujeme v jiné kapitole této publikace. Inspiraci, jakým zpùsobem lze taková zaøízení provozovat, jsem hledala v zahranièí. V následující kapitole se budu vìnovat zkušenostem z Velké Británie.

Zkušenosti z Velké Británie

4

21

Zkušenosti z Velké Británie

D. Šupková Pøíkladem dobré praxe s umožnìním domácí péèe a rekonvalescence po propuštìní z nemocnice je zaøízení Wytham Hall v Londýnì. Wytham Hall bylo jako centrum pro zdravotní rekonvalescenci bezdomovcù založeno v roce 1984. Hlavním cílem je poskytnout domácí péèi bezdomovcùm s fyzickým a psychiatrickým onemocnìním, jejichž stav není k pøímé hospitalizaci, ale život bez této péèe by jejich onemocnìní urèitì zhoršil. Kromì domácí péèe pøímo v domì je souèástí programu i spolupráce s jinými zaøízeními a agenturami, které se na léèbì pacienta podílejí (napø. Anonymní alkoholici). Prostory Wytham Hall jsou rezidentùm k dispozici 24 hodin dennì vèetnì možnosti celodenní stravy. Snídani si pacienti pøipravují sami z nachystaných potravin a pokud se necítí dobøe, pomùže jim zamìstnanec zaøízení. Obìd a veèeøi všem pacientùm nachystá zamìstnaná kuchaøka. Jídelníèek je sepisován na celý týden. V nutných pøípadech se jídelníèek upravuje dle individuálních potøeb (pro diabetika, pro pacienta s poruchou trávení apod.). Na komplexní péèi se podílejí zamìstnaní projektoví pracovníci a dobrovolníci (tøi lékaøi). Všichni tøi lékaøi mají svá zamìstnání a práci pro centrum vykonávají zejména ve veèerních hodinách. Pravidelnì se všichni úèastní schùze peèujícího týmu, která je vždy jednou za týden a probírá se fyzický, psychický i sociální stav každého pacienta vèetnì podrobných kazuistik novì pøíchozích. Celý tým probírá možnosti pøijetí nových pacientù a vyhlídky pacientù k propuštìní. Na propuštìní z Wytham Hall lze navázat fungujícím resocializaèním programem. Nemocnice a lékaøi z okolí bìhem let fungování tohoto centra pochopili velký lidský, ale také ekonomický pøínos spolupráce s tímto zaøízením. Pokud se totiž nemocnice postará pøed propuštìním bezdomovce z akutní péèe o pøíjem do zaøízení pro rekonvalescenci, je vyšší pravdìpodobnost, že se pacient v klidu doléèí a znovu záhy neskonèí na akutním lùžku v nemocnici. Toto zaøízení se podílí i na léèbì ze závislostí. Pravidla domu však zcela jednoznaènì ukládají abstinenci. Pokud rezident toto pravidlo poruší, musí být propuštìn. Bezdomovci, kteøí nejsou ve stavu, kdy mohou, popø. chtìjí abstinovat, mohou v Londýnì využít napø. služeb centra The Passage. Toto denní centrum pro bezdomovce s širokospektrální nabídkou sociálních služeb nabízí i služby svého zdravotního týmu. Jsou zde zamìstnaní odborníci, kteøí se specializují na oblast duševního zdraví, problematiku závislostí a zdravotní problematiku seniorù. Tento zdravotní tým spolupracuje s mnoha dalšími agenturami (státními, nestátními i dobrovolnickými) z místní komunity, které zajišují psychiatrickou péèi, léèbu závislostí i pomoc uprchlíkùm. Souèástí služeb je nabídka doèasného ubytování. Nabídka právì takových služeb odpovídá poptávce respondentù z našeho dotazníkového šetøení.

22

5

Zdravotní péèe o bezdomovce v ÈR

Zdravotní stav bezdomovcù v Èeské republice

D. Šupková Zdravotní stav jedincù, které lze vzhledem k jejich sociální situaci oznaèit za bezdomovce, mùžeme jen velmi tìžko popsat souhrnem symptomù sledovatelných u každého z nich. Existuje však celá øada rizikových faktorù pùsobících na zdraví, které jsou vzhledem k nutnému zpùsobu života spoleèné celé – takto oznaèované – skupinì. Ze zpùsobu života vyplývá tìžká udržitelnost tzv. zdravé životosprávy. V situaci, kdy èlovìk své biologické potøeby uspokojuje jen pøíležitostnì a èasto jen náhradním zpùsobem, lze o zdravé životosprávì hovoøit jen tìžko. Potøeba spánku, tepla a samozøejmì bezpeèí mùže být dozajista snadnìji uspokojena v rámci prostøedí, které mùžeme oznaèit za domov. Náhradním a doèasným øešením mùže být pobyt v ubytovnì, popø. v azylovém domì. Velká èást populace bezdomovcù však využívá i jiné možnosti k pøespávání (obr. 5.1– –5.4). V tìchto podmínkách je udržitelnost tìlesného a mentálního zdraví dosti ztížená.

Obr. 5.1 Skupinové bydlení pod mostem

Obr. 5.2 Vcelku vybavený squat

Zdravotní stav bezdomovcù v Èeské republice

23

Obr. 5.3 Pohled do stanu v nouzovì postaveném Zimním krizovém støedisku na Letné. Fungovalo v období 24. 1. až 15. 2. 2006, kdy teplota nìkolikrát klesla až pod –20 °C.

Obr. 5.4 V uvedeném mrazivém období nestaèila kapacita azylových domù v Praze, proto se na noc otvírala i denní centra. Lidé zde hledali útoèištì pøed umrznutím a noc byli ochotni pøeèkat i v sedì.

Souvislostem rozdílných zpùsobù „bydlení“ se zdravotním stavem se vìnuje Binesová (1994) ve studii britských bezdomovcù. Studie prokazuje, že sdruženými zdravotními komplikacemi èastìji trpí (tzn. více než jedno onemocnìní èi porucha) – oproti bydlící populaci (u které jde o 24 %) – jedinci ubytovaní v hostelech a noclehárnách (38 % z dotázaných), ještì horší bilanci vykazují bezdomovci navštìvující pouze

24

Zdravotní péèe o bezdomovce v ÈR

denní centra a vyhledávající nouzová øešení pro pøespávání (57 % z dotázaných) a nejèastìji se sdružené komplikace vyskytují u bezdomovcù, kteøí využívají pouze potravinovou pomoc a pøespávají na rùzných místech podle momentálních možností (59 % z dotázaných). Z uvedeného jasnì vyplývá, že bezdomovci budou tendovat k horšímu zdravotnímu stavu než „bydlící“ populace. Pro pøedstavu uvedu statistický výèet diagnóz pacientù, kteøí ve sledovaném období navštívili ordinaci praktického lékaøe pro bezdomovce. Tento podrobný výèet je pouhým pøehledem zaznamenaných ošetøení v jediné takto specializované ordinaci, která je umístìna v Praze. Nedìlá si nárok na zjednodušená zobecnìní pøi srovnávání se zdravím bydlící populace. Pøi sledování tohoto výètu je tøeba mít stále na pamìti, že data jsou omezena jednak ochotou, a zároveò možností pacientù–bezdomovcù navštívit tuto ordinaci, jednak povinností lékaøe zaznamenat konkrétní diagnózu. Tento záznam je zkratkou, která èasto oznaèuje jenom aktuálnì nejvýznamnìjší ze souboru onemocnìní, kterými pacient trpí. Na nemocnost pacientù ordinace v roce 2005 a v prvních pìti mìsících roku 2006 podle MKN-10 poukazují tabulky 5.1 a 5.2. Tab. 5.1 Ordinace praktického lékaøe pro bezdomovce (seøazeno podle poètu záznamù v diagnostických skupinách) v období 1. 1. 2005–31. 5. 2006 Diagnostická skupina

Poèet pacientù

Faktory ovlivòující zdravotní stav

943

Nemoci dýchací soustavy

674

Nemoci kùže a podkožního vaziva

506

Nemoci obìhové soustavy

270

Nemoci svalové a kosterní soustavy

248

Poranìní, otravy apod.

227

Infekèní a parazitární nemoci

189

Nemoci trávicí soustavy

180

Pøíznaky a nálezy nezaøazené jinde

97

Nemoci duševní a poruchy chování

83

Nemoci moèové a pohlavní soustavy

78

Nemoci nervové soustavy

55

Nemoci oka a oèních adnex a nemoci ucha

55

Nemoci endokrinní a metabolické

30

Novotvary a nemoci krve a imunity

20

Vnìjší pøíèiny nemocnosti

16

Vrozené vady

1

Tab. 5.2 Ordinace praktického lékaøe pro bezdomovce (záznamy rozdìleny podle pohlaví a èasového období) Diagnostická skupina muži

Rok 2005 ženy

celkem

106

26

132

50

7

57

Novotvary, nemoci krve a imunity

10

5

15

3

2

5

Nemoci endokrinní a metabolické

17

5

22

4

4

8

Nemoci duševní a poruchy chování

45

20

65

13

5

18

Nemoci nervové soustavy

34

6

40

13

2

15

Nemoci oka a oèních adnex a nemoci ucha

29

10

39

10

6

16

129

51

180

66

24

90

Infekèní a parazitární nemoci

Nemoci obìhové soustavy

1.–5. mìsíc 2006 muži ženy celkem

Zdravotní stav bezdomovcù v Èeské republice

Diagnostická skupina

Rok 2005

25

1.–5. mìsíc 2006

Nemoci dýchací soustavy

318

122

440

174

60

234

Nemoci trávicí soustavy

80

41

121

45

14

59

Nemoci kùže a podkožního vaziva

238

60

298

181

27

208

Nemoci svalové a kosterní soustavy

121

46

167

60

21

81

Nemoci moèové a pohlavní soustavy

25

27

52

20

6

26

1

0

1

0

0

0

38

33

71

19

7

26

111

25

136

82

9

91

8

3

11

4

1

5

Tìhotenství, porod, vrozené vady apod. Pøíznaky a nálezy nezaøazené jinde Poranìní, otravy apod. Vnìjší pøíèiny nemocnosti

Zvláštní diagnostickou skupinou jsou „faktory ovlivòující zdravotní stav“, kde jsou v této ordinaci zahrnována i screeningová vyšetøení a vyšetøení nutná k pøijetí do ubytovny. Faktory ovlivòující zdravotní stav

327

94

421

445

77

522

Z dosud uvedeného jasnì vyplývá, že na žebøíèku nejèastìjších onemocnìní u bezdomovcù v obou sledovaných obdobích jsou nejvýše dvì kategorie onemocnìní: • nemoci dýchací soustavy (podle MKN-10 diagnózy s oznaèením „J“), • nemoci kùže a podkožního vaziva (podle MKN-10 diagnózy s oznaèením „L“). Doposud jsem pøedstavovala údaje týkající se shrnutí jednotlivých onemocnìní v diagnostických skupinách. Pro lepší pøedstavu o nejèastìjších onemocnìních, se kterými bezdomovci ve sledovaném období do specializované ordinace pøišli, pøedstavuji v následujících grafech nejèastìji uvádìné diagnózy. Všechny výše uvedené statistické údaje1 jsou pøedevším ukazatelem druhù chorob, se kterými pacienti do specializované ordinace pøijdou. Z údajù v ordinaci mùžeme kromì výètu diagnóz vyvodit i pøedpoklad, že informace o existenci tohoto specifického zaøízení se postupem èasu rozšiøuje i mezi cizinci. Zatímco v roce 2005 bylo evidováno celkem 75 ošetøení a vyšetøení u cizincù (z toho 72 u Slovákù), v roce 2006 v pouhých prvních pìti mìsících roku bylo provedeno 187 ošetøení a vyšetøení u cizincù (z toho 171 u Slovákù). Významný nárùst bezdomovcù z øad Slovákù a jiných cizincù lze potvrdit i na základì monitoringu, kterému se vìnuji v dalším pøíspìvku týkajícím se zdravotního stavu bezdomovcù pøímo v terénu (viz kap. 5.2.).

Obr. 5.5 Graf zachycení sedmi nejèastìji zaznamenaných diagnóz ve 12mìsíèním období – rok 2005 1 Údaje týkající se roku 2005 a roku 2006 zpracovány na základì dokumentace o ošetøených pacientech v ordinaci praktického lékaøe pro bezdomovce provedené v programu Medicus – informaèním systému ambulantního lékaøe.

26

Zdravotní péèe o bezdomovce v ÈR

Obr. 5.6 Graf zachycení sedmi nejèastìji zaznamenaných diagnóz v 5mìsíèním období – rok 2006

V období 1. 1. 2005 – 31. 5. 2006 byli cizinci v ordinaci jednoznaènì nejèastìji ošetøováni s nemocemi kùže a podkožního vaziva a následnì s nemocemi dýchací soustavy. V rámci celého období jsou nejèastìji uvedené diagnostické znaky zvláštní kategorie „Z“ (stejnì jako u všech pacientù dohromady), která podle MKN-10 nese oznaèení „Faktory ovlivòující zdravotní stav“ a zahrnuje screeningová vyšetøení a v této ordinaci i vyšetøení nutná k pøijetí na pobyt v azylových domech. Obecnì lze øíci, že statisticky prokazatelná je u bezdomovcù v Èeské republice vyšší èetnost onemocnìní kùže a podkožního vaziva a onemocnìní dýchací soustavy nad skupinami jiných onemocnìní. Tento trend se v posledních letech opakuje (srov. s Hradecká, Hradecký, 1996).

5.1

Duševní zdraví

Život na ulici má svá pravidla. Pokud chce èlovìk v „subkultuøe bezdomovcù“ obstát, musí se nauèit tato pravidla chápat a respektovat je. A už èlovìka do víru „ulièní kultury“ vehnala momentální krize, dlouhodobá nouze, duševní onemocnìní èi dobrovolné rozhodnutí (aèkoliv i takzvanì dobrovolná rozhodnutí k takovému životu jsou èasto plynulým navázáním na kariéru dítìte ulice apod.), pøežití pro nìj znamená vždy snahu pøizpùsobit se podmínkám. To, co mohl døíve èlovìk chápat jako normu, je v podmínkách života na ulici nežádoucí – tudíž nenormální – a naopak. Následky duševní nemoci v kombinaci se sociálnì-ekonomickými problémy mohou utváøet spouštìcí mechanizmy bezdomovství tím, že znesnadòují udržení bytù, anebo sociálnì podpùrných sítí. Kazuistiky klientù z center starajících se o lidi s duševním onemocnìním napøíklad dokládají i to, že vìtšina tìch, kteøí trpí problémy s duševním zdravím, byli nemocní již pøed tím, než se stali bezdomovci. Pøes veškeré odlišnosti jednotlivých osobností je jejich spoleèným jmenovatelem absence sociálních opor a neexistence bezpeèného útoèištì – domova. Tento základní fakt má nezpochybnitelný vliv na duševní zdraví. Podle Binesové (1994) jsou lidé spící po noclehárnách 8krát èastìji postiženi duševním onemocnìním ve srovnání s bydlící populací. Lidé „spící na ulici“ jsou podle uvádìných dat èastìji postiženi duševním onemocnìním dokonce 11krát. V její studii vìnované zdravotnímu stavu tzv. single homeless (1994) jsou u respondentù pøespávajících na ubytovnách deprese, úzkosti a nervové potíže zaznamenány jako nejèastìjší zdravotní problém. Teprve poté následují nemoci pohybového aparátu. U dalšího typu respondentù – tìch, kteøí docházejí jen do denních center – jsou deprese, úzkosti a nervové potíže na prvním místì s nemocemi pohybového aparátu spoleènì. Zvolský (2003, s. 48) poukazuje na studie z oblasti sociální psychiatrie, které uvádìjí, „že v sociálnì nejhùøe zabezpeèených vrstvách je vyšší výskyt duševních poruch, než ve vrstvách ekonomicky dobøe zajištìných.“

Zdravotní stav bezdomovcù v Èeské republice

27

Statistika z ordinace praktického lékaøe pro bezdomovce v Praze opakovanì ukazuje menší výskyt mentálních postižení, psychických poruch a závislostí než uvádìné statistiky (srov. s Binesová, 1994 a Hradecká, Hradecký, 1996) z Velké Británie. Jednotlivé statistiky však nelze srovnávat z dùvodu odlišné metodiky. Britské statistiky vycházejí jednak z údajù nemocnic, kde lze mentální obtíže stanovit mnohem snadnìji a také z pøímého dotazování na subjektivní potíže. Použitá statistika z èeské specializované ordinace praktického lékaøe ukazuje na duševní onemocnìní ménì èasto, protože pacient–bezdomovec pøijde èastìji s prosbou o ošetøení z úplnì jiné pøíèiny. Ze zkušeností z denních center víme, že mnozí klienti s duševním onemocnìním lékaøskou péèi nevyhledávají a nìkteøí se jí dokonce vyhýbají. Z hlediska rozlišení druhu psychického onemocnìní a poruch jsou u nás nejvýznamnìji zastoupeny závislosti (obr. 5.7). Kromì toho, že u bezdomovcù se závislostním chováním èi závislostí se mohou skupiny látek, které jedinec užívá, mìnit podle možností jejich získání, bývá èasto toto chování èi onemocnìní doprovázeno dalšími problémy. Dost èasto se jedná o komorbiditu jedné duševní nemoci èi poruchy, kterou závislost, nejèastìji na alkoholu, doprovází.

Obr. 5.7 Graf nemoci duševní a poruchy chování zobrazuje data z Ordinace praktického lékaøe pro bezdomovce v Praze za období 1. 1. 2005–31. 5. 2006

Na základì výsledkù nìkterých výzkumných studií lze konstatovat, že bezdomovství tìžká závislost na alkoholu èasto determinuje, ale také ho obnovuje. Jak z výsledkù šetøení vyplývá, pracovníky v pøímé péèi o bezdomovce trápí právì ztížená možnost ubytovat a postarat se o jedince dlouhodobì závislé na alkoholu a jiných látkách. Ve Velké Británii napøíklad došlo za poslední roky k posunu v možnostech ubytování bezdomovcù s problémy s alkoholem, a to skrze odlišení „mokrých“ a „suchých“ hostelù a denních center (Fitzpatrick, Kemp, Klinker, 2004). Ze zkušeností psychologù a sociálních pracovníkù denních center v Èeské republice jasnì vyplývá, že velká èást jejich klientù inklinuje k depresivním stavùm. Tento stav mùže být samozøejmì vyvolán vnìjšími pøíèinami, což u našeho typu klientù nepøekvapí, ale objevuje se i deprese endogenní. Kromì dalších zaznamenaných poruch a nemocí v ordinaci praktického lékaøe se objevují upozornìní zejména pracovníkù azylových domù, že pøibývá psychotických klientù. Od pracovníkù denních center pak pøichází požadavek na trvalou spolupráci s konkrétním psychiatrem, který by se stabilizací a léèbou takového klienta bez domova mohl sociálním pracovníkùm pomáhat. Objevují se i kazuistiky klientù s mentální retardací. Klasickým scénáøem je úmrtí rodièe, který žil s dítìtem ve spoleèné domácnosti a poté mu nìkterý soused, popøípadì nìkterý pøíbuzný nabídne „výhodnou transakci“ a o byt ho pøipraví. Cílem pomoci je v prvé øadì dát možnost uspokojit základní životní potøeby a poté mùže následovat práce na resocializaci, reedukaci a v ideálním pøípadì i na celkovém rozvoji klientovy osobnosti. Klientela center pro bezdomovce je velmi rùznorodá. V posledních letech je díky celosvìtové popularizaci tématu urèitá šance zlepšovat nabídku pomoci i u nás. S touto možností se zároveò rozšiøuje klientela a díky práci kvalifikovaných pracovníkù i vìdomí o mezerách v možnostech pomoci co nejširšímu okruhu potøebných. To se týká nejen možností ubytování lidí se závislostí, ale i možností pracovat s lidmi s psychózou. Kromì zamìstnávaných, popø. spolupracujících psychologù by sociální pracovníci uvítali i spolupráci psychiatrù.

28

Zdravotní péèe o bezdomovce v ÈR

Díky jejich intervenci by bylo možné klienta stabilizovat a tím ho snadnìji pøiblížit k veškeré nabídce pomoci, kterou mohou poskytnout centra sociální.

5.2

Monitoring zdravotního stavu bezdomovcù v terénu

V rámci prùzkumu poskytování zdravotní péèe byl proveden monitoring situace osob, které pøespávají ve squatech na území jedné pražské mìstské èásti. Celá akce nebyla koncipována jednoúèelovì prùzkumnì. Cílem bylo: 1. Zjistit zdravotní stav jedincù, kteøí se zdržují pøevážnì ve squatech. 2. Získání tìchto jedincù ke spolupráci na péèi o jejich vlastní zdraví ošetøením aktuálních stavù a pøípadným doporuèením k dalším vyšetøením a také informováním o možnosti poskytnutí bezplatné zdravotní péèe bez ohledu na pøíslušnost ke zdravotní pojišovnì (ve specializované ordinaci viz výše). 3. Monitoring lokalit, které jsou potenciálními ohnisky vzniku nakažlivých onemocnìní. 4. Zjistit úèelnost zdravotní služby pøímo v terénu. 5. V pøípadì potvrzení úèelnosti aktivity zdravotníkù pøímo v terénu bylo dalším potenciálním cílem navrhnout urèité kroky k realizaci dlouhodobé èinnosti zdravotníkù v rámci terénní práce s bezdomovci. Statistické údaje z terénního programu (bøezen–duben 2006) Poèet služeb pro prùzkum Poèet navštìvovaných squatù Poèet navštívených denních shromaždiš

6 10 2

Poèet zastižených osob v lokaci

132 (106 mužù a 26 žen)

Poèet na místì ošetøených osob

50 (41 mužù a 9 žen)

Poèet osob doporuèených k dalšímu vyšetøení a ošetøení

16 (13 mužù a 3 ženy)

Na základì podrobných popisù ošetøení z deníku prùzkumu v terénu jsou vytvoøena následující data: Statistické údaje o indikacích k ošetøení (bìhem šesti služeb v terénu) 1.

Drobná poranìní

11

2.

Závažnìjší stavy doporuèené k dalším vyšetøením

11

3.

Kontrola stavu po ošetøení

9

4.

Chronická zánìtlivá kožní onemocnìní

6

5.

Vìtší rány

4

6.

Jiné indikace

4*)

7.

Odeslán k dalším vyšetøením s podezøením na infekèní onemocnìní

8.

Nauzea u ebrietního pacienta

Celkem

3**) 2 50

Poznámky k údajùm: *) 1krát choroba dýchacích cest (expektorace – vazké sputum), 1krát vypadávání zubù, 1krát úraz hlavy (edém a hematom, stav po nárazu do spánkové oblasti), 1krát stav po kontuzi prstu pravé horní konèetiny, **) 2krát podezøení na hepatitidu, 1krát podezøení na tuberkulózu

Zdravotní stav bezdomovcù v Èeské republice

29

Obr. 5.8 Ve stanech Zimního krizového støediska na Letné byli každý den nìkolik hodin k dispozici dobrovolní zdravotníci, kteøí mohli zajistit základní ošetøení.

Obr. 5.9 Dobrovolník si pøipravuje materiál pro ošetøení squatterù scházejících se pøes den na lavièkách.

Mezi squattery je mnoho jedincù, kteøí dlouhodobì zanedbávají svùj zdravotní stav. Zároveò jsou zpùsobem života „vylouèeni“ z bìžného systému zdravotní péèe. Protože mají opakovanou zkušenost s odmítnutím pøi žádosti o poskytnutí specifické lékaøské pomoci, nepokoušejí se nadále v pøípadì aktuálních potíží odbornou pomoc vyhledat (tato tendence je výrazná zejména u Slovákù, Ukrajincù a dalších

30

Zdravotní péèe o bezdomovce v ÈR

Obr. 5.10 Mnozí lidé bez domova hledají útoèištì ve „vybydlených“ a polorozpadlých domcích, které jsou skryty neudržovaným porostem a vchod do nich pùsobí spíše jako skládka (na pøísunu vìcí do skládky se však èasto podílejí i lidé, kteøí ve squatu nebydlí).

Obr. 5.11 Nìkdy k pøespání poslouží i opuštìná garáž. Improvizovanou postel tvoøí papírové kartony z rozložených krabic.

cizincù). Jediným øešením se opakovanì stává pøechod z pùvodnì nezávažného stavu do stavu život ohrožujícího a pøivolání rychlé záchranné služby. Ta samozøejmì pomoc neodmítne, ale není trvalým øešením. Situace se tak u bezdomovce opakuje i z dùvodu, že po propuštìní z nemocnice jde dotyèný opìt do squatu, kde nelze dodržet ani základní hygienu, natož zásady správné léèby.

Zdravotní stav bezdomovcù v Èeské republice

31

Realizaèní tým se bìhem své èinnosti ve vytipovaných lokalitách nesetkal s žádnou negativní èi dokonce nebezpeènou reakcí. Pokud byly nìkteré lokality navštìvovány pravidelnì, staly se návštìvy týmu oèekávanou a vítanou událostí pro všechny obyvatele vèetnì psù, kteøí byli souèástí života zhruba poloviny navštìvovaných squatù. Vìtšinou byli pacienti ochotni spolupracovat na øešení svého zdravotního stavu i v pøípadì, že byli odesláni k dalšímu vyšetøení. Nìkteøí pacienti však potøebovali nìkolikrát ujistit, že tato péèe bude skuteènì bezplatná. Zdravotní péèe pøímo v terénu pøispìla ve sledovaných lokalitách k popularizaci hygienických opatøení, ke zvyšování dùvìry v organizace pomáhající bezdomovcùm a v neposlední øadì k lepší informovanosti nejen o symptomech konkrétních nemocí, ale i o možnostech øešení aktuálních problémù. Bìhem prùzkumu byla zaznamenána i podezøení na epidemiologicky závažná onemocnìní a na základì toho byla pøijata opatøení. Zjištìní vedla ke konstatování úèelnosti zdravotní služby v terénu. Nìkteøí zdravotníci sami o užiteènosti této služby vypovídají: • „Pomoc se dostane i k tomu, kdo by ji jinak aktivnì nevyhledával, možnost vèas ošetøit i poranìní a onemocnìní, která jsou pro nì zdánlivì banální, ale mohla by se zhoršit. … možnost získat zkušenosti z práce v terénu, setkat se s pøípady, které nejsou v bìžné populaci, pomáhat tomu, kdo to opravdu potøebuje.“ (Dobrovolník è. 1) • „Prevence úrazù, onemocnìní, omezení využití záchranné služby pro nezávažná poranìní.“ (Dobrovolník è. 2) Tato výpovìï vystihuje i skuteènost, že mnohdy je rychlá záchranná služba pøivolána k pøípadùm, které by za jiných okolností øešil pøímo praktický lékaø, popø. lékaø specialista. V souèasnosti je zdravotní služba realizována v Praze v rámci terénního programu Nadìje. Terénní pracovníci spolupracují s dobrovolnými zdravotníky, kteøí vždy jednou za dva týdny tento tým doprovázejí do pøedem vytipovaných lokalit.

32

6

Zdravotní péèe o bezdomovce v ÈR

Motivace bezdomovcù k péèi o vlastní zdraví jako jedna z cest ke zlepšení celkové situace

D. Šupková Jednání a rozhodování každého èlovìka závisí samozøejmì na konkrétní situaci a vnìjších okolnostech, ale z velké èásti je motivováno i vnitøním stavem. Každý, kdo je nucen opakovanì se vyrovnávat s podobnými situacemi, posléze organizuje své názory, pocity i zpùsoby jednání a komunikování do trvalého zpùsobu reagování. Vágnerová (2004) bezdomovce popisuje jako nekonformní osobnosti, které odmítají hodnoty a normy majoritní spoleènosti. To vysvìtluje tím, že pravidla a normy, které regulují chování a vzájemné vztahy mezi lidmi, buï nechápou, nebo se jimi nejsou schopni øídit. Autorka tímto popisem vystihuje jen urèitou èást populace bezdomovcù – ty, kteøí jsou právì díky asimilaci v subkultuøe nejviditelnìjší pro vìtšinovou populaci. Pro upøesnìní je tøeba øíci, že mnozí lidé bez domova prošli jinou sociální zkušeností a tudíž pravidla a normy majoritní spoleènosti chápou. Èást z nich je pak nejen schopna, ale i ochotna se uvedenými pravidly øídit. Z rozhovorù s klienty azylových zaøízení jasnì vyplývá, že udržení zdraví patøí k jejich nejvyšším hodnotám. Zdravotní selhání totiž v nejistých podmínkách života odkázaného na azylové zaøízení mùže znamenat opustit i toto provizórium odvozem do nemocnice a opìt nejistou perspektivu v okamžiku, kdy bude klient z nemocnice propuštìn. To, že pro mnohé pojem zdraví znamená schopnost postarat se o základní životní potøeby a ve chvíli, kdy organizmus selhává, jedinec cítí ohrožení celé své existence, dokladuje i výpovìï jednoho ze squatterù: „Teï pøišly ty horeèky. Já už jsem na ulici dýl i tady v Praze. Nikdy mi nic moc nebylo. Jak tøeba vidím ty jiný. Jsou tøeba i nemocný psychicky. Já jsem vždycky docela držel. Ale teï se fakt bojím, protože když tady teï nebudu jakžtakž zdravý, tak tady chcípnu. Èeho se taky mùže nìjaký bezdomovec dovolat? Od té doby, co jsem tady jako ten odpadlík, tak mi nebylo nikdy tak zle. Nejhorší je ta bezmoc, já mùžu jen èekat, jestli mi nìkdo zavolá aspoò záchranku. Jestli odejde zdraví, tak to bude fakt konec.“ (Muž, 35 let.) Zdá se, že motivovat bezdomovce je tedy i z hlediska jejich vlastní orientace na nutnost udržet si urèitou schopnost sebeobsluhy snadné. Problémem mùže být situace, kdy bezdomovec není schopen reflektovat závažnost svého zdravotního stavu. Jsou však i pøípady, kdy je èlovìk schopen zorientovat se díky nepøehlédnutelným projevùm ve zmìnách zdravotního stavu (jako je bolest, zevní krvácení apod.), ale z nìjakého dùvodu není ochoten, nebo schopen vyhledat adekvátní pomoc. Dùvodem bývá strach z formálních postupù, jako je potøeba identifikovat pacienta, urèit zdravotní pojištìní apod. Výjimkou nejsou ani jedinci, které odrazuje jakákoliv konfrontace se systémem pro nì nesrozumitelným. x KAZUISTIKA Pøedstavte si èlovìka, který není ovlivnìn poèítaèovým boomem. Nìkolik let žije v opuštìných domech a kromì nìkolika dalších lidí, se kterými se obèas potkává na ulici, s nikým nekomunikuje. Za dùležité považuje sehnat za den nìco k jídlu a k pití a údržbu místa, kde smí právì teï pøebývat. Zdravotní a sociální pojištìní jsou pro nìho prázdné pojmy. Párkrát už zkoušel požádat sociální pracovníky rùzných organizací o nìjakou pomoc, ale vìtšinou ho posílali, aby si došel tam a tam a vyøídil to a to. Na urèená místa došel, ale tam po nìm pro zmìnu chtìli, aby vyplnil to a to a došel s tím tam a tam. V tu chvíli zaèíná našeho èlovìka pøepadat úzkost ze zmatku, který to v nìm vyvolává, protože nerozumí tomu, co mu úøedníci øíkají a dokonce ani nedokáže øíci, že tomu nerozumí. V tu chvíli je pro nìj nejlepším øešením žádost o pomoc vzdát a vrátit se do svých jistot. Takové situace nastávají jak pøi vyøizování formalit na úøadech, tak pøi hledání adekvátního ošetøení ve zdravotnickém zaøízení. V situaci, kdy je takovému èlovìku opravdu zle, vìtšinou nehledá zdravotnické zaøízení, protože dopøedu poèítá s neúspìchem a hledání pomoci pro nìj znamená jen zvyšování stresu. Schová se do svého útoèištì a èeká, zda pøíznaky samy odezní.

Pro motivaci ke spolupráci na péèi o svùj zdravotní stav je základem výbìr takových forem a postupù stimulace, které budou respektovat odlišnosti jednotlivých klientù. Jiný osobnostní potenciál a tím i moti-

Motivace bezdomovcù k péèi o vlastní zdraví jako jedna z cest ke zlepšení celkové situace

33

vovanost ke spolupráci na celkovém zdraví budou mít klienti, pro které je vzniklá situace jen momentální krizí a jsou schopni snadno se orientovat v požadavcích systému a tím se i aktivnì podílet na všech složkách resocializace. Zcela odlišný pøístup ke spolupráci budou mít dozajista lidé, kteøí z nejrùznìjších dùvodù nevyhledávají pomoc nejen úøadù, ale ani sociálních služeb a zdravotnických zaøízení. Neocenitelnou zkušeností pro hledání nejúèinnìjších motivaèních prostøedkù je výše zmiòovaný prùzkum v terénu (viz kap. 5.2). Motivovanost ke spolupráci zde byla nejèastìji zvyšována paralelnì s rostoucí vzájemnou dùvìrou a tím i oboustrannou vùlí vzájemnì se respektovat. K tomu znaènì pøispìl srozumitelný dialog. Hlavní úlohou sociálního pracovníka nebo zdravotníka je pøi této snaze srozumitelnì komunikovat s klientem. Vždy je lepší používat kratší srozumitelné vìty a vyvarovat se cizích slov. Velice se osvìdèuje využití názorných pøíkladù. Po nabídce øešení je dále velice vhodné vyslechnout klientùv názor, èímž se sociální pracovník nebo zdravotník mùže ujistit, že informace, kterou podal, byla srozumitelná. • V situaci terénní práce bylo nejlepším názorným pøíkladem aktuální ošetøení. Zdravotnice ošetøila ránu a pøi tom popisovala, co právì dìlá. Svému pacientovi pak pøedala materiál, tentokrát jen s krátkým vysvìtlením: „To je ta dezinfekce, kterou jsem to èistila a to jsou ty ètverce, kterými jsem to kryla …“. Poté si nechala od pacienta vysvìtlit, jak si ránu druhý den ošetøí sám. Motivovanost v péèi o sebe ve spolupráci s nìkým dalším posiluje i skuteènost, že první pomoc, která byla pøijata, byla úèinná. Pøi opakovaném setkání má velký význam i dotazování na úèinnost pomoci. Následnì jsou bezdomovci vìtšinou ochotni sami zaèínat rozhovor popisem, popø. názornou ukázkou zlepšování jejich zdravotních potíží. V pøípadì, že klientova fobie z institucí pøevažuje nad potøebou zbavit se aktuálních potíží, velice pomáhá nabídka osobního doprovodu do zdravotnického zaøízení. Zde je pak opìt nutné dbát na to, aby bylo klientovi vždy srozumitelnì vysvìtleno, co se právì dìje a co bude následovat. Na základì dosavadních zkušeností je zøejmé, že i v pøípadì ztížené spolupráce s nìkterým èlovìkem je možné poskytnout podporu, která mùže snížit jeho tendenci k zanedbávání zdraví. Pøi snaze o vstup do dialogu je tøeba mít stále na pamìti, že pøístup, který nerespektuje specifika osobnosti, mùže cestu ke zdravotní stabilizaci a pøípadné resocializaci znaènì zkomplikovat, nebo dokonce znemožnit.

34

7

Zdravotní péèe o bezdomovce v ÈR

Závìr

D. Šupková V našem prùzkumu jsme se zamìøili pøedevším na zkušenosti zúèastnìných s dostupností zdravotní péèe o bezdomovce. Vzhledem k reálným možnostem a systémovému zázemí v naší republice je zøejmé, že zásadní jsou administrativní a finanèní problémy. Pro všechny zúèastnìné strany se jako východisko jeví zøízení tzv. sociálnì-zdravotnického zaøízení pro tuto cílovou skupinu. Otázka péèe souvisí se zdravotním stavem. Obecný pøedpoklad o zákonitì zhoršeném zdravotním stavu oproti bydlící populaci mùžeme v našich podmínkách podpoøit výzkumem IZPE (Barták, 2005), který poukazuje na vyšší výskyt chronických onemocnìní a vyšší prevalenci infekèních chorob i èastìjší problémy se zdravím duševním. S bezdomovstvím jsou èasto spojovány závislosti. Závislost na alkoholu, popø. jiných látkách mùže být jednak jednou z pøíèin sociálního úpadku a jednak jedním z dùsledkù vzniklého bezdomovství. Tento fenomén pak obecnì zhoršuje spolupráci a pøístup k nabízeným službám. V pøípadech, kdy se klient v dùsledku duševního onemocnìní ocitá v životu nebezpeèných situacích, je urèitým øešením stanovení veøejného opatrovníka. V takových pøípadech lze i soudnì oddálit, popø. jinak vyøešit soudní vystìhování z bytu v dùsledku neplacení nájemného. Je však realitou, že zejména u osamìlých lidí tento stav nikdo z okolí nezachytí. Pokud mívá klient opakovanou zkušenost s odmítnutím pøi žádosti o poskytnutí zdravotní péèe, stává se, že další pomoc již nevyhledává. Nejobtížnìjší je zajistit péèi lidem (a tím i monitorovat možná epicentra nakažlivých chorob), kteøí péèi nejen nevyhledávají, ale dokonce se jí vyhýbají. V tìchto pøípadech je urèitým východiskem spolupráce neziskových organizací zajišujících sociální servis pro bezdomovce a terénní práci s dobrovolnými zdravotníky. Práce dobrovolníkù je velmi pøínosná. Je však cestou znaènì nejistou. Podle vedoucích pracovníkù neziskových organizací by velkou pomoc pøinesla možnost zamìstnat zdravotní sestru, popø. lékaøe, alespoò na urèitý den v týdnu. Problémem zatím zùstává, v jakém typu zaøízení bude takový profesionál pùsobit. V pøípadì, kdy je napø. zdravotní sestra zamìstnána jako èlen sociálního týmu azylového domu, nezapoèítává se jí tato odpracovaná doba do odborné zdravotnická praxe. Všestrannì navrhované specializované zaøízení pro bezdomovce pak lze zøídit jako regulérní zdravotnické zaøízení. V tom pøípadì je tøeba postupovat v souladu se zákonem è. 160/1992 Sb., o zdravotní péèi v nestátních zdravotnických zaøízeních. Zákon stanoví nezbytné požadavky, které musí zdravotnické zaøízení splnit (tyto požadavky jsou však pro neziskové organizace obtížnì splnitelné). Pokud by však mìlo toto zaøízení suplovat ubytování pro bezdomovce s èásteèným poskytováním zdravotní péèe, bylo by vhodnìjší postupovat podle zákona è. 108/2006 Sb., o sociálních službách. Jasné vymezení služby by do budoucna mohlo ovlivnit znìní zákona. Pro zlepšení celkové péèe o bezdomovce je tedy i nadále dùležité zaujetí konkrétních profesionálù pohybujících se v této oblasti. Jednou z dalších cest mùže být i spolupráce s bezdomovci samotnými na zlepšování péèe o sebe sama.

Závìr

35

Literatura BARTÁK, M. Zdravotní stav populace bezdomovcù v ÈR a jeho determinanty II. 1. vyd. Kostelec nad Èernými lesy : IZPE, 2005. 105 s. BINES, W. The Health of Single Homeless People. 1st ed. York. Centre for Housing Policy, University of York, 1994. 25 p. FITZPATRICK, S., KEMP, P., KLINKER, S. Bezdomovství. Pøehled výzkumù z Velké Británie. 1. èeské vyd. Kostelec nad Èernými lesy : IZPE, 2004. 96 s. HRADECKÁ, V., HRADECKÝ, I. Bezdomovství – extrémní vylouèení. 1. vyd. Praha : Nadìje, 1996. 107 s. VÁGNEROVÁ, M. Psychopatologie pro pomáhající profese. 3. vyd. Praha : Portál, 2004. 870 s. ZVOLSKÝ, P. Obecná psychiatrie. 1. vyd. Praha : Karolinum, 2003. 192 s.

Postavení bezdomovcù ve zdravotnických zaøízeních ÈR

II.

37

Postavení bezdomovcù ve zdravotnických zaøízeních ÈR

J. Pešek Být bezdomovcem znamená zcela jistì velice obtížnou situaci. Èlovìk se v mnoha pøípadech stává èlenem sociální skupiny nalézající se z pohledu lidí, kteøí takovou situaci nepoznali, na nejnižší pøíèce spoleèenského žebøíèku se všemi negativními prùvodními jevy spoèívajícími v paušalizaci pohledu na takovéto jedince. Je úplnì jedno, jestli si bezdomovci mohou za svoji životní a finanèní situaci sami, nebo jde-li spíše o shluk náhod. Bezdomovci jsou èasto chápáni jako zahoøklá, práce se štítící individua, která nejsou a nechtìjí být nikde zamìstnána a ani nejsou, pominu-li obèasný sbìr železného šrotu a vratných lahví, samostatnì výdìleènì èinná. Pojistné si nechávají hradit od státu, a i když jsou ze zákona povinni hradit v minimální výši pojistné a plnit oznamovací povinnost, zùstává vše vìtšinou jen na papíru a faktická vymahatelnost nárokù státu je vùèi vìtšinì z nich nulová. Objeví-li se mezi nimi jedinci hodlající zmìnit svùj život k lepšímu a usilující o návrat do „normální“ spoleènosti, narážejí èasto na nepochopení a lhostejnost, bojují s nedostatkem informací o svých právech a povinnostech. Mnozí z nich po negativních zkušenostech pøestávají pak vìøit tomu, že existuje spravedlnost a možnost návratu do dùstojného života. Pøitom legislativa ÈR na tyto spoluobèany pamatuje. Pøedmìtem tohoto pøíspìvku je struèný pøehled legislativy a dalších pøedpisù øešících jejich práva a povinnosti v pøípadì potøeby vyžádání zdravotní péèe. Základním dokumentem, který zaruèuje základní práva všech obèanù ÈR a tedy i bezdomovcù, je Listina základních práv a svobod, která je obsažena v Ústavním zákonu è. 23/1991 Sb. Zde je deklarováno právo každého obèana ÈR na ochranu zdraví. Obèané ÈR mají na základì veøejného pojištìní právo na bezplatnou zdravotní péèi a na zdravotní pomùcky za podmínek, které stanoví zákon. Právní rámec zdravotní péèe pak tvoøí uvedené zákony nebo výtahy z nich.

Zákon è. 20/1966 Sb., o péèi o zdraví lidu (novela zák. è. 260/2001 a zák. è. 285/2002) V tomto zákonì se v èl. II. praví, že každý obèan ÈR (tedy i bezdomovec) je povinen žít zdravì a vyvarovat se vlivù škodlivì pùsobících na jeho zdraví. §§ 8 a 9 tuto povinnost specifikují v tom, že obèané mj.: a) uplatòují a dodržují pøi své èinnosti hygienické zásady, b) úèastní se na zdravotnických akcích, c) mají právo na poskytování zdravotní péèe podle ustanovení tohoto zákona, zákona o všeobecném pojištìní a pøedpisù vydaných k jejich provedení a zákona o ochranì veøejného zdraví, d) obèanùm s výjimkou osob ve vazbì a ve výkonu trestu odnìtí svobody se umožòuje volba lékaøe, klinického psychologa a zdravotnického zaøízení. Každý obèan je v zájmu svého zdraví povinen: a) podrobit se v pøípadech stanovených obecnì závaznými pøedpisy zdravotnickým prohlídkám a diagnostickým zkouškám, léèení nemocí spoleèensky zvl᚝ závažných, asanaèním, dezinfekèním a jiným opatøením na ochranu pøed nákazou, b) poskytnout nebo zprostøedkovat nezbytnou pomoc osobì, která je v nebezpeèí smrti, nebo jeví známky závažné poruchy zdraví. Zdravotní péèe se poskytuje (§ 11 odst. 2): a) bez pøímé úhrady na základì všeobecného zdravotního pojištìní v rozsahu stanoveném zvláštními pøedpisy, nebo na základì smluvního zdravotního pojištìní, b) bez pøímé úhrady z prostøedkù Všeobecné zdravotní pojišovny Èeské republiky. U obèanù Slovenské republiky, kteøí nemají na území Èeské republiky trvalý pobyt, nejsou na území Èeské republiky

38

Zdravotní péèe o bezdomovce v ÈR

v pracovním nebo obdobném pomìru ani samostatnì výdìleènì èiní, nárok na úhradu tìchto nákladù uplatní Všeobecná zdravotní pojišovna Èeské republiky u pøíslušného orgánu Slovenské republiky, c) bez pøímé úhrady z prostøedkù státního rozpoètu Èeské republiky, charitativních, církevních a dalších právnických a fyzických osob, d) za plnou nebo èásteènou finanèní úhradu. § 17 a) Léèebnì preventivní péèe spoèívá v péèi o ochranu, navrácení a upevnìní zdraví; je poskytována obyvatelstvu ve zdraví i v nemoci, v mateøství a pøi jiných stavech vyžadujících lékaøskou pomoc, b) Léèebnì preventivní péèe zahrnuje veškerou ambulantní i ústavní péèi, pøednemocnièní neodkladnou péèi a léèebnou výživu a poskytování lékù s výjimkou vyhrazených léèiv prodávaných prodejci tìchto léèiv, zdravotnických prostøedkù a dopravu nemocných. § 22 Každý je povinen podrobit se v rámci dispenzární péèe nebo v rámci obecnì provádìných preventivních akcí podle smìrnic Ministerstva zdravotnictví na vyzvání pøíslušných zdravotnických zaøízení preventivním prohlídkám, vyšetøením a diagnostickým zkouškám, které nejsou spojeny s nebezpeèím pro zdraví. § 23 – Pouèení a souhlas nemocného a) Lékaø je povinen vhodným zpùsobem pouèit nemocného, popøípadì èleny jeho rodiny nebo jeho partnera, o povaze onemocnìní a o potøebných výkonech tak, aby se mohli stát aktivními spolupracovníky pøi poskytování léèebnì preventivní péèe. b) Vyšetøovací a léèebné výkony se provádìjí se souhlasem nemocného, nebo lze-li tento souhlas pøedpokládat. Odmítá-li nemocný pøes náležité vysvìtlení potøebnou péèi, vyžádá si ošetøující lékaø o tom písemné prohlášení (revers). c Je-li neodkladné provedení vyšetøovacího nebo léèebného výkonu nezbytné k záchranì života nebo zdraví dítìte anebo osoby zbavené zpùsobilosti k právním úkonùm, a odpírají-li rodièe nebo opatrovník souhlas, je ošetøující lékaø oprávnìn rozhodnout o provedení výkonu. d) Bez souhlasu nemocného je možné provádìt vyšetøovací a léèebné výkony, a je-li to podle povahy onemocnìní tøeba, je možné pøevzít nemocného i do ústavní péèe. To platí u následujících pøípadù: • jde-li o nemoci stanovené zvláštním pøedpisem, u nichž lze uložit povinné léèení, • jestliže osoba jeví známky duševní choroby nebo intoxikace a ohrožuje sebe nebo své okolí, • není-li možné vzhledem ke zdravotnímu stavu nemocného vyžádat si jeho souhlas, • jde-li o neodkladné výkony nutné k záchranì života èi zdraví, • jde-li o nosièe.

Výtah ze zákona 258/2000 Sb., o ochranì veøejného zdraví § 2 odst. 2 – definuje se: • Ohrožení veøejného zdraví je stav, pøi kterém jsou obyvatelstvo nebo jeho skupiny vystaveny nebezpeèí, z nìhož míra zátìže rizikovými faktory pøírodních, životních nebo pracovních podmínek pøekraèuje obecnì pøijatelnou úroveò a pøedstavuje významné riziko poškození zdraví. • Infekèním onemocnìním se rozumí pøíznakové i bezpøíznakové onemocnìní vyvolané pùvodcem infekce nebo jeho toxinem, které vzniká v dùsledku pøenosu tohoto pùvodce nebo jeho toxinu z nakažené fyzické osoby, zvíøete, nebo neživého substrátu na vnímavou fyzickou osobu. • Izolací se rozumí oddìlení fyzické osoby, která onemocnìla infekèní nemocí, nebo jeví pøíznaky tohoto onemocnìní, od ostatních fyzických osob. Podmínky izolace musí s ohledem na charakter pøenosu infekce zabránit jejímu pøenosu na jiné fyzické osoby, které by mohly infekèní onemocnìní dále šíøit. • Karanténou se rozumí oddìlení zdravé fyzické osoby, která byla bìhem inkubaèní doby ve styku s infekèním onemocnìním nebo pobývala v ohnisku nákazy (dále jen „fyzická osoba podezøelá z nákazy“) od ostatních fyzických osob a lékaøské vyšetøování takové fyzické osoby s cílem zabránit pøenosu infekèního onemocnìní v období, kdy by se toto onemocnìní mohlo šíøit.

Postavení bezdomovcù ve zdravotnických zaøízeních ÈR

39

• Zvýšený zdravotnický dozor, jímž je lékaøský dohled nad fyzickou osobou podezøelou z nákazy, které je uložen zákaz èinnosti nebo úprava pracovních podmínek k omezení možnosti šíøení infekèního onemocnìní. § 3 – Vznik a zánik zdravotního pojištìní: a) Zdravotní pojištìní vzniká dnem: • narození, jde-li o osobu s trvalým pobytem na území Èeské republiky, • kdy se osoba bez trvalého pobytu na území Èeské republiky stala zamìstnancem (§ 5 písm. a), • získání trvalého pobytu na území Èeské republiky. b) Zdravotní pojištìní zaniká dnem: • úmrtí pojištìnce nebo jeho prohlášení za mrtvého, • kdy osoba bez trvalého pobytu na území Èeské republiky pøestala být zamìstnancem (§ 5 písm. a)],ukonèení trvalého pobytu na území Èeské republiky.

Výtah ze zákona 100/1988 Sb., o sociálním zabezpeèení § 1 – Základní zásady: • Právo na sociální zabezpeèení se podle tohoto zákona zaruèuje všem obèanùm. Dávky sociálního zabezpeèení poskytuje stát a nepodléhají dani. • Právo na dávky sociálního zabezpeèení nezaniká uplynutím èasu. • Organizace a obèané platí na sociální zabezpeèení pojistné, a to v rozsahu a za podmínek stanovených zvláštním zákonem ÈNR è. 589/1992 Sb., o pojistném na sociální zabezpeèení a pøíspìvku na státní politiku zamìstnanosti, ve znìní zákona ÈNR è. 10/1993 Sb. § 73 • Sociální péèí zajišuje stát pomoc obèanùm, jejichž životní potøeby nejsou dostateènì zabezpeèeny pøíjmy z pracovní èinnosti, dávkami dùchodového nebo nemocenského zabezpeèení, popøípadì jinými pøíjmy, a obèanùm, kteøí ji potøebují vzhledem ke svému zdravotnímu stavu nebo vìku, anebo kteøí bez pomoci spoleènosti nemohou pøekonat obtížnou životní situaci nebo nepøíznivé životní pomìry. Sociální péèe zahrnuje zejména péèi o: a) rodinu a dìti, b) obèany tìžce zdravotnì postižené, c) staré obèany, d) obèany, kteøí potøebují zvláštní pomoc, e) obèany spoleèensky nepøizpùsobené. § 90 • Obèanùm, jejichž životní potøeby nejsou zabezpeèeny pøíjmy z výdìleèné èinnosti nebo jinými pøíjmy, popøípadì dávkami, a pøíslušný orgán jim nemùže zajistit vhodné zamìstnání, poskytují pøíslušné orgány penìžité a vìcné dávky. • Obèanùm, kteøí se pøechodnì ocitli v mimoøádnì obtížných pomìrech, nebo kteøí v nich žijí, zejména v dùsledku návykù pramenících z odlišného zpùsobu života v minulosti, se poskytuje výchovná a poradenská péèe, další služby, vìcné dávky, popøípadì penìžité dávky a bezúroèné pùjèky, aby mohli tyto pomìry pøekonat, pokud tak nemohou uèinit vlastním pøièinìním.

Výtah ze zákona è. 48/1997 Sb., o veøejném zdravotním pojištìní § 3 – Vznik a zánik zdravotního pojištìní Zdravotní pojištìní vzniká: • narozením, jde-li o osobu s trvalým pobytem na území Èeské republiky,

40

Zdravotní péèe o bezdomovce v ÈR

• dnem nástupu do zamìstnání (§ 6b odst. 3) k zamìstnavateli, který má sídlo na území Èeské republiky, • získáním trvalého pobytu na území Èeské republiky. Zdravotní pojištìní zaniká: • úmrtím pojištìnce nebo jeho prohlášením za mrtvého, • skonèením zamìstnání (§ 6b odst. 3) na území Èeské republiky, pokud nejde o pojištìnce uvedeného v § 3 odst. 1 písm. a, • ukonèením trvalého pobytu na území Èeské republiky, pokud nejde o pojištìnce uvedeného v § 3 odst. 1 písm. b. Plátci pojistného zdravotního pojištìní (dále jen „plátci pojistného“) jsou: a) pojištìnci uvedení v § 6a, b) zamìstnavatelé, c) stát. §7 Stát je plátcem pojistného prostøednictvím státního rozpoètu za tyto pojištìnce: • nezaopatøené dìti; nezaopatøenost dítìte se posuzuje podle zákona o státní sociální podpoøe, • poživatele dùchodù z dùchodového pojištìní, kterým byl pøiznán dùchod pøed 1. lednem 1993 podle pøedpisù Èeské a Slovenské Federativní Republiky a po 31. prosinci 1992 podle pøedpisù Èeské republiky, • pøíjemce rodièovského pøíspìvku, • ženy na mateøské a další mateøské dovolené, ženy pobírající penìžitou pomoc v mateøství a muže po dobu jejich nepøítomnosti v práci, po kterou se jim poskytuje penìžitá pomoc podle pøedpisù o nemocenském pojištìní, • uchazeèe o zamìstnání vèetnì uchazeèù o zamìstnání, kteøí pøijali krátkodobé zamìstnání, • osoby pobírající dávky sociální péèe z dùvodu sociální potøebnosti, • osoby pøevážnì nebo úplnì bezmocné a osoby peèující o pøevážnì nebo úplnì bezmocnou osobu, anebo o dlouhodobì tìžce zdravotnì postižené dítì, • osoby, které dosáhly vìku potøebného pro nárok na starobní dùchod, avšak nesplòují další podmínky pro jeho pøiznání a nemají pøíjmy ze zamìstnání, ze samostatné výdìleèné èinnosti a nepožívají žádný dùchod z ciziny, nebo tento dùchod nepøesahuje mìsíènì èástku ve výši minimální mzdy.

Výtah ze zákona è. 108/2006 Sb., o sociálních službách § 3 – pro úèely tohoto zákona se sociální službou rozumí: • èinnost nebo soubor èinností zajišujících podle tohoto zákona pomoc a podporu osobám za úèelem sociálního zaèlenìní nebo prevence sociálního vylouèení, • nepøíznivou sociální situací oslabení nebo ztráta schopnosti z dùvodu vìku, nepøíznivého zdravotního stavu, pro krizovou sociální situaci, životní návyky a zpùsob života vedoucí ke konfliktu se spoleèností, sociálnì znevýhodòující prostøedí, ohrožení práv a zájmù trestnou èinností jiné fyzické osoby, nebo z jiných závažných dùvodù øešit vzniklou situaci tak, aby toto øešení podporovalo sociální zaèlenìní a ochranu pøed sociálním vylouèením, • dlouhodobì nepøíznivým zdravotním stavem nepøíznivý zdravotní stav, který podle poznatkù lékaøské vìdy má trvat déle než jeden rok, a který omezuje duševní, smyslové nebo fyzické schopnosti a má vliv na péèi o vlastní osobu a sobìstaènost, • sociálním zaèleòováním proces, který zajišuje, že osoby sociálnì vylouèené nebo sociálním vylouèením ohrožené dosáhnou pøíležitostí a možností, které jim napomáhají plnì se zapojit do ekonomického, sociálního i kulturního života spoleènosti a žít zpùsobem, který je ve spoleènosti považován za bìžný, • sociálním vylouèením vyèlenìní osoby mimo bìžný život spoleènosti a nemožnost se do nìj zapojit v dùsledku nepøíznivé sociální situace, • zdravotním postižením tìlesné, mentální, duševní, smyslové nebo kombinované postižení, jehož dopady èiní nebo mohou èinit osobu závislou na pomoci jiné osoby.

Postavení bezdomovcù ve zdravotnických zaøízeních ÈR

41

§ 33 – Formy poskytování sociálních služeb • Sociální služby se poskytují jako služby pobytové, ambulantní nebo terénní: • Pobytovými službami se rozumí služby spojené s ubytováním v zaøízeních sociálních služeb. • Ambulantními službami se rozumí služby, za kterými osoba dochází nebo je doprovázena èi dopravována do zaøízení sociálních služeb, a souèástí služby není ubytování. • Terénními službami se rozumí služby, které jsou osobì poskytovány v jejím pøirozeném sociálním prostøedí. § 36 Poskytovatel sociálních služeb je povinen zajistit zdravotní péèi osobám, kterým poskytuje pobytové služby v zaøízeních sociálních služeb uvedených v § 34 odst. 1 písm. c až f. Tuto povinnost plní formou zvláštní ambulantní péèe poskytované podle zvláštního právního pøedpisu: a) prostøednictvím zdravotnického zaøízení, b) jde-li o ošetøovatelskou a rehabilitaèní péèi pøedevším prostøednictvím svých zamìstnancù, kteøí mají odbornou zpùsobilost k výkonu zdravotnického povolání podle zvláštního právního pøedpisu; rozsah péèe hrazené z veøejného zdravotního pojištìní stanoví zvláštní právní pøedpis. Tolik stávající legislativa ÈR. Lze konstatovat, že stát na bezdomovce a jejich problémy nezapomnìl, problém je spíše v nechuti a odmítání nabízené zdravotní péèe nìkterými z nich, v zatvrzelém odmítání zbavit se svých špatných sociálních a hygienických návykù a v èasto agresivním a kriminálním jednání, které tlumí ve spoluobèanech pocit soucitu a sounáležitosti. Pomyslný kruh se tak uzavírá a není z nìj cesta ven. Zdravotnická zaøízení se pak vyhýbají pøíjmu takových pacientù, kteøí navíc bez zdravotního pojištìní tvoøí i problém s úhradou vzniklých nákladù jak za úkony provedené na tìchto pacientech, tak i nákladù spojených s pobytem ve zdravotnickém zaøízení, nehledì na nároènost a rùzná další rizika spojená s jejich pobytem. Pøièteme-li k tomu dost èasto i agresivní chování bezdomovcù a z pohledu zdravotníkù èasto i zbyteènou práci a náklady, kdy takový pacient skonèí po propuštìní opìt na ulici se všemi svými negativními návyky a nectnostmi, nelze se divit malé vstøícnosti zdravotnického personálu pøi poskytování pomoci tìmto lidem a k opatrnosti lékaøù a zdravotnických zaøízení pøi výbìru pacientù. To však samozøejmì nemùže znamenat vylouèení bezdomovcù z nároku na zdravotní péèi. Jak vyplynulo ze statických šetøení provedených ordinací pražské Nadìje v roce 2005, jenom v Praze vyhledalo zdravotnickou pomoc pøes 5000 pacientù. Nejèastìji byly diagnostikovány : • chøipka, • kožní choroby, • nemoci dýchacích cest, • bércové vøedy, • žaludeèní a støevní potíže, • revmatické a neurologické potíže, • kožní choroby a onemocnìní srdce a cév, • omrzliny. Jak vyplynulo ze zprávy ÈTK z 28. 11. 2006, je tato ordinace podle národní zprávy o bezdomovství jediným zdravotnickým zaøízením pro tuto klientelu v Èesku. Velké množství bìžných zdravotnických zaøízení nechce bezdomovce z výše uvedených dùvodù pøijímat. A protože toto zaøízení pøeruší v souvislosti se zrušením stávajícího støediska v Bolzanovì ulici doèasnì provoz, je situace více než tristní. Zbývají bìžná zdravotnická zaøízení, která pacienta ošetøit musejí. Aby však nevznikaly zbyteèné problémy mezi touto klientelou a zdravotnickým personálem, je potøeba provést mezi bezdomovci masivní osvìtu, jejíž základy jsou nastínìny v další èásti mého pøíspìvku. Vyrazí-li bezdomovec na návštìvu praktického lékaøe nebo na hospitalizaci do nemocnice, je potøeba seznámit se jak se základními právy, která platí pro všechny pacienty, tak i s povinnostmi, které všichni klienti zdravotnických zaøízení mají. Ty sice nepomohou pøímo s léèením, ale umožní všeobecnou orientaci a ochrání pøed zbyteènými konflikty se zdravotníky a umožní aktivnì spolupracovat na léèbì. Dobrou znalostí práv pacienta (a též dodržováním všech základních povinností) lze pomoci pøedcházet léèebným chybám, které by jinak mohly vážnì ohrozit život a zdraví.

42

Zdravotní péèe o bezdomovce v ÈR

• Pøed návštìvou lékaøe nebo nemocnice Naše zákony dávají každému pacientovi právo na svobodnou volbu lékaøe a zdravotnického zaøízení. V dnešní dobì je tedy možné vybrat si lékaøe i nemocnici, kde bude proveden požadovaný zákrok. Zvolené zdravotnické zaøízení smí pacienta odmítnout pouze tehdy, pokud je již plnì vytíženo a o dalšího by se postarat nestíhalo. Vždy je ale pøinejmenším jedno zdravotnické zaøízení, které má povinnost postarat se o nemocného vždy. • Pøi první návštìvì Pøi první návštìvì lékaøe nebo pøi pøíchodu do nemocnice je dùležité, aby se zdravotníci dozvìdìli co nejvíce o problémech pacienta a nalezli tak správný zpùsob, jak je léèit. V každém pøípadì je nezbytné lékaøùm pravdivì zodpovìdìt všechny dotazy týkající se zdraví a životního stylu pacienta. Lékaøi jsou povinni zachovávat mlèenlivost o všem, co se dozvìdí, a proto je možné jim bez obav sdìlit i citlivé vìci. Jen tak totiž budou moci lékaøi urèit správnou diagnózu a stanovit nejlepší postup vedoucí k vyléèení. Zároveò budou moci lépe pøedcházet rùzným nehodám, které by mohly v nemocnici hrozit. Pøi návštìvì nemocnice by všichni pacienti mìli být pouèeni o svých základních právech, o svém zdravotním stavu a o dùvodech hospitalizace. Pøi poskytování péèe má každý pacient právo na to, aby byl prùbìžnì seznamován s vývojem svého zdravotního stavu a o plánované léèbì. • Pøed zákrokem Než budou moci lékaøi provést jakýkoliv zákrok, tøeba operaci nebo složitìjší vyšetøení, jsou povinni podrobnì pouèit pacienta o jeho úèelu, dùsledcích a rizicích a zeptat se na jeho souhlas. Bez souhlasu pacienta nesmí být žádný zákrok proveden. Pouèení je povinen poskytnout ošetøující lékaø, pøi kterém sdìlí vše, co je potøeba k udìlení souhlasu. Pouèení má obsahovat informaci, co hrozí v pøípadì neléèení a co lze èekat od navrženého zákroku. Pøi pouèení má pacient právo klást dotazy, popøípadì si opatøit názor i jiného lékaøe. • Bìhem zákroku a po nìm Je zapotøebí øídit se pokyny lékaøù a dùslednì dodržovat léèebný režim. Pokud tak pacient neèiní, mùže utrpìt škodu na zdraví, za kterou si bude odpovídat sám. V pøípadì nejasností je lepší se zeptat. O každém vyšetøení èi operaci musí být proveden záznam do zdravotnické dokumentace. Je vhodné vyžádat si vysvìtlení, jak zákrok probíhal a jaké zanechal následky. Závìrem lze shrnout, že èím aktivnìji se bude každý pacient a tedy i bezdomovec zajímat o své zdraví a èím zodpovìdnìji se bude chovat pøi dodržování pokynù lékaøù, tím vyšší je pravdìpodobnost úspìchu léèby a brzkého uzdravení. Pro dosažení tohoto cíle je nezbytné, aby mezi pacientem a lékaøem panoval vztah dùvìry a spolupráce, na jehož vytváøení se pacient podílí pøinejmenším z poloviny.

Postavení pacienta a jeho práva Postavení pacienta a jeho práva je obsaženo v Etickém kodexu Práva pacientù, který navrhla, definitivnì formulovala a schválila Centrální etická komise Ministerstva zdravotnictví ÈR dne 25. 2. 1992. Podle nìj má každý pacient: • právo znát jméno lékaøe a dalších zdravotnických pracovníkù, kteøí ho ošetøují. • právo žádat soukromí a služby pøimìøené možnostem ústavu, jakož i možnost dennì se stýkat se èleny své rodiny èi s pøáteli. Omezení tohoto zpùsobu návštìv mùže být provedeno pouze ze závažných dùvodù; • právo na to, aby byly v souvislosti s programem léèby brány maximální ohledy na jeho soukromí a stud. Rozbory jeho pøípadu, konzultace a léèba jsou vìcí dùvìrnou a musejí být provádìny diskrétnì. Pøítomnost osob, které nejsou na léèbì pøímo zúèastnìny, musí odsouhlasit nemocný, a to i ve fakultních zaøízeních, pokud si tyto osoby nemocný sám nevybral; • právo oèekávat, že nemocnice musí podle svých možností pøimìøeným zpùsobem vyhovìt pacientovým žádostem o poskytování péèe v míøe odpovídající povaze onemocnìní. Je-li to nutné, mùže být pacient pøedán jinému léèebnému ústavu, popøípadì tam pøevezen poté, co mu bylo poskytnuto úplné zdùvodnìní a informace o nezbytnosti tohoto pøedání a ostatních alternativách, které pøi tom existují. Instituce, která má nemocného pøevzít do své péèe, musí pøeklad nejprve schválit;

Postavení bezdomovcù ve zdravotnických zaøízeních ÈR

43

• právo oèekávat, že jeho léèba bude vedena s pøimìøenou kontinuitou. Má právo vìdìt pøedem, jací lékaøi, v jakých ordinaèních hodinách a na jakém místì jsou mu k dispozici. Po propuštìní má právo oèekávat, že nemocnice urèí postup, jímž bude jeho lékaø pokraèovat v informacích o tom, jaká bude jeho další péèe; • právo na podrobné a jemu srozumitelné vysvìtlení v pøípadì, že se lékaø rozhodl k nestandardnímu postupu èi experimentu. Písemný vìdomý souhlas nemocného je podmínkou k zahájení neterapeutického i terapeutického výzkumu. Pacient mùže kdykoliv, a to bez uvedení dùvodu, z experimentu odstoupit, když byl pouèen o pøípadných zdravotních dùsledcích takového rozhodnutí; • právo na citlivou péèi v závìru pacientova života od všech zdravotníkù, kteøí musejí respektovat jeho pøání, pokud tato nejsou v rozporu s platnými zákony; • právo a povinnost znát a øídit se platným øádem zdravotnické instituce, kde se léèí (tzv. nemocnièní øád). Závìrem je potøeba znovu konstatovat, že k úspìšnému vyléèení každého pacienta, a tedy i bezdomovce, je potøeba vyvarovat se zbyteèných konfliktù a nedorozumìní se zdravotnickým personálem a pøistupovat k léèbì s aktivním zájmem o své zdraví a dùvìrou ve schopnosti a odbornost lékaøù a ošetøovatelského personálu. Pøedpokladem úspìšné léèby je totiž navázání vzájemného vztahu dùvìry a spolupráce mezi pacientem a lékaøským personálem. A podaøí-li se pøimìt všechny bezdomovce ke spolupráci na odstranìní, nebo alespoò minimalizaci všech negativních klišé, které se o nich tradují, zlepší se i dnes zdaleka ne ideální vztah bezdomovci versus zdravotnický personál.

44

Zdravotní péèe o bezdomovce v ÈR

III. Výskyt tuberkulózy v 21. století a problematika bezdomovství v ÈR L. Trnka Národní jednotka dohledu nad tuberkulózou, Fakultní nemocnice Na Bulovce, Praha Jednou z nejzávažnìjších nemocí dávanou do vztahu k sociální nouzi a vùbec k sociálním faktorùm je tuberkulóza, v krásné literatuøe nìkdy nazývaná „nemocí chudých“. Jedním z pøíkladù sociálnì marginální èásti populace jsou bezdomovci. Pokusme se charakterizovat vzájemný vztah a urèit jeho pøíèiny, a to z hlediska oèekávaného vývoje v tomto století. Nemùžeme se pøitom vyhnout výkladu nìkterých zcela základních pojmù patogeneze tuberkulózy, které jsou pro porozumìní vztahu nezbytné. Tuberkulóza (TB) je prastaré celosvìtovì rozšíøené infekèní onemocnìní postihující v souèasné dobì všechny zemì svìta bez výjimky. Pøestože od objevení jejího pùvodce uplynulo již bezmála 150 rokù a že již pøed více než 20 roky byla TB prohlášena celosvìtovì za „globální ohrožení“, což mìlo za následek výrazné zintenzivnìní globálního boje proti této nemoci, zùstává nadále jedna tøetina lidstva této planety infikována tuberkulózními bacily, roènì se na svìtì zjiští kolem 8 milionù nových onemocnìní TB a pøibližnì 3 miliony osob na TB roènì umírá. Co horšího, v øadì zemí se hrozivé údaje v posledních letech nezmìnily, naopak byly zjištìny nové závažné formy TB vzdorující úèinné léèbì (MDR – „multidrug resistance“) a zvláštì pak formy rozšíøené rezistence (XDR-TB –„extended drug resistance TB“), které jsou pouze obtížnì léèitelné. Pùvodcem TB jsou patogenní, pro èlovìka virulentní kmeny druhù mykobakterií, soubornì oznaèovaných jako Mycobacterium tuberculosis complex. Zahrnují druhy M. tuberculosis, M. bovis a M. africanum, nìkde jsou mezi zapoèítávány i druhy M. microti a M. canettii. Tyto druhy pomalu rostoucích mykobakterií je nutno odlišovat od druhù mykobakterií nacházejících se obvykle v zevním prostøedí (environmentální, podmínìnì patogenní, nebo døíve oznaèované za atypické mykobakterie), a od rychle se pomnožujících saprofytických mykobakterií, které nejsou pro èlovìka pøímo patogenní, jak bude uvedeno dále. Pøenos mykobakterií M. tuberculosis complex (tuberkulózních bacilù) se dìje z èlovìka na èlovìka vdechnutím aerosolu expektorátu (výmìšku kašle z dýchacích cest), obsahujícího tuberkulózní bacily. Zdrojem je zpravidla nemocný TB, který vykašlává tuberkulózní bacily, pøíjemce (kontakt) pak osoba nacházející se v jeho okolí, která aerosol obsahující tuberkulózní bacily vdechuje. Dnes již vzácnì mùže dojít k pøenosu tuberkulózních bacilù i požitím mléka obsahujícího pùvodce infekce v zemích, kde je TB rozšíøena u dobytka (jedná se hlavnì o rozvojové zemì). Možnost kontaktu s infekèním zdrojem a zpùsob vniknutí tuberkulózních bacilù do organizmu pøíjemce se oznaèuje jako expozice. Daleko nejèastìjší je aerogenní pøenos infekce. Pravdìpodobnost nakazit se TB stoupá délkou kontaktu se zdrojem a poètem tuberkulózních bacilù ve vdechovaném aerosolu. Proto jsou pro expozici závažnìjší uzavøené, špatnì vìtrané místnosti, než kontakt se zdrojem venku, navíc za vìtrného poèasí. Rovnìž krátkodobý kontakt v uzavøeném prostoru sice mùže zpùsobit infekci, je však málo pravdìpodobný. Za dolní hranici nezbytné kumulativní doby expozice se považuje alespoò 8hodinový kontakt se silnì infekèním zdrojem (vyluèujícím velký poèet tuberkulózních bacilù), nebo alespoò 40hodinový kontakt se zdrojem vyluèujícím menší poèet tuberkulózních bacilù. Jsou-li tuberkulózní bacily vykašlané zdrojem TB vdechnuty okolními osobami (kontakty), dostanou se na sliznice dýchacího ústrojí, odkud mohou být mechanickými bariérami odstranìny. Jestliže jde o intenzivní expozici, mohou se dostat až do dolních èástí dýchacího ústrojí, tam se usídlit a pomnožit. Nedojde-li k jejich odstranìní, reaguje organizmus hostitele na jejich pøítomnost tvorbou primárního ložiska, které

Výskyt tuberkulózy v 21. století a problematika bezdomovství v ÈR

45

podmiòuje imunobiologické zmìny v organizmu hostitele. Dochází tak k TB infekci (latentní primární TB infekci – LTBI). Z hlediska patogeneze TB jde o velmi dùležitý stav. Znamená, že v infikovaném organizmu pøežívá malý poèet živých tuberkulózních bacilù, obvykle v metabolicky oslabeném stavu. To sice nestaèí ke vzniku TB onemocnìní, ani není spojeno s klinickými pøíznaky. Jedinou známkou TB infekce je pozitivní tuberkulínová kožní zkouška jako známka pøecitlivìlosti prodlouženého typu na produkty tuberkulózních bacilù. LTBI je však nezbytnou podmínkou pro vznik TB onemocnìní. Mùže k tomu dojít buï tak, že oslabením obranných schopností hostitele (závažným soubìžným onemocnìním, používáním návykových látek atd.) dojde k pomnožení v organizmu usídlených tuberkulózních bacilù (endogenní exacerbace), nebo mùže dojít k nové expozici a vdechnutí tuberkulózních bacilù v dostateèném množství (exogenní superinfekce). V obou pøípadech se poèet v organizmu pøítomných tuberkulózních bacilù výraznì zvýší a tím dojde k vývoji TB onemocnìní. V sociálnì marginálních podmínkách mùže dojít ke snadnìjší expozici a vzniku LTBI, navíc u osob s LTBI s oslabenými obrannými schopnostmi v dùsledku nevhodných hygienických návykù a zpùsobu a podmínek života jsou vytvoøeny pøíznivé podmínky pro vznik TB onemocnìní a již endogenní exacerbací nebo exogenní superinfekcí. Ke vzniku TB onemocnìní však nedojde u všech osob s LTBI – v prùbìhu celého života pouze u 2–10 % z nich, a to ještì nejèastìji v prùbìhu 1–2 rokù po infekci – a to právì u tìch, u kterých vznikají podmínky popsané v pøedchozích odstavcích. Proto je pravdou, že jedna tøetina lidstva má LTBI, ale pouze èást z nich onemocní TB a že rozsah této èásti odvisí od souhry nepøíznivých podmínek, mezi kterými sociální nepøíznivé faktory jsou nespornì dùležité. U neléèeného TB onemocnìní dochází k postupnému zhoršování, které konèí TB úmrtím. Názornì to bylo doloženo výsledky dnes již historické, ale mimoøádnì dùležité studie provedené v dobì pøed zavedením úèinné léèby TB v Indii. Skupina TB nemocných vyluèujících velký poèet tuberkulózních bacilù byla sledována po dobu 5 rokù. Bìhem této doby nebyla léèena, protože úèinné léky nebyly v té dobì k dispozici. Ukázalo se, že 40 % z nich zemøelo na TB, u dalších 40 % docházelo k postupnému zhoršování stavu støídáním údobí zhoršování a zlepšování, a u 20 % došlo dokonce k samovolnému vyléèení. Ne všichni TB nemocní zemøou na TB. Jejich poèet odvisí nejen od úèinné léèby, která úmrtnost výraznì snížila, ale mùže být nepøíznivì ovlivnìn øadou faktorù, vèetnì sociálních. Schematicky je patogeneze TB a její souèásti (expozice, infekce, onemocnìní a úmrtí) znázornìna na obrázku III.1.

Obr. III.1 Patogeneze tuberkulózy

Na rozdíl od patogeneze TB zpùsobené tuberkulózními bacily (M. tuberculosis complex) se patogeneze mykobakterióz jiných než TB (MOTT) zpùsobených rùznými druhy mykobakterií nacházejících se obvykle v zevním prostøedí (pùda, voda) vyznaèuje tím, že u nich dochází k infekci exponovaných osob zejména tehdy, jestliže exponovaná osoba má sníženou èinnost obranných mechanizmù, která umožní usídlení pùvodcù onemocnìní. Další prùbìh pak již odpovídá TB. O infekci MOTT je možno se pøesvìdèit

46

Zdravotní péèe o bezdomovce v ÈR

kožní zkouškou – tuberkulíny pøipravenými z druhù environmentálních mykobakterií pøedpokládaných jako pùvodci infekce. U MOTT nedochází rovnìž k pøenosu pùvodcù od zdroje na kontakt, ale je nutná pøítomnost prostøedí, ve kterém se environmentální mykobakterie bìžnì nacházejí. Pøíkladem mohou být infekce zpùsobené M. kansasii nacházející se v užitkové vodì, kterou používají horníci ke každodennímu sprchování, zejména trpí-li soubìžnì onemocnìním snižujícím obranyschopnost organizmu (silikóza atd). Saprofytické druhy mykobakterií pak nejsou patogenní a pro èlovìka virulentní. Nezpùsobují jeho infekci ani onemocnìní. Z patogeneze TB je odvozena její epidemiologie a ukazatelé sledující její vývoj. Základním ukazatelem vývoje TB byla po dlouhou dobu úmrtnost (mortalita). Byla snadno, leè ne zcela pøesnì, zjistitelná. Obvyklým zdrojem údajù byly dokumenty o prohlídce zemøelých. Význam tohoto ukazatele byl znaènì snížen tím, že ve druhé polovinì minulého století se stala TB léèitelnou nemocí. Používání úèinných lékù znaènì snížilo úmrtnost na TB, neovlivnilo však její nemocnost. Ta mohla být systematicky a objektivnì sledována teprve zavedením povinného hlášení nových TB onemocnìní a recidiv TB, k èemuž u nás došlo poèátkem padesátých let minulého století. Zhruba za deset let po zavedení ze zákona povinného hlášení byl ustaven Registr TB, který shromažïuje údaje z celé ÈR a vydává výstupní sestavy k analytickému hodnocení. To teprve umožnilo posuzovat vývoj nemocnosti nejen globálnì, ale i z celé øady dílèích aspektù (geografické rozdìlení, vìkové rozdìlení, podíl cizincù, výskyt jednotlivých forem TB atd.). Cenné jsou v tomto ohledu roèní pøehledy vydávané v tabulkové a grafické formì Ústavem pro zdravotnické informace a statistiku Ministerstva zdravotnictví ÈR. Celosvìtové rozšíøení TB si vynutilo intenzivní mezinárodní spolupráci a kontrolu, která je v posledních padesáti letech organizována zejména Mezinárodní Unií proti TB a plicním nemocem (IUATLD) a zejména Svìtovou zdravotnickou organizací, v posledních letech i výzkumnou skupinou EuroTB, podporovanou Evropskou Unií. Tyto organizace shromažïují epidemiologická data z jednotlivých zemí, kontrolují jejich validitu a vydávají porovnatelné pøehledy umožòující posoudit úèinnost boje proti TB v jednotlivých zemích. Z analytických hodnocení pak je také možné odvážit se i prognostických odhadù. Z výše uvedených zdrojù vyplývá pøehled o nemocnosti (morbiditì) TB na svìtì v roce 2005, jak jej lze odvodit z poètu povinnì hlášených nových onemocnìní TB. Je uveden na obrázku III.2.

Poèet nových TB onemocnìní na 100 000 obyvatel nejsou data 0–24 25–49 50–99 100 a více

Obr. III.2 Tuberkulóza ve svìtì v r. 2005

Výskyt tuberkulózy v 21. století a problematika bezdomovství v ÈR

47

Z obrázku III.2 je patrné, že nejvyšší výskyt TB byl i v roce 2005 soustøedìn na jižní èásti Afriky, jihovýchodní Asii a vìtší èásti východní Evropy. Až desetkrát menší poèet TB byl hlášen v západní Evropì, zejména ve Skandinávských zemích a v Severní Americe. Podrobnìjší rozèlenìní Evropy ukazuje obrázek III.3.

Obr. III.3 Tuberkulóza v Evropì v r. 2005

Na obrázku III.3 je možné rozlišit tøi skupiny (západní, do které patøí i ÈR, støední, zahrnující pøevážnì balkánské zemì a skupinu zemí východní Evropy), které se odlišují výraznì nejen poèty hlášených nových onemocnìní, ale zejména i tím, že zatímco tendence v západní Evropì je mírnì klesající, ve støední skupinì stagnuje, ve Východní Evropì nadále stoupá. V Èeské republice bylo v roce 2006 (podle pøedbìžných údajù k 8. 3. 2007) hlášeno celkem 891 nových TB onemocnìní (všech forem a lokalizací), což vztaženo na 100 000 obyvatel pøedstavuje poèet nižší než 10, považovaný mezinárodnì za kritérium úèinnosti kontroly TB. Celkový vývoj v poètu hlášených nových onemocnìní a recidiv TB v ÈR za posledních témìø 50 rokù (od roku 1958) je uveden na obrázku III.4. Z obrázku III.4 je patrné, že v dobì zavádìní a rozkvìtu úèinné antituberkulotické léèby (v 60. a 70. letech minulého století) docházelo u nás k pomìrnì výraznému poklesu poètu novì hlášených TB onemocnìní. Tento pokles byl vystøídán stagnací po vìtšinu 90. let 20. století. Stagnace epidemiologického ukazatele TB nemocnosti byla pro nás v podstatì pøíznivá, protože ve vìtšinì ostatních zemí, vèetnì USA, došlo v té dobì ke vzestupu poètu nových TB onemocnìní. Dùvodem, jak bylo pozdìji prokázáno, byla pandemie HIV/AIDS, která se v té dobì šíøila celých svìtem, dále masová migrace obyvatelstva (zejména z Jižní a Støední Ameriky do její severní èásti), v neposlední míøe i snaha o ekonomické úspory, která v øadì zemí byla uplatòována necitelnì. Zhruba od roku 1998 pozorujeme u nás opìt roèní pokles v poètu hlášených nových onemocnìní, který sice není tak výrazný jako v první èásti minulého století, ale pøetrvává (o 3–5%) až do souèasnosti. Pøi bližší analýze údajù TB nemocnosti je patrné, že u nás má výraznou pøevahu TB plic, která postihuje pøibližnì 2krát èastìji muže než ženy.

48

Zdravotní péèe o bezdomovce v ÈR

Obr. III.4 Notifikace tuberkulózy v ÈR v r. 1958–2006

Podíl mimoplicních forem a MOTT nepøesahuje výraznìji 10 % poètu plicní TB. Prognosticky dùležitý je poèet cizincù (osob narozených mimo ÈR), u kterých byla zjištìna nová TB onemocnìní. V ÈR zatím tento podíl nepøekroèil 15 % (kolísá mezi 10–14 %). Výraznì se liší od sousedního Rakouska, kde tvoøí tøetinu novì hlášených TB onemocnìní, zejména pak od Nìmecka, kde se již cizinci podílejí na TB nemocnosti až 50 %,v Holandsku až 60 %. Vyšší zastoupení cizincù (osob narozených mimo danou zemi) na nemocnosti TB v západní Evropì názornì ukazuje obrázek III.5 z materiálu EuroTB. Imigrace ze zemí s vysokou nemocností TB je pøi tom nespornì hlavní pøíèinou.

Obr. III.5 Tuberkulóza u cizincù

Výskyt tuberkulózy v 21. století a problematika bezdomovství v ÈR

49

Dùležitým rysem novì zjištìných TB onemocnìní je jejich vìkové rozèlenìní. V zemích s pøíznivou situací je TB zjišována pøevážnì u žen a mužù starších 60 rokù, u dìtí a mladistvých se nevyskytuje, nebo je zjišována v rodinách imigrantù nebo sociálnì slabých. To je také situace v ÈR. TB úmrtnost je u nás nadále nízká, v posledních tøech letech nepøekroèila 0,5/100 000 obyvatel, což pøedstavuje 50–60 zemøelých na TB roènì. Máme-li si z dosavadních poznatkù pøedstavit vývoj situace TB v budoucích letech nebo dokonce desetiletí, lze s velkou mírou jistoty oèekávat, že se nebude odlišovat od vývoje v ostatních zdravotnicky vyspìlých zemích, kde TB je pod kontrolou. Jejich problémy budou shodné s našimi. Nedojde-li k neoèekávaným mimoøádnì nepøíznivým událostem, mùžeme poèítat s postupným snižováním TB nemocnosti pøi pøetrvávající nízké TB mortalitì. V budoucích desetiletích (možná v prùbìhu celého století) však ještì nemùžeme oèekávat, že TB by u nás byla vymýcena (eliminována). Tak je totiž definován stav, kdy je zjišováno roènì ménì než 1 nové onemocnìní na 1 milion populace. Dùvody jsou alespoò dva. Tím prvním je skuteènost, že našimi blízkými sousedy na východní èásti Evropy jsou zemì, kde výskyt TB je mnohem vyšší. Ta, jak je známo, nezná hranic. Jde o problém imigrace, který byl vzpomenut již výše, a který bude rozveden dále. Umožòuje expozici a TB infekci jakož i vývoj TB onemocnìní exogenní superinfekcí. V menší míøe se tento zpùsob uplatòuje i pokud se týká dalších zemí s vysokým výskytem TB. Proto v Nìmecku je pøi vyšetøování kontaktù brán i tento aspekt v úvahu. Druhý dùvod vyplývá z toho, co bylo øeèeno výše o možnosti vzniku nových TB onemocnìní endogenní exacerbací. Celé generace naší populace byly po øadu let exponovány jako kontakty s TB infekcí ze známých a neznámých zdrojù. Došlo u nich ke vzniku LTBI, která se však nijak neprojevila. Stav by trval až do smrti infikovaného (z jiné pøíèiny než TB). Objevily se však nepøíznivé okolnosti, které podmínily vývoj TB onemocnìní endogenní exacerbací. Jednou z tìchto nepøíznivých okolností je stav sociální nouze a všechny z toho vyplývající problémy. Jak výše uvedeno, jsou bezdomovci pøíkladem této èásti naší populace. Jsou oba již nyní známé dùvody komplikující možnost eliminace TB skuteènì závažné? Pokud jde o imigraci, z údajù Dobiášové vyplývá, že v polovinì roku 2006 evidovalo Øeditelství služby cizinecké a pohranièní policie Ministerstva vnitra ÈR témìø 300 000 cizincù. Z nich mìlo 126 000 trvalý pobyt. Poèet ilegálních imigrantù pochopitelnì není znám. Tøetinu evidovaných cizincù pøedstavovali obèané Ukrajiny, dále obèané Slovenska a Vietnamu. Jde pøevážnì o obèany pøicházející ze zemí s vyšší nemocností TB než je v ÈR. Pokud jde o zjišování TB onemocnìní, je u osob žádajících u nás o azyl naøízeno, že u všech musí být provedeno do jednoho mìsíce po pøíchodu k nám rentgenologické vyšetøení hrudníku. Pøi zjištìní patologického nálezu jsou ihned pøedáni k nemocniènímu vyšetøení a v pøípadì zjištìní TB onemocnìní k ústavní léèbì. U ostatních cizincù bez povolení trvalého pobytu (pøevážnì ilegálních) platí obdobné tehdy, jsou-li zajištìni Policií ÈR. I když nelze obecnì pøedpokládat, že kontakt mezi novì pøíchozími imigranty a ostatním obyvatelstvem byl alespoò v první dobì po imigraci tak intenzivní, jak pøedpokládají kritéria uvedená na poèátku tohoto èlánku, je nespornì pøíznivé, že je tak dána možnost vyhledání neznámých zdrojù TB. Problémem však nadále zùstávají ilegální imigranti z prakticky stejných teritorií. Možnost vyhledání TB zdrojù mezi nimi, jakož i prùbìžné vyšetøování všech imigrantù pøicházejících ze zemí s vysokým výskytem TB v prùbìhu jejich pobytu u nás, by bylo nespornì prospìšné. Bezdomovci pøedstavují podle Bartáka (2004) souhrnné oznaèení pro heterogenní populaèní skupinu zahrnující viditelné bezdomovce, tj. osoby, které spí venku, osoby, které v dùsledku nemožnosti zajistit si jiné bydlení žijí v ubytovacích kapacitách pro bezdomovce, ale také osoby, jejichž bydlení je nejisté, rovnìž osoby, které žijí v podmínkách neodpovídajících minimálním standardùm bydlení a danému kulturnímu a sociálnímu prostøedí. Bezdomovství je tak charakterizováno jednak stavem sociální nouze, jednak mobilitou bezdomovcù podmínìnou absencí trvalého bydlení. Z toho se odvozují i problémy s dodržováním osobní hygieny a celkový negativní pøístup k vlastnímu zdraví. Od roku 2002 bylo v Praze a pozdìji i Ústeckém, Ostravském a Brnìnském kraji provádìno aktivní motivované vyhledávání TB onemocnìní mezi tìmi bezdomovci, kteøí využívají služeb nestátních charitativních organizací (Armáda spásy, Nadìje, Charita, Èervený køíž atd.). Bezdomovci – klienti tìchto orga-

50

Zdravotní péèe o bezdomovce v ÈR

nizací – byli pozváni k odbornému vyšetøení, jehož souèástí bylo rtg vyšetøení plic. Osoby s podezøelým nálezem byli pøešetøeni na odborných oddìleních nemocnic (hospitalizováni) a v pøípadì zjištìní TB jim byla zaøízena bezplatná léèba v odborných zaøízeních. Poèet vyšetøených, hospitalizovaných a zjištìných TB, jakožto zjištìných jiných onemocnìní dýchacího ústrojí bìhem šetøení v Praze v letech 2002–2006, je uveden na obrázku III.6.

Obr. III.6 Aktivní motivované vyhledávání tuberkulózy u bezdomovcù v Praze

Odhad celkového poètu bezdomovcù v Praze je nejvýše 6000. Z uvedených údajù vyplývá, že v prùbìhu studie jich byla vyšetøena pravdìpodobnì vìtší polovina. Bylo zjištìno 24 TB onemocnìní. To pøedstavuje výskyt zhruba 100 nových TB onemocnìní na 100 000 bezdomovcù roènì. Výskyt TB v této skupinì je tudíž prùmìrnì 10krát èastìjší než u celkové populace. Bezdomovce proto lze øadit mezi skupiny s vyšším rizikem onemocnìt TB (rizikové skupiny). Na TB rizikové skupiny bude zapotøebí soustøedit aktivní metody kontroly TB v budoucích letech. To je podmínkou, aby pøi zachování dosavadní úrovnì kontroly TB u stabilizované èásti populace byly i z hlediska rizikových skupin vytvoøeny pøedpoklady pro co nejvýraznìjší snižování nemocnosti a tím i pro zkrácení doby do tak oèekávané eliminace TB.

Psychologická krizová intervence pro osoby bez pøístøeší

51

IV. Psychologická krizová intervence pro osoby bez pøístøeší H. Vidovièová

Pojem krize, typy krizí Krizí oznaèujeme takovou zátìžovou situaci v životì jedince, kterou se mu nedaøí zvládnout navyklým zpùsobem a s využitím obvyklých zdrojù opory. Vymìtal (1992) definuje krizi jako stav, který nastává po støetu s pøekážkou, kterou nejsme s to vlastními silami zvládnout v pøijatelném èase a navyklým zpùsobem. Krize sama o sobì není nièím patologickým, do lidského života opakované krize patøí a stávají se úhelnými kameny našeho rùstu a zrání. Krize pøicházejí v obdobích neèekaného akutního stresu, v dobì pøekonávání dùležitých vývojových mezníkù v životì, krize pøicházejí po prožitku psychického traumatu nebo v souvislosti se somatickým èi duševním onemocnìním. Vyvolávajícím èinitelem krize nemusí být vždy jen události vnímané jako negativní. Ke krizi mohou vést i pozitivnì vnímané události (vstup do manželství, narození dítìte), které vedou k zásadním zmìnám v životì èlovìka. Èasto se používá dìlení jednotlivých typù krizí podle Baldwina: • Krize situaèní je vyvolána nepøedvídatelným stresem, pøispívají k ní pøedevším zevní faktory. Jako typický pøíklad lze uvést významnou ztrátu nebo hrozící ztrátu, zásadní životní zmìny (týkající se napøíklad zamìstnání, rodinného života, bydlištì) èi nutnost nìjaké zásadní volby. • Tranzitorní krizí nazýváme krizi související s pøechodem z urèité vývojové fáze jedince èi rodiny do dalšího. Pøíkladem mùže být krize v adolescenci, krize pøi narození dítìte. • Krize v souvislosti s náhlým traumatickým stresem je vyvolána takovým vnìjším stresorem, který je zcela neoèekávaný a klient nad ním nemá žádnou kontrolu (napø. stane-li se klient obìtí násilného trestného èinu nebo pøírodní katastrofy). • Vývojová krize pøichází tam, kde se musí èlovìk vyrovnat s nìjakými dùležitými otázkami pro další vývoj, èasto to bývá v pøípadì, kdy nebyla úspìšnì vyøešena pøíslušná etapa vývoje a tranzitorní krize s ní související. • Krize v souvislosti s psychopatologií popisujeme jako zvláštní typ krize u lidí s duševní poruchou. Jejich samostatné vyèlenìní je vhodné hlavnì proto, že klienti jsou již primárnì oslabeni, jejich schopnost zvládat obtížné situace bývá nižší a èasto mohou být v krizi ohroženi relapsem základního onemocnìní. Jako zvláštní skupina bývají uvádìny neodkladné krizové stavy (psychiatrické neodkladnosti) – akutní psychózy, sebevražedné chování nebo ohrožování okolí, intoxikace drogami èi alkoholem, zvýšená impulzivita, agresivita. Co se v prùbìhu krize s èlovìkem dìje? Nejdøíve se vìtšinou objevuje úzkost v reakci na spouštìjící stresor, jedinec se snaží využít již døíve osvìdèených mechanizmù vyrovnání s obtížnou situací, hledá zdroje opory ve svém blízkém sociálním okolí. Pokud se øešení nepodaøí tímto zpùsobem dosáhnout, pocit ohrožení se zvyšuje a èasto se objevuje bezmoc a pocit ztráty kontroly nad situací. Jedinec dále zkouší – vìtšinou se uchyluje k novým, experimentálním zpùsobùm øešení, improvizuje. Mùže se pokoušet o zmìnu pohledu na svou situaci, pøijímá rozhodnutí, mùže vyhledat odbornou pomoc. Pokud se ani rozšíøení dosavadního repertoáru zvládání zátìže neukáže jako úèinné, ohrožení jedince narùstá. Dochází k psychologické dezorganizaci, k výrazným projevùm úzkosti, hlubokým emoèním výkyvùm. Tato fáze mùže vést k projevùm rezignace nebo k rùzným psychopatologickým pøíznakùm, stejnì jako k (psycho)somatickým obtížím. Na duševní krizi jedince nelze pohlížet izolovanì a její prùbìh vnímat jako uniformní. Do interakce vždy vstupuje více faktorù; pro zjednodušení uvedeme tøi hlavní – tedy: • spouštìè jako aktuální zevní stresor nebo vývojový úkol, • samotný jedinec v krizi se svými osobnostními vlastnostmi, døívìjšími zkušenostmi, navyklými/nauèenými postoji a chováním, popøípadì pøítomnou psychopatologií èi somatickou zátìží, a koneènì

52

Zdravotní péèe o bezdomovce v ÈR

• sociální okolí jedince, které mùže být zdrojem opory a neformální (rodina, pøátelé, kolegové), nebo institucionalizované. Samozøejmì, že toto sociální prostøedí mùže být ovšem i zdrojem zátìže èi vlastního krizového spouštìèe. Uvedené faktory je tøeba posuzovat individuálnì a zmapovat je pøi práci s konkrétním klientem v krizi.

Obr. IV.1 Interakce hlavních faktorù v krizi

Jak bylo uvedeno výše, krize sama o sobì nepøedstavuje patologii. Èlovìk, který jí prochází, ji však obvykle vnímá jako ohrožení. Jaká jsou tedy možná zakonèení èi vyústìní krize? V akutní krizi se èlovìk dostává do relativnì labilního stavu, staré a osvìdèené postupy nefungují, život se urèitým zpùsobem zmìnil a jedinec je vychýlen ze své dosavadní rovnováhy. V pøípadì, že se mu podaøí krizi úspìšnì pøekonat, mùže dosáhnout nové rovnováhy, potvrdit si vlastní kompetenci, integrovat negativní prožitky, adaptovat se na novou životní situaci, rozšíøit si svùj repertoár zvládání obtížných situací. Lze øíci, že využil rùstový potenciál, který v sobì krize skrývá. Pokud se to z nìjakého dùvodu nedaøí, mùže dojít k chronifikaci krize i jejích doprovodných projevù a již psychických, somatických èi sociálních. Za urèitých okolností mùže dojít i k akutnímu nepøíznivému vyústìní krize, napøíklad ve smyslu sebevražedného jednání.

Krizová intervence, její principy a cíle Krizová intervence je forma pomoci osobám v krizi, která má urèité charakteristické znaky a má své cíle. Podle Vodáèkové a kol. (2002) je krizová intervence „odborná metoda práce s klientem v situaci, kterou osobnì prožívá jako zátìžovou, nepøíznivou, ohrožující. Krizová intervence pomáhá zpøehlednit a strukturovat klientovo prožívání a zastavit ohrožující èi jinak kontraproduktivní tendence v jeho chování.“ Krizová intervence mùže mít rùzné formy. Mùže být poskytována tváøí v tváø, a to buï v pøímo v prostøedí klienta, tedy v terénu, nebo ve specializovaném zaøízení – krizovém centru. Krizová centra nabízejí ambulantní konzultace, nìkterá z nich mají k dispozici i omezený poèet lùžek pro krátkodobé pobyty. Výjezdové služby krizových center pro všeobecnou populaci v souèasnosti neexistují. Kromì osobní konzultace s pracovníkem poskytujícím krizovou intervenci je možná i konzultace telefonická. Tu nabízejí rùzné linky dùvìry, mnoho z nich pracuje v nonstop režimu a zamìøují se na celou populaci, jiné se vìnují jen konkrétní problematice nebo mají omezené provozní hodiny. Novìjší možností je pomoc po internetu. Krizová intervence se øídí urèitými principy: • Jak vyplývá z obrázku IV.1, je potøeba mít pøi poskytování krizové intervence na pamìti, že krize je zcela individuální zkušenost, kterou nelze redukovat na prostou a pøedvídatelnou reakci na spouštìcí podnìt. Podobnì i intervence musí být šita na míru konkrétnímu klientovi. • Pøi poskytování krizové intervence se orientujeme na problém, s nímž klient pøichází – se situací zacházíme teï a tady. Ujasnìní toho, co je hlavní problém – jaká je tedy zakázka klienta – je dùležitou souèástí krizové intervence. Hlavním ohniskem našeho zájmu je problém, který klient pøináší, situace,

Psychologická krizová intervence pro osoby bez pøístøeší

53

která bezprostøednì pøispìla k jeho vzniku. Èasovì je to období nedlouho pøed vznikem krize a orientace na blízkou budoucnost. • Krizová intervence neznamená, že se pokoušíme problém vyøešit za našeho klienta. Žádoucí je, aby v øešení svého problému vyvíjel maximální aktivitu klient sám. Pøi poskytování krizové intervence jsme mu spíše než experty prùvodci, tvùrci bezpeèného prostøedí pro hledání øešení, nebo lidmi, kteøí pomáhají otevírat dosud uzavøené možnosti øešení. Toto pravidlo má ovšem za urèitých okolností svá odùvodnìná omezení, která budou probrána dále. • V rámci krizové intervence je dùležité neomezit se pouze na vnímání psychiky jednotlivého klienta, ale vnímat klienta v celém biopsychosociálním kontextu – tedy jako èlovìka s jeho somatickou a psychickou stránkou, který žije v urèitém sociálním okolí a v urèitých materiálních podmínkách. • Trvání krizové intervence je omezeno v èase, obvykle jde o nìkolik setkání (obvykle do 6 setkání) nebo nìkolikadenní hospitalizaci v zaøízení krizové intervence (nejèastìji do 5 dnù). Telefonická krizová intervence mùže sestávat z jediného telefonátu, nebo je možný opakovaný kontakt na linku dùvìry. Cílem krizové intervence je poskytnout klientovi bezpeèný rámec, v nìmž mùže otevøenì popsat svùj problém, ventilovat emoce s ním spojené, hledat cesty jeho øešení, pøedejít nekonstruktivním strategiím zacházení s krizí, jako je vyhýbavé chování, agrese vùèi sobì èi okolí, nebo uchylování se k návykovým látkám. Èlovìk v krizi se mùže dostat do stavu urèitého tunelového vidìní. Pokud si pøedstavíme èlovìka sevøeného úzkostí z toho, co bude dál, jeho vnímání skuteènosti lze pøirovnat ke koni, který má klapky na oèích. Vidí jen pøímo pøed sebe, možné cesty po stranách zorného pole není schopen vnímat. V rámci krizové intervence je vhodné krajinu prozkoumat a zorné pole klientovi pomoci rozšíøit. Pøi krizové intervenci tváøí v tváø je potøeba zajistit klidné bezpeèné prostøedí a dostatek èasu. Samozøejmostí je vlídné zdvoøilé vystupování; klient musí vìdìt, s kým mluví. Vyslechneme problém, s kterým pøichází, pøi prvním kontaktu je vhodné zpoèátku klienta pøíliš nepøerušovat. Nejprve pøedevším nasloucháme, mùžeme obèas krátce zrekapitulovat slyšené, abychom si ujasnili, zda správnì rozumíme. Pokud je projev klienta naplnìn emocemi, dáme prostor pro jejich vyjádøení a odreagování, poskytujeme empatii, pocit bezpeèného pøijetí. Doplòující otázky klademe otevøenou formou (tedy nikoli otázky typu ano/ne). Je tøeba ujasnit si, v èem vidí klient svùj hlavní problém a co chce vlastnì øešit – tzv. zakázka klienta. Nìkdy se mùže zdát pracovníkovi poskytujícímu krizovou intervenci zakázka zcela zøejmá, pøesto je vhodné ovìøit si, zda to, co vnímáme jako hlavní problém, stejnì vnímá i klient. V další èásti sezení se snažíme zmapovat problém konkrétnìji – jak dlouho se rozvíjí, jaké okolnosti vedly k jeho prohlubování. Klient se bezpochyby snažil problém vyøešit vlastními silami, možná použil více možností øešení. Ty mohly být více èi ménì úèinné; možná klient podobnou situaci zažil již v minulosti, jak tehdy dopadla? Spoleènì s klientem mapujeme i možnost podpory ze strany jeho okolí – rodinných pøíslušníkù, pøátel, spolupracovníkù. Má-li klient obavy z budoucnosti, je vhodné je konkretizovat – èeho se bojí, co mùže nastat (na denním svìtle „strašáci“ nepùsobí tak strašidelnì, a dokonce je možné s nimi zcela konkrétnì bojovat; dokud pøed nimi zavíráme oèi, mají nad námi moc). Problém klienta je vhodné strukturovat, rozdìlit jeho øešení na dílèí kroky. Klademe si malé realistické cíle. Pøi kontaktu s klientem zvažujeme naléhavost jeho situace, možnost zajištìní reálné podpory okolí (žije sám? kdo mùže být s ním?), zajištìní základních potøeb. Poskytneme potøebný informaèní servis z oblasti zdravotní, právní a sociální i s kontakty na pøíslušná pracovištì. Krizová intervence má své ohranièení v èase; v optimálním pøípadì se klient zklidní, stenizuje a získává znovu pocit kontroly nad svou situací; adaptuje se na nezmìnitelné, pracuje na tom, co zmìnit lze. Neprohlubují se žádné pøíznaky psychické dekompenzace, klient se cítí kompetentní svou situaci zvládnout. Nìkdy nelze v krátké dobì dosáhnout takto uspokojivého øešení. Proto klientovi nabízíme pokraèování další péèe podle povahy problému, napøíklad psychoterapii, rodinnou terapii, psychiatrickou péèi, obvykle již v jiném zaøízení.

54

Zdravotní péèe o bezdomovce v ÈR

Specifika krizové intervence u lidí bez pøístøeší Krizová intervence u lidí bez domova se v zásadì øídí výše uvedenými zásadami, ale s ohledem na specifika klientù má i ona svá specifika. Bezpochyby je žádoucí, aby byla základní krizová intervence poskytována již v terénu pracovníky organizací, které se zabývají pomocí tìmto lidem. Pozitivem takového uspoøádání je jistì vìtší dùvìra klienta ke èlovìku, který s ním již pracoval, i fakt, že pomoc dojde až za klientem do jeho prostøedí. Problém klienta však mùže pøesahovat rámec kompetence pracovníka v terénu. Mùže se ukázat jako vhodné èi nutné klientovi doporuèit odbornou krizovou pomoc na specializovaném pracovišti. Tato pracovištì bývají bezprahová, klienti je èasto vyhledávají spontánnì i bez doporuèení; pokud však již sociální nebo jiný terénní pracovník zjistí potøebu odborné krizové intervence u svého klienta, je urèitì vhodné se s pøíslušným pracovištìm spojit a klientùv pøíchod avizovat. Na pracovišti krizové intervence se pak klient setkává s nìkterým ze èlenù krizového týmu, psychologem, psychiatrem, sestrou, sociálním pracovníkem, popø. jiným krizovým pracovníkem. Pracovník poskytující krizovou intervenci pak pøi práci s klientem nabízí bezpeèí, podporu, spoleèné hledání východiska, postupuje tedy podle zásad uvedených výše, s respektem ke specifikùm konkrétního klienta a jeho sociální situace. Nìkdy však mùže dojít k urèitým nedorozumìním, k problémùm v komunikaci, a pøekážky mohou být na obou stranách. Na základì pøedchozích zkušeností s lidmi, kteøí se snažili napøíklad lùžkového krizového zaøízení využít jako azylové ubytovny nebo místa, kde lze získat recept na návykové léky, a na základì pocitu zneužití pomoci takovými klienty mohou nìkteøí pomáhající pracovníci pøi kontaktu s lidmi bez pøístøeší narážet na své vlastní pøedsudky. Zde ale nezbývá, než se znovu a znovu, jak by tomu ostatnì mìlo být pøi práci s lidmi vždy, utvrzovat v tom, že každý klient je jedineèný a že rychlé soudy a nálepkování v krizové intervenci nemají své místo; v prevenci tohoto pøístupu by mìla svou roli sehrát týmová práce, intervize a supervize na pracovišti. Nìkdy pøicházející klient nemá pøedstavu o tom, co mu krizové pracovištì mùže nabídnout, co poskytuje, co je „v jeho moci“. Klient si mùže pøedstavovat, že mu mùžeme zajistit zdarma ubytování, že ho nìjak ochráníme, napøíklad pøed trestním stíháním apod. Zklamání pak mùže dávat zøetelnì najevo. Jindy pøichází klient intoxikovaný návykovou látkou, v takové situaci je samozøejmì intervence nároèná, nìkdy prakticky nemožná. Je však dobré pøedpokládat, že lidé krizové služby nevyhledávají „jen tak“, je dobré klienta seznámit s možnostmi, které máme, nabídnout mu do budoucna opakovaný kontakt v pøípadì potøeby. Vždy je také vhodné pátrat po tom, zda se u klienta neprojevují známky nìjaké psychiatrické èi somatické neodkladnosti (v této souvislosti jistì stojí za zmínku, že nejvíce dokonaných sebevražd je mezi rozvedenými muži staršího støedního vìku, kteøí jsou nezamìstnaní a mají problémy s alkoholem). Typy krizí u lidí bez pøístøeší odpovídají výše uvedenému rozdìlení; specifická situace nastává ve chvíli, kdy dosud ještì bydlící klient èelí hrozbì ztráty støechy nad hlavou (k této skuteènosti málokdy dojde ze dne na den), popøípadì ve chvíli, kdy se tato hrozba stane realitou. V dobì, kdy je klient ještì tzv. potenciálním bezdomovcem, pøijímá krizovou i jinou pomoc obvykle ochotnì, vìtšinou ji sám vyhledává, mobilizuje své síly k tomu, aby odvrátil to, co mu hrozí. Vìtšinou pøitom øeší další související problémy – èasto rozpad partnerského vztahu nebo rodiny, dluhy, ztrátu zamìstnání. Ani po ztrátì bydlení lidé nerezignují okamžitì. Neochota smíøit se s bezdomovstvím, touha zvrátit situaci, znovu dát vìci do poøádku, je v prvním období pro mnoho klientù dobrým hnacím motorem. Nevede-li však tato snaha k žádoucímu cíli, postupnì se dostavuje rezignace, pozdìji už èlovìk realitu života „na ulici“ pøijímá jako vlastní. V pøijímání pomoci je pak pasivní, nìkdy i odmítavý. V obecných zásadách vedení krizové intervence výše uvádíme snahu neøešit vìci za klienta, spíše mu umožnit, aby svou situaci øešil sám. Obecnì tato zásada platí, jsou ale klienti, u nichž rigidní lpìní na nutnosti jejich vlastní iniciativy není na místì. Mohou to být jak lidé, kteøí již na svou životní situaci do znaèné míry rezignovali – nechtìjí už øešit pøíèiny a pøicházejí pouze v pøípadì, kdy obraznì øeèeno „hoøí“ – pøíèinu požáru však nemají chu ani sílu odstraòovat. Mezi lidmi bez domova najdeme také hodnì lidí, kteøí na základì svého pùvodního rodinného prostøedí (èi jeho absence), duševní poruchy, nebo tøeba nižšího intelektu, nejsou schopni samostatnì plnit nìkteré nároky bìžného života. Zde je vhodné míru nárokù kladených na klienta zvažovat na základì posouzení jeho schopností a pøizpùsobit tomu míru naší vlastní

Psychologická krizová intervence pro osoby bez pøístøeší

55

aktivity. Èasto v takových pøípadech balancujeme na tenké hranici mezi tím, abychom vhodným zpùsobem napomohli klientovi v øešení jeho situace a abychom nežádoucím zpùsobem nepodporovali pasivní a oèekávající pøístup, který by klientovi do budoucna spíše škodil. Dùležitým faktorem se v rámci poskytování krizové intervence mùže stát i somatický stav klienta. Lidé bez pøístøeší èastìji trpí nìkterými somatickými onemocnìními, èasto neléèenými èi nedoléèenými; nezøídka se setkávají s odmítavým postojem u zdravotníkù, který mùže vést k dalšímu zhoršení chronických problémù a rezignaci na vyhledávání zdravotní péèe; èasto nejsou zdravotnì pojištìni; proto je vhodné v rámci práce s klientem bez domova, by zamìøené spíše psychosociálnì, vìnovat pozornost i jeho somatickému stavu. Opakovanì jsme se na Centru krizové intervence PL Bohnice setkali s lidmi bez domova, kteøí vyhledali naši pomoc pro psychické potíže se zvládáním ztráty domova a jaksi „mimochodem“ se bìhem jejich pobytu u nás projevily velice vážné somatické pøíznaky. Biopsychosociální pøístup v tomto pøípadì pro nás znamená zachovávat skuteènou rovnováhu mezi sledováním psychické, sociální, ale i somatické situace klienta, která mohla uniknout pozornosti jiných odborníkù, pokud je klient vùbec vyhledal. Takzvanì na ulici samozøejmì žije i nemalý poèet lidí s psychiatrickým onemocnìním. Mùže jít o lidi s chronicky probíhajícím psychotickým onemocnìním, ale i s dalšími poruchami; u „duševnì zdravých“ lidí se v reakci na stres spojený se ztrátou domova rozvíjejí reaktivní psychické poruchy. V rámci krizového kontaktu je dùležité zachytit známky pøípadné duševní poruchy, zhodnotit její závažnost a to, jakou mìrou pøispívá k sociálnímu selhávání klienta a pokud možno zajistit pøimìøenou léèbu. Zpozornìt bychom mìli v pøípadì, že klient vykazuje známky paranoidity (pronásledují ho, spikli se, sledují ho), má halucinace (zjevnì naslouchá nìèemu, co my neslyšíme; hádá se s nìkým, kdo tu není). Výraznìjší výkyvy nálady, a ve smyslu deprese (skleslost, apatie, naprostý nezájem, který mùže vést až k zanedbání základních životních potøeb) nebo mánie (nadmìrná aktivita, zrychlené tempo, neusmìrnitelnost, neschopnost spát). Intenzivní úzkost se mùže projevovat potížemi, které napodobují somatické onemocnìní. Nemìli bychom podcenit možnost sebevražedného jednání u klienta, který o sebevraždì hovoøí. Èastým problémem u lidí bez pøístøeší je závislost na psychoaktivních látkách, a už jde o alkohol èi jiné návykové látky; u závislých na alkoholu se typicky objevují abstinenèní pøíznaky pøi odnìtí, èasto doprovázené epileptickými záchvaty, nìkdy se rozvine delirium. U drogovì závislých mùže dojít k pøedávkování, pøi odnìtí nìkterých drog k nepøíjemným odvykacím stavùm, nebezpeèné jsou toxické psychózy. Pokud zùstává závislost neléèena, je otázka úspìšného øešení ostatních problémù klienta vždy sporná. Krizová intervence je èasto proces, který nekonèí jedním kontaktem s klientem. Bývá obvyklé, že klient pøichází opakovanì po dobu nìkolika týdnù, nìkdy se ukáže, že je vhodná následná psychoterapie nebo jiná forma dlouhodobìjší pomoci èi léèby. V prùbìhu krizové intervence èasto využíváme i orientace na to, co je v životì klienta v poøádku (rodina, práce aj.), takových pozitiv ale v životì èlovìka bez pøístøeší nacházíme jen poskrovnu. Nejsme si jisti, zda klient dorazí na pøíští konzultaci. Lidem bez domova obvykle chybí podpùrná sí sociálních kontaktù (jako je rodina, pøátelé, spolupracovníci), které jinak lidé v krizi využívají jako zdroje své opory (v rámci krizové intervence je v tom podporujeme). Je-li možné, aby úlohu stabilní podpùrné osoby v takové situaci do jisté míry pøevzal sociální pracovník, zlepšují se vyhlídky na udržení spolupráce i na zvládnutí krize. Dostupnost krizových služeb pro lidi bez domova je samozøejmì dána situací v rùzných regionech, ale mùže být ovlivnìna i tím, zda jde v pøípadì toho kterého krizového zaøízení o zaøízení sociální èi zdravotnické. U zdravotnických zaøízení se pøedpokládá úhrada péèe z prostøedkù zdravotního pojištìní. Osoby, které jsou obèany ÈR, by mìly být ze zákona pojištìny bez ohledu na to, zda si pojištìní platí. Osobám, které pojištìny nejsou, je zdravotnické zaøízení povinno poskytnout neodkladnou zdravotní péèi. Závìrem jen snad pár slov ke spektru služeb krizové intervence pro bezdomovce. Lidé bez pøístøeší nebo lidé v ohrožení ztráty pøístøeší, kteøí služby krizových center v zátìžové situaci skuteènì vyhledají, jsou pravdìpodobnì jen špièkou ledovce. Dostupnost krizových služeb se v jednotlivých regionech liší. Zøetelné rezervy jsou v poskytování terénní krizové intervence. V zahranièí existují týmy specializované na terénní krizovou práci s ohroženými populacemi a na aktivní vyhledávání osob, které takovou formu péèe potøebují. Nepochybnì by takové formy práce pøinesly užitek i v našich podmínkách.

56

Zdravotní péèe o bezdomovce v ÈR

Kontakty na nìkterá krizová centra a linky dùvìry Linka nadìje Brno

547 212 333

Krizové centrum Brno

547 192 078

Linka dùvìry Èeské Budìjovice

387 313 030

Linka dùvìry Havíøov

596 410 888

Linka dùvìry Hodonín

518 341 111

Linka dùvìry Kladno

312 684 444

Linka dùvìry Kutná Hora

327 511 111

Linka dùvìry Liberec

485 106 464

Linka duševní tísnì Most

476 701 444

Linka dùvìry Olomouc

585 414 600

Krizové centrum Olomouc

585 223 737

Linka dùvìry Opava

553 616 407

Linka dùvìry Ostrava

596 618 908

Krizové centrum Ostrava, Nádražní 196

596 110 883–5

Krizové centrum Arkáda, Písek, Husovo nám. 2

382 211 300, linka dùvìry 382 222 300

Linka dùvìry Plzeò

377 462 312

Krizové centrum Regionálního institutu duševního zdraví, Plzeò 377 462 314 Centrum krizové intervence, Praha 8, Ústavní 91

284 016 110, linka dùvìry 284 016 666

RIAPS, Praha 3, Chelèického 39

222 586 768, linka dùvìry 222 580 697

SOS centrum Diakonie, Praha 2, Belgická 22

222 521 912, linka dùvìry 222 514 040

Linka dùvìry Pøerov

581 207 900

Linka nadìje Sokolov

352 622 962

Centrum krizové intervence Spirála, Ústí n. L., K chatám 22

475 603 390

Linka dùvìry Vsetín

571 413 300

Linka SOS Zlín

577 431 333

Linka dùvìry Znojmo

515 220 202

Psychologická krizová intervence pro osoby bez pøístøeší

57

Literatura BAŠTECKÁ, B. a kol. Terénní krizová práce. Praha, Grada Publishing 2005. BROWN, TM., PULLEN, IM., SCOTT, IF. Emergentní psychiatrie. Praha, Psychoanalytické nakladatelství 1992. HRADECKÝ I. Profily bezdomovství v Èeské republice. Praha, Zpráva pro Evropskou observatoø bezdomovství 2005. KNOPPOVÁ, D. a kol. Telefonická krizová intervence. Praha, Remedium 1997. PRINZOVÁ, M. Problémy a situace bezdomovcù. Brno, Závìreèná oborová práce FSS MU 2000. ŠPATENKOVÁ, N. a kol. Krizová intervence pro praxi. Praha, Grada Publishing 2004. Van WEEGHEL, J. a kol. Community Care and Psychiatric Rehabilitation. Utrecht, Trimbos Institute 2002. VODÁÈKOVÁ, D. a kol. Krizová intervence. Praha, Portál 2002. VYMÌTAL, J. Úvod do psychoterapie. Praha, Psychoanalytické nakladatelství 1992.

58

Zdravotní péèe o bezdomovce v ÈR

V.

Pøíklad krizové pomoci v azylovém zaøízení pro matky s dìtmi

J. Volná Kapitola obsahuje definici krize, krizové intervence, a na pozadí kazuistiky klientky azylového domu pro matky s dìtmi, která se ocitla v tìžké životní situaci, uvádí možnosti krizové intervence. Pøíspìvek uvádí dùvody nástupu klientù do azylových domù, uvádí tøi základní spouštìèe krize (ztráta, zmìna a volba) v návaznosti na nástup a pobyt v azylovém domì. Zmiòuje okolnosti prùbìhu krize, formy krize a krizové intervence, okolnosti vzniku krize u pracovníkù azylových domù a výèet podmínek ke kvalitnímu výkonu práce v azylových domech. Krize je situace, která je pro jedince nebezpeèná, ohrožující a kterou není schopen zvládnout vlastními silami (srov. Baštecká, Goldmann, 2001, s. 275). Jestliže tedy osoba není schopna øešit situaci vlastními silami, potøebuje pomoc a podporu jiných. Hlavním zdrojem pomoci by mìli být pøedevším ti nejbližší – rodina, pøátelé, pøíbuzní, známí. Tyto neformální zdroje pomoci ale mohou zcela chybìt, mohou být dysfunkèní, mohou z rùzných dùvodù selhávat, nebo právì zde mùže být spouštìè (precipitor) krize jedince. U vìtšiny klientù azylových domù je tøeba s tímto faktorem poèítat. Je vysoce pravdìpodobné, že pokud by bylo jejich rodinné zázemí funkèní, øešili by svoji situaci jinak, než nástupem do azylového domu. Proto se zaèala postupnì legitimizovat formální pomoc, tedy institucionalizovaná pomoc osobám v krizi, která bývá obvykle oznaèována jako krizová intervence (Špatenková, 2004, s. 39). Pøijetím zákona è.108/2006 Sb., o sociálních službách získala krizová intervence legislativní oporu. V § 60 je definována jako terénní, ambulantní nebo pobytová služba na pøechodnou dobu, poskytovaná osobám, které se nacházejí v situaci ohrožení zdraví nebo života, kdy pøechodnì nemohou øešit svoji nepøíznivou sociální situaci vlastními silami. Azylové domy v § 57 uvedený zákon definuje jako pobytové služby na pøechodnou dobu osobám v nepøíznivé životní situaci spojené se ztrátou bydlení. V krizi se mùže ocitnout prakticky kdokoliv, kdykoliv. x KAZUISTIKA Ivana byla pøátelská, pracovitá žena se smyslem pro humor. Pracovala jako uklízeèka v domovì dùchodcù. Umìla hospodaøit s financemi, zvládala výbornì domácí práce. Byla laskavou matkou a svým dvìma dcerkám – 6leté Jarce a 4leté Ivì se plnì vìnovala. Mìla také øadu zájmù – turistiku, jízdu na kole a èetbu knih. Svým vystupováním si získala pøízeò zamìstnancù azylového domu pro matky s dìtmi. Svým stylem života byla vzorem pro ostatní ubytované matky – byla pøíkladem toho, jak lze smysluplnì trávit volný èas, jak se vìnovat dìtem a rozvíjet jejich schopnosti. Pro mnohé ubytované matky se skuteènì stala osobním vzorem. Ivana málo využívala nabízených služeb, nevyžadovala ani emoèní podporu. Pocházela z Oravy, kde v dobì nástupu do azylového domu bydlela její sestra a rodièe. Mìla pøátele a dobré vztahy s rodinou sestry a rodièi, i pøítele, s nímž byla spokojená.

Stav krize postihuje dìti, dospívající, dospìlé i seniory. Krize nepostihuje jen jedince, ale také páry, skupiny i spoleènost jako celek (Špatenková, 2004b, s. 49). Pøedmìtem našeho zájmu a pøípadné krizové intervence bude krize jedince – klienta azylového domu, popøípadì rodiny èi pomáhajících profesionálù. Pomoc osobám v krizi je nároèná na odbornost a vyèerpávající natolik, že se sami pracovníci mohou ocitnout v krizi. Pøíèiny krize mohou být rùzné: dopady nehody, nešastné náhody nebo pøírodní katastrofy (napø. ztráta bydlení èi majetku v dùsledku povodnì, požáru apod.), zdravotní krize (fyzické èi psychické), emocionální krize (napø. zoufalství, hnìv, vztek, smutek), vztahové krize (špatnì fungující nebo rozpadlé vztahy, problematika násilí apod.) atd. (Geldard in Špatenková, 2004, s. 63–64). Dùvodem bezdomovství matek s dìtmi bývá agrese partnera, nutnost opustit byt z dùvodu soudního vystìhování pro vysoké dluhy na nájemném a dalších službách za užívání bytu, neshody s rodièi, rozpad vztahu. U osob ve vìku blízkém zletilosti je èastým dùvodem bezdomovství opuštìní zaøízení náhradní

Pøíklad krizové pomoci v azylovém zaøízení pro matky s dìtmi

59

rodinné péèe z dùvodu zletilosti, špatné vztahy s rodièi nebo pìstouny. U mužù a žen bývá bezdomovství zpùsobeno alkoholizmem, psychickými problémy, ztrátou zamìstnání, rozpadem manželství nebo jiného vztahu, soudním vystìhováním z bytu. Skuteènosti vedoucí ke ztrátì domova mohou být spouštìèem krizí. x KAZUISTIKA Dùvodem nástupu Ivany do azylového domu byla agresivita a alkoholizmus manžela. Bezprostøednì po nástupu do azylového domu podala Ivana žalobu na rozvod manželství.

Probíhající krize mùže být komplikována dalšími intervenujícími faktory, nebo jinými soubìžnì probíhajícími krizemi. Špatenková (2004, s. 23) v této souvislosti hovoøí o kumulované, nebo také chronické krizi. Nástupu do azylového domu zpravidla pøedchází soubìh krizí, které klient øešil neefektivnì, mnohdy maladaptivním zpùsobem. Jakým zpùsobem budou tyto krize øešeny v azylovém domì je závislé od osobnosti klienta a jeho zdrojích pomoci. V momentì nástupu do azylového domu pøedstavují pracovníci azylových domù klientùv výrazný zdroj pomoci. Je tøeba si uvìdomit, že nástup do azylového domu mùže být pro klienta øešením krize, ale také jeho spouštìèem. Thom in Vodáèková (2002, s. 32) považuje za pøíèiny krize zmìnu, ztrátu a volbu. Z hlediska vzniku krize je nástup do azylového domu spojen se všemi zmiòovanými aspekty, které krizi zpùsobují. Zmìna se týká nejen zmìny bydlištì, ale napøíklad také sociálního statusu a struktury dne. Ztráta je spojena se ztrátou domova jako místa a vztahového prostøedí. Také ztráta hodnoty sebe sama v oèích vlastních i ostatních je pøi nástupu do azylového domu èastá. Proces volby je s nástupem do azylového domu jednoznaènì spjat. Potencionální klient azylového domu si zøetelnì uvìdomuje závažnost zmìn i ztrát spojených s nástupem a pobytem v azylovém domì. Volí tedy mezi ztrátou støechy nad hlavou, svìøením dìtí do péèe jiné osoby nebo instituce, ztrátou svobodné volby, jak naložit se svým èasem i zpùsobem života a možností mít støechu nad hlavou, dále peèovat o své dìti za podmínek výraznì ovlivnìných institucí. x KAZUISTIKA Manželství bylo rozvedeno až po roce od podání žaloby. Ivanu bolestnì zasáhlo, že soud rozhodl, že uživatelem jejich bytu, který musela Ivana s dìtmi vzhledem k násilí ze strany manžela opustit, bude bývalý manžel. Soudkynì rozhodla, že bývalý manžel (tedy agresor) nemá povinnost zajistit Ivanì s dìtmi náhradní bydlení. Ivana nesla tuto skuteènost velmi tìžce. V té dobì vyžadavala poprvé emoèní podporu ze strany pracovnic azylového domu. Ivana si podala žádost o pøidìlení obecního bytu, volné obecní byty však nebyly, proto Ivana i s dìtmi zùstala v azylovém domì. Po tøech letech pobytu bylo na ní i na jejích dìtech znát, že je trápí dlouhodobý pobyt v azylovém domì. Žádost o pøidìlení bytu byla opakovanì urgována. Ivana o potížích, které jí zpùsoboval dlouhodobý pobyt v azylovém domì, èasto hovoøila s pracovníky azylového domu. Stále si však uchovávala životní optimizmus. V záøí si Ivana zaèala stìžovat na èastý pocit únavy. Byla v pracovní neschopnosti. Protože problémy neustupovaly, nastoupila do nemocnice. Dcery byly v dobì její hospitalizace umístìny na dìtském oddìlení nemocnice. Hospitalizace Ivany se prodloužila. Jedna z ubytovaných matek v azylovém domì nabídla, že o dcerky bude peèovat. Ivana nabídku pøijala. Ivana byla posléze pøevezena k dlouhodobé hospitalizaci na hemato-onkologickou kliniku fakultní nemocnice. Matka, která o její dcery peèovala, již další péèi o dìti odmítla. Bylo nezbytné spoleènì s pracovníky azylového domu hledat zpùsob, jak zajistit péèi o dìti.

Pøíznivý èi nepøíznivý prùbìh krize do znaèné míry podle Klimpla závisí na sociální situaci osoby v krizi. Krize probíhá jinak na pozadí funkèní nebo dysfunkèní rodiny (Klimpr 1998, s. 34). Rodiny bezdomovcù jsou vìtšinou nefunkèní, bývají rozvrácené, nebo zcela absentují. Významnou roli má neformální pomoc blízkých osob. Klienti azylových domù mají omezené sociální kontakty, bývají sociálnì vyèlenìni. Pro klienty azylových domù pøedstavují nejbližší osoby vìtšinou pracovníci azylových domù. Úroveò formální (institucionalizované) krizové intervence záleží na kvalitì pøíslušných institucí (v našem pøípadì azylových domù), vytíženosti pracovníkù a jejich odborné erudici a lidské zralosti (Klimpl, 1998, s. 34).

60

Zdravotní péèe o bezdomovce v ÈR

Kvalita azylového domu je urèena tøemi základními faktory: • vìcným vybavením vèetnì prostorového uspoøádání (zajištìní soukromí klienta, dùstojné vnitøní vybavení), • personálním zajištìním vèetnì péèe o pracovníky (kvalitní pracovníci s možností osobního rùstu, odpovídající platové podmínky, odpovídající pracovní prostory), • nabídkou služeb azylového domu. Kvalita pracovníkù azylových domù je z uvedeného výètu podmínek dobrého fungování azylového domu zásadní. Nároky na osobnost pracovníka azylového domu jsou vysoké – pozitivní, akceptující pøístup k bezdomovcùm, vzdìlanostní úroveò, souhrn vlastností, které mu umožní pøimìøenì uplatòovat moc, udržet si profesní hranice a dovednost rozšiøovat kompetence klienta. Dùležitá je flexibilita a stejnì jako v každé jiné profesi, smysl pro humor. Kvalitu výkonu výraznì ovlivòuje zralost pracovníka a jeho motivace k práci v azylovém domì. Povinností zamìstnavatele je vytvoøit takové podmínky k práci, aby tyto schopnosti mohl pracovník pøíznivì rozvíjet. x KAZUISTIKA V dobì Ivaniny hospitalizace pracovnice azylového domu zaznamenaly, že Ivanì nabídly pomoc v péèi o dìti nìkteré matky z azylového domu. Jejich nabídka byla ale motivována spíše snahou dostat se k Ivaniným finanèním zdrojùm. Jejich podezøení se ukázalo jako oprávnìné. Matka, která peèovala o Ivaniny dcery bìhem její pøedcházející hospitalizace, vybrala z jejího úètu velkou èástku penìz – mnohem více, než jí Ivana dovolila a snažila se Ivanì tuto skuteènost zamlèet. Když Ivana tuto vìc zjistila, odmítla jí žena danou skuteènost jakkoliv objasnit. Vedoucí azylového domu i pedagožka azylového domu Ivanu nìkolikrát bìhem její hospitalizace v nemocnici navštívily. Obì vnímaly, že Ivana neodmítá jejich blízkost, ani pøípadnou pomoc. Od pedagožky Ivana oèekávala pøedevším emocionální podporu, od vedoucí azylového domu praktickou pomoc. Ivana musela nastoupit k hospitalizaci na hemato-onkologickou kliniku v jiném mìstì. Ivana stále odmítala kontakt se svou rodinou a pøizvat je ke spolupráci na øešení dané situace. Vedoucí azylového domu se jí dotazovala, zda není s rodinou ve špatných vztazích. Sdìlila, že ne. Nevidìla dùvod, proè by mìla sestru èi rodièe informovat o tom, že bude dlouhodobì v nemocnici. Ivana si pravdìpodobnì nepøipouštìla vážnost své nemoci a dopad dlouhodobé hospitalizace na péèi o dìti.

Ivana postupnì ztrácela možnost i schopnost zajišovat si své záležitosti a záležitosti dìtí. Pracovníci azylového domu konzultovali situaci Ivany se supervizorkou, která nabídla, že s Ivanou naváže kontakt a bude ji v dobì hospitalizace na hemato-onkologické klinice navštìvovat. Vedoucí azylového domu její nabídku pøivítala, byla pøesvìdèena, že pokud bude Ivana souhlasit, získá zdroj kvalitní sociální opory. Krizová intervence mùže mít prezenèní (ambulantní nebo pobytová pomoc, terénní a mobilní služby), nebo distanèní formu (telefonický èi elektronický kontakt) (Špatenková, 2004, s. 23–24). Mùže mít nejrùznìjší podobu – mùže se jednat o poskytnutí emocionální opory, instrumentální pomoci, materiální èi informaèní pomoci apod. (srov. Mareš, 2002, s. 38; Špatenková, 2004b, s. 15). x KAZUISTIKA K hospitalizaci do hemato-onkologické kliniky doprovázely Ivanu pedagožka i vedoucí azylového domu. Jejich doprovod si Ivana velmi pøála. Vedoucí azylového domu ji na klinice navštìvovala. Supervizorka zaèala Ivanu navštìvovat ihned po jejím nástupu na kliniku a ta její návštìvy velmi oceòovala. Pedagožka azylového domu byla s Ivanou v každodenním telefonickém kontaktu, také vedoucí azylového domu byla s Ivanou v telefonickém kontaktu.

Oporu a podporu osobám v krizi mùže poskytnout prakticky kdokoliv. Kvalifikovanou krizovou intervenci by mìly poskytovat kompetentní osoby – napø. pracovníci azylových domù s pøíslušným výcvikem v krizové intervenci.

Pøíklad krizové pomoci v azylovém zaøízení pro matky s dìtmi

61

Situace zvládání krize pøedstavují zátìž nejen pro klienta, ale také jeho okolí. Efektivní krizová pomoc pøedpokládá rozumnìt situaci. Pracovníci azylových domù by mìli být seznámeni s problematikou krize – s jejím vznikem, prùbìhem i øešením. Být oporou lidem v krizi je nesmírnì nároèné a vyèerpávající. Proto je nezbytné, aby pracovníci azylových domù byli vzdìláváni v této problematice, aby byli obeznámeni nejen s teoretickými znalostmi o krizi, jejich pøíèinách, prùbìhu a øešení, ale disponovali i praktickými dovednostmi, jak v pøípadì krize intervenovat. Kromì toho, že se pracovníci azylových domù spolupodílejí na øešení krizí svých klientù, musejí nezøídka èelit i krizím vlastním, pramenících z charakteru pomáhající profese. x KAZUISTIKA Informace, že Ivana, která pøedstavovala pro mnoho lidí ze svého okolí vzor lidské trpìlivosti, laskavosti a obrovské odvahy, je vážnì nemocná, bolestnì zasáhlo všechny pracovnice azylového domu. Znovu a znovu hledaly vysvìtlení, proè nemoc postihla právì Ivanu. Po propuštìní z nemocnice Ivana dojíždìla ambulantnì na chemoterapii. Bylo na ní znát, že je velmi nemocná. Vedoucí a pedagožka azylového domu svolaly schùzi všech ubytovaných matek, na které sdìlily, že s ohledem na Ivanin zdravotní stav má Ivana možnost pøijímat návštìvy mimo urèený èas a pracovníci ji budou poskytovat nadstandardní služby (odvoz k lékaøi aj.). Pøestože byl takto všem ubytovaným matkám vysvìtlen dùvod nadstandardní péèe, stala se Ivana terèem útokù nìkterých ubytovaných matek. Vyèítaly jí nadstandardní možnosti a péèi. Tyto útoky vùèi Ivanì byly zátìží nejen pro Ivanu, ale i pro pracovníky. Pro pracovníky azylového domu bylo obtížné udržovat s tìmi, které na Ivanu útoèily, profesionální kontakt. Neménì obtížná byla pro pracovnice azylového domu konfrontace se zjištìním, že mnohé matky nabízely Ivanì pomoc pøedevším proto, aby získaly její úspory.

V pøípadì, že klient azylového domu umírá, jsou pracovníci azylových domù pøi své práci konfrontováni nejen se všemi aspekty blízkosti umírajícího (úzkost z vlastní smrti, soucit, bezmoc), ale také se specifiky života azylového domu. Jsou svìdky toho, že se umírající klient mùže stát obìtí podvodu a dalších negativních projevù ostatních ubytovaných. Povinnost profesionálnì jednat s klienty, kteøí jsou schopni zneužít bezmoci umírající, znamená pro pracovníky velikou zátìž. Pracovníci musí zvládat zlost a nelibost vùèi takovým klientùm. x KAZUISTIKA Ivana brzy po návratu z hemato-onkologické kliniky obdržela dekret na obecní byt. Odstìhovala se. Pracovnice azylového domu nìkolikrát navštívily Ivanu v jejím bydlišti, vždy byla velmi spokojená. Za mìsíc od nastìhování do bytu byla opìt ve vážném stavu hospitalizována na hemato-onkologické klinice. Po dcerách se jí bìhem hospitalizace velmi stýskalo, neménì trpìla Ivana tím, že o ni její druh neprojevoval zájem – netelefonoval jí, nejezdil za ní. Druh Ivany byl ze vzniklé situace zmatený. Tvrdil, že Ivanu nenavštìvuje, protože se špatnì orientuje v cizím mìstì. Byl zcela bezradný. Zpoèátku se sám snažil peèovat o Ivaniny dcery, pøes veškerou snahu byla ale jeho péèe nedostateèná. Druh pracoval v nepøetržitém provozu, proto dìti zùstávaly èasto samy doma a to i v noci. Ivana stále odmítala požádat rodinu o pomoc s dìtmi. Protože byla dlouhodobì na nemocenských dávkách, pomalu se zaèala ocitat ve finanèní nouzi. Bylo také tøeba zajistit péèi o dìti, kterou Ivana z dùvodu své nemoci nezvládala. Vedoucí azylového domu zajistila u nadací Charta 77, Konto bariéry, Vize 97 a Výboru dobré vùle Olgy Havlové finanèní prostøedky na pobyt dcer o jarních a letních prázdninách. Zajištìní prázdninových pobytu však nepøedstavovalo systémové øešení péèe o dìti. Ivanì byla doporuèena transplantace kostní døenì. Lékaøi kontaktovali Ivaniny sourozence. Sestra se po návštìvì Ivany v nemocnici rozhodla, že zaène o Ivaniny dcery peèovat. Ivana i její sestra požádaly vedoucí azylového domu o pomoc pøi legalizaci pobytu dìtí u sestry. Bratr Ivany byl vhodný dárce kostní døenì. Po transplantaci kostní døenì se Ivana cítila dobøe. Byla z nemocnice propuštìna a sestra jí pøivezla dìti domù. Mìly zùstat natrvalo u maminky. Asi mìsíc po transplantaci se Ivanì prudce zhoršil zdravotní stav. Po pøevozu na hemato-onkologickou kliniku Ivana zemøela. Ivanina sestra s manželem požádali vedoucí azylového domu o pomoc pøi øešení nìkolika nezbytných záležitostí. Tím, že bydleli na Slovensku, mìli problémy prùbìžnì zajišovat záležitosti pohøbu a legalizace umístìní dìtí do své péèe. Vedoucí azylového domu jejich požadavkùm vyhovìla. Všichni pracovníci azylového domu byli smrtí Ivany zaskoèeni a zdrceni. Po dobu pobytu a doprovázení v nemoci vznikl mezi nimi, Ivanou a jejími dìtmi úzký vztah.

62

Zdravotní péèe o bezdomovce v ÈR

Umírání, doprovázení v umírání blízkého èlovìka a pomoc pøi zvládání truchlení mùže být jedno z tìžkých témat krizí klientù azylového domu a intervence ze strany pracovníkù. Praxe však mùže pøinést další tìžká témata krizí, jejichž obsahem i intenzitou prožívání mohou být pracovníci azylových domù zaskoèeni. Mùže se jednat o celou øadu situaèních a traumatických krizí. Kvalifikovaná pomoc pøi zvládání tìžkých krizí vyžaduje vytvoøení dobrých podmínek. Autentický zájem organizace provozující azylový dùm o konkrétní práci zamìstnancù v azylovém domì je pro kvalitu práce dùležitý. Vìcné i morální ocenìní práce zamìstnancù, neohrožující klima na pracovišti, má pro pracovníky azylových domù akumulaèní charakter. Mezi kvalitní podmínky práce v azylových domech patøí možnost vzájemného setkávání pracovníkù azylových domù a supervize práce v azylových domech. Krize není zapøíèinìna pouze špatným fungováním struktur (systémù) spoleènosti, ani pouze jednáním individua, ale spíše souhrou více faktorù, které se setkají v dané chvíli na daném místì a svou roli mùže hrát i náhoda (Špatenková 2004b, s. 105). Zvládnutí krize je nároèné pro toho, kdo ji prožívá a mnohdy i pro toho, kdo má snahu pomoci krizi vyøešit. Pøi neprofesionální krizové intervenci se mùže stát, že pomáhající pracovník krizi ještì prohloubí. Kvalita krizové intervence v azylových domech závisí na funkèním systému poskytovaných sociálních služeb. Práce v azylovém domì je z mnoha hledisek nároèná a zaslouží si dùstojné podmínky, které umožní její další rozvoj.

Literatura BAŠTECKÁ, B., GOLDMANN, P. Základy klinické psychologie. Praha, Portál 2001. MAREŠ, J. aj. Sociální opora u dìtí a dospívajících III., Hradec Králové : Nucleus, 2003. KLIMPR, L. Psychická krize v lékaøské ordinaci. Praha, Grada Publishing 1998. ŠPATENKOVÁ, N. a kol. Krizová intervence pro praxi. Praha, Grada Publishing 2004. ŠPATENKOVÁ, N. a kol. Krize – psychologický a sociologický problém. Praha, Grada Publishing 2004. VODÁÈKOVÁ, D. a kol. Krizová intervence. Praha, Portál 2002. Zákon è. 108/2006 Sb., o sociálních službách v platném znìní.

-

-