No title

PEDOMAN

PENGISIAN DAN PENULISAN BLANGKO IJAZAH DAN SKHUAMBN MI, MTs, MA

KEMENTERIAN AGAMA RI

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM DIREKTORAT PENDIDIKAN MADRASAH 2013

22

DAFTAR ISI

 KATA PENGANTAR …………………………………………………………

i

 DAFTAR ISI ……………………………………………….............................

ii

BAB I

PENDAHULUAN

1

A. Latar Belakang …………………………………………………

1

B. Pengertian …………………………………….…..…………….

1

C. Tujuan ……………………………………………….…………….

1

D. Ruang Lingkup ………………………………….……………...

2

E. Sasaran …………………………………………..………………

2

F. Jenis-jenis Blangko Ijazah dan SKHUAMBN Tahun Pelajaran 2012/2013 …………………..………..…….. BAB II

BAB III

2

PETUNJUK PENGISIAN DAN PENULISAN BLANGKO IJAZAH TAHUN PELAJARAN 2012/2013 ......................................

4

A. Petunjuk Umum Penulisan Blangko Ijazah ............................

4

B. Petunjuk Khusus Penulisan Blangko Ijazah Halaman Depan

4

C. Petunjuk Khusus Penulisan Blangko Ijazah Halaman Belakang

7

PETUNJUK PENGISIAN BLANGKO SKHUAMBN .................................

9

A. Petunjuk Umum ............................................................................

9

B. Petunjuk Khusus Penulisan dan Pengisian Blangko SKHUAMBN .................................................................................. BAB IV

9

PENUTUP ............................................................................................... 12

LAMPIRAN I. Kode Provinsi dan Kabupaten/Kota ............................................................ 13 II. Kode Provinsi ................................................................................................... 25 III. Contoh Blangko Ijazah yang Sudah Diisi ..................................................... 26 IV. Contoh Blangko SKHUAMBN yang Sudah Diisi .......................................... 50

ii

PEDOMAN PENGISIAN DAN PENULISAN BLANGKO IJAZAH DAN SKHUAMBN MI, MTs, MA TAHUN PELAJARAN 2012/2013

BAB I PENDAHULUAN A.

LATAR BELAKANG Ijazah dan Surat Keterangan Hasil Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional (SKHUAMBN) merupakan salah satu dokumen negara yang diperoleh peserta didik setelah menyelesaikan satuan pendidikan tertentu. Karena itu, kebenaran data dan informasi yang tercantum di dalamnya mutlak diperlukan. Ijazah dan SKHUAMBN diberikan kepada peserta didik yang telah mengikuti Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional mata pelajaran Pendidikan Agama Islam dan Bahasa Arab untuk tingkat Madrasah Ibtidaiyah, Madrasah Tsanawiyah, dan Madrasah Aliyah. Berdasarkan hal-hal tersebut, perlu adanya petunjuk pengisian dan penulisan blangko ijazah dan SKHUAMBN sebagai pedoman dalam pengelolaannya di madrasah. Diharapkan dengan adanya pedoman ini, dapat meningkatkan ketepatan, kebenaran dalam pengisian blangko ijazah dan SKHUAMBN, serta dapat meminimalisasi kesalahan dalam penulisan, sehingga penggunaan blangko menjadi lebih efisien.

B.

PENGERTIAN 1. Ijazah adalah surat pernyataan resmi dan sah yang menerangkan bahwa pemegangnya telah tamat belajar pada suatu jenjang pendidikan tertentu untuk dapat melanjutkan ke jenjang pendidikan yang lebih tinggi dan dapat juga dipergunakan dalam penentuan jenjang kepegawaian. 2. SKHUAMBN adalah surat pernyataan resmi dan sah yang menyatakan bahwa peserta didik telah mengikuti Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional.

1

C.

TUJUAN Buku Pedoman ini dibuat dengan tujuan sebagai berikut:

D.

E.

F.

1.

Memberikan petunjuk secara umum tentang pengisian blangko Ijazah dan SKHUAMBN.

2.

Memberikan petunjuk secara khusus tentang penulisan blangko Ijazah dan SKHUAMBN.

3.

Memberikan contoh tentang penulisan blangko Ijazah dan SKHUAMBN untuk menghindari kesalahan.

RUANG LINGKUP 1.

Pedoman ini memuat jenis blangko ijazah dan SKHUAMBN, sistem pengkodean, petunjuk umum dan petunjuk khusus pengisian serta contoh blangko ijazah dan SKHUAMBN yang telah diisi.

2.

Pedoman pengisian ijazah dan SKHUAMBN khusus pada satuan pendidikan (madrasah) di lingkungan Direktorat Jenderal Pendidikan Islam.

SASARAN 1.

Pejabat atau petugas di tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan panitia penyelenggara ujian yang ditunjuk untuk mengelola blangko ijazah dan SKHUAMBN.

2.

Para kepala madrasah, guru dan petugas yang ditunjuk dalam pengelolaan blangko ijazah dan SKHUAMBN.

JENIS-JENIS BLANGKO IJAZAH DAN SKHUAMBN 1. Jenis Blangko Ijazah terdiri atas : a. Blangko Ijazah tingkat Madrasah Ibtidaiyah; b. Blangko Ijazah tingkat Madrasah Tsanawiyah; c. Blangko Ijazah tingkat Madrasah Aliyah: 1) Program IPA 2) Program IPS 3) Program Bahasa 4) Program Keagamaan

2

2. Jenis Blangko SKHUAMBN terdiri atas : a. Blangko SKHUAMBN untuk Madrasah Ibtidaiyah; b. Blangko SKHUAMBN untuk Madrasah Tsanawiyah; c. Blangko SKHUAMBN untuk Madrasah Aliyah. 1) Program IPA 2) Program IPS 3) Program Bahasa 4) Program Keagamaan Semua jenis ijazah dibuat sesuai dengan ketentuan, sehingga adaptif dengan struktur kurikulum yang berlaku di madrasah tingkat dasar dan menengah.

3

BAB II PETUNJUK PENGISIAN DAN PENULISAN BLANGKO IJAZAH A. Petunjuk Umum Penulisan Blangko Ijazah 1. Yang berhak menulis dan mengisi Blangko Ijazah ialah Kepala Madrasah atau petugas yang ditunjuk oleh Kepala Madrasah. 2. Pengisian dan Penulisan Blangko Ijazah Madrasah harus jelas dan rapi dengan menggunakan tinta warna hitam yang tidak mudah luntur/tidak mudah terhapus. 3. Yang berhak menandatangani dan menerbitkan Ijazah ialah Kepala Madrasah asal peserta didik yang sedang menjabat, tidak dapat ditandatangani oleh pelaksana tugas (Plt.) atau pelaksana harian (Plh.) Kepala Madrasah. 4. Dalam penulisan harus dihindari adanya kesalahan. Jika terjadi kesalahan tulisan, tidak boleh dicoret, di tip-ex atau ditimpa. Ijazah yang salah disilang dengan tinta warna hitam dari kedua sudut yang berlawanan, sebagai pernyataan blangko ijazah tersebut tidak sah lagi. Contoh:

ijazah

5. Stempel Madrasah menggunakan tinta warna ungu dibubuhkan di antara pasfoto dan tanda tangan Kepala Madrasah, stempel harus menyentuh pasfoto. 6. Kode Provinsi dan Kabupaten/Kota adalah sesuai dengan indeks yang dikeluarkan Ditjen Pendidikan Islam, sebagaimana terlampir dalam lampiran I. B.

Petunjuk Khusus Penulisan dan Pengisian Ijazah Halaman Depan 1. Diisi berturut-turut dengan kode jenis satuan pendidikan pada madrasah Penyelenggara, kode provinsi dan kabupaten/kota, klasifikasi surat Kemenag, nomor urut ijazah yang keluarkan oleh madrasah asal peserta didik, tahun pelaksanaan ujian nasional atau ujian madrasah. Contoh : MI.___/01.___/PP.01.1/0001/2013 Untuk MI di Provinsi Aceh MTs.__/02.___/PP.01.1/0001/2013 Untuk MTs di Provinsi Sumut MA.__ /03.___/PP.01.1/0001/2013 Untuk MA di Provinsi Sumbar

4

Penjelasan MI._____ MTs.____ MA._____ : Singkatan satuan pendidikan madrasah dan nomor surat keluar dan tahun terbit ijazah pada madrasah tersebut. 01.

: Kode Provinsi dan Kode Kabupaten/Kota.

02.

: Kode Provinsi dan kode kabupaten/kota sesuai dengan kode A butir 6.

PP.01.1

: Klasifikasi Surat Kementerian Agama untuk Pendidikan dan Pengajaran khususnya ijazah. 01. Untuk evaluasi dan ijazah 01.1 Untuk surat-surat yang berkenaan evaluasi/ujian dan ijazah dari tingkat Madrasah, Diniyah, Pondok Pesantren Perguruan Tinggi.

Bidang dengan RA/BA, sampai

0001

: nomor urut ijazah diatur dan diberikan oleh madrasah negeri/swasta yang berhak menerbitkan ijazah dimulai dari nomor 1 (satu) dengan diawali angka 0 (nol) sesuai dengan jumlah siswa yang berhak memperoleh ijazah.

2013

: Tahun pelaksanaan Ujian Nasional dan Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional serta Ujian Madrasah.

2. Diisi nama Madrasah yang berhak mengeluarkan ijazah sesuai dengan nomenklatur madrasah yang bersangkutan. Contoh :

MA Negeri 13 Jakarta (untuk madrasah negeri) MA Nurul Huda (untuk madrasah swasta)

3. Diisi dengan nama pemegang/pemilik ijazah, ditulis dengan huruf kapital secara jelas dan tebal. Untuk MI sesuai dengan yang tercantum pada akte kelahiran/ kenal lahir/ bukti kelahiran yang sah. Untuk MTs dan MA, sesuai dengan yang tercantum pada ijazah yang diperoleh dari jenjang pendidikan sebelumnya atau akte/dokumen kelahiran yang sah apabila terdapat kekeliruan penulisan pada ijazah sebelumnya. Contoh : FATKHUL MANAN

5

4. Diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran pemilik ijazah. Untuk MI sesuai dengan yang tercantum pada akte kelahiran/kenal lahir/bukti kelahiran yang sah, untuk MTs dan MA, sesuai dengan yang tercantum pada ijazah yang diperoleh dari jenjang pendidikan sebelumnya atau akte/dokumen kelahiran yang sah apabila terdapat kekeliruan penulisan pada ijazah/STTB sebelumnya. Contoh : Jakarta, 14 Oktober 1999 5. Diisi dengan nama orang tua pemegang ijazah Untuk MI sesuai dengan yang tercantum pada akte kelahiran/kenal lahir/bukti kelahiran yang sah. Untuk MTs dan MA, sesuai dengan yang tercantum pada ijazah yang diperoleh dari jenjang pendidikan sebelumnya atau akte/dokumen kelahiran yang sah apabila terdapat kekeliruan penulisan pada ijazah sebelumnya. Contoh : Ahmad Iskandar 6. Diisi dengan nomor induk pemilik ijazah sesuai dengan nomor yang tercantum pada Buku Induk di madrasah yang bersangkutan. Contoh : 00079991 7. Diisi dengan nomor peserta Ujian Nasional. Disesuaikan dengan nomor peserta Ujian Nasional. 8. Diisi tempat, tanggal, bulan, dan tahun penerbitan ijazah, adalah nama kabupaten/kota tempat penerbitan, diikuti tanggal penerbitan ijazah (disesuaikan dengan tanggal pengumuman hasil Ujian Nasional). Contoh : Jakarta, ......................... 2013 9. Nama kepala madrasah yang berwenang mengeluarkan dan menandatangani ijazah, dan dibubuhkan tanda tangannya. Bagi kepala madrasah yang pegawai negeri sipil mengisi NIP, sedangkan bagi kepala madrasah yang bukan PNS diisi tanda garis/strip ( - - - ) Contoh : a. untuk yang PNS b. untuk yang bukan PNS

: Drs. H. Lukman Hakim, M.Pd. NIP. 196512131989031002 : Drs. H. Muhammad Sholeh, M.Pd. NIP. ---

10. Ditempel foto terbaru pemegang ijazah berukuran 3x4 hitam-putih atau berwarna menghadap ke depan. 11. Dibubuhkan cap tiga jari tengah siswa (telunjuk, jari tengah, jari manis) tangan kiri pemegang ijazah.

6

12. Dibubuhkan stempel yang harus menyentuh pasfoto. Stempel yang digunakan adalah stempel madrasah asal peserta didik

C. Petunjuk Khusus Penulisan Ijazah Halaman Belakang 1. Ditulis nama pemilik ijazah dengan huruf kapital. Untuk MI, sesuai dengan yang tercantum pada akte kelahiran/kenal lahir/bukti kelahiran lain yang sah. Untuk MTs dan MA, sesuai dengan yang tercantum pada ijazah yang diperoleh dari jenjang pendidikan sebelumnya atau akte/dokumen kelahiran yang sah apabila terdapat kekeliruan penulisan pada ijazah sebelumnya. Contoh: BASSAM RAHMANA 2. Diisi tempat, tanggal, bulan, dan tahun kelahiran pemilik ijazah. Untuk MI sesuai dengan yang tercantum pada akte kelahiran/kenal lahir/bukti kelahiran yang sah, untuk MTs dan MA, sesuai dengan yang tercantum pada ijazah yang diperoleh dari jenjang pendidikan sebelumnya atau akte/dokumen kelahiran yang sah apabila terdapat kekeliruan penulisan ijazah. Contoh: Mataram, 17 Agustus 1998 3. Diisi dengan nomor induk pemilik ijazah sesuai dengan nomor yang tercantum pada Buku Induk Madrasah yang bersangkutan. Contoh : 0007991 4. Diisi dengan nomor peserta Ujian Nasional. Disesuaikan dengan nomor peserta Ujian Nasional. Pengisian nilai rata-rata rapor : a. MI dari semester 7, 8, 9, 10, dan 11 b. MTs dari semester 1, 2, 3, 4, dan 5 c. MA dari semester 3, 4, dan 5 Pengisian nilai mata pelajaran pada ujian madrasah terdiri atas : 5. Pengisian nilai rata-rata rapor diisi dengan rentang nilai 0 – 10 dengan dua desimal di belakang koma. 6. Pengisian nilai ujian madrasah diisi dengan rentang nilai 0 – 10 dengan dua desimal di belakang koma. 7. Pengisian nilai madrasah diisi dengan rentang nilai 0 – 10 dengan dua desimal di belakang koma. 8. Pengisian nilai rata-rata diisi dengan rentang nilai 0 – 10 dengan dua desimal di belakang koma. 7

Pengisian nilai mata pelajaran pada ujian nasional terdiri atas : 9. Pengisian nilai madrasah diisi dengan rentang nilai 0 – 10 dengan dua desimal di belakang koma. 10. Pengisian nilai ujian nasional diisi dengan rentang nilai 0 – 10 dengan dua desimal di belakang koma. 11. Pengisian nilai akhir diisi dengan rentang nilai 0 – 10 dengan satu desimal di belakang koma dengan pembulatan. 12. Pengisian nilai rata-rata diisi dengan rentang nilai 0 – 10 dengan satu desimal di belakang koma dengan pembulatan. 13. Pengisian nama tempat dan tanggal penerbitan ijazah adalah nama kabupaten/kota tempat penerbitan, diikuti dengan tanggal dan bulan penerbitan ijazah sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan Ujian Nasional. 14. Nama kepala madrasah yang berwenang mengeluarkan dan menandatangani ijazah, dan dibubuhkan tanda tangannya. Bagi kepala Madrasah yang pegawai negeri sipil mengisi NIP, sedangkan bagi kepala madrasah yang bukan PNS diisi tanda garis/strip ( - - - ) Contoh : a. untuk yang PNS

: Dr. H. Kafa Billah M.Pd. NIP. 196512131989031002 b. untuk yang bukan PNS : Dr. H. Romzi Farras, M.A NIP. ---

15. Tanda tangan kepala madrasah asal peserta didik.

8

BAB III PETUNJUK PENGISIAN DAN PENULISAN BLANGKO SKHUAMBN A.

Petunjuk Umum 1. Yang berhak menulis dan mengisi blangko SKHUAMBN ialah Kepala Madrasah Penyelenggara Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional atau petugas yang ditunjuk oleh Kepala Madrasah. 2. Pengisian dan Penulisan Blangko SKHUAMBN harus jelas dan rapi dengan menggunakan tinta warna hitam yang tidak mudah luntur/tidak mudah terhapus. 3. Yang berhak menandatangani dan menerbitkan SKHUAMBN ialah Kepala Madrasah Penyelenggara. 4. Dalam penulisan harus dihindari adanya kesalahan. Jika terjadi kesalahan tulisan tidak boleh dicoret, di tip-ex atau ditimpa. SKHUAMBN yang salah disilang dengan tinta warna hitam dari kedua sudut yang berlawanan, sebagai pernyataan blangko SKHUAMBN tersebut tidak sah digunakan. Contoh: SKHU AMBN

5. Stempel madrasah menggunakan tinta warna ungu dibubuhkan di antara pasfoto dan tanda tangan kepala madrasah, stempel harus menyentuh pasfoto. 6. Kode Provinsi adalah sesuai dengan indeks yang dikeluarkan Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, sebagaimana terlampir dalam lampiran II.

B.

Petunjuk Khusus Penulisan dan Pengisian SKHUAMBN 1. Penomoran SKHUAMBN berdasarkan blangko SKHUAMBN yang diterbitkan oleh MI, MTs, dan MA penyelenggara adalah dengan kode Provinsi sebagaimana urutan dalam huruf A angka 6 (lampiran II), diikuti dengan nomor urut madrasah penyelenggara

9

Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional (UAMBN) MI, MTs, dan MA yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi, dan diakhiri dengan Tahun Penerbitan SKHUAMBN. Contoh: 09/01/2013 09 01

....... adalah kode Provinsi DKI Jakarta ....... adalah nomor urut madrasah penyelenggara UAMBN pada provinsi tersebut 2013 ...... adalah tahun penerbitan SKHUAMBN

2. Diisi nama Madrasah Penyelenggara Ujian, yang berhak mengeluarkan SKHUAMBN sesuai dengan nomenklatur madrasah yang bersangkutan. Contoh : MI Negeri 13 Jakarta (untuk madrasah negeri), MI Nurul Huda (untuk madrasah swasta) 3. Diisi dengan nama pemegang/pemilik SKHUAMBN, ditulis dengan huruf kapital secara jelas dan tebal sesuai dengan yang tercantum ijazah/STTB/STL yang diperoleh dari jenjang pendidikan sebelumnya atau akte/dokumen kelahiran yang sah apabila terdapat kekeliruan penulisan pada ijazah/STTB/STL sebelumnya. Contoh : MUHAMMAD FIKRI 4. Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun kelahiran pemilik SKHUAMBN, sesuai dengan yang tercantum pada ijazah/STTB/STL yang diperoleh dari jenjang pendidikan sebelumnya atau akte/dokumen kelahiran yang sah apabila terdapat kekeliruan penulisan pada ijazah/STTB/STL sebelumnya. Contoh : Jakarta, 14 Oktober 1999 5. Diisi dengan nama orang tua pemegang SKHUAMBN Untuk MI sesuai dengan yang tercantum pada akte kelahiran/kenal lahir/bukti kelahiran yang sah. Untuk MTs dan MA, sesuai dengan yang tercantum pada ijazah/STTB yang diperoleh dari jenjang pendidikan sebelumnya atau akte/dokumen kelahiran yang sah apabila terdapat kekeliruan penulisan pada ijazah/STTB sebelumnya. Contoh : H. M. Faisal Akbar 6. Diisi dengan nama dan alamat madrasah tempat siswa belajar, sesuai dengan nomenklatur madrasah yang berlaku. Untuk MI, MTs, atau MA yang menggabung diisi sesuai dengan dokumen nomenklatur madrasah penyelenggara.

10

Contoh : MTs Negeri 13 Jakarta (untuk madrasah negeri) MTs Nurul Huda (untuk madrasah swasta). 7. Diisi dengan nomor induk pemilik SKHUAMBN sesuai dengan nomor induk yang tercantum pada Buku Induk di Madrasah yang bersangkutan. Contoh : 00079993 8. Diisi nilai mata pelajaran dan jumlah nilai Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional dengan angka dua digit di belakang koma dan ditulis dengan huruf sebagai penyebutan nilai angka. 9.

Diisi tempat, tanggal, bulan, dan tahun penerbitan SKHUAMBN, adalah nama kabupaten/kota tempat penerbitan. Contoh : Jakarta, 24 Mei 2013

10. Nama kepala madrasah penyelenggara ujian yang berwenang mengeluarkan dan menandatangani SKHUAMBN, dan dibubuhkan tanda tangannya. Bagi kepala madrasah yang pegawai negeri sipil mengisi NIP, sedang bagi kepala madrasah yang bukan PNS diisi tanda garis/strip ( - - - ) Contoh : a. untuk yang PNS

: Dr. H. Lukman Hakim, M.Pd. NIP. 196512131989031002 b. untuk yang bukan PNS : Dr. H. Muhammad Sholeh, M.Pd. NIP. --11. Tanda tangan kepala madrasah penyelenggara. 12. MI 000000019 nomor Blangko SKHUAMBN, sudah tercetak pada blangko.

11

BAB IV PENUTUP

Pedoman Pengisian Blangko Ijazah dan SKHUAMBN untuk MI, MTs dan MA tahun 2013 ini merupakan rambu-rambu dan pedoman bagi para petugas pengelola blangko Ijazah dan SKHUAMBN di satuan pendidikan (madrasah) pada Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama. Dengan diterbitkannya buku ini, diharapkan proses pengisian serta penulisan blangko ijazah dan SKHUAMBN dapat berjalan lancar dan dapat terhindar dari kesalahan.

12

LAMPIRAN I KODE PROVINSI DAN KABUPATEN/KOTA Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Republik Indonesia Nomor: 16 Tahun 2006

13

1.

2.

Provinsi Aceh 1.1. Kabupaten Aceh Selatan 1.2. Kabupaten Aceh Tenggara 1.3. Kabupaten Aceh Timur 1.4. Kabupaten Aceh Tengah 1.5. Kabupaten Aceh Barat 1.6. Kabupaten Aceh Besar 1.7. Kabupaten Pidie 1.8. Kabupaten Aceh Utara 1.9. Kabupaten Simeuleu 1.10. Kabupaten Aceh Singkil 1.11. Kabupaten Bireuen 1.12. Kota Banda Aceh 1.13. Kota Sabang 1.14. Kota Langsa 1.15. Kota Lhokseumawe 1.16. Kabupaten Nagan Raya 1.17. Kabupaten Aceh Tamiang 1.18. Kabupaten Gayo Luwes 1.19. Kabupaten Bener Meriah 1.20. Kabupaten Aceh Jaya 1.21. Kabupaten Aceh Barat Daya 1.22. Kabupaten Pidie Jaya 1.23. Kota Subulussalam

(01) 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Provinsi Sumatera Utara 2.1. Kabupaten Nias 2.2. Kabupaten Tapanuli Selatan 2.3. Kabupaten Tapanuli Utara 2.4. Kabupaten Tapanuli Tengah 2.5. Kabupaten Labuhan Batu 2.6. Kabupaten Asahan 2.7. Kabupaten Simalungun 2.8. Kabupaten Dairi 2.9. Kabupaten Karo 2.10. Kabupaten Deli Serdang 2.11. Kabupaten Langkat 2.12. Kabupaten Toba Samosir 2.13. Kabupaten Mandailing Natal 2.14. Kota Sibolga 2.15. Kota Tanjung Balai 2.16. Kota Pematang Siantar 2.17. Kota Tebing Tinggi 2.18. Kota Medan 2.19. Kota Binjai 2.20. Kota Padang Sidempuan 2.21. Kabupaten Pakpak Barat 2.22. Kabupaten Serdang Bedagai 2.23. Kabupaten Humbang Hasundutan 2.24. Kabupaten Nias Selatan 2.25. Kabupaten Samosir

(02) 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15

3.

Provinsi Sumatera Barat 3.1. Kabupaten Pesisir Selatan 3.2. Kabupaten Solok 3.3. Kabupaten Sawah LuntoSijunjung 3.4. Kabupaten Tanah Datar 3.5. Kabupaten Padang Pariaman 3.6. Kabupaten Agam 3.7. Kabupaten 50 Koto 3.8. Kabupaten Pasaman 3.9. Kabupaten Kepulauan Mentawai 3.10. Kota Padang 3.11. Kota Solok 3.12. Kota Sawahlunto 3.13. Kota Padang Panjang 3.14. Kota Bukit Tinggi 3.15. Kota Payakumbuh 3.16. Kabupaten Pasaman Barat 3.17. Kabupaten Solok Selatan 3.18. Kabupaten Darmasraya 3.19. Kota Pariaman

(03) 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

4.

Provinsi Riau 4.1. Kota Pekan Baru 4.2. Kabupaten Indragiri Hulu 4.3. Kabupaten Indragiri Hilir 4.4. Kota Dumai 4.5. Kabupaten Kampar 4.6. Kabupaten Bengkalis 4.7. Kabupaten Kuantan Sengingi 4.8. Kabupaten Pelelawan 4.9. Kabupaten Siak 4.10. Kabupaten Rokan Hulu 4.11. Kabupaten Rokan Hilir

(04) 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

5.

Provinsi Jambi 5.1. Kabupaten Kerinci 5.2. Kabupaten Sarolangon 5.3. kabupaten Batanghari 5.4. Kabupaten Tanjung Jabung Barat 5.5. Kabupaten Bungo 5.6. Kabupaten Merangin 5.7. Kabupaaten Muara Jambi 5.8. Kabupaten Tanjung Jabung Timur 5.9. Kabupaten Tebo 5.10. Kota Jambi

(05) 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

6.

Provinsi Sumatera Selatan Kabupaten Ogan Komering Ulu Kabupaten Ogan Komerig Ilir Kabupaten Muara Enim Kabupaten Lahat Kabupaten Musi Rawas Kabupaten Musi Banyuasin Kota Palembang

(06) 01 02 03 04 05 06 07

16

Kota Prabumulih Kota Pagar Alam Kota Lubuk Linggau Kabupaten Banyuasin Kabupaten Ogan Ilir Kabupaten OKU Timur Kabupaten OKU Selatan

08 09 10 11 12 13 14

7.

Provinsi Bengkulu 7.1. Kabupaten Bengkulu Selatan 7.2. Kabupaten Rejang Lebong 7.3. Kabupaten Bengkulu Utara 7.4. Kota Bengkulu 7.5. Kabupaten Kaur 7.6. Kabupaten Seluma 7.7. Kabupaten Kepahiang 7.8. Kabupaten Lebong 7.9. Kabupaten Muko-Muko

(07) 01 02 03 04 05 06 07 08 09

8.

Provinsi Lampung 8.1. Kabupaten Lampung Selatan 8.2. Kabupaten Lampung Tengah 8.3. Kabupaten Lampung Utara 8.4. Kabupaten Lampung Barat 8.5. Kabupaten Tulang Bawang 8.6. Kabupaten Tanggamus 8.7. Kabupaten Lampung Timur 8.8. Kabupaten Way Kanan 8.9. Kota Bandar Lampung 8.10. Kota Metro 8.11. Kabupaten Pesawaran

(08) 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

9.

Provinsi DKI Jakarta 9.1. Kota Jakarta Selatan 9.2. Kota Jakarta Timur 9.3. Kota Jakarta Pusat 9.4. Kota Jakarta Barat 9.5. Kota Jakarta Utara 9.6. Kabupaten Kepulauan Seribu

(09) 01 02 03 04 05 06

10. Provinsi Jawa Barat 10.1. Kabupaten Bogor 10.2. Kabupaten Sukabumi 10.3. Kabupaten Cianjur 10.4. Kabupaten Bandung 10.5. Kabupaten Garut 10.6. Kabupaten Tasikmalaya 10.7. Kabupaten Ciamis 10.8. Kabupaten Kuningan 10.9. Kabupaten Cirebon 10.10. Kabupaten Majalengka 10.11. Kabupaten Sumedang 10.12. Kabupaten Indramayu 10.13. Kabupaten Subang 10.14. Kabupaten Purwakarta 10.15. Kabupaten Karawang

(10) 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15

17

10.16. 10.17. 10.18. 10.19. 10.20. 10.21. 10.22. 10.23. 10.24. 10.25.

Kabupaten Bekasi Kota Bogor Kota Sukabumi Kota Bandung Kota Cirebon Kota Bekasi Kota Depok Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Banjar

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

11. Provinsi Jawa Tengah 11.1. Kabupaten Cilacap 11.2. Kabupaten Banyumas 11.3. Kabupaten Purbalingga 11.4. Kabupaten Banjamegara 11.5. Kabupaten Kebumen 11.6. Kabupaten Purworejo 11.7. Kabupaten Wonosobo 11.8. Kabupaten Magelang 11.9. Kabupaten Boyolali 11.10. Kabupaten Klaten 11.11. Kabupaten Sukoharjo 11.12. Kabupaten Wonogiri 11.13. Kabupaten Karanganyar 11.14. Kabupaten Sragen 11.15. Kabupaten Grobogan 11.16. Kabupaten Blora 11.17. Kabupaten Rembang 11.18. Kabupaten Pati 11.19. Kabupaten Kudus 11.20. Kabupaten Jepara 11.21. Kabupaten Demak 11.22. Kabupaten Semarang 11.23. Kabupaten Temanggung 11.24. Kabupaten Kendal 11.25. Kabupaten Batang 11.26. Kabupaten Pekalongan 11.27. Kabupaten Pemalang 11.28. Kabupaten Tegal 11.29. Kabupaten Brebes 11.30. Kota Magelang 11.31. Kota Surakarta 11.32. Kota Salatiga 11.33. Kota Semarang 11.34. Kota Pekalongan 11.35. Kota Tegal

(11) 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

12. Provinsi D.I. Yogyakarta 12.1. Kabupaten Kulon Progo 12.2. Kabupaten Bantul 12.3. Kabupaten Gunung Kidul 12.4. Kabupaten Sleman 12.5. Kota Yogyakarta

(12) 01 02 03 04 05

18

13. Provinsi Jawa Timur 13.1. Kabupaten Pacitan 13.2. Kabupaten Ponorogo 13.3. Kabupaten Trenggalek 13.4. Kabupaten Tulungagung 13.5. Kabupaten Blitar 13.6. Kabupaten Kediri 13.7. Kabupaten Malang 13.8. Kabupaten Lumajang 13.9. Kabupaten Jember 13.10. Kabupaten Banyuwangi 13.11. Kabupaten Bondowoso 13.12. Kabupaten Situbondo 13.13. Kabupaten Probolinggo 13.14. Kabupaten Pasuruan 13.15. Kabupaten Sidoarjo 13.16. Kabupaten Mojokerto 13.17. Kabupaten .lombang 13.18. Kabupaten Nganjuk 13.19. Kabupaten Madiun 13.20. Kabupaten Magetan 13.21. Kabupaten Ngawi 13.22. Kabupaten Bojonegoro 13.23. Kabupaten Tuban 13.24. Kabupaten Lamongan 13.25. Kabupaten Gresik 13.26. Kabupaten Bangkalan 13.27. Kabupaten Sampang 13.28. Kabupaten Pamekasan 13.29. Kabupaten Sumenep 13.30. Kota Kediri 13.31. Kota Blitar 13.32. Kota Malang 13.33. Kota Probolinggo 13.34. Kota Pasuruan 13.35. Kota Mojokerto 13.36. Kota Madiun 13.37. Kota Surabaya 13.38. Kota Batu

(13) 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

14. Provinsi Kalimantan Barat 14.1. Kabupaten Sambas 14.2. Kabupaten Pontianak 14.3. Kabupaten Sanggau 14.4. Kabupaten Ketapang 14.5. Kabupaten Sintang 14.6. Kabupaten Kapuas Hulu 14.7. Kabupaten Bengkayang 14.8. Kabupaten Landak 14.9. Kota Pontianak 14.10. Kota Singkawang 14.11. Kabupaten Sekadu 14.12. Kabupaten Melawi

(14) 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

19

15. Provinsi Kalimantan Tengah 15.1. Kabupaten Kota Waringin Barat 15.2. Kabupaten Kota Waringin Timur 15.3. Kabupaten Kapuas 15.4. Kabupaten Barito Selatan 15.5. Kabupaten Barito Utara 15.6. Kota Palangkaraya 15.7. Kabupaten Pulang Pisau 15.8. Kabupaten Sukamara 15.9. Kabupaten Lamandau 15.10. Kabupaten Seruyan 15.11. Kabupaten Katingan 15.12. Kabupaten Gunung Mas 15.13. Kabupaten Barito Timur 15.14. Kabupaten Murung Raya

(15) 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14

16. Provinsi Kalimantan Timur 16.1. Kabupaten Pasir 16.2. Kabupaten Kutai Kertanegara 16.3. Kabupaten Berau 16.4. Kabupaten Bulongan 16.5. Kabupaten Kutai Barat 16.6. Kabupaten Kutai Timur 16.7. Kabupaten Malinau 16.8. Kabupaten Nunukan 16.9. Kota Balikpapan 16.10. Kota Samarinda 16.11. Kota Tarakan 11 16.12. Kabupaten Bontang 16.13. Kabupaten Penajam 16.14. Kabupaten Tana Tidung

(16) 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

17. Provinsi Kalimantan Selatan 17.1. Kabupaten Tanah Laut 17.2. Kabupaten Kota Baru 17.3. Kabupaten Banjar 17.4. Kabupaten Barito Kuala 17.5. Kabupaten Tapin 17.6. Kabupaten Hulu Sungai Selatan 17.7. Kabupaten Hulu Sungai Tengah 17.8. Kabupaten Hulu Sungai Utara 17.9. Kabupaten Tabalong 17.10. Kota Banjarmasin 17.11. Kota Banjar Baru 17.12. Kabupaten Balangan 17.13. Kabupaten Tanah Bumbu

(17) 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

18. Provinsi Bali 18.1. Kabupaten Jembrana 18.2. Kabupaten Tabanan 18.3. Kabupaten Badung 18.4. Kabupaten Gianyar 18.5. Kabupaten Klungkung 18.6. Kabupaten Karangasem 18.7. Kabupaten Buleleng

(18) 01 02 03 04 05 06 07

12 13 14

20

18.8.

Kota Denpasar

08

19. Provinsi Nusa Tenggara Barat 19.1. Kabupaten Lombok Barat 19.2. Kabupaten Lombok Tengah 19.3. Kabupaten Lombok Timur 19.4. Kabupaten Sumbawa 19.5. Kabupaten Dompu 19.6. Kabupaten Bima 19.7. Kota Mataram 19.8. Kota Bima 19.9. Kota Sumbawa Barat

(19) 01 02 03 04 05 06 07 08 09

20. Provinsi Nusa Tenggara Timur 20.1. Kabupaten Sumba Barat 20.2. Kabupaten Sumba Timur 20.3. Kabupaten Kupang 20.4. Kabupaten Timor Tengah Selatan 20.5. Kabupaten Timor Tengah Utara 20.6. Kabupaten Belu 20.7. Kabupaten Alor 20.8. Kabupaten Flores Timur 20.9. Kabupaten Sikka 20.10. Kabupaten Ende 20.11. Kabupaten Ngada 20.12. Kabupaten Monggarai 20.13. Kabupaten Lembata 20.14. Kota Kupang 20.15. Kabupaten Manggarai Barat 20.16. Kabupaten Rote

(20) 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16

21. Provinsi Sulawesi Selatan 21.1. Kabupaten Selayar 21.2. Kabupaten Bulukumba 21.3. Kabupaten Bantaeng 21.4. Kabupaten Jeneponto 21.5. Kabupaten Takalar 21.6. Kabupaten Gowa 21.7. Kabupaten Sinjai 21.8. Kabupaten Bone 21.9. Kabupaten Maros 21.10. Kabupaten Pangkajene & Kepulauan 21.11. Kabupaten Barru 21.12. Kabupaten Soppeng 21.13. Kabupaten Wajo 21.14. Kabupaten Sidereng Rappang 21.15. Kabupaten Pinrang 21.16. Kabupaten Enrekang 21.17. Kabupaten Luwu 21.18. Kabupaten Tana Toraja 21.19. Kabupaten Luwu Utara 21.20. Kota Makassar 21.21. Kota Pare-Pare 21.22. Kota Palopo 21.23. Kabupaten Luwu Timur

(21) 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

21

22. Provinsi Sulawesi Tengah 22.1 Kabupaten Banggai 22.2. Kabupaten Poso 22.3. Kabupaten Donggala 22.4. Kabupaten Toli-Toli 22.5. Kabupaten Banggai Kepulauan 22.6. Kabupaten Morowali 22.7. Kabupaten Buol 22.8. Kota Palu 22.9. Kabupate Parigi Moutong 22.10. Kabupaten Tojo Una-Una

(22) 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

23. Provinsi Sulawesi Utara 23.2. Kabupaten Bolaang Mongondow 23.3. Kota Tomohon 23.4. Kabupaten Kepulauan Sangihe 23.5. Kota Manado 23.6. Kota Bitung

(23) 01 02 03 04 05

24. Provinsi Sulawesi Tenggara 24.1. Kabupaten Buton 24.2. Kabupaten Munna 24.3. Kabupaten Kolaka Utara 24.4. Kabupaten Kolaka 24.5. Kota Kendari 24.6. Kota Bau-Bau 24.7. Kabupaten Konawe 24.8. Kabupaten Konawe Selatan 24.9. Kabupaten Bombana 24.10. Kabupaten Wakatobi 24.11. Kabupaten Konawe Utara 24.12. Kabupaten Buton Utara

(24) 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

25. Provinsi Maluku 25.1. Kabupaten Buru 25.2. Kabupaten Maluku Tenggara 25.3. Kabupaten Maluku Tengah 25.4. Kabupaten Seram Bagian Barat 25.5. Kota Ambon 25.6. Kabupaten Kepulauan Aru 25.7. Kabupaten Seram Bagian Timur

(25) 01 02 03 04 05 06 07

26. Provinsi Papua 30.2. Kabupaten Merauke 30.3. Kabupaten Jaya Wijaya 30.4. Kabupaten Jayapura 30.5. Kabupaten Puncak Jaya 30.6. Kabupaten Yapen Waropen 30.7. Kabupaten Biak Numfor 30.8. Kabupaten Paniai 30.9. Kabupaten Nabire 30.10. Kabupaten Mimika 30.11. Kota Jayapura 30.12. Kabupaten Keerom

(26) 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

22

30.13. 30.14. 30.15. 30.16. 30.17. 30.18. 30.19. 30.20. 30.21.

Kabupaten Sarmi Kabupaten Waropen Kabupaten Yahukimo Kabupaten Tolikora Kabupaten Bofendidul Kabupaten Mapi Kabupaten Asmat Kabupaten Pegunungan Bintang Kabupaten Supiori

12 13 14 15 16 17 18 19 20

27. Provinsi Maluku Utara 27.1. KotaTernate 27.2. Kabupaten Halmahera Utara 27.3. Kabupaten Halmahera Tengah 27.4. Kabupaten Halmahera Selatan 27.5. Kabupaten Halmahera Timur 27.6. Kabupaten Halmahera Barat 27.7. Kabupaten Kepulauan Sula 27.8. Kabupaten Tidore Kepulauan

(27) 01 02 03 04 05 06 07 08

28. Provinsi Banten 28.1. Kabupaten Pandeglang 28.2. Kabupaten Lebak 28.3. Kabupaten Tangerang 28.4. Kabupaten Serang 28.5. Kota Tangerang 28.6. Kota Cilegon

(28) 01 02 03 04 05 06

29. Provinsi Bangka Belitung 9.1. Kota Pangkal Pinang 9.2. Kabupaten Bangka Induk 9.3. Kabupaten Bangka Tengah 9.4. Kabupaten Bangka Selatan 9.5. Kabupaten Bangka Barat 9.6. Kabupaten Belitung Induk 9.7. Kabupaten Belitung Timur

(29) 01 02 03 04 05 06 07

30. Provinsi Gorontalo 30.1. Kabupaten Boalemo 30.2. Kabupaten Gorontalo 30.3. Kota Gorontalo

(30) 01 02 03

31. Provinsi Sulawesi Barat 31.1. Kabupaten Polman 31.2. Kabupaten Mamasa 31.3. Kabupaten Majene 31.4. Kabupaten Mamuju 31.5. Kabupaten Mamuju Utara

(31) 01 02 03 04 05

32. Provinsi Kepulauan Riau 32.1 Kabupaten Kepulauan Riau 32.2. Kota Batam 32.3. Kabupaten Karimun 32.4. Kabupaten Natuna 32.5. KotaTanjung Pinang

(32) 01 02 03 04 05

23

32.6.

Kabupaten Lingga

33. Provinsi Papua Barat 33.1 Kabupaten Fakfak 33.2 Kabupaten Sorong 33.3 Kabupaten Manokwari 33.4 Kota Sorong 33.5 Kabupaten Raja Ampat 33.6 Kabupaten Sorong Selatan 33.7 Kabupaten Kaimana 33.8 Kabupaten Teluk Bintuni 33.9 Kabupaten Teluk Wondaina

06 (33) 01 02 03 04 05 06 07 08 09

24

LAMPIRAN II KODE PROVINSI

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33.

Provinsi Aceh Provinsi Sumatera Utara Provinsi Sumatera Barat Provinsi Riau Provinsi Jambi Provinsi Sumatera Selatan Provinsi Bengkulu Provinsi Lampung Provinsi DKI Jakarta Provinsi Jawa Barat Provinsi Jawa Tengah Provinsi DI Yogyakarta Provinsi Jawa Timur Provinsi Kalimantan Barat Provinsi Kalimantan Tengah Provinsi kalimantan Timur Provinsi Kalimantan Selatan Provinsi Bali Provinsi Nusa Tenggara Barat Provinsi Nusa Tenggara Timur Provinsi Sulawesi Selatan Provinsi Sulawesi Tengah Provinsi Sulawesi Utara Provinsi Sulawesi Tenggara Provinsi Maluku Provinsi Papua Provinsi Maluku Utara Provinsi Banten Provinsi Bangka Belitung Provinsi Gorontalo Provinsi Sulawesi Barat Provinsi Kepulauan Riau Provinsi Papua Barat

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

25

LAMPIRAN III CONTOH BLANGKO IJAZAH MI, MTs, DAN MA YANG SUDAH DIISI

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH MADRASAH IBTIDAIYAH TAHUN PELAJARAN 2012/2013

Nomor : ……………………………. 1 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Ibtidaiyah ….……………. ……………………………………….. menerangkan bahwa : 2 3

nama

:

……………………………………………………..

tempat dan tanggal lahir

:

……………………………………………………..

nama orang tua

:

5 ……………………………………………………..

nomor induk

:

…………………………………………………….. 6

nomor peserta

:

…………………………………………………….. 7

4

LULUS dari satuan pendidikan berdasarkan hasil Ujian Nasional dan Ujian Madrasah serta telah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

10 pasfoto 3x4 hitam putih atau berwarna cap tiga jari tengah tangan kiri pemilik ijazah

8

……………………………………………..2013 Kepala Madrasah,

11 12

9

……………………………………………………. NIP. ………………………………………………

MI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26

Kurikulum

DAFTAR NILAI UJIAN MADRASAH IBTIDAIYAH TAHUN PELAJARAN 2012/2013 : Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP)

Nama

: ………………………………………………………………………… 1

Tempat dan Tanggal Lahir

: ………………………………………………………………………… 2

Nomor Induk

3 : ………………………………………………………………………… 4 : …………………………………………………………………………

Nomor Peserta No. I

Mata Pelajaran

Nilai Ujian Madrasah

Nilai Madrasah *)

.......................

UJIAN MADRASAH 1.

2.

Pendidikan Agama Islam a.

Al-Qur’an-Hadis

....................... .......................

....................... .......................

b.

Akidah-Akhlak

5 .......................

6 .......................

c.

Fikih

.......................

.......................

7 .......................

d.

Sejarah Kebudayaan Islam

.......................

.......................

.......................

.......................

.......................

.......................

Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan/ Pendidikan Kewarganegaraan

II

Nilai Rata-Rata Rapor

....................... .......................

3.

Bahasa Indonesia

.......................

.......................

.......................

4.

Bahasa Arab

.......................

.......................

.......................

5.

Matematika

6.

Ilmu Pengetahuan Alam

.......................

.......................

.......................

7.

Ilmu Pengetahuan Sosial

.......................

.......................

.......................

8.

Seni Budaya dan Keterampilan

.......................

.......................

.......................

9.

Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

.......................

.......................

.......................

MUATAN LOKAL

.......................

.......................

.......................

1.

…………………………………………………………

.......................

.......................

.......................

2.

…………………………………………………………

.......................

.......................

3.

…………………………………………………………

.......................

.......................

....................... .......................

Rata-Rata

8

.......................

*) Nilai Madrasah = 40% Nilai Rata-Rata Rapor + 60% Nilai Ujian Madrasah No. III

Mata Pelajaran

Nilai Madrasah

Nilai Ujian Nasional

Nilai Akhir *)

....................... 9

.......................

....................... 11 ....................... .......................

UJIAN NASIONAL 1.

Bahasa Indonesia

2.

Matematika

3.

Ilmu Pengetahuan Alam Rata-Rata

*) Nilai Akhir = 40% Nilai Madrasah + 60% Nilai Ujian Nasional

.......................

10 .......................

.......................

.......................

12 .......................

13 ……………………………………………2013 Kepala Madrasah, 15 ..................................................................... NIP. .............................................................. 14

27


IJAZAH MADRASAH IBTIDAIYAH TAHUN PELAJARAN 2012/2013

Nomor : MI.02/02.18/PP.01.1/010/2013 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Ibtidaiyah ….……………. ……………………………………….. menerangkan bahwa : nama

:

FATKHUL MANAN….…………………………..


:

Medan, 2 Juni 2000……………………………..

nama orang tua

:

AHMAD ISKANDAR………..………….………..

nomor induk

:

0002210……...……………….…………………..

nomor peserta

:

00089…….………………………………………..

LULUS dari satuan pendidikan berdasarkan hasil Ujian Nasional dan Ujian Madrasah serta telah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

…Medan, ……..……8 Juni …….....…..2013 pasfoto 3x4 hitam putih atau berwarna cap tiga jari tengah tangan kiri pemilik ijazah

Kepala Madrasah,

……..…Abdul Fatah, S.Pd.I……...……………. NIP. …1978102120001002…………….………

MI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28

DAFTAR NILAI UJIAN MADRASAH IBTIDAIYAH TAHUN PELAJARAN 2012/2013 Kurikulum

: Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP)

Nama

: …FATKHUL MANAN…………..…………………………………


: …Medan, 2 Juni 2000……....……………………………………

Nomor Induk

: …0002210……………………..……………………………………

Nomor Peserta

: …00089……………………………………………………………… Nilai Rata-Rata Rapor


Nilai Madrasah *)

Pendidikan Agama Islam

.......................

.......................

.......................

a.

Al-Qur’an-Hadis

.......................

.......................

.......................

b.

Akidah-Akhlak

.......................

.......................

.......................

c.

Fikih

........8,00..........

........8,00..........

.......8,00..........

d.


No. I

Mata Pelajaran UJIAN MADRASAH 1.

II

.......................

.......................

.......................

2.

Pendidikan Kewarganegaraan

.......................

.......................

.......................

3.

Bahasa Indonesia

.......................

.......................

.......................

4.

Bahasa Arab

.......................

.......................

.......................

5.

Matematika

6.


.......................

.......................

.......................

7.

Ilmu Pengetahuan Sosial

.......................

.......................

.......................

8.

Seni Budaya dan Keterampilan

.......................

.......................

.......................

9.


.......................

.......................

.......................

MUATAN LOKAL

.......................

.......................

.......................

1.

…………………………………………………………

.......................

.......................

.......................

2.

…………………………………………………………

.......................

.......................

.......................

3.

…………………………………………………………

.......................

.......................

.......................

Rata-Rata

.......8,30........


Mata Pelajaran

Nilai Madrasah


Nilai Akhir *)

UJIAN NASIONAL 1.

Bahasa Indonesia

......................

.......................

.......................

2.

Matematika

.......8,00.........

.......8,00........

.......8,0.........

3.


.......................

.......................

....................... .........7,6.........

Rata-Rata *) Nilai Akhir = 40% Nilai Madrasah + 60% Nilai Ujian Nasional

....Medan, …..…8 Juni...………2013 Kepala Madrasah,

...........Abdul Fatah, S.Pd.I............... NIP. ....1978102120001002.................

29


IJAZAH MADRASAH TSANAWIYAH TAHUN PELAJARAN 2012/2013

Nomor : ……………………………. 1 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Tsanawiyah ..…………….. ……………………………………….. menerangkan bahwa : 2 3

nama

:

……………………………………………………..


:

……………………………………………………..

nama orang tua

:

……………………………………………………..

nomor induk

:

6 ……………………………………………………..

nomor peserta

:

…………………………………………………….. 7

4

5

LULUS dari satuan pendidikan berdasarkan hasil Ujian Nasional dan Ujian Madrasah serta telah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 10

8 ………………………………………………2013

Kepala Madrasah, pasfoto 3x4 hitam putih atau berwarna cap tiga jari tengah tangan kiri pemilik ijazah

11 9

12

……………………………………………………. NIP. .................................................................

MTs 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30

Kurikulum Nama Tempat dan Tanggal Lahir Nomor Induk Nomor Peserta No. I

DAFTAR NILAI UJIAN MADRASAH TSANAWIYAH TAHUN PELAJARAN 2012/2013 : Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) : ………………………………………………………………………… 1 2 : ………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………… 3 4 : …………………………………………………………………………

Mata Pelajaran



Nilai Madrasah*)

.......................

.......................

....................

UJIAN MADRASAH

1. Pendidikan Agama a.

Al-Qur’an-Hadis

.......................

.......................

....................

b.

Akidah-Akhlak

.......................

.......................

....................

c.

Fikih

.......................

.......................

....................

d.


.......................

.......................

....................

2. Pendidikan Kewarganegaraan

.......................

.......................

....................

3. Bahasa Indonesia

.......................

.......................

....................

4. Bahasa Arab

.......................

.......................

....................

5. Bahasa Inggris

.......................

.......................

....................

7. Ilmu Pengetahuan Alam

.......................

.......................

....................

8. Ilmu Pengetahuan Sosial

.......................

.......................

....................

9. Seni Budaya

.......................

.......................

....................

10. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

.......................

.......................

....................

11. Pilihan

.......................

.......................

....................

5

6

7

6. Matematika

a. Keterampilan b. Teknologi Informasi dan Komunikasi II

MUATAN LOKAL 1.

………………………………………………………….

.......................

.......................

....................

2.

………………………………………………………….

.......................

.......................

3.

………………………………………………………….

.......................

.......................

.................... ....................

8 ....................

Rata-Rata


Mata Pelajaran

Nilai Madrasah


Nilai Akhir *)

UJIAN NASIONAL 1.

Bahasa Indonesia

.......................

.......................

....................

2.

Bahasa Inggris

.......................

.......................

3.

Matematika

.................... 11

.......................

.......................

....................

4.


9

10

Rata-Rata

....................

12

*) Nilai Akhir = 40% Nilai Madrasah + 60% Nilai Ujian Nasional 13

…………………………………………….2013 Kepala Madrasah, 15

………………………..…………………………… NIP. ……………………………………………….. 14

31


IJAZAH MADRASAH TSANAWIYAH TAHUN PELAJARAN 2012/2013

Nomor : MTs.003/03.04/PP.01.1/0026/2013 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Tsanawiyah ........ Negeri Tanjung Emas ................ menerangkan bahwa : nama

:

SITI KHADIJAH …………………………..


:

Tanah Datar, 14 September 1997 ……..

nama orang tua

:

Usman Effendi …………..………………..

nomor induk

:

0002695……………………………………..

nomor peserta

:

000190 ……………………………………..

LULUS dari satuan pendidikan berdasarkan hasil Ujian Nasional dan Ujian Madrasah serta telah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan. ..... Tanah Datar…, ……... 1 Juni …… 2013 Kepala Madrasah, pasfoto 3x4 hitam putih atau berwarna cap tiga jari tengah tangan kiri pemilik ijazah

……….... Drs. H. Zainuri Ahmad .....…………. NIP. .............196012131987031002 .................

MTs 0 0 0 0 0 0 0 0 0 32


DAFTAR NILAI UJIAN MADRASAH TSANAWIYAH TAHUN PELAJARAN 2012/2013 : Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) : SITI KHADIJAH ………………………………….… : Tanah Datar, 14 September 1997 ……………..… : 0002695 ……….……………………………..……… : 000190…………………………………………………

Mata Pelajaran



Nilai Madrasah*)

.......................

.......................

....................

UJIAN MADRASAH


Al-Qur’an-Hadis

......8,00........

......8,00........

......8,00.......

b.

Akidah-Akhlak

.......................

.......................

....................

c.

Fikih

.......................

.......................

....................

d.


.......................

.......................

....................


.......................

.......................

....................

3. Bahasa Indonesia

.......................

.......................

....................

4. Bahasa Arab

.......................

.......................

....................

5. Bahasa Inggris

.......................

.......................

....................

7. Ilmu Pengetahuan Alam

.......................

.......................

....................

8. Ilmu Pengetahuan Sosial

.......................

.......................

....................

9. Seni Budaya

.......................

.......................

....................


.......................

.......................

....................

11. Pilihan

.......................

.......................

....................

6. Matematika

a. Keterampilan b. Teknologi Informasi dan Komunikasi II

MUATAN LOKAL 1.

………………………………………………………….

.......................

.......................

....................

2.

………………………………………………………….

.......................

.......................

....................

3.

………………………………………………………….

.......................

.......................

....................

Rata-Rata

......8,00.......


Mata Pelajaran

Nilai Madrasah


Nilai Akhir *)

UJIAN NASIONAL 1.

Bahasa Indonesia

.......................

.......................

....................

2.

Bahasa Inggris

.......9,00........

.......8,00........

......8,4.......

3.

Matematika

.......................

.......................

....................

4.

Ilmu Pengetahuan Alam Rata-Rata

….....8,0......


..... Tanah Datar…, ……... 1 Juni ….2013 Kepala Madrasah, ……….... Drs. H. Zainuri Ahmad .....……… NIP. .........196012131987031002 …..

33


IJAZAH MADRASAH ALIYAH

PROGRAM : ILMU PENGETAHUAN ALAM TAHUN PELAJARAN 2012/2013

Nomor : ……………………………. 1 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah ...………………….. ……………………………………….. menerangkan bahwa : 2 nama

:

3 ……………………………………………………..


:

……………………………………………………..

nama orang tua

:

5 ……………………………………………………..

nomor induk

:

…………………………………………………….. 6

nomor peserta

:

…………………………………………………….. 7

4

LULUS dari satuan pendidikan berdasarkan hasil Ujian Nasional dan Ujian Madrasah serta telah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 10 pasfoto 3x4 hitam putih atau berwarna cap tiga jari tengah tangan kiri pemilik ijazah

8

………………………………………………2013 Kepala Madrasah,

11 9

12 ……………………………………………………. NIP. .................................................................

MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 34

DAFTAR NILAI UJIAN MADRASAH ALIYAH Program : Ilmu Pengetahuan Alam TAHUN PELAJARAN 2012/2013 Kurikulum Nama Tempat dan Tanggal Lahir Nomor Induk Nomor Peserta No. I

: Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) : ………………………………………………………………………… 1 2 : ………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………… 3 4 : …………………………………………………………………………

Mata Pelajaran UJIAN MADRASAH

1. Pendidikan Agama Islam



Nilai Madrasah *)

.......................

.......................

....................

a.

Al-Qur’an-Hadis

.......................

.......................

....................

b.

Akidah-Akhlak

5 .......................

.......................

....................

c.

Fikih

.......................

.......................

....................

d.


6

7

.......................

.......................

....................


.......................

.......................

....................

3. Bahasa Indonesia

.......................

.......................

....................

4. Bahasa Arab

.......................

.......................

....................

6. Matematika

.......................

.......................

....................

7. Fisika

.......................

.......................

....................

8. Kimia

.......................

.......................

....................

9. Biologi

.......................

.......................

....................

10. Sejarah

.......................

.......................

....................

11. Seni Budaya

.......................

.......................

....................


.......................

.......................

....................

13. Teknologi Informasi dan Komunikasi

.......................

.......................

....................

.......................

.......................

5. Bahasa Inggris

14. Keterampilan/Bahasa Asing ……………………………………………………

....................

8 ...................

Rata-Rata


Mata Pelajaran UJIAN NASIONAL

Nilai Sekolah


Nilai Akhir *)

1.

Bahasa Indonesia Bahasa Inggris

....................... .......................

....................... .......................

....................

2. 3.

Matematika

....................... 9

....................... 10

4.

Fisika

.................... 11

.......................

.......................

....................

5.

Kimia

.......................

.......................

6.

Biologi

.......................

.......................

.................... ....................

Rata-Rata


....................

.................... 12

13 ………………………………………………2013 Kepala Madrasah, 15 ………………………………………………….. 14 NIP. …………………………………………….

35



PROGRAM : ILMU PENGETAHUAN ALAM TAHUN PELAJARAN 2011/2013

Nomor : MA.010/09.01/PP.01.1/0126/2013 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah ......... Negeri 4 Jakarta…………….. menerangkan bahwa : nama

:

ABDUL SALAM …………………..……..


:

Jakarta, 31 Agustus 1995 ……....……..

nama orang tua

:

Moh. Fauzie Halizain …….……………..

nomor induk

:

0002101......................................….……..

nomor peserta

:

00213 ……………….……………………..

LULUS dari satuan pendidikan berdasarkan hasil Ujian Nasional dan Ujian Madrasah serta telah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan. …… Jakarta ……, ……… 24 Mei ……2013 pasfoto 3x4 hitam putih atau berwarna

Kepala Madrasah,

cap tiga jari tengah tangan kiri pemilik ijazah

…………….... Hj. Komariah, S.Pd. …………. NIP. .............. 1965110819992002 .................

MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 36

DAFTAR NILAI UJIAN MADRASAH ALIYAH Program : Ilmu Pengetahuan Alam TAHUN PELAJARAN 2012/2013 Kurikulum Nama Tempat dan Tanggal Lahir Nomor Induk Nomor Peserta No. I

: Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) : ABDUL SALAM …………………………………...……… : Jakarta, 31 Agustus 1995 …….……...……………… : 0002101……………………………..…………..………… : 00213 ………………………………………………………





Nilai Madrasah *)

.......................

.......................

....................

a.

Al-Qur’an-Hadis

.......................

.......................

....................

b.

Akidah-Akhlak

.......................

.......................

....................

c.

Fikih

.......................

.......................

....................

d.


.......................

.......................

....................


.......................

.......................

....................

3. Bahasa Indonesia

.......................

.......................

....................

4. Bahasa Arab

.......8,00......

......8,00......

.....8,00......

5. Bahasa Inggris

.......................

.......................

....................

6. Matematika

.......................

.......................

....................

7. Fisika

.......................

.......................

....................

8. Kimia

.......................

.......................

....................

9. Biologi

.......................

.......................

....................

10. Sejarah

.......................

.......................

....................

11. Seni Budaya

.......................

.......................

....................


.......................

.......................

....................


.......................

.......................

....................

.......................

.......................

....................

14. Keterampilan/Bahasa Asing …………………………………………………… Rata-Rata

.....8,00......


Mata Pelajaran UJIAN NASIONAL

Nilai Sekolah


Nilai Akhir *)

1.

Bahasa Indonesia

.......................

.......................

....................

2.

Bahasa Inggris

.......................

.......................

....................

3.

Matematika

.......................

.......................

....................

4.

Fisika

.......8,00......

........8,00......

......8,0......

5.

Kimia

.......................

.......................

....................

6.

Biologi

.......................

.......................

.................... …....8,2......

Rata-Rata


…… Jakarta ……, ……… 24 Mei …2013 Kepala Madrasah,

………… Hj. Komariah, S.Pd …………….. NIP. ………1965110819992002……........

37



PROGRAM : ILMU PENGETAHUAN SOSIAL TAHUN PELAJARAN 2012/2013 1 Nomor : …………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah ...………………….. ……………………………………….. menerangkan bahwa : 2 3

nama

:

……………………………………………………..


:

……………………………………………………..

nama orang tua

:

……………………………………………………..

nomor induk

:

……………………………………………………..

nomor peserta

:

……………………………………………………..

4

5

6

7


8

………………………………………………2013 Kepala Madrasah,

11 9

12

……………………………………………………… NIP. ………………………………………………..

MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 38

Kurikulum

DAFTAR NILAI UJIAN MADRASAH ALIYAH Program : Ilmu Pengetahuan Sosial TAHUN PELAJARAN 2012/2013 : Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP)

Nama

: …………………………………………………………………… 1


2 : ……………………………………………………………………

Nomor Induk

: …………………………………………………………………… 3

Nomor Peserta

4 : ……………………………………………………………………

No. I



Nilai Madrasah*)

.......................

.......................

....................

.......................

....................



Al-Qur’an-Hadis

.......................

b.

Akidah-Akhlak

....................... 5

6 .......................

c.

Fikih

.......................

.......................

....................

d.


7 ....................

.......................

.......................

....................

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.


.......................

.......................

....................

Bahasa Indonesia

.......................

.......................

....................

Bahasa Arab

.......................

.......................

....................

Bahasa Inggris

.......................

.......................

....................

Matematika

.......................

.......................

....................

Sejarah

.......................

.......................

....................

Geografi

.......................

.......................

....................

Ekonomi

.......................

.......................

....................

Sosiologi

.......................

.......................

....................

11. 12. 13. 14.

Seni Budaya

.......................

.......................

....................


.......................

.......................

....................

Teknologi Informasi dan Komunikasi

.......................

.......................

....................

.......................

.......................

....................

Keterampilan/Bahasa Asing ……………………………………………………

.................... 8

Rata-Rata *) Nilai Madrasah = 40% Nilai Rata-Rata Rapor + 60% Nilai Ujian Madrasah No. III

Mata Pelajaran

Nilai Madrasah


Nilai Akhir *)

UJIAN NASIONAL 1.

Bahasa Indonesia

.......................

.......................

....................

2.

Bahasa Inggris

.......................

.......................

....................

3.

Matematika

.......................

4.

Ekonomi

9 .......................

....................... 10 .......................

.................... 11 ....................

5.

Sosiologi

.......................

.......................

....................

6.

Geografi

.......................

.......................

.................... 12 ....................


13 ………………………………………………2012

Kepala Madrasah, 15

……………………………………………………. NIP. ……………………………………………… 14

39


IJAZAH

MADRASAH ALIYAH

PROGRAM : ILMU PENGETAHUAN SOSIAL TAHUN PELAJARAN 2011/2013

Nomor : MA.015/13.37/PP.01.1/0020/2013 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah ...……Al Huda .... ……Surabaya……….. menerangkan bahwa : nama

:

MUHAMMAD SALMAN AL FARISI …………..


:

Surabaya, 30 Agustus 1995 ………….............

nama orang tua

:

Moh. Sholehuddin ……………….…….............

nomor induk

:

00417.............................………..…….............

nomor peserta

:

0117 .………..……………………………............

LULUS dari satuan pendidikan berdasarkan hasil Ujian Nasional dan Ujian Madrasah serta telah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan. ……Surabaya ...…, ……24 Mei ………2013 pasfoto 3x4 hitam putih atau berwarna

Kepala Madrasah,


……......Dra. Hj. Siti Maemunah, M.Pd. ……..... NIP. ………- - - - - - - - - - - - - - - - - - .............…..

MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40


DAFTAR NILAI UJIAN MADRASAH ALIYAH Program : Ilmu Pengetahuan Sosial TAHUN PELAJARAN 2012/2013

: Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) : MUHAMMAD SALMAN AL FARISI …..………………… : Surabaya, 30 Agustus 1995 ….……..…………………… : 00417 ………………………….……..……………………… : 0117 …….……………………………………………………


1. Pendidikan Agama



Nilai Madrasah*)

.......................

.......................

....................

a.

Al-Qur’an-Hadis

.......................

.......................

....................

b.

Akidah-Akhlak

.......................

.......................

....................

c.

Fikih

.......................

.......................

....................

d.


.......................

.......................

....................

2. 3. 4. 5. 6.


.......................

.......................

....................

Bahasa Indonesia

.......................

.......................

....................

Bahasa Arab

.......................

.......................

....................

Bahasa Inggris

.......................

.......................

....................

Matematika

.......................

.......................

....................

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Sejarah

.......8,00......

......8,00......

.....8,00......

Geografi

.......................

.......................

....................

Ekonomi

.......................

.......................

....................

Sosiologi

.......................

.......................

....................

Seni Budaya

.......................

.......................

....................


.......................

.......................

....................


.......................

.......................

....................

.......................

.......................

....................

Keterampilan/Bahasa Asing …………………………………………………… Rata-Rata

.....8,50......


Mata Pelajaran

Nilai Madrasah


Nilai Akhir *)

UJIAN NASIONAL 1.

Bahasa Indonesia

.......................

.......................

....................

2.

Bahasa Inggris

.......................

.......................

....................

3.

Matematika

.......................

.......................

....................

4.

Ekonomi

5.

Sosiologi

.......8,00...... .......................

........8,00...... .......................

.......8,0...... ....................

6.

Geografi

.......................

.......................

....................

Rata-Rata

…....8,4......


……Surabaya……, …… 24 Mei .…2013 Kepala Madrasah,

………Dra. Hj. Siti Maemunah, M.Pd.…. NIP. ……… - - - - - - - - - - - - - - ………..… 41


IJAZAH MADRASAH ALIYAH PROGRAM : BAHASA

TAHUN PELAJARAN 2012/2013

Nomor : ……………………………. 1 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah ...………………….. ……………………………………….. menerangkan bahwa : 2 3

nama

:

……………………………………………………..


:

……………………………………………………..

nama orang tua

:

……………………………………………………..

nomor induk

:

……………………………………………………..

nomor peserta

:

……………………………………………………..

4

5

6

7


8

………………………………………………2013 Kepala Madrasah,

11 9

12

……………………………………………………… NIP. ………………………………………………..

MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 42

DAFTAR NILAI UJIAN MADRASAH ALIYAH Program : Bahasa TAHUN PELAJARAN 2012/2013 Kurikulum Nama Tempat dan Tanggal Lahir Nomor Induk Nomor Peserta No. I

: Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) : …………………………………………………………………… 1 : …………………………………………………………………… 2 : …………………………………………………………………… 3 4 : ……………………………………………………………………

Mata Pelajaran



Nilai Madrasah *)

UJIAN MADRASAH


.......................

.......................

....................

a.

Al-Qur’an-Hadis

.......................

.......................

....................

b.

Akidah-Akhlak

.......................

.......................

....................

c.

Fikih

.......................

.......................

....................

d.


.......................

.......................

....................

.......................

....................

Bahasa Indonesia

5 .......................

.......................

Bahasa Arab

.......................

.......................

....................

Bahasa Inggris

.......................

.......................

....................

.......................

.......................

....................

.......................

.......................

....................

Seni Budaya

.......................

.......................

....................


.......................

.......................

....................


.......................

.......................

....................

.......................

.......................

....................

2. 3. 4. 5.


6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Bahasa …………………………… Matematika

6 .......................

Sastra Indonesia Antropologi Sejarah

Keterampilan ………………………………………………….

....................

Rata-Rata

8


7 ....................

Mata Pelajaran

Nilai Madrasah


Nilai Akhir *)

UJIAN NASIONAL 1.

Bahasa Indonesia

.......................

.......................

....................

2.

Bahasa Inggris

.......................

.......................

....................

3.

Matematika

.......................

.......................

....................

4.

Sastra Indonesia

5.

Antropologi

....................... 9 .......................

....................... 10 .......................

.................... 11 ....................

6.

Bahasa ……………………

.......................

.......................

....................


.................... 12 13 …………………………………………2013 Kepala Madrasah, 15

…………………………………………………….. 14 NIP. ……………………………………………….

43


IJAZAH MADRASAH ALIYAH PROGRAM : BAHASA

TAHUN PELAJARAN 2012/2013

Nomor : MA.003/03.14/PP.01.1/0081/2013 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah ...... Negeri..…….. ………Bukit Tinggi…………….. menerangkan bahwa : nama

:

SITI FATIMAH ………………………..………..


:

Bukit Tinggi, 4 Januari 1995………......……..

nama orang tua

:

Moh. Irfan ……….................…………………..

nomor induk

:

000590…..................…....……………………..

nomor peserta

:

0310…………….....….…………………………..

LULUS dari satuan pendidikan berdasarkan hasil Ujian Nasional dan Ujian Madrasah serta telah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan. …Bukit Tinggi…, ………24 Mei…………2013 pasfoto 3x4 hitam putih atau berwarna

Kepala Madrasah,


…………Drs. H. Syamsidar, M.Ag.……………… NIP. ………196501021985031002………………..

MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 44

DAFTAR NILAI UJIAN MADRASAH ALIYAH Program : Bahasa TAHUN PELAJARAN 2012/2013 Kurikulum Nama Tempat dan Tanggal Lahir Nomor Induk Nomor Peserta No. I

: Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) : SITI FATIMAH ……….................…………………………… : Bukit Tinggi, 4 Januari 1995….......................…………… : 000590………...................…........................……………… : 0310………………………..……………………………………

Mata Pelajaran



Nilai Madrasah *)

UJIAN MADRASAH


2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

.......................

.......................

....................

a.

Al-Qur’an-Hadis

.......................

.......................

....................

b.

Akidah-Akhlak

.......................

.......................

....................

c.

Fikih

.......................

.......................

....................

d.


.......................

.......................

....................

.......................

.......................

....................

Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia

.......8,00......

......8,00......

.....8,00......

Bahasa Arab

.......................

.......................

....................

Bahasa Inggris

.......................

.......................

....................

Bahasa ……………………………

.......................

.......................

....................

Matematika

.......................

.......................

....................

Sastra Indonesia

.......................

.......................

....................

Antropologi

.......................

.......................

....................

Sejarah

.......................

.......................

....................

Seni Budaya

.......................

.......................

....................


.......................

.......................

....................


.......................

.......................

....................

.......................

.......................

....................

Keterampilan …………………………………………………. Rata-Rata

.....8,00......


Mata Pelajaran

Nilai Madrasah


Nilai Akhir *)

UJIAN NASIONAL 1.

Bahasa Indonesia

.......................

.......................

....................

2.

Bahasa Inggris

3.

Matematika

.......8,00...... .......................

........8,00...... .......................

......8,0....... ....................

4.

Sastra Indonesia

.......................

.......................

....................

5.

Antropologi

.......................

.......................

....................

6.

Bahasa ……………………

.......................

.......................

....................

Rata-Rata

…....8,2.......


…Bukit Tinggi…, ………24 Mei………2013 Kepala Madrasah,

………Drs. H. Syamsidar, M.Ag.….…… NIP. ………196001021985031002….…… 45



PROGRAM : KEAGAMAAN TAHUN PELAJARAN 2012/2013

Nomor : ……………………………. 1 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah ...………………….. ……………………………………….. menerangkan bahwa : 2 3

nama

:

……………………………………………………..


:

……………………………………………………..

nama orang tua

:

……………………………………………………..

nomor induk

:

……………………………………………………..

nomor peserta

:

4

5

6

7 ……………………………………………………..

LULUS dari satuan pendidikan berdasarkan hasil Ujian Nasional dan Ujian Madrasah serta telah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 10 Pasfoto 3x4 Hitam putih atau berwarna Cap tiga jari tengah tangan kiri pemilik ijazah

8

………………………………………………2013 Kepala Madrasah,

11 9

12

……………………………………………………… NIP. ………………………………………………..

MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 46

DAFTAR NILAI UJIAN MADRASAH ALIYAH Program : Keagamaan TAHUN PELAJARAN 2012/2013 Kurikulum Nama Tempat dan Tanggal Lahir Madrasah Asal Nomor Induk



Nilai Madrasah *)

Pendidikan Agama

.......................

.......................

....................

a.

Akhlak

....................... 5

....................... 6

.................... 7

b.


.......................

.......................

....................

No. I

: Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) : …………………………………………………………………… 1 : …………………………………………………………………… 2 : …………………………………………………………………… 3 4 : ……………………………………………………………………


2.


.......................

.......................

....................

3.

Bahasa Indonesia

.......................

.......................

....................

4.

Bahasa Arab

.......................

.......................

....................

5.

Bahasa Inggris

.......................

.......................

....................

6.

Matematika

.......................

.......................

....................

7.

Seni Budaya

8.


9.

Tafsir

.......................

.......................

....................

10. Hadis

.......................

.......................

....................

11. Fikih

.......................

.......................

....................

12. Ilmu Kalam

.......................

.......................

....................


.......................

.......................

....................

.......................

.......................

....................

14. Keterampilan …………………………………………………

....................

Rata-Rata

8


Mata Pelajaran

Nilai

Nilai

Nilai

Madrasah

Ujian Nasional

Akhir *)

UJIAN NASIONAL 1.

Bahasa Indonesia

.......................

.......................

....................

2.

Bahasa Inggris

.......................

.......................

....................

3.

Matematika

.......................

.......................

....................

4.

Tafsir

5.

Hadis

....................... 9 .......................

....................... 10 .......................

.................... 11 ....................

6.

Fikih

.......................

.......................

.................... .................... 12


13

…………………………………………2013 Kepala Madrasah, 15

…………………………………………….. 14 NIP. ……………………………………….

47



PROGRAM : KEAGAMAAN TAHUN PELAJARAN 2012/2013

Nomor : MA.005/11.19/PP.01.1/0093/2013 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah ............ Negeri 1.. …Kudus…............….. menerangkan bahwa : nama

:

AHMAD FARHAN ……….……………………..


:

Kudus, 14 Februari 1995….…………………..

nama orang tua

:

Ahmad Luthfi ……….….........…………………..

nomor induk

:

00481….....................…..………………………..

nomor peserta

:

0121……………………........……………………..

LULUS dari satuan pendidikan berdasarkan hasil Ujian Nasional dan Ujian Madrasah serta telah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan. ……Kudus……, …………24 Mei………2013 Pasfoto 3x4 Hitam putih atau berwarna

Kepala Madrasah,

Cap tiga jari tengah tangan kiri pemilik ijazah

………Drs. H. Moh. Syukur, M.Ag.…..………… NIP. ………196902081986031002….....………..

MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 48

DAFTAR NILAI UJIAN MADRASAH ALIYAH Program : Keagamaan TAHUN PELAJARAN 2012/2013 Kurikulum

: Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP)

Nama

: AHMAD FARHAN …………….……..………………………


: Kudus, 14 Februari 1995…….…..…………………………

Nomor Induk

: 00481 ….............…………….....……………………………

Nomor Peserta

: 0121……………….…………………………………………… Nilai Rata-Rata Rapor


Nilai Madrasah *)

Pendidikan Agama

.......................

.......................

....................

a.

Akhlak

b.


.......8,00...... .......................

......8,00...... .......................

.....8,00...... ....................

No. I


2.


.......................

.......................

....................

3.

Bahasa Indonesia

.......................

.......................

....................

4.

Bahasa Arab

.......................

.......................

....................

5.

Bahasa Inggris

.......................

.......................

....................

6.

Matematika

.......................

.......................

....................

7.

Seni Budaya

.......................

.......................

....................

8.


.......................

.......................

....................

9.

Tafsir

.......................

.......................

....................

10. Hadis

.......................

.......................

....................

11. Fikih

.......................

.......................

....................

12. Ilmu Kalam

.......................

.......................

....................


.......................

.......................

....................

.......................

.......................

....................

14. Keterampilan ………………………………………………… Rata-Rata

.....8,00......


Mata Pelajaran

Nilai

Nilai

Nilai

Madrasah

Ujian Nasional

Akhir *)

UJIAN NASIONAL 1.

Bahasa Indonesia

.......................

.......................

....................

2.

Bahasa Inggris

.......................

.......................

....................

3.

Matematika

.......................

.......................

....................

4.

Tafsir

5.

Hadis

.......8,00...... .......................

........8,00...... .......................

….....8,0...... ....................

6.

Fikih

.......................

.......................

....................

Rata-Rata

…....8,5.......


……Kudus………, …..…24 Mei ……2013 Kepala Madrasah,

……Drs. H. Moh. Syukur, M.Ag.….. NIP. ….195902081986031002 …….

49

LAMPIRAN IV CONTOH BLANGKO SKHUAMBN MI, MTs, DAN MA YANG SUDAH DIISI


SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL MADRASAH IBTIDAIYAH TAHUN PELAJARAN 2012/2013

Nomor : ……………………………. 1 2 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Ibtidaiyah ....................................... ............................. menerangkan bahwa : nama

:

3 .........................................................................


:

......................................................................... 4

nama orang tua

:

madrasah asal

:

5 ......................................................................... 6 .........................................................................

nomor induk

:

7 .........................................................................

telah mengikuti Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 21 Tahun 2013 dengan hasil sebagai berikut: No. 1 2 3 4 5

Mata Pelajaran

Nilai

Angka

Al-Qur'an Hadis Akidah-Akhlak Fikih Sejarah Kebudayaan Islam Bahasa Arab Jumlah

Huruf

8

9 …………………………………………………2013 pasfoto 3 cm x 4 cm hitam putih atau berwarna cap tiga jari tengah tangan kiri pemilik SKHUAMBN

Kepala Madrasah, 11 10 ……………………………………………………… NIP.

12

MI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 50


SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL MADRASAH IBTIDAIYAH TAHUN PELAJARAN 2012/2013

Nomor : ……09/01/2013……. Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Ibtidaiyah .........Negeri 4........ .....Jakarta................ menerangkan bahwa : nama

:

INDAH RIYANTI PUTRI...................................


:

Jakarta, 14 November 2000...........................

nama orang tua

:

HARIYANTO BUDI RAHARJO.......................

madrasah asal

:

MI Al Falah Pondok Pinang...........................

nomor induk

:

00079991.........................................................


Mata Pelajaran Al-Qur'an Hadis Akidah-Akhlak Fikih Sejarah Kebudayaan Islam Bahasa Arab Jumlah

Nilai

Angka 8,12

Huruf Delapan koma satu dua

39,81

Tiga sembilan koma delapan satu

........Jakarta.........., ............. 8 Juni ………2013 pasfoto 3 cm x 4 cm hitam putih atau berwarna cap tiga jari tengah tangan kiri pemilik SKHUAMBN

Kepala Madrasah,

….......…Drs. H. Mohammad Abdoeh......…… NIP. ............196712131987031002 .................

MI 0 0 0 0 0 1 0 2 0 51


SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL MADRASAH TSANAWIYAH TAHUN PELAJARAN 2012/2013

Nomor : ……………………………. 1 2 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Tsanawiyah ....................................... ............................. menerangkan bahwa : nama

:

3 .........................................................................


:

nama orang tua

:

madrasah asal

:

4 ......................................................................... 5 ......................................................................... 6 .........................................................................

nomor induk

:

7 .........................................................................


Mata Pelajaran

Nilai

Angka


Huruf

8



12

MTs 0 0 0 0 0 0 0 0 0 52


SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL MADRASAH TSANAWIYAH TAHUN PELAJARAN 2012/2013

Nomor : ……09/01/2013………. Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Tsanawiyah ............ Negeri 1 .....Jakarta............ menerangkan bahwa : nama

:

MUHAMMAD FATHIR.................................


:

Jakarta, 14 November 1997.........................

nama orang tua

:

IMAM ABDUL MALIK...................................

madrasah asal

:

MTs Negeri 1 Jakarta...................................

nomor induk

:

00002701........................................................



Nilai

Angka 8,37

Huruf Delapan koma tiga tujuh

40,55

Empat puluh koma lima lima

........Jakarta.........., ............ 1 Juni ………2013 pasfoto 3 cm x 4 cm hitam putih atau berwarna cap tiga jari tengah tangan kiri pemilik SKHUAMBN

Kepala Madrasah,

….........…Drs. H. Syarifuddin, M.Pd...........…… NIP. ............196910121985031002 ......................

MTs 0 0 0 0 0 0 0 0 0 53


SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL MADRASAH ALIYAH PROGRAM : ILMU PENGETAHUAN ALAM TAHUN PELAJARAN 2012/2013

Nomor : ........................................ 1 2 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah ....................................... ............................. menerangkan bahwa : nama

:

3 .........................................................................


:

......................................................................... 4

nama orang tua

:

madrasah asal

:

5 ......................................................................... 6 .........................................................................

nomor induk

:

7 .........................................................................


Mata Pelajaran

Nilai

Angka


Huruf

8



12

MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 54


SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL MADRASAH ALIYAH PROGRAM : ILMU PENGETAHUAN ALAM TAHUN PELAJARAN 2012/2013

Nomor : .........18/01/2012............. Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah ..............Negeri...... .......Negara Jembrana......... menerangkan bahwa : nama

:

MUHAMMAD FATHIR...........................................


:

Jakarta, 14 September 1995................................

nama orang tua

:

ABDUL MALIK......................................................

madrasah asal

:

MAN Negara Jembrana.......................................

nomor induk

:

00002701...............................................................



Nilai

Angka 8,57

Huruf Delapan koma lima tujuh

42,55

Empat dua koma lima lima

........Jembrana.........., ............ 24 Mei ………2013 pasfoto 3 cm x 4 cm hitam putih atau berwarna cap tiga jari tengah tangan kiri pemilik SKHUAMBN

Kepala Madrasah,

….........…Drs. H. Ahmad Farhan, M.Pd...........…… NIP. ............196910121992031002 ............................

MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 55


SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL MADRASAH ALIYAH PROGRAM : ILMU PENGETAHUAN SOSIAL TAHUN PELAJARAN 2012/2013


:

3 .........................................................................


:

......................................................................... 4

nama orang tua

:

madrasah asal

:

5 ......................................................................... 6 .........................................................................

nomor induk

:

7 .........................................................................


Mata Pelajaran

Nilai

Angka


Huruf

8



12

MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 56


SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL MADRASAH ALIYAH PROGRAM : ILMU PENGETAHUAN SOSIAL TAHUN PELAJARAN 2012/2013

Nomor : ........09/01/2013.......... Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah ................. Negeri 13 .......... .........Jakarta........ menerangkan bahwa : nama

:

MUHAMMAD HAFIDZ..........................................


:

Jakarta, 26 Oktober 1995.....................................

nama orang tua

:

MUHAMMAD FATURRACHMAN..........................

madrasah asal

:

MA Negeri 13 Jakarta..........................................

nomor induk

:

00001701...............................................................



Nilai

Angka 8,50

Huruf Delapan koma lima nol

45,00

Empat lima koma nol nol

........Jakarta........., ............ 24 Mei …………2013 pasfoto 3 cm x 4 cm hitam putih atau berwarna cap tiga jari tengah tangan kiri pemilik SKHUAMBN

Kepala Madrasah,

….........…Dra. Hj. Siti Aisyah, M.Pd...........…… NIP. ............196710121992032002 ........................

MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 57


SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL MADRASAH ALIYAH PROGRAM : BAHASA TAHUN PELAJARAN 2012/2013


:

3 .........................................................................


:

......................................................................... 4

nama orang tua

:

madrasah asal

:

5 ......................................................................... 6 .........................................................................

nomor induk

:

7 .........................................................................


Mata Pelajaran

Nilai

Angka


Huruf

8



12

MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 58


SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL MADRASAH ALIYAH PROGRAM : BAHASA TAHUN PELAJARAN 2012/2013

Nomor : ........09/01/2013.......... Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah ................. Negeri 13 .......... .........Jakarta........ menerangkan bahwa : nama

:

DIANDRA PRAMESWARI..........................................


:

Jakarta, 26 Agustus 1995...........................................

nama orang tua

:

SAIFUL ISLAM............................................................

madrasah asal

:

MA Negeri 13 Jakarta.................................................

nomor induk

:

00000521.....................................................................



Nilai

Angka 8,15

Huruf Delapan koma satu lima

42,50

Empat dua koma lima nol

........Jakarta........., ............ 24 Mei …………2013 pasfoto 3 cm x 4 cm hitam putih atau berwarna cap tiga jari tengah tangan kiri pemilik SKHUAMBN

Kepala Madrasah,

….........…Dra. Hj. Siti Aisyah, M.Pd...........…… NIP. ............196710121992032002.......................

MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 59


SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL MADRASAH ALIYAH PROGRAM : KEAGAMAAN TAHUN PELAJARAN 2012/2013


:

3 .........................................................................


:

......................................................................... 4

nama orang tua

:

madrasah asal

:

5 ......................................................................... 6 .........................................................................

nomor induk

:

7 .........................................................................

telah mengikuti Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 21 Tahun 2013 dengan hasil sebagai berikut: No. 1 2 3 4

Mata Pelajaran

Nilai

Angka

Akhlak Ilmu Kalam Sejarah Kebudayaan Islam Bahasa Arab Jumlah

Huruf

8



12

MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 60


SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL MADRASAH ALIYAH PROGRAM : KEAGAMAAN TAHUN PELAJARAN 2012/2013

Nomor : ........ 09/01/2013............ Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah ...........Darunnajah... ......Jakarta...... menerangkan bahwa : nama

:

KHALIL GHIBRAN....................................................


:

Jakarta, 12 Agustus 1995........................................

nama orang tua

:

AHMAD THORIQ.......................................................

madrasah asal

:

MA Darunnajah Jakarta............................................

nomor induk

:

00001021....................................................................

telah mengikuti Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 21 Tahun 2013 dengan hasil sebagai berikut: No. 1 2 3 4

Mata Pelajaran Akhlak Ilmu Kalam Sejarah Kebudayaan Islam Bahasa Arab Jumlah

Nilai

Angka 8,35

Huruf Delapan koma tiga lima

44,50

Empat empat koma lima nol

........Jakarta........., ............ 24 Mei ………2013 pasfoto 3 cm x 4 cm hitam putih atau berwarna cap tiga jari tengah tangan kiri pemilik SKHUAMBN

Kepala Madrasah,

….........…Drs. H. Abdul Muthalib, M.Pd.......… NIP. ............196810181992031002....................

MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 61

No title

Recommend Documents