No. Pendaftaran
: ..................................................
Nama
: ..................................................
Tahun Akademik : ..................................................
Gedung MB-IPB, Jl. Raya Pajajaran, Bogor 16151 Phone. (0251) 8313813 (Hunting), Mobile: 0811110358, Fax. (0251) 8318515, Email :
[email protected] Website : www.mb.ipb.ac.id
Foto 4 cm x 6 cm
PROGRAM DOKTOR MANAJEMEN BISNIS FORMULIR PENDAFTARAN I. DATA PRIBADI Nama Lengkap (dengan gelar S1 dan S2)
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tempat / Tanggal Lahir
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Agama
: ----------------------------------------------------------------------------- Jenis Kelamin : L / P
Status Perkawinan
:
Alamat Rumah/Korespondensi
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Menikah
Belum Menikah
----------------------------------------------------------------------------------------------------------Telp : ( ---- ) ---------------------------------- HP: ---------------------------------------------Email : -----------------------------------------------------------------------------------------------Asal Instansi
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jabatan
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pangkat/Golongan
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat Instansi
: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telp : ( --- ) ------------------------------
Fax : ( -----)----------------------------------------
Email : ------------------------------------------------------------------------------------------------
Formulir Pendaftaran Calon Peserta Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB FRM-MKT-02
00
Hal 1 dari 9 1 Oktober 2007
II. LATAR BELAKANG AKADEMIK
STRATA 1
Nama Perguruan Tinggi (S1)
: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Negara
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Fakultas/Jurusan
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bidang Konsentrasi
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tahun Masuk
: ---------------------------------------------
Tahun Lulus : -------------------------------------
Gelar
: ---------------------------------------------
IPK
: -------------------------------------
STRATA 2
Nama Perguruan Tinggi (S2)
: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Negara
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Fakultas/Jurusan
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bidang Konsentrasi
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tahun Masuk
: ---------------------------------------------
Tahun Lulus : -------------------------------------
Gelar
: ---------------------------------------------
IPK
Kemampuan Bahasa Asing
: -------------------------------------
: Bahasa
Membaca*
Berbicara *
Menulis*
1..........................
..............................
...........................
...................................
2 .........................
..............................
...........................
...................................
3 .........................
..............................
...........................
...................................
*(Diisi dengan pilihan : SB = Sangat baik; B = Baik; C = Cukup; K = Kurang)
Tes yang pernah diikuti
: Jenis
Bulan dan Tahun
TOEFL
.............................................................
........................................
GMAT
.............................................................
........................................
TPA
.............................................................
........................................
Formulir Pendaftaran Calon Peserta Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB FRM-MKT-02
Nilai
00
Hal 2 dari 9 1 Oktober 2007
III. PENGALAMAN PEKERJAAN (Ditulis secara kronologis, bila diperlukan dapat menggunakan lembar tersendiri) Lama Kerja Nama Instansi
Jabatan Dari tahun
Sampai dengan tahun
---------------------------------------
-------------------------------------
-----------------------------
-----------------------------
---------------------------------------
-------------------------------------
-----------------------------
-----------------------------
---------------------------------------
-------------------------------------
-----------------------------
-----------------------------
---------------------------------------
-------------------------------------
-----------------------------
-----------------------------
---------------------------------------
-------------------------------------
-----------------------------
-----------------------------
---------------------------------------
-------------------------------------
-----------------------------
-----------------------------
---------------------------------------
-------------------------------------
-----------------------------
-----------------------------
IV. MOTIVASI DAN HARAPAN 1.
Motivasi Bapak/Ibu mengikuti Program Doktor Manajemen Bisnis
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2.
Karir apa yang akan Bapak/Ibu kembangkan setelah menyelesaikan Program Doktor Manajemen Bisnis
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Formulir Pendaftaran Calon Peserta Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB FRM-MKT-02
00
Hal 3 dari 9 1 Oktober 2007
V.
SUMBER DANA
Sumber dana yang akan digunakan : Pribadi (dilampirkan suratnya) Institusi tempat bekerja Lain –lain (sebutkan) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
VI.
REFERENSI
Tuliskan nama atasan Bapak/Ibu (bagi yang telah bekerja) dan/atau dosen pembimbing Bapak/Ibu yang dapat memberikan rekomendasi untuk mendukung pendaftaran Bapak/Ibu dengan minimum bergelar Doktor. Untuk rekomendasi hendaknya dipergunakan formulir yang telah disediakan. Pemberi rekomendasi (1) Status
: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama Lengkap
: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan
: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat Kantor
: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Telp : (---------- ) ----------------------------------------------
Pemberi rekomendasi (2) Status
: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama Lengkap
: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan
: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat Lengkap
: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Telp : (---------- ) ----------------------------------------------
VII.
PERNYATAAN PELAMAR
Dengan ini saya mendaftarkan diri pada : PROGRAM DOKTOR MANAJEMEN BISNIS PROGRAM PASCASARJANA MANAJEMEN DAN BISNIS INSTITUT PERTANIAN BOGOR dan formulir ini telah saya isi dengan jujur, benar dan lengkap. Nama
: -------------------------------------------------------------------
Tanggal
: -------------------------------------------------------------------
Tandatangan :
Formulir Pendaftaran Calon Peserta Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB FRM-MKT-02
00
Hal 4 dari 9 1 Oktober 2007
RAHASIA
PROGRAM DOKTOR MANAJEMEN BISNIS SURAT REKOMENDASI (Diperlukan untuk pendaftaran studi di Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB)
Pemberi Rekomendasi Nama
: ---------------------------------------------------
Jabatan/Pangkat : Nama Institusi
: ---------------------------------------------------
Alamat Kantor
: ----------------------------------------------------------------------------------------------------Telp. ( --------- ) -----------------------------------
Calon Pendaftar Nama
: --------------------------------------------------------------------------------------------
1. Sudah berapa lama Bapak/Ibu mengenal calon peserta, dan dalam hubungan apa ? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Apakah menurut Bapak/Ibu calon peserta mempunyai kemampuan untuk mengikuti dan menyelesaikan Program Doktor Manajemen Bisnis di IPB ? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Menurut pandangan Bapak/Ibu, dalam hal-hal apa calon peserta dianggap menonjol ? -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Formulir Pendaftaran Calon Peserta Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB FRM-MKT-02
00
Hal 5 dari 9 1 Oktober 2007
4. Dalam hal-hal apa Bapak/Ibu menganggap calon peserta memiliki kelemahan ? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Gunakan pilihan berikut ini untuk menilai calon peserta (beri tanda silang pada peringkat yang Bapak/Ibu pilih)
Baik sekali
Baik
Rata-Rata
Kurang
Tidak dapat menilai
Kemampuan analitik
---------
--------
---------
---------
--------
Kemampuan konseptual
---------
--------
---------
---------
--------
Komunikasi lisan
---------
--------
---------
---------
--------
Komunikasi tertulis
---------
--------
---------
---------
--------
Inisiatif
---------
--------
---------
---------
--------
Kesungguhan
---------
--------
---------
---------
--------
Kemandirian
---------
--------
---------
---------
--------
---------
--------
---------
---------
--------
---------
--------
---------
---------
--------
Kemampuan
mengatur
penggunaan
waktu Peluang berhasil dalam studi
Berdasarkan informasi diatas, (No. 5) saya merekomendasikan / tidak merekomendasikan*) calon yang bersangkutan.
Keterangan *) Coret yang tidak perlu.
---------------- , ---------------------------------------Pemberi Rekomendasi
( ------------------------------------------------- ) Formulir Pendaftaran Calon Peserta Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB FRM-MKT-02
00
Hal 6 dari 9 1 Oktober 2007
RAHASIA
PROGRAM DOKTOR MANAJEMEN BISNIS SURAT REKOMENDASI (Diperlukan untuk pendaftaran studi di Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB)
Pemberi Rekomendasi Nama
: ---------------------------------------------------
Jabatan/Pangkat : Nama Institusi
: ---------------------------------------------------
Alamat Kantor
: ----------------------------------------------------------------------------------------------------Telp. ( --------- ) -----------------------------------
Calon Pendaftar Nama
: --------------------------------------------------------------------------------------------
1. Sudah berapa lama Bapak/Ibu mengenal calon peserta, dan dalam hubungan apa ? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Apakah menurut Bapak/Ibu calon peserta mempunyai kemampuan untuk mengikuti dan menyelesaikan Program Doktor Manajemen Bisnis di IPB ? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Menurut pandangan Bapak/Ibu, dalam hal-hal apa calon peserta dianggap menonjol ? -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Formulir Pendaftaran Calon Peserta Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB FRM-MKT-02
00
Hal 7 dari 9 1 Oktober 2007
4. Dalam hal-hal apa Bapak/Ibu menganggap calon peserta memiliki kelemahan ? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Gunakan pilihan berikut ini untuk menilai calon peserta (beri tanda silang pada peringkat yang Bapak/Ibu pilih)
Baik sekali
Baik
Rata-Rata
Kurang
Tidak dapat menilai
Kemampuan analitik
---------
--------
---------
---------
--------
Kemampuan konseptual
---------
--------
---------
---------
--------
Komunikasi lisan
---------
--------
---------
---------
--------
Komunikasi tertulis
---------
--------
---------
---------
--------
Inisiatif
---------
--------
---------
---------
--------
Kesungguhan
---------
--------
---------
---------
--------
Kemandirian
---------
--------
---------
---------
--------
---------
--------
---------
---------
--------
---------
--------
---------
---------
--------
Kemampuan
mengatur
penggunaan
waktu Peluang berhasil dalam studi
Berdasarkan informasi diatas, (No. 5) saya merekomendasikan / tidak merekomendasikan*) calon yang bersangkutan.
Keterangan *) Coret yang tidak perlu.
---------------- , ---------------------------------------Pemberi Rekomendasi
( ------------------------------------------------- ) Formulir Pendaftaran Calon Peserta Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB FRM-MKT-02
00
Hal 8 dari 9 1 Oktober 2007
PERNYATAAN IJIN/PERSETUJUAN MENGIKUTI PROGRAM DOKTOR MANAJEMEN BISNIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama
: ------------------------------------------------------------------
NIP (jika ada)
: ------------------------------------------------------------------
Jabatan
: ------------------------------------------------------------------
Lembaga/Perusahaan ------------------------------------------------------------------- : Alamat
: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Telp : (---------- ) ----------------------------------------------
Mengetahui bahwa, Nama
: ------------------------------------------------------------------
Alamat
: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Telp : (---------- ) ----------------------------------------------
pada perusahaan/lembaga saya berkedudukan sebagai : --------------------------------------------mendaftarkan dirinya untuk melanjutkan pendidikan pada Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB. Dengan ini pula saya berikan izin/persetujuan bahwa apabila diterima, yang bersangkutan akan memperoleh izin/persetujuan untuk mengikuti program tersebut sejak awal hingga akhir studinya. Perlu juga ditegaskan bahwa biaya pendidikannya selama menjalani Program tersebut merupakan *) : a.
tanggung jawab pribadi yang bersangkutan
b.
tanggung jawab perusahaan/lembaga yang saya pimpin
c.
lain-lain (sebutkan) ---------------------
Demikian pernyataan ini saya buat, untuk menjadi bahan pertimbangan bagi keputusan penerimaan yang bersangkutan. ----- , ----------------------
( ---------------------- ) Keterangan : *) Lingkari pilihan saudara Formulir Pendaftaran Calon Peserta Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB FRM-MKT-02
00
Hal 9 dari 9 1 Oktober 2007
KELENGKAPAN PERSYARATAN LAMARAN CALON PESERTA 1.
Mengisi formulir pendaftaran secara lengkap dengan huruf kapital dan menempelkan pasphoto ukuran 4 x 6 berwarna (2 lembar) di formulir pendaftaran.
2.
Melampirkan dokumen masing-masing satu lembar berupa Ijazah dan Transkrip Akademik S1 dan S2 yang telah dilegalisasi oleh perguruan tinggi asal.
3.
Memiliki IPK S2 ≥ 3.00.
4.
Memiliki skor TPA minimal 500.
5.
Memiliki skor TOEFL minimal 475.
6.
Surat Rekomendasi dari dua orang dosen pada saat pendidikan S1 dan S2, minimum bergelar Doktor.
7.
Surat izin/persetujuan dari atasan bagi pelamar yang bekerja.
8.
Riwayat Hidup.
9.
Karya Ilmiah yang telah dipublikasikan pada satu Majalah Ilmiah yang sudah memiliki ISSN.
10. Proposal rencana penelitian. 11. Surat jaminan biaya pendidikan dan biaya hidup dari sponsor atau yang menanggung, di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,-. 12. Biaya Pendaftaran sebesar Rp. 1.000.000,- Rekening Rektor IPB, C/q Program Manajemen dan Bisnis (MB-IPB), Bank BNI Cabang Bogor, No. 0003895351.
Formulir dan berkas pendaftaran dapat langsung dikirim atau diantar ke : Program Pascasarjana Manajemen dan Bisnis Institut Pertanian Bogor Gedung MB-IPB Jl. Raya Pajajaran Bogor 16151 Phone : (0251) 8313813, Mobile: 08111108358 Fax : (0251) 8318515, E-mail:
[email protected] Homepage: www.mb.ipb.ac.id
Formulir Pendaftaran Calon Peserta Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB
