No. Pendaftaran
: ..................................................
Nama
: ..................................................
Tahun Akademik : ..................................................
Gedung MB-IPB, Jl. Raya Pajajaran, Bogor 16151 Phone. (62-251) 313813 (Hunting), Fax. 318515 Email :
[email protected] Website : www.mb.ipb.ac.id
Formulir Pendaftaran Calon Peserta Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB
Hal 1 dari 9
Foto 4 cm x 6 cm
PROGRAM DOKTOR MANAJEMEN BISNIS FORMULIR PENDAFTARAN I. DATA PRIBADI Nama Lengkap dan Gelar Kesarjanaan : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------(dengan gelar S1 dan S2) Tempat / Tanggal Lahir
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Agama
: ------------------------------------------------------------------------------- Jenis Kelamin : L / P
Status Perkawinan
:
Alamat Rumah/Korespondensi
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Menikah
Tidak Menikah
----------------------------------------------------------------------------------------------------------Telp : ( ---- ) ---------------------------------- HP: ---------------------------------------------Email : -----------------------------------------------------------------------------------------------Asal Instansi
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jabatan
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pangkat/Golongan
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat Instansi
: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telp : ( --- ) ------------------------------
Fax : ( -----)----------------------------------------
Email : ------------------------------------------------------------------------------------------------
Formulir Pendaftaran Calon Peserta Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB
Hal 2 dari 9
II. LATAR BELAKANG AKADEMIK •
STRATA 1
Nama Perguruan Tinggi (S1)
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Negara
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Fakultas/Jurusan
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bidang Konsentrasi
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tahun Masuk
: ---------------------------------------------
Tahun Lulus : ------------------------------------
Gelar
: ---------------------------------------------
IPK
•
: -------------------------------------
STRATA 2
Nama Perguruan Tinggi (S2)
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Negara
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Fakultas/Jurusan
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bidang Konsentrasi
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tahun Masuk
: ---------------------------------------------
Tahun Lulus : -------------------------------------
Gelar
: ---------------------------------------------
IPK
Kemampuan Bahasa Asing
: Bahasa
Membaca*
: -------------------------------------
Berbicara *
Menulis*
1. ...............................
.....................................
.................................
.............................................
2 ...............................
.....................................
.................................
.............................................
3 ...............................
.....................................
.................................
.............................................
*(Diisi dengan pilihan : SB = Sangat baik; B = Baik; C = Cukup; K = Kurang)
Tes yang pernah diikuti
: Jenis
Tanggal dan Tahun
Nilai
TOEFL
..........................................................................
.................................................
GMAT
..........................................................................
.................................................
TPA
..........................................................................
.................................................
Formulir Pendaftaran Calon Peserta Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB
Hal 3 dari 9
III. PENGALAMAN PEKERJAAN (Ditulis secara kronologis, bila diperlukan dapat menggunakan lembar tersendiri) Nama Instansi
Jabatan
Lama Kerja Dari tahun
Sampai dengan tahun
---------------------------------------
-------------------------------------
-----------------------------
-----------------------------
---------------------------------------
-------------------------------------
-----------------------------
-----------------------------
---------------------------------------
-------------------------------------
-----------------------------
-----------------------------
---------------------------------------
-------------------------------------
-----------------------------
-----------------------------
---------------------------------------
-------------------------------------
-----------------------------
-----------------------------
---------------------------------------
-------------------------------------
-----------------------------
-----------------------------
---------------------------------------
-------------------------------------
-----------------------------
-----------------------------
IV. MOTIVASI DAN HARAPAN 1.
Motivasi Saudara mengikuti Program Doktor Manajemen Bisnis
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Karir apa yang akan Bapak/Ibu kembangkan setelah menyelesaikan Program Doktor Manajemen Bisnis
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Formulir Pendaftaran Calon Peserta Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB
Hal 4 dari 9
V.
SUMBER DANA
Sumber dana yang akan digunakan : Pribadi (dilampirkan suratnya) Institusi tempat bekerja Lain –lain (sebutkan) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
VI.
REFERENSI
Tuliskan nama atasan Bapak/Ibu (bagi yang telah bekerja) dan/atau dosen pembimbing Bapak/Ibu yang dapat memberikan rekomendasi untuk mendukung pendaftaran Bapak/Ibu dengan minimum bergelar Doktor. Untuk rekomendasi hendaknya dipergunakan formulir yang telah disediakan. Pemberi rekomendasi (1) Status
: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama Lengkap
: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan
: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat Kantor
: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Telp : (---------- ) ----------------------------------------------
Pemberi rekomendasi (2) Status
: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama Lengkap
: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan
: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat Lengkap
: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Telp : (---------- ) ----------------------------------------------
VII.
PERNYATAAN PELAMAR
Dengan ini saya mendaftarkan diri pada : PROGRAM DOKTOR MANAJEMEN BISNIS PROGRAM PASCASARJANA MANAJEMEN DAN BISNIS INSTITUT PERTANIAN BOGOR dan formulir ini telah saya isi dengan jujur, benar dan lengkap. Nama
: -------------------------------------------------------------------
Tanggal
: -------------------------------------------------------------------
Tandatangan :
Formulir Pendaftaran Calon Peserta Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB
Hal 5 dari 9
RAHASIA
PROGRAM DOKTOR MANAJEMEN BISNIS SURAT REKOMENDASI (Diperlukan untuk pendaftaran studi di Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB)
Pemberi Rekomendasi Nama
: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jabatan/Pangkat : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Institusi
: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat Kantor
: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telp. ( ------- ) ------------------------------------------------------------------------------
Calon Pendaftar Nama
: ------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Sudah berapa lama Bapak/Ibu mengenal calon peserta, dan dalam hubungan apa ? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Apakah menurut Bapak/Ibu calon peserta mempunyai kemampuan untuk mengikuti dan menyelesaikan Program Doktor Manajemen Bisnis di IPB ? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Menurut pandangan Bapak/Ibu, dalam hal-hal apa calon peserta dianggap menonjol ? -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Formulir Pendaftaran Calon Peserta Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB
Hal 6 dari 9
4. Dalam hal-hal apa Bapak/Ibu menganggap calon peserta memiliki kelemahan ? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Gunakan pilihan berikut ini untuk menilai calon peserta (beri tanda silang pada peringkat yang saudara pilih)
Baik sekali
Baik
Rata-Rata
Kurang
Tidak dapat menilai
Kemampuan analitik
---------------------
--------------------
--------------------
---------------------
--------------------
Kemampuan konseptual
---------------------
--------------------
--------------------
---------------------
--------------------
Komunikasi lisan
---------------------
--------------------
--------------------
---------------------
--------------------
Komunikasi tertulis
---------------------
--------------------
--------------------
---------------------
--------------------
Inisiatif
---------------------
--------------------
--------------------
---------------------
--------------------
Kesungguhan
---------------------
--------------------
--------------------
---------------------
--------------------
Kemandirian
---------------------
--------------------
--------------------
---------------------
--------------------
---------------------
--------------------
--------------------
---------------------
--------------------
---------------------
--------------------
--------------------
---------------------
--------------------
Kemampuan
mengatur
penggunaan
waktu Peluang berhasil dalam studi
Berdasarkan informasi diatas, (No. 5) saya merekomendasikan / tidak merekomendasikan * ) calon yang bersangkutan.
Keterangan *) Coret yang tidak perlu.
--------------- , --------------------------------------Pemberi Rekomendasi
( ------------------------------------------------)
Formulir Pendaftaran Calon Peserta Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB
Hal 7 dari 9
RAHASIA
PROGRAM DOKTOR MANAJEMEN BISNIS SURAT REKOMENDASI (Diperlukan untuk pendaftaran studi di Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB)
Pemberi Rekomendasi Nama
: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jabatan/Pangkat : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Institusi
: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat Kantor
: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telp. ( ---------) --------------------------------------------------------------------------------------
Calon Pendaftar Nama
: ------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Sudah berapa lama Bapak/Ibu mengenal calon peserta, dan dalam hubungan apa ? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Apakah menurut Bapak/Ibu calon peserta mempunyai kemampuan untuk mengikuti dan menyelesaikan Program Doktor Manajemen Bisnis di IPB ? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Menurut pandangan Bapak/Ibu, dalam hal-hal apa calon peserta dianggap menonjol ? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Formulir Pendaftaran Calon Peserta Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB
Hal 8 dari 9
4. Dalam hal-hal apa Bapak/Ibu menganggap calon peserta memiliki kelemahan ? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Gunakan pilihan berikut ini untuk menilai calon peserta (beri tanda silang pada peringkat yang saudara pilih)
Baik sekali
Baik
Kemampuan analitik
---------------------
------------------
------------------
-------------------
---------------------
Kemampuan konseptual
---------------------
------------------
------------------
-------------------
---------------------
Komunikasi lisan
---------------------
------------------
------------------
-------------------
---------------------
Komunikasi tertulis
---------------------
------------------
------------------
-------------------
---------------------
Inisiatif
---------------------
------------------
------------------
-------------------
---------------------
Kesungguhan
---------------------
------------------
------------------
-------------------
---------------------
Kemandirian
---------------------
------------------
------------------
-------------------
---------------------
---------------------
------------------
------------------
-------------------
---------------------
---------------------
------------------
------------------
-------------------
---------------------
Kemampuan
mengatur
penggunaan
Rata-Rata
Kurang
Tidak dapat menilai
waktu Peluang berhasil dalam studi
Berdasarkan informasi diatas, (No. 5) saya merekomendasikan / tidak merekomendasikan * ) calon yang bersangkutan.
Keterangan *) Coret yang tidak perlu.
--------------- , --------------------------------------Pemberi Rekomendasi
( ------------------------------------------------)
Formulir Pendaftaran Calon Peserta Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB
Hal 9 dari 9
PERNYATAAN IJIN/PERSETUJUAN MENGIKUTI PROGRAM DOKTOR MANAJEMEN BISNIS (Khusus bagi peserta yang berstatus bekerja)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NIP (jika ada)
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jabatan
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lembaga/Perusahaan : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Telp : (---------- ) ----------------------------------------------
Mengetahui bahwa, Nama
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat
: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Telp : (---------- ) ----------------------------------------------
pada perusahaan/lembaga saya berkedudukan sebagai : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------mendaftarkan dirinya untuk melanjutkan pendidikan pada Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB. Dengan ini pula saya berikan izin/persetujuan bahwa apabila diterima, yang bersangkutan akan memperoleh izin/persetujuan untuk mengikuti program tersebut sejak awal hingga akhir studinya. Perlu juga ditegaskan bahwa biaya pendidikannya selama menjalani Program tersebut merupakan *) : a.
tanggung jawab pribadi yang bersangkutan
b.
tanggung jawab perusahaan/lembaga yang saya pimpin
c.
lain-lain (sebutkan) ---------------------------------------------------
Demikian pernyataan ini saya buat, untuk menjadi bahan pertimbangan bagi keputusan penerimaan yang bersangkutan. -------------- , -------------------------------------------------
Keterangan : *) Lingkari pilihan saudara
Formulir Pendaftaran Calon Peserta Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB
(--------------------------------------------------- )
Hal 10 dari 9
KELENGKAPAN PERSYARATAN LAMARAN CALON PESERTA 1) Mengisi formulir pendaftaran secara lengkap dengan huruf kapital dan menempelkan pasphoto ukuran 4 x 6 di formulir pendaftaran 2) Melampirkan dokumen masing-masing satu lembar berupa : • Ijazah S1 dan S2 yang telah dilegalisasi oleh perguruan tinggi asal • Transkrip Akademik S1 dan S2 yang telah dilegalisasi oleh perguruan tinggi asal • Memiliki skor TOEFL minimal 475 3) Surat Rekomendasi dari dua orang dosen pada saat pendidikan S1 dan S2, minimum bergelar Doktor 4) Surat izin/persetujuan dari atasan bagi pelamar yang bekerja 5) Riwayat Hidup 6) Karya Ilmiah yang telah dipublikasikan pada satu Majalah Ilmiah yang sudah memiliki ISSN-nya 7) Sinopsis rencana penelitian 8) Surat jaminan biaya pendidikan dan biaya hidup dari sponsor atau yang menanggung, di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,9) Biaya Pendaftaran sebesar Rp. 600.000,- Rekening Rektor IPB, cq. Penampungan DM SPP IPB, Bank BNI Cabang Bogor, Rek. No. 0003895351
Formulir dan berkas pendaftaran dapat langsung dikirim atau diantar ke : Program Pascasarjana Manajemen dan Bisnis Institut Pertanian Bogor Gedung MMA-IPB Jl. Raya Pajajaran Bogor 16151 Phone : (0251) 313813 Fax : (0251) 318515 E-mail :
[email protected] Homepage : www.mma.ipb.ac.id
Formulir Pendaftaran Calon Peserta Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB
