M25
NHG-Standaard Subfertiliteit Eerste herziening
Huisarts Wet 1998;41(11):533-41. De standaard en de wetenschappelijke verantwoording zijn herzien ten opzichte van de vorige versie (Huisarts Wet 1992;35:398-403). De richtlijnen zijn gewijzigd. Wempe PA, Ponsioen BP, Hinloopen RJ, Flikweert S, Geijer RMM
Belangrijkste wijzigingen c Lichamelijk onderzoek bij de man pas bij afwijkend sperma. c Voorkeur voor onderzoek van semen in de eigen praktijk. c Aandacht voor fertiliteitsbevorderende technieken (IVF, donorinseminatie, ICSI). c Taakafbakening eerste en tweede lijn: oriënterend fertiliteitsonderzoek in de eerste lijn, aanvullende diagnostiek en behandeling in de tweede lijn. c In de meeste gevallen blijft de factor tijd de belangrijkste behandelingsoptie.
Inleiding De NHG-Standaard Subfertiliteit geeft richtlijnen voor diagnostiek en beleid bij het uitblijven van een gewenste zwangerschap. Als de zwangerschapswens korter dan 1 jaar bestaat, wordt gesproken van ’uitblijven van zwangerschap’. Als zwangerschap uitblijft gedurende meer dan 12 maanden onbeschermde - op conceptie gerichte - coïtus is er sprake van subfertiliteit.1 Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire subfertiliteit. Het aantal nieuwe gevallen van subfertiliteit in de huisartspraktijk is circa 2 per 1000 patiënten per jaar. Op basis van tweedelijnsonderzoek is aannemelijk dat 15% van alle paren op enig moment in de vruchtbare levensfase een beroep doet op specialis-
tische zorg in verband met onvervulde (hernieuwde) kinderwens, 10% wegens subfertiliteit en 5% vanwege ’uitblijven van zwangerschap’.2 Redenen om bij ’uitblijven van zwangerschap’ specialistische hulp te zoeken, zijn afwijkende bevindingen waarbij duidelijk is dat een afwachtend beleid niet zinvol is (amenorroe of azoöspermie), bijkomende klachten (dysmenorroe, galactorroe) of ongeduld. Uiteindelijk blijft ongeveer 5% van alle paren ongewild kinderloos.3 De gemiddelde leeftijd waarop vrouwen in Nederland hun eerste kind krijgen is 29 jaar. Veel vrouwen stellen het besluit om kinderen te krijgen uit tot rond hun 30e levensjaar. Na de leeftijd van 30 jaar neemt de fertiliteit echter af.4 De laatste decennia zijn de mogelijkheden om een zwangerschap tot stand te brengen toegenomen; hiervoor bestaat veel aandacht in de media. Door deze factoren wordt het uitblijven van zwangerschap in toenemende mate aan de huisarts voorgelegd. Bij vragen over onvervulde kinderwens gaat de huisarts in eerste instantie na hoe lang de kinderwens bestaat en hoe lang onbeschermde - op conceptie gerichte - coïtus plaatsvindt. Als er sprake is van subfertiliteit verricht de huisarts oriënterend onderzoek naar de meest voorkomende oorzaken en bespreekt op grond daarvan de te verwachten spontane kans op zwangerschap. De factor tijd is hierbij van groot belang. Voor vrouwen tot en met 35 jaar wordt in het algemeen pas met diagnostiek gestart als er sprake is van subfertiliteit met andere woorden als er ten minste één jaar onvervulde kinderwens bestaat. Bij vrouwen boven de 35 jaar wordt eerder begonnen met diagnostiek (bij ten minste een half jaar onvervulde kinderwens) van-
1398
NHG-Standaarden voor de huisarts 2009
wege de aanzienlijk verminderde spontane zwangerschapskans. Er is geen onderzoek gedaan in de huisartspraktijk naar de voorspellende waarde van het aanvullend onderzoek (basale temperatuurcurve (BTC), semenonderzoek in de huisartspraktijk of in het laboratorium, post-coïtum-test (PCT), Chlamydia-antistof-test (CAT)) met betrekking tot het inschatten van de kans op zwangerschap.5 De richtlijnen voor het aanvullend onderzoek zijn gebaseerd op consensus binnen de werkgroep; uitvoerbaarheid en ondersteuning van het afwachtend beleid hebben een belangrijke rol gespeeld bij de uiteindelijke keuze. Een afwachtend beleid is soms moeilijk vol te houden vanwege de druk van het paar. Prematuur aanvullend onderzoek en verwijzen leidt echter tot onnodig medicaliseren, belasting voor het paar en is bovendien niet altijd zonder risico’s. Bij een, vermoedelijk, kleine kans op een spontane zwangerschap kan verwijzing naar een gynaecoloog of een fertiliteits(poli)kliniek worden besproken. In die gevallen waarin na verloop van tijd blijkt dat verwijzing uiteindelijk niet leidt tot de geboorte van een kind, heeft de huisarts oog voor problemen bij de verwerking van blijvende ongewenste kinderloosheid. In de eerste lijn gaat het met name om uitsluiten van pathologie en in de tweede lijn om het opsporen van daarvan. Een heldere taakafbakening tussen de eerste en tweede lijn bij de aanpak van subfertiliteit komt de samenwerking en de continuïteit van de zorg ten goede. Concrete afspraken hierover zijn geformuleerd in de Landelijke Transmurale Afspraak Subfertiliteit.6
Achtergronden Grofweg ligt de oorzaak van subfertiliteit in circa 30% bij de vrouw, in eveneens circa 30% bij de man en in nog eens circa 30% bij beiden. De meest voorkomende oorzaken zijn cyclusstoornissen, tubapathologie en verminderde kwaliteit van het sperma. In 10 tot 20% van de gevallen blijft de oorzaak onverklaard. Overige, minder frequente oorzaken zijn azoöspermie, stoornissen in de interactie tussen sperma en cervixslijm, endometriose, aangeboren genitale afwijkingen en seksuologische problemen.7 Een regulaire cyclus - dat wil zeggen een regelmatige cyclus die maximaal 35 dagen duurt - is in het algemeen ovulatoir. De leeftijd van de vrouw is van invloed op de kans op zwangerschap; boven de 30 jaar wordt de kans op zwangerschap per cyclus kleiner. Er zijn de laatste decennia tegenstrijdige berichten over een mogelijke afname van de kwaliteit van het sperma.8 De invloed van genotmiddelen op de
kwaliteit van het sperma is onduidelijk.9 Blootstelling van het sperma aan een verhoogde temperatuur zoals bij retractiele testes, een varicocele of koorts lijkt de kwaliteit van het sperma te verminderen. Een ongunstige invloed van een varicocele op de zwangerschapskans is echter nooit aangetoond.10 Operatieve behandeling van een varicocele om de zwangerschapkans te vergroten is controversieel. Voor het schatten van de zwangerschapskans bestaat een aantal prognostische scores.11 Geen van deze scores is zonder meer geschikt voor toepassing in de huisartspraktijk.
Richtlijnen diagnostiek en beleid Praktijkvoeringsaspecten De huisarts beschikt over formulieren voor het maken van een basale temperatuurcurve (BTC) en tuberculinespuitjes en eventueel een korentang voor de uitvoering van een post-coïtum-test. De huisarts kan sperma-onderzoek (laten) doen en is op de hoogte van de instructies van het laboratorium over sperma-onderzoek. De huisarts is bekend met de door het laboratorium gehanteerde afkapwaarde van de Chlamydia-antistof-test. Anamnese De huisarts informeert naar de duur van de kinderwens, het aantal maanden dat onbeschermde coïtus plaatsvindt en de coïtusfrequentie. De huisarts gaat bij de vrouw het volgende na: – duur en regelmaat van de cyclus; – eventueel eerdere zwangerschappen en het beloop daarvan;12 – nakomelingen uit een eventueel vorige relatie; – gebruik en aard van anticonceptie in het verleden;13, 14 – een doorgemaakte SOA (Chlamydia, gonorroe), een ’eileiderontsteking’15 of een andere infectie in de onderbuik (geperforeerde appendicitis), operaties in de onderbuik.16 De huisarts informeert bij de man naar: – nakomelingen uit een eventueel vorige relatie; – fertiliteitsproblemen bij mannelijke familieleden. De huisarts informeert naar: – ideeën bij het paar over de mogelijke oorzaak; – kennis van het paar over de vruchtbare periode in de cyclus;
You are reading a preview. Would you like to access the full-text?
Access full-text
M25 Subfertiliteit
1 Ahmed Ebbiary NA, Lenton EA, Cooke ID. Hypothalamicpituitary ageing: progressive increase in FSH and LH concentrations throughout the reproductive life in regularly menstruating women. Clin Endocrinology 1994;41:199-206. 2 Scott RT, Opsahl MS, Leonardi MR, Neall GS, Illions EH, Navot D. Life table analysis of prenancy rates on a general infertility population relative to ovarian reserve and patient age. Human Reproduction 1995;10:1706-10. Noot 37 Over de optimale coïtusfrequentie bestaat geen een1-2 stemmigheid. Bij subfertiel semen kan de zwangerschapskans verhoogd worden door frequente coïtus te adviseren in 3 de periode rond de ovulatie. Bij gezonde vrouwen kunnen vrijwel alle zwangerschappen toegeschreven worden aan coï4 tus in de 6 dagen voorafgaand aan de ovulatie. 1 MacLeod J, Gold RZ. The male factor in fertility and infertility. Fertil Steril 1953;4:10-33. 2 Wildschut J. Verminderde vruchtbaarheid van de man. In: Van Hall EV, Wildschut J. red. Fertiliteitsstoornissen. Utrecht: Bohn Scheltema & Holkema, 1977. 3 Tur-Kaspa I, Maor Y, Dor J, Mashiach F. Frequency of intercourse for couples trying to conceive. Lancet 1994;344:766. 4 Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD. Timing of sexual intercourse in relation to ovulation. N Engl J Med 1995;1517-21. Noot 38 De cijfers over de spontane zwangerschapskans zijn 1 ontleend aan Kremer. Tijdens het onderzoek wegens subfertiliteit treedt zonder enige behandeling in 21 tot 62% van de ge2 vallen spontane zwangerschap op. 1 Kremer J. Verwijzingsbeleid bij ongewenst lang uitblijven van de zwangerschap. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:70-2. 2 Collins JA, Wrixon W, Janes LB, et al. Treatmentindependent pregnancy among infertile couples. N Engl J Med 1983;309:1201-6. Noot 39 Een meta-analyse van de Cochrane Collaboration concludeert op basis van 5 studies dat de zwangerschapskans klinisch en statistisch significant toeneemt bij gebruik van clomifeen bij onbegrepen subfertiliteit (odds ratio 2,37 voor 1 zwangerschap per patiënt). In een studie nam het aantal zwangerschappen vooral toe bij langer dan 3 jaar bestaande 2 infertiliteit. De mogelijke bijwerkingen zijn: meerlingzwangerschap (ongeveer 10%), voorbijgaande opvliegers (10%) en visusstoornissen (wazig zien, dubbel zien 1-3%). Langer dan 12 maanden behandelen wordt ontraden vanwege een mogelijk 3 verband met ovariumcarcinoom. Volgens de richtlijn van de NVOG is ovulatie-inductie met clomifeen gangbaar beleid 5 maar nog onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd. Het Geneesmiddelenbulletin noemt als bijwerkingen van clomifeen: opvliegingen, maag- en buikklachten (pijn, drukpijn, opgeblazen gevoel) en visusstoornissen (wazig zien, kleu6 renspots en lichtflikkeringen). Een enkele maal is melding gemaakt van het ovariële hyperstimulatie syndroom na gebruik van clomifeen. De NVOG-richtlijn raadt een kuur van maximaal 5 dagen aan. Andere auteurs vinden bij verlenging 7 van de kuur tot 10 dagen geen andere bijwerkingen of risico’s. Conclusie: gezien de beperkte wetenschappelijke onderbou8 wing en de geringe ervaring met clomifeen in de eerste lijn wordt toepassing van clomifeen in de huisartspraktijk niet aanbevolen. 1 Hughes E, Collins J, Vandekerckhove P. Clomiphene citrate vs placebo or no treatment in unexplained subfertility. In: Lilford R, Highes E, Vandekerckhove P. Subfertility Module of The Cochrane Database of Systematic Reviews (updated 3th march 1997). The Cochrane Collaboration; Issue 2: Oxford: Update Software; 1997.
1407
2 Glazener CMA, Coulson C, Lambert PA, et al. Clomiphen treatment for women with unexplained infertility: placebo-controlled study of hormonal responses and conception rates. Gynecol Endocrinol 1990;4:75-83. 3 Rossing MA, Weiss NS. Ovarian Tumours in a cohort of infertile women. N Engl J Med 1994;331:771-6. 4 Anonymous. Ovarian cancer in women treated for infertility. Rev Prescr 1995;14:712-3. 5 NVOG Richtlijn: Anovulatie en kinderwens. Juni 1996. 6 Buitendijk SE. Ovulatie-inducerende middelen. Gebu 1993;27:84-7. 7 Fluker MR, Wang IY, Rowe TC. An extended 10-day course of clomiphene citrate (CC) in women with CC-resistant ovulatory disorders. Fert Ster 1996;66:761-4. 8 Wilkes S, Jones K. Retrospective review of the prevalence and management of infertility in women in one practice over a five year period. Br J Gen Practice 1995;45:75-7. Noot 40 Voor IVF wordt een bovengrens van 40 jaar gehanteerd. De indicaties voor IVF zijn: – tubapathologie; als beide eileiders volledig geblokkeerd zijn, direct; bij verminderde tubafunctie, na ten minste 2 jaar onvervulde kinderwens; – endometriose; als na 2 tot 4 jaar (bij lichte vormen) en na behandeling geen zwangerschap is opgetreden; – mannelijke subfertiliteit: na ten minste 3 jaar onvervulde kinderwens; – onbegrepen subfertiliteit: na ten minste 4 jaar onvervulde kinderwens. De kans op een doorgaande zwangerschap na de eerste IVFbehandeling is 15 tot 20% en na drie IVF-behandelingen 20 tot 40%. Bij verminderde kwaliteit van het sperma of het ontbreken van afwijkende bevindingen bij het paar wordt - voorafgaand aan IVF-behandeling - vaak intra-uteriene inseminatie met bewerkt semen toegepast al dan niet gecombineerd met een ovariële hyperstimulatie. Deze behandeling is veel minder belastend dan een IVF-behandeling en heeft weinig risico’s. Er bestaan geen kwalitatief goede onderzoeken naar het effect van IVF. In twee gecontroleerde studies bestond de controlegroep uit wachtlijstpatiënten van wie 70% in de loop der tijd 12 toch enige vorm van behandeling kreeg. Studies waarin at random IVF vergeleken wordt met afwachten, zijn anno 1998 ethisch niet meer haalbaar. Uit een analyse van bijna 40.000 IVF cycli bleek het aantal levendgeborenen na een IVF-cyclus 14% te zijn. Bij elke volgende IVF-cyclus nam de kans op succes 3 45 af. Dit komt globaal overeen met Nederlandse cijfers. 1 Jarrell JF, Labelle R, Goeree R, Milnir R, Collins J. In vitro fertilization and embryo transfer: a randomized controlled trial. Online J Current Clin Trials 1993;73. 2 Soliman S, Daya S, Collins J, Jarrell J. A randomized trial of in vitro fertilization versus conventional treatment for infertility. Fertil Steril 1993;59:1239-44. 3 Templeton A, Morris JK, Parslow W. Factors that affect outcome of in-vitro fertilization treatment. Lancet 1996;348:1402-6. 4 Stolwijk AM, Hamilton CJCM, Hollanders JMG, Bastiaans LA, Zielhuis GA. A more realistic appraoch to the cumulative prenancy rate after in vitro fertilization. Human Reprod 1996;11:660-3. 5 Haan GHMG. Effecten en kosten van in-vitro fertilisatie, een prospectieve multicenter studie [dissertatie]. Maastricht: Universiteit Maastricht, 1989. Noot 41 Een meta-analyse concludeert dat intra-uteriene inseminatie na ovulatie-inductie de kans op zwangerschap ruim verdubbelt (odds ratio 2,37, 95% BI 1,43; 3,90). Hughes EG. The effectiveness of ovualtion induction and intra-uterine insemination in the treatment of persistent infertility: a meta-analysis. Human Reprod 1997;12:1865-72.
1408
NHG-Standaarden voor de huisarts 2009
Noot 42 Er is nog onduidelijkheid over de mogelijk verhoogde kans op de aanwezigheid van chromosomale afwijkingen bij mannen met oligo- of azoöspermie en de kans op aangeboren afwijkingen bij de nakomelingen bij de toepassing van 1-7 ICSI. In een onderzoek bij 578 kinderen geboren na ICSI was het percentage zwangerschappen en geboortes per cyclus res8 pectievelijk 44% en 39%. Het aantal aangeboren afwijkingen (2,5%) was lager dan na IVF. In Nederland is in 1997 de klinische toepassing van ICSI met chirurgisch verkregen sperma stopgezet vanwege de mogelijke extra risico’s voor het nageslacht. Meuleman en van Moorselaar beargumenteren dat de toepassing van ICSI met chirurgisch verkregen zaad voortgezet zou kunnen worden als morfologisch normaal sperma wordt gebruikt en na genetische screening van de man en ge9 netische pre-implantatiediagnostiek van de vrucht. 1 De Vries JJ, Christiaens GCML, Van der Sijs-Bos CJM, Van Kooij RJ, Kortman M. Mannelijke subfertiliteit, moderne voortplantingstechnieken en het doorgeven van genetische afwijkingen. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:1138-41. 2 In ’t Veld P, Brandenburg H, Verhoeff A, Dhont M, Los F. Sex chromosomal abnormalities and intracytoplasmatic sperm injection. BMJ 1995;346:773. 3 Feichtinger W, Obruca A, Brunner M. Sex chromosomal abnormalities and intracytoplasmic sperm injection. BMJ 1995;346:1566. 4 Hollanders JMG, Meuleman EJH, Wetzels AAM. Risico’s van intracytoplasmatisch zaadcelinjectie voor het nageslacht? Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:9-11. 5 Reijo R, Alagappan RK, Patrizio P, Page DC. Severe oligozoospermia resulting from deletions of azoospermia factor gene on Y chromosome. Lancet 1996;347:1290-3. 6 Kurinczuk JJ, Bower C. Birth defects in infants conceived by intracytoplasmatic sperm injection: an alternative interpretation. BMJ 1997;315:1260-6.
7 Scholtes MCW, Schmoutziguer AP, Zeilmaker GH. Intracytoplasmatische zaadcelinjectie, een wezenlijke verbetering van de behandeling van mannelijke subfertiliteit. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:554-8. 8 Palermo GD, Colombero LT, Schattman GL, Davis OK, Rosenwaks Z. Evolution of pregnancies and initial follow-up of newborns delivered after intracytoplasmic sperm injection. JAMA 1996;276:1893-7. 9 Meuleman EJH, Van Moorselaar RJA. Eicelbevruchting met chirurgisch verkregen zaad: extra risico’s voor nageslacht onwaarschijnlijk bij zorgvuldige toepassing. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:108-11. Noot 43 Als zwangerschap uitblijft, blijken veel paren zich 1-4 aan elke (laatste) strohalm vast te klampen. Aangeraden wordt daarom een vast protocol van onderzoek en behandeling te volgen en het fertiliteitsonderzoek niet zonder een duidelijk eindgesprek af te sluiten. Dit gesprek maakt een harmonisch begin van het verwerkingsproces mogelijk. 1 Bos-Branolte G. Psychological problems in survivors of gynaecologic concerns [dissertatie]. Leiden: Universiteit van Leiden, 1987. 2 Gill K, Diekstra RFW (red). Verdriet, verliesverwerking en gezondheid. Baarn: Ambo, 1988. 3 Helmerhorst FM, Moors JPC, Broekhuijsen-Molenaar AML. Rond onvruchtbaarheid. Almere: Versluys, 1990. 4 Van Balen F. Een leven zonder kinderen [dissertatie]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 1991.