Nederlandse samenvatting (Dutch summary)

Nederlandse samenvatting (Dutch summary) Gezondheidszorg is kostbaar en wordt steeds duurder onder invloed van een toenemende en veranderende vraag naar zorg door een vergrijzende samenleving, toenemende vraag naar kwaliteit van leven en nieuwe medisch technologische mogelijkheden. Recente deregulatie van wetgeving omtrent ziekenhuisvastgoed in Nederland betekent dat zorgorganisaties meer mogelijkheden hebben om zelfstandig huisvestingskeuzes te maken maar anderzijds ook zelf verantwoordelijk zijn geworden voor de risico’s die zijn verbonden aan de investeringen. Deze deregulatie van investeringsbeslissingen in zorgvastgoed betekende het einde van vier belangrijke controle mechanismen op de bouw van zorginstellingen vanuit de overheid. Ten eerste de criteria voor bouw en renovatie van ziekenhuizen (bouwnormen), ten tweede de kosten voor nieuwbouw (normkosten), ten derde de capaciteitsplanning (planningsnormen) en als laatste het toezicht op het naleven van al deze normen door de overheid die werd uitgevoerd door het College Bouw Zorginstellingen (CbZ). Door de deregulatie zijn de instellingen zelf verantwoordelijk voor het bepalen en behalen van huisvestingsdoelen. Dat huisvestingskosten daarbij integraal onderdeel zijn geworden van de tarieven in de gezondheidszorg maakt dat de afstemming tussen de organisatie van zorg en de huisvesting in een nieuw daglicht zijn komen te staan: zorginstellingen dragen zelf het risico voor het terugverdienen van hun investeringen in huisvesting en hoge huisvestingskosten leiden tot hogere kostprijzen van de zorg ten opzichte van concurrerende instellingen. Aan de hand van recente casussen van ziekenhuizen is onderzocht wat het gedachtegoed van Corporate Real Estate Management (CREM) te bieden heeft voor huisvestingsvraagstukken van ziekenhuizen. CREM wordt gedefinieerd als het managen van de huisvesting van een onderneming door de portefeuille en diensten af te stemmen op de primaire bedrijfsprocessen, met het doel maximale toegevoegde waarde te realiseren voor het bedrijf. Deze definitie veronderstelt dat huisvesting waarde kan toevoegen aan de organisatie en kan bijdragen aan haar prestatie. Het bespreekbaar, meetbaar en toepasbaar maken van toegevoegde waarde van ziekenhuisvastgoed staat centraal in dit onderzoek. Sturen op toegevoegde waarden is van belang in alle fasen van de cyclus van initiatief, ontwerp, constructie en beheer. Daarnaast functioneren de waarden als gemeenschappelijke taal tussen de disciplines die betrokken zijn bij de realisatie van huisvesting, zoals de zorginstelling als opdrachtgever, de zorgmanagers, de huisvestingsmanager en de architect.

369

Nederlandse samenvatting (Dutch summary)

i

Door bestaande denkkaders aan te scherpen en met elkaar te verbinden is handen en voeten gegeven aan verschillende concepten die bijdragen aan een bewustere besluitvorming omtrent huisvesting en organisatie van zorg. Conceptuele modellen uit verschillende disciplines zijn op elkaar afgestemd om tot een integrale aanpak te komen van organisatie- en huisvestingsmanagement. Het resultaat is een toolbox dat kan worden ingezet voor een beter onderbouwd huisvestingsbeleid en ondersteuning van de besluitvorming. De instrumenten zijn getoetst door ze te spiegelen aan recent gerealiseerde nieuwbouwprojecten van ziekenhuizen. De continu veranderende context waarin ziekenhuizen investeringsbeslissingen moeten nemen vraagt om: (1) een analyse die de organisatie plaatst in haar context; (2) management waarin huisvesting wordt afgestemd op de organisatie van de zorg; (3) kennis over de manier waarop huisvesting waarde kan toevoegen aan de door de organisatie gestelde doelen en; (4) mogelijkheden om het behalen van deze doelen te testen in het ontwerp van het ziekenhuisgebouw. Context (deel 1), Management (deel 2), Waarde (deel 3) en Ontwerp (deel 4) staan voor aspecten in de besluitvorming over huisvesting die ieder apart zijn onderzocht. De bevindingen zijn samengevat en verwerkt in een toolbox ter ondersteuning van de besluitvorming over huisvesting in alle fasen van de vastgoedcyclus, in samenhang met de besluitvorming over de organisatie van de zorg.

1. Context De context beschrijft het politieke, demografische, economische, maatschappelijke en technologische landschap waarbinnen zorginstellingen lange termijn investeringsbeslissingen moeten nemen. Ziekenhuizen moeten hun positie bepalen tussen deze omgevingsfactoren aan de ene kant en de belangen van hun interne en externe stakeholders aan de andere kant. Het instrument voor context-mapping is een hulpmiddel om deze stakeholdersbelangen, de externe omgevingsfactoren en sector specifieke trends en scenario’s in kaart te brengen. Een analyse van de ziekenhuissector op basis van context-mapping laat zien dat veranderingen in de politieke context er voor zorgen dat ziekenhuizen meer dan voorheen moeten werken vanuit hun eigen kracht en mogelijkheden en daarbij zelf verantwoordelijk zijn voor het terug verdienen van hun investeringen in huisvesting. Sinds de deregulatie van investeringsbeslissingen en het invoeren van integrale bekostiging zijn ziekenhuizen zich meer bewust van hun concurrentiepositie in de zorgmarkt en hun positie in de regio. Daarnaast is de invloed van verschillende externe stakeholders veranderd. De afnemende directe invloed van de overheid op investeringsbeslissingen en capaciteit van zorginstellingen betekende een toenemende

370

Building for a better hospital

i

invloed van zorgverzekeraars bij het inkopen van zorg (capaciteit) en banken bij het financieren van huisvestingsinvesteringen. Consequenties van de veranderende context voor huisvestingskeuzes van ziekenhuizen zijn: een nieuwe positionering van het ziekenhuis in de samenleving met samenhangende locatiekeuzes; behoefte aan arbeidsbesparende innovaties door huisvesting; noodzaak tot sturen op waarde creatie door middel van huisvesting en; mogelijkheden om met het ontwerp van de huisvesting te anticiperen op veranderingen in de organisatie van de zorg.

algemene context wetgeving

economie

maatschappij

demografie

technologie

sector specifieke context trends

scenarios

organisatie specifieke context

uitkomsten interne stakeholders

uitkomsten externe stakeholders Figure 104

Context-mapping.

2. Management Huisvestingsmanagement wordt in dit onderzoek afgestemd op de organisatie van zorg door bestaande conceptuele modellen van CREM parallel te plaatsen aan modellen die sturen op de kwaliteit van de organisatieprocessen. Het basismodel hiervoor is een abstractie van het European Foundation for Quality Management (EFQM) model in vier stappen: (1) belangen van stakeholders; (2) succesfactoren van de organisatie; (3) sturen op de structuur van de organisatie om; (4) het primair proces te verbeteren. In dit basismodel is tevens de plan-do-check-act cyclus opgenomen. Het meta-model dat ontstaat door bestaande CREM modellen parallel te plaatsen aan dit basismodel is een instrument om de besluitvorming rond huisvesting structuur te geven en in hoofdlijnen af te stemmen op de organisatie van zorg. Het integraal raamwerk voor het managen van ziekenhuisvastgoed is vervolgens een nadere uitwerking van het meta-model.

371


i

check (1) uitkomsten voor stakeholders

Figure 105

act

(2) succes factoren

plan

(3) veranderen organisatie

do

(4) primair proces

Basismodel voor aansturing van de zorgprocessen.

context

waarde

management

ontwerp

organisatie

check (1) uitkomsten voor stakeholders

act

vastgoed

(A) (5) perspectieven op vastgoed

(2) succes factoren

plan

(B)

act

(6) waarde toevoegen

(3) veranderen organisatie

do

(C)

plan

(7) managen van huisvesting

(4) primair proces (D)

do

(8) ontwerp gebouw

check Figure 106

Meta-model voor het managen van huisvesting.

In het integraal raamwerk zijn de stappen op het niveau van de organisatie ingevuld met de stappen uit het EFQM-model en voor het vastgoed in: (5) de perspectieven op vastgoed (strategisch, financieel, functioneel en fysiek); (6) de toegevoegde waarden van vastgoed; (7) het DAS-frame (Designing an Accommodation Strategy) voor het afstemmen van vraag en aanbod aan huisvesting en; (8) het ontwerp van de huisvesting. De verbinding tussen bestaande managementmodellen leidt tot een integrale aanpak van organisatie- en huisvestingsmanagement door de afstemming tussen organisatie van zorg en de huisvesting inzichtelijk te maken in vier stappen: (A) tussen uitkomsten voor stakeholders (1) en perspectieven op vastgoed (5); (B) succesfactoren van de organisatie (2) en toegevoegde waarde van vastgoed (6); (C) tussen veranderen van de organisatie (3) en het managen van de huisvesting (7); (D) tussen het primair proces (4) en het ontwerp van het gebouw (8). Tevens is een vijf-punts-schaal opgesteld om alle items in het integraal raamwerk te kunnen beoordelen op het ontwikkelingsstadium van de organisatie en haar huisvesting met een bijbehorende focus op product, proces, systeem, keten of maatschappij. Een parallelle assessment van organisatie en huisvesting laat zien waar de organisatie staat, op welke manier het vastgoed daarbinnen wordt aangestuurd en welk ambitieniveau wordt nagestreefd.

372


i

De toepassing van het integraal raamwerk bij een ex-post analyse van de initiatieffase van een ziekenhuis heeft aangetoond dat het expliciet benoemen van verbindingen tussen organisatie en huisvesting inzicht geeft hoe huisvesting bijdraagt aan het behalen van de door de organisatie gestelde doelen. De afstemming tussen context, waarde , management en ontwerp van zowel de organisatie als de huisvesting zorgt voor een integrale aanpak. In de benadering die in dit onderzoek is gepresenteerd spelen de toegevoegde waarden van vastgoed een centrale rol in de afstemming tussen succesfactoren van de organisatie en de perspectieven op vastgoed. In deze stap worden de doelen bepaald die met het managen van de huisvesting moeten worden behaald. Een tweede belangrijke stap is het toetsen in de ontwerpfase van de huisvesting of de gestelde doelen worden behaald (‘check’ ontwerpkeuzes op realisatie van huisvestingsdoelen). Dit vraagt om een assessment van het ontwerp op basis van de in de initiatieffase vastgestelde toegevoegde waarden van vastgoed.

3. Waarde Waarde wordt in dit onderzoek gedefinieerd als de door de stakeholders gewaardeerde prestatie van een product of dienst die bijdraagt aan het behalen van de door deze stakeholders gestelde doelen. Dit betekent dat waarde afhankelijk is van de (subjectieve) beoordeling van stakeholders. Hierom moeten toegevoegde waarden van vastgoed dusdanig worden gedefinieerd dat zij vooraf (ex-ante) de doelen van de stakeholders vastleggen zodat deze achteraf (ex-post) kunnen worden getoetst in het ontwerp.

ex ante definiëring toegevoegde waarden (5) perspectieven op vastgoed

act

(6) waarde toevoegen

plan

(7) managen van huisvesting

do

(8) ontwerp gebouw

check ex-post assessment behalen waarde in ontwerp Figure 107

Ex-ante definiëring en ex-post assessment van toegevoegde waarden.

Interviews met vijftien ziekenhuizen hebben aangetoond dat het concept van waarde toevoegen met huisvesting aansluit op de praktijk van ziekenhuizen die recent een nieuw gebouw hebben gerealiseerd. De vijf belangrijkste bevindingen uit de interviews zijn: (1) de mens in het gebouw staat centraal; (2) in alle fasen van de planontwikkeling is aandacht nodig voor afstemming van de huisvesting op de organisatie van zorg; (3) prioriteit van waarden is afhankelijk van de fase in de gebouwcyclus (initiatief,

373


i

ontwerp, constructie of beheer); (4) noodzaak tot sectorspecifieke definiëring van toegevoegde waarde en ; (5) waarde wordt bepaald door de stakeholders. Het spiegelen van de toegevoegde waarden van vastgoed uit de CREM-literatuur aan de realisatie van nieuwe ziekenhuizen in Nederland heeft geleid tot een sectorspecifieke definiëring van toegevoegde waarden van ziekenhuisvastgoed en een categorisering in drie clusters.

organisatiecultuur & innovatie

Communicatie en innovatie stimuleren door verbeteren van interpersoonlijke relaties binnen de organisatie.

patiënttevredenheid & healing environment

Positief beïnvloeden van het genezingsproces door plezierige huisvesting voor patiënten.

medewerker tevredenheid

Functionele, plezierige en comfortabele werkruimte voor medewerkers.

Functionele geschiktheid en doelmatigheid in gebruik betekent dat een gebouw voldoet aan de gewenste gebruiksmogelijkheden. Passende afmetingen, plaatsing van de programma-onderdelen ten opzichte van elkaar en routing binnen het complex zijn belangrijke aspecten.

gebruikskosten reduceren

Reduceren van vastgoed gerelateerde kosten zoals investerings-, kapitaals-, gebruiks- en onderhoudskosten.

productiviteit vergroten

Het vergroten van productiviteit door een effectiever gebruik van de huisvesting.

aanpasbaarheid

Ruimtelijke en technische flexibiliteit om de huisvesting aan te kunnen passen aan veranderingen in zorgprocessen.

Doelmatigheid in tijd betreft de duurzaamheid van het ontwerp en de geschiktheid voor andere bestemmingen en nieuwe ontwikkelingen waarbij het gebouw in constructieve zin kan voldoen aan behoud van kwaliteit en waarde.

imago ondersteunen

Het uitdragen van organisatiewaarden door het gebouw in te zetten als icoon van de organisatiecultuur.

risico beheersen & financieringsmogelijkheden

Anticiperen op toekomstige technische en financiële risico’s door het vastgoed als asset te beschouwen.

duurzaamheid

Reduceren van energie-, water- en materiaal om met stijgende grondstofprijzen betaalbare zorg te leveren.

toekomstwaarde

gebruikerswaarde

definities toegevoegde waarden van ziekenhuis vastgoed

De manier waarop de fysieke omgeving door mensen wordt ervaren en beoordeeld in het dagelijks gebruik. Dit sluit direct aan op de organisatie als samenwerkingsvorm tussen verschillende mensen die samen hun doelen willen verwezenlijken.

productiewaarde

categorie

Table 52

Toegevoegde waarde van ziekenhuisvastgoed.

Gebruikerswaarden zoals het stimuleren van de organisatiecultuur en patiënt- en medewerker tevredenheid worden in de praktijk hoog geprioriteerd. Deze categorie wordt gevolgd door de meer tactisch georiënteerde productiewaarden zoals het verbeteren van de productiviteit, het reduceren van huisvestingskosten en het vergroten van de flexibiliteit om de gebouwde omgeving relatief eenvoudig te kunnen aanpassen aan nieuwe zorgprocessen. Toekomstwaarden zoals het imago van het gebouw, risico, financiering en duurzaamheid worden als laagst geprioriteerd. Naast het definiëren van toegevoegde waarden van ziekenhuisvastgoed is de waarde-impact-matrix ontwikkeld als ondersteuning van de afstemming tussen de succesfactoren van de organisatie, de toegevoegde waarden van vastgoed en de perspectieven op vastgoed vanuit verschillende belangen van stakeholders.

374


i

Dit instrument maakt het mogelijk om toegevoegde waarden van vastgoed vanuit verschillende perspectieven op vastgoed (strategisch, financieel, functioneel en fysiek) te belichten om deze vervolgens in te vullen met specifieke huisvestingskeuzes zoals wel of niet flex-werkplekken, de keuze voor een drager-inbouw-constructie of het wel of niet opnemen van toekomstige uitbreidingen in het ontwerp. Table 53 toont een uitsnede van deze matrix voor de waarde patiënttevredenheid & healing environment.

perspectief op vastgoed strategisch

financieel

functioneel

fysiek

Waarde toevoegen aan organisatie doelen: op welke manier worden strategische doelen van de organisatie ondersteund?

Waarde, middelen en kosten: wat zijn de consequenties en financiële impact op de middelen, vastgoedwaarde en levensduurkosten?

Passend voor gebruik: op welke manier worden de primaire processen van de gebruikers ondersteund?

(on)mogelijkheden van vastgoed: wat is technisch en fysiek mogelijk in een nieuw of bestaand gebouw?

gebruikerswaarde

patiënttevredenheid & Patiënttevredenheid is gerelateerd aan het welzijn van de patiënten en de bijdrage van de fysieke healing environment omgeving op het genezingsproces. Belangrijke aspecten van patiënttevredenheid zijn zicht op natuur, daglicht, materiaalgebruik, geluidsreductie, oriëntatie & route en privacy in spreekkamers en verpleegkamers. Positief beïnvloeden van het genezingsproces door plezierige huisvesting voor patiënten.

Table 53

Het gebouw draagt bij aan het genezingsproces van patiënten en zorgt op die manier voor een betere positionering van het ziekenhuis in de zorgmarkt.

Hogere huisvestingskosten worden terugverdiend door een kortere ligduur en hogere bezetting door een hogere patiënttevredenheid.

De gebouwde omgeving kan bijdragen aan reductie van stress bij patiënten waardoor het genezingsproces beter verloopt.

Architectonische kwaliteit van patiëntenruimten zoals spreekkamers en (eenpersoons-) verpleegkamers : zicht op natuur, daglicht, materiaalgebruik, geluidsreductie, privacy en oriëntatie en route.

Waarde-impact-matrix uitsnede patiënttevredenheid en healing environment.

4. Ontwerp De laatste stap in het meta-model is de toets of de vooraf vastgestelde toegevoegde waarden van vastgoed daadwerkelijk worden gerealiseerd in het architectonisch ontwerp. Deze toets kan achteraf (ex-post) plaatsvinden door Post Occupancy Evaluations (POE) of vooraf (ex-ante) door een assessment van het architectonisch ontwerp. Analyse van plattegronden door middel van tekentechnieken en modellering uit architectuur en stedenbouw maakt het mogelijk om verschillende aspecten van gebruikswaarde zichtbaar te maken in ontwerptekeningen. Hierdoor worden toegevoegde waarden van vastgoed onderdeel van de besluitvorming in het ontwerpproces. De in dit onderzoek

375


i

toegepaste vormen van design-assessment hebben zichtbaar gemaakt op welke manier aspecten van patiënttevredenheid zoals zicht op natuur, daglicht, reduceren van geluid, zichtbaarheid van receptie en wachtruimten en oriëntatie in het gebouw ex ante zijn te toetsen op basis van plattegronden. Ondanks dat dit deel van het onderzoek een eerste verkenning is van de mogelijkheden van design-assessment als toets van toegevoegde waarden van vastgoed in de ontwerpfase, zijn de resultaten veelbelovend. Meer validerend onderzoek is nodig om de uitkomsten uit een POE te kunnen koppelen aan de resultaten uit de plattegrondanalyses. Ook de mogelijkheden om andere waarden dan gebruikerswaarde te toetsen in de ontwerpfase vraagt om verder onderzoek. Design-assessment werpt ook een nieuw licht op Evidence-Based Design (EBD). Daar waar traditioneel EBD gericht is op het toepassen van het best beschikbare wetenschappelijk bewijs in het ontwerp, richt design-assessment zich op het toepassen van de beste beschikbare analysetechnieken om het realiseren van toegevoegde waarde in plattegronden aan te tonen.

5. Een toolbox voor waardengericht management & ontwerp Eén van de resultaten van dit onderzoek is het ontwerp van een toolbox met modellen en instrumenten die de besluitvorming over huisvesting van ziekenhuizen kunnen ondersteunen. Dit instrumentarium geeft grip op de context, waarden, management en ontwerp van huisvesting en is bedoeld als referentie voor de afstemming tussen de huisvesting en de organisatie van zorg. De instrumenten kunnen los van elkaar gebruikt worden, maar ook in combinatie. Het instrumentarium voorziet in richtlijnen voor de verdeling van verantwoordelijkheden en taken tussen de ziekenhuisdirectie, huisvestingsmanager, zorgmanagers en architect in de verschillende fasen van initiatief, ontwerp en gebruik van de huisvesting. Bestaande modellen als uitgangspunt De casestudies hebben de bruikbaarheid van de conceptuele modellen uit CREM in het afstemmen van huisvesting voor ziekenhuizen en organisatie van zorg aangetoond. De ordening van verschillende conceptuele modellen in het meta-model en de koppeling aan het EFQM-model als abstracte omschrijving van de organisatie heeft geresulteerd in een helder iteratief stappenplan waarin huisvesting en organisatie van zorg op elkaar kunnen worden afgestemd. Daar waar het meta-model op het niveau van de bestuurder overzicht geeft in de te maken afwegingen op hoofdlijnen, is het integraal model een uitgebreider hulpmiddel voor de huisvestingsmanagers om de verschillende stappen verder uit te werken.

376


i

Transdisciplinaire benadering van huisvesting en organisatie van zorg De ordening van bestaande CREM modellen en de koppeling aan conceptuele kaders van kwaliteitsmanagement en ruimtelijke kwaliteit kan gezien worden als de belangrijkste bijdrage van dit onderzoek aan het wettenschappelijk debat. De toevoeging aan bestaande denkkaders is gericht op het verbinden van de verschillende disciplines, waardoor een nieuw fundament is ontstaan waarop iedere professional vanuit zijn eigen kennis en kracht kan bijdragen aan een betere afstemming tussen huisvesting en organisatie van zorg. Door verbindingen aan te brengen tussen bestaande kennis vanuit verschillende vakgebieden sluit dit onderzoek aan bij de maatschappelijke vraag naar een transdisciplinaire aanpak van hedendaagse problemen. Op conceptueel gebied zijn deze gemeenschappelijke uitgangspunten vertaald in het meta-model dat in vier stappen (context, waarde, managen, ontwerp) huisvestingsmanagement afstemt op de organisatie van de zorg. Focus op kwaliteit van organisatie, huisvesting en ruimtelijk ontwerp Verbindingen tussen disciplines en tussen conceptuele modellen zijn gevonden door te kijken naar de kwaliteit van zowel organisatie en huisvestingsmanagement als ruimtelijk ontwerp. Ten eerste zijn kwaliteitsmodellen gebruikt om de organisatie en haar processen te kunnen conceptualiseren, typeren en beschrijven. Daarnaast zijn bestaande modellen uit de CREM literatuur ten opzichte van elkaar gepositioneerd en gerelateerd aan het managen van de organisatie en haar primaire processen. Vervolgens is onderzocht hoe toegevoegde waarden van vastgoed aansluiten op ruimtelijke kwaliteit. De indeling van toegevoegde waarden in gebruikerswaarde, productiewaarde en toekomstwaarde blijkt een bruikbare categorisering. Dit opent een venster naar het beschouwen van toegevoegde waarde van vastgoed als het realiseren van kwaliteit, zoals deze ervaren wordt door de verschillende stakeholders. Vanuit deze gedachte kan het sturen op kwaliteit van organisatie, huisvesting en ruimtelijk ontwerp door bewust te sturen op toegevoegde waarden van vastgoed gezien worden als het antwoord op een continu veranderende context waarin ziekenhuizen lange termijn beslissingen moeten nemen over hun investeringen in huisvesting.

377


i

Nederlandse samenvatting (Dutch summary)

Recommend Documents