Ön hogyan döntene vesedaganat másodvonalú kezelésében?
Dr. Maráz Anikó Dr. Juhász Balázs Dr. Torday László Dr. Küronya Zsófia
Esetismertetés •
52 éves férfi beteg
•
Anamnézis: 10 éve ismert hypertonia
•
2008. január 23.
− Jobb oldali radikális nephrectomia − Szövettan: vesesejtes carcinoma, pT2 •
2011. május 30. − 8 cm átmérőjű cseplesz metasztázist találtak, melyet rezekcióval eltávolítottak
− Szövettan: vesesejtes carcinoma metasztázis. − GGT, ALP ↑ szint a metasztázis eltávolításával normál tartományba csökkent •
2012. május 10. − 7 cm-es, hasfalhoz kötött cseplesz propagációt távolítottak el a hasfal kimetszésével
− Szövettan: vesesejtes carcinoma áttét − GGT, ALP ↑ szintje a metasztázis megjelenésével ismételten emelkedett, majd műtét után normalizálódott
Hasi CT: 2012. szeptember •
2012. szeptemberében ALP, GGT megemelkedett
•
CT vizsgálat során a craniocaudalis irányban kissé megnagyobbodott lépen kívül egyéb egyértelmű recidív folyamatra utaló eltérés nem volt kimutatható.
Hasi MR: 2012. október
• • •
A 2012. október 10-én MR vizsgálattal a lép ventralis és dorsalis részét érintő kétgócú, a peritoneális felszínnel összefüggő, recidívának megfelelő elváltozások igazolódtak. GGT: 500 U/l ( normál érték 5-32 U/l ) ALP: 1022 U/l ( normál érték 100-290 U/l )
Szunitinib kezelés elsővonalban •
2012. november 12-től szunitinib kezelés, 50 mg/nap 4/2 adagolási séma
•
A 2013. január 4-i hasi CT vizsgálat képein a lépben lévő kétgócú elváltozás mérete csökkenést mutat
Regresszió szunitinib kezelésen 2 hónap után 2013 január 17.
Hasi MR-n is a regresszió jelei láthatók
Komplett remisszió szunitinib kezelésen 8 hónap után 2013. július 3.
•
A 2013. július 3-i hasi MR vizsgálat során reziduális morfológiai eltérések láthatók, érdemi kontrasztanyag halmozás már nem volt kimutatható
Stauffer szindróma - GGT, ALP-szint változás alkalmas lehet a betegség biomarkerként való követésére
Szunitinib kezelés elsővonalban • 2012. november 12. - 2015. május 8.: szunitinib kezelés − 7. szériától CR − Szunitinib kezelés mellékhatásai: • Hypertonia: grade 2 • Kéz-láb szindróma: grade 1 - lokális kezelés • Hypothyreosis: grade 2- szubsztitúció • 23 széria összesen • PFS: 30 hónap
Progresszió • 2015. május 22. − Mellkas CT : multiplex pulmonális metasztázis − Ismételt GGT, ALP emelkedés − Hasi CT : negatív
A beteg elsővonalbeli szunitinib-kezelés mellett 30 hónap után progrediált. Mivel folytatná a terápiát, ha mindegyik kezelés elérhető volna?
Nivolumab :
Cabozantinib:
Axitinib:
Everolimus:
EAU 2017 RCC típusa világos sejtes*
MSKCC kockázati csoport kedvező, közepes
elsővonalbeli kezelés* sunitinib pazopanib bevacizumab + INF-α
ESZ
másodvonalbeli kezelés VEGFR terápia után*
ESZ
1 1 1
teljes túlélés (OS) alapján: Nivomulab
2
progressziómentes túlélés alapján: cabozantinib axitinib sorafenib# everolimus&
2 2 2 2
világos sejtes*
rossz¶
temsirolimus
1
bármely célterápiás szer
4
nem világos sejtes§
bármely
sunitinib everolimus temsirolimus
2 2 2
bármely célterápiás szer
4
harmadvonalbeli kezelés
ESZ
VEGF-gátlók után: nivolumab cabozantinib everolimus&
2 2 2
VEGF és mTOR után: sorafenib
1
VEGF és nivomulab után: cabozantinib axitinib everolimus
4 4 4
később
ESZ
bármely célterápiás szer
4
INF-α=interferon alfa; ESZ=evidencia szint;MSKCC = Memorial Sloan-Kettering Cancer Center; mTOR = mammalian target of rapamycin inhibitor; RCC = vesesejtes karcinóma; TKI= tirozin-kináz inhibitor
everolimus hatása teljes túlélés (OS) tekintetében rosszabb volt, mint a nivomulab, progressziómentes túlélés (PFS) tekintetében pedig gyengébb volt, mint a cabozantinib hatása ezért alkalmazása csak akkor ajánlott, ha a hatékonyabb szerek nem érhetők el. &Az
Powles T el at. European Urology. 2016 January
Everolimus: •
RECORD 1 vizsgálat
•
mTOR , TSC1 mutáció-potenciális prediktív biomarker
•
Retrospectíve adatok : jobb OS, mint az axitinib
•
REACT 1367 beteg : jól tolerálható , biztonságosan alkalmazható
•
Költséghatékonyság
HOPE (Study) 205
Motzer RJ, et al. Lancet Oncol. 2015 Nov;16(15):1473-82.
Study 250: fázis 2-es vizsgálat lenvatinib vs everolimusz vs lenvatinib + everolimusz mRCC-ben1,2 •
Target: VEGFR, FGFR, PDGFR, RET ésKIT
Beválasztási kritériumok: • Előrehaladott vagy mRCC világossejtes komponenssel • Korábban 1 VEGF-gátló kezelés • ECOG PS 0 vagy 1
• •
N=153
R A N D O M I Z Á C I Ó
Lenvatinib 24 mg naponta per os
1:1:1
Everolimusz 10 mg naponta per os
Lenvatinib + everolimusz 18 mg + 5 mg naponta per os
Elsődleges végpont: PFS Másodlagos végpontok: OS, ORR és biztonságosság 1. www.clinicaltrials.gov (NCT01136733); 2. Motzer et al. J Clin Oncol 2015;33(suppl): Abstract 4506
Elsődleges és másodlagos végpontok1
LEN+EVE (n=51)
LEN (n=52)
EVE (n=50)
mPFS
14,6 (5,9–20,1)
7,4 (5,6–10,2)
5,5 (3,5–7,1)
OS
25,5 (20,8–25,5)
18,4 (13,3–NE)
17,5 (11,8–NE)
22 (43)
14 (27)
3 (6)
Elsődleges elemzés Medián túlélés, hónapok (95% CI)
ORR, n (%)
•2016.05.16. FDA
NE, not evaluable
1. Motzer et al. J Clin Oncol 2015;33(suppl): Abstract 4506
Vizsgálatok összehasonlítása: Axitinib1
Nivolumab3
Cabozantinib4
Lenvatinib/eve6
2. vonal 100%
2. vonal 72% Többedvonal 28%
2. vonal 71% Többedvonal 29%
2. vonal 100%
MSKCC csoport jó/közepes/rossz
28/37/33
35/49/16
45/42/12
24/37/39
Komparátor
szorafenib
everolimusz
everolimusz
Lenvatinib és eve
Elsődleges végpont
PFS
OS
PFS
PFS
ORR, %
19%
25%
21%
43%
PFS, hónap
6,7
4,6
7,4
14,6
OS, hónap
20,12
25,0
21,45
25,5
Dóziscsökkentés
31%
na
60%
71%
Mellékhatások miatt terápia abbahagyás
4%
8%
9%
24%
Gr 3/4 mellékhatások
56%
19%
68%
71%
Betegpopuláció vonal szerint
1. Rini B, et al. Lancet Oncol. 2011;12:1085–1087. 2. Motzer R et al. ESMO 2012 Abstract 793PD. 3. Motzer et al. N Engl J Med. 2015 Nov 5;373(19):1803-13. 4. Choueiri et al. NEJM 2015 Nov 5;373(19):1814-23. 5.. Choueiri et al. J Clin Oncol 34, 2016 (suppl; abstr 4506). 6. Motzer RJ, et al. Lancet Oncol. 2015 Nov;16(15):1473-82.
Nivolumab :
Cabozantinib:
Axitinib:
Eve + lenvatinib:
Hazai finanszírozási protokoll – 2014. február 1. Prognózis besorolás Jó/Közepes
Rossz
szunitinib
INF
pazopanib
Progresszió
Progresszió
Progresszió
axitinib
IFN: interferon
temszirolimusz
everolimusz axitinib szunitinib pazopanib szorafenib everolimusz
http://www.oep.hu/felso_menu/szakmai_oldalak/finanszirozasi_protokollok/hatalyos_finanszirozasi_protokollok
