Biochemický screening
Biochemický screening v graviditě Základní metody prenatální diagnostiky
Genetické poradenství
Biochemický screening - hCG hCG (human chorionic gonadotropin) • glykoprotein (m.w. 36 700 Da) produkovaný syncytiotrofoblastem • α a β subjednotka (α subj. stejná jako u LH, FSH a TSH; β subj. má 145aa je podobná u hCG a LH) • stimuluje produkci progesteronu žlutým tělískem • v mateřské krvi je detekován již 8. den po otěhotnění, v moči asi 10. den • v krvi i v moči se nachází jak intaktní molekula hCG, tak volné α a β subjednotky; v moči se také nachází tzv. β -core fragment (výsledek odbourávání) • kvantitativní hodnocení hCG (během 1.- 6. týdne normálního těhotenství hCG stoupá asi o 70% za dva dny); vrcholu dosahuje v 8.-10. týdnu, poté klesá a v druhé polovině těhotenství se udržuje na stálé hladině
Alfa-1 fetoprotein (AFP) • specifický fetální alfaglobulin glykoproteinového charakteru (m.w. 67 600 Da), vazba estrogenů, transport mastných kyselin • zajišťuje imunitní ochranu plodu při rozdílnosti antigenních systémů plodu a matky • na počátku vývoje plodu je AFP produkován buňkami žlutého tělíska, později v gastrointestinálním traktu, ledvinách, ale především v játrech plodu • v séru těhotné ženy se hladina postupně zvyšuje od 12.týdne (maxima dosahuje ve 30.-33.týdnu); pak nastává rychlý pokles a při porodu je koncentrace AFP v séru matky velice nízká tj.prakticky shodná s hodnotami dospělé populace • zvýšené hodnoty AFP → anencephalie, poruchy uzávěru neurální trubice, omfalokéla , gastroschisis, agenese ledvin, odumření plodu, teratom, hydrocefalus, mnohočetné malformace, hygroma colli cysticum, oligohydramnion, kongenitální nefrosa, encefalokéla • výrazně snížené hladiny AFP → IURG, toxémie, placentární tumor, Downův syndrom
Biochemické vyšetření krve, odebrané matce: • sleduje se krevní hladina několika specifických látek, nejčastěji alfafetoproteinu (AFP), choriového gonadotropinu (hCG) a nekonjugovaného estriolu (uE3) • vyšetření těchto tří markerů se označuje jako triple test • screening je tzv. pozitivní při překročení určitého stanoveného rozmezí hodnot • samotná pozitivita screeningu ještě neznamená, že plod je vrozenou vývojovou vadou poškozen • screening slouží jako ukazatel, že něco nemusí být zcela v pořádku • ženám s pozitivním screeningem se doporučuje návštěva v genetické poradně pro bližší zhodnocení situace a postupu
Abnormální hodnoty hCG • nízké hodnoty na počátku těhotenství → ektopická gravidita, missed abort • extrémně vysoké hodnoty na počátku těhotenství → mola hydatidosa, chorioadenom, choriokarcinom • vysoké hodnoty v II. trimestru: m.Down • nízké hodnoty v II. trimestru: m.Edwards 0-2 týdny: 0-250 mIU/ml 2-4 týdny: 100-5000 mIU/ml 1-2 měsíce: 4000-200 000 mIU/ml 2-3 měsíce: 8000-100 000 mIU/ml II. trimestr: 4000-75 000 mIU/ml III. trimestr: 1000-5000 mIU/ml
Nekonjugovaný estriol (uE3) • během těhotenství produkován placentou z dehydroepiandrosteronu • k jeho konjugaci s dalšími látkami dochází v játrech, v krevním řečišti se tedy vyskytuje směs nekonjugovaného estriolu a jeho nejrůznějších konjugátů • z celkového estriolu jsou asi 2/3 vázány na bílkoviny • v kombinaci s hCG a AFP vytváří uE3 jeden z nejefektivnějších biochemických systémů pro sledování průběhu těhotenství během druhého trimestru • nižší hodnoty → m.Down; Smith-Lemli-Opitzův sy. (porucha ve tvorbě cholesterolu)
1
PAPPs - Pregnancy Associated Plasma Proteins PAPPs - Pregnancy Associated Plasma Proteins Protein PAPP-A • glykoprotein m.w. 750 000 • gen pro PAPP-A leží na 9q33.1 • metaloproteináza závislá na zinku štěpí IGFBP-4, 2 a 5 (insulin like growth factor binding protein), uvolněny jsou IGF, které hrají roli při regulaci lokálních proliferačních reakcí (reprodukční pochody), hojení ran, ateroskleróze • nízké hodnoty v I.trimestru ⇒ m. Down, IURG, hrozící potrat • zvýšené hodnoty ve III. trimestru ⇒ preeklampsie
Další markery Acetylcholinesterasa v plodové vodě • isoenzym relativně specifický pro nervovou tkáň (normální plodová voda obsahuje isoenzym z erytrocytů) • u defektů neurální trubice (spina bifida, anencefalie) • abdominální defekty (gastroschisis) Dimer inhibinu A (inhibin je glykoprotein syntetizovaný placentou; molekulu tvoří dimer složený z α-podjednotky a z β-podjednotky, která ještě může mít 2 varianty: A nebo B) • zvýšená hodnota dimeru α,βA → m.Down (v I.i v II. trimestru těhotenství)
Screeningové testy v těhotenství • cílem primárního screeningu je identifikace těhotenství s vyšším rizikem vrozené vady a poskytnutí cílené prenatální diagnostiky • screeningová vyšetření sice nedokáží určit, zdali je plod skutečně postižen, ale pomohou zúžit okruh těhotných se zvýšeným rizikem • primární screening by měl splňovat určitá kritéria: a) vyhledávací test musí být jednoduchý, nenáročný a snadno proveditelný b) test musí mít vysokou senzitivitu a specificitu c) screeningový test musí být ekonomicky únosný pro veřejný zdravotnický systém, má-li být dostupný všem pacientkám d) screeningový test musí být nezatěžující pro matku a plod
PAPP-C (SP1 – specific pregnancy protein) • trofoblast-specifický β-1-globulin (produkován syncytiotrofoblastem) • heterogenní glykoprotein (několik molekulárních variant, nejvíce zastoupená složka m.w. 80-120 000, asi 30% sacharidů) • imunosupresivní vlastnosti • zvýšené hodnoty ⇒ m.Down, • snížené hodnoty ⇒ IUGR, spontánní abort, mola hydatidosa, germinální nádory PAPP-D (lidský placentární laktogen hPL) • stimuluje růst a vývoj prsů pro tvorbu mléka • hraje roli v tělesném metabolismu během těhotenství (ovliňuje metabolismus dusíku, draslíku, lipidů a glycidů) • využívá se k posouzení funkce placenty PAPP-B (neznámá funkce)
Stavy komplikující či znemožňující výpočet rizika VVV • choriokarcinom a mola hydatidosa – vysoké hCG a SP1, často snížení či zvýšení AFP imituje m.Down • redukce počtu plodů při vícečetném těhotenství po IVF často extrémně zvýšené AFP a hCG, hodnoty se rychle mění • vícečetné těhotenství – zvýšení biochemických markerů není symetrické, může imitovat defekty neurální trubice či m.Down • zamlklý potrat; intrauteriní smrt plodu – zpočátku mohou být hodnoty biochemických markerů značně zvýšené, později klesají • darovaný oocyt (zpravidla od mladší dárkyně) – komplikace při výpočtu (hmotnostní korekce na nositelku, věková na biologickou matku)
Screeningové testy v těhotenství • ideální screeningový test by identifikoval 100% vrozených vad (=100% senzitivita) a byl by zároveň negativní u všech nepostižených těhotenství (=100% specificita) • ve vztahu ke každé jednotlivé pacientce by měl mít lékař jistotu, že při pozitivním nálezu je plod skutečně postižen (100% pozitivní prediktivní hodnota) a že při negativním nálezu postižen není (100% negativní prediktivní hodnota) • doposud však žádný takovýto screeningový test neexistuje a současné screeningové metody se tomuto optimu jen více či méně přibližují
2
Screeningové testy v těhotenství • screening v I. trimestru těhotenství - zhodnocení koncentrace PAPP-A, volné beta-podjednotky hCG v krvi matky a fetální ultrazvukové vyšetření nuchální translucence • screening v II. trimestru těhotenství (triple test) zhodnocení koncentrace AFP, hCG a uE3 v mateřské krvi • kombinovaný screening (zhodnocení 1. a 2. testu + UZ vyšetření)
Sérum integrovaný test Zásadní pro výsledek je UZ určení přesného stáří plodu Sérum integrovaný test I. a II. trimestru se skládá z dvou odběrů krve k biochemickému vyšetření: • 1. odběr PaPP–A v I. trimestru → nejefektivnější odběr je mezi 10+0 – 11+3 dle UZV 2. odběr AFP, HCG, uE3 v II. trimestru → za 4 týdny, tedy od 14+0 • výsledek sérum integrovaného testu je znám ve stejném období gravidity jako výsledek samotného I. trimestrálního testu • malá falešná pozitivita (5%) • v případě vysokého rizika (vyšší než 1:30 – asi 1 žena z 200) je možné urychlit diagnózu pomocí CVS
Sérum integrovaný test Nejefektivnější metoda screeningu Downova syndromu pokrývající celou populaci • má vyšší záchytnost než I. trimestrální test • urychluje diagnózu → vybere z celé populace díky nízkému PaPP-A část patologií již v I. trimestru • zachytí rozštěpy páteře již v 16. týdnu gravidity (na rozdíl od I. trimestrálního testu, který rozštěpy páteře nezachytí) • odhalí i rozštěpy břišní stěny a anencefalii • snižuje množství invazivních výkonů (falešná pozitivita 5% proti 9% u triple testu v II. trimestru) • vysoká záchytnost i v mladších věkových skupinách • jde o populační test (x vybrané pacientky u testu v I.trimestru)
Prenatální diagnostika • neinvazivní metody ultrazvukové vyšetření kardiotokografie růst dělohy pohyby plodu • invazivní metody amniocentéza odběr choriových klků kordocentéza (odběr pupečníkové krve) fetoskopie
Ultrazvukové vyšetření
Ultrazvukové vyšetření Ultrasonografie (USG) - metoda odstupňované šedi (gray scale) umožňuje odlišit tkáně s různými akustickými vlastnostmi, metoda dynamického zobrazení (real time) registruje pohybující se struktury a dynamické děje • transabdominální USG vyšetření • transvaginální USG vyšetření - velmi dokonalá vizualizace blízko uložených vnitřních rodidel; vzdálenost sondy od těchto orgánů je standardnější než při vyšetření transabdominálním; velice přínosné při diagnostice v časném těhotenství (do 3. měsíce gravidity) a také při diferenciální diagnostice extrauterinní gravidity; v pokročilejším těhotenství se zobrazuje při tomto vyšetřovacím přístupu především děložní hrdlo
• • • • • • •
zjištění gestačního stáří a polohy plodu diagnóza vícečetného těhotenství kontrola růstu plodu a porovnání s růstovými křivkami určení pozice a tvaru placenty určení množství plodové vody sledování pohybů plodu může odhalit mnoho odchylek od normálu i přímé fyzické znaky vrozené vady • pokud je vyšetření podstoupeno cíleně, může zachytit velké množství různých vad, jako je třeba anencefalie, Downův nebo Turnerův syndrom… • neustále se vylepšuje, nicméně některé vady či některé případy určitých vad jsou na ultrazvuku neidentifikovatelné
3
Ultrazvuk v I. trimestru těhotenství • optimální termín mezi 11.–14. týdnem gravidity • měří se biometrie plodu – především CRL: temenokostrční vzdálenost • specifické UZ markery pro záchyt genetických syndromů: – NT – šíjové projasnění – NB – přítomnost a délka nosní kůstky – TR – trikuspidální regurgitace (průkaz zpětného krevního toku přes trojcípou srdeční chlopeň) – frontomaxilární úhel – úhel, který svírá linie obličeje s rovinou horní čelisti • sledování dalších anatomických znaků, srdeční frekvence, pohyblivost plodu, plodové obaly, umístění placenty apod. • v případě vícečetného těhotenství lze určit, zda plody mají společnou nebo oddělenou placentu
Nuchální translucence
normální
zvýšená
Ultrazvuk ve II. trimestru těhotenství • optimální mezi 18.–22. týdnem gravidity • provádí se biometrie plodu - základní rozměry pro určení gestačního stáří plodu jsou: BPD - biparietal diameter HC - head circumference AC - abdominal circumference FL - femoral length TTD - trunc transverse diameter • měření určitých orgánů ve vztahu k určení rizika některých vývojových vad (např. šířku mozečku, délku nosní kůstky, šířku ledvinných pánviček apod.) • hodnocení základní anatomie orgánů plodu • hodnocení vývoje srdce – tzv. fetální echokardiografie • sledování nepřímých známek VVV plodu: charakter placenty a pupečníku, poloha plodu, množství plodové vody, pohyblivost plodu apod.
Ultrazvuková flowmetrie • využívá Dopplerův princip změny frekvence vlnové energie odražené pohybujícím se reflektorem → v případě dopplerovského měření průtoku krve (dopplerovské flowmetrie) je využíváno ultrazvukové vlnění reflektované krvinkami pohybujícími se v krevním řečišti • Dopplerovské signály registrované ze zvolené oblasti těla plodu jsou barevně kódovány podle směru toku krve a zobrazeny v dvojrozměrném pohyblivém ultrazvukovém obrazu vyšetřovaného orgánu • technický vývoj dopplerovské techniky umožnil detekci signálů i z velmi malých cév plodu
3D/4D ultrazvuk • 3D UZ → ze série klasických dvourozměrných obrázků rekonstruován 3D obrázek • 4D zobrazení představuje nejnovější ultrazvukovou technologii, při níž rychle snímané trojrozměrné obrázky umožňují vyšetření plodu nebo jeho orgánů plasticky v reálném čase • možnost detailně studovat pohyby končetin plodu, mimiku obličeje, srdeční činnost • umožňuje dokonalou orientaci při biopsii orgánů a mnohé další • metoda nenahrazuje klasické 2D zobrazení → doplňuje jej • v některých případech (špatná poloha plodu, menší množství plodové vody, špatné akustické podmínky….) nelze ani touto špičkovou technologií získat kvalitní zobrazení • optimální zobrazení plodu je mezi 22.- 26. týdnem těhotenství
4
Vzdálenost děložního fundu od stydké kosti • klinický standard • přibližné určení velikosti plodu • děloha z hmotnosti 50 až 60 g před otěhotněním dosáhne koncem těhotenství hmotnosti 900 až 1000 g • objem její dutiny se zvýší ze 2 až 3 ml před těhotenstvím na 4500 až 5000 ml i více koncem těhotenství • mění se i uspořádání svalových vláken v děložní stěně → probíhají spirálovitě v několika vrstvách • zmnoží se cévní zásobení → průtok krve se zvýší ze 30 až 50 ml/min u netěhotné dělohy na 800 až 900 ml/min koncem těhotenství
Kardiotokogram (kardiotokografie) Kardiotokografie umožňuje sledovat: • srdeční frekvenci plodu • četnost a sílu stahů dělohy K vyšetření se používá kardiotokograf frekvenční křivka = kardiotachogram křivka děložní činnosti = tokogram Kdy se používá CTG: • u rizikového těhotenství • po 36. týdnu těhotenství (preventivní sledování) • při přenášení – tedy po (41+3). týdnu těhotenství • při příchodu rodičky na operační sál a v průběhu porodu
Amniocentéza • věk těhotné 35 a více let • patologický biochemický screening v I. nebo II. trimestru těhotenství • abnormální ultrazvukový nález u plodu • prenatálně zjistitelná dědičná choroba v rodině • další důvody vyplynuvší z genetické konzultace
• časná AMC 12-14.t.g. • klasická AMC 15-18.t.g. • pozdní AMC
Amniocentéza (AMC) Invazivní metoda, kdy je pomocí tenké jehly odebrán vzorek plodové vody přes břišní stěnu v oblasti dělohy • probíhá pod ultrazvukovým dohledem • jednorázově se odebírá 20-30 mililitrů plodové vody (ztráta tohoto množství nijak neohrožuje plod a v krátké době se doplní) • umožňuje chromozomální a biochemické vyšetření kultivovaných i nekultivovaných buněk plodové vody (buňky nesoucí genetickou informaci plodu) • cílené vyšetření, kterým lze zjistit pouze několik typů vad a postižení (chromozomální aberace, rozštěpové vady) • riziko spontánního potratu (komplikace většinou souvisí s únikem plodové vody) je výrazně malé (cca 0,5-1,0%)
Odběr choriových klků (CVS) • invazivní metoda, prováděna podobným stylem jako amniocentéza • místo plodové vody se odebírají buňky choriových klků, tzv. trofoblastu (i tyto buňky mají genetickou informaci stejnou jako plod) • za mírně zvýšené riziko komplikací oproti amniocentéze získáme materiál, ze kterého můžeme získat karyotyp mnohem rychleji než u materiálu z amniocentézy • nevýhodou je tzv. placentární mozaicismus - fenomén, kdy v malém procentu případů vznikají chromozomální abnormality v choriových klcích, ne však ve vyvíjejícím se plodu • CVS se obvykle provádí mezi 10. a 13. týdnem gravidity
5
Kordocentéza
Pupečník
• přímý odběr krve plodu z pupečníku (resp. z pupečníkové žíly) → ultrazvukem se zobrazí pupečník a jeho úpon k placentě; vpichem v oblasti podbřišku se skrze placentu do nitra pupečníku zavede jehla o průměru 0,42-0,53 mm • je odebráno asi 2-3 ml pupečníkové krve plodu, což je pouze malá část celkového objemu krve plodu a rychle se nahradí; odběr krve plodu z pupečníku lze přirovnat k odběru krve • vyšetření bílých krvinek plodu umožní velmi rychle (48 – 72 hodin) stanovit chromozomální výbavu plodu • vyšetření červených krvinek stanoví krevního obraz a krevní skupinu plodu • počet krevních destiček plodu u matek trpících snížením krevních destiček umožňuje zvolit vhodnou strategii při vedení porodu • stanovením protilátek z krve plodu lze zjistit, zda plod je infikovaný některými těžkými infekcemi • riziko potratu je 1%; mezi možné komplikace po výkonu patří předčasné zahájení děložní činnosti, zpomalení srdeční frekvence plodu, hematom v pupečníku, infekce plodového vejce, či předčasné odloučení lůžka
• skládá se z pravé a levé pupečníkové tepny, levé pupečníkové žíly a mukózní pojivové tkáně • pupečníkové tepny odvádějí odkysličenou krev z plodu do placenty • levá pupečníková žíla přivádí okysličenou krev z placenty do plodu • přítomnost pouze jedné tepy značí poruchu kardiovaskulárního systému
Laboratorní diagnostika
Fetoskopie • metoda umožňující přímé pozorování plodu v dutině plodového vejce speciálním přístrojem fetoskopem s vlastním zdrojem světla a optickým systémem umožňujícím pozorování a též fotografování • fetoskop se zavádí přes břišní stěnu z malého kožního řezu a děložní stěnu do dutiny plodového vejce za kontroly ultrazvukem • prováděla se dříve ojediněle k odhalování defektů vývoje plodu a k odběru tkáně z povrchu těla plodu • tento radikální zásah je užíván jen ve zcela výjimečných případech: → podezření na malformaci především obličeje a končetin → odběr jednotlivých tkání, například kůže (u těžších vrozených vad s postižením kůže) nebo jater, určených k analýze
Kultivace lymfocytů 1. 2.
odběr krve do heparinizované stříkačky kultivace v médiu s bovinním sérem a fythemaglutininem (stimuluje dělení) ~ 3 dny 3. přidání kolchicinu (kolcemidu) → zastavení dělení buněk v metafázi 4. hypotonizace v KCl → porušení cytoplazmatické mebrány a uvolnění chromozómů 5. fixace směsí metanol : kys.octová (3:1) 6. přenesení suspenze na podložní sklo 7. barvení HRT (high resolution technique) – umožňuje získat prometafázické chr. (jsou více natažené → lze rozeznat i méně patrné chr. aberace např. mikrodelece)
• • • •
kultivace buněk plodové vody kultivace buněk choriových klků kultivace lymfocytů pupečníkové krve kultivace lymfocytů periferní krve
• FISH • PCR
• barvení klasické • barvení diferenciální (pruhování)
Kultivace buněk plodové vody a CVS • dlouhodobá (9-14 dní) • kultivace sedimentu buněk (kolonie rostoucí na dně kultivační nádoby) v kultivačním médiu s antibiotiky • tkáň choriových klků se natráví trypsinem ještě před nasazením do kultivačního média (rozvolnění buněk) • pasážování = rozdělení buněk rostoucích kolonií • z povrchu kult. nádoby se buňky stahují trypsinem • další postup obdobný jako u lymfocytů (kolcemid, hypotonie, fixace)
6
Barvení metafázních chromozómů
G-banding
G-banding: krátkodobé působení trypsinu, barvení roztokem Giemsa-Romanowski → rozlišení chr. na základě uspořádání světlých a tmavých pruhů Q-banding: barvení fluorescenčnám barvivem chinakrinem; jasné pruhy obsahují DNA bohatou na AT oblasti R-banding: krátké působení vysoké teploty a následné barvení Giemsou (opačné zbarvení než u G-pruhů) C-banding: krátké působení NaOH (nebo BaCl2) a následné barvení Giemsou → obarvení oblastí s konstitutivním heterochromatinem (lze sledovat variabilitu konst. heterochr. u různých osob např. strukturální aberace postihující heterochr. oblasti Y-chr.) NOR: barvení AgNO3; barvení p-ramének akrocentrických chr., oblastí, které tvoří v interfázi jadérka
Q-banding
Fluorescenční in situ hybridizace (FISH) využití sondy (značeného vlákna DNA komplementárního k určitému úseku cílové DNA) Značení sond: • fluorescenční barvivo (fluorochrom) • enzym katalyzující vznik barevného produktu • látka s antigenními vlastnostmi (nepřímé značení), kterou lze detekovat pomocí značené protilátky → možnost zesílení hybridizačního signálu • radioaktivní izotop
Fluorescenční in situ hybridizace (FISH) Typy sond: • satelitní (centromerické) – hybridizují s repetitivními satelitními sekvencemi především v centromerických oblastech (vyšetření aneuploidií, detekce chr. neznámého původu) telomerické - specifické sekvence TTAGGG • lokus specifické (genové) – hybridizují s jedinečnými sekvencemi DNA (vyšetření mikrodelecí, specifických translokací, zjištění amplifikace onkogenů) • celochromozómové (malovací) – hybridizují s mnohočetnými chr. sekvencemi, označují celý chromozóm (vyšetření chr. přestaveb)
Fluorescenční in situ hybridizace (FISH) modifikace metody – umožňuje současnou identifikaci a lokalizaci chr. aberací, aniž bychom předem museli zacílit na konkrétní lokus, chromozóm nebo omezenou skupinu • m-FISH (multicolour) – směs rozdílně značených malovacích sond (každá hybridizuje s jiným chr.) → na základě jediné hybridizace lze označit všech 24 chr. (odlišnost značení dosažena použitím rozdílných fluorochromů a jejich vzájemnou kombinací) → použití při objasnění složitých chr. translokací zahrnujících větší počet chr. • SKY (spectral karyotyping) – varianta m-FISH, k odlišení jednotlivých barev se používá spektrometr
7
Amnio-PCR m-FISH
• rychlé vyšetření nejčastějších chromozomálních vad (výsledky jsou k dispozici do dvou dnů) • Amnio-PCR je variantou vyšetření známého jako QF-PCR (kvantitativní flourescenční PCR) • vyšetření odhalí numerické chromozomální aberace určitých chromozómů - dle použitých sond (většinou jde o chromosomy 13, 18, 21, X a Y) • vyšetření však neodhalí numerické aberace ostatních chromosomů či strukturální aberace - proto je pro definitivní diagnózu stále nutný karyotyp z kultivace • může zjistit až 90% nejzávažnějších vad počtu chromozomů (aneuploidií) s nízkým rizikem falešné pozitivity nebo negativity • s jistotou vyloučí postižení plodu Downovým syndromem • celé vyšetření je uzavřeno mikroskopickou analýzou chromozomů za obvyklé 2-3 týdny • k vyšetření metodou AmnioPCR stačí množství buněk, které je obsažené asi v mililitru plodové vody • touto metodou lze vyšetřovat i fixované neživé buňky potracených plodů
Historie prenatální diagnostiky v ČR • • • • • • • • • • •
1970 - kultivace buněk plodové vody 1971 - první prenatálně zachycený morbus Down 1977 - placentocentéza 1978 - fetoskopie 1980 - ultrazvuková diagnostika plodu 1983 - CVS 1985 - prenatální molekulárně genetická diagnóza (hemofilie) 1987 - kordocentéza 1988 - časná amniocentéza 1990 - prenatální biochemický screening 2000 - preimplantační genetická diagnostika
Genetické poradenství Specializované genetické poradenství pro prenatální genetickou diagnostiku Prekoncepční genetické poradenství 1. Geneticky podmíněné choroby zhoršované graviditou 2. Choroby matky ohrožující vývoj embrya a plodu 3. Poruchy prenatálního vývoje v důsledku imunitních vlivů Genetické poradenství při hodnocení teratogenních zásahů 1. Rizika fyzikálních teratogenů 2. Teratogenní účinek infekcí 3. Teratogenní účinek léků
Genetické poradenství Rozvoj lékařské genetiky a fetální medicíny jako samostatných lékařských oborů • zkoumání vlivu genetických a vnějších faktorů na vznik různých chorob a vad • detailnější poznání geneticky podmíněných mechanismů zajišťující vývoj člověka • již před narozením informace o genetických a fenotypických vlastnostech dítěte • snaží se ovlivněním lidské reprodukce dosáhnout zdravého vývoje budoucích generací • pro úspěšné zavedení preventivních a terapeutických postupů je nezbytné nejlepší porozumění patogenezi onemocnění na molekulárně-genetické úrovni
Úkoly lékařské genetiky Prevence - zjišťováním genetického rizika různých vad nebo chorob; zjišťování rizika případných vnějších faktorů Diagnostika – odhalení VVV nebo geneticky podmíněných chorob • prenatální • postnatální • vyšetření nosičství Léčba vad a chorob • symptomatická péče – omezení projevů choroby • molekulární úroveň Registrace - prenatálně a postnatálně diagnostikované vrozené vady v populaci
8
Genetická konzultace základním poznatkem je rodinná anamnéza • věk, pohlaví a zdravotní stav příbuzných probanda • u zemřelých jedinců příčina smrti • zda není některý z příbuzných tzv. nevlastní • u nádorových onemocnění bližší určení choroby (např. zda se jedná o rakovinu prsu, prostaty atd.) → indikace ke specializovanému vyšetření (nezbytné pro pokračování diagnostického procesu) – odběr periferní krve za účelem stanovení karyotypu, molekulárně-genetické vyšetření, biochemická analýza výpočet konkrétního rizika: • známé typy dědičnosti (monogenní choroby) • modifikace populačního rizika (polygenní a multifaktoriální onemocnění)
Indikace ke genetické konzultaci • předchozí dítě s vrozenou vadou, s mentální retardací nebo s jiným typem dědičného onemocnění • opakované potrácení; infertilita či sterilita; dárci gamet • děti s vrozenými vývojovými vadami, poruchami zraku, sluchu... a jejich rodiny; děti s podezřením či potvrzením dědičné choroby a jejich rodiny; děti s podezřením či potvrzenou dědičnou poruchou metabolismu a jejich rodiny • pacienti s psychomotorickou retardací; děti s předčasnou či opožděnou pubertou • děti s podezřením na vrozenou chromozómovou aberaci • příbuzenské páry • děti s vývojovými vadami genitálu • opakovaný výskyt onkologického onemocnění v rodině; podezření na hereditární nádorové onemocnění • těhotné ženy s pozitivní rodinnou anamnézou • těhotné ženy s nepříznivou anamnézou v těhotenství (chronické onemocnění - DM, epilepsie, colitis ulcerosa apod.; akutní onemocnění v počátku gravidity - teploty, léky, rtg, CT...) • těhotné ženy s patologickým UZ nálezem u plodu - vývojová vada plodu • těhotné ženy s patologickým nálezem v biochemickém screeningu • těhotné ženy starší 35 let
Genetické poradenství v prenatální diagnostice • riziko, že plod bude onemocněním nebo vrozenou vadou postižen • podstata a pravděpodobné následky daného postižení • riziko a omezení případných dalších postupů a vyšetření • možnost léčby zjištěné VVV • potřebným čas, než může být výsledek vyšetření k dispozici • možnost výkon zopakovat, dojde-li k selhání nebo s tím, že mohou být někdy nutná následná vyšetření a konzultace a že ani tehdy nemusí být výsledek definitivní • vyloučení možného sdružení s jinými vrozenými vadami • předčasné ukončení těhotenství
9
