KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI DIREKTORAT JENDERAL SUMBERDAYA IPTEK DAN PENDIDIKAN TINGGI Jalan Jenderal Sudirman, Pintu Satu Senayan, Jakarta, – Gedung DLantai 5 Telepon: (021) 316-9603, 310-2062 Faksimili (021) 310-2046 www.ristek.go.id
Nomor : Lampiran : Hal :
61/D2.3/KP/2017 1 (satu) set Penawaran Program Short-Term Training on Lesson Study di Jepang
30 Maret 2017
Yth. Saudara Pimpinan Perguruan Tinggi (Sesuai daftar terlampir) Dalam rangka meningkatkan mutu pembelajaran/perkuliahan di perguruan tinggi, Direktorat Jenderal Sumber Daya Iptek dan Pendidikan Tinggi memberikan kesempatan kepada para dosen Lembaga Pendidikan dan Tenaga Kependidikan (LPTK) untuk mengikuti pelatihan Lesson Study di Jepang selama 4 (empat) minggu, yang akan dilaksanakan pada bulan Nopember s.d Desember 2017 (Batch 7). Kami harapkan Saudara dapat menyeleksi dan menetapkan maksimal5 (lima) dosen calon peserta untuk mengikuti seleksi di Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi. Penetapan calon yang diusulkan oleh perguruan tinggi hendaknya memperhatikan aspek pemerataan program studi dan fakultas. Kementerian akan memilih 20 (dua puluh) orang untuk mengikuti pelatihan Batch 7 melalui proses seleksi berkas dan wawancara. Informasi terkait dengan persyaratan calon peserta dapat dilihat pada pedoman dan borang (terlampir). Berkas aplikasi dikirim melalui POS paling lambat diterima tanggal 30 April 2017 ke alamat: Direktur Karir dan Kompetensi Sumber Daya Manusia Direktorat Jenderal Sumber Daya Iptek dan Pendidikan Tinggi Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Gedung D Lantai 5, Kemristekdikti. Jl. Pintu I Senayan, Jakarta 10270. Atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih. Direktur Karir dan Kompetensi SDM,
Bunyamin Maftuh NIP. 196207021986011002 Tembusan Yth.: Dirjen Sumber Daya Iptek dan Dikti (sebagai laporan).
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI DIREKTORAT JENDERAL SUMBERDAYA IPTEK DAN PENDIDIKAN TINGGI Jalan Jenderal Sudirman, Pintu Satu Senayan, Jakarta, – Gedung DLantai 5 Telepon: (021) 316-9603, 310-2062 Faksimili (021) 310-2046 www.ristek.go.id
Lampiran Surat No. Daftar Penerima Surat: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.
Universitas Negeri Jakarta Universitas Sriwijaya Universitas Negeri Padang Universitas Tanjungpura Universitas Negeri Semarang Universitas Lambung Mangkurat Universitas Negeri Manado Universitas Nusa Cendana Universitas Negeri Surabaya Universitas Syiah Kuala Universitas Bengkulu Universitas Mulawarman Universitas Palangkaraya Universitas Sebelas Maret Universitas Tadulako Universitas Negeri Gorontalo Universitas Negeri Makassar Universitas Mataram Universitas Muhammadiyah Metro IKIP PGRI Semarang IKIP PGRI Madiun Universitas Lampung Universitas Jember Universitas Riau Universitas Khairun Ternate
26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48.
Universitas Borneo Universitas Jambi Universitas Haluoleo Universitas Bangun Nusantara Sukoharjo Universitas Muhammadiyah Surakarta Universitas Muhammadiyah Malang Univ. Muhammadiyah Surabaya STKIP PGRI Pasuruan Univ. Muh Maluku Utara Univ. PGRI Yogyakarta Univ. Pendidikan Ganesha Univ. Negeri Padang Univ. Almuslim Bireun Univ. Ahmad Dahlan yogyakarta Univ. Muhammadiyah Purwokerto Universitas Negeri Yogjakarta Universitas Negeri Malang Universitas Nusantara PGRI Kediri Universitas Muhammadiyah Bengkulu Universitas Cokroaminoto Palopo Universitas Pakuan Bogor Universitas Muhammadiyah Gresik STKIP Hamzanwadi Selong
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI DIREKTORAT JENDERAL SUMBERDAYA IPTEK DAN PENDIDIKAN TINGGI Jalan Jenderal Sudirman, Pintu Satu Senayan, Jakarta, – Gedung DLantai 5 Telepon: (021) 316-9603, 310-2062 Faksimili (021) 310-2046 www.ristek.go.id
Lampiran 2
Pasfoto3x4 (berwarna terbaru)
BORANG APLIKASI CALON PESERTA SHORT-TERM TRAINING ONLESSON STUDY (STOLS) BAGI DOSEN LPTK DI JEPANG A. DATA PRIBADI 1. Nama Lengkap
: ...................................................................................................
2. Jenis Kelamin
: Laki-laki
3. Tempat dan Tgl Lahir
: .............................................., ......./............................./.........
4. Alamat dan No. Telp.
: ...................................................................................................
Perempuan
................................................... Kode Pos: .............................. Tel. : (..........).......................... HP : .................................... 5. Alamat e-mail
: ...................................................................................................
6. Status
: Sendiri
7. Pekerjaan Istri/Suami
: ...................................................................................................
Berkeluarga
8. Institusi Universitas
: ...................................................................................................
Fakultas
: ...................................................................................................
Jurusan/Prodi
: ...................................................................................................
9. Data Kepegawaian
: NIP/NIK : ................................
Karpeg :……........................ (bagi yang memiliki)
10. NIDN
: ...................................
11. Jab. Fungsional/Gol.
: ................................................................../……………..
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI DIREKTORAT JENDERAL SUMBERDAYA IPTEK DAN PENDIDIKAN TINGGI Jalan Jenderal Sudirman, Pintu Satu Senayan, Jakarta, – Gedung DLantai 5 Telepon: (021) 316-9603, 310-2062 Faksimili (021) 310-2046 www.ristek.go.id
B. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 1. Pendidikan No.
Nama Institusi/Negara
Tahun Mulai Akhir
Jenjang
ProgramStudi
2. Pelatihan dan Pengalaman Lesson Study yang pernah diikuti No.
Tahun
Bentuk Kegiatan
Peran *)
1 2 3 4 5
Keterangan: *) Sebagai Dosen Model, Observer, Pemakalah, Peserta Seminar, Pengelola, dan/atau Peserta Pelatihan
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI DIREKTORAT JENDERAL SUMBERDAYA IPTEK DAN PENDIDIKAN TINGGI Jalan Jenderal Sudirman, Pintu Satu Senayan, Jakarta, – Gedung DLantai 5 Telepon: (021) 316-9603, 310-2062 Faksimili (021) 310-2046 www.ristek.go.id
C. Deskripsi singkat tentang motivasi dan rencana tindak lanjut setelah pelatihan 1.
Motivasi
2.
Rencana tindak lanjut setelah pelatihan
Tanggal : ......................................... Mengetahui Dekan,
Calon Peserta,
..........................................................
.............................................................
NIP/NIK. ..........................................
NIP/NIK. ..........................................
