LAPORAN JAGA 24 Maret 2013
Kepaniteraan Klinik Pediatri Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta 2013
Identitas Pasien • • • • • •
Nama : An. Kanaya Lutviana Jenis Kelamin: Perempuan Umur : 3 tahun 5 bulan Alamat : Jln. Percetakan negara II Tanggal MRS : 24-07-2013 Dirawat di : Paviliun Melati kamar 5 RSIJ Cempaka Putih, Jakarta Pusat
ALLOANAMNESIS tanggal 28 maret 2013 Keluhan Utama : Panas sejak 6 hari yang lau Keluhan Tambahan : Mual, muntah, nyeri sendi, sesak, batuk berdahak Riw. Peny. Sekarang : Ibu OS mengatakan OS panas sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit.Panas lebih sering dirasakan di malam hari sampai suhu 41 °C, disertai adanya mual dan muntah sebanyak 2-3x sehari sejak 6 hari yang lalu,muntahan berisi cairan,berbusa ,tidak disertai adanya darah. Os juga merasa
Riw. Peny. Dahulu : Orang tua OS mengaku OS memiliki riwayat diare dan pernah dirawat selama 1 bulan
OS pernah dirawat di Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih sebelumnya.
Riw. Peny. Keluarga : ibu OS menyangkal adanya keluhan yang sama di keluarga. Riw. Kelahiran : Pasien lahir ditolong oleh dokter di rumah sakit. Lahir normal SC kehamilan cukup bulan, BBL 2900 gram PB 46 cm Riw. Kehamilan : Ibu pasien sering memeriksakan kehamilannya di bidan dan tidak pernah sakit-sakitan
Riwayat imunisasi Imunisasi lengkap sesuai usia
RIWAYAT TUMBUH KEMBANG Baik, sesuai usia
RIWAYAT ALERGI Ibu os menyangkal adanya alergi
Riw. Pengobatan : Paracetamol, Ambroxol Riw. Imunisasi : BCG 1x, Hepatitis B 2x, Polio 2x, DPT 1x, Kesan : imunisasi dasar lengkap Riw. Psikososial : Os suka bermain dirumah saja tidak pernah main keluar rumah
Pemeriksaan Fisik 24 Juli 2013
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : composmentis Tanda vital Nadi : 130 x/menit Frek. nafas : 44 x/menit Suhu : 37,4 °C Tek. darah :-
Pemeriksaan Fisik 28 Maret 2013
Berat badan : 10 kg Tinggi badan : 78 cm Lingkar Kepala : 46 cm Status Gizi : BB/U : 10/16 x 100% = 62,5% Gizi kurang TB/U : 78/100x 100% = 78 % Tinggi kurang BB/TB : 10/28 x 100 % = 35,7 % Gizi buruk KESAN : Status gizi buruk
Kepala
: normocephal, rambut hitam, pendek, distribusi merata, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut Mata : konjuctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung (+) Hidung : normonasi, sekret -/-, Perdarahan -/Mulut : bibir kering, tonsil T1-T1, faring hiperemis (-), perdarahan gusi (-) Telinga : normotia, sekret -/Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)
Dada : normochest Paru I : simetris, pergerakan dada simetris, retraksi intercosta (-) P : tidak dilakukan P : sonor di kedua lapang paru A : vesikular +/+, rh +/+, wh -/Jantung I : ictus cordis terlihat P : ictus cordis teraba P : tidak dilakukan A : BJ 1 & 2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen I : datar, petekie (-) P : supel, hepatomegali (-), splenomegali (-), turgor kulit baik, nyeri tekan epigastrium (-) P : timpani A : bising usus (+) Ekstremitas : atas bawah Sianosis : -/- -/Akral : hangat hangat Udem : -/- -/Petekie : -/- -/RCT : < 2” < 2”
Anus : Genitalia:
dalam batas normal dalam batas normal
Hasil pemeriksaan lab darah tgl 23 Juli 2013 (puskesmas)
Hasil
Nilai rujukan
Hemoglobin
18.5 g/dl
12 – 17.2 g/dl
Leukosit
6400 /μL
4.5 – 13.00
324.000 /μL
ribu/μL 140 – 392 ribu/
32 %
μL 40 – 52 %
Eritrosit Hematokrit
Hasil pemeriksaan lab darah tgl 24 Juli 2013 (RSIJ)
Hasil
Nilai rujukan
Hemoglobin
10.5 g/dl
10.7 – 14.7 g/dl
Leukosit
6410 /μL
5.50 – 15.50
452.000 /μL
ribu/μL 370 – 570 ribu/
32 %
μL 40 – 52 %
139 mEq/L
135 – 147
K darah
3.9 mEq/L
mEq/L 3.5 – 5.0 mEq/L
Cl darah
104 mEq/L
94 – 111 mEq/L
Eritrosit Hematokrit Na darah
Resume Anak perempuan usia 3 tahun 5 bulan datang ke rumah sakit dengan keluhan panas sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit.Panas lebih sering dirasakan di malam hari sampai suhu 41 °C, disertai adanya mual dan muntah sebanyak 2-3x sehari sejak 6 hari yang lalu,muntahan berisi cairan,berbusa. Os juga merasa pusing ,lemas. Os juga batuk berdahak dan pilek.Os merasa sesak. BAK baru 2x ,BAB belum ada sejak 2 hari. Pada pemeriksaan fisik pasien tampak sakit sedang dengan kesadaran composmentis., RR 44x/’, gizi kurang, mata cekung, bibir kering, auskultasi paru rh +/+ Pemeriksaan darah yang dilakukan didapatkan kadar hematokrit yang rendah yaitu 32 % (normal :
Assasement • • • • •
Febris Vomittus Nausea Takipneu ISPA
DIAGNOSIS : Febris suspect bronkopneumonia dyspneu intake sulit
Terapi Terapi Oral Sanmol syr
3x1 cdo
Terapi injeksi Ceftriaxone 2x500 mg (dalam dextrosa 5% 100 cc) Kalmethazone 3x0,3 cc Infus RL 10 tpm (makro)
FOLLOW UP 1 (kamis 25 Juli 2013) S : Panas (+) , nyeri sendi (+), mual (+), muntah (+) 2x, pusing (+), lemas (+), belum BAB, batuk berdahak (+) O : S= 36,6°C N = 130 x/’ RR = 45 x/’ A : Febris suspect bronkopneumonia dyspneu intake sulit H-1 P:
TERIMA KASIH
