Igazolás és szakvélemény* az ápolási díj megállapításához / kötelez felülvizsgálatához ( Az ápolt személy háziorvosa tölti ki) I. Igazolom, hogy: Név: ................................................................................ Születési neve: . Anyja neve: ..................................................................... Szül. hely, év, hó nap: ..................................................... ........................................................................................ Lakcíme: ......................................................................... Tartózkodási helye: . TAJ sz.: ........................................................................... súlyosan fogyatékos1 súlyos fogyatékosságának jellege: látássérült hallássérült értelmi sérült mozgássérült, vagy tartósan beteg2
Fenti igazolást nevezett részére az Országos Orvos-szakért i Intézet ........ fokú Orvosi Bizottságának ........számú szakvéleménye, vagy a .................................................................... megyei gyermek szak-f orvos ............... számú igazolása, vagy ........................................................ fekv betegszakellátást nyújtó intézmény .szakrendel intézet szakorvosa által kiadott .................... számú igazolás/zárójelentés, vagy a Tanulási Képességet Vizsgáló Szakért Bizottság számú szakvéleménye alapján állítottam ki. II. Szakvéleményem szerint a fent nevezett személy betegsége/fogyatékossága miatt állandó és tartós gondozásra szorul. A gondozás várható id tartama: 3 hónapnál hosszabb, vagy 3 hónapnál rövidebb.
Dátum:
.....................................
P.H.
....................................... háziorvos aláírása
Tájékoztató az ápolási díj iránti kérelemhez kiadott orvosi igazoláshoz (1993. évi III. tv. 40-44 §-aihoz)
Súlyosan fogyatékos személy az, akinek a.) segédeszközzel vagy m téti úton nem korrigálható módon látóképessége teljesen hiányzik, vagy aliglátóként minimális látásmaradvánnyal rendelkezik, és ezért kizárólag tapintó halló életmód folytatására képes, b.) hallásvesztesége olyan mérték , hogy a beszédnek hallás útján történ megértésére és spontán elsajátítására segédeszközzel sem képes és a halláskárosodás miatt a hangzó beszéd érthet ejtése elmarad, c.) értelmi akadályozottsága genetikai, illet leg magzati károsodás vagy szülési trauma következtében, továbbá tizennegyedik életévét megel z en bekövetkez súlyos betegség miatt középsúlyos vagy annál nagyobb mérték , továbbá aki IQ értékét l függetlenül a személyiség egészét érint (pervazív) fejl dési zavarban szenved, és az autonómiai tesztek alapján állapota súlyosnak vagy középsúlyosnak min síthet (BNO szerint besorolása: F84.O-F84.9), d.) mozgásszervi károsodása, illet leg funkciózavara olyan mérték , hogy helyváltoztatása a külön jogszabályban (141/2000. (VIII.09.) meghatározott segédeszköz állandó és szükségszer használatát igényli, vagy állapota miatt helyváltoztatásra még segédeszközzel sem képes, vagy végtaghiánya miatt önmaga ellátására nem képes és állandó ápolásra, gondozásra szorul Tartósan beteg az a személy, - aki el reláthatólag három hónapnál hosszabb id tartamban állandó ápolást, gondozást igényel.
(Intézmény tölti ki!)
Igazolás az ápolási díj megállapításához
Igazolom, hogy ...................................................................................................(név), Anyja neve:
................................................................................................................,
Születési hely, év, hó, nap: : Lakcíme:
.......................................................................................
.....................................................................................................................,
Tartózkodási helye:
. A közoktatási intézmény tanulója, B óvodai nevelésben részesül, C nappali szociális intézményi ellátásban részesül, D fels oktatási intézmény hallhatója. *
Az intézmény megnevezése: ..................................................................................... .................................................................................................................................. Az A pontban foglalt esetben az intézményben eltöltött id a kötelez tanórai foglalkozások id tartamát meghaladja
nem haladja meg *
A B C pontban foglalt esetben az intézmény igénybevételének, illet leg a D pont szerinti esetben az intézmény látogatási kötelezettségének id tartama áltagosan a napi 5 órát meghaladja
nem haladja meg *
Az A D pontban foglalt intézmény igénybevétele az ápolást végz személy rendszeres közrem ködését szükségessé teszi
Dátum:
nem teszi szükségessé *
................................... P.H. .................................... intézményvezet
* A *-gal jelölt, megfelel rész aláhúzandó !
KÉRELEM az ápolási díj megállapítására / felülvizsgálatára I. Az ápolást végz személyre vonatkozó adatok 1. Személyi adatok: Neve:
..szül.neve:
...
Anyja neve:
.
Szül. hely, év, hó, hap:
.
Lakcíme:
.
Tartózkodási helye: TAJ száma:
Adószáma:
..
Az ápolt személlyel való rokonsági kapcsolat:
.
Telefonszám (nem kötelez megadni)
..
Bankszámlaszám (akor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri): ..
.
A folyószámlát vezet pénzintézet neve:
.
Családi állapota: hajadon, n tlen, n s, férjes, elvált, özvegy, élettársi Magánnyugdíj pénztári tag-e:
igen
nem
(ha igen mellékelni kell)
2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok: a.) Az ápolási díj megállapítását arra való tekintettel kérem, hogy az ápolt személy: Súlyosan fogyatékos Fokozott ápolást igényl súlyosan fogyatékos 18 éven aluli tartósan beteg 18. életévét betöltött tartósan beteg Ha a fokozott ápolást igényl súlyosan fogyatékos személyre való tekintettel kérem a magasabb összeg ápolási díj megállapítását, egyben tudomásul veszem az ezzel kapcsolatos vizsgálat elvégzésének szükségességét. b.) Kijelentem, hogy: - keres tevékenységet:
nem folytatok napi 4 órában folytatok otthonomban folytatok
- nappali tagozaton tanulói, hallgatói jogviszonyban nem állok
- 2 -
- rendszeres pénzellátásban: részesülök
annak havi összege
nem részesülök - az ápolási tevékenységet: a lakóhelyemen / tartózkodási helyemen az ápolt személy lakcímén / tartózkodási címén
végzem.
- életvitelszer en a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (a megfelel rész aláhúzandó) c.) Az ápolt személy: Közoktatási intézmény tanulója Óvodai nevelésben részesül Nappali szociális intézményi ellátásban részesül, Fels oktatási intézmény hallgatója
A megfelel választ X-szel kell jelölni, v. aláhúzni, illetve a hiányzó adatot kitölteni !
Ft.
- 3 -
II. Az ápolt személyre vonatkozó adatok 1. Személyi adatok: Neve:
Szül.neve:
.
Anyja neve:
..
Születési hely, év, hó, nap:
..
Lakcíme:
.
Tartózkodási helye: Az ápoló személlyel való rokonsági kapcsolat: Ha az ápolt személy nem cselekv képes, a törvényes képvisel neve:
..
A törvényes képvisel lakcíme:
...
2. Jogosultsági feltétekre vonatkozó nyilatkozat: Egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat az ápolási díjat kérelmez közeli hozzátartozóm végezze. Hozzájárulok ahhoz, hogy az önkiszolgálói képességem megítéléséhez, ezzel összefüggésben a fokozott ápolási igény megállapításához szükséges vizsgálatokat elvégezzék (Ezt csak akkor kell jelezni, ha az ápolt személy súlyosan fogyatékos és fokozott ápolást igényel.) /Az ápolt súlyos fogyatékossága, vagy tartós betegsége miatt két hónapot meghaladóan fekv beteg-gyógyintézeti, valamint nappali ellátást nyújtó vagy bentlakásos szoc. intézményi ellátásban, illet leg óvodai, gyermekvédelmi szakellátást nyújtó bentlakásos intézményi elhelyezésben részesül, vagy közoktatási intézmény tanulója, ill. fels oktatási intézmény nappali tagozatos hallgatója ?/ igen nem KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉL K: Neve, Kora, Jövedelme (az ápolón és ápolton kívül) 1./
...................................................................................................................................
2./
...................................................................................................................................
3./
...................................................................................................................................
4./ Vállalom, hogy az ápolási díj folyósításának id tartama alatt az ápolási kötelezettségemnek folyamatosan és maradéktalanul eleget teszek. Az ápolási díjra való jogosultságot érint minden körülményt (ápolt egészségi állapotában bekövetkezett változás, ápolt halála, ápolt két hónapot meghaladóan fekv beteggyógyintézeti, valamint nappali ellátást nyújtó vagy bentlakásos szoc. intézményi ellátásban részesül stb.), annak bekövetkezését követ 15 napon belül bejelentem. Hozzájárulok a kérelemben szerepl adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történ felhasználásához. Dátum:
. az ápolást végz személy aláírása
az ápolt személy vagy törvényes képvisel je aláírása
Tájékoztató a fokozott ápolási díj igényléséhez
Kérelem a fokozott ápolási igény megállapítására nyomtatványt csak akkor tölthet ki, ha az ápolt az orvosi igazolás és szakvélemény szerint súlyosan fogyatékos, valamint az ápolt személy segítség nélkül önállóan nem képes: - étkezni, vagy - tisztálkodni, vagy - öltözködni, vagy - illemhelyet használni, vagy - lakáson belül
segédeszköz igénybevételével sem
Feltéve, hogy a felsoroltak közül legalább három egyidej leg fennáll.
közlekedni.
This document was created with Win2PDF available at http://www.win2pdf.com. The unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use only.
