Korekční osteotomie distálního radia

s_41_45_pacovsky_test_acta_sloupce 2/8/11 5:47 PM Stránka 41

41/

PŮVODNÍ PRÁCE ORIGINAL PAPER

ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 78, 2011, p. 41–45

Korekční osteotomie distálního radia Corrective Osteotomy of the Distal Radius V. PACOVSKÝ, F. SVATOŠ Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha

ABSTRACT PURPOSE OF THE STUDY The aim of the study was to evaluate the outcomes of corrective osteotomy for malunited fractures of the distal radius, to assess the degree of correction or its loss, if it happened, after bone union, and to compare the clinical and radiographic results with the relevant literature reports. MATERIAL AND METHODS In the period from September 2002 and October 2004, a total of 16 patients (six men and 10 women) underwent surgery for malunited fractures of the distal radius. The average patient age was 49.3 years, with a range of 23 to 73 years. For the sake of evaluation, records were made of patients’ subjective feelings, objective measurements of motion range and muscle strength and exact measurements of relevant parameters on radiographs. Plain radiographs of the distal radius of both upper extremities in anteroposterior and lateral projections were made before and after surgery, and at final follow-up after osteotomy healing. The following parameters were measured: length of the radius, ulnar inclination angle and tilt of the distal articular surface of the radius. Because we evaluated our patients in retrospect, it was not always possible to find the exact values of motion range and muscle strength as they existed before surgery. Therefore, for comparison, we used the values obtained on the unhurt extremity. Corrective surgery included radius opening-wedge osteotomy with bone graft insertion and subsequent fixation with a 3.5-mm T plate. The final evaluation was based on the New York Orthopaedic Hospital Wrist Rating Scale. RESULTS The highest lengthening achieved by corrective osteotomy was 9 mm. The largest change in the ulnar inclination angle was 34 degrees. The best correction of a dorsal deformity was 24 degrees. The result evaluation was : 30 % excellent, 50 % good, and 20 % fair. DISCUSSION Corrective osteotomy of the distal radius with graft insertion is one of the options for the restoration of anatomical conditions following malunited fractures. The timing and technique of the surgical procedure were in agreement with the data reported in the literature, as well as the results achieved in this study. CONCLUSIONS Corrective osteotomy and bone graft insertion are surgical procedures used for the treatment of malunited fractures of the distal radius. They are indicated in active younger patients with proven symptoms and correlating radiographic evidence. The surgery should be preceded by a thorough radiographic examination and pre-operative planning. Key words: distal radius fracture, bone malunion, corrective osteotomy.

ÚVOD Zlomeniny distálního radia patří k jedněm z nejčastějších zlomenin, se kterými se setkáváme v našich ambulancích. Tvoří zhruba 15–20 % všech zlomenin a téměř 75 % zlomenin předloktí (18, 20). Během léčby těchto zlomenin se můžeme setkat s různými typy možných komplikací. Nejčastější komplikací konzervativní léčby zlomenin distálního radia je zhojení v deformitě (1, 6, 9, 15, 16).

Tato deformita může být extraartikulární se zkrácením radia a změnou sklonu kloubní plochy nebo intraartikulární s inkongruencí kloubních ploch radioulnárního (RU) či radiokarpálního (RC) kloubu a nebo se obě deformity kombinují. Všechny tyto změny v anatomickém postavení i funkci se mohou projevovat klinicky. Pacienti udávají bolest, vnímají omezení hybnosti a svalové síly. Ne každá deformita však musí být symptomatická. Mnoho zejména starších pacientů nemá i přes závažný rtg nález téměř


42/


ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 78, 2011

žádné klinické obtíže. Proto by subjektivní pocity a funkční nároky pacienta měly hrát jednu z hlavních rolí při rozhodování o případném operačním výkonu. Cílem práce bylo zhodnotit výsledky po korekčních osteotomiích distálního radia provedených na našem pracovišti, verifikovat míru event. ztráty korekce po zhojení a dosažené klinické i rentgenologické výsledky porovnat s údaji v literatuře. SOUBOR PACIENTŮ A METODA V období od září 2002 do října 2004 bylo na naší klinice odoperováno celkem 16 pacientů pro zlomeninu distálního radia zhojenou v malformaci. Průměrný věk pacientů našeho souboru byl 49,3 roku. Nejstarší pacientce bylo 73 let, nejmladšímu pacientovi 23 roků. Celkem bylo operováno 6 mužů (37,5 %) a 10 žen (72,5 %). Pro účely zpracování byl vypracován protokol, do kterého byly zaznamenávány při kontrole subjektivní pocity pacienta (bolest, oslabení svalové síly, omezení hybnosti), objektivní změření rozsahu hybnosti a svalové síly, přesné proměření jednotlivých parametrů na rtg snímcích. Protože se jednalo o retrospektivní zpracování, byly vyhodnocovány pouze údaje, které jsme mohli zpětně prokazatelně doložit. Subjektivně pacient hodnotil nejen stupeň bolesti při zátěži, ale také vnímání omezení funkce při zatížení. Protože jsme náš soubor hodnotili retrospektivně, ne vždy se podařilo zjistit přesné hodnoty rozsahu hybnosti a velikosti svalové síly před operací. Proto jsme změřené hodnoty porovnávali s hodnotami naměřenými na neporaněné končetině. Rozsah pohybu byl verifikován goniometrem. Síla stisku byla vyjádřena v procentech opět v porovnání s druhou stranou (nebylo k dispozici patřičné měřící zařízení). V rámci rtg diagnostiky byly zhotoveny standardní a-p a bočné projekce distálního radia poraněné i zdravé končetiny před operací, po operaci a po zhojení osteotomie při konečném kontrolním vyšetření. Na snímcích byla měřena délka radia, úhly ulnární inklinace a sklonu kloubní plochy radia. K celkovému výslednému hodnocení jsme použili New York Orthopaedic Hospital Wrist Rating Scale (6). Při zpracování naměřených údajů jsme použili metodu deskriptivní statistiky. K operaci jsme indikovali aktivní relativně mladé pacienty se subjektivními obtížemi (bolest, parestezie, oslabení svalové sily), funkčním omezením a odpovídajícím nálezem na rtg snímku (zkrácení radia, zvětšení volárního či dorzálního sklonu, snížení úhlu ulnární inklinace). Operaci jsme neprováděli u starých pacientů adaptovaných na funkční omezení, u pacientů s výraznou osteoporózou nebo tam, kde byly na rtg snímcích pokročilé artrotické změny. Korekční operační výkon byl proveden vždy po konsolidaci původní zlomeniny, zavápnění kosti a intenzivní rehabilitaci zaměřené na zlepšení hybnosti zápěstí. Z fyzikální léčby byla doporučována zejména vířivka a magnetoterapie. V některých případech pacienti uží-

vali farmakologické přípravky podporující zavápnění kostí. Operační výkon vycházel z techniky rozevřené osteotomie s vložením štěpu, tak jak jí popsal Fernandez v roce 1982 (5). Trikortikální štěp byl vždy odebrán z pánve. Ke stabilizaci osteotomie byla použita 3,5 mm T-dlaha pro osteosyntézu distálního radia. Štep byl ve 12 případech zajištěn šroubem zavedeným monokortikálně přes dlahu, jedenkrát byl použit ke stabilizaci štěpu šikmo zavedený K-drát, u 3 pacientů byla poloha štěpu dostatečně stabilní a tudíž nevyžadovala další zajištění. V pooperačním období jsme u 8 pacientů použili sádrovou fixaci na 6 týdnů. Důvodem bylo odvápnění skeletu. U ostatních byla použita fixace ortézou na 4 týdny. U dvou pacientů jsme použili prolongovanou fixaci na 9 a 12 týdnů z důvodů nehojení proximální etáže osteotomie. VÝSLEDKY Soubor tvořilo 16 pacientů. Byli do něj zařazeni pacienti, kteří byli minimálně rok po korekční osteotomii distálního radia (interval 12–38 měsíců). Bylo to celkem 6 mužů (37,5 %) a 10 žen (72,5 %), (tab. 1).

Tab. 1. Hodnocený soubor. Volární deformita Dorzální deformita počet věk počet věk Muži 2 32,5 4 36,0 Ženy 5 66,8 5 53,3 Celkem 7 57,0 9 45,6

Celkem počet věk 6 34,8 10 60,0 16 50,6

Tab. 2. Subjektivní hodnocení bolesti a funkčního omezení (počet). Žádná(é) Mírná(é) (těžká práce, kontaktní sporty apod.) Velká(é) (domácí práce, plavání, apod.)

Bolest 10

Omezení 10

4

3

2

3

Tab. 3. Rozsah hybnosti v porovnání s druhou stranou (počet). Flexe Dukce Supinace Pronace Dorzální Palmární Radiální Ulnární Menší než 10 stupňů Menší než 20 stupňů Menší než 30 stupňů a více Stejná Větší než 10 stupňů

9

3

6

3

1

4

3

4

2

6

2

2

0 2

7 1

0 7

1 4

4 9

0 10

2

1

1

2

0

0


43/



Původní zlomenina byla léčena ve 13 případech na jiném pracovišti. Proto také nemáme k dispozici úrazové snímky a nemůže vyhodnotit typ primární zlomeniny. Většina těchto pacientů byla léčena konzervativně sádrovou fixací, pouze v jednou případě kombinací transfixace K-dráty a sádry. Zbývající 3 pacienti byli primárně ošetřeni na naší klinice. Jeden konzervativně sádrovou fixací, dvě pacientky ZF v rámci primární stabilizace u polytraumatu. Průměrná doba mezi úrazem a korekčním výkonem byla 28 týdnů (rozmezí 16–48 týdnů). Operační výkony byly provedeny celkem třemi operatéry (dva lékaři provedli celkem 3 výkony, třetí operoval zbylých 13 nemocných). Podle typu deformity byl volen operační přístup, tzn. 7krát dorzální a 9krát volární. Subjektivní hodnocení bolesti a vnímání funkčního omezení ukazuje tabulka 2.

Výsledky změřených rozsahů pohybu po zhojení v porovnání s neporaněnou končetinou jsou shrnuty v tabulce 3. Síla stisku je udávána v procentech opět v porovnání s druhou stranou. Protože jsme neměli k dispozici patřičné měřící zařízení, jsou udávané hodnoty zatíženy subjektivní chybou vyšetřujícího. Stejnou sílu stisku jsme zjistili u 7 pacientů, zmenšení o méně než čtvrtinu se vyskytlo 6krát, o méně než polovinu 2krát, u jednoho pacienta bylo omezení stisku větší než 50 %. Zhodnocení jednotlivých parametrů měřených na rtg snímcích před operací, po operaci a po zhojení shrnuje tabulka 4. Nejdelší prodloužení bylo 9 mm. Největší změna úhlu ulnární inklinace byla 34 stupňů. Největší korekce dorzální deformity byla 24 stupňů. Největší korekce volární deformity byla 22 stupňů. Po zhojení byla průměrná ztráta délky 1,6 mm, ulnární inklinace se zmenšila průměrně o 3,1 stupně, volární sklon se zmenšil průměrně o dva stupně.

Obr. 1. Žena, 56 let, předoperační snímek.

Obr. 3. Muž, 33 let, předoperační snímek.

Obr. 2. Žena, 56 let, 3 měsíce po operaci.

Obr. 4. Muž, 33 let, 4 měsíce po operaci.


44/


Tab. č. 4. Hodnocení rtg snímků – průměrné hodnoty. Před Po Změna operací operaci po zhojení 5 1 Ztráta (0 až 9) (0 až 2) 1 mm 14 25 Zmenšení (-2 až 28 st.) (16 až 34 st.) o 3 st.

Zkrácení radia (mm) (interval) Ulnární inklinace (st.) (interval) Sklon radia (st.) (interval) Dorzální -26 4 Zvětšení deformita (-8 až -36 st.) (-10 až 10 st.) o 6 st. Volární 25 11 Zmenšení deformita (14 až 42 st.) (20 až 2 st.) o 2 st.

Komplikace jsme zaznamenali ve třech případech. U dvou pacientů se jednalo o hematom v ráně (zvládnuto konzervativně klidovým režimem a ledováním). Jedenkrát jsme se setkali s lézí r. profundus n. radialis s deficitem extenze palce. Neurologický nález se upravil do 4 měsíců. Ve výsledném hodnocení dle New York Orthopaedic Hospital Wrist Rating Scale jsme jako vynikající hodnotili 30 % výsledků, jako dobré 50 %, uspokojivé výsledky jsme zaznamenali u zbylých 20 %. DISKUSE Zhojení ve špatném postavení je nejčastější komplikací zlomenin distálního radia. K vyřešení těchto deformit existuje několik různých operačních postupů, které se snaží obnovit anatomické poměry před původním úrazem (3, 5). Dorzálně angulované malformace jsou vždy spojeny s určitou ztrátou kosti vzniklou kominucí a impakcí dorzální kortikalis působením ohybových sil. To se projeví velkým defektem kosti po rozevření osteotomie, který je potřeba nahradit štěpem (2, 10, 13). Naopak u deformit volárních, po zlomeninách Smithova typu, je ztráta kosti či impakce většinou malá zřejmě z důvodu převažujících střižných sil při primárním úrazu. To umožňuje event. ke korekci použít posuvnou osteotomii bez nutnosti vložení štěpu (21). Změny anatomických poměrů v oblasti distálního radia mají za následek i některé funkční změny a následně i subjektivní obtíže pacienta. Nejčastěji se setkáváme s dorzálním sklonem kloubní plochy radia. Tato deformita znamená omezení volární flexe a změnu zatížení celého zápěstí. Současným zkrácením radia dochází k přetěžování distální ulny někdy i s impingementem mezi lunatem a ulnou. Změny v zatížení a uspořádání radiokarpálního kloubu se přenášejí i na mediokarpální kloub a mají za důsledek instability karpu. Snížení úhlu ulnární inklinace vede ke změně průběhu flexorových šlach a tím dochází k oslabení svalové síly. Zároveň dochází ke změně orientace karpálního tunelu s následným zvýšením lokálního tlaku na nervové struktury. Zkrácení radia znamená inkongruenci v distálním radioulnárním skloubení a tím omezení pronačně supinačních pohybů a přetěžování oblasti triangulárního komplexu.

PŮVODNÍ PRÁCE ORIGINAL PAPER Kloubní inkongruence po špatně zhojených intraartikukárních zlomeninách má za následek časný rozvoj artrotických změn, ale může způsobovat například i subluxaci karpu (střižné zlomeniny). Literárních zmínek o korekčních osteotomiích nebylo do sedmdesátých let 20. století mnoho (3,4,8). Většina prací v pozdějším období se zabývá osteotomiemi prováděnými pro dorzální dislokaci. Údajů o palmárních korekcích je mnohem méně, což je dáno i mnohem menším počtem dislokací zlomenin distálního radia Smithova typu (14, 17, 19). První zmínky o chirurgické korekci poúrazových deformit pocházejí z roku 1932 od Ghormleyho a Mroze (8). Campbell v roce 1937 publikoval soubor osteotomií distálního radia prováděných z radiálního přístupu. Štěp odebíral z ulnární strany distálního radia a vkládal ho ze strany radiální (3). V našem souboru byli operováni pacienti pro poúrazovou deformitu distálního radia technikou rozevřené osteotomie s vložením štěpu odebraného z lopaty kosti kyčelní popsanou Fernandezem v roce 1982 (5). K operačnímu výkonu nejsou indikovány všechny zlomeniny distálního radia zhojené v deformitě. O indikaci a event. typu výkonu rozhoduje mnoho faktorů. Jsou to zejména subjektivní obtíže pacienta, jako je bolest, omezení hybnosti a svalové síly. Důležitý je rovněž rtg nález. V neposlední řadě je nutné brát v úvahu věk a celkový stav pacienta, jeho nároky na funkci končetiny, kvalitu kosti apod. Indikační kritéria tedy nejsou absolutní. Například Fernandez (6) zmiňuje omezení rozsahu flexe–extenze u změn volárního sklonu většího než 25 stupňů. U pacientů s preexistující laxitou zápěstí může už změna volárního sklonu o 10–15 stupňů vyústit v symptomatickou mediokarpální instabilitu. Symptomatickými se stávají rovněž zkrácení radia o více než 6 mm (5). Fourrier a spol. (7) po zhodnocení 64 případů špatně zhojených zlomenin distálního radia usuzují, že funkční a symptomatické obtíže se objevují u změny volárního sklonu o 10–20 stupňů, ulnární inklinace o 20–30 stupňů a zkrácení radia 0–2 mm. V našem souboru jsme operaci indikovali u aktivních, relativně mladých pacientů, kteří měli subjektivní obtíže, funkční omezení a odpovídající nález na rtg. Zkrácení radia bylo průměrně 5 mm, sklon ulnární inklinace s průměrnou hodnotou 15 stupňů, dorzální sklon 25 stupňů (8–36 stupňů) a v případě palmární defigurace byl sklon kloubní plochy radia průměrně také 25 stupňů (14–42 stupňů). Často diskutovanou otázkou je správné načasování korekčního výkonu. Jako časné korekční výkony můžeme označit operace provedené zhruba do 8. týdne od úrazu. U časných výkonů lze osteotomii někdy provést ještě v místě zlomeniny v nedostatečně konsolidovaném svalku. Určitou výhodou je i zkrácení doby rehabilitace a event. i snížení rizika vzniku kontraktur měkkých tkání. Druhou možností je provedení korekčního výkonu s určitým časovým odstupem od úrazu (až 40 týdnů). V tomto období dochází ke konsolidaci poúrazového svalku, obnově hybnosti a zejména zavápnění imobilizované končetiny (12). Jupiter a Ring (11) zjistili, že výsledky časných i pozdních korekcí jsou zhruba stej-


45/



Tab. 5. Hodnocení výsledků po korekčních osteotomiích (počet). Vynikající Dobrý Uspokojivý Neuspokojivý

Shea a spol. (18) Fernandez (5) Náš soubor 25 30 72 50 50 20 20 28 5

né. Na našem pracovišti preferujeme provedení výkonu odložené, tj. po konsolidaci zlomeniny a intenzivní rehabilitaci. V souboru byla průměrná délka odstupu korekčního výkonu 28 týdnů (16–48 týdnů). Po korekci se osteotomie většinou stabilizuje T-dlahou určenou pro osteosyntézu zlomenin distálního radia a štěp je event. zajištěn proti dislokaci monokortikálně zavedeným šroubem přes dlahu či šikmo zavedeným K-drátem. Do zhojení osteotomie vždy dochází k určité ztrátě korekce. V našem souboru byla průměrná ztráta délky 1,6 mm, ulnární inklinace se zmenšila průměrně o 3,1 stupně, volární sklon se zmenšil průměrně o dva stupně. Problému ztráty korekce do vhojení štěpu, která vzniká částečnou resorpcí zejména u osteoporotické kosti, můžeme předejít použitím úhlově stabilních implantátů. Při použití LCP dlah si můžeme dovolit prostor vzniklý rozevřením osteotomie vyplnit místo kortikospongiózního štěpu pouze spongiózou či umělými materiály nahrazujícími kost. LCP dlahu jsme v našem souboru k osteosyntéze nepoužili. Naše výsledky jsou srovnatelné s některými literárními údaji. Porovnání ukazuje tabulka 5. ZÁVĚR Osteotomie distálního radia s vložením štěpu jsou výkony korigující malformace vzniklé po některých špatně zhojených zlomeninách dolního konce radia. K těmto výkonům indikujeme aktivní, relativně mladé pacienty s prokázanou symptomatologií a korelujícím rtg nálezem. Tento výkon nedoporučujeme u starých pacientů adaptovaných na funkční omezení, u pacientů s degenerativními změnami, výraznou osteoporózou, fixovanými karpálními instabilitami či algoneurodystrofickým syndromem. Před vlastním výkonem je potřeba zajistit řádnou rtg dokumentaci, provést pečlivé předoperační plánování a vyhotovit předoperační schéma s jednotlivými kroky korekce. Stejně jako v ostatních oborech medicíny, tak i v traumatologii platí, že nejlepší léčbou je prevence. V tomto případě to znamená zejména zabránit vzniku deformit distálního radia zlepšenou léčbou primárních zlomenin (posouzení stability, správné vedení konzervativní léčby, aktivnější přístup při léčbě nestabilních zlomenin).

Literatura 1. BARTONÍČEK, J., DŽUPA, V., FRIČ, V., PACOVSKÝ, V., SKÁLA-ROSENBAUM, J., SVATOŠ, F.: Epidemiologie a ekonomie zlomenin proximálního femuru, proximálního humeru, distálního radia a luxačních zlomenin hlezna. Rozhl. Chir., 87: 213–219, 2008. 2. BROWN, J.N., BELL, M.J.: Distal radial osteotomy for malunion of wrist fractures in young patiens. J. Hand Surg. Brit., 19: 589–593, 1994. 3. CAMPBELL, W. C.: Malunited Colles fractures. JAMA, 109: 1105–1108, 1937. 4. DURMAN, D. C.: An operation for correction of deformities of the wrist following fracture. J. Bone Jt Surg., 17: 1014–1016, 1935 5. FERNANDEZ, D. L.: Correction of posttraumatic wrist deformity in adults by osteotomy, bone grafting and internal fixation. J. Bone Jt Surg., 64-A: 1164–1178, 1982. 6. FERNANDEZ, D. L., JUPITER, J. B.: Fractures of the distal radius. Springer-Verlag, New York, 1996. 7. FOURRIER, P., BARDY, A., ROCHE, G., CISTERNE, J.P., CHAMBON, A.: Approche d une definition du cal vicieux du poignet. Int. Orthop., 4: 299–305, 1981. 8. GHORMLEY, R. K., MROZ, R.J.: Fractures of the wrist: A review of one hundred and adventy six cases. Surg. Gynecol. Obstet., 55: 377–381, 1932. 9. HANUS, M., TRČ, T., HANDL, M.:Využití funkční léčby v terapii zlomenin distálního radia. Acta Chir. ortop. Traum. čech., 76: 116–120, 2009. 10. JUPITER, J. B., FERNANDEZ, D. L.: Comparative classification for fractures of the distal end of the radius. J. Hand Surg. Amer., 22: 563–571, 1997. 11. JUPITER, J. B., RING, D.: A comparison of early and late reconstruction of malunited fractures of the distal end of the radius. J. Bone Jt Surg.,78-A: 739–748, 1996. 12. JUPITER, J. B., WYSS, H.: Stable Fixation of Osteoporotic Fractures and Nonunions in the Upper Limb – Life Before the „ Locking Plate“, Acta Chir., ortop. Traum. čech., 77: 361–364, 2010. 13. LADD, A.L., HUENE, D.S.: Reconstructive osteotomy for malunion of the distal radius. Clin. Orthop., 327: 158–171, 1996. 14. LINDER, L., STATTIN, J.: Malunited fractures of the distal radius with volar angulation. Acta orthop. scand., 67: 179–181, 1996. 15. LISÝ, M., PINK, M., SKLÁDAL, M., VAŇO, M.: Tenodéza – řešení chronické instability distálního radioulnárního kloubu. Acta Chir. ortop. Traum. čech., 76: 35–40, 2009. 16. PACOVSKÝ, V.: Zlomeniny distálního radia. Acta Chir. ortop. Traum. čech., 70: 108–111, 2003. 17. PROMMERSBERGER, K. J., VAN SCHOONHOVEN, J., LAUBACH, S., LANZ, U.: Corrective osteotomy for malunited, palmarly displaced fractures of the distal radius. Europ. J. Trauma, 27: 16–24, 2001. 18. ROUSEK M. JR., ROUSEK M., DŽUPA V.: Přehled poranění pohybového aparátu pacientů ošetřených v zimních měsících v horské nemocnici. Čas. Lék. čes., 148: 303–308, 2009. 19. SHEA, K., FERNANDEZ, D. J., JUPITER, J. B., MARTIN, C.: Corrective osteotomy for malunited, volarly displaced fractures of the distal end of the radius. J. Bone Jt Surg., 79-A: 1816–1826, 1997. 20. ŠKAPINEC P., TISLICKÝ J., DŽUPA V., PROCHÁZKA B.: Přehled úrazových diagnóz pacientů ošetřených na traumatologické ambulanci v zimních měsících. Osteol. Bull., 10: 27–32, 2005. 21. THIVAIOS, G. C., MC KNEE, M. D.: Sliding osteotomy for deformity correction following malunion of volarly displaced distal radial fractures. J. Otop. Trauma, 5: 326–333, 2003.

MUDr. Vladimír Pacovský Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK a FNKV Šrobárova 50 100 34 Praha 10 E-mail: [email protected]

Korekční osteotomie distálního radia

Recommend Documents