RO V ATC Í M X . É V F O LYA M 5 . S Z Á M
A cikk online változata megtalálható a www.olo.hu weboldalon
GYERMEKORVOS TOVÁBBKÉPZÉS
KÜLÖNBÖZŐ EREDETŰ ORRPOLIPÓZIS IMMUNOLÓGIAI HÁTTERÉNEK VIZSGÁLATA, IL1 ÉS IL5-SZINT MEGHATÁROZÁSÁVAL GYERMEKEKNÉL ORRPOLIPÓZIS A LEGÚJABB NEMZETKÖZI ÁLLÁSFOGLALÁS SZERINT AZ EOZINOFIL SEJTEK AKKUMULÁCIÓJÁVAL JELLEMEZHETŐ KRÓNIKUS GYULLA-
linikai szempontból a különböző eredetű orrpolipusok másképp viselkednek: a CF eredetű polipok az alapbetegség közel 80%-ában előfordulnak, és sokkal gyakrabban rediciválnak, míg atópiás rhinosinusitisben (RS) az előfordulás aránya kb. 30%, a recidíva jóval ritkább. Nem atópiás RS-ben csak ritkán látunk polipokat gyermekkorban. Ismert, hogy atópiás egyéneknél magas a szérum TH2 IL5 szintje, nem atópiás RSben és CF-ben szenvedőknél a gyakori bakteriális fertőzések miatt inkább a TH1 IL1-szint a magasabb (3). A citokinek magukban a polipokban is megjelennek, és egyes vélemények szerint a polipok kialakulásában is oki szerepük van, vagy lehet. Irodalmi adatok alapján feltételezhető, hogy az eltérő viselkedésű polipok mögött a citokinek eltérő szintje áll (4, 5). Munkánk során a Heim Pál Gyermekkórház Fül-orr-gége- és Bronchológiai Osztályán különböző patológiai hátterű RS miatt operált gyermekek eltávolított orrpolipjait analizáltuk. Vizsgálatainkban arra kerestünk választ, hogy az eltérő patológiai háttér társul-e a citokinek eltérő szintjével a polipokban, és ez összefüggésbe hozható-e a betegségek klinikai viselkedésével.
K
DÁS.
CISZTÁS FIBRÓZISBAN (CF), PRIMER CILIÁRIS DISZKINÉZISBEN (PCD), ATÓPIÁS EGYÉNEKNÉL KITERJEDT AZ ORRPOLIPÓZIS, ÉS MŰTÉT UTÁN IS GYAKRAN RECIDIVÁL (1). AZ UTÓBBI ÉVEK KUTATÁSAI SZERINT CSAK AZ ATÓPIÁS MECHANIZMUS NEM MAGYARÁZZA A POLIP KÉPZŐDÉS HAJLAMÁT (1). FELTÉTELEZHETŐ, HOGY A T-SEJTEK ISMERETLEN FAKTOROK MIATTI EOZINOFIL SEJTES AKTIVÁCIÓJÁÉRT ÉS MEDIÁTOR TERMELÉSÉÉRT AZ IL5 FELELŐS, AMELY AKTIVÁLJA AZ ADHÉZIÓS MOLEKULÁKAT, ÉS NYÁLKAHÁRTYA PROLIFERÁCIÓHOZ VEZET (2).
Beteganyag és módszer A vizsgálatainkat 2007. január 1. és 2010. január 1. között, az osztályon operált gyermekekből nyert anyagon végeztük. Összesen 32, 4-17 éves kor közötti, (átlagéletkor 7,5 év), endoszkópos melléküregműtét (FESS) során eltávolított polipot vizsgáltuk. 10 specimen CF-ben szenvedő gyermekektől származott, 11 polipot specifikus IgE és Prick-teszttel igazolt atópiás gyermek műtéte során távolítottunk el. Ugyancsak 11 polip származott nem atópiás, krónikus RS-ben szenvedő gyermektől. Az 1. ábrán egy CF-es beteg orrpolipjának CT és endoszkópos képét mutatjuk be.
MAJOROS T A T J Á N A D R . 1, NAGY ESZTER D R 2, D A R V A S Z S U Z S A D R . 3, KATONA GÁBOR DR.1
1
HEIM PÁL GYERMEKKÓRHÁZ FÜL-ORR-GÉGE- ÉS BRONCHOLÓGIAI OSZTÁLY 2 SEMMELWEIS EGYETEM, BŐRGYÓGYÁSZATI KLINIKA, KÖZPONTI IMMUNOLÓGIAI LABOR, 3 SEMMELWEIS EGYETEM, GENETIKAI INTÉZET, BUDAPEST 1.
ÁBRA :
N.S 15
ÉVES, CYSTÁS FIBROSISOS GYERMEK CORONALIS ARCKOPONYA
CT
KÉPE.
VALAMENNYI
MELLÉKÜREGET VASKOS POLIPOK TÖLTIK KI .
AZ
ENDOSZKÓPOS KÉ -
PEN A POLIPOS A KÖ ZÉPSŐ ORRJÁRATBAN LÁTHATÓK
9
GYERMEKORVOS TOVÁBBKÉPZÉS
RO V ATC Í M
Kontrollként orrsövényferdülés miatt végzett orrsövényműtét során vett, az orr nyálkahártyájából származó anyag szolgált. 8 gyermek került a kontrollcsoportba, életkoruk 7-14 év között volt, előzetes tájékoztatás és írásos szülői beleegyezés után. A polipokat mérlegen lemérve közel egyenlő mennyiségeket vettünk és aprítottunk össze (0,13-0,15 mg/minta), majd a mintákat késes homogenizátorral, 1 ml PBSben (foszfát pufferelt fiziológiás sóoldat, pH 7,4) homogenizáltuk. Ezután a mintákat 10.000/min fordulatszámon, 4 oC-on, 20 percig centrifugáltuk és a felülúszót (700-800 μl) tiszta eppendorf csövekbe tettük, és mínusz 20 oC-on tároltuk. Mindhárom betegcsoportban és a kontrollcsoportban ELISA-módszerrel elvégeztük az IL1 és IL5-szint meghatározásokat. Az egyes csoportokban megállapítottuk az átlagos interleukin szinteket (IL1 és IL5), a szórás-értékeket, majd ezeket egymással és a kontrollcsoport adataival összevetettük. Az eredményeket többmintás t-teszttel, illetve a Mann–Whitney-próbával validáltuk. Er e d m é n y e k Az eredményeket táblázatokban és grafikonon mutatjuk be. A grafikonok a két citokin szintjét ábrázolják, betegenként, valamennyi csoportban. Az 1. táblázatban a CF-es csoport adatai láthatók. Itt szignifikánsan magasabb IL1szintet mértünk, (átlag 281,143 pg/ml) mint IL5-szintet (átlag 3,020 pg/ml) (p<0,001). A kontrollcsoporttal összevetve mindkét citokin vonatkozásában magasabb értékeket kaptunk (p<0,01). A szignifikáns különbség kimutatható volt a CFes és mindkét RS-csoport IL1 szintjei között, de eltérő mértékben (p<0,001) az atópiás és (p<0,01) a nem atópiás RS-csoport átlagával összehasonlítva. A 2. táblázatban az atópiás gyermekek adatait matatjuk be. Itt az IL5-szint a szignifikánsan magasabb (átlag 42,287 pg/ml) mint az IL1-szint (átlag 1,252 pg/ml) (p<0,001), és ez (IL5-szint) szignifikánsan magasabb mint a CF-es, nem atópiás kontrollcsoportban (p<0,01). 10
A 3. táblázatban, a nem atópiás RS betegeknél látható, hogy szignifikánsabb magasabb az IL1-szint (átlag 134,569 pg/ml) mint IL5-szint saját csoporton belül és a kontrollcsoporttal összevetve (p<0,001). A kontrollhoz képest az IL-5 szintben is kimutatható az emelkedés (p<0,01). A CFes és a nem atópiás csoport IL5-szintjei között a különbség nem volt szignifikáns. A legmagasabb IL1-szinteket a CF-csoportban mértük, míg az IL5 vonatkozásában az atópiás RS-csoport mutatta a legmagasabb szintemelkedést. A 4. táblázat a kontrollcsoport IL1 és IL5 adatait mutatja. Látható, hogy mindkét citokin mért szintje lényegesen elmarad valamennyi polipos csoportban mért adattól. Me g b e s z é l é s Jelen álláspont szerint nem lehet biztonsággal megállapítani az orrpolipok eredetét. A tisztán gyulladásos teória mellett lehetséges genetikai prediszpozíció fennállása is. Luxenberger és munkatársai beszámoltak asszociációról a HLA-A 74 és nazális polipok között Az orrpolipok kialakulásának 5,5-szer nagyobb az esélye az olyan egyéneknél, akik rendelkeznek HLADQA’ 021_DQB1-0210 haplotípussal (7). Három, klinikailag különböző típusú betegcsoport (atópiás RS, nem atópiás krónikus polipózus RS, illetve CF) polipusait vizsgáltuk, kontrollcsoporttal összevetve. A szöveti mintáikban összehasonlítottuk az eozinofil granulációkat aktiváló TH2 IL5szintjét és krónikus bakteriális fertőzések miatti igen magas TH1 limfociták által indukált IL1-szintjét. A legmagasabb IL5szinteket az atópiás gyermekeknél mértük, míg az IL-1 szintek a CF-es betegeknél voltak a leginkább emelkedettek. Az allergiás állapotra jellemzőnek tartott IL5-szint nem mutatott szignifikáns különbséget a CF-es és a nem atópiás polipózus RS-csoport között, de mindkettőben magasabb értékeket mértünk a kontrollhoz képest A krónikus, nem atópiás polipózisos csoportban szignifikánsan magasabb volt az IL1-szint, mint az IL5-szint saját csoportban és mindkét citokin szintje magasabbnak mu-
GYERMEKORVOS RO V ATC Í M
1.
T Á B L Á Z AT :
Ssz.
2.
CYSTÁS Név
FIBROSISOS
(CF)
B E T E G E K A DATA I
(N=10)
Kor
IL1-szint (pg/ml)
IL5-szint (pg/ml)
1.
S. S.
8 év
554,018
3,835
2.
N. S.
15 év
550,025
1,547
3.
L. A.
12 év
159,220
5,667
4.
Sz. M.
14 év
202,340
2,358
5.
F. N.
15 év
140,052
3,225
6.
K. D.
17 év
162,325
4,018
7.
É. N.
8 év
223,564
3,456
8.
L. A.
17 év
247,125
2,320
9.
K. Z.
16 év
247,125
2,320
10.
F. K.
8 év
325,634
1,458
Átlag
281,143
3,020
Szórás
152,559
1,288
T Á B L Á Z AT :
AT O P I Á S
B E T E G E K A DATA I
(N=11)
Ssz.
Név
Kor
IL1-szint (pg/ml)
IL5-szint (pg/ml)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Átlag Szórás
H. A. Sz. F. R. I. K. K. P. L. A. F. J. K. J. N. K. B. K. M. P. S.
17 év 8 év 17 év 15 év 8 év 8 év 16 év 13 év 11 év 17 év 11 év
0,143 1,223 0,890 1,103 2,243 0,889 0,994 1,203 0,793 1,834 1,347 1,252 0,459
50,180 48,125 46,154 35,017 37,002 46,237 39,603 36,807 44,320 43,220 46,381 42,287 4,766
11
TOVÁBBKÉPZÉS
GYERMEKORVOS TOVÁBBKÉPZÉS
RO V ATC Í M
3 . T Á B L Á Z AT : N E M (N=11)
AT O P I Á S , P O LY P O S U S K R Ó N I K U S R H I N O S I N U S I T I S E S
(RS)
B E T E G E K A DATA I
Ssz.
Név
Kor
IL1-szint (pg/ml)
IL5-szint (pg/ml)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Átlag Szórás
L. R. N. A. J. J. P. A. K. G. B. N. G. D. Cs. A. M. N. F. R. M. K.
12 év 5 év 17 év 16 év 17 év 8 év 13 év 17 év 8 év 10 év 15 év
71,231 91,204 88,135 93,234 98,014 82,014 89,234 87,321 93,224 73,272 550,040 134,569 146,141
3,314 1.891 2,456 3,315 2,975 3,018 2,235 2,897 3,112 2,914 0,647 2,546 0,797
4 . T Á B L Á Z AT : K O N T R O L L C S O P O R T – (N=8)
N E M P O L I P O S , N E M G Y U L L A D Á S O S O R R N Y Á L K A H Á R T YA
Ssz.
Név
Kor
IL1-szint (pg/ml)
IL5-szint (pg/ml)
1.
S. Z.
14 év
1,185
0,281
2.
K. K.
15 év
1,020
0,120
3.
D. Z.
13 év
0,890
0,132
4.
B. B.
10 év
1,143
0,253
5.
I. A.
10 év
1,004
0,312
6.
P. N.
13 év
0,025
0,157
7.
Sz. I.
14 év
1,074
0,253
8.
R. Z.
13 év
0,736
0,114
Átlag
0,885
0,203
Szórás
0,375
0,080
12
GYERMEKORVOS RO V ATC Í M
tatkozott, mint a kontrollcsoportban. Ennek alapján feltételezzük, hogy ebben a csoportban kiváltó okként a krónikus bakteriális infekció dominálhat. Több irodalmi adat is megerősíti tapasztalatinkat (8, 9). A normál orrnyálkahártyából vett mintákban mindkét citokin lényegesen kisebb koncentrációban fordult elő mint a polipusokban, keletkezzenek azok bármelyik patomechanizus alapján. Ez arra utal, hogy a polipozitásnak a különbözőségek mellett vannak hasonló immunológiai vonatkozásai is a normál nyálkahártyához képest. A kapott eredmények alapján nem lehet arra következtetni, hogy csak az eozinofil granulociták által termelt, TH2 IL5 vezethet polipózus szöveti proliferációhoz. A klinikailag három különböző típusú, másképp viselkedő orr-polipózis hátterében eredményeink alapján különböző citokinek állnak/állhatnak. Ezt támasztják alá Reichelmann és munkatársai vizsgálatai is (8). A makroszkópos hasonlatosság ellenére háromféle polip szövettanilag is különbö-
TOVÁBBKÉPZÉS
ző. Az atópiás betegeknél az orrpolipokban igen magas az eozinofil sejtek száma, vastag bazális membránnal. Ilyenkor sokkal markánsabb tünetekkel találkozunk gyermekkorban mint felnőtteknél. Krónikus rhinosinusitisben és cisztás fibrózisban inkább a neutrofil granuláció dominál a polipszövetben. Ezt a polarizációt, a különböző orrpolipok nem egyforma klinikai viselkedését, valószínűleg a különböző, TH1 és TH2 eredetű citokinek magyarázzák, amelyekről mások mellett Wagenmann és Helming számoltak be (9). A polipokban minimálisan mérhető IL5 szintet krónikus rhinosinusitises betegeknél a Staphylococcus enterotoxin kiváltotta IgE-antitestek megjelenésével lehet magyarázni (10). Munkánkkal igazoltuk azt a vélekedést, hogy a különböző klinikai megjelenésű orrpolipozitás-formák mögött eltérő citokinszintek állnak. Ez kapcsolatban lehet a patomechanizmussal és a recidíva-hajlammal is.
Irodalom 1 . L i n S z K , Sh u n C h T, Ko k S H, e t a l. Hy pox i a - S t i mu l at e d va s c u l a r e n d o t h e l i a l gr o w t h f a c to r p r o d u c t i o n i n h u m a n n a s a l po ly p fi b ro bl a s t s. A r ch Oto r h i n o l a r y n go l He a d N e ck Su r g 2 0 0 8 ; 1 3 4 (6): 522–523. 2 . Hyo k J, K a n g L H J, C h a c S W, e t a l. Up reg u l at i o n o f ch e m o k i n e l i g a n d ch ro n i c r h i n o s i nu s i t i s. A r ch Oto r h i n o l a r y n go l He a d N e ck Su r g 2 0 0 6 ; 1 3 2 : 537–540. 3 . B e r ge r G, K at t a n A , B e rn s t e i n J, e t a l. Po ly po i d mu c o s a e o s i n o p h i l i a a n d g l a n d u l a r hy p e rp l a s i a i n ch ro n i c s i nu s i t i s: a h i s to p at ho logi c a l a n d i m mu n o h i s to ch e m i c a l s t u dy. L a r y n go s c o p e
2002; 112: 738–745. 4 . C a o P P, L i H B, Wa n g B F, e t a l. Di s t i n c t i m mu n o p at ho logi c ch a r a c t e ri s t i c s o f va ri o u s t y p e o f ch r o n i c r h i n o s i nu s i t i s i n a d u l t C h i n e s e. J A l l e r gy C l i n Im mu nol 2009; 124: 478–484. 5 . K ato n a G. R h i n o s i nu s i t i s gye rm e k - é s f e l n ő t t ko r b a n . H á z i o r vo s To v á bb k é p z ő S ze m l e 2 0 0 6 ; 1 1 : 5 – 8 . 6 . B ab i n s k i D, Tr aw i n s k a M B. R h i n o s i nu s i t i s i n c y s t i c f i b r o s i s: N o t a s i m p l e s to r y. In t J Pe d Oto r h i n o l a r y n go l 2 0 0 8 ; 72: 619–624. 7 . L u xe n b e r ge r W, Po s ch U, B e r g ho l d A , e t a l. H L A p at t e rn s i n p at i e n t w i t h n a s a l po ly po s i s. Eu r A r ch O to r h i n o l a r y n -
go l 2 0 0 0 ; 2 5 7 : 1 3 7 – 1 3 9 . 8 . R i e ch e l m a n n H, De u t s ch l e T, Ro z s a s i A , et al. Nasal biomarker profiles in acute a n d ch ro n i c r h i n o s i nu s i t i s. C l i n i c a l Ex p e ri m e n t a l A l l e r gy 2005; 35: 1186–1191. 9 . Wage n m a n n M G, He l m i n g P. In c re a s e d production of type -2 and type-1 cyto k i n e s i n n a s a l po ly p s. J A l l e r gy C l i n Im mu n o l 2 0 0 0 ; 1 0 5 ( Su p p l e m e n t ) : S210. 1 0 . B a ch e r t C, Geva e r t P, Ho l t ap p e l s G, e t a l. To t a l a n d s p e c i fi c Ig E i n n a s a l po ly po s i s re l at e d to lo c a l e o s i n o p h i l i c i n f l a m m at i o n . J A l l e r gy C l i n Im mu n o l 2001; 107 (4): 607–614.
Köszönetnyilvánítás A szerzők a munkával Dr. Czinner Antal professzor úr emléke előtt szeretnének tisztelegni, aki mindig baráti, segítő támogatással kísérte munkájukat.
13
