K É R E L E M Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani Kérelmező neve: _____________________________________________________________ Leánykori neve: ______________________________________________________________ Születési helye, idő: __________________________________________________________ Anyja neve: _________________________________________________________________ Bejelentett lakóhelye: _________________________________________________________ Bejelentett tartózkodási helye, ha nem azonos az állandó lakcímével: ___________________________________________________________________________ TAJ száma (Társadalombiztosítási Azonosító Jel): __________________________________ Személyi igazolvány száma: ____________________________________________________ Családi állapota: nőtlen, hajadon, házas, elvált, özvegy, különélő, élettárs Állampolgársága: ____________________________________________________________ Házastárs vagy élettárs megnevezése: ____________________________________________ Közös háztartásban élő személyek száma: _________________________________________ Lakáshasználat jogcíme: tulajdonos, főbérlő, albérlő, haszonélvező, egyéb rokon, jogcím nélküli, hajléktalan, 2. Indokolás: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. A kérelmemhez csatolom: - jövedelemnyilatkozat (mellékelve) - jövedelemnyilatkozatban feltüntetett igazolást,
jövedelmekről,
azok
tartalmának
megfelelő
2 Büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy az általam szolgáltatott adatok a valóságnak megfelelnek. Magyarszerdahely, ________________________
___________________________ kérelmező aláírása
Jövedelemnyilatkozat A/ Személyi adatok 1. Az ellátást igénylő neve: ------------------------------------------------------------------------------Szül. hely, idő: -------------------------------Leánykori neve: --------------------------------------Anyja neve: ----------------------------------------------------------------------------------------------2. Az ellátást igénylő bejelentett lakóhelyének címe: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Az igénylővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: -------------------------------5. A 4. pontban szereplő közeli hozzátartozók: a. Név:
--------------------------------------------------------------------------------------
Sz.hely, idő:
--------------------------------------------------------------------------------------
Anyja neve:
--------------------------------------------------------------------------------------
Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló b. Név:
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Sz.hely, idő:
--------------------------------------------------------------------------------------
Anyja neve: ----------------------------------------------------------------------------------------------Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló c. Név:
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Sz.hely, idő:
--------------------------------------------------------------------------------------
Anyja neve: ----------------------------------------------------------------------------------------------Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló d. Név:
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Sz.hely, idő:
--------------------------------------------------------------------------------------
Anyja neve: ----------------------------------------------------------------------------------------------Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló
gyermek
2
e. Név:
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Sz.hely, idő:
--------------------------------------------------------------------------------------
Anyja neve: ----------------------------------------------------------------------------------------------Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló f. Név:
--------------------------------------------------------------------------------------
Sz.hely, idő:
--------------------------------------------------------------------------------------
Anyja neve: ----------------------------------------------------------------------------------------------Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló g. Név:
--------------------------------------------------------------------------------------
Sz.hely, idő:
--------------------------------------------------------------------------------------
Anyja neve: ----------------------------------------------------------------------------------------------Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló h. Név:
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Sz.hely, idő:
--------------------------------------------------------------------------------------
Anyja neve: ----------------------------------------------------------------------------------------------Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló
Jövedelmi adatok
B/ A jövedelmek típusai
kérelmező
közeli hozzátartozók
jövedelme
a) b) c) d) e) f) g) h)
Összesen:
1. Munkaviszonyból munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingó, ingatlan vagyontárgyak értékesítéséből vagyoni értékű jog átruházásából származó jöv. 4. Nyugellátás, baleseti nyugell., egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. Önkorm. és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ell. (munkanélküli jár. rendsz. szoc. és nevelési segély, jöv. pótló támogatások stb.) 6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYES, GYET, GYED, családi pótlék, tartásdíj.) 7. Föld bérbeadásából szár. jövedelem 8. Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jöv., kis összegű kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem 10. SZJA v. előleg összege 11. Egészségbizt. és nyugdíjjáradék összege 12. Munkavállalói járadék össz. 13. A család havi nettó jövedelme összesen: (9-10+11+12)
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem: ................................................... Ft/hó
2 Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a Nyilatkozatban közöl adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a Nyilatkozatban közölt adatok valódiságát a Szociális igazgatásról és ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. 10. paragrafus (2.) bekezdése alapján az önkormányzat a fővárosi, a megyei APEH útján ellenőrizheti. Ó z d, ________________________
________________________________ az ellátást igénylő, vagy törvényes képviselőjének aláírása
________________________________ cselekvőképes hozzátartozók aláírása Kitöltési utasítás 1. Bejelentett lakóhely címeként a személyi igazolványban szereplő lakóhely, ill. több lakóhely esetén az állandó lakóhely címét kell feltüntetni. 2. Közeli hozzátartozói a házastárs, az élettárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbe fogadott, a mostoha és nevelt gyermek, az örökbe fogadó, a mostoha és a nevelő szülő. 3. Az egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni. 4. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek kivételével a kérelem benyújtását megelőző hónap átlagjövedelmét kell szerepeltetni. 5. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző évre vonatkozó személyi jövedelemadó bevallás azonos megnevezésű rovatában szereplő összeg 12-vel osztott részét kell beírni. 6. A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást vagy annak fénymásolatát (nyugdíjszelvény, munkáltatói igazolás, szerződés stb.) a jövedelemnyilatkozathoz csatolni kell. 7. Az egy főre jutó nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a közeli hozzátartozók számával. 8. A jövedelemnyilatkozatot a kérelmező mellett az érintett közeli hozzátartozónak is alá kell írnia. Ha az ellátást igénylő vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.
