KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA PANITIA PUSAT REKRUTMEN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KEUANGAN TAHUN ANGGARAN 2013 GEDUNG DJUANDA I LANTAI 19-20, JALAN DR. WAHIDIN NOMOR 1, JAKARTA 10710, KOTAK POS 21 TELEPON (021) 381-2258, 354-4319; FAKSIMILE (021) 381-2258, 354-4319; SITUS rekrutmen.kemenkeu.go.id
PENGUMUMAN NOMOR : PENG-05/PANREK/IX/2013 TENTANG PESERTA LULUS TES KOMPETENSI DASAR (TKD) II, PENEMPATAN, SERTA PESERTA TKD III DALAM RANGKA REKRUTMEN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DARI LULUSAN SEKOLAH TINGGI AKUNTANSI NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KEUANGAN TAHUN ANGGARAN 2013 Berdasarkan Hasil Tes Kompetensi Dasar (TKD) II yang diselenggarakan pada Hari Kamis, tanggal 12 September 2013 dan Keputusan Rapat Panitia Pusat Rekrutmen Calon Pegawai Negeri Sipil Dari Lulusan Sekolah Tinggi Akuntansi Negara di Lingkungan Kementerian Keuangan Tahun Anggaran 2013 pada Hari Selasa, tanggal 17 September 2013 tentang Peserta Lulus TKD II, dengan ini menetapkan: 1.
Sesuai dengan Pengumuman Nomor PENG-04/PANREK/IX/2013 tentang Peserta Lulus Tes Kompetensi Dasar (TKD), Penempatan, serta Peserta TKD II dalam rangka Rekrutmen Calon Pegawai Negeri Sipil Dari Lulusan Sekolah Tinggi Akuntansi Negara di Lingkungan Kementerian Keuangan Tahun Anggaran 2013 bahwa, Passing Grade Kelulusan TKD Lulusan Sekolah Tinggi Akuntansi Negara di Lingkungan Kementerian Keuangan Tahun Anggaran 2013, sebagai berikut: 1.1. Lulusan Program Diploma I dan III Keuangan Sekolah Tinggi Akuntansi Negara sebesar 275; 1.2. Lulusan Program Diploma I Keuangan Sekolah Tinggi Akuntansi Negara kurikulum khusus Wilayah Indonesia Bagian Timur (Affirmative Action) sebesar 225;
2.
Peserta yang namanya tercantum dalam Lampiran I Pengumuman ini dinyatakan LULUS dan ditempatkan pada unit sebagaimana tercantum dalam kolom 4 Lampiran Pengumuman ini;
3.
Peserta yang dinyatakan LULUS agar melakukan pemberkasan fisik dalam rangka pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Keuangan dengan cara hadir sendiri pada: Hari : Senin Tanggal : 23 September 2013 Pukul : 09.00 WIB sampai dengan 12.00 WIB Tempat : Ruang Rapat Kepala Biro Sumber Daya Manusia Gedung Djuanda I Lantai 19 Jalan Dr. Wahidin Nomor 1, Jakarta Pusat
4.
Sebagai persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil, pada waktu pemberkasan fisik peserta yang lulus harus: 4.1. Menunjukkan: 4.1.1. Bukti Pendaftaran Online; 4.1.2. Kartu Mahasiswa Sekolah Tinggi Akuntansi Negara; 4.1.3. Kartu Identitas (KTP/SIM) Asli yang masih berlaku. 4.2. Menyerahkan: 4.2.1. Surat lamaran yang ditulis tangan dan ditandatangani sendiri dengan tinta hitam, ditujukan kepada Menteri Keuangan; 4.2.2. Pasfoto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 5 (lima) lembar, dengan menuliskan nama, Nomor Pokok Mahasiswa dan tanggal lahir di balik pasfoto tersebut;
-2-
4.2.3. Daftar Riwayat Hidup yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf kapital/balok dan tinta hitam, serta telah ditempel pas foto ukuran 3 x 4 cm, sesuai dengan Anak Lampiran I-c yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 yang telah diunduh melalui website http://rekrutmen.kemenkeu.go.id; 4.2.4. Surat pernyataan sesuai dengan Anak Lampiran I-d Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 yang telah diunduh melalui website http://rekrutmen.kemenkeu.go.id, ditempel materai Rp.6000,00 dan ditandatangani, berisi tentang: 4.2.4.1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan; 4.2.4.2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta; 4.2.4.3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri; 4.2.4.4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah; dan 4.2.4.5. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik. 4.2.5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh pihak yang berwajib/POLRI (Minimal Kepolisian Resor); 4.2.6. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter (Dokter Pemerintah yang berdinas di Rumah Sakit Pemerintah Pusat/Daerah); 4.2.7. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan Narkotika, Psikotropika, Prekursor dan Zat Adiktif lainnya (NAPPZA) dari unit pelayanan kesehatan pemerintah; 4.3. Mengumpulkan seluruh berkas yang tercantum dalam angka 4.2.1. sampai dengan 4.2.7. dalam 2 rangkap, dimasukkan secara urut ke dalam stofmap terpisah, dengan ketentuan: 4.3.1. Stofmap warna merah berisi berkas asli dan pas foto; dan 4.3.2. Stofmap warna biru berisi fotokopi berkas. 4.4. Menyerahkan: 4.4.1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk 1 (satu) lembar bagi yang belum memiliki NPWP, untuk dimasukkan ke dalam dropbox NPWP. 4.4.2. Daftar Kekerabatan yang telah diunduh melalui website http://rekrutmen.kemenkeu.go.id, diisi dan ditandatangani untuk dimasukkan ke dalam dropbox Daftar Kekerabatan; 5. Peserta yang telah melakukan pemberkasan fisik sebagaimana dimaksud pada angka 4 di atas, diwajibkan melapor ke unit penempatan pada: Hari/Tanggal Pukul Tempat
: : :
Jum’at, 27 September 2013 08.00 WIB Bagian Kepegawaian Unit masing-masing
6. Peserta yang namanya tercantum dalam Lampiran II Pengumuman ini wajib melaksanakan TKD III yang akan dilaksanakan pada: Hari/Tanggal : Senin, 23 September 2013 Pukul : 10.00 s.d. 11.30 WIB Tempat : Kantor Pusat Badan Kepegawaian Negara Jl. Letjen Sutoyo Nomor 12 Jakarta Timur Peserta harus sudah hadir di lokasi pelaksanaan TKD III 30 menit sebelum Jadual Sesi TKD III dimulai;
-37.
Pada saat mengikuti TKD III Peserta harus membawa: 7.1. Bukti Pendaftaran Online; 7.2. Kartu Mahasiswa Sekolah Tinggi Akuntansi Negara; 7.3. Kartu Identitas (KTP/SIM) Asli yang masih berlaku; 7.4. Alat Tulis (Balpoint Hitam, Pensil, Penghapus).
8.
Hasil TKD III akan diumumkan melalui portal Panitia Pusat Rekrutmen Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Kementerian Keuangan Tahun Anggaran 2013 http://rekrutmen.kemenkeu.go.id pada hari Kamis tanggal 26 September 2013;
9.
Keputusan Panitia Pusat Rekrutmen Calon Pegawai Negeri Sipil Dari Lulusan Program Diploma I dan III Keuangan Sekolah Tinggi Akuntansi Negara di Lingkungan Kementerian Keuangan Tahun Anggaran 2013 bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat. Demikian Pengumuman ini disampaikan, untuk dimaklumi. Jakarta, 19 September 2013 Ketua ttd Kiagus Ahmad Badaruddin NIP 19570329 197803 1 001
Lampiran I Pengumuman Ketua Panitia Pusat Nomor : PENG-05/PANREK/IX/2013 Tanggal : 19 September 2013
DAFTAR PESERTA DINYATAKAN LULUS TES KOMPETENSI DASAR II REKRUTMEN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DARI LULUSAN SEKOLAH TINGGI AKUNTANSI NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KEUANGAN TAHUN ANGGARAN 2013
NO
NPM
NAMA
SPESIALISASI
UNIT PENEMPATAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1
093060016226 DIPA MULYA
D3 Akuntansi
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
2
093060016286 ANDREAS STEFEN MARPAUNG
D3 Akuntansi
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
3
093060016015 NUSANTARA SEMBIRING
D3 Akuntansi
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
4
093060016284 ALEXANDER MANIK
D3 Akuntansi
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
5
093060016264 CHRISTIAN LEONARDO RAJAGUGUK
D3 Akuntansi
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
6
093060016214 EDWIN WRUHANTORO
D3 Akuntansi
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
7
093060015794 ADITYA HERNAWAN
D3 Akuntansi
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
8
093010003592 G. OKA BASKARA JW
D3 KBN
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
9
093010003636 AHMAD ANNAS
D3 KBN
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
10
093010003614 ISHLAHUL ARHAM
D3 KBN
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
11
093020007312 SYAHIDAH MASYHADY
D3 Pajak
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
12
093020007211 SURYO HARI WIBOWO
D3 Pajak
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
13
093020007236 ADI SURYA NUGRAHA
D3 Pajak
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
14
093020007190 TAUFIK FERIANSYAH
D3 Pajak
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
15
093020007059 GALVANI SETYA PRATAMA
D3 Pajak
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
16
093020007009 RIYAN PRATAMA
D3 Pajak
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
17
08330004973
D3 PBB
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
18
093030005057 WAHIDIN HARYA DITAMA
D3 PBB
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
19
093050000826 SISWO ARYANTO
D3 PPLN
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
20
111040600553 HERY MATATULA
D1 Bea & Cukai
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
21
111040300267 SATRIA WIBOWO
D1 Bea & Cukai
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
22
111040000448 EWALDO HASBYAQIL ASY'ARI
D1 Bea & Cukai
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
PUSPITASARI
-1-
NO
NPM
NAMA
SPESIALISASI
UNIT PENEMPATAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
23
111040000502 MUHAMMAD ANDI
D1 Bea & Cukai
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
24
111040000598 ALI ZAENAL ABIDIN
D1 Bea & Cukai
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
25
111040400188 MUHAMAD SISWANDI
D1 Bea & Cukai
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
26
111041000671 RACHMAT HIDAYAT
D1 Bea & Cukai
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
27
111041000591 ANDI RISKI SAPUTRA ABUNAWAS
D1 Bea & Cukai
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
28
111040300170 AFIS WINANDRA PUTRA
D1 Bea & Cukai
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
29
111040200060 ERIK WIJAYA
D1 Bea & Cukai
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
30
111040200083 MUHAMMAD DEKALVIN KATRA
D1 Bea & Cukai
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
31
111041000665 MUHAMMAD HAYKAL HAMZAH
D1 Bea & Cukai
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
32
111041000660 MOHAMMAD CHAIRUL ULUM
D1 Bea & Cukai
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
33
111040200092 RAJALI FAUZI ASYHARI LUBIS
D1 Bea & Cukai
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
34
111040000534 HARFI FAHMI
D1 Bea & Cukai
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
35
111040700062 DEVO RADIKA TRIJAYA
D1 Bea & Cukai
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
36
111020600008 ARYANI ARAUJO NATONIS
D1 Pajak
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
37
111020600053 MARSELLIO MAINAKE
D1 Pajak
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
38
111020600073 SHINTA DIANA LEWERISSA
D1 Pajak
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
39
111020600050 MARIA INVIOLATA TIMU WOTAN
D1 Pajak
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
40
111020600029 FEBIANA HOAR SERAN
D1 Pajak
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
41
111020001067 AJENG ADITYA TRIUTAMI
D1 Pajak
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
42
111021100093 MUHAMMAD NUR EKO WICAKSONO
D1 Pajak
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
43
111020001001 ARIE APRIANTO
D1 Pajak
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
44
111020400048 RIZKI PERMANA PUTRA
D1 Pajak
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
45
111020400034 LAELA WULANDARI
D1 Pajak
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
46
111020400027 GENTA ILHAM ANUGERAH
D1 Pajak
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
47
111020000863 JOKO PRASETYO
D1 Pajak
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
48
111020900018 DENIS ARYANTO WIBOWO
D1 Pajak
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
49
111020100026 IRENE NOVALINA
D1 Pajak
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
50
111020001051 M. FAJAR FAOZAN
D1 Pajak
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
51
111021100105 REZKI NURDALIA RUSLAN
D1 Pajak
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
-2-
NO
NPM
NAMA
SPESIALISASI
UNIT PENEMPATAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
D1 Pajak
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
52
111021100059 HENDRA SETYA PUTRA
Ketua ttd Kiagus Ahmad Badaruddin NIP 19570329 197803 1 001
-3-
Lampiran II Pengumuman Ketua Panitia Pusat Nomor : PENG-05/PANREK/IX/2013 Tanggal : 19 September 2013
DAFTAR PESERTA YANG MELAKSANAKAN TES KOMPETENSI DASAR III REKRUTMEN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DARI LULUSAN SEKOLAH TINGGI AKUNTANSI NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KEUANGAN TAHUN ANGGARAN 2013
NO
NPM
NAMA
TANGGAL LAHIR
SPESIALISASI
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1
111040300247 NURUL ARDIANSYAH
22/03/1992
D1 Bea & Cukai
2
111040300212 I MADE BAGUS WIRA TANJUNG
24/12/1993
D1 Bea & Cukai
3
111021100085 MUHAMMAD TAQWA B
06/06/1993
D1 Pajak
4
111020400030 IMAM ABDUL HAKIM
28/07/1993
D1 Pajak
5
111021100024 ANDI TENRI AKKAJENG
23/12/1992
D1 Pajak
6
093010003687 ARDA WICAKSANA NHAYA
13/07/1991
D3 KBN
7
093020007117 MUHAMMAD DAHLAN
01/07/1991
D3 Pajak
8
093020007302 KADEK NOVA ADIANA
28/11/1991
D3 Pajak
Ketua ttd Kiagus Ahmad Badaruddin NIP 19570329 197803 1 001
-1-
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Photo Berwarna 3 x 4 cm I. KETERANGAN PERORANGAN 1
Nama Lengkap
2
NIP
3
Pangkat dan golongan ruang
4
Tempat Lahir*)/Tgl. Lahir
5
Jenis Kelamin
6
Agama
7
Status Perkawinan
Pria/Wanita **)
Belum kawin/Kawin/Janda/Duda **)
a. Jalan b. Kelurahan/Desa 8
Alamat
c. Kecamatan
Rumah
d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut
9
Keterangan
d. Bentuk muka
Badan
e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh
10
Kegemaran (Hobby)
*) Ditulis nama daerah Kabupaten/Kota **) Coret yang tidak perlu II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
NO.
TINGKAT
NAMA PENDIDIKAN
JURUSAN
1
2
3
4
1
SD
2
SLTP
3
SLTA
4
DI
5
DIII
7
DIV
8
S1
9
S2
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN
TEMPAT
5
6
NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN PROMOTOR
7
2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri
NO.
NAMA KURSUS/LATIHAN
1
2
LAMANYA/TGL BLN/THN/S/D TGL/BLN/THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN
TEMPAT
3
4
5
KETERANGAN
6
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
NO.
GOL
BERLAKU
RUANG
TERHITUNG
GAJI
PENGGAJIAN
MULAI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR
PANGKAT PEJABAT
NOMOR
TGL.
6
7
8
TANGGAL
1
2
3
4
5
9
2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan MULAI NO
1
JABATAN
DAN
GOL. RUANG
GAJI
SAMPAI
PENGGAJIAN
POKOK
JABATAN
NOMOR
TANGGAL
3
4
5
6
7
8
2
SURAT KEPUTUSAN
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN NO
NAMA BINTANG /SATYA LENCANA PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERIKAN
1
2
3
4
V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI
NO
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
1
2
3
4
5
VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami
NO
NAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL NIKAH
PEKERJAAN
KET.
1
2
3
4
5
6
7
2. Anak
NO
NAMA
JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
3. Bapak dan Ibu kandung
NO
NAMA
TGL. LAHIR/UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
4. Bapak dan Ibu mertua
NO
NAMA
TGL. LAHIR/UMUR
PKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
5. Saudara Kandung
NO
NAMA
1
2
JENIS KELAMIN 3
TANGGAL LAHIR/UMUR 4
PEKERJAAN
KETERANGAN
5
6
VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semua mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO
NAMA ORGANISASI
1
2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM TH S/D TH 4
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 5
2. Semua mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO
NAMA ORGANISASI
1
2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM TH S/D TH
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
4
5
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO
NAMA ORGANISASI
1
2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM TH S/D TH
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
4
5
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN NO
NAMA KETERANGAN
1
2
1
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK / SKCK
2
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA / NAPPZA
SURAT KETERANGAN PEJABAT NOMOR 3 4
TANGGAL 5
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. …………………,………………………
(…………………………………………)
PERHATIAN 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan kapital/balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda Z.
HUBUNGAN KEKERABATAN
I. Keterangan Perorangan 1 2 3 4 5
Nama Lengkap Tempat Lahir/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan
6
Pendidikan Terakhir
Pria/Wanita *) Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)
*) Coret yang tidak perlu II. Apakah Saudara memiliki hubungan kekerabatan dengan pegawai di Lingkungan Kementerian Keuangan? Jika ya, jelaskan hubungan kekerabatan tersebut!
NO
NAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
UNIT DI KEMENTERIAN KEUANGAN
HUBUNGAN KEKERABATAN**
1
2
3
4
5
6
**) Isikan hubungan kekerabatan tersebut dengan Saudara (istri/suami, bapak/ibu kandung, bapak/ibu mertua, saudara kandung, saudara kandung dari bapak/ibu kandung, saudara kandung dari bapak/ibu mertua, saudara sepupu) Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
…………………..,…………………2013
…………………………………………
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat Agama Alamat
dan tanggal lahir
: : : :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan : 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; 5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
…………,…………………………… Yang membuat pernyataan
……………………….