K é r e l e m n o r m a t í v lakásfenntartási támogatás igénybe vételéhez A kérelmező adatai: a) neve: ______________________________________ születési neve: ___________________ b) születési helye, ideje: __________________________________________________________ c) anyja neve: ______________________________________állampolgársága:_____________ d) bejelentett lakóhelye: ___________________________________________________________________ (az érvényes személyi igazolvány, lakcímigazolvány szerinti lakcímet kell feltüntetni)
e) bejelentett tartózkodási helye: ____________________________ (az érvényes személyi igazolvány, lakcímigazolvány szerinti tartózkodási hely címét kell feltüntetni)
f) Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ):_____________________________________ A lakásfenntartási támogatás igénybe vételére érdekében az alábbiakról nyilatkozom:
való
jogosultság
megállapítása
Kijelentem, hogy az általam szolgáltatott adatok és a nyilatkozataimban foglaltak a valóságnak megfelelnek. 1. Életvitelszerűen a - bejelentett lakóhelyemen - bejelentett tartózkodási helyemen lakom (a megfelelő aláhúzandó) 2. A lakásban tartózkodásom jogcíme: 1. tulajdonos 2. haszonélvező 3. tulajdonos rokona 4. főbérlő 4. főbérlő rokona 5. társbérlő 6. albérlő 7. szívességi lakáshasználó (megfelelő aláhúzandó)
3. Az általam lakott lakás nagysága (alapterülete):…..…m2 (A lakás alapterületét hitelt érdemlő okirattal kell igazolni! Ez lehet: tulajdoni lap, vagy annak másolata, földhivatali határozat, adásvételi-, ajándékozási-, biztosítási-, hitelszerződés, bérleti szerződés, albérleti szerződés.)
4. A háztartásban élők száma:…………fő (háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége)
5. A családi állapotom: 1. nőtlen/hajadon, 2. házas, 3. élettárs, 4. elvált, 5. különélő, 6. özvegy (a megfelelő aláhúzandó) 6. A lakásban előrefizetős („kártyás”) a. gázfogyasztást mérő készülék: van nincs b. áramfogyasztást mérő készülék: van nincs. (a megfelelő aláhúzandó)
7. A lakhatásomat a legnagyobb mértékben a ---------------------------------------------------------------------------- költség megfizetése veszélyezteti, ezért a lakásfenntartási támogatást a) a(z)
_________________________________________________
(szolgáltató
neve)
______________________________________ (a társasház számlaszáma, gázszolgáltató TIGÁZ, EMoGá - és áramszolgáltató - ÉMÁSZ, EON - esetén a fogyasztói szám/vevőkód megadása szükséges a jóváíráshoz) szolgáltatónál történő jóváírásként kérem, b) szilárd tüzelőanyag vásárlására tüzelőutalvány formájában kérem.
Ózd, ..............év.........hó...............nap
kérelmező
Jövedelemnyilatkozat A/ Személyi adatok 1. Az ellátást igénylő neve: -------------------------------------------------------------------------------Szül. hely, idő: -------------------------------Leánykori neve: --------------------------------------Anyja neve: -------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Az ellátást igénylő a. bejelentett lakóhelyének címe: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------b. bejelentett tartózkodási helyének címe:
3. Az ellátást igénylővel egy háztartásban élők száma: --------------------------4. Az ellátást igénylővel egy háztartásban élők: a. Név:
------------------------------------------------------------------------------------------
Szül.hely, idő:
------------------------------------------------------------------------------------------
Anyja neve:
------------------------------------------------------------------------------------------
Rokoni kapcsolat: családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló (megfelelőt aláhúzni) b. Név:
------------------------------------------------------------------------------------------
Szül.hely, idő:
------------------------------------------------------------------------------------------
Anyja neve:
------------------------------------------------------------------------------------------
Rokoni kapcsolat: családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló (megfelelőt aláhúzni) c. Név:
------------------------------------------------------------------------------------------
Szül.hely, idő:
------------------------------------------------------------------------------------------
Anyja neve:
------------------------------------------------------------------------------------------
Rokoni kapcsolat: családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló (megfelelőt aláhúzni) d. Név:
------------------------------------------------------------------------------------------
Szül.hely, idő:
------------------------------------------------------------------------------------------
Anyja neve:
------------------------------------------------------------------------------------------
Rokoni kapcsolat: családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló (megfelelőt aláhúzni)
e. Név: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Szül.hely, idő: -----------------------------------------------------------------------------------------Anyja neve:
------------------------------------------------------------------------------------------
Rokoni kapcsolat: családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló (megfelelőt aláhúzni) f. Név:
------------------------------------------------------------------------------------------
Szül.hely, idő:
------------------------------------------------------------------------------------------
Anyja neve:
------------------------------------------------------------------------------------------
Rokoni kapcsolat: családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló (megfelelőt aláhúzni) g. Név:
------------------------------------------------------------------------------------------
Szül.hely, idő:
------------------------------------------------------------------------------------------
Anyja neve:
------------------------------------------------------------------------------------------
Rokoni kapcsolat: családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló (megfelelőt aláhúzni) h. Név:
------------------------------------------------------------------------------------------
Szül.hely, idő:
------------------------------------------------------------------------------------------
Anyja neve:
------------------------------------------------------------------------------------------
Rokoni kapcsolat: családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló (megfelelőt aláhúzni) i. Név:
------------------------------------------------------------------------------------------
Szül.hely, idő:
------------------------------------------------------------------------------------------
Anyja neve:
------------------------------------------------------------------------------------------
Rokoni kapcsolat: családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló (megfelelőt aláhúzni) j. Név:
------------------------------------------------------------------------------------------
Szül.hely, idő:
------------------------------------------------------------------------------------------
Anyja neve:
------------------------------------------------------------------------------------------
Rokoni kapcsolat: családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló (megfelelőt aláhúzni) k. Név:
------------------------------------------------------------------------------------------
Szül.hely, idő:
------------------------------------------------------------------------------------------
Anyja neve:
------------------------------------------------------------------------------------------
Rokoni kapcsolat: családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló (megfelelőt aláhúzni)
B/ Jövedelmi adatok A jövedelem típusa
Kérelmező jövedelme
A háztartás nagykorú tagjainak jövedelme
A háztartás kiskorú tagjai jogán járó jövedelem
1. Munkaviszonyból és más foglalkozási jogviszonyból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Alkalmi munkavégzésből származó 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres ellátások 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7. Egyéb jövedelem 8. Összes jövedelem A hatóság tölti ki! Az ellátást igénylő háztartásában az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem: ........................Ft/fő. (Fogyasztási egység: 1. a háztartás első nagykorú tagjának arányszáma 1,0, 2. a háztartás második nagykorú tagjának arányszáma 0,9, 3. a háztartás minden további nagykorú tagjának arányszáma 0,8, 4. a háztartás első és második kiskorú tagjának arányszáma személyenként 0,8, 5. a háztartás minden további kiskorú tagjának arányszáma tagonként 0,7. Ha a háztartás 1-3 pont szerinti tagja magasabb összegű családi pótlékban vagy fogyatékossági támogatásban részesül, vagy 4-5 pontja szerinti tagjára tekintettel magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak, rá tekintettel figyelembe vett arányszám 0,2-del növekszik. Ha a háztartásban gyermekét egyedülállóként nevelő szülő- ideértve a gyámot, a nevelőszülőt és a hivatásos nevelőszülőt – él, a rá tekintettel figyelembe vett arányszám 0,2-del növekszik.)
Kijelentem, hogy az általam szolgáltatott adatok és a nyilatkozataimban foglaltak a valóságnak megfelelnek. Felhívom figyelmét, hogyha az eljáró hatóság hivatalos tudomása vagy környezettanulmány lefolytatása alapján vitatja a jövedelemnyilatkozatban foglaltakat, akkor felhívhatja a kérelmezőt az általa lakott lakás, illetve saját és a családja tulajdonában álló vagyon fenntartási költségeit igazoló dokumentumok benyújtására. Abban az eseten, ha a fenntartási költségek meghaladják a jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelem 50 %-át, a jövedelem a fenntartási költségek figyelembevételével vélelmezhető. Ó z d, ………..év……..hó……..nap -------------------------------------------------
az ellátást igénylő, vagy törvényes képviselőjének aláírása
--------------------------------------------------a háztartás nagykorú tagjának aláírása
--------------------------------------------------a háztartás nagykorú tagjának aláírása
-----------------------------------------------a háztartás nagykorú tagjának aláírása
-----------------------------------------------háztartás nagykorú tagjának aláírása
-----------------------------------------------a háztartás nagykorú tagjának aláírása
-----------------------------------------------a háztartás nagykorú tagjának aláírása
Kitöltési útmutató Az egy háztartásban élő személyek jövedelmét a megfelelő sorban (jövedelem típusa) és a megfelelő oszlopban (kérelmezőhöz való kapcsolata szerint) kell feltüntetni. A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről azok típusának megfelelő igazolást vagy annak fénymásolatát (nyugdíjigazolás, munkáltatói igazolás, szerződés stb.) a jövedelemnyilatkozathoz csatolni kell. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek kivételével a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét kell szerepeltetni. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző évre vonatkozó személyi jövedelemadó bevallás, valamint az adóbevallással le nem zárt időszakra vonatkozó nyilatkozat alapján kiszámított jövedelmet kell beírni. Az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem a háztartás összjövedelmének és a fogyasztási egységek összegének a hányadosa. A jövedelemnyilatkozatot a kérelmező mellett a háztartás minden nagykorú tagjának alá kell írnia. Ha az ellátást igénylő vagy a háztartás tagja nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra. A mellékelt vagyonnyilatkozatot a háztartás minden tagjára tekintettel ki kell tölteni. A kiskorú (cselekvőképtelen) személy adataival kitöltött vagyonnyilatkozat aláírására a szülő (törvényes képviselő) jogosult.
VAGYONNYILATKOZAT I. A kérelmező személyes adatai 1. Neve (születési neve): ………………………………………………………………………… 2. Anyja neve: ……………………………………………………………….……………………. 3. Születési hely, év, hó, nap: …………………..………………………………………………… 4. Lakóhely:………………………………………………………………………………..……...... 5. Tartózkodási hely: ……………………………………………………………………………… II. A kérelmező vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:………………………….város/község ……………………………………………. út/utca ……… hsz. alapterülete: ……….. m2, tulajdoni hányad ……….., a szerzés ideje: ………. év. Becsült forgalmi érték*: ……………………….. Ft. 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: címe:………………………….város/község ……………………………………………. út/utca ……… hsz. alapterülete: ……….. m2, tulajdoni hányad ……….., a szerzés ideje: ………. év. Becsült forgalmi érték*: ……………………….. Ft. 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület - (épületrész) - tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.) címe:…………………………..város/község ………………………………………….. út/utca ………………hsz., alapterülete:……………m2, tulajdoni hányad ………………., a szerzés ideje: ………………. év. Becsült forgalmi érték*:……………………….. Ft. 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése: …………………. címe: ……………………….város/község ……………………………………………………. út/utca …………hsz., alapterülete:………m2, tulajdoni hányad:………….……, a szerzés ideje: …………. év. Becsült forgalmi érték:*……………….. Ft. II.
Egyéb vagyontárgyak
1. Gépjármű** a) személygépkocsi: ……………………….. típus: ………………………, ……………………… a szerzés ideje: …………………….. Becsült forgalmi érték**:…………………… Ft.
rendszám:
b) tehergépjármű, autóbusz, ………………… típus: …………………….., rendszám: ……………………………., a szerzés ideje: …………………… Becsült forgalmi érték**:……………………… Ft.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozatokban közölt adatok valódiságát a pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának, valamint folyósításának részletes szabályairól szóló 63/2006.(III.27.) Korm. rendelet 5. § alapján az ellátást megállapító szerv ellenőrizheti.
Kelt: ……………………. év ……………………….. hó ……………….. nap
………………………………. aláírás
Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlanoknak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. **Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
VAGYONNYILATKOZAT I. A kérelmező személyes adatai 1. Neve (születési neve): ………………………………………………………………………… 2. Anyja neve: ……………………………………………………………….……………………. 3. Születési hely, év, hó, nap: …………………..………………………………………………… 4. Lakóhely:………………………………………………………………………………..……...... 5. Tartózkodási hely: ……………………………………………………………………………… II. A kérelmező háztartása tagjának személyes adatai 1. Neve (születési neve): ………………………………………………………………………… 2. Anyja neve: ……………………………………………………………….……………………. 3. Születési hely, év, hó, nap: …………………..………………………………………………… 4. Lakóhely:………………………………………………………………………………..……...... 5. Tartózkodási hely: ……………………………………………………………………………… III. A háztartás tagjának vagyona 1.
Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:………………………….város/község ……………………………………………. út/utca ……… hsz. alapterülete: ……….. m2, tulajdoni hányad ……….., a szerzés ideje: ………. év. Becsült forgalmi érték*: ……………………….. Ft. 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: címe:………………………….város/község ……………………………………………. út/utca ……… hsz. alapterülete: ……….. m2, tulajdoni hányad ……….., a szerzés ideje: ………. év. Becsült forgalmi érték*: ……………………….. Ft. 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület - (épületrész) - tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.) címe:…………………………..város/község ………………………………………….. út/utca ………………hsz., alapterülete:……………m2, tulajdoni hányad ………………., a szerzés ideje: ………………. év. Becsült forgalmi érték*:……………………….. Ft. 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése: …………………. címe: ……………………….város/község ……………………………………………………. út/utca …………hsz., alapterülete:………m2, tulajdoni hányad:………….……, a szerzés ideje: …………. év. Becsült forgalmi érték:*……………….. Ft. ii.
Egyéb vagyontárgyak
1. Gépjármű** b) személygépkocsi: ……………………….. típus: ………………………, ……………………… a szerzés ideje: …………………….. Becsült forgalmi érték**:…………………… Ft.
rendszám:
b) tehergépjármű, autóbusz, ………………… típus: …………………….., rendszám: ……………………………., a szerzés ideje: …………………… Becsült forgalmi érték**:……………………… Ft.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozatokban közölt adatok valódiságát a pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának, valamint folyósításának részletes szabályairól szóló 63/2006.(III.27.) Korm. rendelet 5. § alapján az ellátást megállapító szerv ellenőrizheti.
Kelt: ……………………. év ……………………….. hó ……………….. nap
………………………………. kérelmező aláírása
………………………………. a háztartás nagykorú tagjának aláírása
Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlanoknak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. **Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
