ERE[)ETI KÖZLEMÉNYEK / ORIGINAL ARtlCLES
JONES-TÖRÉS MŰTÉTI KEZELÉSESPORTOLÓKNÁL OPERATIVE TREATMENT OF THE JONES FRACTURE IN ATHLETES
HALASI TAMÁS, PAVLlK ATTILA, TOMAN JÓZSEF Országos Sportegészségügyi Intézet, Sportsebészeti Osztály, Budapest
ÖSSZEFOGLALÓ
BEVEZETÉS
Az V. metatarsus proximális határ taradásos törésének (Jones-törés) rossz 110 éve, első leírása óta ismert. Az elváltozás gyakoribb, mint normál populációban. A konzervatív - gyakori - sikerte lensége esetén műtéti megoldás indokolt. A közlemény célja a kompressziós csavarozás eredményeinek ismertetése. Az aSEl Sportsebészeti Osztályán 2000. január 1-tőI2009. már cius l-ig 31 esetben történt osteosynthesis Jones-törés elhúzódó gyógyulása vagy álízület miatt, ebből 30 esetben csavarozás. A be tegek átlagéletkora 23 (14 - 42) év, közülük 29 férfi és e$lV nő. mind versenysportoló, ebből 10 élsportoló volt. Az után lagosan 5,1 (1-9) év volt. az után amely fizikális, funkcionális és állt. A törésgyógyulás (áthidaló átlagosan hét volt. A1ízület vagy elhúzódó elő. vődmények sebgyógyulási zavar 1eset. A SPC)rtt'atJoindell st'!:rillt vlSZ szatért, a sportterhelés meJ!1;kezdése Sl)ort:ágtól ftigw5erl4-8 hét v'Olt. A Jones törés rossz gy()gyhajlarrla ze1és sikertelensége vagy lStrletc::lt kompressziós csavarozás biztorlsá~~os:. egys2;erü
Az V. metatarsus proximális epi metaphysealis határ fáradásos törését Jones-törésnek nevezzük. Rossz gyógyhajlama 110 éve, első leírása óta ismert (6). Az elvál tozás sportolóknál jellemzően gyakoribb, mint normál populá cióban. Oka nem tökéletesen tisz tázott, a túlterhelés, a vérellátási zavar, a láb statikai hiba és egyéb biomechanikai tényezők szerepe elfogadott (1,11) Diagnosztikájában a natív rtg felvétel játssza a főszerepet, bár a panaszok kezdetén gyakran nincs látható eltérés. A gyakorlatban, mivel a sportolók néhány hetes vagy még hosszabb idő óta tartó fájdalmakkal jelentkeznek, több nyire már álízületet mutat az első felvétel (l. ábra). Ritkaság a fi nom corticalis-megszakadás képe (2. ábra). A klasszikus konzerva
Kulcsszavak: fáradásos törés, álízület, csavarozás.
metatarsus, műtéti kezelés,
53. ÉVFOLYAM, 2. SZÁM
EREDETI KÖZLEMÉNYEK I ORIG1NAL ARTICLES
SUMMARY The proximal fifth metatarsal epi-metaphyseal juncti
tures have a poor healing tendeney. It ell known
since the first description. This fracture
atWetes than in normal populations. In
frequent failure, surgical therapy is indica
describe the results ofintramedullary compressi
In the Sports Surgical Department of the Sports Medicine from 1 January teosynthesis were per d in 31 delayed or nonunion , including technique. e average age was 4 ars, 29 female, aD competitive athletes, i uding 10 p omil a1thle:tes. Average follow-up was 5 years 9). Bach c study, which contains physi tional and The fracture healing (bridging b
average of 6 weeks. Nonunion or de
Complications: l case wo healing
patie urned to spo
depe on the type
Because of the poor tendency of
4-6 weeks unsuccessful conservative tr
ommend edullary c
and effec
J'ey words: stress fracture, nonunion
tre:atule:plt, screw fixation.
tív kezelés 4-6 hétig tartó gipsz rögzítést és/vagy tehermentesítést jelent (2,10,16,17). Ez gyakran si kertelen, álízület vagy refraktúra alakulhat ki. Nem változtat a gyógyfolyamaton a sokféle, tudo mányos alapot nélkülöző kiegészí
tő kezelés sem.
Elhúzódó törésgyógyulás, ál ízület vagy refraktúra esetén mű téti megoldás indokolt. Ezt első ként Dameron ajánlotta 1975-ben (3), és azóta többféle módszert is· leírtak (4,7,15-18). A kompresszi ós csavarozás első közlése (7) után sokan javasolták a technikát a jó eredmények miatt (4,5,10,12-14), majd megjelentek ettől eltérő véle ményekis (9,15,16,18).
A Sportsebészeti Osztályon 20
éve alkalmazzuk ezt a műtéti mód
szert kedvező szubjektív tapasz
talatokkal. Tanulmányunk célja a
kompressziós csavarozás eredmé
nyeinek retrospektív elemzése volt.
MÓDSZER A Sportsebészeti Osztályon 2000. január l-től 2009. március 31-ig 31 esetben történt osteosynthesis Jones-törés elhúzódó gyógyulása, konzervatív kezelés sikertelensége vagy álízület miatt, ebből 30 eset ben csavarozás. A betegek átlag életkora 23 (14 - 42) év, közülük 29 férfi és 1 nő volt. Mindegyikük
versenysportoló és ezen belül 10 élsportoló volt, azaz sportágában válogatott, nemzetközi vagy hazai első osztályú minősítésű. A sport ág szerinti megoszlást az r. táblá zat mutatja. Dominálnak a csapat labdajátékok, az összes eset 87 %-a tartozott ide. A műtéti kezelés során 27 eset ben a törési rés feltárása nélkül, 3 esetben a rés feltárása és felfris sítése után történt a csavarozás, képerősítő ellenőrzés mellett. 21 esetben malleolar csavart (40-65 mm) és 9 esetben rövid menetes spongiosa csavart használtunk. A posztoperatív szakban rögzí tést nem alkalmaztunk, a bete gek mankó mellett talajérintéssel, majd sarokra terheléssel jártak 4 hétig. A bemozgató gyógytorna a műtét után azonnal kezdhető volt. Minden beteg bekerült az utánvizsgálatba, 25 személyes megjelenés és 5 külföldön tar tózkodónál telefonos kikérdezés alapján. Az utánvizsgálati idő átlagosan 5,1 (1 - 9) év volt. Fizi kális vizsgálat és az esetleges szö vődmények feljegyzése mellett a funkcionális eredményeket az AOFAS Midfoot Score (8) alap ján értékeltük. A 25 személyesen megjelent betegnél a korábbi és friss kontroll rtg-felvételek alapján értékeltük a csontgyógyulást, an nak tartamát, az esetleges álízü1et vagy refraktúra megjelenését és a csavar körül kialakult csontelvál tozásokat. A sportba való visszaté rés idejét és szintjét is feljegyeztük.
EREDMÉNYEK A 25 fizikális vizsgálat során moz gáskor1átozottságot, duzzanatot vagy érzészavart nem találtunk. 3 esetben (12%) fordult elő eny he nyomásérzékenység a műtéti
•
SPORTORVOSI SZEMLE
EREDETI KÖZLEMÉNYEK I ORIGINAL ARTICLES
hegnek megfelelően. Egy esetben fordult elő sebgyógyulási zavar, amely lokális kezelésre gyógyult. Az AOFAS Midfoot Score átlaga 98,6 pont volt, mivel a 30-ból 29 sportoló teljes 100 pontot ért el. A sportba 28-an azonos szinten tér 21
labdarúgó
3
kosárlabdázó
2
kézilabdázó
2
küzdősportoló
a csont feszülésnek kitett oldalán alakul ki, a gyógyhajlam azonban még ezen a töréscsoporton belül is kiemelkedően rossz (11,17). A konzervatív kezelés lehet rög zítés, tehermentesítés vagy mind kettő együtt. Az ilyenkor gyakran
előforduló
elhúzódó törésgyógy ulás, álízület, valamint a sportterhe lésre kialakuló refraktúra a jellem zően versenysportoló betegeknél elfogadhatatlan eredmény. Ezt a tapasztalatot az idevágó nemzetkö zi irodalom is tükrözi (2,10,16,17).
vívó testépítő
I. táblázat: Operált betegek sportági
megoszlása. (Table I: Distribution of the patients by kinds ofsports)
tek vissza, egy esetben az aktivitási szint nőtt, egy esetben csökkent. A visszatérés ideje 4-8 hét között váltakozott a sportágtól függően, átlagosan 6 hét volt (II. táblázat). A 25 radiológiai értékelés során álízületet vagy refraktúrát nem ta láltunk, a törés minden esetben tel jesen átépült (3. ábra). Az áthidaló csontos callus megjelenése a műtét utáni 4 - 6. héten megtörtént. Fém eltávolítást 4 esetben végeztünk, to vábbi egy esetben a fémeltávolítás sikertelen volt és intermetatarsalis arthrosis alakult ki. Az évek óta a metatarsusban elhelyezkedő csa varok körül egy esetben sem talál tunk felritkulást vagy egyéb kóros csontelváltozást (4. ábra).
1. ábra: Jones-törés típusos képe. (Figure 1: Typical picture of the Jones fracture.)
Fizikális (n=25) Mozgásterjedelem teljes
25
Duzzanat
o
Nyomásérzékenység
3
Érzészavar
o
Szövődmény (n=30)
MEGBESZÉLÉS
Sebgyógyulási zavar
Funkcionális (n=30)
A fáradásos törések típusos sport ártalmak, a versenysportban és különösen az élsportban egyre gyakoribbak. Kialakulásuk okait és részben ismert patomechanizmusát korábbi közleményünkben elemez tük (1,11). A Jones-törés az ún. ma gas kockázatú csoportba tartozik,
AOFAS Midfoot secre átlag: Sportaktivitás azonos: Sportaktivitás
98,6 pont (29x100, 1x58) 28
nőtt:
Sportaktivitás csökkent: Visszatérés ideje: labdajáték esetén:
4-8 hét 8 hét
II. táblázat: Eredmények (Table II: Results)
SZÁM
RED
ZLEMÉNYEK / QRIGINAL ARTICLES
2. ábra: Kis kortikális-megszakadás képe. (Figure 2: Smallfissure ofthe cortical bone.)
A
műtéti
kezelés tehát ért az utóbbi évtizedekben egyre inkább előtérbe került. A Dameron által elsőként leírt mód szer az autológ csontgraft beülte tés volt (3), majd Kavanaugh és mtsai a kompressziós csavarozást is közölték (7). A később közölt technikák alapvetően ebbe a két csoportba tartoznak változatos módosításokkal (4,5,9-18). A csavarozás egyszerű, gyors módszer, logikus, mint intramedullaris rögzítés, továbbá a minimális invazivitás elő nyeivel is rendelkezik. ASportsebészeti Osztályon történt bevezetésére a nemzetközi ajánlások nyújtottak alapot. Többen is kitűnő eredmé nyeket közöltek alkalmazása után (4,5,10,13,14). Később azonban a tanulmányok egy része ellentétes álláspontot képviselt, technikai hibák, szövődmények, refraktúra magas aránya egyaránt előfordult, így a szerzők más módszereket ja vasoltak (9,15,16,18). A kompressziós csavarozás sal kapcsolatos kétségeket saját eredményeink nem támasztották alá. Szövődményként egy seb gyógyulási zavar minimálisnak tekinthető, a csontátépülés az élsport igényeinek megfelelően gyors volt, egy kivétellel minden operált beteg visszatért a saját versenysportjába panaszok nél kül, refraktúra nem történt. A hetően,
SPC)RTI)R\I'QSI SZEMLE
3. ábra: Csontátépülés csavarozás után. (Figure 3: Bone-remodelling after screwing.)
2012. 53. ÉV
EREDETI KÖZLEMÉNYEK I ORIGINAL ARTICLE5
4. ábra: Nincs kóros csontreakció a csavar körül 2, 4, 6, 8 és 10 évvel a műtét után.
(Figure 4: There is not any abnormal bone-reaction around the screw at 2, 4, 6, 8 and 10 years postoperatively.)
csavar típusa vagy mérete nem befolyásolta az eredményeket, te hát rövid menetes spongiosa vagy malleolar csavar egyaránt hasz nálható. Az egyetlen fontos szem pont, hogyamenetes rész csak a törési résig érjen, tehát csak a disztalis törtvégben fogjon, ne hi dalja át a törési rést. A rés külön feltárása és felfrissítése rutinsze rűen nem szükséges. Az implan tátum eltávolítása csak a sportpá lyafutás végén javasolt, ezért titán malleolar csavarok használata előnyös
1.
24(6):419-29.1997.
377.1999.
2.
Byrd T.: Jones fracture: relearning an old injury. So uth Med J. 85:748-750.1992.
3.
Dameron T.B.: Fractures and anatomical variations of the proximal portion of the fifth metatarsal. J Bone Joint Surg Am. 57:788-792.1975.
(4,5,12).
Ajánlásunk szerint a Jones-tö rés rossz gyógyhajlama miatt 4-6 hét konzervatív kezelés sikertelen sége vagy újrasérülés után műtét javasolható. A kompressziós csa varozás biztonságos, egyszerű és hatékony módszer.
Brukner E, Bennell K.: Stress fractures in female athletes. Diagnosis, management and rehabilitation. Sports Med.
Fernandez Fairen M., Guillen J., Busto J.M., Roura J.: Fractures of the fifth metatarsal in basketball players. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 7:373
IRODALOM
4.
DeLee J.c., Evans J., Julian J.: Stress fracture of the fifth metatarsal. Am J Sports Med. 11:349-352.1983.
5.
6.
Jones R.: Fractures of the base of the fifth metatarsal bone by indirect violence. Ann Surg. 35:697-702.1902.
7.
Kavanaugh J., Brower T., Mann R.: The Jones' fracture revisited. J Bone Joint Surg Am. 60:776-782.1978.
8.
Kitaoka H.B., Alexander LJ., Adelaar R.S., Nunley J.A., Myerson M.S., Sanders M.: Clinical Rating Systems
2012 •
53. ÉVFOLYAM,2.SZÁM
MÉNYEK / ORIGI NAL ARTICLES
sének diagnosztikája és ke zelése. Sportorvosi Szemle 48/3: 100-107.2008.
for the Ankle- Hindfoot, Midfoot, Hallux and Lesser Toes. Foot Ankle Int. 15:349-353.1994. 12. 9.
Larson CM., Almekinders L.C, Taft T.N., Garrett WE.: Intramedullary Screw Fixation of Jones Fractures: Analysis of Failure. Am J Sports Med. 30:55-60.2002.
10.
Mologne T.S., Lundeen J.M., Clapper M.E, O'Brien T.J.: Early Screw Fixation Versus Casting in the Treatment of Acute Jones Fractures. Am J Sports Med. 33:970.2005.
ll.
Pavlik A., Halasi T., Fröh lich E, Balogh E.: Sportolók alsó végtagi fáradásos töré-
SPORTORVOSI S
13.
Pietropaoli M.P., Wno rowski D.C, Werner EW., Forino M.D.: Intramedul lary screw fixation of Jones fractures: a biomechani cal study. Foot Ankle Int. 20:560-563.1999. Porter D.A., Duncan M., Meyer S.J.E: Fifth Metatarsal Jones Fracture Fixation With a 4.5-mm Cannulated Stainiess Steel Screw in the Competitive and Reereational Athlete: A Clinical and Radiographic Evaluation. Am J Sports Med. 33:726.2005.
53. ÉVFOLYAM, 2. SZÁM
14.
Raikin S.M., Slenker N., Ratigan B.: The Association of a Varus Hindfoot and Fracture of the Fifth Metatarsal Metaphyseal Diaphyseal Junction: The Jones Fracture. Am J Sports Med.36:1367.2008.
15.
Sarimo J., Rantanen J., Orava S., Alanen J.: Tension Band Wiring for Fractures of the Fifth Metatarsal Located in the Junction of the Proximal Metaphysis and Diaphysis. Am J Sports Med.34:476.2006.
16.
Torg J.S., Balduini EC, Zelko R.R., Pavlov H., Peff T.C, Das M.: Fractures ofthe base of the fifth metatarsal distal to the tuberosity. Classification and guidelines for non-surgical and surgical management. J Bone Joint Surg Am. 66:209-214.1984.
17.
Weinfeld S.B., Haddad S.L., Myerson M.S.: Metatarsal stress fractures. Clinics in Sports Med. 16:319 338.1997.
18.
Wright R.W., Fischer D.A., Shively R.A., Heidt R.S.Jr., Nuber G.W: Refracture of Proximal Fifth Metatarsal (Jones) Fracture After Intramedullary Screw Fixation in Athletes. Am J Sports Med. 28:732.2000.
