Ischaemias szívbetegség kezelése PCI-vel

Semmelweis Semmelweis Egyetem Egyetem ÁOK ÁOK Kardiológiai Kardiológiai Központ Központ

Ischaemias szívbetegség kezelése PCI-vel

Semmelweis Egyetem ÁOK Kardiológiai Központ

Dr. Merkely Béla


Ischaemiás Ischaemiás szívbetegség szívbetegség klinikai klinikai formái formái

tünetmentes congestiv tünetmentes congestiv ((silent silent functiozavar functiozavar// ischaemia!) szívelégtelenség ischaemia!) szívelégtelenség

stabil stabil angina angina pectoris pectoris

akut akutcoronaria coronaria malignus malignus szindróma ritmuszavar syndroma szindróma syndroma ritmuszavar //hirtelen NSTE -ACS/ NSTE-ACS/ hirtelen halál STEMI STEMI halál


Stabil effort angina pectoris rizikóstratifikáció • klinikum • terheléses vizsgálatok • bal kamra functio • coronarographia


Stabil effort angina pectoris coronarographia indikált (I): • CCS 3-4 st. EAP • gyógyszer refrakter angina pectoris • Újraélesztést követően • megelőző revascularisatio után visszatérő angina (PCI, ACBG) • malignus kamrai ritmuszavar • nagy ischaemia provokálható • csökkent bal kamra functio


Stabil angina CCS I – LM kritikus stenózis

LM DES-stent + kissing


coronarographia/revascularisatio rizikóstratifikáció alapján

alacsony rizikó (éves CV mortalitás <1%)

közepes rizikó (éves CV mortalitás 12%)

gyógyszeres kezelés gyógyszeres kezelés COURAGE ± coronarographia (tünetek súlyossága, klinikus döntése alapján)

gyógyszeres kezelés hatásos? igen

gyógyszeres kezelés

magas rizikó (éves CV mortalitás >2%)

gyógyszeres kezelés ÉS coronarographia = rizikóstratifikáció komplettálása, revascularisatio szükségességének eldöntése

Magas „anatómiai” rizikó?

nem

•főtörzs stenosis •proximális LAD stenosis •több-ág betegség

revascularisatio


Ischaemiás Ischaemiás szívbetegség szívbetegség klinikai klinikai formái formái

tünetmentes congestiv tünetmentes congestiv ((silent silent functiozavar functiozavar// ischaemia!) szívelégtelenség ischaemia!) szívelégtelenség

stabil stabil angina angina pectoris pectoris

akut akutcoronaria coronaria malignus malignus szindróma ritmuszavar syndroma szindróma syndroma ritmuszavar //hirtelen NSTE -ACS/ NSTE-ACS/ hirtelen halál STEMI STEMI halál

Rizikóstratifikáció

Plaque ruptura és thrombocyta aktíváció


ACS (NSTE) – rizikómeghatározás akut akutrizikó rizikó(=thrombotikus (=thrombotikus rizikó): rizikó): •• ST STdepressio depressio •• Dynamicus DynamicusST STváltozás változás •• Emelkedett EmelkedettTroponin Troponin •• Hemodynamikai Hemodynamikai instabilitás instabilitás •• Mal. Mal.ritmuszavar ritmuszavar

Hosszútávú rizikó (előrehaladott coronaria betegségre utal): életkor megelőző CABG/PCI Diabetes, szívelégtelenség veseműködés zavara Emelkedett CRP,IL-6 Csökkent EF


ACS (NSTE) – rizikómeghatározás akut akutrizikó rizikó(=thrombotikus (=thrombotikus rizikó): rizikó): •• ST STdepressio depressio •• Dynamicus DynamicusST STváltozás változás •• Emelkedett EmelkedettTroponin Troponin •• Hemodynamikai Hemodynamikai instabilitás instabilitás •• Mal. Mal.ritmuszavar ritmuszavar

Hosszútávú Hosszútávúrizikó rizikó (előrehaladott (előrehaladottcoronaria coronaria betegségre betegségreutal): utal): életkor életkor megelőző megelőzőCABG/PCI CABG/PCI Diabetes, Diabetes,szívelégtelenség szívelégtelenség vesemóködés vesemóködészavara zavara Emelkedett EmelkedettCRP,IL-6 CRP,IL-6 Csökkent CsökkentEF EF


GRACE RIZIKÓ MODEL Rizikó csoport

alacsony

közepes

magas

Kórházi halálozás 6 hónapos halálozás

<1%

1-3%

>3%

<3%

3-8%

>8%

NSTE-ACS GUIDELINE 2007 (14.jun.2007)


Urgens invasive stratégia (+ GPIIbIIIa bl)

• refracter angina • antianginás kezelés ellenére visszatérő refracter angina • szívelégtelenség vagy shock • életveszélyes aritmia

NSTE-ACS GUIDELINE 2007 (14.jun.2007)


korai invazív stratégia (<72 óra) • • • • • • • • •

Troponin emelkedés dynamicus ST-T változás diabetes mellitus veseelégtelenség csökkent bal kamra functio (EF<40%) korai post-MI angina PCI 6 hónapon belül megelőző CABG közepes vagy magas rizikó a rizikó meghatározás alapján NSTE-ACS GUIDELINE 2007 (14.jun.2007)


főtörzs PCI reanimatio alatt

NSTE-ACS (amikor már késő) PCI után spontán keringés

főtörzs occlusio


Súlyos főtörzs-LAD-CX + jobb coronaria orificium stenosis


Súlyos főtörzs-LAD-CX + jobb coronaria orificium stenosis – sikeres többszörös PCI

Elülsőfali infarktus

STEMI algoritmus ESC guideline 2005 Ha érkezés non-PCI centrumba 3 órán belül, sikeres lysis után, ha PCI nem elérhető <24h és nincs ischaemia → Nem kell PCI

STEMI < 12h

Non-invazív centrum

Invazív centrum 3-12h

<3h

Azonnali transzfer Thrombolysis Sikertelen

Sikeres

PCI nem lehetséges < 24h

PCI <24h Ischemia elbocsátás előtt Primer PCI

Rescue PCI

Post thrly PCI

Ischaemia-vezérelt PCI

Mellkasi Mellkasi Fájdalom Fájdalom Egységek Egységek Az Az intervenciós intervenciós centrumok, centrumok, mint mint megoldás megoldás

S

helyszínre vinni a sürgősségi osztályt

SBO

„transtelefonos EKG” 12 órán belüli STEMI ill. card.shock 36 órán belül

non-PCI kardiológia

PCI centrum

☺


STEMI esetében… nagyon fontos a gyors diagnózis!!! IDŐ=MYOCARDIUM=ÉLET! Ha az „időablak” ≤ 12 h nyitott artéria elmélet= elzárt coronaria megnyitása – MENTI A MYOCARDIUMOT! Tipusos mellkasi fájdalom és tipusos EKG (ST elevációval) – elég a diagnózishoz!!!


STEMI ≤ 12 óra PCI versus thrombolysis

10% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0%

Death

Death w/o Shock pts.

reMI

PCI

7,0%

4,5%

2,2%

thrombolysis

9,0%

7,0%

7,0%

PCI

késői eredmények

thrombolysis

15% 13% 11% 9%

korai eredmények

7% 5% 3% 1% -1%

Metaanalysis of the 23 trials

PCI thrombolysis

Keeley et al. The Lancet 2003;361:13-20) (40).

Death

Death w/o. Shock pts.

reMI

9,0%

5,5%

4,0%

13,0%

8,4%

10,0%

PCI

thrombolysis

37 éves beteg 5 órás anterior STEMI trombotikus LAD occlusio

Aspiráció thrombectomiás eszközzel

DES (drug eluting stent) implantáció


Kórházi halálozás (STEMI) Kórházi halálozás jelentősen csökkent az elmúlt 30 évben! 35 30

CCU + defibrillator

30

25 20

thrombolysis

15

primer PCI

15

10

10

5

7

0 60-s

70-s

80-s

90-s


Közép-magyarországi régió 90 perces primer PCI transzport zóna határai 100 km

Közép-mo.-i régió • Pop.: 2 910 000 • 4 800 STEMI / NSTEMI •16,5 AMI / 10 000 • 5 PCI centrum • 8 intervenciós műtő • 26 interv. Kardiológus •4 200 acut PCI

„90 perces” határ

24 órás szervezett pPCI ügyelet 2003. január 1-től

Közép-mo.-i régió


Kezeltek aránya (%) a különböző eljárások szerint az AMI esetek körében 2000-2005 között évente 33.5%

35.0% 30.0%

27.2%

százalék

25.0% 20.0% 15.0% 9.0%

10.0% 5.0%

3.5% 1.1%

3.0%

0.0% 2000

2001

2002

thrombolysis

2003 PCI

CABG

2004

2005


Kumulatív 30 napos halálozása a csak thrombolysált és a csak PCI kezelésben részesült, első nap kezelést kapó AMI esetek körében, 2005 20.0 18.0 16.0

százalék

14.0 12.0 10.0 8.0 6.0 4.0 csak thrombolysis

2.0

csak PCI

0.0 0

5

10

15 napok

20

25

30


Kardiológiai Központ fejlődése 1 hemodinamikai asztal 10+5 CCU ágy 2 IABP 2 respirator 6 intervenciós kardiológus

01.01.2003: munka kezdete

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET! 2004:

2 hemodinamikai asztal 3 IABP 3 respirator 7 intervenciós kardiológus

2005-2006: 4 IABP 6 respirator 8 intervenciós kardiológus

Ischaemias szívbetegség kezelése PCI-vel

Recommend Documents