I
I
l
$ n,
I
Kumpulan Kasus
Ilmu Penyakit
*& aL
llediaDlM
I
B-t-*L
Kumpulan Kasus
Ilmu Penyakit Dalam I
:.:
I
Kata Pengantar
I
Drsusun oleh :
Ketua: Olnl Sundarl S.Ked, dr.,
Anggota : Deasy Sllvlasarl S.Ked Flna Mellyana S.Ked
Glta Fadllla S.Ked., dr,, Mlrna S.Ked Nita Arisanti S.Ked Tlna Susllawatl S.Ked, dr., Yantl Wldamayantl S.Ked, dr., Publlsher .' Yudl Garnadl s.Ked T}
Purl syukur kami panjatkan kcpada Allah SWT atrs tclah tersusunnya buku kumpulan kasus Ilmu Penyakit Dalam.
Euku ini k mi buat atar dasar kcinginan agar koasi3tcn dapat mclnahami kasus dangan pcndckatan status. Buku ini merupakan edisi pertama yang pernah kami buat, mungkin suatu s.at ekan dikembangkan dangan tambahan kasus-kasus yang lain. Kami s.ngat bcrt.rima kasih apabila dlantara rekan-rckan pembaca ada yang mau membcrikan tanggapan atau koreksi mclalui alamat email kami.
Mudah-mudahrn teknik p.nyaiian buku sepefti ini dapat membantu.
t
Bandung, Agustus 2000 Penyusun
Edisi kF1, Agustus 2000 @ MedlaDIKA - Clpta Medla Medlka Do Not Copy E-Mall :
[email protected]
Daftar lsi :
Kasus
Delnam Typhoid
DAFTAR ISI KASUS DEATAM TYPHOID KASUS DEMAM EERDARAH DENGUE
36
KASUS SIROSIS HATI
87
KASUs HEPATITIS
133
KASUS SINDROMA NEFROTI K
186
KASUS EFUSI PLEURA
207
KASUS DIABETES MELLITUS
258
I
N
DEKS
289
0t
t
!7rt
,
Y!
Kasus Demam TVphoid Gita Fadilla Dinl Sundarl Tina SusilawaH
Statu
s
l(asus Demam Tlphoid
An am nesi s Keteranglan Umum Tn. X, seorang laki-laki, 27 tahun, Islam, menikah. buruh bangunan
Kduhan utama Panas Badan
Anamncsis Khusus
I i
Scrak 2 minggu 3cbelum masuk rumah sakit pcndertta mengeluh panas badan yang makin
I
0t I
t
kcrncnhan pada scndi, bcrcak kemerahan p.d. Engkai, bokong yang tidak simctis,
lama makin meninggi, hilang timbul, terutama dirasakan pada 6orc dan malam harl. SeJak lima (5) harl yang lalu, keluhan panas badan dlrasakan tcrus mcncrus. Kcluhan dlsertal sakit kepala tcrutama di daerah dahl, badan lemah, nafsu makan menurun tanpa mual atau muntah, serta perasaan tidak enak di daerah
disangkal.
Riway.t kcluhan yang sam. pad, anggota keluarga atau lingkungan sekitarn)ra, dlsa ngkal.
perut. Panas badan tldak dlscrtai adanya mcnggigil, kcjang, atau penurunan kcsadaran.
Rlwayat sakit seperti lnl scbelumnya. disangkal.
Keluhan disertal pula dcngan buang alr besar
yang menjadl jarang ( penderita terakhir buang air besar empat hari yang lalu). dengan konsistcnsi tetap. Euang air kecil tak ada keluhan (tldak adan keluhan nyeri dan frekucnsi serta jumlahnya tidak berubah). Adanya keluhan buang air besar berdarah, nycri pada perut yang hebat, disangkal. Lima (5) hari sebelum masuk rumah sakit penderita berobat kc dokter umum, tldak dianjurkan rawat dan diberi amokslsllln 3 x 1 tablet sehari, parasetamol 3 x 1 tablet dan tablet vibmin sebanyak I x l. Namun karcna tidak ada perbaikan penderita berobat ke
Pemeriksaan fisik Keadaan Umum Kesan sakit : saklt sedang, Gizl cukup, (BB= 66k9, TB =l74cm) Kcsadaran : kompos mentis Tckanan darah = 110/70 mmHg
Suhu= 38,8'C Nadi = HL1:lx/E:1t,_Isular, equal cukug, tdradycardi rclatif (+l) Res pi
RSHS.
rasE7{l-rlrrenit;th-Jra
,
koa bdo m i na
isi I
Kepala
Riwayat batuk-batuk lama disertai keringat malam, berat badan menurun drastls,
Koniungtiva tak anemis, sklera tak ikterik, pernafasan cuping hidung (-) , sianosis perioral (-), bibir dan mukosa mulut kering, lidah kotor dengan tepi hiperemis dan tremor
disa ngka l.
Riwayat kontak dengan penderita batuk-batuk lama atau batuk-batuk berdarah tidak ada. Riyrayat berpergian ke daerah cndemis malaria
tidak ada.
(+)---
Leher
.tf5p.i4
h."3-*r
\
lugular Venous Pressure : 5 + 2JcmH2O, Kcleniar oetah bcning tak tcraba mcmbesar.
Riwayat nyeri sendi, disertai bengkak, warna
6z
0l
Thoraks Bentuk dan gerak simctris. Rose spot (-) Batas paru hepar : intcrcostaTlpacc V kanan, peranjakan 2 cm.
Pemeriksaan Iabo rato ri u m
Cor Batas kanan : linca stcrnalis dextra. Eatas kiri : linea mid clavikularis sinistra Batas atas : intercostal space III klri, Bunyi Jantung : murnl reguler, murmur (-)
Penrcriksaan Darah
Hb:
12,2 gr9t
Lckoslt
:
5.200
/ mm3 {aut
Trombosft: t75.0OO/mm3
Pultno Vokal fremitus normal Sonor,
"p,r
t
SAOT : E : normokrom normositer
kiri = kanan,
L : tak ada kelainan morfologi kclompokan trombosit cukup Hitung Jcnls 2 -l-lll89ll0lLED ,am I : l0 mm/jam jam II : 15 mm/jam
T:
vesicular breath sound normal, kiri = kanan, vokal resonance normal, kiri = kanan, ronkhi -l-, wheczing -l-
Abdomen Oatar lembut. Hepar teraba 3 cm bayrah arcus costarum, 4 cm dibawah processus xyphoideus, kcnyal, rata, tepi tajam, nyeri tekan (-) lien tak teraba, ruang traubc isl nyeri tekan (+) di epigastrium dan ileocaecal, bising usus (+) normal.
Pemerlksaan Urin
Warna
: kuning' Kekcruhan : tldak ada
8au Reaksi
: amoniak : asam Albumin : (-)
Reduki : (-)
Ekstremitas
Urobllin : (+)
Edema : -l-
Eillrubin : (-)
Sianosis : - l-
Sedimen
Clubbing : -l-
:
Lekosit : 0-I/LPB,
Eritrosit :0/LPB
Pemeriksaan Feses
Warna Bau
: kuning kecoklatan
: indol skatol Konsistensi : lunak
0q
05
Lendir Darah Parasit Eritrosit
: (-)
Usu I
: (-) : (-) : (-) : (-)
Lekosit Telur cacing : (-)
pemeriksaan
a
T6 Wid.l I d.n
o
Kultur darl darah
t
Gall.c'Lrkure
i
Resume Seorang laki-laki, 27 tahun, datang ke RSHS dcngan keluhan panas badan. Dari anamnesis panas badan selama 2 minggu yanE menalk
vr.t
. tl{ \etrdqc.r.;
Kuttur darl Jumsum tuhng Urcum, kcatlnln, SGOT, SGPT
:
Pemeriksaan fisik : kcsadaran kompos mentis, ,suhu 38.E'C dan nadi 92xlm (bradikardi rclatif). Typhoid tongue (+), NT di daerah epigastrium dan ileocaccal (+), hepatomegali, splenomegali (ruang traube isi).
/*(...o i-<*, t^.
Kultur darl facces
a a
sepertl anak tangga (rimittcn), discrtai sakit kepala terutama di daerah dahi, badan lemah, nafsu lnakan menurun tanpa mual stau munt h, scrta perasaah tidak rnak dl daerah pcrut, obstipasi
j
U
Te ra pi a
umum:
I '
+
Bedrcst / lstirahat Diet lunak, rcndah scrat
Khusus:
r '
VitamlnBkomPlelG3xl Kloramfenlkol 500 mq 'l x I 7 harl bebas demam
.
Laboratorium : aneosinofili.
Prognosis
Diagnosis banding
I a
Quo ad
vltam
: ad bonam
Quo ad functlonarlr : ad bonam
Diagnosis kerja I
Typhoid Fever
0s
o7
d.n di dahm lambung scbagian Lu]llan .k
Diskusi
-
ma3uk ke lumen usus halus.r2'l'
Sebu.h pcnclithn mcnunJukkan bahwa apabila
Pend ah u Iua n
kuman yang masuk scbanyak 10J atau kurang bclum dapat menlmbulkan gcjala pada pcnderlta, tapl blla lumlahnya mencapal lOt atau lcblh mcnlmbulkan gcral. pada 27 c)6 sukarclawan. Semakln tlnggl Jumlah kuman yang masuk, semakin besar kemungkinan scseorang tcrkena penyakit demrm typhoid, apalagl apablla kuman tersebut tcrmasuk ienis yang menghasilkan antigcn polisakarida
Dcmam typhoid yang dikcnal juga dengan Typhoid Fcvcr atau Typhus Abdominalis, adalah pcnyaklt sistemik akut yang dlsebabkan infeksi bakteri gram negatif, genut Salmonella, yailu Salmonclla typhii, ,ldng masuk ke dalam
tubuh mclalul makanan , minuman atau bahan-bahan lain yang dicemari bakteri
tcrsebut. l'2'l
kapsul,Vl.'
Penyakit lni merupakan penyaklt endemis di negara-negara Asia termasuk dl Indonesia, Afrika, dan Amcrika Latln.2 Typhoid tcrdapat diseluruh dunia dan penycbarannya tldak tergantung pada kcadaan lklim. Pcnyakit ini lcbih banyak dijumpai di negara-negara berkembang di daerah tropis dimana penyediaan air bcrsih, sanltasi lingkungan dan kebersihan indivdu kurang baik. ladi selama persediaan air berslh belum mcmadai, sanitasi lingkungan masih buruk, sert sosial ekonomi dan tingkat pendldikan yang maslh rendah, maka insidensi penyaklt ini akan tetip tinggi.2
P
n
mumrh olch esam lambung, dan sebagian lagi
Sclanjutnya kuman akan mcncmbus dinding usus halus masuk ke kelcnjar mcscnterika, ke dukhrs thoraksikus dan masuk kc pcredaran darah mcnimbulkan bakteriemi I. r:'' l(urnan-kuman lni kcmudian ditangkap oleh sel R.E.S darl limpa, hatl, dan organ'organ lainnya. Sctelah beberapa lama, kuman kuman tcriebut kcmbali masuk pcrcdaran darah menimbulkan bekteriemi II dan menycbar ke scluruh tubuh. termasuk mclalui kandunq empedu dan alimn empedu, masuk ke lumcn usus mcnembus hingga kc Plaque Payerl. 2
atoge n esi s S. typhii tcriadi apabila scseorang makan makanan atau minuman yang tercemar kuman 5. typhii, dimana kuman tcrscbut selanjutnya akan masuk kc lambung
Penularan
0a
P
ato to gi Kelalnan patoloqik utama tcrjadi di usus halus, terutama di ileum bagian diital. Pada minggu pertama penyakit, terjadi hiParplasia plaque
0e
maupun saniEsl yang rcnd.h.
Paycri, disusul minggu kedua tcrJadi nckrosis, d.n dalam minggu kcUga tcriadi ul3cr.si Plaque Paycri dan sclaniutnya drlam mlnggu kc .rhpat terjadi PcnYcmbuhan dcngrn mcninggalkan slkatrik. Ulkus yang tcrradl bcrbcntuk bulat loniong dcngan sumbu memanjang scJaJar sumbu usus. Ulkus dapat mcngakibatkan Umbulnya pcrdar.h!n brhkan samPai Pcrforasl dan menlmbulkan
dan
mnita.
Us{o!i KcJuhan
Ubma
peritonitis.r'r Hepar mcmbesar dcngan lnflltrasl limfosit. sel plasma dan mononuklcar, scrta nckrosis fokal.
Tid.k
didagettan perbcdaan insidensl anEra pria
l
Sistem RES menunjukkan hiperplasia dam kelcnjar'kelcnjar mcsenterial dan limpa mcmbesar.r
Kclrinan patologik daPat pula ditcmukan Pada ginial, paru, ,antung, sclaPut otak , otot, dan tulang l.
I I
Pendcrtta dattn7 kc utama panas badan
RSHS
dcngan keluhan
Pada kasus demam typhoid, keluhan utama yang dapat menradl alasan penderlta datang ke kllnik (dokter) adalah :
I O a t
Panas badan
Penurunan kcsadaran BAB bcrdarah
Nyerl perut yang hebat
Panas badan Sccara klasik penyaklt lnl timbul disertal adanya peningkatan tempcratur tubuh harian sec.ra bertahrp dengan pola 3cpcrti anak tangga ( stcp like ), meningkat pada malam hari dan mcnurun scdiUt pada pagi hari, hlngga dapat mcncapai puncakny. 3etinggi suhu 40-41oC pada hari kelima atau akhir mlnggu pcrtama. 2,'
Diskusi Anamnesis Diskusi Keterangan Umum Pcnderita adalah laki-laki, usia 27 tahun,
:, pckeqa buruh bangunan.
Typhoid sering didapatkan pada usia dewasa muda (usia 10-30 tahun ), tcruttma Pada masyarakat ekonoml lcmah dcngan tingkat pcngetahuan tentang kcsehatan baik hygicne
0
10
Bebcrapa pcnclitlan menunJukkan adanya peran darl cndototrln dElam patogcncsis dcmam tifoid. sehingga Umbul pcndapat bahwr demam yrng lama dan ke.dlan toksis pada demam tifoid disebabkan adanya .ndotoksln yang bcredar di dalam darah
0
tt
sccara tcrus-menerus.
'.-..-----
Endotoksin yang mcruPakan suatu lipopolbakarida .dalah 3uaU, zat Yang
Gejala klinik yang scrlng ditemukan pada
penderita dcmam typhoid : Dalam minggu pertama dapat ditemukan geiala serupa pcnyakit akut pada umumnya scpertidemam, nyerl kepala dl daerah frontal, nycri otot, tidak nafsu makan, mual dan muntah, diare atau obstipasl, perasaan tidak enak di dacrah perut, batuk, serta adanya cplstaksis dan rosc spot .12'1,
minggu).1'r' Dengan pcmberian kloramfcnikol, dalam 48
jam penderirta akan meraga lebih baik dan suhu akan turun sctclah 4-5 hari.2
Sclanjutnya sctelah minggu ke dua, gejala typhoid menJadi semakin Jclas scpcrti demam, disertai ditcmukan bradlkardi rclatif, lldah khas typhold. hcpatomegali, splenomegali, gangguan mcntal sepcrti delirlum atau psikose, pada pcmcriksaan fisik, serta adanya penyulit scpcrti perdarahan dan pcrforasi pada minggu II-IV.r' !'
Diskusi
Anamnesis Khusus
! ' sejak dua (2) minggu scbelum masuk rumah ....'
Penting ditanyakan, mcnCingat perJalanan demam dapat mencntukan diagnosis dan prognosis. Demam tifoid demam lcbih dari 7 harl, biasanya demam akan mcncapal puncaknya pada hari ke lima (akhir minqgu I) sud.h turun pada akhir min99u ke IU, bila tidak diobati.
012
Cimbul,
' ,-.. Keluhan discrtal sakit kcpala tarutamd di dacrah dahi, badan lemah, nafsu makan meDurun tanpa mual a|au muntah, tcrta perasaan tldak cnak dl daerah perut. -.. '
Tanpa pengobatan, suhu badan akan menurun pada akhir minggu IU, Pada beberapa kasus, demam dapat bcrkcpanjangan (,1 - 8
sakit
mcngclith prnrs badra fzng
ccrut m. direeken pada sore dan malam hari. Sejak lim. (5) hari yang lalu, keluhan panas badan dirasakan terus mencrus. ..... '
dilepaskan saat terJadi bakerlollsls dl RES, yang akan merangsang pelepasan plrogcn endogen dari lekosit, seFscl limpa, sclsel 'Kuppfer' hati, makrofaE, sel P.l.,l.N dan monosit. Pirogen lnl sclanjutnya bercdar dalam darah dan akan mempengaruhl pusat termoregulator di hlpotalamus, schlngga timbul gciala demam yang merupakan gejala spesifik penyakit demam tlfoid.
l.
Fndcria
mkia lama fiakin meninggl, hilang
' .-..-.. Panas badan tidak discrtzi.ddnya nlnOOlOil, keJang, atau penurunan ksadaran ) Menanyakan ada atau tidaknya p€nyulit scperti typhoid toxic (penurunan kesadaran), atau
.t u 2.zm mg/x rbu +5 trblct 5O0 m9 / smp.i Etlnng-kurangnya 7 harl bcbas
kajang dan menggigil akibat dcmam yang 6nggi.
x,
funrm.
'Kcluhan discftal pula dcngan bueng alr bcsat
J:di pada pasien lni, doslsnya ms3lh srngat
yzng rcnjadi jtrrng ( pendcrita tcrakhir bu.ng ,it bcaar cmp.t htrl lrng lalu), dcngan kontistcnsi tcEp. ..'
kurang (1.S00 mg
harl ).
Diagnosb E.ndlng untuk panas badan akut > 7 harl, dlantaranya adalah :
Pada pcndcrita typhold scrlng didap.tkan keluhan adanya obstlpasl.L2 Euang air k.cll tak ada keluhan (tldak adan
TB Mlller. Perlu ditrnyakan adanya geJala yang mengarah k. dlagnosls TB sepertl adanya panas badan yang disertri leriah, anoreksia, kerlngat malam, sesak, batuk. kchilangan bcrat badan.
keluhan nycrl dan frekucnsl scrta Jumlahnya tldak bcrubah). Oitanyakan untuk mcnylngklrkan DD/ ISK dan kemungkinan penyullt pada saluran kemih (cystltis)
/
t
i
Riwayat batuk-batuk ldm. dlscrtal kc.lngat melam, bcrat badan menurun drastis. disangkal.
Adanya keluhan buang air bcsar bcrdarah,
nyeri pada perut yang hcba! dlsangkal. Untuk mclihat.da atlu Udakny. p.nyulit perdarahan atau perforasl usus yang mungkin tlmbul pada mlnggu II-III pcnyakit. (paslen telah mcmasuki minggu kc U pcnyakit). Lima (5) hari scbclum masuk rumah raut penderita bcrobat kc dokter umum, tidak dianJurkan rawat dan diberl amokslsilin 3 x 1 tablet sehari. parasctamol 3 x I tablet dan tablet vitamin scbanyak I x l. Namun karena tidak ada pcrbaikan penderita berobat ke RSHS.
Untuk pengobat n typhoid dengan .moksisilin, dipcrlukan dosls 75-150 mg/kg B8/hari.1 Dengan bcrat badan p€nderita 66 kg. maka dipcrlukan dosis kurang lebih 6.600mg/hari
0t< r----'--=--:--
, t
Riwayat kontak dengan penderita Otatu*-Oatuf lama atau batuk-batuk berdarah tidak ada Riwayat berpergian ke daerah cndcmis malaria
tidak ada. Penyakit Kolagcn (Rcmathold Artrltls. Lupus Erythcmatosus, Pollartrhrltls Nodosa) fuwayat nyerl scndi. dlsertal bengkrl rama kemerahan pada sendi, (mcnyingUrbn RA) bercak kemcrahan pada tungkal, bokong yang tldak slmetrls, disangkal.
Riwaf.t kcluhrn fang samd pada ,nggota keluarga.tau lingkungtn sekitamla, tidak ada.
0
1s
sfot UL timbul pcritonitis. Salmooclla dapat ditularkan sccar. fckal oral, mclalui enggota kcluarga atau lingkungannya }"ang dapat mcrupakan symptomlcss cxcretor (fndcrlt! yang t rlnvasl kuman tct pl Udak 6mbul g.jala dan tctus mengekskresl kuman baik mclalui fescs .tau air scnl) atau karier (bila pcnderita tcrus mengekskresl kuman. selama > 3 bulan)2
') Nwayat
sakit sepcfti ini sebelumnya tidak ada
Untuk menunjukkan apakah kasus baru atau kambuhan.
Diskusi Pemeriksaan
fisik
Ledi : l{ormalnyr dmgan kcnaikan suhu lo C akln mchingk tkan dcnyut nadl sebanyak 18 x, tetspi pada dcmam typhoid, frekucnsl zG.+o denyut lebih lambat dari pada frkucnsl nadl yang blasa untuk suhu tcrtentu y.ng dlscbut scbagal bradycardi rclaUf.2 Ada pendapat yang mengatakan bahwa hal lnl disebabkan oleh efek cndotoksin pada miokard.2 Sclaln ltu dapat dltemukan taklkrrdl, arltml. atau nadl yang kecil dan lcmah pada pcnyulit mlokardltls2. Respirasl : Bervarlasl darl normal. atau cepat discrtai suara paru-paru patologls blla trrradi kompllkasl p.da paru-paru sepertl bronchltls atau pneumoni lobaris 2. Suhu
:
Keadaan Umum
.
Kesan saklt
:
Bervariasi dari sakit ringan, sedang sampai sakit berat, dapat dilihat dari
tanda-tand. vital.
A
Kcsadaran: Sakit ringan : kompos mcntis Sakit berat : penurunan kcsadaran mulai apati, dclirium, somnolcn, sopor, koma. Adanya tanda-tsnda penurunan kesadaran
mcnuniukkan adanya tifoid toksik.
I
Tekanan darah : Bcrvariasi dari normal, menurun, sampai
0to
Suhu badan umumnya meningkat sccara
bcrtahap scpcrti anak tangga, meningkat pada malam hari dan mcnurun s.dikit pada pagl harl (pcnurunan suhu ini tidak mcncapal normal), suhu mencapai
017
puncaknya seunggi
4H1o
C pada hari
kcllma.2
Jantrng
rcm.|, at u mungkin,uga didapatt:n penplit berupa mlokarditls. dengan bnda Dapat
Kepala Bila timbul penyulit pada darah yaltu anemia hctnolltik, konjungtivr akan tampak anemls
yang dapat discrt i ikterus dan sklcra tampak kunlng. Selain itu blla Umbul penyulit hcpatitis tlfosa akan didapatlan ikterus dan sklera yang
bunyi jantung yang redup. Mlokarditis biasanya terjadi pada penderlta tlfold yang b€rat dan dalam stldium l.njut. Miokardltls didiagnGis dengzn krlteda EKG Goldman, yaituz :
i l l I
kun lng.2
Pada mulut, tampak mukosa mulut kerlng dan biblr pecah-pecah, serta lidah khas demam typhoid yaitu typhoid tongue (lidah berlapis putih kotor kecoklat-coklatan dengan tepl hiperemis dan tremor saat dikeluarkan).2
[eher Biasanya tidak didapatkan kelainan.
Thoraks
perpanJangan P-R interval, perpanJangan waktu QTc,
aritmia, depresi ST dan /atau inverted T
Abdomen Oinding abdomen sering agak cembung atau menunjukkan sedikit pembengkakkan. Kcadaan dinding abdomen perlu dlobscrvasl untuk mencari tanda-t nda yang menJurus ke penyulit perforasl usus atau peritonitiC-
Inspeksi
Limpa
Dapat tampak rose spotyang biasanya timbul pada akhir minggu I, tapi tidak jarang pula ditemukan pada akhir minggu IIL 2.r Rose spot terdiri dari makula barwarna Jingga atau papula datar dengan diameter 2-4 mm. timbul dalam kelompok dan bertahan 3-4 hari, tersebar di daerah dada dan perut. pada penderita berkulit berwarna rose spot, ini sulit dilihat.2,l
Pada umumnya dapat teraba pada akhir minggu I dan tidak mencapai ukuran yang
besar. Bersifat lunak dan nyeri tekan.2
Hati Hepatomegali merupakan gejala yang sering dijumpai, biasanya terjadi setelah min99u I. selama suhu badan masih tinggi dan mengecil pada masa konvalesensi.l
Ekstremirx
Paru-paru Dapat normal, atau dapat ditemukan suara paru-paru patologis bila terdapat pcnyulit berupa bronchitis atau pneumoni lobaris.2
0 ta
Eiasanya tidak ada kelainan, mungkin yang
diarl adanya tanda-tanda dehidrasi dengan turgor kulit yang menurun. pcrlu
019
Diskusi Pemeriksaan La bo rato ri u m
Pcrncfiksaan tE
tndap makla
Di daerah endemi: malaria, maka setiap pcnderita panas badan khurusnya tip. lntermitten / ramitten, maka perlu dip€riksa apus darah tebal untuk menyingkirkan malaria sebagai penyebab.2
Bila secara klinik dicurigai adanya dcmam
tifold, maka perlu dilakukan pemeriksaanpemeriksaan laboratorium untuk memastikan d
t
iag nosis.
Pada kasus di atas, ditemukan hasil
laboratorlum sebagai berlkut : Hb i 12,2 grc.lo (dalam batas ' normal ) Normal: Laki-laki dewasa 14-16 g196 Wanita dewasa 12-74 gtclo Lekosit : 5.2OO I mm3 (dalam batas '
Pemeriksaan Darah Hb Pada umumnya hormal, kecuall pada penyulit anemia hemolitik, Hb dapat menurun2.
normal)
Normal :
f,ek6it Dalam kepustaka an leukopeni disebutkan sebagai gejala khas dari demam tiFold. Biasanya terjadi dalam awal penyakit sampai 2 minggu perjalanan penyakit, biasanya antara 3OOO - 6000 /mml. Namun pada kenyataannya lebih sering ditemukan lekosit dalam jumlah normal. Jadi ,umlah lekoslt tidak dapat dijadikan patokan dalam mcnegakkkan diagnosis demam typhoid. Sedangkan adanya
5.OOO -1O.O0O
/mm'
'
Trombosit : 175.o00 batas normal)
.
Normrl : 150-o0o- 35o.o0o/ mm3 SADT :
/
mm3 (dalam
E : normokrom normositer L : tak ada kelainan morfologi
T : kelompokan tromboslt cukup Hitung lenis : -l-lrl89/l0l(dldapatkan aneoslnofi l) LED
leukositoisis > 10.000/mml atau lebih menunjukkan adanya penyulit, perforasi atau infeksi sekunder.,l':
t t
I : 10 mm/jam (dalam batas normal) Jam II : 15 mm/jam
Jam
HibJng ienis Oapat ditemukan aneosinofili men)gakzn gejala dari demam tifoid yang terjadi bersamaan dengan leukopeni pada puncak
Pemeriksaan Urin Pada umumnya darl pemerikJaan urin secara makroskopis, bila tidak didapatkan penyulit, maka didapatkan hasil yang normal yaitu :
penyakit.2
Q21
020
t
wama kckuningan, rcaksi asam, bau amoniak dan udak k.ruh.
Manye albumin dalam urln (albuminurl), meskipun sangat Jarang. dapat dltlmukan pada penfulit Ncphro typhold. yaltu secara klinis bcrbcntuk sindroma ncfrotlk dcngan albuminuri, hcmaturl dan cdcma, Pada sauap sindroma nefrotik yang discrbl panas badan pertu dipiklrkan S. typtt sebagal penyebabnya.2 Pemeriksaan laboratorium laln untuk glukosa (reduksi urin) dan urobilin. biasanya tldak ditcmukan kelainan, yaitu reduksi (-) dan
Diskusi Diagnosis Bandi ng Baca kriterla diagnosis panas badan
Diskusi Diagnosis Kerja DiaEnosis kerja pada penderlta inl adalah Demam Typhold
urobllin (+).
Drsar pcrtlmbangan diagnosls kerra tersebut
Scdimen urin pada pasien typhoid biasanya tidak ditemukan kelalnan, kccuali dldapatkan
adalah : Dalam mcncgakkan diagnosls dcmam typhoid, dipcrlukan r: Rlw.yrt serta geJala kllnlk yang scJuai demam typhold
penyulit 3cpertl nephrotyphold (adanya hematuri), Sasiluri (py.lon€phritls), leukosituri (typhold cystltls akibat rctcnslo urin)2
Pemeriksaan
Tinja Pada pasicn typhoid, pemeriksaan tinja biasanya ditemukan hasil dalam batas normal.
Kclainan yang mungkin ditemukan di antaranya, adanya darah dalam tinia (pada penyulit perdarahan usus), konsistensi tinja lunak/cair (pca soup diarrhea, yang mungkin ditemukan pada minggu kc II penyaut)r
il / I
& MANSoN BAHR mcnycbut s geJala kardlnal untuk dcmam ryphoid, yaitu panas badan WILCOCKS
. . r r r
bradikardi relatlf toksemi splcnomegali roseolae
Bila diiumpai 3 diant ra 5 gejala tcrs€but, maka sudah harus dicurlgal edanya demam
tfphold. Bila dldrpatkan gej!la-gcjala Pad. pasicn ini tidak did.patkan kelainan baik dari pemeriksaan urin maupun tinja.
:
sepertl cpistaksis. pembcsaran perut
lain dan
perdarahn usus maka akan maklq mempcrkuat diagnosis klinik.
077
023
.
[email protected] lisik :
Diagneis demam typhoid secara kllnlk dapat diEgakkan dangan memakai kritcrla yang
dipaEi olch ZULIqRXAEN (1975)
a
Typhoid tonguc, bradikardi relatif, l{T dl daerah lleocaecal, hepatomegali, splcnomcAali.
:
Dcm.m lebih dari 7 hari, awal dcmam tidak mendadak, suhu nalk sccara
L2boratorium:
bcrtangga, pcrnah mcngalaml dclirium atau .pathi, kcluhan-kcluhan dcfckasi.
i
Terdapat 2 gcrala atau lebih : leukopcnl, malaria negatif, tidak ada kelalnan alr kcmlh.
a
Terdapat 2 gejala atu lebih : kesadaran menurun, tid.k tcrdapat geiala pcratrgsangan meningeal, ada pcrdarahan usus, bradikardl relatif, splenomegali.
a
Deng.n kloramfcnlkol 4 x
Ancoslnofi li
Diskusi UsuI Pemeriksaan
5oO mg, suhu
Pemdksaan scrologik darah
mcnurun paling cepat dalam 3-5 hari pcngobatan, dan turun secara lysis.
fTes rYidal I dan Pembiakan S.
Upllyang positif dari darah
Tcs Widal dilakukan untuk mclihat ada atau tidaknya kenalkan tlter antlbodi terhadap 5.
tinja, air kemih atau sumbcr lain Tcs Widal yang tinggi atau kenaikan titer pada 2 x pemeriksaan bcrturut-turut. Titcr aglutinin (Tes Widal) yang m.mpuyal artl dlagnostik, bila dijumpai titer O lcbih atau sama dengan 1/160 atau kanaikan seb.nyak 4x dari titer O atau H pada pemeriksaan Zx bcrturut-turut,
'
II)
,
typii.l Dalam menilai Tes Widal perlu diperhatikan hal-hal yang mcmpengaruhlnnya :
Pada pasien ini yang mcnunjang ke arah diagnosis Uinis :
Anamncsis : panas badan yang menaik sepcrti anak tangga (rcmitten), obsupasi. Riwayat malaria (-), riwayat TB (-)
.
Saat pemerlksaan tes Wldal Antlbodi tcrhadap S. typll Ddllng cepal timbul pada harl ke-5, umumnya pada hari ke 7-10, dan mencapal puncaknya pada minggu III
a
Pcngobatan yang tclah dlbcrlkan Pengobatan dini dengan kloramfenikol atau ampisilin, serta kortikosteroid dan immunosupresif lainnya, dapat mcnghambat pcmbcntukan antibodi
0zs
074
I
mcnunjukan kuman dalam darahnya.2
t
Vaksinasi dengan TAB (Typus
,
ParatyPus
AeB) Pcnderita dengan vaksinasl TAB, titer .Ln meninggi dan mcnetaP selama
lliakan H
b.rtahun-tahun.
Pcnderit yang pcrnah dlvaksinasi
Blasanya ncAaUf pada mlnggu I, tapl posluf gada 75 96 pcnd.crlta selama mlnggu kc-3,
3edangkln pada mlnggu ke-8 hanya positif
:
tcrdapat penlngglan tltcr O dengan
pada 10 96 Pcndcrita.r
puncak pada minggu IU Pcnderita yang belum pcrnah divaksinasl : kcnaikan titer H maupun O sebcsar l/50 pada akhir minggu I sudah mcncurlgakan, tit.r O l/100 sudah sangat mencurlgakan. Keadaan penderita Gizi dan keadaan.pcndcrit yang buruk
O
TlnJa
Blakan Sumsum fulang Sctelah mcnghilang darl dalam darah, S. typii dapat berscmbunyi di dalam sumsum tulang sehingga dapat diisolir dari sumsum tulang, bahkan sctelah tcrapl antlmlkroblal.t
mcmpcng.ruhi pcmbcntuk.n antibodi 3ehingga tes Widal dapat negatlf atau
tctap rcndah
a
Insidensi menurut daerah Tes Widal yang bcrnilai diagnostik .pabila didapatkan kenaikan 4x darl tlter semula aiau nilal yang tlnggi (U150) pada pemeriksaan tunggal.r Untuk membandingkan hasil biakan dari
tinja, air seni 3crta pemcriksaan Widal bcrdasarkan lamanya saklt dapat dllihat dalam gambar. Gambar blakan
Biakan
Ureum, Krea6nln
Darah Pada minggu pertama hlngga
l0 harl biakan
darah ekan mcmberikan hasil yang positif pada 70
-
90
91,
pcndcrita. Insiden lni akrn
Didepatkan penlngglan kadar blla terdapat penyullt ginral scpcrtl Ncphrotyposa, Pyeloncphritis.
mcnurun dcngan bcrtambah lamanya pcnyakit sehingga pada mlnggu kcUga hanya didapatk.n trc - 50 % pcndcrit. yang
0zo
fizt
F
SGOT/SGPT
.
bebas panr3
pulang dip.rtolchk n sctelah l0
h.ri
Did.p.ttan Pcninggian kadar Pada HePatitis
babas panas.
Typosa.
PcndcrlE dengan kcsadaren mcnurun, perlu dllakukan pcrubah!n posl3l rewaktu-waktu untuk mcnghindarkan tcrradinya dekubltus dan pncumonl! hlpostatlk.l
Diskusi Terapi
Diet Terapi
Dulu maslh dllakukan pembcrlan makanan secara bertahap mulal bubur sarlng, bubur kasar 3ampal akhlrnya nasl, sesual tlngkat kesembuhan pcnderlta. Namun karena tldak sesual sclcra maka banyak pcndarlta yang mcnolak makanan tlrsebut, hlngga bcraklbat keada.n umum dan glzl penderlta makin menurun, dan penyembuhan mcnradl lcbih lama. I
Tirah Baring Penderitr dcmam Wphoid pcrlu dirawat untuk isolasi, obscryasi dan pengobatan. Pendcrlta harus tirah baring sampal mlnlmal 7 harl bebas dcmam. atau bahkan scbaiknya eampai akhir minggu III, karena resiko kompllkasi beruPa pcrdarahan dan pcrforasi usus masih cukup besar dalam mlnggu ini. Scdangkan untuk mobllisasl, harus dllakukan sccara bertahaP r'2 sesual dcngan pulihirya kekuatan pendcrlta.
Kinl, dlct yang dibcrlkan adalah makanan padat dlnl yaltu nasl dcngan lauk pauk rcndah 3crat, dan dengan mempcrhatikan cukupnfa kalori, proteln, calran dan clektrollt,r,2
Ada berbagai pendapat menganai cara-cara
mobilisasi pendcrita, diantaranya
a
Pada paslcn toksik perlu dlbcrlkan dlet cair yang frekuen untuk menghlndarl tlmbulnya
:
Di RS Cipto Mangunkusumo duduk (pada waktu makan) dilakukan pada harl kc 2 bebas panas
r . .
dehldrasi.2
bcrdiri dilakukan pada hari kc 7 beb.s panas bcrJalan dilakukan pada hari kc l0 bebas panas.
a
Halim-Mubln & Palloge (1987) ' duduk dilakukan setclah 3 hari bcbas panas I bcrialan dilakukan setelah 7 hari
028
Tcrapi Khusr.rs Yang dapat digunakan untuk pcngobatan demam typhoid r:
t) a O
Kloramfcnlkol
Tl.mfcnlkol Ko-trlmoksasol
629
t O . a
&npisilin d.n Arnok3lsilin +fiuoroquinoloncscpcrtlciprofloxacln aEu ofloEcin !
CEFTRIAXOI{E Juga digunalan Prda kass'mulUdn g rcalst ncc', dan dPat dibcrikan kcP.da anakanak.t
Cdlriaxooc (golongan sefalosporln
PADA KASiTS TIFOID TOKSIK
gencr=i k'ctiga) r
Dcksamctr3on dosis tinggl irttra vcna
KIJORAT{FET{IKOL Kl,oramfcnikol mcrupakan obat plllhan utama untuk pcngobatln demam typhold dl IndorEaL. Dosis untuk orang dcwasa .1 x 500 mg per hlrl baik oral maupun lntravcna, dibcrikan hingga 7 harl bebas demam.
:r'ro :
O
dosls Pcrt ma 3 mgr/kgBB IV dalam 30 mcnlt (dcngen lnfus)
t
sclanrutnya I mg/kgBB 3ctlaP 6 Jam selama 24 6amPai 48 Jam
t
dcrlcamrtason blsa dllarutkan dalam RVRL Dcxtrosc 596 atau NaCl 0,9%
TIAHFEI{IXOL DGis dan cfcktivitasnya rama dengan kloramfenikol
Diskusi Prognosis
KO-TRIHOI(s/iSOL
Prognosls dcmam tlfold tetgantung Pada
Oosis unuJk orang dcwrsa 2 x 2 tablct / hari ( sctiap trblct mcngandung 80 mg trlmctoprlm dan {O0 mg sulFamctoksasol).
a i
AM
PISIIIN ATAU AI.IOIGISILIN
Efektivit
3 obat-obat
lnl lcbih kccil
dibandingkan dengan kloramfenikol. Diberikan pada pasicn dcngan leukopenl atau lbu hamil dan mcnyusui. dcngan dosls 75-150 m9/k9 B8/hrri rampai 7 hari bcbas dcmam. Dcmam akan turun 5€telah 7-9 hari pengobatan.
4-FLt OROQUIi{OIOI{E ( CIPROFI OXACIN, OFLOXACIT{ ) Untuk usi. dcwa3r di kasus 'muludrug
atls
17
t
Keadaan kcschat!n sebalum saklt ( daya
tahan tubuh )
a a O
Kompllkasl yang tlmbul Jumlah dan Yirulcnsi kumtn Cepat dan tcpatnya Pengobatan.
l'2' Pcnyulit yang dapat timbul adalah
a r)
Penyullt Ekstra Intestlnal 1,2
hun, pada
rcalstancc'.t Ob.t lni
-
030
:
Pcnyullt Intestlnal
'
dilaporkan cfekUf untuk dcmam Ufold.
:
Faktor Umur
'
Kardlovaskulcr : Kcaagalan sirkulasi Perlfer (scPsls), mlokardltls, trombo3is dan tromboflcbltis Darah : Ancmla hcmolitlk, trombositoPcnl, DIC (disseminatc0
0:r
F intravascular co.gulaUon) d.n sindroma urami: hcmotitil Paru-paru : Pncumonia, pleuriUs. cmPrcma
Hati dan kandung empcdu : Hepatltls. kole3lstitis GinJal : Glomcrulonefrltls, piclonefritis, 3indroma ncfrius Tulang dan pcrscndian : Ostcomiclitls, pcriostitis, spondilitis.
.
arthritis
psiki.trik : Dclirlum, menlngismus, mcningitis, polineuritis parifer, sindroma Guillain garrc, psikosa.sindroma katatonia.
Tindakan b€dah unE k mcnghentlkrn pcrdarahan dilakukan atas lndlktsl; Akut Gewrt Masif Tlngkrt InInII. AdaPun penilalan perdarahan akut gawat yaltu bila untuk mcmpcrt hanktn hcmodinamlka yang stabll dcngan Hb > 8 grs dan Ht > 30% dlPcrlukan trsnsfusl darah I unlt d.l!m waktu :
I I
e
1am : perdar.han akut gawat tlngkat
I
Z+ 1am : perdarahan akut gawat tingkat
II
)
> Zl ram : Perdarahan akut gawat tlngkat
III
Penyulit IntesUnal Perdarahan Usus
angiografi afru pem€riksaan dcnqan memakai r.diGfarm.k: Tc - 99m unbJk mcndetcksi lokrlisasl p.rdarah.n.
Pcrforasl Usus 2
Pcrdarahan usus timbul akibat erosl pembuluh darah pada plaque peyer yang mcngalami nekrosis dan hiperplasi atau pada akamulasi sel-sel mononaklear di dalam dinding usus. Eiasanya timbul dalam minggu ke -II dan UIPerdarahan yang sedikit tidak berpcngaruh terhadap kondisi pendcrita, namun perdarahan yang banyak, mcngakibatkan penurunan suhu tubuh, nadi ccpat dan terjadi kolaps. Hal lnl perlu diperhatikan karcna perdarahan usus ini dapat timbul tanpa adanya pengcluaran darah melalui anus.2. Umumnya pengclolaan dilakukan secara konservatif. Apabila p€rdarahan tidak b€rhenti at u timbul pcrdarahan masif dapat dilakukan
032
Timbul p.da mingqu kr III Pcrralanan pcnyakig dengan lokasl terserlng prda brqlan 60 cm ilcum distal, sebagal akibat proses patologrk jaringan limioid usus yang juga mengenai tunik: muskularis dan serosa ugus. Faktor-faktor seperti nutrlsi, rcspon lmunologi scscorang atau virulensi kuman daPat mempengaruhi kejadian perforasi usus. Perforasi usus ditandal dengan adanya faiala peritonitis diffusa, nyeri di perut kanan bawah, kemudian menyebar kc seluruh perut, disertai muntah hiJau at u faecal' hilangaya kemampuan flatus dan buang alr bcsar akibat kelumpuhan usus. Pada bcbdaPa kasus. dapat ditem ui kead a a n Perforasi terselubung (scalcd
tion) diserta I a bses pcrltoncal dengan iritasi pada colon dengan adanya gejala
pe rfore
mencret.
0ll
I Dari pcnEritsaan fislL kadaan umum mcnurun, yeitr suhu mcnurun,nadi ccpat, ,€rnaf.s.n dcngan otot intlrkostal 2, abdomen tamp.k kcmbqng, palpasi menunJukkan ad.nF nysi tElan, nyerl lcpas dan.dehnce musculairc' pada scluruh pcrut. pcrkusl mcnunjukkan p€kak hau mcnghllang, adanya pclak s.mping dan pckak plndah sehubungan dengan Jumlah cairan lntra pcrltoncal yang umumny. kbih dari 300cc. Auskultasi, hilangnya bising usus, kecuali pada .realed pcrforation', .danya pcristaltik dan bising usus posiUf. Pcmcriksaan colok dubur, sphinct r ani dan ampulla rccti yang kolaps. Dcngan gejala yang jelas. diagnosis dan indikasi pcmbcdahan sudah dapat ditcAakkan dcngan pcmcriksaan klinik.r Pemcriksasn foto torak tcaak pada perforasi usus dapat kita temukan udara bebas dalam
rongga abdomcn (small pncumopcritoncum) di sisi kanan antara antara livcr dan diafragma. Foto polos abdomen tegak dan poslsi mlring kiri (lcft latcral dccubitus), adanya udara bebas subdiafgragma atau pelvis, penebalan pcritoneum, cdcma dinding usus dan t:nda-tanda ilcus paraliuk dengan adanya gambaran 'fluid lcvel. dan gambaran 'cascade',2
llels
Daftar Pustaka l.
Socparman. D.rmm Typhoid d.lam llmu Penyakit O.lam lilid l. Jabrta, Balai Pcnerbit FKUI. Edi:l kc-2. 1987
2. Sunotoredio, Gldeon, Bebcrapa Aspek Typus Abdominalis. Bandung. Ba9. Ilmu PenyEkit Dalam Fakultas Kcdoktcran Unlvcrslt.s Pad.,ldjar.n Rumah Saklt Dr. Hasrn SadikiR. t977 3. Issclbachcr ct all, Typhold Fcvcr ln Harrlson's Principles of Internal Mcdlcinc volume t, l3s Edition.Ncw York. Mc Graw-Hill Company. 1994
4. R. Sctl.budy, Antlmlkroba laln, dalam Farmakologl dan Tcrapl. Edisl 4. Jakarta. Fakultas Kedoktcran Universltas Indonesla. 1995
5. Haznam, Haznam's Kompcndlum, Diagnostik dan Tcrapi Ilmu Penyakit Dalam, Edisi III. Bandung. 1999
Paralitik
Adanya pcrforasi usus dapat scbabkan
peritonius yang kcmudian bisa diikuu ilcus paralitik, di mana pada foto polos abdornen
ditemuk.n 0ambaran .fluid level. dan gambaran'cascade..
03q
O3s
Kasus
DemCnr
Berdarah Dengue t w
t
t. Anamnesls khtrsus
Kasus Demam
Berdarah
Selak 6 Jam SMRS tinbul bffiik-bindt merah pada tungkal brwah Fng tldak gat l. Keluh.n Udak dlscrttl adanya pcrdarahan rpontan dari hidung. mulut / 9U3l , m!t! mlupun .nus .
Penderit! ,ugr mcras. panas badan ysng telah dirasakannya seJak tuJuh hari SMRS. Panas badan dirasakan mcndadak Unggi, slang sama dcngan malam. Dcmam dlrasrkannya berlangsung setiap harl, tak pcrnah turun dan dlsertal kerlngat dingln tanpa keluhan menggigil. Kcluhan lni dlertai dcngan nyeri otot badan dan_scndi yanq tidak begitu hebat. Penderita Jugi merasakan oulri-k oala. ny.ri ulu haU, ryC1_gEg_mr$gDerupa sisa makanan, muntah darah tldak ada. BAB dan BAK tidak ada kelalnan. Pana3 badan tldak discrtai batuk dan sesak. Penurunan kesadaran
Dengue Diny 9rndari
Status
tidak ada.
Kasus Demam Berdarah Dengue
tcr3lbut pendcrita berobat ke dokter umum dan dllakukan tes bendungan pada lengan kanan schlngga timbul bintikbintik kemerahan di lengan bawah kanan. Penderita diberi obat tiga macam (nama tidak diketahul). Pendcrlta dianJurkan untuk dirawat di rumah sakit. Karena keluhan
Anamnesis Keterangan Umum Ny. X, scorang wanila, 47 tahun, lslam, menikah, guru
Penderlta baru pertama kali menderita sakit sepcrti lnl. Riw4ptpg_rdarahan la.ma, mudah
Keluhan utama
bcrdarah dan mudah memar tldak ada. Riwayat makan obat-obatan tcrtcntu (obat \-sakit kepala, panas badan, rcmatlk) dalam waktu lam! tidak ada. Rlwayat scrlng mudah . lclah, lesu, pandangan berkunang-kunang, puslng. Jantung berdebar-debar tidak ada.
Bintik-bintik merah pada kulit di tungkai bawah
036
btt
F Keluarga dan .Eu tangga yang mendcrita pcnyakit eerup. .d..
Bentuk dan gerak simetris. 8eb3 p€ru hcAar intercostal space V k:n.n, rEnnFkan Z cm-
Cor
Pemeriksaan fisik
Batas kanan linca stemali: dcxtra, Batas klrl linca mid clavikularis sinistra Bata3 ltas lntercostal sPace III kiri, Bunyi Jantung murni reguler Murmur (-), s3 galloP (-).
Keadaan
umum Kesan sakit : sakit sedang, Gizi cukup
Berat badan = ,t5 kq, Tinggi badan =157 cm
Thoraks
Pulmo Vokal frcmitus normal, kiri=kanan, soior,
vok3l resonancc dan vcslcular breath gound normal, kiri = kanan, ronkhi -l-, wheczing -l-
.
Tanda-tanda vital Kesadaran kompos mentis Tekanan darah = 110 / 70 mmHg Nadi = hcart ratc = l0O x / menit. Regular,
Isl cukup
Respirasi = 24x Suhu= 36,5"C
/
Abdomen Datar lembut. Hcpar dan lien tak teraba, nyeri tckan ('), ruang traubc kosong, bislng usus (+) normal.
menit. Thorakoabdominal
Ekstremitas Pctechlae (+) pada lengan kanan (hasil Rumple leede) dan tungkai bawah, edema : -l-
Kepala Koniunguva tak hiperemig, Injeksi konjungtiva (-), Sklera tik ikterik,
sianosis: -lclubblng :
-l-
Pernafasan cuping hidung (-), Sianosis pcrioral (-),
Perdarahan gusi (-),
Pemeriksaan
Hipcrtrofi gusl (-) Leher Jugular Venous Pressure : S + Z cmH2O, KelenJar getah bening tak teraba membesar. Kaku kuduk tidak ada-
Iaboratorium Pemerlksaan darah
Hb: 12,6 9r% Lekosit:5000/mm3 Trombosit:40.000/mm3
0:s
03e
t
Hitung jais : pCV : 4Si
Jam SMRS tlmbul petcchlac P.da tungkai
brw.h yang tldak garl.
-lvusul4lz
Pend.rlta Juga meras. dem.m sejak turuh hari SMRS yang mcndadak tlnggl, slang '.ma dcngan malam, bcrlang3ung sctiap h!rl, tak pernah turun dan dlserbl kcrlngat dlngln
LEOI:5mm/jam IJ : 13 mn/ 2 jam Perneriksaan
rrin
Warnr
: kuning : asam Kekeruhan : jcmih
tanpa
k
luhan mengglgll. Kcluhan discrtal
Rcaksi
nyrrl otot badan dan scndl yang tidak begitu
Bau
hcbat. Pcndarita iuga merasakan nYcrl kapala, nyerl eplgastrlum, mual dl3crtal muntah
: amoniak Albumin : (-) Rcduksi : (-) Urobilin : (+)
berupa sisa makanan. Karena keluhan tarsebut Prndcrita bcrobat ke
Bilirubin : (-)
:eritrosit
Sedimen
lckosit
:0-l/lP
cpitcl
: banyak : t)
silinder
dokter umum dan dllakukan tes bendungan pada lcngan kanan 3ehlngga tlmbul pctechlae di lcngan bawah kanan. PcndQrita dibcri obat tiga mEcam (nama tidak dikctahui). Pcndcrlta dianJurkan untuk dirawat dl rumah saklt'
:(-)
kristal amorf (+)
Penderlt! balu pcrtama kall menderlt! saklt sepertl lnl. Keluarga dan atau tetangga yanq
Pemeriksaan Unja Warna : huning Bau : indol skatol
mendcrlta pcnyakit scruPa ada.
Pemerll!!!n tfslk: kesadaran
kompos mentis dan tanda-tanda vltal normal. Tampak petechlae pada lengan (hasll rumple leede) dan tungkai ( timbul sPontan). Hasil pemerlksaan laboratorlum tcrdaPat trombositopenla (40.000/mm3) dan peningkatan hematokrit (45%).
Konsistensl : lembek : (-)
Lendir Darah parasit
: (-) : (-)
Eritrosit : (-)
Lekosit : (-) Telur cacing : (-)
Res u me Seorang wanita, usia 17 datang ke RSHS pada tanggal X dcngan keluhan utama bintik-bintik
merah pada kutit di tungkai bawah. SeJak 5
041 Qqo
r Diagnosis bandi ng Vlal I'lasrrcrrhagic Facr ec.
Prognosis
DD/
Quo rd Yttam: !d bonam Quo ad functionam : ad bonam
DHF grade Il Dcffim Chikungunya
Hcmtologic disease: ITP, leukemi stadium lanjut, an.mia aPlastik
Diagnosis kerj
Diskusi
a
Pendahutuan
Viral Haemorrhagic FeY.r ec. DHF gmde II
Penyaklt Dcmam Berdarah Dcnguc (DBD) atau Denguc Haemorrhdgic Fever (DBF) adalah suatu pcnyaklt infeksl virus akut yang dlsebabkan oleh empat scroupc virus denque (1,2,3,4). Gejala klinls infeksi virus denguc
Usut pemeriksaan Hb. PCV , trombosit serial tiap 12 jam lgM dan IgG anti Dcngue Titer DHF I dan U Titer ChikungunYa I dan II Ureum, kreatinin, SGOT, SGPT
Te
ditandal dengan adanYa demam Yang mendadak tlnggi, dapat disertai manifestasi perdarahan dan daPat bertendensl menlmbulkan syok bahkan kematian (WHO' 1986). Kasus DHF yang berat sering kall disebabkan oleh lnfeksl virus Dcngue tiPc 3 (FiliPlna.
rapi
Indonesla) dan tiPe 2 (Thailand)' (Hendarwanto, 1994; Peters, 1998)'
Umum Bedrest / istirahat Oiet lunak, dianjurkan minum banyak (>
liter) Infus
_
RL 3000 cc
/
Vlrus Dengue inl termasuk grup I Arthropod Eornc Vlrus (Arbovlrus)' Vlrus dcngue -rcrbentuk batang, berslfat termolabll, sensitif terhadap inaktivasi oleh dietileter dan natrium
2't jam
Khusus
043
VitaminBkompleks3xl
b+z
dioksil.t, sabil
(Hcnd.r.ntD, OHF
p.d.
suhu 199{).
The sccondarY H eterol ogot ts Inf ecdon
7fC.
discb.rt n rrcLlul 9i9it2n nyamuk Acdcs
ectpct
6.9ai
vdcor ut mr. Dl dacrah lain
vclcor bia d.pat bcrpcr.n mlsalnya Acdcs albopictus, Acd6 scutellrris, daa Acdcs polyncsicnsis.
Menging.t lnfcksl vlrus dcnguc drpat menyebabkan gcjala kllnis yang ringan hlngga bcrat (yang d.pat mengancam kcmatlan) maka kalangan pr.ktisi kllnlk harus memahami bagaimana mcnegaklan diagnosls serta baglim.n. mcnangani t 3us DBD inl.
Patogen esi s
Scbaglan be3.l rarr.n. m€ng.nr,,t hipotc3as fhc Sccondrry Hctcrologous Infectlon yang meny.tlkln b.hrYr OHF te4ladl apabila scscorang sctclEh terlnfcksl dcngue Pcrtama ;,ali;ncndapat lnfcksl ulangan dcngan tlpe vlrus yang berbcda maka rcinfeksl lnl menycbabkan rcaksi .namncadk dari .ntlbodi yang berasal darl lnfeksl grlner (enabody dcpendcnt enhaoccmcnt / ADQ schingga konscntrasl kompleks antigen-antibodi meningkat dan akan mengaklbatkan : TcraktlfaslnYa slstcm komplcmcn r dilcpaskan anafilaktoksln C3a dan CSa + mcnlngkatnya Pcrmcabllltai dlndlng pembuluh darah + ckstravasasl cairan
+
Sa.t ini terdapat banyak teori patogcncsls DHF yang mcnunJukkan bahwa p.totcncsls yang sesungguhnya belum Jelas. Teorl patogenesis itu antrre lain infcksl sckunder yang berturut n dcngan Upc virus yang laln, yang ada hubungannya dengan Andbody DcpeDdcnt Enhanc.ment (ADE), l9t4 dan makrofag; teori yirulcnsi virus, tcorl tromboslt-.ndotcl dan teori medi.tor. Tidak 3ltupun di .ntlra tcoriteori patogencsir itu dapat menJelaskan tcrjadinyr DHF sccara tuntas. Kamungkinan besar DHF mcrupak.n pcny.kjt multifaktorial (Sutrryo, 1992; Hadinegoro, 1999; t{endarwanto, !994).
plasma darl lntr. kc ck3travlskulcr volume plasma lntraYaskuler menurun
hemokonsrntrasl
e
r
rcnJatan
Agrcgasl tromboslt + mclcpaskan ADP a tromboslt mcngalaml mcttmorfosls + tromboslt rusak + dlmusnahkan olch scl RES terutama tcrJadl dl hatl + trombositoPcnla hcbat + perdarahan. Agregasl trombosit akan mcnyebabkan r Lcpasnya vasoaktlf amln schlngga tcrradl PGnlngkatan pcrmeabllltas
:
vaskuler
'
LcpasnYa trombo3lt faktor III schingga tcrjadl Pembckuan
lntravaskuler
0as Qqq
O lcryasi fuktor Hagcman (faktor XII)
mencntuk n bcr.trrya pcnyekit yang
:
a P.rmc.bll-rEs nskuler Fng meningk t a Dlrtrs. h.cmorrhagis mehlui mckanisme: r VaskulopeU './ / . Trombosltopcnl v r Fungsi agrcga3i trombosit yang menurun ^/ ' Kelainan slstem koagulas/ <) oIC(olssemlnatedlntrayascular
akrn menyebabkan pcrubahan plasminogcn mcnjadi plesmln. plasmln mcrangsang pclcpasan anafllattoksin dan perubahan frbrln menJadi Fbrin Dcqradation product (FO?), Fahot Hagcman Juga akan mcngattifkan slstem hnin slhlngga perm.abllitas vaskulcr
meningkat. (Hendary{anto, 1994)
Co.gulaUon )
Teori Virulensi Vinrs Para ahli lain mengaiukan bahwa faktor
penentu bcratnya pcnyakit adalah vlrulensi
yirus. Untuk terjadinya DHF tidak perlu terjadi reinfclsi, cukup sekall lnfeksl olch Upc bcrvirulcnsi tinggi. Teorl ini bclum dapat dibuktikan karcna bclum terscdia pemeriksaan labomtorium yang dapat mengukur petanda virul.nsj, scrta gukarnya mengisolasl strain virus. (Hadtnegoro, 1999)
Teori Trombosit - Endotel Trombosit rnengeluarkan mediator, sedangkan endotcl mcmpunyai bermacam rcseptor. Mediator mcmicu lepasnya berbagaa substansi vasodilator, dan sintcsis platelet activating fa ctors, plasminogcn da n intcrleukint. Dalam keadaan normal tromboslt Udak mencmpel ke endotcl. Gangguan pada endotcl akan meningkatk^an .grcgasi tromboslt, aktlvasi koagul.3i dan sistim fibrinolisls dan t.rjadinya DIC akut (H.dincgoro, 1999)
Patofisiologi
Diskusi Anamnesis Diskusi Keterangan Umum I
Penderlta adalah scorang wanlta berusia
4Z-
DHF dapat mengenal semua usla. Sebagian besar mcngenal anak-anak, tetapl dalam perJalanannya cendcrung makin banyak
dirumpai pada orang dewasd, terutama remaja dan dewasa muda (Hadincgoro, 1999). ilejadian syok pada DHF cenderung menurun di atas usla 12 tahun (Peters, 1998). Pada umumnya distribusl pcnderlta DHF mcnurut Jenis kelamln tldak tampak perbedaan yang menyolok. Namun kciadian syok pada wanita leblh scrlng (Peters, 1998).
/ OSS lebih sering mcngcnal ras kaukasia dibandingkan dcngan ras kulit hitam (Peters,
DHF
1998).
Fenomena patofisiologi utama yang
046
iqt
[.ama dcnrarn
Diskusi Ketuhan Utama PendcriE dadng kc
RS dengan kcluhan
ubma
a&nyt Dittit-biatit acrth ptd. tsnt. Pada k su3 DHF, kcluhan utama ylng dapat mcnJadi alasan pcndcrita datang kc kllnlk
(doltlr) adalah
O a
Pola dcrnam
:
Tifolrt : demam tldak
Manisfcstasiperdarahan I petechiac cUmosis
h.matcmesis, melcna
Demam Pada p€nderita demam perlu dltanyakan halhal berikut :
O
Sciak kapan demamnya. Demam akut biasanya antara 2-7 harl.
t
Bagalmana sifat dcmamnya : apakah tcrus mencrus, hilang timbul, selalu tinggl, tidak terlalu tinggi, nalk turun dst.l
'. 'P.nderita
mcrasa panas badan yang telah dirasakanaya scjak tujuh hari 5l+1R5. Panas .., badan dirzsaktn mcodadak Anggl, siang sama 1, dcngaa malam. Dcmam dirasakannya , berlangsung tcrus mcncrus sctiap harl, dan , discrtai kcringat ctingin tanp. keluh.n . menggigll. '
I
tcrcr
: dcmam mendadak tinggi mendadak tinggl. riwayat dcmrm sudah leblh darl 7 harl, kurve DGnguc
Dcmam
' r
Darl anamncsb. mab diktrhul bahwe keluhan demam paa: pcrtcrite lni rudah 7 harl. Pada dcngue fcver t rJadi dcmrm akut ant r. du. hlngga turuh hari, sedangkan pada tlfold terdapat riwlyat demam Elt3turrh harl.
Baca bab'Demam'halaman #
048
demam icpertl snak tangga (malam leblh tlnggl darl pada siang) M.l.rl. : dcmam pada malaria tidak bersifat mcndadak. Demam berlangsung dalam 3 stadlum yaitu stadlum menggigil (f5-60 mcnit), stadium panas (1-4 Jam) dan stadium sudoris I berkcringat (1-3 Jam) (Zulkarnain, 19e4).
Tcrus-mcnerus (setiap hari), scmakln meninggi dan belum pcrnah turun Demam pada malaria, bcrsifat periodik, tidak sctiap harl. Jadi dcmam pada pcndcrlta lni dapat difikirkan suatu dcmam yang discbabkan olah karena infeksi vlrus.
Dernam pada Dengue Fever Demam pada DHF mula-mula mcndadak tlnggi,
tcrus mcnerus berlangsung 2-7 harl , kemudian turun secara ccpat. Kcnalkan suhu tubuh pendcrita OHF rarang mclebihi 4O'C. hanya kadang-kadang pada pertcngrh!n m.sa panas, suhu tubuh akan turun rrkltar 2 hari d.n kcmudian akan nalk kemball. Dcngan demiklan kurva suhu tubuh pendcrita akan
049
mcmDcrit n gambaan kurvr bifasik atau
eddre,( Hcrd.m.nto, l99t).
kc-s, bcrlrngsung 3{ hari. Ruam ini aken bcrkurang d.n nraghilang p.d. s.at suhu tubuh urrun kcmb.li kc notrml. (Hcndarwanto,
Dtrnera arrupatan salah sabr mckanlsmc
1996)
pcrtah.rEn tubuh dalam mengatasl lnfeki. Pcninggian suhu akan mcningketkan .kuvitas hgciUk dan bakterisidal dari ncutrofil dan sitotoksik dari limfosit. Pcninggi.n suhu dapat discbabkan oleh karena
pctep.s.n tat-zat pirogcn endogcn yang Jeb.lumny. dipicu olch zat plrogcn cksogen (toksin atau produk mikroorganieme tainnya).(Gctfand, Dinarelto; 1998)
Pirogcn cndogcn yang berperan dalam mckanismc demam adalah IL-lc, lL-lp, TNFc, IFilc dan IL-6. pirogcn-pirogen ini kemudian masuk kc dalam slrtulasl mcnuru pusat rcaulasi suhu di hipothalamus dan merangsang pelcpas€n mct bolit asam araudonat (prost glandin EZI pGE2) yang kcmudian meran9sang timbulnya dernam (Gclfand, Dinarello; l99O).
Manifestasi perdarahan Pcrdarahan pada DHF/DSS disebabkan tcrut ms oleh trombositopcnl dan gangguan fungsi trombosit. Scbab lainnya adalah vaskulopati, dcfisi.nii faktor-f.ktor pcmbckuan dan OIC. patofislologln)ra telah diterangkan pada pcmbahasan scbclumnya. Gejala perdarahan (ruam/pctechiae) pada DHF timbul 6 _ 12 Jam r.bclum
pendcrit
kenaikrn suhu kedua yaitu hari ke-3 atau hari
0s0
Manifestasl perdrrahan yang terjadl plda dcmam dcngue dapat bcrup. pctcchi.c, eplstaksls, hematemesis - melcna
Petecilac
- hrrpura
2
Pada pcndcrlta SMRS,
lni
petechlae tlmbul 6 Jam
y.ltu pada hari kc-7 dcmam,
Blla tldak tlmbul spontrn, petcchlac dapat
muncul setelah dllakukan url tournlquet, Ruam/ petechlae mula-mula muncul pada ekstremltas kemudian menyebar ke baglan tubuh lalnnya (Hendaffianto, 1995).
Pctcchlrc rdal.h suatu manlfestasl perdarahan yang t.rjadi di luar pembuluh darah. Pctechlae terjadi pad. kclalnan pcrdarahan. Pctcchiac pada DHF terjadl krr.na penlngkatan permeabllltas kapiler. Petechiac tampak bcrwarna merah tua, 2
bcrbcntuk bulat, datar (fldtt, kadrng lrregular dan tldak dlsertal pulsasl. Ukuran pctechiae : l-3 mm. Purpura lebih bcsar darl pctlchlae, ItEFnya bervarlasi (dimana saJa), termasuk di kulit. Pctcchlac dapat dibedakan dengan cchymosis,
yaitu darah dl luar pembuluh darah, sckunder aklbat trauma, yang Jug. tcrJadl pada kelainan pcrdarahan. Ukurannya bervariasi dan lebih besar darl pctcchiac (>1 cm). Tidak ada pulsasl. Letaknya dlmana saJa
0 st
PerbEndlngan obserYlsi grmb'r'n klinis demam dengue klasik" chikungunya, DBD 'nak di Thalland
Trbcl Epistaksis Epistalsis p.da Dt{F timbql tPonbn. Penyebab cpisElsis f.ng Lin antrra hin : trauma. infcksi, noplasnra, Ltainan kongcnital, pcnyelrt kardbckul€r. kclainan darah, infcksi sistcnik- Kclainan darah : trombositopcni., hcmofilia, leukcmla. Infeksi sistrmik : OHF, dapat pula tcrjadl pada demam tifoid, infiuenza, meningius dan morblli.(Nizar NW, 1995)
Perdarahan saluran cerna Hematemesis yaitu muntah darah
berwama merah kehitam-hltaman menyerupai endapan bubuk air kopi. Melena yaitu buang air besar dengan kotoran hitam s€pcrti t r. lcngkct bcrcampur dengan darah tua. .(Hadi S, 1990) Perdarahan saluran cerna sering dijumpai pada kasus DHF
bcrav
ccrel.
Dcmrm dcneuc
DBD
chikunguntr
pedi ansk
klarlk ,,l.wr
aa
\
++++ ++++
+
++++ +++ ++
Ruam petcchlae Heoatomeoali
0
0
+
0
+++
++++
Ruam
++
++
+
makulooaoula l'1 ia lo ialatra lgla
+++
++ ++
+
Demam I
lii t6rnidui.t (+
Petechiae Fkimosis
l
/
++++ ++
LlmfadenoPatl Leukopenl
Perd ara ha n
++
++++ ++
++ ++
++ ++
+
++++
0
0
++
+
0
+
++
TrombosltoPenl Reniatan
DSS.
Dcmem
qalrrran cerna
Sumber : Halstead SB,
Diskusi Anamnesis Khusus > " Keluhan ini disertai dcngan nyeri otot badan \ dan scndi yang tidak bc7itu hcbat' .'. ' Pendcrita juga mcresakan nyerl kepala, nyeri ', ulu hati, mual disertai muntah berupa sisa makanan. muntah darah tidak ada. ' Keluhan nyeri otot badan dan sendi pada tidak 3ehcbat pada demam Chikungunya.
DHF
Perbandingan gambaran Uinis antara demam denguc Uasik, demam chikungunya dan DBD pada anak dapat dilihat pada tabel berikut :
0s2
1996
Keluhan demam, sakit kcPala, nYcri otot dan sendi, mual merupakan gejala umum viremia' Sedangkan nyeri ulu hati yang sering dirasakan Penderita DHF adalah karcna
terjadinya Pembesaran hePar'
' ..
8AB dan 1AK tidak ada kelainan"
'
bentarna hitam pekat menunjukkan adanya perdarahan saluran cerna' Sedangkan BAK yang berwarna kemerahan menunjukkan BAB yang
0s3
'Nwdyat tcring mudeh lelah, ksu, pd.ngaa bc*unang-kunang, p6in9, hdtung bctdcbardcbar Adak tda'
adanya hcmalrri. yang kadang-kadang ditcmukan p.d. OHF.
' .. P.n.t bdan .. '
b'dak disettai batuk dan
Pernyatr.n lnl dituJukan untuk mencari gcjala
scsak
anemla.
Batuk dan scsak pcrlu dibnyakan pada pendcrit ini, untuk mcngctahui ada tidaknya efusl plcura dan t nda-tanda bcndungan paru.
'Kcluarga dan atdu tctangga yang mcndcrlta penyaklt serupa ada'
' ,., tes bcndungan
pada leagan kanan.
Maksudnya uji tornlquct. (Lihat pcmbahasan
bcrlkutnya)
'Pendcrita baru scpcrti iai '
Ftbma
kali
fiendcrita sakit
Pendcrita yang pcrnah menderita Denguc r5ercr scbelumnya ada kemungkinan DHF
bcrikutnya ak.n lebih bcrat h c tc
ro lo g
o
ut
(t.ori secondary
i n fcttj o n).
Malaria : sebe,umnya pernah ada riwayat febris " Riwayat pcrdarehan lama, mudah berdarah dan mudah mcmar udak ada- Riwaya| makan obat-obaten tcttantu (obat sakit kcpala, panas badan. rcmatik) dalam waktu lama tidak ada. .
Maksudnya pcndcriE tidak memiliki penyakit
kelainan perdarahan (trombositopeni), tcrmasuk tidak ada riw.yat mcminum obatobatan yang dapat menyebabkan perdarahan. Obat sakit kcpala (aspirin) mcmpunyai efek samplng mcnlmbulkan perdar.han.
0s<
OHF adalah penyaklt yang ditularkan mclalul
glgltan nyamuk yaltu Acdcs aegfpi d.n Acdes alboplctus. Vlrus dcnguc dalam tubuh manusia yang saklt, rlkr tcrhlsap olch nyamuk maka akan bcrcpllkasi dalam tubuh nyamuk. Scbaglan bcsar virus tcrsebut bcrada dalam air llur ny.muk. SelanJutnya pada waktu nyamuk itu mcngglglt orang laln, maka sctclah alat tusuk nyamuk menemukan kapiler darah, sebelum darah diisap, terlcblh dulu dikeluarkan alr liur darl kelcnrar liurnya agar darah yang dllsap tldak membeku. Eersama air llur inllah vlrus denguc dltularkan kcpada orang laln, Tet pi tidak scmua orang akan tcrserang penyaklt demarn berdarah, tergantung kckebalan tubuh masing-masing. Nyamuk Aedca lnl blaia menggiglt pada tcngah harl dan scnang berscmbunyl dibalik baru yang
tergantung atau gorden (tempat gclap dan lembab). Nyamuk lni bersarang pada alr Jcrnih yang tldak mcngalir. Bcntuk khas nyamuk lnl adalah warna bclang hltam putih pEda kakl nyamuk dan gambaran harpa warna putlh pada punggung nyamuk. Pcrkcmbangrn hldup nyamuk Acdcs tegypti dari telur hlngga dewasa memerlukan waktu 10-12 harl.
0ss
E Hanya nyamuk !rctina yang mengisap darah manusi.. Umur nyamuk rede betina bcrkisar anbra 2 minggu rmpai 3 bulan. Kcmampuan
t.rb.ngrm bdkjs.r.ftar.
.rc
_
1OO m
dari
tclnpet pstatb.ng-biakannya. (HadincAoro,
iI
Kesan sakit Bcryariasl darl sakit ringan, tcd.ng sampai sakit berat, dapat dilihat dari tanda-tanda vital.
1999)
Kesadaran
Diskusi Pemeriksaan
fisik
Kelainan yang dapat ditemukan pada dengue fever adalah :
I a I I I I
Tand: yital :
I
I
I
Nadi
Uidung : epistaksis
Xutut: pcrdarahan
gusi
(Hendamanto, 1996).
Leher : pembesaran kelenjar getah
Jika dltemukan taklkardi discrtal hipotensl dan akral yan0 dingin serta kesadaran penderita menurun, perlu dlcurlgai telah terjadi syok.
^; ^^
Thoraks : r tanda_tanda efusi r tanda-tanda bendungan paru . tanda_tanda efusi pericard Abdomen :
Respirasi
heoar (hePatomeeali)
Llor"t"t""
Respirasi yang meningkat, kemungkinan terdapat efusl pleura dan bendungan paruparu.
Suhu
Ekstermitas
. r
Tekanan darah sistolik menurun (< 90 mmHq) perlu waspada terJadinya syok.
Nadi penderitz mula-mula cePat dan dapat mcnjadi normal atau leblh lambat pada hari kc-4 dan ke-5. Bradlkardi dapat menetap untuk beberapa harl dalam masa penyembuhan
Mau : pcrdarahan subkonjungtiva
:
Tanda-tanda Vital Tekanan darah
TNRS
\Najah : Facial Hushing
h-
Saklt rlngan : komPos mentis Saklt berat : koma (sYok)
Kenaikan suhu pada penderib DHF Jarang melebihi 40"c. -lika suhu turun. harus diwaspadal terJadinya syok karena syok biasanya terJadi antara hari ke-3 dan hari ke-7 sakit, saat suhu mulai turun. (Hendarwanto,
Akral hangat / dingin Lcngan : Uji Torniquet positif
Keadaan Umum dan Tanda-tanda Vital
1
0so
994)
0s7
Padz
pcndqib ini, dari Fmctikszrn ftsik
Hldung : tidak ditemubn epistzksis pada
did.F*.r, kan r:kn Empzk sklt *dang dcng.a tad.r.n kofirpot matis, Ekzoan d.t h d.n nadi notmal (tid:k rd, bt dt-tanda tlok) An suhu notmzl.
Pcndcrlta lnl
gul tidak ada' HlPcrtrofi gusl blasa dltemukan Pada Pcnderita PCnY.klt kelalnan darah'
Mulut : Pcrdarahan
Kepala Wajah
Flushing, konjungtiv. yang hlpcrcmls dan injeksi koniungtsva biasa dltemukan pada awal pcrjalan n pcnyaklt, srat suhu tubuh mcningkaL Injeksl konJungtiva Udak hanya ditcmukan pada dcmam Chikungunya, leptospir6is t tapi Juga dapat ditcmuk n pada DHF.
Fasial Hushing adalah memerahnya wajah akibat vasodilatasi pembuluh darah pada muka. Pada pcndcrita ini tidak tcrdapat konjungtiva yang hipcrcmis, injcksi konjungtiva, perdarahan subkonjungtiva, pcrdarJhan gusi, hipcrtrofl 9usi. ruam makulopapular, kaku kuduk , pembesaran kclenjar getah benlng.
Thoraks Tanda-tanda bcndungan Paru (Haznam' 1997): Ronkhi basah halus, nYarlng, basal Tanda-tanda cfusl plcura (Haznam, 1997): Vokal frcmitus menurun, Perkusi pekak' tanda-tanda pchdorongan mediastinum' vocal resonancc dan vcslcular breath sound menurun samPai mcnghllang. Pada cfusl plcura yang unllatcral (umumnya kanan), sesak akan dirasakan berkurang Jlka berbaring pada slsi paru yang saUt dan scsak
dldahului dengan nyeri dada Tanda-tanda cfusl pcrlcard (Haznam' 1997): ImPuls aPex berkurang, cardlac dullness mclcbar, bunyi Jantung rcdu?, pericardial
lrictlon (+). Dullness di sudut scaPula kirl (Ewartt sign)
R.uam makulopagular
Ruam makulopapular ditemukan lebih sering pada dcmam ChikunOunya. Kaku kuduk Eila dcm.m yang
Abdomen disert:i kaku kuduk
maka
diagnosis dicurigai kc arah meningltis.
InsPeksi
a oatlr, lcmbut : normal a Cembung : curiga ada asltes
Kclenjar getah bening Pembcsaran gctah
bcning yang bcrsifat lunak pada pcnderita DHF biasanya posiuf,
0sa
0se
Palpasi Nyeri tckan : lffi tdan cpigaiuium seringkali ditcmulan pada p.rmulaan Pcnyakit. Pcmbcsaran hepar (hcprtoorcCnli)' Virus Oenguc menyer.ng kc hcptr schlngga
terd.pat hcp.tom.g.li. Pembcs.r.n h.par pada umumny. d.p.t ditcmukan p.da pcrmulaan pcnyaki! Pembcs.r.n lnl tldak serajar dengan bcratsrya pcnyaklt. tanpa disertal lktcrus. (Dcpkcs RI, f992).
$
Ekstremitas Pcherlksaan suhu akral daprt mcmbanhJ menentukan apakah pendcrlta mcnqilami syok atau tldak. Jlka akral dingln. hati-hati kemungkingan adanYa sYok' Petechlae
Oapat tlmbul spontan atau melalul url Tournlqucta.
(+) P'da lcngan kanan setellh ujl tourniquet dan petechiae timbul spontan Pada tungkal bawah Pada pcndarita lnl pctcchlae
Pembesaran hcpar pada pendcrita ini sudah
tidak ada. Asites
Asitcs pada pcndcrlt DHF tarJadl karcna pcningkatan pcrm€.bilitas pembuluh darah sehingga plastn. mcngalir kc rongga 3crosa dianhranya rongga pcritoncal.
'uji toumiquet /
RumPle lerede
(RL) Tujuan UJI tournlquet / Tes RumPle Lccde adalah untuk menllal fragllltas kapller' Tcknlk Pclaksanaannya sbb :
! cara mengukur pembcsaran hepar yang
l)
Letakkan. Pasien dengan Posisi terlcntang.
O
Pasang tourniquct dl 2/3 lcngan atas,
benar: Pandcrita berbaring dengan kau klnan ditekuk Pemeriksa berdiri di samping kanan p€nderita. Tangan k.nan p.mcriksa dilctakkan pada perut penderita dekat umbilikus. Tangan pcmcriksa digcrakkan mcngikuu garis khayal yang menghubungkan umbilikus dcngan titlk perpotongan g.ris yang ditarik ycrtikrl dari papilla marnmac pada .rcu3 corta. Pcndcrita diminta untuk mcnarik nafas dalam ictiap kali tangan pemcriksa pindah.
ukurlah sistolik dan diastolik' Tahan tekanan Pada = Sistolik + olastolik selama 5 menit 2
a l
Llhat dl lcngan. apakah ada Pctcchlae'
/ positif bila pada ukuran 1 x I 2,5 x2,5 cm2 terdaPat 2 20 buah
Tes (+) inch2
/
petechlac. (WHO, 1997)
0so
061
Diskusi Pemeriksaan
Laboratorium Pcmcrilcaan laboretorir.sn Prda pcmcrlksaan lebq-:brlum p.da p.ndcrita DHFumumnya dldapatlan Eombo3ltopcnl, lcukopeni dan hemokonscntr.sl. Harll laboratorlum lalnnya d.pat normrl.
Pemeriksaan Darah Kadar hcmoglobin pada pcndcrita OHF biasanya normal .tau 3cdikit ,ncnurun. Tetapi kemudirn kadarnya akan naik mengikuti pcningk.tan hcmokoos€nf.asi dan mcrupakan kclainln hcmatologi paling awal yang dipat ditemukan pada DBD. lXaaincaoro, fSSSj.
r
pada pcnderita ini hcmoglobinnya normal
Lekopenia pada pendcrita DHF dapat duumpai antara harl ke-l dan kc-3. pada syok berat dapat ditcmukan lckosito3ls dcngan neuVopenia absolut. (Hadincaoro, 1999).
Lekopcni timbul karcna bcrturangnya limfosit pada saat pcnlngkatan suhu pcrtama kali. P.da 3.rt suhu meningk t kedur k linya, sel limfosit rclatif sudah bcrt mb.n. Sct-sct eosinofi I r.ngrt bcrkurang.(Hend.rwanto, r994) Jumtah lekosit N
:
SOOO
_
tO.OOO/mm3.
Lekoslt pada penderlta lnl yaltu 5.0@/ mm3 (normal). Hltung Jcnls pada harl-harl pcrtamr masih dalam batat normal. lumlah granulosit mcnurun pada harl kc-3 sampal kc-8. Limfoslt atipik cukup banyak ditcmukan (2050%). Llmfoslt inl bcrlntl satu dcngan struktur kromatln lntl halu3 dan agak padat, scrta 3itoplasmr yrng rcl.tlf lebar dan bcrrvarna blru tua. Llmfoslt lnl dlkenal scbagai llmfosit pt.tm. blro. Limlosit Ini dapat ditcmukan sejak harl ke-3 terJadinya panas.(Hadinegoro. 1e9e)
Hitung lcnls pada p.ndcrita ini
Tampak limfositnya sedikit meningkat.
Normal : 25-40.
lumlah tromboslt blasanya maslh normal selama 3 hsrl pcrtama. Trombositopcnla mulai tampak bcbcrapa harl sctclah panas. dan mcncap.l titlk tercndah pada fasc syok. (Hadlnegoro, 1999) Nilai tromboslt normal
:
150.000
-
400.000
/
mm3 Pada pcndcdtz lnl tcdadi trombosltopeni
( ao.000/nn3) salah satu pcmcrlksarn labor.torium yang penting selaln trombosit yaltu hcmttokrit. Nllal normal hematokrit (Depkes RI, 1992)
t)
062
faitu :
-fi/2/st/41/2
anak : 33
-
:
38 vol%
0o:
atkali mer'ndah'
O pria:,o-48vo1.6 a wanita : 37 - 43 vol* Hasil pcmeriksaan hemtol
dtn K.slmpulan : terdapdt trombositoPeni e m a tok ri t' Pe n i n g ka t' n h
Endcritz
yaitu (Hendarwanto, 1994; Hadincgtro S,
Tanda vltal dan penqukuran hcmatokrit digunakan untuk menilal keberhrsilan kct,t pe-ngoUata n. Penderita ha rus dlobservasi tclah bahaya masa-ma3! sampal daniatFhatl
1999):
terlewati,
Pemeriksaan darah lain yang dapat dilakukan
a I
Kadar albumin mrnurun scdikit dan bcrsifat scmentara Pada ana,isls
Pemeriksaan Urin
kuantitrtif dit mukan
pcnurunan faktor koagulasi dan fl brinolitlk yaitu fi brinogen, protrombin, faktor VII, )OI dan antjtrombin IIt Pada kasus bcrat diiumpai dlsfungsi hati, pcnurunln kelompok vihamin K-
dcpendent, protrombin scpcrti faktor V,
VlI. IX dan X Waktu tromboplastin parsiel dan waktu protrombin mcmanjang Pcnurunan a-antlplasmin hanya ditemukan pada bebcrapa kasus.
a
Serum komplemen mcnurun
l
Hipoprotcinemia
: Pada Pemcriksaan urin Pendcrita
wrrna : kunlng Reaksi : asam
Kekcruhan : Jernih
Bau
: amoniak
Albumln : (-) Rcduksi : G)
Urobilin : (+) Eillrubln : (-) Sedimen
:critrosit :lckosit : 0-1/lp
Kcsimpulan
:
hasil
laboratorlufi urin normal' pada
a
Hiponatremia
o
Serum aspartat amino&ansfcrase sedikit
Albuminurh rinqan daPat dltcmukan ditcmukan kasus oHF' Kadang-kadanq Ju9' hematurla (Hcndarvranto' 1994)'
mcningkat.
bcrat dan peningkatan kadar urea nitrogcn pada syok
Asldosas mctabolik
berkepanJangan SGOT,SGPT, ureum dan pH darah
mungkin meningkat sedangkan rcsette
0oq
Pemeriksaan Tinja penderlta ini Hasll Pcmcriksarn tlnja Pada kunlng : Warna Bau : lndo skatol
:
065
Konsistensi : lcmbck
Landir Darah P.rasit Eritr6it Lekosit
Dernam ChikungunYa
: (-) : G)
suatu pcnYakit oemam Chliungunya adalah y:ng disebabkan oleh vlrus Chlkungunya demam' nyert dengan ge'ala kllnlk terutama 1994) (Hendarvranto' kulit' sendl dan ruam DHF' Oem!m Bila dibandlngkan dcngan
: (-) : (-) : (-)
Telur cacing
: (-)
Kesimpulan : llasil pemcriksaan Enja normal. Tldak ditemukannya darah dalam feses penderita lni, menunjukkan tldak adanya perdaahan taluran cerna.
c,rrl'\u \'Ls t-'^(- I \j'l. a' .;r.5u.c\ (J ^::
chtkungunya mempcrlihatkanttl"l:-"n pcndek' mt adak' masa demam lcblh
atm'm
suhuleblh ."tri"r.o ,..i", iu, ePistaksls' P
ruam lebih cladian
--
(+)
ditcmukan sama dengan DHF namun tidak gastrointestinal dan Perdarahan sYok.(Hadinegoro S' 1999)
Diskusi Diagnosis Banding Diagnosis banding untuk pcndcrita ini
a
Hematologlc discasc ITP :
Ural Haemorrhagic Fever ec. DHF grade II Demam Chikungunya
a
Hcmatologic diseasc i ITP, lcukeml stadium lanjut, ancmia aplastik
Demam yang discrtai dcngan petechiac dapat terjadi pada DHF, demam Chlkungunya.
Leptospirosis, infeksi viruo Hanta. infcksi bakterial (scpsis, meningitis mcningokokut, tifoid) dan penyakit hematologi (ITP, lckemi stadium lanJut. anemi apl.stlk stadium lanjut) Adanya trombosltopcnia yrng Jelas disertai hcmokonscntrasi dapat membcdakan antara DHF dengan pcnyakit lain. (Hcndarwanto, 1994; HadincAoro S, 1999)
0oo
Adalah trombositoPcnia dengan Penyebab pa,tt tlll'n. yaitu terbentuknya antibodl 1997)tertraaap tromboslt'(Supandiman' .DHF gradc II olen ITP 3ulit dibcdakan dengan perdarahan disertai karena didapatkan demam cepat di bawah kulit' Pada ITP demam hemokonsentrcsL. mcnghilang' tidak dlJumpai tromDoslt dan pada fasc penyembuhan iumlrh dibandlngkan lebih lambat kcmball normal DHF. (Hadinegoro S' 1999) (Supandiman' Tanda dan gejala klinik ITP 1997):
l}
dl Petcchlac dan cklmosls tcrutama bawah ckstremitas
a a
Tldak ada lkterus
')
LlmfadcnoPatl
Traube terisi Limfa tidak teraba' Ruang
b67
a I a ) a l
Pade
pcocriks:an laboratorium
:
R.tikulosis ringan
Dlagnosis pa3tl ditentuk n darl pcmcrlksaan
Trombositopcni Waktu pcrdarahan memaniang pada sumsum tulang : hlperplasl dengan banyak mcAakario.it yang agranuler Faltor koagulacl normal
Leukenrl Adalah suatu prollfcrasl yang irr.verslbcl dari sct-tnduk pembcntuk darah. (Supandlman, 1997)
Pada leukeml demam tidak teratur, kelenjar tcraba dan pcnderlta sangat li1fc.dap_at pcmcrlksaan anemis. darah tepl, sumsum tulang, sltoklmia dan sitogeneuk akan mempcrjclas di.gnosis leukemla.(Hadinegoro S, f999i Supandiman, 1997-) serine umbul eeJara infcksr, l:_1.-l.F:rn: nrpermctabolismc (b€rat badan mcnurun, berkeringat, demam, asam urat menlngkat). ancmia, perdarahan organ, dan kclalnan lokal paoa organ yang tcrkena infiltrasi.
,y-:1,
t
darah (pansitopeni) d!n 5ulnsum tulang (aplasi afau hlpoplasl). (Supandlman, 1997)
lnfeksi BakteriaI Infeksl baktcrlal yang dapat dlscrtal perdarahan yaltu scpsls, mcnlngltls, menlngokokus 3crtE tlfold. Pada tlfold pcrJalanan dcmam lcblh darl 7 hari dan tidak tcrdapat trombosltopenla maupun hcmokonsentrasi, Pada scpsls, seJak semula pendcrlta kelihatan s.kit bcr.t, dcmam nrlk turun, dan dltemukan tanda-tanda lnfeksl. Pcmcrlksaan laboratorlum menunjukkan lckogltosis dcscrtal domlnasi sel polimorfonuklcar (pergeseran ke kiri), Pemerlksaan laru cndap darah dapat dlgunakan untuk mcmbedakan lnfeksl baktcrl dengan infcksl vlrus. Pada mcnlngltis tcrdapat gcjala rangsangan meningeal dan kclainan pada pemerlksaan cairan screbrospinal. (Hadlnegoro S, 1999) Pada pcndcrita lnl tidak didapa*an kcluhan
Anernla aplasUk Ane.mia aplastik adalah anemia akibat aplasia turans, Jarinsan hemopoiesis 1:r, organti olch jaringan lcmak. Semua komponen
1::in ::rf.r.^g, gcjal. kjinik dari
perdarahan 9usi, dan sebagainya.
schinsea tlrdapat randa dan
Ancml : pusing, lemah badan, bcrkunangkunang, berdebar, pucat. scsak nafas/9agal Jantung
a Infcksl: d.mam I Perdarahan : petechrae, putguta.
0os
manlfesdsl dcmam Chikungunya (nyerl sendi yang menonlol, lntckst konJungtiva dan ruam makulopapular), infcki virus Hanta (keadaan lcbih bcrat, tcrdapat kcAagalan gintal IHPRSJ dan manlfestasi bertt kc paru-p.ru |HPSI ), infeksi bakterial (scJ.k awal saklt berat, pcnuruntn kcsadaran, keJang ), Panlrklt hcmetologi ( pcrlrlantn penytklt lcbih dari 7 harl, demam ccprt menghlldng, dcmam tldak teradJr, rfiaayat lnfcksi, beat badan menurun, keluhan ancmi).
069
Diagnosis DHF Diagnosis Vtral Hac, o. n o n . nr.no,l " pcmcriksaan hbor.torium.
:W[:^'il.o,iln. *
atau lebih dibrndingkan dengan nilai hematokrit pada masa konvalescn. n
Dua krlteria klinis dcngan trombositopenl. dan hemokonscntrasl atau pcningkatan hcmatokrit cukup untuk menegakkan diagnosis klinis OHF. Kriteria WHO (1998)
Kriteria WHO 1986 yang tclah dimodifitasi (Dcpkcs RI, f992) 1.
Gejala Hinls
a
Dcmam tinggi mcndadak tanpa sebab jelas, bcrlangsung terus ."n".r. ,.Lr"
2_7hari
a
a )
Manlfcstssl pcrdarahrn tarmasuk scfldaktidaknya Uji Toumiquct p"ritif ;;;,;;; s.tu bcntuk laln (pctcchl.c, e.frfmo.f.. eplst ksls, pcrdarahan grrsl), hcmatcmcsls dan atau mclcna. pembesaran haH
Gangguan sirkulasi, tanpa atau dengan
gcjala s ccpat di
4.
Semua hal dl bawah ini harus dipcnuhl : Panas badan atau adanya rlwayat panas badan akut. bcrlangsung 2-7 hari, kadang-kadang bifasik Manisfestasl pcrdarahan,salah satu dari : a. Tcs tourniquet positif b. Petechiae , echymosis atau purpura c. Perdarahan mukosa, saluran pcnccrnaan, darl bckas suntikan atau tcmpat lainnya d. hematemcsls -melcna Trombosltopcnla (kurang atau sama dengan loO.Oo0 /mm3) Tanda-tanda kebocoran plasma, minimal salah
satunya:
a, (
menjadi darah m
nan
populasi
menurun," ,n*, rTTl.,lo'l'.lo,l,l,discrtai kulit yang tcraba ^", i,rr," J"r-"", tcmb.b tcrutama p.a" ,;rngiiarng, i"ri dan kaU, pcndcrlt timbur rianosis
cdksaan laborztorium
a
Trombositopcnia (tso.OOO kurang)
a
b. c.
ril[*;tJ,ff],."n,
pcrn
/
mm3 atau
penlngkatan hematokrlt lebih besar atau sama dengan 20 9o, sesuai dengan usia. jenls kelamin, dan pcnurunan hematokrit leblh besar atlu sama dcngan 20 9b setelah pembrrian terapi cairan tanda kebocoran plasma scpertl efusi pleura, asites d.n hipoproteinemi
Pembagian
derajat DHF
Hcmokonscntrasi yang dapat dllihat dari meningginya hematokrit ."l"ny"tlOi..
O70
Beratnya OHF dlbagl dalam 4 derarat (Depkcs
RI, 1992):
07t
Dcr.Ft
Diskusi
I
Dcmam discrtai dcngan gcJah tidak khas dan i.tu-3.tunla manifcfi3i gcrdarehan lalah Uji Tounilquct pGittf dlscrt i hasil bboEtorium menunjukkrn tsombo3itopcni. d.n hemokonscnfasi yang rcsuei dcngan kritcria
wHo. DGraFt
II
S€p.rtl pada d.rar.t I discrtai perdarahan spontan dl kulit dan atau pcrdarahan laln.
Derajat
Di
agnosls
Keri a pendcrlta lnl adalah
Olagnosls kcrta pada cc' DHF grade OKI Virat llaemoohaglc FcYer
II kcr'a trrscbut Dasar Pcrtlmbangsn diagnosls : adalah Pada anamnesls
perdar.han Yalt blwsh 3crtr uJl
III
PendcrlE
Ditcmukan kcgagalan sirkulasl (3yok), yaltu nadl ccpat dan lcmbut, tekanan nadl menurun (20 mmHg) atau hlpotcnsl, dls.rtai kulit yang dlngln, lcmbab, d.n pcndcrlta menjadl gclisah, sianosl3 uJung-ujung r.rl, sckltar mulut dan hidung.
dema
unokal
ri
Yang
samt dirasak!n mcndadak tlngEl' slang tcrus dcngan malam, bedangsung ..n"rr. sctlaP harl. dan dlscrttl kerlngat Dcmam dlngln tanp! kcluhan mcngglgll' 3aklt disJrtal kcluhan nyeri ulu hatl' otot' nyerl dan kcPala.
Derqiat IV Syok bcrat dengan nadi yang tldak dapat diraba dan tak.nan darah yang tidak dapat dlukur
dan
isik DHF dcraJat III dan IV digolongkan dalam Dengue Shock Syndron (DSS).
lalnnYa normal.
Diagnosis klinis pcrlu dlsokong pemeriksaan
serologis sedangkan diagoosis pasti adalah dcngan i3ol.si viru3 (H.ndErwanto, 199.t).
tnl"
'
1
matokrit normal'
a
wHO 1998 scmua kritcrla dlagnosls DHF telah tcrP'nuhl'
dan tidak Pcrdarahan timbul spontsn schlngga syok didapatkan tand.'tanda
072
073
pcnderit tcrmaruk dalam DHF dcraiat II.
Dis
kusi
akut dan pada masa konvalcsens.
Pembatpsan Scrologis
Us u I
Uji serologis untuk lnfeksi Dengue dapat dikategorlkan atas dua kclompok yaitu uJi scrologis mcmakai serum ganda (penglkatan komplcmcn [PK]. uji netralisasl [NT], dan tes inhibisi hcmaglutinasi [HI] ) dan ujl serologis memakai serum tunggal (IgM dan atau IgG antiDengue).
Pemeriksaan Hb/
pCY, bomboclt Dllakukan serlal flap 12 Jam Maksudnyr rdal.I menilai ada $daknya peningkatan tro
m
bos
i
t.
"ou'-:l*k r.,.,, ljl'"lT:lT :[
f : ["J
Ada dua macam pemerlksaan serologis yang
sebagal tndikator peningkatan t sccara kasar. "r"iotrit Follow up ini dapat dilakukan tiap
jam,
g
jam, atau
12
biasa dilakukan
3 iam, 6-
jam t".g"ntung
a.li
cara HI dibutuhkan 2 sampel yaitu sampel serum I diambil pada mas, akut. saat penderlta masuk rumah saklt dan sampel II / serum II diambll pada masa konvalcsen ( I - 4 mln99u sctclah onset penyakit), saat pcnderita menlng-oalkan rumah sakit.
keadaan pendcrita saat masuk rumah saUt, pcndcritr
I/
dengan keadaan umrm Jetof (syot), perlu pemeriksaan yang lebih sering.
Igltl dan IgG anti Dotrgu€
pemerlksaan IgM dan IgG anti Dcnguc adalah pemerlksaan laboratorlum y.nC apo.,Rf ,n,rk infekst virus Dcngue. TuJuan pemeriks;";l;,^ adalah untuk mcncnruk.n penycUab ;.;;";;;. Igt,l antl ocngue d.pat dlp€riksa ..,","f, ii"., panas g€dangkan IgG anu Dcnguc sudah daoat ciperiksa pada harr ke-2 panasl Nam;;;-. jnfcksl primcr, IgG baru muncul sctclah 14 hari. (Hcndarwanto, 1994)
Iiter DHF I dan U
p.ncntuan 0tcr
:
1. HI (tes lnhibisi hemaglutinasi) Mengukur tlter antibodi penderita dengan
Hasil lntcrpratasl:
Titcr Ab
Tltcr Ab konvalcrcn
2
kut < 1l2O < 1l2O
> 1/2560
3
z
4x
No
r 1
1l2O
4x(
ln te rpretasi
Infeksi primer Infeksi sekundcr I
nfeksi
sckundar
DHF
pcmeriksaanrrro"r,'rooT"'j,3.t^"i1t"ilrr""
4
1/1 280
tetap atau naik
PrcsumptiYe
Iinfaksi traru'l
mcmpcrkuat dugaan adanya infeksivirus
Ocnguc.
peng.mbilan
titcr
DHF dilakukan pada saat
Q7q
Uji HI ini pallng banyak digunakan dengan alasan sederhana, murah dan rclatif cepat.
o7s
r.dlkJt
L lqc
p'd!
,ik' tlrr'di dan
lgH antidcnenr
P.da penderit fang tednfctsi vin5 Dcnguc pcrt m. k li, Igtl tcrbcnurk kir.-klf. hari ke'3 3.mp.i h.rl ke.S dan lademya tcrus mcningkat 3.mpal I - 3 minggu. Anubodi IgM akan hilang sctalah 30 - 60 heri. (Hedincaoro, r999) Pade pcnclitian Wechjudl (1996) didapattan hasll bahwe pcmcriksa.n lnl mlmpunfal rcnsiuFrt s 37% dan Epe6ifi3tt s 9.1,7af,.
IgG akrn muncul pada h.ri k+14 pada kesus infcbl primcr scdangk n pada lnfcl(si sckundcr akan Umbul pad, hari ke.2 dan akan bcrtlhan seumur hidup. Dcng.n dcmlkian pcncAek:n infcksi prlmer virus denguc dapat ditcgakkan pada harl kc-s t kit, rcdangkan infeksi virus sckundcr daprt ditrg.l*tn lcbih aw.l y.itu p.da harl ka,2 sakjt. Penclltian Wachjudi (1996) menunjukkan bahwa tensitifitar IgG pada infcksi dengue sekunder
sekali DHF dan akan meningkat DHF' cnselaloPati
yang daPat diusulkan Pemerlksaan lain
ad'lah:
Thoraks foto USG Abdomcn
Thoraks fotD
untuk pemcrltsaan thorrks foto dllakukan paru' hndunCln drn mcllhat efuslpleura ' dlbuat 2 poslsl Foto rontgen dada scbalknYa lateral (right RLD Vlftu lp't'pfnt dan poslsl t"g"k:ld:k'' L-ti'O'*'t' toto dada posisi inl Gfusl Plcura '-pada dlgunakan karena 1999)' tidak tcrlihat'(Hadlnegoro'
,"'*'rn'"irn't
UlsG Abdomen dilakukan untuk Pemcrlksaan USG abdomcn calran dalam rongga
mcllhat PGngumPulan Pcrltoneum
(asltes) '
Sumsum
yaitu E4,3% dln spcsifisltei 78,995. l'iter
Chikungunya I dan
II
Gejala klinis DHF dcngan demam Chikungunya sulit dibed.krn. Oleh klrcna ltu pcrlu pemerlksaan lcbih lanJut dcngan memcriksa titcr Chikungunya lni. Unum,
lGeatinin Salah ratu komplikari yang mungkin timbul pada DHF yaitu adanya gag.l ginral.
scmua slstem kcmbali normal untuk
(Hcndarwtnto' 1994)'
Isolasi
vlnts
rlt^^;,'v,n dengar rrenoan daPat- ditentukan Diaqnosis pasti DHF inl'
P€mcriksaan adalah darrh pasien' Bahan Pcmeriksaan
Pernrrilraan lnl bcrturuan unuJk mclihrt ada
tidlknya kelalnrn pad. ginr.l. sGoT,
SGPT Kadar transaminase lni dapat menlngkat
477
076
dihana sctclah hari ke-t vir6 sud.h menghitang.(Hcnd.rw.nto,
Fn9 dibcrlkan sudah mcncukupl.
199.t)
'
Deteksi an69€n IdentjfilGsl scroupc virus doguc accar. serologls sukar dilakukan toreia eamya reafst sllang
PendcrlE dlbolehkan pulang Jika (Hadinegoro
s, 1999)
r
dan sulitnya isolasl ,f rr.. Unt i O"t]ii, antigcn dipcrgunakan mctodc polymerasc --chatn rcacdon (pcR). Dqs.n;; ;, didapatkan senslUvitas sebesar g0* dan spcsifitas 100%.
Dis
pendcrita
kcjang, kesadar"n
.
:
. ' ' ' r I
kusi Terapi tersangka DHF dir.wat rika (Hadincgoro,, 1999) : r Tcrdapat tanda kcdaruratan yaitu tanda syolq muntah tcrus ,an.-.,
Jumlah dan frekuensl diuresls
Pen
a
Tidak demam selama 24 Jam tanpa a ntlplrcUk Nafsu maken mcmbalk Tampak perbalkan sccara klinis Hematok lt stabll Tlga harl setclah syok t.ratasl Jumlah trombosit > 50.000/mm3 Tidak dirumpal distres pernafasan
tataksa
n
aa n
Umum Bcd rcst Dict lunak
r"nr.rn, rrrnlh
lnfus RL 3000 ccl 24
dar.h, bcrak hitam,
touniquet positif dengan nilai trombosit < rOO.0O0/mml
Jam
UJI
Khusus Medikamcntosa
Hal-hal yang harus dipcrhaUkan pada monjtoring (Hadlncgoro, 1999) : . Nadl, tclanan darah, rcspirasi dan suhu harus dicatat ,etiap lS-30 6erins' semP'i s,ok
. .
ffi:**i'^
Kadar hcmatokrit harus dipcrilsa tjap +5 Jam sampai kcadaan Uinis
pasiln stabil.
ScU.p pasien harus mempunyai formulir pcm.ntaran, m.ngcnai jenis criran, jumlah aan teiesan untuk mcncntukan apakah cairtn
078
Tirah baring
(Ht6O
Pendcrita DHF perlu lstirahat karcna berpotensial untuk terJadi perdarahan di otak, saluran pencernaan, otot dan lain'lain.
Diet Oiet lunak Pcmbcrlan cairan Penderita perlu minum banyak (1,5
- 2 lit.r /
2{ jam ). Pembcrlan lnfus
/
IVFD pada DHF tanPa syok
079
bih
:
. .
pGnderlta muntah trrus rDcncrus Did.p.tt n hemetokrlt yeng bcrtcndcr|Ji tenrs mcningket Komp6i.l calran mcnurut WHO lgOO
adalah
lt s.mp.l l/3 rumhh
pcr oral / pcr rcktal. Antlblotik dapat dlbcrikan blla diduga Umbul lnfcksi sckunder, Antiblodk blla tcrdapat lntrksl sekundcr (Hendarwanto, 1996; H.din.goro, 1999)
cairan
berupa laruten ganm llslologls dan
::i:'l ffi
I i:tr1,J,ilg.J"
pad. .sldosl.,
lt
Jumhh calnn bcrupa l.rut n bikerbones naHkus (NaHCO3). Calran dtatEs dipcrhitungkan untuk dlbcrlk n selama 2.t Jrm. pada dehldrasi bcrlt, h jumlah
tersrbut dibcrikan dan
E
j.m pGrt ma
tt ligi dal.m 18 Jam
:..1[:f
.9,::.ilTk:,,L
Jam s.mpai
i;;'i"*''
t
nda-tandr vltel normal
cukuP' (Hedincaoro'
penderlta dibcrlkrn lnfus RL sebanyak 3OOO cc acsu.l dcngan protokol pcn.trlaksanaan OHF UI yang dapat dllihat p.d. pcmbahasan bcrlkutnya.
Medikamerrtosa Obrt-obet y.ng dlbcrik!n b.13ifat slmptomatik dan suportif. Untuk hipcrptrcksi;;";.",,,".,^ dibcrikan kompres dingln atau
Diskusi Prognosis Prognosls OHF tcrgantung darl saat diagnosis adanya percmbesan plasma ditegakkan yaitu saat tcrJadi penurunan trombosit disertal pcnlngkaten hcmatokrit, Fa3e krltls adelah saat suhu turun yaltu pada hari kc-3 sakit. (Hadlnegoro, 1999). Prognosie menJadi semakin buruk bila ditemukan komplikasi. Komplikasl yang dapat timbul ad.l.h
a a .(} . a
Dengue Shock Syndrome (DSS)
Enscfalopatl
DIc Efusl plcura Komplikasl laln
Elenguc Shoct< Smdromc (DSS) DSS discbabkan rraksl imunologls s.bagai berlkut : (Hcndarwanto, 1994) ' Sccarr ln vlvo d.n ln vitro : sel
fagosit mononuklcar (monoslt, makrofag. hlstloslt, dan scl Kupffer) merupak.n tempat ut.ma lnfeksl denguc
."Jp,..i t.
Antiptrcuk ylng dl.nJur*.n .a.f.n prnretrmof d.ngan dojis lO-15 mglkg88/ k ll. Asctosal/satisilat tiaak atan;urkan karGn! dapat --". manyebabkan grstrtUs, pcrdarahan
d;;asidosis. gila geli3ah Oapat aibertkan luminal
080
^ .
Non ncud-.liring anAbodyyang
bcbas dalam slrkulasi dan yang
0 8t
mclckat
p.d. rel
c.lr.n rcsusltlsl
bcrindak scbagai
r6cpto. Epcaifit yirus dcnguc di
r
krlstalold d.n kolold syok
permukaen sel ftgoriL
m.slh mcnctlp rcdangkan ksdar hcm.tokrlt turun, dlduga tclah terjldl pcrdarahan; maka
Virus denguc bcrcplit 3i drlam sel Itu. Jumlah rd yeng tcrlnfcksl menentukan bcratnya pcnyaklt.
di.njurtan pcmbcrlan transfusl darah segar. Apablla kadar hematokrlt tctap > 40 vol95, maka bcrlkan darah dal.m volume kccll (10 mUkgBB/Jam) tetapl blla tcrJadl pcrdarahan maslf berlkan 20 mUkkBB.(Hadincgoro, 1999)
pcninggianpcrmcabllltasv.3kulcr dan DIC trrjadl karcna dilcpasnya mcdiator_mcdi.tor dari scl fagosit monomuUcar yang tcrlnfclsl
Pada akhir fasc
Pemberlan calran terus dlbcrlkan sampal tcrllhat tand.-t nda pcrbalkan. Kcccpatan pcmberlan calran dapat diturunkan scsual
perbalkan kllnls menjadl 10 mUkgBE/Jam dan
dch.m keadaan pcnderita
dipcrt hankan 24-48 Jam bcrlkutnya. Okslgen
harus lebih diwaspadal trrana dapat tcrJadi 9an99uan sirkulasi yang dibndai dcngan banyak, gctiseh , n.di cepat, lcm.h, I:ringa! letargi dan akral terab. dingin. G!ngguan tcrjadl pada saat atau scgcra sctelah panurunan suhu yaitu hari ke 3_7,
Tanda-trnd. rcnjatan dan dingin, sianosis se menjadi ccpat dan lcm dapat diraba. Tekanan 20 mmHg atau kurang mcnurun sampai g0 mmHg atau lcbih rcndah. Jika renjatan bcrat, tck nan darah dan nadi sudah tidak dapat diukur. Penggrntian kchilangan pl.3ma dilakuk
mutlak diberlkan Pada pcnderlta dengan rcnjatan. Antlblotik dlberlkan pada penderlta dcngan rcnjatan lama yang dlsertal dcmam atau lekosltosis. Pada renjatan bcrat, cairan diberikan dengan cara diguyur dan kalau perlu dlpaksakan dcngan semprit sebanyak 100-200 ml, lalu dllanJutkan dengan tetcaan.
EnsefalopaE
n
'
Gejala enscfalopati beruPa demam tin99i, dangan atau tanpa kejang, munt.h dan 9an99uan kcsadaran bcruPa somnolen, soPor atau koma sedangkan hasil Pemcrlksaan pungsi lumbal normal. Diduga Patogenesis cnsefalopatl lalah terjadinya cdcma otak sebagai akibat meningginya pcrmcabilitas dinding pcmbuluh darah ot k. Rcniat n dan mekanismc rcgUlasi mcnimbulkan hlpoksia otak scrta pcnimbunan produk metabolismc seperti asam laktat, asrm amino dan asam lemak, dan perdaran mikrokapilcr jaringan otak.
0az
083
dap.t tcrj.di pad. pcndcrit DHF b.ik fang dlsctt l rcnr.tan meupun yeng tidak. Aktiv.ji faltor Hagcmen (faltor )CI) yang DIC
discb.blln karcna adanya komplcks virus _ andbodl dtlam pcredlr.n darah cehingga tcrradl pcmbckuan lnEavaskul.r y.ng meluas. Dalah proses akflvasl lnl, plasminogcn akan menjadi plasmln yang bcrpcran dalam pembentuk.n .nafllatoksln dan pcnghancuran flbrin menjrdl fibrtn dcArzdaAon prduct (FDP). Dl samplng ltu akuvast lnl akan mcrangsang slstam klnln yang bcrpcran dalam proses mcnlngkatnya permeabilitas vaskuler. DIC mcrupakan penyulit utama pada DHftcngan angk kcjadian 33,,1%. Maka pcnEobatan DHF dltambah dengan pcmbcrtan heparin dcngan dosi3 0,5 _ I mt/kgBB/ { Jam sccaa intravena sclame 2f.i8 Jem (Samsi dkk, 1992). p.d. pctode tahun tgS+rgBZ DIC hanya Umbul pada 9,5* pcndcriE DHF, dan pada pcrtodc lnl hcparin hanya dibcrikan pada komplikasl DIC bcrat.
Kom pti
kasi lai n
Kompllka3i laln yang telah dilaporkan antara lain : pcrdarahan masif GI tEct, kclalnan ginral, mlok.rditis, lcsi pada mata, orchitls, ooforttls, kcratltis, retlnltis, kclalnan ncurologlk bcrupa Penurunan kcsadaran, paralisls dan menlngismus. Pada penderlta lnl Prognosanya balk scbab : r Pendarlta dewasa Jarang mengalami sYok.
I
Pada anamncsis dan Pcmcrlksaan fisik tldak didapatkan tanda-trnda kcdaruratan dan komPlikasi.
Efusi pleura Pada kasus DHF bcrat terjadi syok dan
hcmokonsentrrsi. Mcningginya hematokrit membuktikan bahwa syok terjadi .kibat bocornya plasma ke Jaringan ckstravakulcr sehingga menyebabkan timbunan c.iran pada pleura yang dtpet dibuktikan dengan pencriksaan foto torakr dan otopsi. (Hcndaryranto, 199,t)
0aa
0ss
P
ustaka
Gelfand JA, Dlnarello CA. Fcver and Hypcrthcrmia. In
: Harrison'r, Princlples of Intcmal Medicinc, l,ls ed, Mccraw-Hill, Ncw Yorlq1998. Hadi,S. K.rnadihardja, W. Garvat Darurat dl 8idang Gastrocnterolog i. Fakultas Kcdoktcran Ul{PAO, Bandung. 1990. Hadinegoro dkk, Naskah Lengkap Dcmam Berdarah Dengue Palatihan Doktcr Speslalls Anak & Dokter Spcsialis Pcnyakit Dalam dalam TaElaksana Kasus DBD. Jakarta. B:lai Pcncrbit FKUI. 1999 Haist, steven El All, Internal Medicinc On Call, second Ed,. Langc Medlcal Book Haznam, MW. Haznam'E Komp.ndium : Diagnostik & Terapi Ilmu Pcny.kit Dalam. Ed ke3. Bandung, 1997.
Hendarwtnto, Dcnguc dalam Ilmu Pcnyakit Dalam, Soep.rman dkk. Jilid l, cd.2, Balri pcnerbit FKUI, Jakarta, 1994 Ilyas, 5. Pcnuntun Ilmu Penyakit Mata. Balai Pencrbit FKUI. Jakarta, 1998. Nizar, Epistabir dalam Buku Ajar Ilmu Pcnyakit THT, Edisi ke-3 Balai Pcncrbit FKUI. lakartr, 1998 Peters ql. Infections Causcd by Anthropod and Rodcnt-Bomc Virus6. In : Harrison's, Principlcs of Internal l.ledicine, 14$ ed, McGraw-Hill, New Yorlq 1998.
Supandiman, dkk. Pedoman Tcrapi Hematologl Onkologi. Sl,lFlBagl.n Ilmu Penyaktt Dalam, FK UNPAD. Bandung, 1997. WHO, OcnOuc Hacmorrhagic Fcver. Diagnosis, trcatncnt, prcvcntion and control.2nd cd. Gcncva, WHO, 1997.
0ao
t,
Kasus
Sirosis Hati t lrt
t
rV
Kasus
Si
rosis
Hati t{ita Arisandi Diny Sundari
Stat u s l(arrs Siro'sis Hati
An am nesi
s
Keter-angan Umum BPk. N, seorang lakl-lakl, usla 66 tahun. Alamat X. menikah, Islam, PNS
Kduhan Utama Pcrut membesar
Anamncsis KhttsLts SeJ.k tatu bulan sebelum masuk rumah sakit, pcnderita mengeluh Pelutnya mcmbesar dan scmakin lama scmakin bcsar yang dirasakan penderita bila memakal celana yang mrnjadi scmPit. Perut yang besar ini merata, tidak dirasakan adanya benjolan.
s87
Kcluh.n pcrut mdnbc3ar ini discrbi keluhan lemah badan, nafsu maken bcrkurang, p.rut lekas kenyang dan disusul dcngan bcngk k pada kedua kaki.
Pemeriksaan fisik l(c.d.tl t o|'n Kes.n sakjt : saklt sedang, Bcrat badan : T7 k9 Tinggi badan : 165 cm Ungkar Perut : ''09 Ungkar lcngan atat : 26 cm
Keluhan pcrut mcmbcsar ini tidak disertai jantung berdcbar, sesrk nafas bila melakukan aktiyita3, scring tcrbangun malam hari karena sesak, scring buang air kccil malam hari. Tidak discrtai pula bcngkak pada kelopak mata yang dirasakan pada pagi hari dan bcngkak seluruh tubuh. Tidak ada kcluhan nyeri pcrut, buang air besar mcncrlt, batuk- batuk lama dan sering bcrkeringat malam harl.
Riwayat sak,t kuning ada yaitu lima tahun sebclum masuk rumah sakit. Riwayat tranfusi darah dan mcngalami pcmbedahan Udak ada. Riwayat scring mlnum minuman bcnlkohol, mengkonsumsi jamu-jamuan tidak ada. Riwaytt minum obat untuk sakit paru-paru fang menyebabkan buang alr kencing penderita berwarna merah tidak adaPenderita tidak mcngcluh mat kuning, muntah darah dan buang air besar seperti aspal. Riwayat gangguan seksual tidak ada.
Glzi
: cukuP
Kesadaran komPos mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadl = HR : 88 x/menit. regular, equal, isi cukuP
Rcspirasi : 24x Suhu : 36,8'C
Kcpala
/
menit, thorakoabdominal
Rambut tidak kusam dan tidak mudah dlcabut Prlpcbra tldak edema Konjungtlva agak anemis
Skl.ra tak lkterik
Pcrnafasan cuPlnq hldung (-) Frcnulum llngua tldak ikterik Slanosis Perioral (-) Fetor hcPatikum (-)
tchcr
fuwayat sakit scperti ini sebelumnya tidak ada.
eksila
Jugular Venous Pressure : 5 + 2 cmH2O KelenJar getah bening tak teraba membesar' Spider naevi tidak ada KalenJar gctah benlng tak teraba membesar
Rambut ketiak tidak mudah dicabut
088
08e
Asit6
Thoraks Ecntuk dan gcrak sim€tris. Kulit tak lktcrik
Hip€rpigmcntisi Udak ada Spldcr nacyi tidak ada
Ictus cordis tak tampak Eatas paru hcpar intcrcostal spacc IV kanan, peranJakan 1 cm.
brEs bqmh : 10 cm
)
I dari umbilikus
Gcnital'ta
Afofi testis tidak ada Rrmbut Pubis tidak mudah dicabut
Cor Eatas atas intercostal spacc III kiri, Batas kanan linea sternalis dcxtra. Batas kiri linea mid clavikularis sinistra Eunyi jantung Sl-S2 murni reguler
Murmur (-), s3 gailop (-).
Pulmo Vokal fremitus normal kiri kanan, = Sonot. Vcsicular brcath sound dan vokal
resonance normal, kiri kanan =
-l-
Wheezing
)
Pebk semPing (+), Pekak Pindah (+) Bising usus (+) normal.
Gynecomasti tidak ada Alopcsla pectoralis Udak ada
Ronkhi
.
b!6 kiri: 6 cm b.t skrmn: Ecm
Ekstremitas pritibial dan dorsum pcdis minimal Sianosis -lEdema
Oubbing - lUver nail +l+ Palmar critem
+l+
Fl.pping tremor -lEdema sakrum tidak ada
Pemeriksaan tabo rato ri u m
-l-
Abdomen Cembung, dinding pcrut agak tegang Vencktasi tidak ada Ikterik tidak ada.
Perneriksaan darah Hb
:
10 9r%
Lckosit:3200 /mm3
Hipcrpigmcntasi tidak ada. Umbilikus tldak menonjol. Hcpar dan lien sulit dinilai, Nyerl tekan (-). Ruang kaubc isi.
Trombosit: 120.000 / mm3 Hituns jenis : blelblslym = tl'131731231' LED jam I : 25 mm Jam
II :
32 mm
Perneriksaan urin
Warna Reaksi
0go
: kuning tua : asam
091
Kekcruhan : jernih : amoniak
Di agnosi
B.u
Albumin : (, Reduksi : (-) Urobilin : (+) Bilirubin : (-)
S.rcb hrti sj3pct Chlld B c<. Hepatlus virus bonik
Usut pemeriksaan
Sedimen : (-) Pemeriksaan dnJa
Warna Bau
s ke rj a
I
: kunlng muda
Darah: AJbumin/ globulln, SGOT/ SGPT, alkali
: bau fcses / indol skatol
fosfata3c, Elllrubln total / dlrck, kholestcrol, as!m cmpcdu, AFP prothrombin, clcktrolit (Na, K), Ureum, kreatinin.
Konsistensi : lunak
Lcndir Darah parasit
: C) : (-) : (-) Eritrosit : (-) Lekosit : C) Telur cacing : (-)
O
Scrologi HBsAg,
a a I
Resume S.orang lakl-laki, 66 t hun, datang ke RSHS dcngan kcluhan pcrut mcmbcsar. Satu butan sebclum masuk rumah sakit pcnderita mengeluh pcrut yang semakin mcmbcsar nafsu
d.n
:
tn6
Hbc, Anti HCV
usc H.patobllter Thoraks foto PA,lateral Pungsl asites: warna, blokimia, sltologi,
baktcrlogl
a a a .
Biopsl hatl Ecnzldin
t.s
Endoskopi EKG
U.
aitu Prda pcmerlksarn fisik, tanda-bnd.
yit
5
Pen ata Iaksan aan
l
Terapl urnwn
O O
Oez
Tlrah barlng
Diat !5OO-2OOO kalorl, protcin r grlKgBB per hari. randah garam (200-500 m9 per hari), pcmbattsan calran l-1,5 Uhari
0e3
Tcrapi
Mcnun^ sl.lELLOOC
ffurrrs
O
a
hati
Spironolakton 25 mglharl (blla Udak bcriespon sdtclah pcmbcrLn ,Ghma lima harl mak! dosls diungkatk n 3cc.ra bcrt hap rampal dosir makslmal 300 mg/hart) Vttamln
I
komplek
euo ad
vit
tomB sirosis 3udah
dcngtr Ertatrurtnfa nodul-nodul pada scmu. b.gEn lrrti &n tEd.dinya fibrosis tidak
meluas
hany! P.da stuj lobull.l3 5ra.
Patogcncds Mckanbmc tcd.dlnf! pnoset Yang bcrlangsung teru3, muLl at ri hcA.tUs Yirus mcnjadi sirosls hau bclum ralas. Patogcncsls Yang kcmungkinan tdtdl yllhl : (l) mekanls, (2) imunologls tt u (3) komblnasl kcduanya. Namun yang utama adalah tcrradlnYa penlngkrtan rttiYit!3 fibroblas dan pcmbcntuk n Fringan ikat.
3x l Eblct
Prognosis <) t
rc.rr .n
l.hh tlr.dnF fib.68 Fng
m ad bonam
Quo ad funcilonam dubia ad malam
Tcal mckts Pada daerah h.U yang mengalaml nekrosls
ko,;f,ucn, kcrangkt reUkulum lobul yang mcngalami kolaps akan bcrlaku scbagal kcrangkr unhrk tcrradinya dacrah Parut yang luas. Oalam kerangka Jerlngan lkat lnl, bagian parenklm hati Fng bcrtahan hlduP berkembang mcnJadl nodul regencrasi.
-
Df
skusi
Tcod lmwplogls Sirosls hatl
dik takan daPat berkcmbang dari
hcpatits .kut rlka mclalul proscs hcAatltis kronlk ektlf terlcblh dahulu.
Pendah u Iuan Definisi Slrosls hatl lalah pcny.klt haU kronli yrng
tid.k diket hui ecbab-ecbabnya dengan pasti, Tclah dlkctahul bahwa pcnyeut lnl mcrupakan stadium tcrakhlr darl pcnyakit ha6 kronls dan tcrjadlnya pcngcrasan darl ha6. (SuJono H, r9e5)
Qgq
l.tekanismc lmunologls mcmpunyal Pcranan pcnung dalam hcpatltls kronls. Ada 2 bentuk hcpatts kronik :
a
Hepatlds ktonlk tlPc
I
Hcpagdr kronik lutoimun .tau tipe
NANB
Pro.ca rcapon lmunologB pad! 3cruhlah kasus
tld.k cukup untuk mcnyingkirkrn virus atau
0es
pcrfusi ginjal pun menurun. Hal ini
hcpatosit yang t.rinfeksi, dan scl yang rn€ng.ndung viru, ini mcrupakrn rrngsengen untuk t.rjadinf. pro3cs imunologiJ t..rE bcrlangsung teru, sampai terJadi kcrr.rsabn scl hati.
meningkatkan !ktlyltas plasma renin sehingga aldosteron Juga mcningkat. Aldosteron bcrperan dalam mcngatur keselmbangan clektrollt tcrutama Na'. Dengan penlngkatan aldostcron maka tcrjadi retcnsl Na' yang pada akhirnya menyebabkan retensi calran.
Dari
h.ti aktif
l(aslfikasl
hcpe bisa
SHERLOCK sccara morfologl mcmbagl Sirosls
hatl berdasark.n besar kecilnya nodul, yaitu:
Patofisiologi Ada 2 faktor yang mcmpcngaruhl tcrbcntuknya tsitcs gada pendcrita 6irosis hati, yaitu:
a
Tckanan kolotd plasma yang blasanya bcrgantung pada albumin di dalam scrum. pada kcadaan normal albumln dibcntuk oleh hau. Bilamana hati tergan99u fungsinya. maka pembentukan albumin Juga t rganggu, dan kadarnya mcnurun, schlngga tckanan koloid osmoUk juga berkurang. Terdapatnya Uaar aliumin kurang dari 3 grgo sudah dapat merupakan tanda kritis untuk umbulnya asites.
a
Tekanan Vena porta Bila tcrjadi perdarahan akibat p.cahnya variscs esofagus, maka kadar plasma protein dapat mcnurun, sehingga tckanan koloid osmotik menurun pula barulah tcrjadi asites. Scbaliknya bila kadar pla3ma protcin kcmbali normal, maka rsitcsnya akrn mcnghilang walaupun hlpcrtcnsi portll t.t!p ada. (Sujono Hadi) Hlpcrtenst portal mengakibatkai penurunan volume intrayaskular schingga
Qgo
l I 0
Makronoduler(lreguler,multilobuler). Mikronoduler(reguler,monolobuler). Komblnasl antara bentuk makronoduler
den mikronuduler.
EUologi Penycbab yang pastl darl slrosls hatl sampal
sekarang belum Jelas. 1. Faktor kcturunan ddn nutrlsl WATERLOO (1957) berpendapat bahwa faktor
kekurangan nutrlsl terutama kckurangan protein hewani mcnjadi penycbab tlmbulnya sirosis hati. Menurut CAMPARA (1973) untuk tedadinya sirosls hati, ternyrta bahwa di dal.m makanrn kekurangan alfa l-antltripsln. Z, Hepatitis virus Hepatitjs virus scring juga disebut-sebut sebagai salah satu penyebab dari sirosis hati.. Dan secrra klinik telah dlkanal bahwa hepatitis virus B leblh banyak mempunyal kecenderungan untuk leblh mcnetap dan mcmb€rl gejala slsa serta mcnunjukkan pcrJalanan yang kronis, bila dibandingkan
figt
dcng.n Hep.Utb Yin s A- Pcndcdb dcngan
h€p.titb eltif krmit benyek yang menjedi krrcn. b.nyrk trrradl kerusakrn rcl
sirosi3
hati yeng kronis.
kjt
Scbagaimana ketahui blhwr tckitar l0 9l pcnderita HepatiUs Virus B .kut akan mcnJadi
kronis. Apalagi bil. pada pcmcrlli.ln l.bor.toris ditemukan HBsAg poslUf dan menct:pnya c-Antlgcn lcblh darl l0 mlnggu discrtai tct p rrenlngglnya kadar a:am empedu puasa lcbih dari 6 bulan, maka mcmpunyal progoosis kurang baik. (SuJono Hadl), 3 , Zat Hcpatotoksik Beberapa obat-obatan dan bahan klmla dapat menyebabkan terjadinya kcrusakrn pada scl hati secara akut dan kronls. Kcrusakan hati sccara akut akan bcrakibat nckrosls atau degcncrasi lcmak. Sedang kerusakan konis akan berupa sirosis hati. Pcmbcdan bcrmacam-macam obat-obatan hcpatotoksik secarE berulang kali dan terus-mcnerus, mula-mula tcrjadl kerusakan setcmpet, kcmudian tcrjadl kerusakan hatl yang mcrata, dan akhirnya dapat terjadi slrosls had. Zat hap.totoksik yang scring discbut-3.but ialah alkohol. Efek yang nyata darl cthll alkohol ialah pcnlmbunan lcmak dalam haH, (Sujono Hadi)
4. Pcnyaklt Wilson Suatu pcnyakit y.ng jar.ng ditemukan, biasanya tcrdapat pada orang-orang muda dengan ditandal 3lrosls hatl, degenerasl ganglia basalis dari otak, dan tcrdap.tnya cincin pada kornea yang bcrwarna coUat kehirauan disc5ut Kayser Flclscher Nng.
0e8
d€fisiensi Penyaklt lnl dlduga discbabkan b.rYaan darl scruloPbsmin'
5.
Hemoktumatosls
6. Sebab'scbab laln daPat K€lemahan rantunq Yanq lama
I
menyebabkan Umbulnya
sircls kardiak'
t
lama pada S€bagal aklbat obstruksi ;ang
O
yanq 6dak dikctahui Penyebab sirosls hati sirosis dalam dlgolongkan dan
daPat menlmbulkan saluran cmpcdu 'ktn lnl lebih slrosls blllarls Prlmer' Penyakit wanlta' banYak diJumPai Pada kaum
kriPtogenlk' (Surono Hadi)
Gambaran Kllnlk
sirosis hatl Menurut Shcrlock sccara ktinis tiPc, 2 Yaltu: dibagl rta3 kompcnsata atau latent clrrhosis
i
Sirosis hcPatls
r)
active Sirosis dekommpcnsata atau hePatis cirrhosis
atau
a
hatl dan Sirosls hatl tenpe kegagalan hlP€rtcnsl Portel'
() 1
Slrosis hatl lni munqkin tanpa 9e'ala apaPun'
faal hati Sirosls hatl dcngan kcaagalan dan hlPcrtensi Portal'
0qq
a a
Diskusi Anamnesis
serak ktP.n Oarl kcluhan Pcrut rEflrbc='r turu' dlPlklrkan lPrk,h ]bl: kclalnan fBiologi3 (kdr:mihn'obcse)
'r
Diskusi Keterangan Umum )
I
Penderita adalah scorang lakl-lakl
c"n,
,
umur 56
Kasus sirosis hati lcbih banyak pada kaum lakF
lakl dlbandingkan pcrcmpuan; dan mcncapai puncrknya pada umur.ntar! .11-50 tahun (menurut hasll penclitian Purb., dkk. Di Medan
Bcrtambahnya udara dl Pcrut, misrlnYa P'da ileus dan aubat Pcrforsl t.i3us Fng di rohgga menycbabkan tertimbunnya udarr perltoncum bllsrnya dlsartal Perut tegtng karena tlmbul Pcrltonltls' tampak Bila tcrisl calran di rongga Pcritoncum
tahun 1984).
pcrut Penderit 3cPcrti P'rut kodok akibat ke ron99a teaimbunnya calran yang menyebar
Alamat, pckerJaan, > bcrhubungan dengan sanitasl, higiene, etiologi dan pcngctahuan pcndcrit tentang pcnyaklt.
perltQncum samPinq kanan dan Uri' Blla terlsl massa akrn
perut
) utama yang dapat
menJ.di alasan penderita datang kc doktcr adalah :
a a a
t
Pcrut mcmbesar Hematemesls
/
Pcmbcstran
mas3a tesebut. (Pemerlksaan flslk surono Hadi)
RS dengan keluhan
Pada kasus sirosie, kcluhan
t'mp'k
pcrut yang aslmctrls, terganhrng pada lctak
Diskusi Ketuhan Utama Pend.rita datang kc membcsar,
kclalnan effigB (bcrt'mb'hnYa udara dl Peru! cakan rbu uJmor)
' ScJak satu bulan sebelum masuk rumah mcmbesar sakit, pendedta mcngcluh P'rutnyd yang bcsar scmakin lame dan scm.kln ccltne yanq dlrasdkdn Pcndaria bllt mcmdkal mcrata' mcnladi scmpit. Perut f'ng bcsar inl benlolzn" ,danfa tcrabE cldak merata Dlagnosls bandlng P€rut membc3ar
melena
(terlsl calran/ asttes) antera laln:
Koma
.
Perut mernbosar Keluhan utama yang paling scrlng dijumpai pada pendcrita sirosis adalah pcrut mcmbcsar. Dalam anamncsis khusus diuraikan kcluhan utama :
0 too
faal hati Sirosis hati dengan kcaagalan
yang dtmulai pcrut membcsar kcmudian itu disusrl dengan kaki bcngkak' Sllain dltcmukan pula tanda'tandaa lain sepcrti
0
101
sUcra
iktcri( jpldcr.nglom., yenclbsi n il.
di pcru! liyct
a
Dekomocnsasl kordis krnan. dimulel bengkek dlsu3ul pcrut mcmber
Sindroma nefroflk. dlmulal cdema Palpcbr. kemudlan dlsusul edem. scluruh tubuh dan pcrut membcsar
a
Trnda-bnd. k.g.grl.n hltt lkut atau kronik dengan et u trnp! hipertensi portal, fetor hepatikum
Prritonltis kronls. hanya timbul perut membesar
scrt tcarng, dan tcrdaplt
nycri t.kan tanpa pcmbcngkakan
ditemplt lain.
a
Kclalnan nqrop'sfldrEl b€n p. pen blhan kesadaren dan lrts{eltuel d.l.m bcrbagai tingkrt n, llapFing trcmor 3crt kclainan EEG.
Umumny. aslte3 tidak banyak.
a
rcb.g.l b€rlkut :
a
bki
rea bcrdebrr-dcber.
dis.mplng
a
dltcmuk.n tandr-Ondr
Malnutrlsl. tlmbul bcngkak dl kakl dan perut mcmbesar be6amaan, bnPa bengbk 3cluruh tubuh. Dlsamping itu tampak rambut yang flp15, mudah rontok dan mudah dlcabut. (Pcrlksaan fislk SuJono Hadl) (Baca Patofislologi maslng-masing diatas)
Hematem€sis
/
Diskusi Anamnesis Khusus ' Keluhan pcrut membesar lnl disattal kcluhen lemah badan, nallu makan be*urdnq, perut lekas kentano dan disusul dcngan bengkak pada kedua kaki.' Hal ini sering dirump.i p.da pendcrata sirosis.
'
Kcluhan
p.rut rndt bser lni tidek dlscftai
Jdntung bctdeber, scszk nafes blla melakukaan aktivltas, scdng terbangun melam hari karena sesak, scing buEt g tlr kacil mtlem herr.'
melena
Pendcrlta y.ng datang dcngan kcluhan ini mcrupakan suatu kcadaan yang O.wat dan memcrlukan pcrarratan scgera yang tepat. Untuk ltu sangat pcnUng mcncntukrn pcnyebab d.n tcmpat asal perdarahan. Penyebab pcrdarahan saluran cerna bagian atas cukup banyak. Salah 3atunya .d.lah yariscs e5of.gus scbagal akibat hipcrtensi portal.
Koma Pcndcrlta y.ng datang dalam keadaan koma, dapat kita curigal sebagai koma hcpatikum jika
$ toz
Pada peny.klt
,.ntung d.pat pula ditcmukan keluhan perut membesar gehingga perlu dltanyakrn untuk mcnyingklrkan kcmungklnan rnt.
' ndak disctt i pula bengkak pada kclopak mat frng dirasak.n pada pagi hari dan bcngkzk scluruh tubuh.' Panyakit glnJal mcrupakan salah satu diagnosis banding keluhan perut mcmbcsar.
0
103
'
fidak ada keluhan
trcszr
nluf pnfi
maoel b*-bArk t rN
bc*cring.t m.Lm hul..
buang air dan ,cring
\ 'Pcnderia tidek meogdtdt ,rpt, )I nunilh darah dan btuag .ir br \ aseal.'
Mcncari kcmungkln.n adany. perftoni63 TB.
' Riwayat traafusi darah dan mcngalami Pembcdahaa tidak ada
..
sfrti
Untuk mcngctahul sudehbh t rjadi ikterus yang rkan mcmpoturuk p,mgrnosis dan kompllkasl yaltu pcrdarrhan gast'olntestinal (hcmatcmcs13, mclcna)
' Riwafat sakit kuaing dikctzhul lima Ahun scbclum masuk ttmah t klt.. l.tenunjukk n kcmungklnan pGndcrlta pcrnah tcrkena infcksi hep.Utls.
krring,
|
'Aiwayat gangguen seksual tidak
rda.'
Ubldo menurun pada pcndcrita ganggu.n hati.
;', 'Riw.yat sakit scpcrci ini scbclumnfa tidak
i ada.' Mencari sumbcr lnfrksl haU. Vlrus hepatiUs B dan C ditularkan melalul cara tcrsebut. Kcdua virus terscbut juga mempunyai tcndcnrl untuk menjadl kroni6, slro6ls ataupun karslnoma.
' Nwayat scrlng mlnum mlnuman beralkohol, mcngkonsumsi Jamu-lamuen ttdak
ada,.
Diduga Jamu-jamuan bcrrlfat hcpatotokslk. Alkohol juga terbuktl scbagai zat hcpatotoksik.
'Riwayat minum obat untuk p.nyakit paru-paru yang mcnyebabkan buang alr kcncing menjedi berwarna mcrah ddak ada..
Apakah pcrnah mendcrlE sakit serupa? Apakah sakit yang dulu lEblh ringan atau lebih . berlt? Apak.h mcndrp.t pengobatan? Mcmball" mcnctap atau mcmburuk? Hal lnl pcrlu dltanyakan untuk mcngetahui pcrJalanan pcny.klt.
Diskusi Pemeriksaan
fisik Scbagirn bcs.r pcndertta dat ng bcrobat sudah dengan asltes. Tanda kllnik l.in yang tergolong b.nyak lal.h edema dl kakl dan sakral, spl.nomcgall, hepatomegall dan
Salah satu obat-ob.tan ying bcrslfat hepatotoksik adalah obat-obaten TBC. (8aca tcntang HcpaUfls)
vencktrsl.
$ toq
0 tos
mcngukur tcbal lcm.k kulit [TIX).
Keadaan Umurn dan Tanda-tanda Vitat
t
.
Kcsrn sakit :
a
tand.-tand. yit l. K6.daran :
Saklt rlngan : kompos mGnus S.kit bcrat : koma, pada koma hcpadkum
a
-
Yang harus dicarl pada pcnderita
a
Jika
tcdadl kom! hcpaukum dapat mcnurun.
t a
a a
Dapat menlngk t (taklkardl) aklbat output jantung yang bcrtambah Rcspirasl : Pernafasan Kussmaull Pcrnafasan ccpat dan dalam dapat dltcmukan pada pendcrite koma hepatikum.
kerusakan scl haU, Pada umumnya maUn berat
i a
Pcrnafasan cuping hidung tidak ada Slanosls perlorrl Hdak ada
Fetor hepadkum Fetor hep.tikum sering terJadi pada penderita, terutam. pada keadaan yang sudah lanjut aklbat kctldakmampuan hati memetabolisme metionln. (Sherlock)
Glzl penderlta slrosls umumnya buruk
karcna naftu makan mcnurun. Rumus
Fetor hepatikum adalah bau apek manis pada nafas pcnderita, khususnya pada koma hepatikum aklbat ketidakmampuan hati memctabolismc mctionin.
Lorenz Udrk dapat dlgunakan untuk
0 too
Konrungtiva agak ancmis
sklcr. udak ikterik
lkterusnyr bcr!rtl makin beat fungsi scl hati, atau m.kln memburuk fungsl 3el hrti.
Gizi
pcnderlta bcruih tua. Dalam kasus dcmikian, gizi ditcntukan dengan
:
Iktcrus pada pendarlta tirosis b€rart .danya
Suhu
mcnil.l glzl pcndcrita d.ngan .sltes. Oleh k6rcn. itu dilakukan pcnllalan dengan mangukur llngkar lcngan atae (Ut-A) namun hal lnl pun Udak bermakna Jlka
anbr! laln
Rambut tldak kusam dan tidak mudah
dicabut
Nadi
Kadang-kadang badan si pcnd.rita t€raba subfebril, karcna, adanya gram ncgatif baktcrlcml, atau dapat Juga .ebagal akibat nck osc scl hatl yang terus mcncrus, atau mungkln Juga kerena timbul komplikasi karslnoma hcpaus.
o
pendcrit ini, ctui parcrlksaan
Kepala
Tckanan darah
Bi.s.ny. dtlam batas normal, kecuall
O
Pada
flslk didapattan l!i.n i.Et bmpak sakit scdang dcngan bsadaran kompos mentis, trkrnan drrzh dan nadl normal (tidak ada tanda-tanda syok) dan suhu nomal
Bcrvrrlesl d.rl 3.k t rlngan, scdang r.mp.l sakit bcrat, drpat dllih.t derl
frhcr Pada pcndcrita ini:
i
tot
a a t a
Pcrh.dkan adakrh hcPabmctPli?
tidak mcninggi (tanda-tanda dclompcrsasi kordis ?)
JVP
KGB 6dak
Glrclo tt .rd kad:ng tlri.di unilatlal dan saring dljumPal p.d. sir6is alkoholik.
m€mbcs.r
Hiperpigmcnt si Udak ada
Kullt p€ndcrlt dapat
Spidcr naevi Udak ada
hlpctpltmcrrt d,
Spidar ntailbanyak duumpal dl dacrah yang mcndapat vaskularisasl darl vena kcva suocrior. dan sangat Jarang tcrdapat dl bawah garis yang mcnghubungkan kedua arcola mammac. Lokallsasl yang terbanyak lalah pada muka, lcher, lengan atas, punggung tangan (dorum manus), dada, dan punggung. Spider naevi ini tcrdiri atas artcrlola scntral yang memancarkan banyak pcmbuluh darah halus. (Sujono Hadl, Sherlock)
tsllhat
}/ang bcrtambahnya melanln.
di*babkan karena
.bs karcna adanya asltcs yang mcndorong hcpar kc atas. Brtas palu hcpar bergeser kc
Paru-paru Harus dibandingkan untuk melihat apakah adakah tanda-tanda efusi pleun. Pada asites yang banyak sedng Erjadi cfusi pleura. Efusl plcura karena kclainan intra aMomen terjadl dalam keadaan hipoprotcincmia karena penurunan tekanan 6motik schingga tcrjadi transudasi calran ke rm99a pleura (efusi plcura hldrotoraks). Pada kcadaan asltes, calran d.pat masuk ke dalam rongga Pleura melalui saluran gebh bening. Olch karena saluran getah benlng dlafraqma kanan lcblh banyak blasanya cfusi lebih scrinq terjadi Pada pleura kanan.
Spider naevi, atrofi testis, ginekomasU, alopesia, critema palmarls, scmuanya diduga karena keleblhan cstrogen dalam sirkulasi. (Shcrlo€k).
Aksila Rambut ketiak fldak mudah dicabut.
Janhrng
Thoraks
Pada pcndcrlta inl dalam batas normal. Pcrlu dicari tanda-bnda decomPensasio cordis
Pada penderita ini:
t ()
Bcntuk dan gerak slmetris
Abdomen
Kulit tldak tkterik, spider nacvi (-),
Pada Penderita ini:
hipcrplgmcntasl (-)
+ O i
) a
Gynccomastl (-) Alopesia pectoralis (-)
BPH (Batas paru Hafl) pada IVS IV dekstra, p€ranJakan I cm
0 toa
Cembung (oleh karena adanya asites)
Vencktasl Udak ada Vencktasl inl aUbat sirkulasi kolatcral rang melibatlzn vena-vena superfisial dinding abdomen, dan timbulnya sirkulasi
0
109
ini meogakibett:n d[at sl vcn._yena
a
dilakukan pcmcrlksaan bnd. (Puddle sign) dan ped: kEc meragukan, dilakukrn t SG.
sckibr umbilikrE (c.put mcduracc). Hcp:r d:n licn sulit dinihl (olch k rGn
grc wqon f.ng eng.t
.sitcs)
Kadang-kadang h.0 tcraba mcmbcsar dengan konsistcnsl kcnyal, pcrmukaan yang kadang-kadang licln, teplnya tumpul. Oapat pula ditemukan pembcsaran llmpa bcrdasarkan kongesH pasif kronlk.kib.t bcndungan dan tekanan darah yang menlngkat pada vena licnalis.
t
a
Blslng usus
(+) nom.l
Genitalia Pada penderlta lnl atrofi testis tidak ada dan
rambut publs tldak mudah dic.but. Atrofl testls dapat dltcmukan pada pendcrlta slrosls dlduga karena pengaruh hormon estrogcn.
Asitesi (dcngan perkusl) Eatas Batas Batas Pekak
kjri
E
cm
Eksbetnitas
)
kanan 6 cm l dari umbilikus bawah l0 cm,/ samping (+), pekak plndah (+)
Pada pcrkusi abdomcn umumnya suara yang dlhasllkan adalah timpanl karena banyaknya
udara dalam rongga perut.
Pada telapak tangan dapat dijumpal adanya purpura. Juga keadaan s.rup. dap.t dijumpai di bahu dan beberapa tcmpat 1.9i. Hal ini dlscbabkan karena kadar tr-omboslt yang berkurang. Pada pcndcrlt! lnl Edema pretlblal dan dorsum pcdis minimal
llYcr nall
+l+,
crftcma palmaris +l+
lleurologi Gangguan neurologl yang paling scrius pada
slrosls lanjut adalah cnschlopad hapatic alau koma hcpaAkum !klbat kclainsn metabolisme amonlak dan pcnlngk tan kcpckaan otak tcrhrd.p toksln. Kcld.an ini mcrupakan t.rminal dari sirosls. (Sherlock) (Baca pcmcriksaan fislk p.da abdomcn) Pckak ptndah
din pckak samptng ,k!n positif
Jrka c.tran asltes lcblh darl 1,5
liter. Untuk asttcs yang lcblh rlngan (l20 ml) dapat
0110
Pada penderib inl sudah ada
tanda-t nd.
kegagalan faal hatt, yaltu perubahan slrkulasi darah, kelalnan laboratorium. Juga dit.mukan tanda-tanda hipertcnsi portal, misalnya asites.
0
ttt
untuk mallhat morfologi eriEEiL
Diskusi Pemeriksaan La bo
l-d(cdt dan trombqit Juga diJumpai lekopeni ber-m:an dengan adanya trombosltoPeni.
rato ri u m
Ganggu.n hcmatologi yang serlng tcrjrdl pad. slrosis yaltu kecendcrungan pcrdarahan, anemia, lekopcni dan trombosltop.nl. Anemi, lekopeni. trombosltopcnl terJadi aklbat hlpersplenismc. Selaln ltu pada pcmerlksaan laboratorlum dldapatkan tcs faal hati abnormal dan protrombin tlme memanjang. Jlka terdapat iktcrus terdapat bilirubln dalam darah dan unn.
Pemeriksaan Darah
Tcrdapat lekopeni dan tromb6itopcni pada pendcrlta lnl (L :3200/mm3 dan Tr : 120.0o0/ mm3 ).
I
rju Endap Darah LED dapat mcningkat pada penyakit kronis.
Terdapat peningkatan LED ( 25 mm/ jam)
Pemeriksaan Urin
Hemoglobin
Oalam urln terdapat urobilnoqen, juqa tcrdapat bilirubin bila pcnderita ada ikterus.
Umumnya pcnyakit kronis atau bcrat scring disertai adanya anemia. pada penderita sirosis
biasanya dijumpai iiormosltik normokromik anemia yang ringan, kadang-kadang dalam bcntuk makroslter, yar.g discbabkan kekurangan asam folik dan vitamln 812 yang disebabkan rekunder oleh kehllangan darah, hemolisis eritroslt atau karcna splenomegali. (Sherlock) Eilamana penderit! pcrnah mengalami perdarahan gastrointes0nal maka baru akan tcdadi hipokromik ancml. . Pada pendcrita ini didapatkan hasil Hb 10 9r% (Lihat kitcri. Ancmi) bcrartl penderita ini ancml.
Pada penderita dengan asites, maka ekskresi Na dalam urin berkurang.
I I
Hasll peneriksaan urin Pcnderita
ini
menuniukkan urobilin (+) dan bilirubin
().
Pemeriksaan Tinja Mungkin terdapat kenaikan kadar sterkoblllnogen. Pada pcndedb dengan lkterus, ekskresl plgmen empedu rendah.
). Hasil pcmeriksean tinja Pcnderita ini nomal.
Seharusnya dilakukan apus darah tepi
6 ttz
0113
lGlteria Dlagncls (Pedomtn
O P.nt
di.gn6b d.n lrr pl diud.ng llmu
r r !
ccmbung, Asltca, pek.k samping
(+), pckrk pindah (+), cdcma dl kekj.
Pcny.klt Datam Ut)
crltcma p.lmarl3, llYer nalls
Sugmets pcnf.kt h.U kronlk HcpatGplcnomcAall Asltcs d.n edcm. tungk l p.d! keadaan dckompensael.
Darl Pemcrlksean Leboratorium, didapattan
a
:
Ancml. l.kopcnl dan trombosltopcni
Pencnhran Child B pada pendcrlta lni bcrdasarkan:
Diskusi Diagnosis Kerja
a O
Nutrlsl scdang Tldak .da lktcrus (Blllrubln kcmungkinan
m.slh nomal)
O
Diagnosis kerJa pada pcnderlta ini adalah Slrosis Hati suspek child g cc. HcpatiUs Virus
Kclalnan neurolgls tldak rda
kronik
Dasar perilmbangan dlagnosle kerja tcrscbut adalah : Oari Anamncsis, did!patkan:
a
a
kcluhan pcrut membcsar ylng dlscrtai keluhan lemah badan, nafsu makan bcrkurang dan pcrut lekas kcnyang. Oisertai kaki yang mcmbcngkak. Darl anamncsl3 ruga dtkctahul bahwa perut membesar karcna pcnycbab laln
scpcrti sindrom. ncfrotik, dckompsasio kordls kanan, pcritonlUs kronls dislngklrkan
dipat
Diskusi UsuI Pemeriksaan Albumin
/ glohrlin Pendcrlta slrosls banyak mengalami 9an99uan tes laal hatl, tc,utam! bagl pcndcrita ylng 3udah discrtal tanda-tanda hlpcrtcnsl portal. Hrl ini t mpak jclas mcnurunnya kadar serum albumln kurang darl 3,59196 (n= 3,5-5,5 9?ldt). Gamma globtrlin mcnlnggl (rasio albumin/
Dipcrklrakan eUologl sirorb yaltu vlrus H.pltitis kronls darl .dany. rlw.yat pcnyaklt kunlng sebelunnya. Dari pcmeriksaan Flslk, didapatkan:
Q
ttq
globulln tcrbalik). (N:2-3 grldl). Pcngukurrn albumln tldak sclalu menccrminkan kemampuan scl hati yrng mcnurun tctrpi pcngukuran ini sangat pcn6ng dalam mcnil.l kcmampuan pcnderita dalam mcnghadapi stress mlsalnya opcrasi.
01ls
11951'9.
Bilirubin total
/
Kadar blllrubln meningk
sGoT
and HCY,.nd HBc Uotuk mcncari etiologi.
dirEl(
t
bila discrtai iltcrus.
/ SGm
E€*
Terdapat scdlkjt pcnlnggi.n scrum Eansamlnase (SGOT/SGpT) (sGoT n=0-35 U/1, SGPT n=o_ 35 U/t)
clektrolil Biasanya pada pcnderlta slrosis dengan komplikasi slndrom hcp.torcnrl didEpstk n kcadaan hlponatrcml dan hiPer*aleml.
Alkali fosfatase Urcum, l(rcadnln
Alkall fosfatasc mcnlngr-at sedlkit.
Kholesterol Pada penyaUt hau yang bcrat kadar kholesterol menurun. Hal lnl tcrjadi karcna kolestcrol diproduksl dl haU.
Asam empcdu
Untuk menilai fungsl renal. Jlka fungsl rcnal mcnurun kemungklnan tclah teriadl komplikasi Hcpatorenal SYndrome. Pemcrlksaan laln yang daPat dlusulkan adalah:
tlSG Hepatobllier
Kadar asam empcdu termasuk salah satu tas faal hati yang peka untuk mendeteksi kelainan hatl secara dlnl. pada pcndedta dengan slrosis hati terdapat kcnaikan kadar asam empcdu puasa.
Ultrasonografi (USG) sebagal salah satu sarana diagnostik Udak lnvasif banyak dlmanfaatkan untuk mendeteksl kelalnan dl hatl, termasuk sirosis hati. Untuk melakukan USG Pada hati, Pcrlu dibuat beberapa PenamPang, yaitu; mcllntang, membuiur. intcrkostal, dan
Prothrombin
subkostal.
Waktu protrombin memanjang aklbat berkurangnya f.ktor-faktor pcmbekuan yang dihasllkan hau, dan tidak dapat kemball normal walaupun tclah diberl pengobatan dengan vitamln K. (SuJono Hadi)
Alfa Feto Protcin (AFp) Mendetcksl adanya mallgnansi. Jlka AFp sangat meningkat (> 20 ng/ml) kcmungkinan suatu malignansi cukup besar,
O 116
Gambaran USG dari sirosls hatl tcrqantunq dari
tingkat berat ringannya penyakit. Sirosis hati 5ecar. USG dapat dib.gi atas ( 1 ) 3iro3l3 hati tanPa hiPertensl poftal, dan (2) slrosis hati dengan hlpertensl Portal. Dan siro3la h.ti dengan hipertensl portal 3.cara USG maslh dibaql at s: tinPa asltes, dan yang ditcrtal asite3. (Sujono Hadl) Gambaran hati pada slrosls yaitu pcrmukaan
tidak rata, ujung tumPul, garenUm inhomogen yang daPat dlscrtal sPlenomcaali dan asitcs'
0
ttt
p€ndcrfta. Ellasanya p.rrslntels lnl, pengeluaran crinn dibatasi m.lslmum 2 litcr. Prra3lntrsb tcap.uEa. lnl bila dllakukan
Ihoraks foto Thoraks foto pA dan l.teral. unEJk mcllhat adakah t nd.-t nda cfusl pleure Krlalnan foto tor.ks aklbat 3lrosb h.U dcng.n htpcrtcn3l port l, lalah pcnlnggtan alafnci" kanan dan klrl dan dttemukan cfust_plewl
tErLlu rcring bcdcbihan
.k
rtru pcngclurran cllran n 6mbul komplikasl, di
lntaranf! bcrup.; infeksl lub
bckas
parlslntcsi3, kebocoran criran rsltes pada luka bekas tusukan, hiponatrcml, koma hrpatlkum krrena gangguan kesclmbangan elcktrolit. kehllangan protcln tubuh, gangguan faal glnrel, pcrdaohan, pcrforasl usus. (Surono
kanan,
Hadl).
Endoskcpi
rongga pleura kanan. (Sujono Hadi)
Untuk mcllhat varlses csofago-gastrik bila ada hematemesls-mclena.
Biopsi Untuk mclihat cUologl dan akflyttas slrosls.
EKG
untuk mellhat adakah kelalnan ,antung pada pcndertE inl (usia 66 th)
Punksi asites Punksi asltes: wrrna, bioklmia, sitologi, baktcrlologi Mcnurut Conn (1902) dan Sherlock (1989) dikcnal dua macam tujuan parastntcsls, yattu:
a a
Berzidin tcs Untuk mellhat adakah pcrdarahan gastrolntestinal yang tersembunyi.
untuk dlagnosflk, dan untuk tcrapi
Parasintesls diagnostik b€rtujuan untuk mcngevaluasl calran asltcs, yang kcmudian dilakukan pemerlksaan terhadap Jumlah rel dan hitung jcnis, protcin, macam mikroorganisme dcngan pcngecatan gram dan biakan; bila ada dugaan pcritonids gafterial Spontan (SBp). Sedangkan parasintesis ter.p€uUk untuk mengeluarkan cairan .sltes yang slngat banyak yang dapat mengganggu pernapasan
0 I ta
Dis
kusi Terapi Untuk memberikan tcrapi terhadap pcnderita sirosis pcrlu ditinJau apakah sudah ada hipertensl portal dan kegagalan faal hati atau bclum. Pada slrosls tanpa kcaaoalan faal haU dan hlpcrtensl port l p€rlu diberikan dict tinggi kalori dan tinggi protcin, umprmrnya dirt yang m.ngrndung 2500 krlorl dcngen protcin 8G.100 9r pcrhari; lcmak tldak pcdu dibatasi
0119
jumiahya. Dl samplng ltu p€rlu dibcrik n vltamin. di .ntarany. vitamin ti.min. riboflavin, .sam nlkotln, dan vitamin: B12. Makanan atsu mlnum.n yang dihang edahh yang mcngandung alkohol, z.t hcp.totokslk. Pcnatalaksanaan slrosls dcngan kegagalan faal
hati dan hlpcrtcnsl portal
:
1. Istirahat Scbaiknya aktivitas fisik dibatasi dan dianjurkan untuk lsurahat dl tcmprt tidur sekurang-kurangnya sctcngah harl sctlap harinya. Istlrahat dalam poslsi tcrlentang (bed rest) akan mcmpcrbalkl renal cLarcncc.
2.
Diot
Bila tidak ada tanda-tanda koma hcpaUkum dibcrikan diet 1500-2000 kalorl dcngan protcin sekurang-kurangnya 1 gram pcr kg berat badan perharinya. Ol samping ltu pcrlu dibcrikan roboransia. Makanan atau minuman yang mcngandung alkohol harus dihcntikan sccara mutlak. Oiet kaya protein (1-2 gr per k9 berat badan). rendah garam (mengandung 200-500 m9 Na tiap hari) dan pcmbatasan cairan 1 - 1,5 litcr/hari, Pembatasan cairan ini dilakukan pada pcndcrlta dengan hiponatremi yang berat (< 120 mmol/l).
(Baca
dlet pada
penyaklt haU dalam bab
Hepatitis).
3.
DiurcUkum
Bila selama 4 harl dcngan pcngobat n diitctik tcrnyata Udak ada rcspons, atau penurunan berat badan kurang darl I kg, maka perlu diberikan diuretikum. Sebaiknya diurctlkum tidak diberikan bila kadar blllrubln scrum dan
Q 120
kreaunln scrum menlnggl, sebab akan mcaflp€rburuk fungC had dan glnrtl. scrta tldrk tkzn tlrr.di dluresl3 scbagalmana yang dlharapkrn.
hngkrh P€rttma dlureukum Yang dlbcrlkan lalah rplronollcton (rldrcton), karena mcrupakan !ntlgonls dsrl aldostcron, dan bckerJa mcmpcrlambat reabsorpsl natrlum dan klorldc, scrta tuga menambah ckskrcsi krhlum. Kerjanya spironolacton di tubuli distal glntal. Sebagal pcngganU sPironolacton dapat
dipak l triamtcrcnc atau amiloride Yang mcmpuny.l fungsi samr yaitu bekerja ditubuli disEl scrta ddak mengcluarkan Kalium'
Pembcrian sPironolaston sebaiknya dimulai dengan dosls rendah dulu mis'lnya 25 mg perhari, blla selama 3 harl tidak ada rcspons baru dosis dungkatkan sedikit deml scdlkit sampal memPeroleh rcspons yang cukup' Spironolacton biasa dipakal bcrsama dengan diurctika lain mlsalnya dcngan furoscmld dengan maksud untuk menambah cfek diuresis dengan rislko pcngeluaran kalium' Cara ini baru dilaksanakan bila Pcmberlan splronolacton dosis tin99i, kurang/ tidak memberlkan resPons diuresls yang memadai' Selama pemberlan sPlronolacton harus dlsertai dengan pengawa3ln yanq baik mengenai kadar bikarbonat dan kalium.
Kontrtlndlklsi darl gembcrlan diuretika lalah: perdrrahrn gastrointestin'1, penderita dengan munt h-muntah atau dengan diarc, prckoma/koma hePatikum' Sebagai
!kibat pemberian diuretikum tkan
timbul:
o 171
t
.
a a
Hlpokalcml; bll. terr.di dcmtkjan maka scbaiknye pcmbcrlan diurctik dihenUkan, dan dibcrikan pcntmbahen KCX.
chi
S'cdanq
Buruk
l,tlnlmal l,ludah rtiatesi
t
>3 <3
Earatrlooati
Alkalosis hlpoklorcmlk; dlscbabkan
Blllrubln (us9b)
<2
2-3
kchllangan l{a dan Cl, dan d.pat dlatast dengan ptembcrlan klorlda.
Albumln (dgb)
> 2.s
3-3_9
karena hlpokaleml, kchllangan calran. Bila terlihat tanda-tanda prekoma/koma scbaiknya pcmberlan diur.Uka 6cAcra
dihcnflk n.
Mcnurut Conn & Attcr tcs dapat dilakukan parcs d,agnostik dan terapl. bertujuan untuk meng yang banyak sekali dan kurang bcrcspon terhad.p pembcrian dlurcuk. Calran asltes yang dikeluarkan dibatasl makslmal 2 lltcr. Pengeluaran calran asltcs yang bcrlcblhan dapat mcncetuskan terjrdlnya koma hepatikum dan sindrom hcpatorenal. Untuk pengelolaan leblh lanJut, maka
pend:rlta slrosls had dcngan tanda-tanda
o 122
chlld c
Clrlld
B.ik
Hlponatrcml; dapat dlatael dengan pcmbcrl.n calran yang dlbatasl 500 cc/harl atau pcmbcrlan 2 litcr manltol 2096 intrav.na yang dapat bckcrj. scbagai diurctika osmodlc
Koma hcpatikum sckunder; dlsebabkan
I
Ctrald A
Achcr
nlut
Sullt dlata3 i
Pembagian teGebut dl atas digunakan untuk
pcnanganan lcbih lanJut pada pcnderita, terutama tcriadap mcrcka yang akan dilakukrn pcmbcdahan. Untuk pcndcrita tergolong Child A dan B maslh dapat dilakukan tind.kan pcmbcdahan, karcna masih tcrgolong mcmpunyal prognosls balk atau scdang. s€dangkan untuk kelompok pcndcrita yang sudah dengan Chlld C pada umumnya hanya dapat dllakukan pcngclolasn konscrvatlf saja. Darl d.t hasll pcngamatan Jasmani dan laboratorium di at s, tampEk jclas bahwa sebaglan bcsal darl pcndcrita 3lrosi3 hatl dcngan hlpertensl portal sudah tcrgolong child C, yang pada umumnya mempunyai prognosis kurang baik. (Sulono Hadi) Kriterla Chlld lnl, tldak h.nya digun.kan untuk pcEiapan pcmbedahan, tctapl dapat dimanfr.tkan untuk mcncegah perdarahan ulang dengan mcmberikan obat bcta bloker non cardlo sclektif. Pengobatan tersebut hanya diturukan kcpada pcndcrlta dalam kelompok Child A dan 8, Sedangkan untuk kelompok Child C 6dak dibcrikan pcngobatan dengan
0
tz:
propanolol, karen, dikhar.trt n .k n nicmpcrmudah tcrj.diny? korm hcprtikum akibat pcnlnggian kadar emoniak di dalam otak. (Sujono Hadi)
Pendcrit ini didiagnosis sebag.i Sirosis hati konik dengan kcAagalan faal hati dan hlpcrtenel port l maka suspek child B cc Hepatitis vlrus
penatalaksanaannya scbagai bcrikut
:
Diskusi Prognosis SHERLOCK
b.rPcnd.P.t bahwa slrosls hati
buk n tlrgolong
suaUJ
Panfaklt progreslf, dan
dcngan teraPi yang adekw't akan tcrjadi Pcrbilkan, misalnY. pada slrcis dengan kegagalan faal hltl dan hiPcrtcnsl Portal dcngan pengobatan adekwat dapat menJadi t npr kegagahn Faal hati dan hipertensl
Porul. TaPl mcnurut READ, STEIGMAN:
berpcndaPat behwa sckali tcrdaP't sirosis dengan kegagalan faal hati dan hipertensi Portal Prognosls biasanya Jelek' Untuk menentukan Prognosis harus dilihat beberapa faktor, di antaranya:
Terapi urnum Bed Rest Aktifitas fisik harus dibatasi untuk meringankan keda hatl.
1. Etiologi Pada slrosls alkohollk, blla dalatn
Diet Diet 1500-2000 kalori tcrdiri dari
a a 1
protein
I grlkg BB per hari
rendah garam (mengandung 200-500 mg Na per harl) pembatasan cairan 1-1,5
2. Tanda-tanda kllnik
l/ hari
a. Adanya ikterus pada Penderlta sirosls. terutama bila ikterusnya menetaP, maka mcnunlukkan prognosls yang lclek'
Terapi khusus Diuretikum Spironolakaton 25 mgl hari (bila Udak berespon sctelah pemberlan selama lima hari, maka dosis dinaikkan sccara bcrtahap sampai mencapai dosis maksimal spironolakton) .
Roborantia Vitamin B kompleks 3 x
makanan/minum.n Pantang alkohol, maka biasanya mcnunJukkan pcrubahan dan mcmpunyal Prognosls leblh balk daripada sirosis makronoduler prlmer lainnya'
I
tablet
o 124
b. T1mbulnYa asltes pada Penderlta slrosis, memPunyai Prognosls ielek, tcrutama asites
yang resisten terhadap scaala pcngobatan'
c. Bcsarhya h.tl lkut menentukan Prognosis' P.ndedta dcngan had yang mcmbcaar mcmpunyal Prognosls yang lcblh baik daripada penderita dengan hati yang mengecll, munqkin
b 175
disebabkan mcngandung lct*h banyat nodul
srl rcacncrauf.
d. Hipcttensi portal, y.itu pcningkrbn tcbnan vena port y.ng mcnctap diatar niLi normal (6-f2 cmH2O). penderita sirosir, dengan hipertensi portal timbul variscs csofagi. Blla
timbul pcrdrr.han scbagai .kib!t pcc.hnya varises caofagi pada pcndcrita dcngan Faal hati yang masih balk, maka biasanya perdarahan dapat diatasi. Walaupun dcmikjan sebagai akibat pcrdarahan akan dapat memperburuk faal haU karcna tcrJrdiny! hcpatlk htpoksia. Lebih-lebih lagl bila perdarahan dari yariscs csof.gi timbul pada pcndcrita dengan faal haE yang jclck, maka akan terjadi koma hepaukum dan dapat menyebabkan kemauan si p€ndcrita bilamena tidak s.gcr. mendapatkan pcrtolongan.
e. pendcrita dengan hipotensi (tckanan darah sistole kurang IOO mm H9), tcrutama yang menetap. walaupun tclah diobati, mcrupakan tanda yang berbahaya, 3.
Kelainan laboratorium Pada pendcrita dcngan kadar albumin kurang dari 2,5 gre/o mcmpunyal prognosis yang jelck.
Lcbih-lebih lagi bila pcndcrita tcrscbut setelah diberikan diet kaya protein tidak menunjukkan kcnaik:n kadar albumin, mempunyai prognosis yang lebih lelck. ang
iter)
Q
tzo
dcrryan pcrdarahan spont.n mcnunrukkan
Endr Fn9
membahayakan.
4. Hasil pcn@atan Menurut SHERLoclq bila dalam waktu
I
bulan
s.tllah 3i pcndarita mendapat pcngobatan (baik pcng!tur.n dlct, maupuir pcngobatan medikamcntosa) tidak mcnunjukkan perbaikan, mempunyai prognosls yang ielek. Tcrutama pada pcndcrlb dengan kcAagalan hcpatoscluler y.ng mcnunJukkan tanda-tanda progrcsif mcmpunyal prognosis yang lebih buruk. Kompllkasl darl sirosis hatl antara lain:
a
Pcrdarahan sMBA, bcrupa hematcmesls melena yang biasanya disebabkan oleh pcahnya varises esofagus. (bac! tentang Varlsca Esofagus dan Hlpertcnsl portal)
t) O a O t O
Asltes yang maslf Spontaneous bacterlal peritonltls (SBP) Koma hcpatlkum
Hepatdrenal syndrome Koagulopati
Hepatlcosteodystrophy
Varises csofagus Komplikasi yang sering ditemukan pada pcnderib siroslJ adalah rarises. Scbanyak 896 pcndcrlta mengalaml varlses dalam tahun pcrt ma dan 13% setelah 5 tahun. Resiko pcrdarahan variscs tergantung dari ukuran v.rises, tlngkat kcrusak.n hati dan faktor hemodinamlk.
Q
tzt
s.kunder.
Aites marsif Ajitcs adalah komplik si fang terscring sirosis had (6095). Timbulnya esitcs n ou
rur tcrui mr],
d.ri
l.
il':,TI H:_rS;T;
tcrhadap pcagobatan.
pcngob!tan
cairan astes membcri nilai diagnosuk fang Un ncutrorir , ,r0..,;rl5:o%) vairu ditcmukan
penyebab
terbanyak SBp (80%) adalah entcrDbacteri.. Ob: untuk sBP adarah ceFotaxime. oo", ,"::::?:111. yaitu ceftrlaxone dan amoxvcillin .,"rr,.n]a]t" Koma hepaUkum
rr.,,,
i
"i'
Rcduksl produk nltrogcn dalam usus dan
slrtuhsl Menghindari komplikasl latrogenik
Faktor pencetus koma hcpatikum
pemeriksaan
rita
:
ldentifikasi faktor pcncetus
'ndah
dari adanya o".T.ol.illll sBpa"nbery.riasi ny.l.iluaomcn sampai l:,T:*:::rr,gir asimptomatik.
Salah satu komplika:
a a l}
rslt
garam, diurctjk furosemlde) dan
pende
^,
PenrElirkseln koma hcpatlkum
.
rli"T
;"#.i::r.il:. scbaga i
Q
:
Azotemia
scdatlf, tranqulllzer, analgeslk Perdarahan saluran cerna
oiet tlnqgi protein Infeksl obstipasi
(S€lanjutnya baca Koma Hepatikum ).
Hepatorena! Syndrome ( HRS) Adalah lnsuflslcnsl renal yang progrcslf tanp. sebab yang Jelas pada pendcrlta penyaklt hatl yang berat. HRs serlng dltemukan pada sirosls haH alkohollk dan hepatitis fulmlnan. Patogenesis HRS bclum jelas namun bcrkurangnya volume plssma dan vasokonstrlksl kortlkal renal mempunyal peranan yang penting.
KoagulopaH
san9at ri. rni discbut:ilf koma hepaukum primer. hepatikum timbul scbaga parascntese, gangguan e dan lain-lain, dan disebut
O a ) O a a
,
n
tza
Hal lnl te{adl karcna defisicnsl fakor-Faktor pembckuan dan vltamln K serta asam folat. Pada keadaan dcfislcnsl vltamin K. pemberikan diberikan sccara parentcral secara perlahanlahan dan memerlukan supervlsl yang ketat karenE pembct'lan vltamln K parentcral dapat
6 tzg
menyebabkan hlpotcnsl dan rcaksl Hepatic
.n.fil.ksL.
OsteodFbophy Mekanlsme ostcodistrofi belum banyak
dif.hami. l{amun .cc!r. hlstologls, lcsl yang tcrbcntuk serupr dcngan lcsl ostcoporouk pada t{!nlta postmcnoprusc. Pcmbcrlan w!nit! postmcnopause mcmpcrbaikl dcnsitas mlneral tulang.
prcpamt cstrogcn pada
Prognosis pcnderlta inl:
a
Quo ad vitam ad bonam
Pad. pcnderlt! lnl tidak didapatkan kelalnan tanda-tanda vltal
i
quo ad functlonsm dubia ad malam Pada pcndcrlta lnl dlduga 5lrosls hatl terJadl karcn. hcp.Utls virus I (darl anamneele), yang mempunyal
kcccndcrungan untuk kronis leblh besar. Pad. pcmeriksa.n fisik didapatkan asitcs yang banyak yang mempcrburuk prognosls. Pada penderita lni tidak didapatkan iktcrus,
Pustaka Akil HAM. Koma HGP'tik : Ilmu PenYakit Z' D!hm, So.P.rman dkk' lilld l' cd199{ Jtktrt'' FKUI, Balat Penerbtt goeOiwarsono- AsPek Klinik dari Tes Faal Hati (Pctuniuk plaktis penSSunaan dalam klinik)
, Forum Diagnosticum No' 5/1996
Pro
Jakarta' Oisgnostica Educstional SeNices' I 996 66 ed' O.C"rtfn R. Dlagnostlc Examlnatlon'
r99{ McGraw- Hlll, New Yod<, Trcatment Eng Kcat Ool, Wong PYI{' Clrrhosl3' Progr6s' Medlcal : ln of ComPlleatlons Agushrs 1997 : Ha2nam, MW. Haznam's KomPcndlum Dalam' Pcnyaklt Ilmu Tcrapl & Dlagnostik Ed ke'3. Bandung, 1997' Clrrhosis and Podolsky DK, lsselbacher Kl'
Alcoholic Livcr Olseasc' In : Harrison's' prii.ipt.t of tnternal Medlcine' 14s cd' McGraw'Hill, t{ew York'1998' MaJor PodolskY DK, Isselbachcr K)' ComPlicatlons of Clrthosis' ln " Harrlson's, PrlnclPlcs of Intcrnal Mediclne, 14u cd, McGraw-Hill' New Yor& 1998.
dan komplibsi bcrupr pcrdarahan
gastrointestin.l. Dari kriteria diatas prognosis penderita lni ccndcrung kcarth yang buruk. Mcnurut kritcrla Chlld, pcnderlta lnt dikategorikan kcdalam Child B yang mcmpunyal prognosis sedang.
0 tro
Hati: llmu sedijono j4- Asit6 karcn' Sitosis dkk' 'lilid l' So'ptrman Dlltm, Pcnyrkit 1994 cd. 2, Balal Pcnerblt FKUI' )ek'rta' of The Livcr and Bllliery Disc'lcs S. Sherlock, - Sclentlfic Sytte.. Tcnth cditlon' Blackwell ^ puUlication. oxford' 1997: 371-380' Surono Hadi. Sir6i3 HtU' Dalam Alumni' Gt strocntc'otogl' Si/rh cdition' 8andung. 1995 : 605-639' Baglan/ SMF llmu Sujono Hadi. D/' gnosis Fisik'
S
tlt
a
Penyakit Dalam FKUP Bandung. Hati: Iknu p.nyakjt Dalam, S
Sufaiman A. Sirosis Balai pen Pedoman
Diag Pcnyakit
Z,
Ilmu n
Pcnerbitan Bagian llmu penyakit Dalam
FKUI. Jakarta, 1999.
Kasus
Hepatitis ? !rr,
t w
{ tlz
't
-t
9C
iuu
/uLtT
Kasus
Hepatitis Diny Sundari
lGsrs Hcpatids Kctcrangan Umum Tn. X, scor.ng l.kFlaki,
2l tahun, Islam,
bclum mcnlkah, mahasiswa
Kduhan Utama Mata kuning
Anamneds Khusr.rs
harl scbelum masuk rumah sakit p.ndcrita mangctahui kcdua matanya tcrlihat SeJak 2
menJadl kunlng yang makin lama makin bertambah. Xeluhrn discrtll dcngan buang air kecil scpcrtl tch pckat. Buang .ir besar benvama puuh 3cpcrti d-cmpul Udak ada. Euang air kccil dan buang air besar sebclumnya tldak ada kclalnan. Kcluhan tidak dlscrt.l dengan gatal-gatal di scluruh tubuh.
0
133
tidak disert.l dcngan nyert dl pcrut kanan atas. panas badan, mata pcndcrita kemerahan, adanya bintik-bintik pcrdarah.n di kulit ataupun nfcrl di otot bctis. Krrcna keluhannya, penderlta bcrobat kc dokter umum dan dikatakan ,.kJt llver, lalu pcnd€rita diberi vitamin B komplckr dan ylt mln C, kemudian penderlta dlsarankan untuk dirawat Keluhan
di
Ad.nF rimyat srring lemh b.d.n.
mudah
lelah, lesu, Pand.ngan mata berkun.ngkunang, puslng. Jantung b€rdebar-deb.r Udak rdrl. RiwlFt bepergian kc daerah endcmis malarla tldak ada, Rlvrayat Penurunan berat badan yang nyat tidak ada. Riwayat scring nyerl atau Perlh di ulu hatl yang disertai mual dan munt!h trrutama bila terlambat makan
RsHS.
tldak ada.
l0 harl
pendcrita mcngcluh panas badan yang tidak terlalu tinggl, diras.kan terus SMRS
menerus siang sama dcngan malam. Kcluhan panas badan tidak discrtai dcngan menggigil ataupun mengigau. Keluhan.panas badan dirasakan sclama O h.rl, pcndrrlta Jug. meras I kepala, pegalPegal, , mual, dan kadan n muntah berisi cairan dan sisa makanan. Karcna keluhannya penderita bcrobat ke doktcr urnum, dik takan tidak ada kelainan, pcnderita hanya diberi obat
Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kcstn sakit : sakit 5Qdang. tampak ikterik G12l cukuP.
(BB= 60, TB
=
165)
Kesadrran : komPos mentis Tekanan darah = 130i80 mmHg Nadl = HR = too x/menlt, Regular, Isl cukup RcsPlrasl = 24x / menlt, regular, th ora koabdom
i
naI
Suhu= 36.7"C
Kepala Penderita baru pertama kali mengalami mata kuning.
Riwayat kontak dcngan penderita saklt kunlng
sebelumnya tidak ada. Rlwayat mendapat
transfusi, suntikan, dlc.but 919l dan di tatto dalam 6 bulan terakhlr Udak ada. Riwayat makin obat-obatan dan Jamu-Jamuan dalam jangka ryaktu l.ma tid.k ada.
Qt:q
Konrungrtiva tak anemis,
skl.ra
ikterik. Frenulum linguae ikterik, Palatum molle ikterik, Pernatasan cuPing hidung (-), Slanosis Pcrioml (-).
Fctor hePatikum (-)
0
13s
Jugular Venous pressurc S + 2 cmHz0. Spidcr naevi (-). KelcnJar getah bening tak teraba mcmbesar.
Pemeri ksaan Iabo rato ri u m Perncdksaan
Thoraks Bentuk dan gerak simetrls, Spider naevi (-). Batas paru hcpar intcrcostal space V kanan, pctanjakan 2 cm. C.ar Batas kanan linea sternalis dextra,
Eatas kiri linea mid clavlkularis sinlstra Batas atas intercostal space III kiri.
Darah Hb
:
15,{
9195
LckGit:6200 /mm3 Trombosit : 172.000 / mm3 Hltung Jcnls | 'l2lll78ll415 LEO rsm I: l0 mm/Jam
JamIl
:25mm/2jam
Bunyi jantung murni lcguler
Murmur (-), 53 gallop (-).
Perncrikraan
urin dan-feses
Pulmo Vokal frcmitus normal
kiri = kanan, sonor, vcsicular breath sound normal kiri = kanan, vokal rcsonancc normal kiri = kanan, ronkhi -l-, wheezlng -tAbdomen Datar lembut. Venektasi (-).Hepar teraba 2 cm bac, 2 cm bpx, tcpi taram, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan (+). licn tak teraba. ruang traubc kosong, fist percusion (+), bising usus (+) normal.
Urln
Warfla Rcakll
: couat tua : a3am
Kekcruhan
: ,crnih : amonlak
Bau Albumin Rcduksi Urobilin Bilirubin
Scdimen : eritrosit : (-) Lekosit : O-1 seULPB
EPit'l :1-2lLPB
Ekstremitas Edcma
: (-) : (-) : (+) : (+)
Sillndcr : (-)
-l- , ctubbing -l-, sianosis -l-, critcma -l-. Livcr nail -l-.
Krlstal : (-)
palmaris
Tirda
Warna
: kccoklatan
: indol, Bau Konsistcnsi : lunak
0
t:o
skatol
o 137
Lendir Oarah
Di
Pararit Eritrosit Lckosit Tclur cacing
agnosis banding Hepatlds Ylrus lkut ec OO/ Vlrus hcp.tlus A Vlru: hepatitis Ylrus hcpatitls
I C
Resume seorang lakl-lakj, usia
2l tahun, mahaslswa drnean *",rn"i ,.,.fri"o. sMRs pcnderlta ..n9"t"nuifoa,r"
RsHs l"I.rg2 f. seJak hari
Diagnosis kerja Hcpatltls vlrus
Satanfa mcnjadi kuning yang semakin bertambah, Keluhan disertal dcngan urln
ber.warna sepcrti tch
pck.t. Scj.k lO h.rl
SHRS pendcrita demam
dirasak n dir.sakan
,.rr. ,on..r'-ti1ak
..,;;; ; ;";:;:::;i:ilJ ^^,
merasl lcmah, nyerl kepala,
kadang-kadang disertat
0"n,,..
terlalu unggi,
a a a
"no..rc,J,-a"n
o*LLi-^.=, sakit liver dan disarankan untuk dir.wat. penderita baru pcrtama a.f, ,.t,if*,"r. ,",,
Pemcriksaan laboratorium
o";
/
dlrek
sGoT. SGPT, Alkali fosfatase, Gamma GT lgf,,l anUHAV, IgM anti HBc, H8sA9. IgM
Foto polos abdomen, foto thorak USG hepatobllicr
rapi
t
Jam, pchuk.an rata, konsistcnsi kenyai nycrt tckan (+), fist pcrcussion (+).
urobirin (+)
Billrubin total
antl HCV
a a
Te proscsus xlphoides), tcpl
A
Usut pemeriksaan
i.i"i"-n;;:]:lT.h:;,;[L..
namun tidak ada perubrhan
.kut cc virus hcpatitls
;;;;;';;:.i:i:",
rmropeni,
0ta
UHUM
a a
Bedrest
otet hru
tII
0
139
toilrsus bakterl dan h.pttsts olch ob!t-ob.t!n. Scdangkrn bcrdas.rtan pcrralan.n pcnylkltnfr, h€p.Utis daprt dib.gl rtat hcpauur rkut dan hepatitis kronis. (Hadi S,
a vitaminBkomptcks3xl t Curcuma3xl
1995)
Prognosis O a
Sebaglan hcp.tlUs akan scmbuh scmpurnr, tapl 6ebr9l.n laln akan bcrkembang mcnJadl kron ls, sflosls at! u ka rg!o.q!_!_ha !.
Quo ad vitam : ad bonam Quo ad funcflonam
: rd bonam ,
*l l)nl
Hei.atltls vlrus dlscbabkan oleh salah satu vlrus bcrikut : virus hcpatiUs A (HAV), virus hcpatltli B (HBV), viru3 hcpatltls C (HCV), vlrus hcpatsU3 D (HDV) dan viru3 hepautis E (HE1/). Saat lnl tclah dltemukan pule virus hepatlus G, tctapl pcr.nannya dalam hepatitis vlrus .kut maslh ditcllU. (Olcnstag J, Isselbachcr K; 1998) Vlrus hepaUUs lni mcruprkan vlrus Rl{A kccuali vlrus hcpatltls B yang merupakan virus DNA-
t, ),t/tr,
\-
,,1i.,nr.,.
Pendahuluan
Itlenglngat hcpaUtls dapat memberlkan geJala kllnls yang rlngan hingga bcrat (yang dapat mcngancam kcmauan) maka kalangan praktisi kllnlk harus mcmrhaml bagalmana mcncAakkan dlagnosls scrta bagalmana menrnganl krsus hepatitls lni.
P
atoge n esi s Virus-vln,r hepa6tis
sr€.r! primcr Udak
bcrslfat Ctopatik (mcrusak) pada rcl-sel hcpar. GeJala klinis yang discblbkan olch infeksl virus inl disebabk n oleh respons imun pcndcrita tcrhadap infcksl terscbut, (Dicnstag,
Q rqo
i
141
sint6is Ptrukel virus
Pcradangon hati ttr'Pl t'hingga ddak daP.t ditckan 3GG.r. cfcktif B tcrrldl hcPttitit ktonik disert'l Yiru3 Yang
Issclbach.r, l99E; Suwlgnyo, 1994) Sampai raat lni, lmunopatogcnc5ls Ylru3 heprUHs B yang telah dlpehJarl oleh k l.ngan
B
Pcfslrten' (Swiqnyo' 199't)
llmuwan. Pada infeksi yiru3 hcpatlti3 B, parukcl vlrus lni sccara utuh masuk kc dal.m tubuh. DNA, genom vlrus kcmudlan dl.ngkut kc dalem lntl sel hatl, dimana rkan tcrJadl transMp.l gcnom vlrus B dan terJadl rcpllkasl darl DNA vlrus I dalam lnti rcl hatl. Scl h.tl y.ng tcrkcn. infeksl akan mcmbu.t perdkcl vlrue B. Partkel ini dibu.t d.hm lnti scl haU scdangken HtEAg dibuat dalam sitopl.sm. sel haU, Kcdua bagian terscbut akan bcrgabung dan mcmbcntuk partikcl virus B utuh. Pcmbentukan HbsAg lcblh banyak dibandlngkan dengan pcmbcntukan parUkcl lnU schingga brnyal terdapat partikcl vlrue B lcngkap (Partikcl Danc) yang diproduksl, rcdang pada fesc nonreplikatlf produkrl perukcl ylrus B utuh hanya icdikit, sehlngga hanya didapatkan partikcl HbsAg yang cukup berimb.ng. (Dienstag, lsselbachcr, l99E)
Patofisiotogi Patofislologl
Iktents dimana Ikterus adalah kcadaan klinis warna kunlng Pada kulit dan
ditemukannya olch Pigmcn empedu' mukosa yang discbabkan kadar bilirubin bila diketahui daPat Ikterus 1994) darah lcbih darl 2 mg'h' (lulius'
Mc,tabollsrnG
Billrubin
Eila tidak tcdadl respons lmun maka Udak terjadi kclain.n scl h.ti, tctapi sintc3ls partikel virus B tctap bcrlangsung dan lnfcksl mcnjadi pcrsisten. H.l lnll.h yrng tcrjadl p.d.
pcngidap HbsAg yang schat. Scdangkan hcpatitis !kut timbul sebagal rkibat re3pon imun yang normal, 3chingg. tcrjadi pcradangrn scl hrU dan sintc.ls p.rtkGl vlrus B dapat dltckan. Eila .espon lni bcrlcblh.n, mak. terjadi hep.titis fulminen d!n blh bil. rcspon ini tidak rcmpurna maka tcrJadl
o 142
o
143
V
sulfonamide d!n 5alisilat yang bcrkompctlrl dengan bilirubln m.ka blllrubln lni .kan bcrcdar bebas dalam darah dan memacuki i.ring.n tubuh lainnye scperd r.ring.n oEk. Sllirubln Indlrck mclcp.sk.n lkat nny. dcngan albumin lalu masuk kc dalem hetl dan tcrlkat dengln liglndln. Dl dalam hatl t.rj.dl pcrubah blllrubln mcnJadl blllrubln glukoronld oleh enzim glukoronosll tran3fcras.. Baktcrl dalam usus halus dan kolon mcngub.h blllrubln glukoronid manjadl uroblllnogen, scbaglan disarap kcmbali dan akan mcngikuu .lrkul.sl entcrohepatikl sebagian lalnnya dikeluarkan melalui urin dan fcses. (Dlcn.tag, Itsclbacher, 1998) (Hadi S, 1995) Bilirubin dirck mudah larut dal.m alr schingg. dapat difiltrasl mclalul ginJal. Schingga Jlka kita ,umpal keadaan lkterus dan tcrdapat bilirubin dalam urln menunjukkan bahwa terjadi hipcrbilirublnemla yang terkonjungasi.
,-.:--:- \
/
i KrtrDtTr i t. l*r#dt ) ----T'-75
H.ffi; -sib.@,t
i l{€flE
\
-Mqtotir 'n'os
------
I
)
Bilirutin
I s*.t
I
Glrgrcnire
014s 4 tqq
Dlslod
t(ddtan
Diskusi anamnesis
t tama Pendcrltr datang kc mate lrnlng.
Diskusi
Keterahgan
Pada kasur hcPautis. kcluhan ut ma yang dapat mcnradi alasan penderitt datang ke
Umum
i
)
RS dengan keluhan utama
Penderita adalah seorang lakl-takl berusta
tahun. mahasiswa-
kllnlk (doktcr) adalah
2I
Hepatitis dapat mengenai semua u6ia. Hepatitis A umumnya mengenai anak dan dcwasa muda sedangkan hepaUtis B scring mengenai dewasa muda, bayl d.n balit . Hcpafltis C lcbih scrlng mcngcnal orang dcwasa. (Haznam, 1994 Distribusi penyakit berdasarkan jcnls kclamin tidak tampak pcrbedaan yang mcnyolok. Hepatitis A leblh sering mengcnal penderlta J dengan status sosioekonoml yang buruk karena pcnularan virus ini terutama mclalui jalur faecal oral. (Dienstag, tsselbacher. 199g) Anamncsis pckerjaan perlu dit nyak n karena kcmungkinan eda hubungan dengan flmbulnyt ikterus misalnya kontak dcngan tikus pada penyakit Weil (Lcptospirosis), lntoklkast bahrn kimia pada pckcrja, kontak dcngan penderlta hepatius virus akut pada pekcrJa keschatan. (Jullus, f 99{)
a a
:
Mlta kunlng I'luntah-muntah
Plata kuning Mata kunlng adalah keluhan Pertama yan9 daPat dillhat olch pcnderita atau kcrabatnya' Warn. kuning Pada mata dan kuln drp't dlsebabkan olch kelainan metabolismc bllirubin atauPun zlt-zat eksogcn laln sePcrt klroten, qulnacrlnc, dlnitroPhGnol dan tetryl' Karoten akan menlmbulkan warnr kuning pada kulit tcrut m. dacrah dahi dan ala nasi tetapi iidak 3klc6, scdangkan quinacrine
-oad!
mcnlmbulkan kunlng tcrutama sekltar limbus mata, (Dccoiryin, 1994)
lkteru3 ataulrurdiceadalah warna kuning dari kulit dan mukosa kercna tcrdaPat pcninggian kadar bllirubin dalam serum (hiperbillrubinemia) scbagai'kibat gangguan metabollsmc bilirubln' Secara klinis blasanya Jaringrn elastis kulit drn membran mukosa mcnJadi kuning bila bilirubin plasma mcncapai lebih dari 2-4 mgldl. (DeGowin, 1994) Pada P€nderita Pcrlu ditznyakan sejak kaPan kcluhan mata kuning tcrjadi dan aPakah
i
tq$
o 147
kuningnya 3cmakln b€rtambah untuk menllat
progrcslylt.s pcnyakit.
Warna kuning pada mata d:pat mcmbcrlkan gamblr.n bsar pcnycbab lkterus (Hadl S, 19es):
I a t
Kuning
+
+
Kunlng kchiJauan
hcpaUk
+
Pcnderlta pcayakit h.ti bi.s.ny. dbcrbi dcngan gangguan pcflccrD..n aklbet gangguan
prd! mcttbolBmc z.t-zat makrn.n di h.tiGangguan lnl
dtpat dcmlklrn bcr.hy.
s€hlnggc pcndcrtt ak n bcrobat kc doRer. Gejala lktarur mungkln belum dltcmukan saat pendcrlta drtlng. Olch karena ltu mtk sctiap paslen dengan keluhan muntah-muntah Pcrlu dlflklrkan scb.gal suatu pcnfaklt hat.
prchcpatik
Kunlng oranyc
Hunbh{nundr
posthepailk
Diskusi Anamnesls Khusus 'Keluhan diserdl dengan buang sepcrtl tch pekat.' 'auang
tlr
D€s.r beNrrna pudh scpertl
dchpul tidek ada.
pcndcrlta.(DcGowin, 1994)
.lr kecil
'
dan buang .lr bcser scbclumny, tidak ada kcleinan.
Euang
,lr kell
at
Ikt€rik pada waiah, batan
pcrtama kell namun yang adarah
skJera
Pada e
kali
SkJera mudah mcnyimp.n billrubln k rena terdirl darl banyak sekall scrat_3caat elasun.
Pada lkterus, bilirubln dapat dltcmukan dalam darah , urln maupun fescs. Olch karcna itu, urln akan bcrwarna coklat pckat scpcrti air teh dan lnl adalah slah gtu gcJala dini yang dapat dlkctshui pcndcritz. Buang alr bcsar yang bcrwama Putih disebabkan adan}ra sumbatan Pada 3aluran di
ha6 schlngg. stcaoHlin bckurang ltru negatif sehlngga mcnyebabkan fcscs berw.rna Putih (alkholis), Hal ini pcrlu dtbnyakln untuk mencarl kemungklnan adanya obstruksi. Kaluhan lnl berslfat akut karena pada buang
Q tqa
o
149
'Karena keluhannyz,
air kccil dan bcsar rebclumnya Udak lda kelainan.
i
undlk
(Decowln, reerl
)tk
I Salah satu p€nycbrb hcpathi3 .dalah reptospirosls. Gcjalanya adalah adanya panas o:.-,11" dan mcnssisl, nycrl pcrut bintik-binuk peraaratran at kuitt ::1"n pada otot b.H, yane ::-1lll:1terutama ols.rtal lktcrik. pada krsus I
"r:,
:-,.! T;.;pada;;: ;.,:i l'#ffi taDoratorlum
.r"o,
n
lcptosoirosls : lGkosltosls, hiperbllirubinemia, bise uremia, trombosltopcnia, tcs .ggluunasl (+) d.n tcs scrologik (+). Tcs faal hau Juge akan mcntngkat. (Haznam,
w"Cdl RSHS.'
Waktu Umbulnya pcnyaklt sangat pcnting. Iktcrus yang discrtai nausea, anorekia sccara cepat dan makln lam! makin berat menunJukkan kcmungklnan 3cbagal hcpatftis virus. PerJalanan pcnyakit pada pasien lni mulal darl gcJala prodormal 3ampai gcrala ikterus adalah I harl (akut). Adanya kcluhan + panas badan yang Udak bcaltu Un99l dan dlrasakan selamr 6 hari menunJukkan bahwa
i
::::l
dk
'1O harl SMRS pcndcrita mengeluh panas baaan yang ddak tcrlalu tinggl, dlrasakan tctus mcncruJ slang = malam. Kcluhan panas badan tldak dlsertal dcngdn hengglgll ataupun menglgtu. Kcluhan panas badan dirasakan selama 6 harl; '
dap.t
pada hepautis A (cholestatic hal lnl tcrJadl maka pcrlu xonnrmailkan lagl dcngan pemerlksaan Uta taooratorium dan USG.
:itemykan
k
Rlwayat pengobatan pcntlng dltanyak.n untuk mcnllal apakah pcnderlta telah memdapatkan pengobatan y.ng opHmal dan apakah pengob.tan tcmcbut mcnunjukkan perbaikan penyakltnyr ataukah memperparah.
pcnyaktt hau obstrukUf mempunyal pada tubuh, Hal lnl dlscbabkan karena kerusakan raraf ecnsorls pad. kullt aUbat mcnlmbt "''"""-unan plgmcn GmPGdu'
,. fumnVa t/ ge|e.la gatlll-gatal
h.epatitis).
D€ltub.t
vit mln C. kcmudlzn gcnderld disarrnk n
tidak dtscttat dcngsn gatilhgrbt dt
::,:-n:,tubuh. scturuh
Keluhan penyakit haU obstrukufJuga
fndeiA
dokEr umum drn dlbbbn aldt ll>v, blu pcndedd dlbctl vldaln I koaryleks dan
J
scbclum timbul iltcrit, demam telah hilang/mcnurun. Hal ini umum tcrjadi pada kasus hepaHUs vlrus akut. l,lalarla pun dapat mcnyebabkrn lktcrlk, tctapl pola demamnya berbeda dan biasany! discrtai kcluhan mcnggigil.
1997)
0
1s0
01s1
Perlu dtteryeken unirk mcnc.rl clJologl lkt rus krrcna tcrd.p.t benyak obat-obetsn yzng
d.pat mcnFbebk n ilcerijs mbalrm .n€tEtik (halotrn), urbcrtulosEuk (Il{H, Rlfrmpldn), anUkonwlJ.n (krrbamazln, fenltoln), . ntlblotlk (tetraslklln, crlEomEln), d. n m.iih b.nyak 1.91. (Haznam, 1997)
'Adanlt ritrrftt sering lcmth badan, mudah lelah, lcsu, p.ndDngta mrtD bc*unrn-kunang, puslng, trntung berdebar-dcbar Ad.k rda. ' Hal lnl menunjukkan bahwa pcdalanan PcnyaUt pcndcrit! !kut-
)
'!!::,rr, *rl?l
dcnsan penderita sakic kunins
> scDctumny, ddrk rda..
Pada rncmla hemolluk dapat tlmbul lktcrus
karena terradi pemecahan crltroslt yang bcrlcbihan dalam tubuh. Olch karena ltu perlu ,uga dlt ny.krn unbk mcmblntu mcnylngkirkan kemungklnan ancmlr
'Nwayet bepcrglan kc dacrah endcmis malaria tldak ada. ' Malarla Juga dapat mcmbcrlkan geJala lkterus.
'Riwafat peourunan bcrat badan lang ntata Adak ada.
'
Pada keganasan umumnya tcrradl pcnuaunan berat badan yang drasus. Hal lnl dltanyakan untuk mcncari kemungklnan adanya kcAanasan
pada haU.
I dln C terutama ditularkan melalui pertn.tal den scksu:|. (Haznam, ft:,"", 1997) (Dtenstag, Hepautis
tsrelbacher, 1998)
'Rl_wayat makan obat-obatan dan
dalam
Hal lnl perlu
jemu-jemuao
janlk, waku lama t drk ,de.
'RllJayat scring nlerl rtdu pctth dl ulu hatl yaog diserbl mual dan muatah tarubm, bila tcda mbat maka n dia ngkal.'
-
a$2
kit
tanyakan krrcne Jlke tcrdapat
gcrlh tcrscbut di atas, kemungklnln penderita inl menderit kolcdokolitiasis. (Hadl S, 1995)
0
1s3
pgubhan fl.'Ed h.ti
Diskusi pemeriksaan
O
Fisi k
i
Tand.
vltal:
ra.d R.csPirasi
k refl. trrredl
t
kesadaran, TNRS
kcrenuhan 02.
grhu slrhu p.ndcrtt hcpluus vlru3 umumnya ekrn turun raat ikterik muncul. lika
iltarik discbabkan oleh obat-obatan,
Mulut i frcnulum lingue iktcrik, palatum mollc lktcrlk. fctor hcpatikum
suhu
.k
n mcnetaP. Pada hepatitls fulmlnan, suhu daPat mefilngk t kcmbali.
Thoraks : Kulit iktertk, scratch cffcct Abdomen: . pcmbesaranhcpar(hcpatomcgali).
I
nyerl tckan pembesaran Llen
.
kcgagalan
R.egirasl normal kccu.ll pad. pcndcrlta pcn ?klt hatl yang bcrat dapat mcningkat
Mata : sklera lkterik
I t
lklbrt
t mtrtDn}ra normal.
Kelainan y.ng dapat ditcmukan pada hepatiUs adalah :
t a i
sffi
Pada pcnderlta lni, darl Pcmcriksaan
fislk didapatkan keon eaklt tampak kit 3cdang dengan kc:.daran
t
kompos mentis, tak nan darah dan nadi normal scrta suhu normal.
Keadaan Umurn
Kepala
Dan
Tanda-tanda Vital Kesan saklt
Mata Konjungtiyr anemis dapat ditemukrn pada anemia hcftollUlq sirosis dan keganasan
:
bervarlasi darl sakit ringan, sedang sampai 3akit bcrat, dapat dilihat dari tanda-tanda yltal.
(Isselbader, 1998). Skicr. banFk mcngandung scrat clastin dan
Xesadaran :
umumnfa dipcrh:tiktn Pcrtamr kali pada
. r
sakit ringan : kompos ment,s sakit bcrat : pcnurunan kesadaran, fetor hcpatikum (+). Kcadaan ini
didapat p.da hepatitis fulminan. Tckanan darah Umumnya normal kccuall rika tc{radl
6 tsq
t ngat mudah terikat pada elastin. Oleh karena itu kuning pada pcndcrita biliruUn
mata. Warna kuning pada mata 2un berbeda-beda terg.nhrng dari pcnycbab ikteru3. Umumnya lkterus pr€hepeUk menunJukbn warna kuning, ikteru: intrahepatik kuning oranYe dan iktcrus posticpatik kunlng kehiJauan.
0 tss
Jlkr 3plder n.evl lnl dltcmuk n p*da hkllaki, hal ter3cbut 3ud.h dap.t dip$Ukrn scbag.l hal fam .bnormal. (Isclbrcicr, 1998)
lrlulut I'lukosa-mukosa mulut,cpcrH pada ftcnulum lingue
Thaaks
iktcrik.
pcrt
m
karena Jareng dlpcrhaUkan make hal lnl
biasanya tcrlcwatk n. (Dccowln, 199,1) dapatJuse duump.t Jtka t@!!rterJadi komplikasl hcpaUtis fulmlnan. Fctor hcpatikum adalah bau pernafasan yang khas scpcrti bau UnJa .tau dkur aklbat substansl tcrtrntu yang dlduga berasal dari metionin.(Hadi S, f99S)
Spldcr nacvl ruga dttcmukan pada dada sebelah atas darl garls yang menghubungkan kcdua lrcola mammac. (Hadl S, 1995) Dapat pula dftcmukan scratch cfrcct(bekds
garukrn) ,lkr tcrdapat
oEuksl.
Abdomen Inspcksl : datlr lembut. Jika tcrdapat asltes akan tampak ccmbung.
Leher Spidcr ntcvt dttGmukan pada pcnyaht hati yang kronh. Spldcr naevl ( spider tclanOiectasls, splder .nOlon., .rtcdal spldcr) duumpai pada dacrah yang mcndapat vaskularis:6i darl vena cav. supcriot. Lokasiny! lalah pada muka, lchcr, lcngan, punggung tangan, d.da dan punggung tetapi jarrng terd.pat dlbawah garls y.ng menghubungkan kcdut trcole mammaG. Spide, naevl tampak scbagal flUk dcngan scrabutserabut pcmbuluh darah yang menycbar secara radicr dengan diamctcr mulal rcuJung iarum s.mpai 0,5 cm. pada spldcr naevl yanl besar dapat diraba adanya pulsasl. lang selrlng . Tctapi dapat rahan atau rhock. (Hadi S, r99s) Pada orang normal (tcrutama rnak-anak) dan ibu hamil dapat pula dijumpai vaskular cpidcr ini. (H.di S, t99S)
0 rse
Vcncktasl (c!put mcdus!eec) adalah pembesaran vena-vena superflslal pada abdomen dlsekltar umblllkus. Hal lnl Jarang dltemukrn. T.nda lnl bukan hal speslflk ylng blasa dttcmukan pada slrosls. Penycbab vcnekt si lnl adalah sumbat n pada
pembuluh darah vena cava lnferior ataupun supcrlor. (OeGor{in, 1994)
Hcpatomcgali Pada hepatitls vlrus akut, tcrradi pcmbesaran
hcpar yang bersifat kenyal, tcpi tajam, pcrmukaan rata. Scdangkan pada sirosis, hcpar dapat tenbr ltru tidak teraba. Jika mcmbcsar.k!n tcaba kerasl dan pada karslnoma hcpar, tcraba pcrmukaan yang berbcnJoFbcnjol, trpl tsdak r.b, tumpul dcngan kon3lstcnil kcras d.n pada auikultasi terdengar hepatic bruit. Hepatomcaali pada pcnderlta hepatltls akan
Q
tst
bcrkurang sejal.n dcngan mcmbalknya Penyakit.
Nycrl tckan umumnya .k.n poslUf rik tcrjadl pcmbesaran hcpar, Nyerl lnl dlscbabkan oleh pcrcgangan kapsul Gllsson.e. (Harrl, 1999) Cara pcngukuran hcpar yang b.lk telah dltcrangkan sebclumnya dalam batasan demam bcrdarah dengue (halaman 60).
Pernbesaran Lien Ditemukan pada 2096 pendcrlta. (Haznam, 1997)
Jika terdapat pembesaran llcn maka ruang traube akan terisl namun Jika tcrdapat asltes pembesaran lien sulit dlnllai.
Erltrrna Palmarls Erltrm. P.lmaris (liY.r Palns, v.br kclaln n f.ng d!P.t dliump.l P.d.
kcaagalan hau. Tangan Pcnderlta lktn mcr.h hJa dan tcr.ba ganas (h.ng.t) pada hlpotcnar, tenar dan pada Jarl. Erltema palmarls Juga dapat dUumpal ptda pcnyaklt lnfeksl kronls, tlrotokslkosls dan lckemla kronls. (Hrdl S, 1995)
Uver nall (whlte nail)
(82%)' Pada pendcrita sirosis sering dijumpai yang bcrwarna kuku scbagai 6mPak nal! Ltver puUh dengan urung kuku bcrwarna mcrah dan kuku masih Jambu. Blasanya bllateral daPat ditcmbus cahava'(Hadi S, 1995)
'
Pada penderita ini didapatkan sklera' frenulum linguc, Palatum molle dan kullt yang lkterik 6ertr pcmbcsaran
hcPar yang kenyal dengan tePl tajam dan Permukaan Yang rata'
Eksbernitas Edema Edema dapat dlrumpai pada penderlta penyakit
hati kronis. Penimbunan cairan pada penyaklt hati dlmulai darl rongga pcrut (asitcs) lalu diikuti tempat-tcmpat lainnya.
Oubbing Clubbing biasa dijumpai pada penyakitpcnyakit kronis. Pada hcpatitis akut Udak ditemukan. Sianosis dapat ditcmukan pada penderita
sirosis dengan kegagalan hati aklbat pcnurunan dari keJcnuhan 02 dalafi arteri.
0 tsa
Diskusi Pemeriksaan Labo rato ri u m Pemcdksaan
laboratorium Pada pemcrlksaan laboratorlum umumnYa dldapatkan bilirubin Posiuf dalam urin dan
darah serta peninggian kadar cnzim'cnzlm hati.
0 1s9
Pemcriksaan daEh laln yanq daPat dilakukan
Pemeriksaan
yrlhJ
Darah K.dar
hc
Scrum Protlrn norrnal kecirall Pad' keadaan krDflts albumln mcnurun dan globulin mcningkat
a
Protrombln tlme normal- Jlka t'dedl kompllkasl hcPatitls fulmlnan, akan sangrt mcmanrang. Pcmbcrlan Yltamln K 6dak menYcbabkan P€rbalkan'
a
Kholesterol dislntesls dl dalam hsti sehlngga pada Pcndcrlta Penyaklt hatl yang bcrat terJadl pcnurunan kadar kolesterol dan hormon derivat darl kolcsterol (tcstosteron).
hati
akut bias
iKerusny hafl yang
dijumpat
i
Kadar hemoglobln pendcrlta lnl normal (1S,,+ 9rS).
Lekosit biasanya mcnurun. Hal ini tcrjadi pada hampir semua pcnyakit karcna infeksi. lika terjadi hepatitis fulminan lekosit akan meningkat (lekositosis). . Lekosit pcnderita lnl normal (6200 lmm2) Trombosit umumnya tidak terganggu. . Trombosit pada pcnderita lnl normal (172.000/mm2) Pada hltung jenls dapat dijumpai limfopcnl dan neutropeni. Hal ini juga merupakan gambaran
yang biasa dijumpai pada penyakit virus akut. . Hitung Jenis pcnderlta inl tampak adanya timfopent (- lll rlTgl t1l5). Normalnya : 2S-,+0.
LED pada penderita hepatitis akut meningkat pada fase preikterik dan saat ikterlk mulai mcnghllang. normal pada fasc ikterik
penyembuhan.
.
dan fasc
Nilal LED pcndcrlta inl normal (10 mm/jam).
:
i
KeslmPulan: Pemcrlksaan laboratorlum darah menunJukkan adanYa llrhfoPcnl'
'
Pemeriksaan Urin
: coklat tua Warna : asam Rcaksl Kekcruhan : Jernlh : amonlak Bau Albumln : (-) Reduksl : (-) Urobllin : (+) Bilirubln : (+) S€dimen
Erltroslt : (-) Lckoslt : 0-l/
LPB
EPltel :1-2lLPB Silindcr
Krlstal
: (-) : (-)
Pemcrtksaan blllrubln dllakukan dengan foaD
0 too
0
161
tcra C.ra tcs lni yaitu urln dit mpung dalam bbung l.lu dikocok dcngan ku.t hlnggr b.rbu3a. Jik.r busa tcrrcbut bcrwrrna kuning, foem tes
I
HCY
Kelutnn mqle kuning / lktcru3 meanbu.t Et bcrflklr adanye 9.n99uan pada had. Gangguan lnl daprt tcrr.dl Prehcp.tik. hcPatlk. mauPun
(+) : terdepat bitirubin.
ckstrahepatik.
Kesimpulan: hasll laboratorlum urln abnormal
yaltu tcrdapat blllrubln (+) dan uobilin (+).
Iktcrus PrctrcpaHk
Perneriksaan OldaP.tktn kcluhan mata (sklera) berwarna kunlng. BAB dan BAK tak ada kclalnan. Keluhan gatal dan nyerl tekan tldak ada.
Tinja
Warna Bau
: kccoklatan : lndol skatol
Konsistensl : lunak
Lcndlr Darah Paraslt Eritroslt Lckosit Telur
Pcnyebab g.ngguan prchepatlk lnl dapat dlbagl kedalam dua baglan yaltu kongcnltal dan dldapat, Kcl.lnln kongcnlt l yang dlmaksud mlsalnya Gllbertt syndromc, hcredltcry spherocytosls, Cdgler-Naltar tyndromc. Scdangan yang dldaplt yEitu malarla, DHF, re.un ulzr, ancrnla hcmollUk' bahan-bahan klmla.
: (-) : C) : (-) : (-) : (-)
cacing : (-)
Pada ikterus kolestatik, t,nJa dapat bcnvarna putih sepcrtl dcmpul karena Udak terdapatnya
Ikterus prchcPatik inl adalah aklbat Pr6as hemollsls crltroslt yang berleblhan, 9an99uan konjugasl blllrubln dan 9an99uan uPtake blllrubln (payah Jantung dan shunt). (Hadl S,
stcrkobilin dalam UnJ!.
.
pcndcrit lnl, fcscsnya norm.l berarti tldak terdapat tanda-tanda ikterus obstruktif. Pada
1995) (Prodla, 1996)
Iktcrus
Diskusi Diagnosis
Hepatik
Bandi ng
DldaPatkan geJala sklera b€ffi!rn. kuning oranye. BAB sepertl dcmpul +l', BAK scPcrti alr tch. Gatal drn nycri tekan +l-.
H.paUUs vlrus akut cc. DO/ HAV
Q
toz
0
163
tEp.6tB A I lEu C' Virus hepatltis dan E bclum difikjrken larcna mcrupak:n
Yiru3
Ikterus hcpa6k inl bcrsifet akut dan ktonls. Y.ng .kut d.pat dlreb.bk n oleh oblt-obat viru3, b.lt rl, paraslt (Wcll't dlscasc/
PenYebab Y'ng
q
l(rit!d. Krlterla dlaqnosl3 hlPatltls vlrus akut (Pedoman DlaEnosls dan Terapl IPD' Ul' 1999)
Srdlngkln yang kronls dlccblbkan olch hcpaUU3 konlk pcBlstcn, hcpaUtls kronlk 311613 dan
,!r'ng'
Diagrrtods
lcpt6plrosii).
akut,
O
krBlnoma hau.
a t
Iktms
Mual, anorcksla, malalse' urln gelap lktcrus, hePatomegall yang kcnyal dan
nycrl tckan
PosthepaUk
a Gejala yang ditcmukan lcbih Jclas. Sklera
berwarna kunlng kehijauan, BAB scpertl dcmpul (+++), BAK scpc^l alr tch pek t (+++), gatal dan nyerl (+++). cejala yang Umbul umumnyr dlscbabkan oleh obstruksi pada saluran haU dan cmpcdu. Iktcrus posthcpaHk dlscbabkan oleh kholcdoslsitlUs, kholcslsUus, kholangiUs, koledoliUasls dan kholangollUasis. Kolcdolltlasls mcmpunyal k raktcrlsUk khusus :5F (lerty, fcmalc, farc lady, fet, llve chlldren), Kholeslsuus mcmpunyai tanda khas z l,lurphyt slgn (^yc(i tekan abdomen dl kuadrrn k nan atas sa.t pcndcrita lnsplrasl), Kholangitis J trias Charcot : iktcril fcbris, kolik rbdomen kanan atas. Oari anlmncals, pemcriksaan flsik dan pemcrlksaan laborrtorium drpat kita perkirakan pcnycb.b hcpatitlr pad. pcndcrita inl adalah vlnrs. l{amun karenr terdapatsrye k.sam.rn dal.m gcj.l. klinisnye meke sulit ditantukan penyebab h.pstiti3 int, apakah oleh
0
tol
PcninEkatan SGoT dan SGPT (SGPT>SGoT) leblh darl 3 kali nilai normal.
Slndrom Post hcpatltls berupa anslctas' fauguc, bcrat badan tidak bcrtambah' anoreksia, lntolcransl tcrhadap alkohol' dan ate3' rasa tak nyaman Pada abdomcn bagian (Haznam, 1997)
0
16s
n
hA Ag
a
c
hB.Ag
A6tl rCV
o
hO
lgG.no
lgM.ntl fffv lCG.nll
HO
HEV
g
Anll rO
rgO.ntl
hcv HBc
H8.Ag ..tt M
a5
50 ! a0
a0 00
fo tlo
S.mu.
S.I
5'60
Diskusi Diagnosis Kerja Dlagnosls kerJa pada pcnderita lni adalah Hcpatltls virus akut ec.HAV
Dasar pertlmbangan diagnosis kcrja tersebut
adalah:
ua
Pada anamncsls terdapat gcjala lkterik pada kulit dan mata yang disc.tai 8AB seperti teh pekat. Keluhan ini didahulul olch demam yang tidak bcaitu Un99l, Fng kcmudian hllang saat lkterlk muncul. Tcrdapat pula kcluhan lcmah
..rlno d.nean
.r.ng
Klini.
C.t.l.
Bi6t.n o.tt
S.d.n! o.l - lt ! t 0t 0,1 -301
to
nB r6
0,1
I
8i..anya
Ring.n
5.20t
I,2r
HEV
,d.t dlbl.hcl
50 70t 0.5.1t
fE.r S.
^!.
Rlwayat transfusl. cabut gigl dan bulan tldak ada.
btto
dalam
6
Riwayat minum obat-obatan dalam Jangka
waktu lam. tidak ada. Rlwayat lncmi. dan bep€rglan ke daerah endemis malarla tidak ada,
r
Dikutip dari Harrison,s (tSeal dan ( 1 ees).
badan. ny.ri kcpala, pegal-pegal, nafsu makan b€rkurang, mual dan kadang-kadang muntah. Pcnd.rit! baru pertame keli ssk:t i.perti ini.
XaEJ
Pada p€mcriksaan fisik, kesadann kompos menUs dan tanda-trnda vltal nomal- Trmpak
sUera, frenulum lingue, palatum molle lKerik dan hcpatom.gali dengan konsistensi kenyal, tepl tlJem, pcrmukaan rata discrtai nyerl teka
0 too
n
-
0
tot
dir:{V t=rtonlugrl scrlng ditcmukrn p.dt paryrklt hrts yang mcngenll p.rcnklm h.U rbs rklbrt oklrkrl lntr. mlupun cksf.h€p.bl icd.ngk n pcnlngglrn blllrubin lndlrek blasr duumpal pada pcnyaklt haU
H.sll pcmcrlksaan laboratorlum t mpak .dany. llmfopcnl dan blllrubln urln (+).
ptehGp!Ulq
Diskusi UsuI
Pcnlhlen blllrubln lnl Juga dlgunakan unh,tk mengcvaluasl pcngobat n. Pcndcrlta bolch pulang Jlka blllrubln < 2 m9%, Nllll nom.l blllrubln total : 0,3 - 1,0 mgldl Bllirubln dlrck : 0,1 - 0,3 mg/dl
Pemeriksaan Pcmerikraan-pcmcrlkaan yang diusulkan mellputl pcmcrlksaan bloklmlaryl, scrologls dan radlologis. Pcmcriksaan tca faal hati tidak bermakna Jika hanya dilakukan pada satu
cnrim sara karena masing-maslng cnzlm akan saling mendukung 3u.tu da.gnosls.
t a a <)
:
Memastlkan dlagnosls
Mcndug. bcratnya pcnyakit Mcnentukan prognosls Mengcyaluaslpcngobatan
lJiliruHn tDtal / dird(
(Haznam, 1997) Pad. rcuap pcnyakit hati, bilirubin akan mcnlngkat, Pcningkatan blllrubin lnl mcnunjukkan luasnya kerusakan haU. yang p€ntlng bagi kliniEi bukan henya bcsarnya peningkatan tctapl ra3io antara billrubln total dcngan billrubin dirck. Raslo ini p€nting karcna dapat mcmpcrkirakan ctlologl dari pcny.Ut hcpar, misalnye pcninggian bllirubin
0
scm
(Haznam, 1997) Inl adaleh s.hh satu tcs faal hatl yang paling scrlng dlpcrlksa karena mempunyal nilai dlagnostlk y!ng cukup Unggl. SGOT
(Sava Gluamlc Oxdlorcctic
Transamlnasc) adalah enzlm mltokondria yang b.ny.k dttemuk n dalam ranhrng, hati, otot dan glnJal. JIk tcrradi kerusakan rcl pada
Pemeriksaan blokimlawi pada pcndcrita
pcnyakit hati ad.lah untuk
sGoT/
168
organ-organ lnl maka cnzim SGOT akan menlngkaL SGPT (.Scrur, Glutamlc Pyruvic Transamlnase) adalah cnzim sltosol yang banyak ceLali diJumpal dalam hatl dibanding dalam jantung dan otot. Oleh karena ltu penlngglannya khas untuk kerusakan hati dibandlngkan dcngan SGOT.
Kedua cnzlm lnl bcrguna untuk diagnoris dinl
hcpatltls vlrus. Dengan menghhung raslo SGOT/SGPT d.pat dlpcrtlr.k n apakah lnl suahJ h€p.tth .krrt atau kronls. Ratio dc Ritls : SGOT/SGPT = 0.4 - 0.E + hcpatlHs akut, SGOT/SGPT > I + hepatitls kronis.
0 tos
Scl.in untuk di.gho66t, nihi ini digunrk untuk evalGi pcngob.t n. Nilsi normal untuk SGOT : O - 35 U/t
n
SGPT:O-35UT
Alkall fosfatas. (Haznam, 1997)
Inl Juga merupakan tes faal hau yang blaea diperlkst. Pcningkatan cnzlm lnl lcblh rignlflk n untuk pcnylklt haU kolcsbUk dan
pcnUng unUrt
peredaran darah.
I9l,l tnd
virus hepatltl3
Gamma GT (clutamyl TranspepUdase)
(Sulalman A, Abdurachman, Julius; 1994)
(Prodia, 1995) Gamma GT adalah enzim yang dihasllkan olch bcrbagai renis organ. Umumnya Gamma GT
Pemcriksaan foto polos abdomcn dan d.da merupakan pemcrlksaan yang mudah, dapat scAcra dlkcqlakan dan d.pat memb€rikan ketcrungan yang berharga. Foto polos abdomen berguna untuk mclihat ukuran, bcntuk dan poslsl hati sert dslam menunJukkan kalslflkasl atau rdanya udara di dalam atau dl sekclillng haU. Foto tioraks dlpcrlukan untuk m.lihat adanya metastasls pada paru atau pcnlngglan dlafragma kanan pada pembcsaran hati.
Nil.l normal Gamma GT
Lakj-lak
Igl,l anUMV, an6 HCV
Igll
b
HCY
menunjukLn rdanye infcksi oleh C.
polos aHomenr b
thaaks
:
: 6-28 U/l Pcrempuan : +f8 U/l anU HBq HBslg,
&ll
(H.di S, 199s) Pemcriksaan serologis lni untuk mcnentukan etiologi pcnyakit.
lgM enUHAV merupakan petunjuk.danya infcksl oleh virus heprtitls A. IgM antl HBc mcrupakan petunjuk infeksi virus
Q tto I
p.rrrnctlr yang aangat
mcnenhrkln lpakah sescol..ng p.flEh mcngalrml lnfcksl oleh virE B. HbsAg posltif bcrartl terd.p.t infcksi oleh vlrus 8. Tcrdapat kemungklnan Hb3AG neg.tif walaupun tcdadl lnfeksl ylrus B kerena partikel vlrus lnl Udek banyak terdapat dalam
tumor walaupun pada pcnyaklt hau hepatotelular Juga mcnlnggl. Nilai normal alkall fosfatase : 30 - 120 U/l
menlngkat pada pcnyakit hati yang dlscrtai peningkatan Alkall fosfatasc. Gamma GT sangat rensiuf pad! kclain.n h.U y.ng Umbul akibat keracunan barbitur.t, phcnytoln dan alkohol. Gamma GT juga mcningkat pada kelalnan hcpatoselular, kolestasis, lnfark miokard, payah jantung kongestif, DM dan pankreatitis.
I
I peda masa lalu maupun lnfcksl vinis B 1r.ng aktif. lgM .ntl HBc lnl lll.rn t,Fp Fsi6f scumur hidup oleh karcna itr ini mcnrptkan
t SG lrcpabbillcr (Hadi S, r99,t) Indlkasi USG pada haU mcnurut Rasmussen dkk (1973), Carlsen (1975) dan Taylor (1978) adalah :
. a I
Rasa nyerl dl perut kanan
ltai
Pcmbcsaran hati
Tcr.b.nya suatu mass. dl perut kanan atas
O 171
a a a
.
a
mgt) d.n
kerdaan pcndcrita *Acrt eoorcksia dan nausea ts&k rda, 3klcr. t k llterlk dan ukuren hati sudah dalam b.tas normrl Perid€rh boleh pulang Jlka lader Hlarubln < 2 mgS d.n SGOT,SGPT mcnurun merdckad normal. Pengurangan.kuyltrs tct p h.rus dlhkukan penderita sampai 6 bulan sctalah p€ngobatan.
Ikterus kolestatik Gangguan kondisl badan
l,tenclrl kcmungklnan metastasls di hati Mcmbedakan kelalnan yang ditamukan pada sldlbn haU menetapnya efusl pleura
G.mb.ran USG pada kclainan haU dlfus yang disebabkan olch lnfekl vlrus hcpatiUs yaltu tampak hatl yang hcmbcsar, sudut lobus kirl sedlklt lebih .15 dengan tepl hatl yang t.jam. Gambaran vena hcpaUka dan vcna porta lebih Jclas dengan dinding yang lediklt menebal. Dcnsitas gcma parcnkim hau umumnya men urun. Bila dalam 6 bulan tcs faal hati tidak kembali normal maka dapat dilakukan biopsi hati. (Haznam, 1997)
Diskusi Terapi
Pada umumnya pcnderlta memcrlukrn bcdrst total sclama 3 mlnggu, sedangkan pcndcrita
yang berat 6 minggu. (Haznam, 1997) (Hadl s, r99s)
Diet Dlct yang dlbcrikan adalah dlet rendah lcmak. tinggl karbohldrat. Namun ada bebcrapa pcndapat yang mcnyatakan hal tcEcbut kuang tcpat. Yang pentlng adalah bahwa makanan harus mudah dlcema, tsdak mcnambah rnoreksla d.n tid!k mcnimbulkan nausca dan Yomifus. Makanan dan minuman yang mcngandung
alkohol merupakan pant ngan yang mutlak.
Terapi umum
Dlct lnl dlbcrikan untuk mempcrccpat pcrbalkan fungsl hati. Scsuri d.ngan bcratnya pcnyakit, makanan dibcrikan dalam 4 tlngkatan.
8€d Rest 8ed rest pada penderita hepauuj akut .dalah bedrest total. Lamanya tcrgantung dari keadaan umum pcndcrib dan tc. faal hati tcrutama kadar bilirubin scrum. pendcrit mulal boleh mclakukrn mobilisasl dlmulai dari duduk, bcrdiri, bcrjalan dan selanJutnya setclah bilirubin mcnurun mcndckaU normal (3
0 172
Di€t hati
I
Dibcrikan kcprd! penderit rirosis hepaus bcrat dan hepattds lnfeksios: akut dalam kcadaan prckoma atau gcgera s6udah pcnderlta dapat makanan. Makanan berupa calran hldrat arang yang mudah dicerna
o 173
at u bh3. 3€.u.1 6cn0rn le.daln p.slcn. l{ilai m.krn n i.fi.rl : 2000 k lorl, 90 9r
gizi
protdn dan 70 9r lcm.k-
p.nd€rlt dibcrlkan dict hatl karcna kcrdaan umum pcnderlta balk namun nafsu mrk6n bclum kcmball normal. Pada kasus lnl,
III
Terapl
Khusrs Terapl pada pcnderit hcpatitls A tldak ada yang spcsifik. Pcndcrlta hanya dlberi vltamin (B komplck, C, E, glZ, K) dan obat-obat antlhcprtotokslk (curcuma). Maslh tcrdapat pcrdcbrtln tentang kcAunaan curcuma dalam mcmbantu pcrbrlk.n fungsl sel hatl. Namun darl bcberapa p€nclltian yang tclah dllakukan , ta mpak cf cktivitas cu rcu ma terhadap hepatitis akut drn kronls. Slfat darl curcuma / cursil yaitu antihcpatotoksik, antlokidatif, anUlnf,ama3l, mcnghsmb.t pero3ld.3c lipid di sel membran, mellndungl sel Kupfcr dan menlngkatkan kapasltas slntcsa sel hati. (Hadi
s, t99s) Pemberlan kortlkostcrold hanya dlbcrlkan pada kasus hcpatlfls yang bcrat untuk mcnccgah tlmbulnya koma, Namun tldak dlbcrlkan pada pcndcrits hcpautls B karena serlng menimbulkan rclaps dan menJadl kronls. (Haznam, 1997) Dosls yrng dlbcrlkrn p.da hepltltl3
O
0 tzq ,l
schiff
+
kortlson 600 setlap harl
-
fulmintn
:
1000 mgl 24 jam
0
175
a
:hclock tiap harl
+
.kffi predntsoton tOO mgl 21,am
H-arrbon + ACTH intr.vcna 1000 m9f24 Jam tiap
/
kortiron
harl.
Terapl slmtomauk dapat Juga dlbcrlkan pada p€ndcrlta dengan
t
9
rlala
:
Gelisah dan sukar tidur
Dapat diberlkan fcnobarbital
15 mg intr.muskul.r sclama bcbcrapa hail.
Namun.hrl lnl dapat menyebabkan pcnderita koma schlngga mcnurut Spellbcrg lebih baik diberlkan dlfenhidramln HCI dcr 3-r kax/harr dan Udak hepatotokslk.
rar;;;:1,:i#";:lt*il:
a
H.r
dapat dllakukan brlirubln dan SGOT/SGPT.
Pendcrib bolch pulang (Hadl S, 1995)
r ! . '
rlk
: (Hamam, 1997)
Xadar blllrubln scrum < 2 gr$ llllal SGOT dan SGPT telah mcndGkatl normal Kcadaan umum pendcrlt! balk
l{afsu makan telah kemball
Folloty uF penderlta dl rumah saklt 1997) Blllrubln serum
' I r
: (Haznam.
SGOT dan SGPT
Keadaan umum dan ikterlk
Follow up penderita post hepatitls : (Hazn.m,
Mual dad muntah
pcndcrlta
a
d.pd dlb.bC d.n
rno.*tDrtng
pcrlu dilnfus dan diberikan korUkostcroid untuk mcngurengl keluhan tcrscbut. Jik hal lni Uaak menitong dapat dlbcriken difcnhidramin HCl, plrlb€nzamln atau dramamln dcngan dosls 50 mg- oapat pula diberikan runoir.an,-.metoUopramld, dompcridon, pruritus D.apat dlbcrikan antihlstamln scpcrfl dlfcnhldramln Hcl, drarnamln dan bcdak at:u salep enflprurltik.
1997)
r ' I
Olah raga ber.t dlbatasl sampai 6 bulan sesudah sembuh
l.lenghlndarkan alkohol sampal 6 bulan Follorv up kllnls/ laboratorlum s.mpal 2 tahun.
Diskusi Prognosa Dltentuk n olch kcadaan umum pcndcrltr, tes-
Penderita hcp.tius akut ! Ir{untah tcrus direw.t Jik. : t Kcadaan umummcncrus r UJI faal haU malcmah memburuk
tls faal haH dan ,enls
hepatltls yang mcngenai
pcnderlte. Prognosa balk Jlka kcadaan umum pcndQrlta
balk yrttu tldak ada tanda-t nda terJadinya hepatttls fulmlnan; berkurangnya keluhan
I{e_skipun kcadaan pend.rita Udak terlalu Duruk,
scbaiknya penderlta tctap dirawat agar
0 J
tto
o
177
anorcksia, nausca dan yomltus yang mulal mcnghllang.
a a
acrt lltcrlk
Pcndcrita hcp.tlu3 A prognosany. sangat balk karcna hcpatltl3 A tldak mcngcnal adanya karlcr, tldak pcrnah mcnradl kronls dln Udak pernah menjadi kankcr dan hanya 0,1% yang akan lncnJadl hepatltis fulminan. (Haznam, r.e97)
Sedangkan hepatitts B, C, D, ataupun E mempunyal prognosa yang lebih buruk walaupun tldak selalu berakhir fatal.
Hcpldds kronlk P.6lsten HcPatth tronik aktif
Hcpa6tls t0srlk @t Etlologl : Vlrus hcP.ttts B,C,O ; otolmum dan alkohol, Pendcrlta merasa lesu, tldak 3uk' aktn lcmak' dan dapat dlscrtal ny.rl perut krnan atas' Gcrala utama Yaltu mElalsc (lcmas badan/ctpal) dan pada Pcmcrlksaan fulk daPat dltcmukrn hcpatomcaall serta hasll tcs faal hatl 3.dlklt t rganggu (blllrunln normal/sedlklt menlnggl, SGOT/SGPT/gamma GT dapat menlnggl. serologlc m'rkcr munqkln PositiD'
Prognosa mcnjadl scmailn buruk blla ditemukan komplikasl.
(Secarl PA : n€kr6ls (-), tanda-bnda slrcis
Kompllkasi yang dapat Umbul adalah
Terapl yang dlberlkrn ad'lah pcmbatrran aktlvltas dan Pcmbcrlan roboransla' Tcrapl dcngan kordkosterold / lmunosupres:an dllarang. Prognosls cukuP bElk : ! Pro96l ke keadaan Yang lcblh berat Jaranq sckali vlrus maka ' llk p€nycbabnya adalah kemungklnan mcnJadl hePatltls kronik aktlf yang ringan lebih besar'
t t i
), flbrosls (+l'). tcraPl khutut pada p€nyakit lnl' itarX
"a,
Relaps
Hepatitis fulminan Hepatitls kronis akut atau persistcn
Relaps Relaps dapat timbul pada penderita hcpatitis tcrutama pada hcpatitls B yang ditcr.pi dengan kortikosteroid. Pada penderita lni,
sebalknya dlulangl pcravratan 3cpcrfl sebclumnya. Pada pcnderlta lnl pcrlu Juga dibcrlkan tcrapl pslkologls karena pcravratan yang lama dan kcccmasan akan tcrJ:dlnya kcmatlan dapat mcmpcrburuk kead.an pendcrlta.
Hepa$ds kronik aktif
Hcpauds kronik aktif merupakan radang hati kronis Fng mcnunJukkan adanya proses aktif sccara hlstolo9l3. Euologl Pcnfakit lnl maslh bclum dlkctahul EPI dlduga bcrasal darl virus icc.n Pas6,
tlepatitis Kronis (Hazn.m,1997) (Hadt S, 1995) Hepatitis kronis dapat digolongkan menjadi
hcpaws, otolmun dan alkohol'
Penyaklt lnl banyak ditemukan pada wanita
:
o
Qfia J
179
muda, p€rralanan pcnyaUt s.n9at bcrvarlasl. Pcnyakit kronis lnl t.rmasuk progreslf. Kcluhan dan gcJala yang dltcmukan adalah bldan l.krs capai, kadeng-bdang di3crt l ikterus. Pcmcrlks.an SGOT/SGPT/ gamma cT menlnggl, bllirubin darah menlnggl, scrologlc markcrs dapat (+), bllirubln urin dapat (+). Gambaran PA :
a a t
Kontralndiklsi P.mhrian tntcrferon : panderlt, hcpatitis ttoni: dcngan 3€rum bilirubin totll > 4 m9!6. mkttr Protronbin memanrang lebih darl 3 detlt' serum albumin kurang darl 3$, pcmah memPuny'l riwaYat
a3lt6, Pcrdlrahan $lur.n Gcma rta3, koma hepatlkum. Prognosl3 Pcny.ldt lni buruk karena Udak PGrnah scmbuh.
Infiltrasimononuclcarinflamatoir
Hopadds frrlmlnan
Dcstruksl sel-sel hatl di lobull (plecemeal nccrosis)
(Hadl s, 1997) Ealk hepatitis vlrus rkut A,B,C,O dan E, obat hcpatotokslk at:uPun vlrus laln daPat men'adi lni hcpatstls fulmlnan. Pada hepatJtls fulmlnan dldapat gcrab lktcrus dcngan Pcnuruntn kesadaran dengan dlsertal 9an9guan neuromuskular (n,pPing tremo), f elo? hepatlkum, kenaikan kedar amonlak d'lam
Conncctlve tissuc scpta mcngclilingi
port.l tracts.
a
Ada kemungkinan regenerasi
O
Mungkln terdapat pula brldOlng hepatis nccrosts
hepatoscl ula r
Tcrapi yang dibcrikan adalah dcngan pemberian kortikosterold dan lntcrferon. Pemberian korukostcrold p.da hcpatitls kronis oleh virus hcpatitis B ad.lah KONTRAINDIKAsI.
Pembcrian kortikosteroid (prednisolon hanya diberikan pada kasus yang berat dengan cara pembcrian initial dosc dan diturunkan pcrlahan-lahan dalam w.ktu 2 - 6 bulan. Dosis maintenancc bolch diberikan sampal Z-3 ta h un.
Indikasi pembcrian Intrrferon bcrgantlng pada macam hepatitis kronis (Hcpautis kronir
stclo).
serum. Gerata lnl 3,ngat Progreslf, hrnya memerlukan waktu l0 hari'
Patrfi slo{ogi kcaagplan hcpatoeel ular
0 0
180
:
Hcpar meruPakan organ yang sangat komPlek' (slrosis) Pada kerusakan hePar yang kronls tcriadi fulminan) (hepatitis dlfus dan gangguan pada fungsi hepar, salah satunya proscs detoksifikasi. Salah satu racun yang dimetabolisme oleh hePar adalah amoniak' Amonlak lnl dlmeruPakan hasll mettbollsme asam amlno pada scmua Jaringan' Tubuh berusaha mengclu.rkan racun ini dcngan mcngubahnya menjadi uret di dalam sel hepar. Sclanrutnya urea tersebut dikeluarkan mclalul tinJa dan urln. Aklbat kerusakrn scl hcPar lnl, emoni!k akan bcrcdar bcbas dalam darah. Amoniak akan mcnuJu otak d'n
181
bcrc.lsl dcdgan
.lf.
kctoglutarat mcnjadl
asam glutsmat dan selanJutnya mcnjedl
KOMA
glutamin. Hrl ini akan menycbabkao rcaksi
p.d.
TERAPI
ofL
HEPATIKUH
(!lanan, 1997)
Tln&kan
Sclain amonlak, terdapat
a O i
pul. racun taln
bcrupa hldroksl fcnilamin (oktopamln). Oktopamln inl akan bcrelfat rcbagal neurotrrnsmlter palsu yang dapat menycbabkan gangguan m.tabolismc dl Koma hcp.Ukum sccara kllnls
dalam bcberrpa tingkatan. Mcnurut Shcrlock :
.
ot!k.
d.pat dibagl
t
2 : mulal mengalaml perubahan kepribadian dengan kelalnan neurologis yang normal.
Tingklt 3 : kebingungan yang parah dan disoricntasi
o
10015
196 dcxtrosc
(2xlhr)
(bolch samp.l 3
Branched chaln amlno acids (boleh
1
a . t a a
Exchangc blood atau transfusl plasma Okslgcn (Jlka pcrlu lntubasl trakca) HcnUkrn obat yang mcncurigakan Pembcrlan protcln pcroral dilarang Kontralndlkasl : sedatlf
lledikamentosa
t O a t
Ncomycln .l x
1OOO
mg/ hr pcr
os
Laktulosa 3 x (30-50)ml per os Vitamin K
l0
mg/hr IV
Manttol loo gr bolus
Iv
(Jlka ada rdema
scrcbral)
Tinokat.l ; mulal stupor tetapl rda respons terhadap rangsrngan
O Tingbt 5 : jatuh
Infus glukosa
litcr/hr)
euforis dcngan atau tanpa geJala ncurologis I sccara obycktif.
Tingk
rarat dl ICU
Klsma fosfat dengan llterT'hr)
O
a Tingkrt0:normal a Tingkat I : agak apaus atau (}
IsHrahat mutlak,
a
Glukonas kalslkus 100,6
l0
cc IV (Jika ada
hipokalscmla)
dalam koma yang dalam
0 tsz
Prognosls hcpatltls fulmlnan tergantung dari luasnya kerusakan scl hepar, keccpatan tlndakan / terapi, dan pcnyebab koma. Dapat rcverslbcl dan pcnyembuhan pada koma tlngkat +S adalah 20% scdangkan pada koma tingkat l-2 adalah 66%.
0
183
rcilln
R- DklgrEstjc Examlnauon,
Hill, l'Grr
6t cd,
McGraw-
Ydq
199{ Bocdir.rtoflo. Aspck l0inik dari Tcs Faal Hats (Pctunjuk praklJs pcnggunaan dalam klinik) : Forum Dlagnosttcum No. 5/f996. Prodia Dlagnostics Educauonal Scrvicc3, Jakarta, 1996 Pedoman Diagnosis dan Terapi dl Bidang llmu Penyakit Dalam. PusEt Informasl dan Pencrbitan Eagian Ilmu
S. Gastrocntcrologi. Ed kc-6. pcncrbit Alumni. Bandung, 1995 Haznam, MW. Haznam,s Kompendlum : Oiagnosuk & Tempi llmu Pcnyakit Dalam. Ed ke.3. B.ndung,
Hrdi.
P.nyakit Dalam FKUI, Jakarta, 1999.
1997. Diemtag
Jl Issclbachcr KJ. Acutc Vtral Hcpatitis. tn : Harrlson'3, Prlnclpl* of Inte.nal Mediclnc, 146 ed, McGraw-Hill, New york. 1998. Sulaiman A. Pendckatan terhadap pcnderita dengan IKerus : Ilmu Penyakit Dalam, Socparman dkk. Jilid l, ed.2, Bllrl pcncrbit FKUI, Jakrrta, 199{ Abdurachm.n SA. R.diologl Hatl : Ilmu penyaklt Dalam, Soeparman dkk. Jtlid I, ed, Z, Balai pencrblt FKUI, Jakrrt , l99t
Hadi S.Ultrasonografi pada HaU :
Soeparman dkk. Jilid
l,
Ilmu penyakjt Dalam,
ed. 2, Balai pencrbit FKUI,
Jakart , 1994 Ikterus : Ilmu penyakit Dalam, Soeparman dkk. )ilid I, ed. 2, Balal penerblt FKUt, lakarta, l99t Akbar N.Hepatltis Vlrus A Akut: Ilmu pcnyaUt Dalam, Julius.
Soeparman dkk.
lakarta,
lilid l, ed. 2, Balal penerblt
C,
FKUI,
199.1
Suwignyo, Akbar N.Hcpatitis Virus B : Ilmu penyakit Dalam, Soeparman dkk. jilid l, cd. Z, Balai pcnerbit FKUI, Jakarta, 1994 Isselbachcr KJ, Podolsky DK. Approach to the patient
with Liver Oiscase. In : Harrlson,s, principlcs of lnternal Mcdicine, l4d ed, Mccraw-Hill, Neyv york, 1998 Podolsky DK, lseclbachcr KJ. Evaluauon
of Uver Function. ln : Harrison,s, princlples of Intcrnal Medicine, t4a cd. Mccraw-Hill, New york,199E.
0 ts4
0
18s
l I
Kasus
Sindrorhe
Nefrotik ? IY
kclog.k
Kasus
Udur
nefas blb
Frdcrtt
bc6ktlvlt!3. Pcnderlt!
,ug! mlslh drp.t ddur dcngln satu bantal. Pcidctrlb tldlk mcngcluh 3crlng tcrtlngun
r.rt Udur karena scsak karena lngln buang alr kecil.
Uba4be
Sindroma
Nefrotik Ocasy Tina Srrilawati
.
Anam nesis Kcterangan
Umum
m.b, tcfrrrm 3!.t b.ngun
Fng bcrtunng p.dr 3l!ng drn rorc herl.. fduh.n bcngt t tidrk dBcrbl dcngln rcalk
\
fln. y, setrang wanlta, l7 tahun, Islam, bclum menlkah, pelaJar
at
upun
Keluhan bcngkrk dl3erbl dcng.n buJng alr kccll yang mcnradl rtrtng, yaltu 2-3 kall scharl ( blasanya 5-6 kall ) dan sedlklt ,uml.hny. + 1( gelrs, bcrw.m! kunlng. tanp. dlscrtll rrs! nyerl. Keluhan bcngktk tldak dl3cftrl butng tlr kccll scpertl alr cuclan dlglng, nycrl kepala, mual drn munt h' Buang alr bcsar Udak ada kclainan. Karena keluhannya pcnderlta bcrobat kc doktcr umum dan dibcrl 3 mac.m obrt ( nam! dan Jcnls obat, tldak lngat ). Penderlta mcr!3! tld.k ada pcrbelkan dan keluhan bengkak trcrtambah kc pcrut. kedua kakl dln kemalurn. Kemudian pendcrlta bcrobat kc doktcr 3pcthli3, dibcri 4 m.c!m obat ( Ranltldln 2Xl, RcndaPld lxl, Laslx lXl, Sanprima Forte 2x1 ). Sctelah makan obat pcnderlta mcra3akan kenclngnya menJadl banyak saat Pagi harl, namun keluhan bcngkak tld.k bcrkurang, sehlngga Pcndcrita bcrobat kc poll RSHS. Rlwayat pcrnah mcnderita penyakit scrupa sebelumnya, Udak ada.
l(duhan u.bma
Rlwryat 3.klt kunlng dan konttk dengan pcndcrita saklt kunlng, dlsangkal'
Bengkek seluruh tubuh
Anamnesis Rlw.ylt llcrgl terhadap obat-obat n rt
Khusus
I
Scjak I bulan sebelum masuk rumah sakit, pcnderita mcngcluh b€ngkak pada kcdua
0 tao
u
makanan disangkal.
0
187
oral (-). kelcrrjar parotb tidak mcmbcsar, nbr resh (-)
Rmlat sering m.k n, minum dan buang alr ra pede pcrdcrit dan keluarga, tidak ada. Leh€r
Rjmf.t bcngk
Tlrotd trk mcmbesar, Jugular vcnous pressure tak menlnggl. KGB trk tcraba
k dcngan kemcrahan pada pada sisi yang sama, disangkal,
mjah
Rirvafdt bcrcak - bercak kemerahan pada kcdua tungkai atau bokong discrt l dcngan nycri - nyeri scndi, dlsangkal. Rlwayat bcpergian ke dacrah cndemlk malaria.
Thoraks B€ntuk dan g€rlk slmetrls, splder nacvl (-), batrs paru ha6 ICS IV, pcranlakan sullt dlnllal
disang ka l.
Cor
Pemeriksaan Fisik Keadaan
qnunr Kes:n Tinggi
sakit
(-) : sakit sedang
Badan :
154 cm
badan : 47 Kg + edema anasarka Kesadaran : komposmentis Ecmt
Tekanan darah
Nadi Respirasi aSuhtf
Batas kanan linea parasternalis kanan Bat s kiri linea aksilaris anterior Bat s atas ICS III klrl Bunyl Jantung S1 - 52 normal reguler, murmur
: l.O/ 80 mmHg :
A4
x/menit
hrlmo fremitus norma I kiri=kanan, sonor, vesicular brcath sound dao vocal resonance normal Url = kanan Ronkhl (-), Whcezins (-) voca I
reguler_ equal- lsl cukup
:
2.1
x/mcnlt
Abdomen
thoracoabdominal
:36,4 "
Ccmbung, umbilikus tidak menonjol, vcnehasi (-), pcrabaan agak tegang nyerl tekan (-), pekak samping (+), pekak pindah (+), bising usus (+) normal Hatl : sullt dinllal, Stood palpasi (-) Llcn : tak teraba, ruang traube kosong
C
Pemeriksaan l(husr.rs Kepala
Puf{y face (+ ). edema palpebra (+), konjungtjva tak anemis, sUcra tak lktcrik. pernafasan cuping hidung (_), sianosis peri
0 tsa
I
Geniblla Edcma labia (+)
0
189
ortogn€. (-), peroxysma I nocurma I dyspnca (-), Pitting edema pre Ubial dan dorsum pedls
$l+),
tqucrck. linc (-l-),3l.nost3 (-l-),
Oubbing (l-), uver nail pelmartr (-l-)
(-l-), crttcm!
nc,l6rl (-). oll$rl (+), h€mlurrl makroskopik (-). Pertlma bcrobrt ke dokter umum : obat dd.k lng.t d.n tsdlk scmbuh. Kcmudhn kc doker rpcslalts : dlberl r.nltsdhc, ran.pid, Lslr(, d.n sasprlma, BAK mcnJadl banyrk tapi bcngklk
Labo
rato ri u m
rah
: 15,t gr%
Lekosit : tl.8OO/mm Hitung Jcnis .ct : Pemcriksaan urin
p Udak hllang. Rtrvefat pernah
Pemcrlk3aan frslk : tampak saklt sedang, edema anasarka, T ltrc/8o mmHg Puffy facc (+), Gdema palpcbra (+), konjungtlya tak ancmls. PCH (-), JVP tak menlnggl, Cor dan pulmo dalam bat 3 normal,
lneriksaan Hb
t.t
mcndcrlh pcnyaklt 3crupa (-), glomeruloneftlds akut (-), hcprtltls (-), alcrgi G), OM (-), mrlarla (-), lupus crltematosus (), Hcnoch Schonlcln purpura (-).
asltes (+), vcnektasl (-), cdema genlt lla (+), plttlng cdema prctlblal dan dorsum pedis
-l-lt/silt3tl
protcin (+++), rcd (_), Urob (+), Bit (-). sedlmcn (critrosit z-3lLpB, lckosit 3s/LPB, epttet 2-3ttpB ) Pemcriksaan fcscs Kuning - coklat, bau indol-skatol, lcndlr (-), darah (-), Erttrosit O _3/LpB, Lcuko I - 2/1p8, tain _lain (_).
(+l+). L.boratorlum : Hb normal, lckosltosls rlngan, protclnurl (+++), hcm.turl mlkroskoplk (-).
Diagnosis Bandi ng a
rlesume
Slndroma nefrotik DD/ Lcsl mlnlmal + Hipertm3l rlngan Lesl non minlmal + Hlpertensi rlngan
Kctcr*gan umum : scorang wanita muda
bcru{I l7
tahun Anamncsis : keluhan utamr adalah cdcma anasarka. Kcluhan diawali 3cjak 1 bulan SMRS berupa edema palpebra tcrutama pagi hari yang bcrkurang siang hari. Lama-lama terjadi asitrs, edcma ckstrcmltas bawah, dan
edema
gcnitali!.
Diagnosis Kerja Slndroma ncfrodk lesl minimal + Hip.rtcnsi rlngan
Oyspnca d,cffort (_),
0 190
0 tgt
lurrt pemeriksaan a K.d.r protrin tot ,, albumtn kolestcrol t&l dan Figlis.rida darah a pcmsiksai r, r. r,,,,,.',l"'kiln' i::.,1,# Hll
a pcrneril(slln gul! darah O perncritsaan urln : Esbach
dan protein
sclektivtty tcst.
,)
Biopsl dan pemerikaan histopatologl
ginjal
Ierapi
D
ISKUS
I
Pend ah u [uan Sindroma Ncfrouk (St{) ldalah gambaran klinis deng.n clrl khusus protrlnurl maslf leblh dari 3,5 gram 9q L,T3 mz luas permukaan tubuh pcr hlrl dlscrtal hrpoalbumlncml kurang dari 3,0 gram pcr ml. Pada SN dldapatkan pula lipidurla, kcnaikan scrum lipid, lipoprotein, globulin, kolcstcrol total dan trlgllscrida, serta adanya sembab sebagal aklbat darl proteinuri masff dan hlpoprotclneml.
Umurn
Tirah baring Diet rcndah garam dcngan protcin k9 BB / hari lftusus
I _ 1.2 gr I
Penyakit parcnkJm ginJal prlmcr, misalnya glomcruloncf rl0s. Penyakit metabolik dan Jarlngan kolagen, mlsalnya Diabete mellltus dan SLE Gangguan slrkulasl mckanlk, mlsalnya trombosis vena renalis Pcnyaklt kcganasan, mlsalnya Muldpcl
:
prednison Captopril
t- 1,5 mg I 3x tZ,Sm9
kg BB
I
hari
HCT3xltablet
micloma.
Prognosa a a
euo ad
vitam : ad
Eti o togi
Inf.ksl, mlsalnya malarla J
i
Toksln speslfik, mlsalnya mcrkuri Kclainan kongcnltal, mlsalnya SN kongenltal Laln-laln, mlsrlnya slrosis, kehamilan.
bonam
euo ad functionam : dubia ad bonam
O 1ez
0
lg:
y:ng menycbebkrn rcsBterri pcriycr d.n
Patofisi o tosi :r'
Y.5bhr glorncrulus malngk L Fng
Rcaksl anUgcn_anUbodl mcnyebabkan pcrmcabllltas mcmbren basells glomcrulus mcnlngk.t diikuU olch kebocoran protcln (atbumin).
t
Kadua
mtlnbrnc tlrscbut mcmpcrbcnt cdcm! pcngardr
t
rrldi.
&nlk
d.n hipopro,tdncnria
Glrls strle tersebar p.d! kulit paha dan dlndlng p€rut. Pada kuku ruga terdapat garls puUh horlsontal yang dlnam.kan Mucrckc llnc. Albumln rcrum bcrfungsl scbagal pcnglkrt
protclnurl
p.dr Sfl terdaplt penlngk tan pcrm.abilitas membran basals kapllcrkapllcr gtomcrull, discrtal dcngan pcningkatan filtraEi protcln plasma dan akhimya t rjadl protclnurl. protclnuri pEda St{ terutlm. tcrdirl derl protcinuria
hormon Urold dalam darah, schlngga blla albumln eerum mcnu,ln akan terJadi
glomcrular.
t
Hlpoalbumlncml Kcadaan lnl disebabkan oleh kchllangan scJumlah prot in tubuh mclrlul
-Kehilangan ecJumlah faltor fi brlnolisls' melalui glomcrulus dapat mcnyeb.bk D-tctr a/dlnya trombu3. Hip€rllpoprotclncml d.n hlpcrkolcsterolcmia l.lekanlsmc hlpcrllpoprotclncmia diduga berhubungan dcngan moblllsasl lcmak tubuh untuk slntcsa protcln s€tclah terradi keselmbangan negatlf. Hiprrkolcstcrolcml merupakan indikator hlpcrllpoprotclnemla. Kelalnan tubulus glnral Protclnurl maslf scrlng dlikuti oleh glikosurla, amlnoasldurla dan fosfatemla-
urln
(protclnurl) dan usus (proteln looslng catcropathy), ketabollsmc !,bumtn, pemasukan protcln yang kurang karcna
nafsu makan mcnurun dan uUllirsl asam amlno yang mcnycrtal penurunan faal gtn at. Jika kompcnsasl hepar dalam mcnslntesa rlbumln Udak.dcku.t, akln tcrradi hipoprotelncml
a
Edcma
Hipoalbumineml menyebabken pcnurunan tck nan onkouk darl k pllcr glomcrull, diikuu olch dlfusi cairan kc Jaringan intcrstiual. Hal tcr3ebut mcnycbabkan hlpoyolcml, yrng mcrangsang akuv.si slst m rcnln-anglotcnsln-!ldortcron untuk mcningka*an rcabsorbsl nrtslum bescrta air pada tubutus ginJal. Terjadi juga aktivasi saraf simpaUk dan katikolamtn
0
b tgq 'nr
195
Diskusi anamnesis DiCqrd
lctcr.ngan llru.ltr
h.rl Fng hllang p.da slang h.rl.
| tahun. 11r*rta adalah scorans
5
SN Hpc Alomcrulopau
wrntt, bcrusla 1Z
lcsl mlnlmrl serlng
l(dclnan JenEmg
,/
Kcluhan bcngkak Udak discrtal dcngan sesak nafas. Pcndcrlta tldur dcngln I banbl dan tldak pernah tcrbrngun pada malam harl k.rcnr sesak !t!u lngln BAK.
pcnderita dadng kc RSHS dcngzn kcluhan utama adanya bcngkak discturuh tubuh,
Kclatnan
DiCGsi
I
EdGm.
kcmudlen mcnrller ke tungkal, pcrut dan gantt lla.
tcrjadi pada anak atau dcwaca muda. Keluhan Utama
<
l(dCnrrglrdd Edcrn p.dr perderlta kelalnan glnJal pada :wrlnyr dmbul prda kclopak mata pad: prgi
Edcma merupakan kcluhan yang scrlng menyebabkan pcndcrita SN dat ng kc-rumafr sakit. Edcma Umbul tcrutama pad; eagi;;r;' dan hllang padr slang harl, karcna p"a:" malam harl, sewaktu Uaur, akan tc4ali dilatasl pcmbulun Aaratr pcrifer afc,Jt dcngan curah Jantung yang mcnlngkat. Hal ini "r. akan mcnycbabk.n .kstra;asasi
.r,;-;'
intcrstitial meningkat. Setelah bcbcrapa
hcpar
\/v
Rrwayat saklt kunlng dan kontak dcngan
penderlta saklt kunlng, dlsangkal.
Atcml
(anglocd.6.i\' - u
Rhayat alcrot t.rhJUafibat-ob.t!n
Aa.mn6is berlkuhya dimaksudkan untuk mcncarl kclalnan glnJal yang mcnyebabkan v/ edema :
|nlnggu atau
GlsncnrlqrcfrlUs akut
"'-karcna mcrupakan Jarlngan y.n9 tongi.., kemudlan menyebrr f" trngiar,ierri-;l genitalla.
Bulng
bulan, edcma m"n.t p. Lokasl cdcma bla3.nya mcngenal "taan kclopak mata
Diskusi
Anarnncsis Xhusus
.lr
'/
kccll mcnJadl Jarang dan sedlkit
,umlahnya Keluhan bengkak tidak dlsertal buang air kccil scpcrtl alr cuclan daglng (hcm.hJri), nycri kcpah, mual dan muntah (hipcrtcnsi enscfalopatl).
NefropaU DlabeUk
pada anamnesis pcndcrita dcngan kcluhan edema hlrus dipcrhadkan fr"f-frat sca.;
bcrikut
rbu
makanan dlsangkal.
Rltvayat 3crlng makan, minum dan buang Eir kecll pada pcnderit! dan keluerga, tidak ada.
:
0
196
o
197
Diskusi pemeriksaan
ltlsfropst'lrrers Rilr.fat bcngklk dengrn kemerahan r.J.h p.dr 3El yrng s.n dlslngk l
pada
fisik
t&fropad f.rqn Herpdt.tdrcnldn
l(cadarn umum dan tanda viEl
*rPura Rlrvay.t bcrctk - bcrcak kcmcrahin pada kcdua tungkll st u bokong dlscrtrl dengan nyerl - nyerl rcndi, disangkal.
Kcran seklt : bcrvarhil darl rlngan sampal bcrat (blla tclah lda kompllkasl)
a Kcaadar.n
: pad! i.klt rlngan dan sedang gcnderlta tetap komposmcntls, blla sau bcrat, kesadaran dap.t koma
HcfropaU malarla Riwayrt bepcrgian ke dacrah cndemlk malarla,.
v'
disangkal.
Tckanan darah : bl.sanya tcrradl hlpcrtcnsl rlng.n scbagal aklbat darl altlvasl slmpatls
ilus
Nadl :normal, kecuall blla ada komplikasi shok hlpovolcml ,tau cfusl pcrlkardium
mnesls nbahan
R6plrarl : pada cdcma anrserk^a,
pcndcrlt blasanya scsllq Scs.k ruga
Nwayat penyaklt R.lwayat pcnah menderit penyaklt scrupa sebclumnya, dit ny.kln karana SN dtpai berulang,. tcruta
tcrjadl blla ada komplikasl pncumonl atau efusl pleura
m. blla lnttiat .ttack tcrJadl
a
pada mtsr anak-analc Rlwryat pengobrbn Pcnderltr tidak pcrnah mendapat p€ngobat n dengan prcdnlron, cehingga rcspon tarhadap kortikosteroid bclum dikctahui
Suhu : normal, kccuall blle ada komplikasi infeksl
Pernctiksaan lfiusus Kepala Pufry facc dan cdema gdgcbra/ mcnunjukkan adanya cdema Konrungtlva tak ancmls, mgnylngkJrkan V DD/ GGK
Sklcn tai lKcrlk, mcnylngklrtan oD/ kclalnan
hcpar
u
Pcrnafasen cuplng hldung d.n iLnosis perl oral untuk mcnylngklrkan 3caak
0 rl
J
1e8
O 199
k
Ed€rn. pfc 6bhl drn docum pcdls scrtr lrhrcrdc inc mcrupakan tanda SN
rana kclainan Jlntung aEu plnr-paru
.r
plrods y.ng mcmhs.r t nd. m.lnutrbl p.da hlpo.lbumlncml bcrat d.n bcrlangsung lamr Xcl.n
9anocb dan dubblng unEk
meruprktn
a
t
meny'ngklr*an DD/ kellln.n ranhrng
uver nall dan crltcmt palmarls untuk mcnylngklrkan DD/ kclalnan had
Malar rush, mcnylngklrkan DO/ ncfroprd lupus
hher Tlrold tak membesar, untuk mcncari tanda struma dlfusa non tokslk, Jugular vcin prcs8urc tak mcnlnggi, untuk menyingkirkan DD/ kclainan rentung
Diskusi laboratori um
dan usul pemeri ksaan
Thoraks Spldcr nacvl, untuk manyingklrkan DO/ kelalnan hepar
a
Pcmcrikaan cor untuk menylngkirkan
a
Pcmcrlks.an pulmo untuk manylngklrkan sesak karcna kclalnan paru dan mccarl kompllkasl pncumonla
sesak dan cdema karena kclainan Jantung
a a a a
Ccmbung, , pckak samping, pekak pindah, umbilikus Udak menonJol menunJukkan adeny.
.jitcs
k cuali bila tclah
Lckoslt normal, kccuall bila rda lnfeksi Volumc darah mcnurun 1G20 % LED mcnlnggl
Albumln < 2,5 grclo Kolestcrol dan llpld mcnlnggl bila hlpoalbumlncmla bcrat dan nom.l pada glomcrulopatl dlabetlk dan glomcrulopati lupus
Vcncktasl untuk mcnyingklrkan DD/ kclainan hepar
o a
Hb blasanya norm.l,
adr pcnurtJnan fungsl glnJal
t
Abdomen
a
Darah
a
NaElum dan k llum umumnrr normal, tetapl daprt terJadl hlpokalemla klrcna aldostatonlsmc sekunder dan pcmbcrian dlurcUke Udak hcm.t kallum, scrta dapat tcrJadl hlponaEeml sckundcr karcna diuretlka
Genitalla Edcma labia menunJukkan cdcma anasarka Ekstremitas
0 2oo
0 zot
tang
o
X.lslum
o
Urcum drn kcaUnln bcrvarlasl, t!rg.nUrng histop.tologl
d.prt 3edlktt mcnlnggl
DtEt
rEEa3l
i
Volum. ccndcrung ollgurl
O
Sedlmcn scl, slllndrls dan benda-benda lcmak
-
30
Khusrrs
t
Kallum urln mcnlngkat
Piednlson I - 1,S mo/kgBB/hcrl dorls tunggrl p.gl htrl sclrm! +6 mlnggu Kcmudl!n dlkurangl 5 mg/mlnggu sampal tercepal dosls malntlnlnce (5-10m9) kcmudlan dlberlkan 5 mg 3clang scharl dan dlhcntlken dalam l-2 mlnggu. Blla pada saal tappcdng otfkeadaan pcndcrlt mcmburuk kcmball (cdcma, protclnurl), dlbcrlkan kemball full dose 3clrm! 4 mlnggu, kcmudlen Eppcdng ot? kemball.
ku si diagnosis bandi ng lql non mlnimal dlbedakan mclalul pcmcrlksaan hlstopetologl, yaitu dcng.n mcllhat ada Udaknya kelalnan dari glomcrulus. GcJala kllnik pada umumnya sam., tctapl pada SN lcsl non mlnlmal dapat ditcmukan adanye hcmaturi, protclnurl non selcktlf dan hlpcrtcnsl. SN lcsl non minlmal bi.s.ny! tidak responslf dcngan pcmbcrlan kortikostcroid 3!ra dan lebih mudah mcnJadi 9a9al ginral. SN lcsl mlnimaldaa SN
kusi te rapi
9
obrt.nuprotclnurlk lgent, mlsrlny.
ACE
lnhlbitor (Clptoprll 3 x 12,5 mg), kalslum anEgonls (Herbcscr 180 mg) blokcr
I
ahu
B-
shostrtlk! dlbcrlkan blla dcngan pcmbcrlan prcdnlson Udak ada rcspon, kambuh yang berulang kall atau timbul cfek ramplng kortlkost.rold. D!p.t dlberlkan slklofosfamld 1,5 mg^gBB/harl, kcmudlan dosls disesualkan dengan Jumlah lckoslt.
Rcspon Hlnlk pcrnbq{an
O
llnum
a
Dl€t tnggl prot ln untuk,.ngg""nU protaln f.ng kcluar mclalul urln
tctsp .krn t.rbuang mclalul urln
Dis
Dis
lcb{h benyzk
grll.rl
Natrlum dan kablum urln mcnurun
a
.lr
Infus albumln Udak dlanJurkan krrcna
a a
Protclnurl 5
*rn lra bcr.t rcod.h g.nm .9.r ddak tcdrdl
kotdkstlrold
Rcmlsl lcngkep, blla prot.lnurl mlnimal, albumln scrum > 3 9195, kolcsterol 3crum
Tirah baring untuk mencegah protclnuri
i 202
0 203
glnJal
< 300 m995, dlurcsls lencer d.n cdqn
krmb dcngan :lndrom. lzotcmh'
inf*isl tck[ndcr lntrr .tau ckstrercnal dan kcaagalan rlfiuh3l akut.
menghlhng.
a
a
Rcmlsl tldak lutgrtzp, tih prctdnurl < 3,5 gr1lnarl, rlbumlo scrum > 2,5 gri, kolcstcrol rcrum < 39) mgrh, diureslr lancar dan cdeme mcnghlleng. Rcotisl
./ ,) MalnuEisl t/ krrme tcrladl hlPorlbumlncmlt bcrat dan bcdangsung lama
ptrdal, blh protGlnurl < 3,5
grlharl, perubeh.n-pcrub.han klmh darah ddek bctmrkne, dlure.ls Udak lancar dan cdcme Udek mcnghll.ng,
a
l(ompfild St{
O
humoral dan P€nurunan lmunoglobulin
\'/ Ganggu.n koagulasl klrcn. tcrrldl kcnalkan bcbcrapa faKor pcmbekuan
$ru
non responslf, blle kllnle maupun laboratorlum tidak mcngalaml pcrubehan rclamr pcmbcrian kortikostcroid 6-8 mln99u. Rcs,tstcn
Infcksl sckundcr J karcnr gangguan mckrnlsmc pcftahanan
Atcrosklcrosl3 karcna tcr!adl hlpcrllpldemla yang bcrlrng3ung l.m. dan tldak terkontrol
.l
shok hlPovolcmlk karcn ckstrrvasasl calEn ke lntcrstitial
liskusi prognosis
Kompllktsl dan efek samPlng obat' mlsalnya kortlkostcrold. sltostrtlka, dluretlk" dll
tcrg.ntung pada usla, lcnis kclamin, komplikasi yang tcrjadi, pcngobatan Prognosls SN
dan kclainan hlstopatologl ginial
a
Gagal glnlal
Umur muda dan wanlte, prognosanya lcblh baik dibandlngkan umur tua, laki-lakl. Makin ewal terdapat komplikasl 9a9al glnJal
dan hipertcnsl, prognGr scmakln burulq Pengob.tan y.ng dll.kukrn lcblh darl 6 bulan sejak gcjala Uinls muncul, prognosa buruk. SN lcsl
minim.l, progno3rny. lcbih baik
darlpada SN lcsl non mlnlmal.
K.mati.n bi.sany. dlscblbkrn oleh gagal
o 204
0 20s
Sukandar E, Sulrcmrn R, 199.+, Slndrom Ncfrouk drlam llmu Pcnyaklt Dalam Jllld U, Jak rta, Balal Psrcrblt FKUI Sukandar E., l*7, Slndrom Neftodk dalam Ncfrologi Kllnlk (edlsi U), Bandung, Pcncrblt ITB Glassock, Branncr, 199.t, ThG Maror Glomerulopathles, dalam Prlnclples of lnternal mcdicinc (136 cd.), Ncw York, McGraw-Hill, Inc
Kasus
EfuCi PleUrA ? fl
0 205
t E
T
IIDAFTAR PUSTAKA Sukandar E, Sulacman & f994, Slndrom Nefrotsk dalam Ilmu Penyaklt Dalam jllld lI, Jakarta, Balal Pencrblt FKUI Sukandar e., 1997, Slndrom Nefrouk dalam Ncfrologl Kllnlk (cdlsl U), Bandung, Pcncrbft ITB Glassoclq BGnncr, 199d Thc MaJor
Glomerulopathlcs, dalam Prlnclplcs of intcrnal mcdicinc (13h cd.), New York, McGraw-Hill, Inc
t
vt
tl
0 206
Kasus Efusi
Pteura Status K.sus Efusl Pleur.
lGhrangan Umum
Tn.[
scorrng prl. bcrush 25 tahun, lslam, bclum menlkah, buruh p.brlk
Anamnesis KCuhan
lltama Scsak nafas
Anamncsis
Xhugr Scrak 2 mlnggu rcbclum masuk rumah seklt pcndcrlte mcml cceak nafes yeng dla3akrn
mrkln bcrtlmblh.
S6!k dlreraken bcrturang
blh pcndcrlta Udur mlrlng ke klrl. Kcluhan scsek dlervell olch nycrl dada klrl yeng tidak menJalar dan dlras.k n tcrutame bllr
i {
207
tl H- Pqrdcrltr Urrgglrl dl rum.h kooualrn d dacrah p.d.t barsamr 3corang rck rry. flng trErldcrlE btErk hm. dan ddak
scp€rE
rcriE b.UJt.bu mcn rlk n.f!3 p.n.n9. Krtuh.a E3.k tid.k dbcibl nefes bcrbunyl. R.s. 3s.t tsd.k dipengaruhi olGh .klvlt . padcrib. Pendcritr Udak tcrb.noun m.hm h.ri k rGn. .6.k .tau lngln bueng alr kccll. Pcad.df m.sih d.p.t ddur dcng.n f b.nt!|. Kcluhen Udek dlscrttl rdrnya bcngkrk dl kdop.k m.t t rutlm! padr p.gl harl, b.ngk k dl k ki .taupun p.rut. gu.ng rlr kccil p€n
pcrnrh bcroo.t 3cca.. tEnhrr. RIwlyat mcndaprt lfl.kln ob.t-obrtln rangk! hm.
.t!u Fng mcnFbabk n llr
kcnctng mCnjadl
mcr.h icbclumnF
d:n bueng .lr bcar Udak rde kclalnan.
Udak dltcmukail
scj.k 8 mlnggu sebelum masuk rumah saklt
rlr.yat
tckanan darah tlnggl
padr kcluarga pcnderlta.
pcnderita
mcngeluh panas badan yang fldak bcaiE tinggl, hllang Umbul, dlscrtal b.hJk bcrdahek puUh kcat l tanpa derrh. pcndcrlta serlng mengcluh bcrkcrlngat banytk p:da m.lam harl, discrtal bcrkurangnyr nlfsu mrkan, pcnurunen bcret baden rcbrnyak S
kilogram dalam
I
Pcrncdksaan
fislk Xcadacn tlmum 3dang
Kcsan saklt :
bulan.
Karcna kcluhan lnl pcnderlta bcrobat ke rnantri, dibcrl obat batuk dan obat pcnurun pan.r namun udak mengalaml pcrbalbn. K.mudian pcndcrit bcrobat kc dokter umum sebanyak 3 kall. pcrtama kali bcrobat
pcndrrlt dtbcrl obat (pcndcrit! lupa nama dan dosisnya), namun Udlk kunjung mcmbalk dan keUkr pcndcrlt kontrol untuk yeng kedua kalinye pcndcrite mcnd.p.t ob.t y.ng bcrwarnr mcrah, nl foto rontgcn, kctlga kall kc I foto, dokter
mcngetelen brhwa prru-grrunyr tcrkl calran schlngge pcndcdte dlanJurkan untuk bcrobat kc Rum.h S.ht.
Kcsedaran : komposmcntls Tlnggl bqdln : 160 cm Bcrat badan : 50 kg
Strhr3 glzl : cukup Tckanan drrah : 120/80 mmHg Nadl c HR: 88x/menlt, regulcr, l3l cukuP
Resplrasl : 34xl mcnlt, Thorakoabdominal Nlfas caprt dan dangkal
Suhu : 37,5'C Kcpala Konrungtlva tldak anemis, sucr. k lktcrlk Pcmrfli.n cuplng hldung (+) Slanosls perloral (-)
t
Pcnderit b.ru pcrtrm. keli mengalami saktt
0 208
0 2oe
t Ptftrp
tlctnldrookt kirl mulal Vcrtcbaa thoracal V k.
Ldrcr : Jugular Yenour prcssure ddak
rrninglrt
(5 + 2 cm H2O) Kdentrr gctah bcnlng udak tcraba mcrhbesar Tr.d,Ea dcviasi kc k nan
Ttraks Ttpraks
bmh: Yocel frcmltur dull
Ycrlcrrlar brcath sound manurun Yocal rcsonancc mcnun n Hcmtthorrks kanan : vF, vBs, vR norlnal
Hcmlthorrks klrl tampak clmbung, pergcrakan
Ptcurrl fit don rub Rond'l (')/(')
trrtioggel, sela l9a agak mclcbar.
rryhcczlng
@an B.E.
l-)l?l
G)/(-)
paru hcpar ICS V kanan, pcranJakan 2
Abdomcn
cm.
Oatar, lcmbut, pekak samplng
pulmo
(-)/(-)
Hcmiutoraks klrl mulal ICS IU kc bawah: Vocal fremltus dull Vcsicular breath tound mentirun Vocal rcaonancc manurun
Hcpar tarabr a cm bawlh
Hcml0torlki krnan
Blslng
/
pekak plndah
tlcus
costarum, 3
cm bawah Proces3us xlPholdcus Uen tlk tcr.ba
Rulng trrubc
:
VF, VBS, VR normal Plcural frtstion rub (-)/(-) Ronchl (.)/(-) whecztng (-)/(-)
l3l
uius (+) normal
Ekstrrnltao Edemr
(r/(')
clubblns (-)/(-) Slanosls
JanbJng
(-)/(-)
Erltema Palmarls
Ictus cordis tldak tampak, tcraba dl scla iga kirl, Ud.k kuat.ngk t
(')/(')
V
Batas ata3 : Udak dapat dinllal Batar kiri : tidek d.pat dinllai Eatas kanan : linca parasternalis dextra Eunyl Jantung : Sl-SIt normal, rcgulcr
Pemeri ksaan
Laboratorium
Ihoraks bdatang
Darah
Hemithoraks kirl : cembung, pcrgcrakan tcrtingg!|, scla lga agak mclcb.r, 8ata3 b.nah paru Uri fldak dapat dlnilai, pcr.nJ.ktn Udak dapat dinllai. Eatas bewah paru kanan vcrtcbra thoracal XI.
: 12,5 9r % Lcko3lt: 790Olmm3
Hb
Hltung ,Gnls 1 -111316113015 Morfologl darah tePl :
o 211 0 2to J
!
a a t
sakit
Erltroslt : normokrom rpnnGittr Lekoslt : Udak ada
kel.ln n morfologl
Tromboslt : kclompoken trombosit cukup
L.Ju Endap
D.rrh : 1t0/ra) mm/rlm
Urin Warna: kunlng Kckeruhan : Udak ada Bau : amonlak
Reaksl:
asam
Proteln : Udak ada Reduksl : Udak ada Urobltln : posluf Blllrubln : tidrk ada Scdlmen : Erltroslt : 0-I/LPB Lckosit : GI/LPB
&lstal :
rFk
2 mlnggu sebelum matuk rumah n maUn bcrt mbah. Sesak bcrtunng ,ik Pendcrit tidur mirlng ke klri' Kcluhen scsak dhwali nyerl dada klri yang 6dak menral.r dan dlas.ktn tcrutam. blla pcndtrib brtuk etau menrrlk nafas Panrang. Scrak E minggu sebclum masuk rumah saklt, pcndcrit! mcngcluh panas badan ylng tidak bepttu Un99l, hllang tlmbul, dlscrt l batuk bcrdahak put,h kcntal tanpa drrah. Pcnderita 3crlng mcngcluh bcrkerlngat banyak pada mrltrn hrrl, nefsu makan berkurang dan pcnurunan bcrat badan scbanyak 5 kg dalam sahJ bulan. Pcnderltt berobat ke mentrl trPi tak ada perubahan. Lalu Pendcrita berobat ke doktcr rcbanyak 3 kali dan mcndlPrt ob.t yang mcnycbabkan alr kenclng bcrw.rna merah- Pcndcrita tchh mclakukan pcmcritsaan foto thonks dan dlkat kan bahw. paru-Parunya terl3l calran sehlngga pcnderlte
nrfrs
frrg dirG.k
dhnjurkrn untuk dl raw.t dl rumrh slkit.
tldak ada
Penddit baru Pcrtama kall laklt 3ePcrtl ini. Pendcrtta tinggal dl rumah kontrrkan di dacrah pad.t bcrsama seor.ng rckannya y.ng mcnderlta batuk lama dan tldak P€rnah bcrobat secara tcratur.
Faeces Warna :kunlng kecoklatan Bau: lndol skatol Konsistcnsi: lunak
Lcndir: Udak.d. D.rah: tidak.da
Pemcrlksaan fi3lk : Kompor mentl3, kesan saklt sed.ng, 9l2i
Paraslt: tld.k lda Erltrosit: tidak ada Lckoslt: Udak rd. Tclur cactng: Udak ada Laln-laln: fldak rda
Resume Seorang lakl-lakl, 25 tahun, buruh pabrik datang k€ rumah sakit dengan keluhan scsak
i ztz
cukup, rcsplrrsl 3{x/m nafas caprt d.ngktl. Tanda-tanda Yltal lainnya d.lam baEs normal. Tcrdaplt pernafasan cuplng hldung, trachca deviasi ke kanrn. Hcmithoraks dcPln kiri dan belakang kirl ttmpak ccmbung, pargcrakan tcrlngg.l dln seh lga melcbarl YF dull, VR dan vBS mcnurun. Hcmithor.ks kanan dalam bEta3 normal. B.Es krnan Jantung bergeser : linca
0 213
p.r.5tcfn la docra.
8.tr .t
s d.n klrl 3ulit
! .
diniLi. AbdqDCn :
c@rum
tcr.b. hegar.l qn
baweh arcus dan 3 crn brweh proccssus
rlph*rqJs, n.ng ts ubc lsi. PD leln delem b.Es normal.
Sitologil : lttlf6lg
bt6lt
c.inn Plqrr.:
Xulb,rr
sPutrm
ETA
3
x, gr.m, kulEr, ?Csl3tcrul
a
Orr.h : GlukG., urcum, Krclunln, , Protcln, LDH
SGOT,SGPT
Pffrcrt&3 .n Lbor.torlum : L.j{ cnd.p derah mcnlngkat: lfo/l3o mm/
O
BloPsl Pleura
jam.
Hasll laboretorium darah, urln, dan feses l.innyr dal.m bat s normal.
Pe n atataksan a
Diagnosis banding Efusl Phur. klri e.c DD/ TBC peru lnfcksl bektcrl laln
a
Kcganasan
umum
t r '
r r
Efusi pleura kiri G.c TDC p.ru
t .
lV mcnlt
Dlct tlnggl kllort tlnggl Protcln
Punksl calran Plcure
TcrlPl sPcslfik : 2 R7H7E7Z7 + .t RlfamPlcln
R3H3
I
x'150
/h!rl
tilH lx3fi)m9/harl
Et mbutol t x 1000 mClharl Plrazlnamld I x l0O0 mg/hari vlt 86 I x 10m9/harl
Prognosis
Foto thorats : pA dan latcral klrl
Thor.korcntasis
06 lcmbab 2
Khurut
Diagnosis kerja
a a
Tlrah barlng
t r ' ' '
Usut pemeriksaan
aan
t r
:
lrlakroskopis. : warna, kckeruhan Eiokimleyri r BJ, pH, Glukosa, Protcin, LOH, Rivrlti
Quq
Quo ad Yltam : ad bonam Quo ad functlonam : dubta ad bonam
0 21s
Siskusi
Anatomi Pteura tu.tr m€mblzn tcrosa yang tlPls nlmun ku.t, mfirpakrn bgBan tvaikular yang terdlrl darl 3crat elasUk dan kolagcn, pembuluh dtrah, Pcmbuluh limfztlk dan oraf (Rubcns 1992, Ught 199'l). Tcrdapat dur lapls pleura Y.itu Plcur! P.rlct lls yang mclaplsl dlndlng dad., dlafragma dan mediastinum dan pleura vlseralls yrng mclaplsl Paru'P.ru Pleura edahh
Pendahutuan Efusl pleura .dal.h 3uatu kc.d.an dimrn. tcrdapatnya calran plcura dalam Jumlah berlcblhan dl dalam rongge plcura. Drlrm keadarn normal Jumlah calran dalam rongga pleura rckitar 10-20 cc, yang bcrfungsi sebagal laplsan Upls y.ng icl.lu bcrgcnk teratur dan bcrfungsl sebagal pclumas lntara kedua plcum (plcura vlscralls dan plcura parlctalls). Etlologl tcrjadlnya efusl pleura bernlcammacam, yaitu : tubcrkulosla paru (mcrupakan pcnycbeb t.rscrlng dl lndoncala), pcny.klt primcr pad. pleura, pcnyrklt 3lrtcmlk d.n kcaanasan balk pad. plcura meupun di luar plcura 11n;1, 1989, Prul 1981, Rahman 1993). Oarl sepuluh pcnyaUt utama dl UPF Paru PSUD tahun 1995, cfusl plcura ( tldak tcrmasuk cmpycma) mcnempatl urutan kcdua satclah tuberkulosi3 paru dcngan .ngka kcmau.n 9,2%,
Mcngingat.ngka kcmatian karcna cfusl plcura m.5ih tinggi, maka krlangan pruktlsl kllnlk harus mcmahaml bagalmanr mcncAakkrn scrt bagalmanr mcnlnganl kasus efusl plcurr lnl. diagnosl3
(Frascr 1988. Rubcns, 1992). Rongga .ntar! pleura parletalls dan pleura viscralis, yang btrdckatan gatu 9am. lalnnya hanya dibalasi olch laPis:n cllran yanq sangat tipls, 10 pm - 27 pm tcbalnya (Wang, 1985) scbagal pclumas. Allran calran mclelul plcura mcnglkutl hukum Starllng tcntang p€rtuk rrn calran ttlnskrPllQr (Gcorge ct.al 1985;Ught 1985; thng, 1985). Calrun masuk ke dalam rongga Plcura darl kapllcr'kapller di pleura ptrlctalls lang bcrt krnan Unggl dan mcngalir kcmball mclalul eliran llmfr yang tcrdlplt dl plcura vlscr.lla yang bertck.nan rendah (Frascr 1988, Amln 1989, Taylor 1989. Sllverman 1993, R.hmEn 1993, Llght 1994).
Patofisiotogi Dalam kcadaan normal, sclalu teriedl flltrasl ealran (transudat) kG d.lam rongga plcura tcbpl c.lran lnl segera dlrc.b3orP3l olch saluran limfc, schlngg. terJadl kcselmbangan produksl dan reabsorpsl. Tlap hsrlnyr diproduksl calran klra'klra 16,8 ml (pad. orang
o 216
0
2tt
dcnql.n
bcr.t b.d.n 70 Kg). Kem.mpuan untuk
rabeorFrilF d:pet matngket s.mp.l (Ugh 19€t). Ap.Uh .nt
n
25
k
roog,ga pcritDnlum, cairan ekrn mrsuk ke
ll
produtsl dan rabeapdnya 6d:k scimbang (produkrlnyr m.nirEk t .bu rc.bsorpsinf. mcnurun) maka akrn timhrl efwi plcura.
dalam rongqa Plcure.
a
tekanan vcna slstemlk akan menghambl€t pengosongan calran llmfe.
Cairan yang masuk kc dalam rongga plcura dapat bcasal dari ruang lntcrstiual paru,
k fihr p{ur., s:luran llmfc tor.ks dan dari ronggt pcrltonlum (Llght, 1995). Pcnyebab cfui plcure yang pallng .crlng adrl.h.hbat
Kcadaan-keadaan yang daPat menycbabkan pcrubahan pada rongga Pleurr ltu dhntlranya adalah lnfcksl. Pallng scrlng ditemukan adalah lnfeksl olch bakterl, scdangkan vlrus, ,amur dan paraslt relatlf Jarang dltemukan (Fraser,
m.ningkatnya cairan lntcrsuull paru. Keadaan ini merupakan mekanlsme yang utama penimbr:nan cairan pleura pada gagal jantung
1ee4).
kmgcstif. efusi para pneumonl, cfurl pada AROS d.n tr.nsplantasi paru. Akumubsi cairan pleura dapat terjadl apabila
O
:
Hcningkrtny. tckanan intravaskulcr dari plcura mcnlngkatkan pcmbcntukan calran pleurr mclalul pengaruh tcrhadap hukum Starling, K.rdaan lnl dapat tcrJadl pada gagal jantung kanan, gagal jantung Url dan sindroma ycna caya supcrlor
a
tr{cningkrtnya kadar protcln dalam calran pleurr dap.t menarik lebih banyak cairan masuk ke dalam rongga plcura,
O
Tekanan lntra plcura yang rangat rendah 3cp.rd tcrd.p.t pada atclektasls, balk karcna obstruksl bronkus atau pcncbalan pleura ylscralls.
a
OBtsuksl darl ealuran lirnfc pada pleura p:rlctalis. Saluran limfc bcrmuara pada ven. untuk slstemlk. Pcnlngkrten darl
Adanya dcfek diafragma yang
mcngaklbathn hubungan rongga plcura deng.n rongg. p€ritonlum, schlngga blau rda penimbunan calran d.lam
0 zta
Eti
o l.o
gi
InfekC
Mycobacdum Tubcrculcls Efusl pleura yang terbanyak tcrJadl pada dewasa muda.Biasanya mcrupakan komPllkasi pada TBC paru yang dapat mcnJadl indlkasi keaktlfannya, namun daPat iuga merupakan penyaklt plcura murni tanpa adanya Penyakit TBC paru. Penyaklt P.ru-Paru non TBC Jarang menyebabkan efusl Pleura. Pada penyaklt TBC paru, efusi pleura diduga
disebabkan olch rupturnya fokus sub pleural darl Jarlngan nckrotlk perklJuan sehlngga tuberkuloprotcln yang ada didalamnya masuk ke rongga plcura. menimbulkan reaksi hlpersensltlf tlP€ lambat (Fraser, 1994), Hal ini didukung dengan ditcmukannya limfoslt T, lnterleukln-2 dan lntcrleukin resePtor Pada
o 219
schlngga 3crlng dldug. cairan
Rc.f.sa hipcr!€n3itifiEs 6pG
$r.ul tfnphom..
Blla
..1 Plittl > sot k€lDuagldn n cfirsl dlsebab*en oldr kunen Xo{rTBC. Eclrxfil Jarrng dltrmukan kco.rali bll. d.rl tfuakan thorakoscntcsls. Kadar glukose bcrtlrar .nt ra 6omg/1fi)ml. Prcsurnpdf dl.eno.E daplt dlJumpal
darrt. Lmb.t lnl tcrJadi
p.d. pfar. UcOqnpr penderitr dcagan ppD tc.t nc9.tif. ll.l lni membult krn adanyt scF
Jd Duprc.tr prdt rirtule:l yeng mcnghrmbat r6poo kulit tcrhedrp ppD tcst (Frascr, 199.1).
Fokus tccrl yang ruphrr daa mengcluerkan Udak tampak
iinye kc rm09a plcur. bla3rny.
p.de roflscnogram konvcnslon!|, nrmun dapat tampak p.da pcmcrlksaan CT (Frascr, 1994). Car. pstyrb.ran lainny. diduga sccar. hcmatogcn dan gcclra pcrkonunuitatum darl kelcnjer-kelenJer gctah bcning tervlkal, m€di..Sin l d.n darl tbscs dlngin dl vcrtcbrac.
dlbuet d.rl .d.rrF prGdomln.n .cl llmfoslt dl calran plcurr dln Tcst PPD ylng posltlf.Tcst PPD yang negatlf belum berertl tldak ada TBC, test lhl h.ru3 dluhng. Dlegno.li dellnldf dltcaakktn bll. dltcmuk n baktcrl bhan as.m pad. calran plcura atau pros6 gr!nulomatous plda Jarlngan pleura,
Pemcrlksaan dengan rcaksl r!nt!l pollmcrase (PCR) mcmbcrlkan hasll yang leblh balk darl blakan.
EtuC Plcua t{oo TEC
Efusi plcur. yang discbabkan oleh TBC dapat juga bcrup. Gmpycma yaltu blla tcrJadl lnfcksl 3ckunder karcnr edanya flstula bronchopulmonel, at u bcrupa chylothoraks yaitu bila tcrdaplt penckanan kclcnjar atau tarikan fibrin pada duktus thoraclcus (Ught 1994, Frascr 199,1).
Efusl plcura parapneumonl dllaporkan terdapat pad. 4095 kasus, khas dltumpil prcdomlnan scFsel PMN dan pada bcbcrepa pcndcrlt calrannya benvarna purulcnta (cmpycma).
Efu3l yang dtsebrbkan oleh TBC blasanya
dlpcrlukln
Mesklpun p6da bebcrapa klsus efusl parapncumonl lnl dapat dlresorpsl olch antlblotilq namun dnlnagc kadang kala
p!d! cmpycm!, cfusl plcura ylng
unllatrr.l peda hcmithoraks klrl
scrosa namun tcrlokallslr.
(Shcrlock,1993), Jarang yang mlslf. pada thorakoscntcsls dltcmukan calran berwama kunlng rcmlh, mcngendung > 3 9r prot ln/l00 ml, bila c.ir.n bcrupr danh, ,Groaanguineoua at u mcnh mud. dl.gnosl. TgC htrus
Mcnurut Llght, tcrdapat 4 lndlkasl dllakukrnnyr fube-dreloagc 1. Blla dltemuk n banylk pus 2. Dn muk nnya balterl dcngan p.wamaan
dlraguk n.
z
gram
3.
Pada pcmcrlkrren 3itologl, [mfoslt
mcndomin.sl > 70$ total lekoslt bahhn kadang-kadang ditcmukan scl-ecl yang serupr
Q zzo
4.
Kader glukosa calran plcura < .lomg/l00ml. PH c.lr.n plcura < 7 (blasanya blla
i zzt
-t dit!flruf.n lum.n anacrob, dan blla
pH
c.ar.n plcrr" 0,15 unit lcblh rrnd.h d.ri
pil d.rdr.rtE i.0.
HlctoplasrnoCt .wel lnfetC hfstEPl'3mcb Fr.ng menycbaken cfwl glcrrr.. Efusl Plcura
Pada
dlscbabkln oleh krfeksl hnesung
hlstoglatm6b !bu klrcna rclksl .ntlgcn'
Baltlrl pcnFb.bnyr yrng tcrserlng rdalah S d ph ffuB . urc LB d.n Ha cmo phl I us inllucaztc.
.ntlbodldl rongg. PlGUr. darl hlstoPhimoma' Ebsbmyccs dermedddb den CryPtococcus ncohnnans
H. Irdtqcnzac rnerugek:n gcnycbrb trrscrlng emprcrna pad: enak-rnak, dan mcnycrtal 5096 staphylococcus pneumonia pada orang dcwasa.
K.du! ,!mul lnl Juga sengat Jaranq mcnYebabkan cmPyema, blasanYa
brrhubungln dcngrn ,6utc alrsP'ca Pade p€nderita yang dlrawat dl RS, pcnycbab
utama qapycm. adehh balcerl grlm ncgatif. Sering dltcmukan kultur empyema ttcrll. Hal ini mungUn dlscbabkrn karcn pcnggunaan anUbiotik ecbelum pcngambllan sampcl. Bila baltcrl pcnyebabnya Clostrldlum pcrl?ingrcas dan Eactcroldcs fragllls dagat ditemuk n gas p.d. Jarlngan lunak dlndlng dada.
Pncumonle.
Cocddloldomy€ocfi
.
Hanya 59C pcndcritr Coccldioldomycosls mcngaltml Gtu3l Plcur., blasanya dlsertal dcngan crYthcm! nodo3um dan cGlnotllla pada dareh tcpl. Ptda 1 - 596 Pcndcrlta dcngan rongga coccldlold.l konls dapat ruptur kc rongga Plcur. dan tGrjadl
hydropneumotio6ks.
Aspcrgllltrsls
Jamur Acdaomyccs Isrtclii dan Nocardia Spccics. Pada cfusi plcure yeng dlscbabk n oleh kcdua organismc ini kadang-kadang disertri ,cutc aispaca pneumonia yaa? tampak dcngan densitas homogen dan dlsbibuslnya non segmentel. Scring discrtai pcmbcnh,lkan absc.. Infcksi dapat mcluas hingge kc pleura, membcntuk empycma dan dap.t mcluts mclalul pleura p.rict llt ke dindlng dede, morusak tul.ag iga dan mcmbcntuk ebscs rubkutan (cmpycma nccessitaUe).
Aspcrglllus spccles dapat mcnginvasl rongga pleure pade 3 keadaen : Kompllkarl torakoplas6 pada TBC, yaltu bcrhubung!n dcngan adanya fistula bronchoplcural. Kompllkesl oPcrasl rescksl Ylng t Ecrlng adalah kompllkasl !3Perglllusis lnvaslf pada Paru-Paru.
Yinrs dan ilyooplasrna PnGumonlac Efusl plcura dllaporkan tcriadi pada 209b pcndcrlte Pncumonlr dlsebabkan olch bakt'rl lnl.
o 223 O
222
(+), LE rcl (+) dan Uter tomPlc'ncn Fng
Par.dt
rcndah.
Plcurop.rqrno.ri n6 discbabkan olch lmubs hampir relelu discbrbbn olch scklnder infeksi
Pqryakft Rhomatold P!d! pcnyaklt rhcum.told, P'nFUt PLur' prlt lcblh mcrupakan m.nlfcstatl tcrbanylk,
derl rbees hrti unrbite Fng menjahr kc rongEre pbrrra rncrrkd d&rfTagm.. Crlrrnnyr bcntrrnt rero{lbcinqrs. Bila pcnjahren
r.mp.i di p.rcnkjm paru, dapat
mcmb.ntrk k:vitas den tGrdrpat hubungan antlra cabang-c.b.ng bronchus dan abses hatl, dan dap.t dltlmukan c.lran chocolata sa
uce gadz thorakorentcsls.
Hydatid DittGasc Efusl plcun pada klfi hydaUd jarang dltcmuk n, h.l lni tlrJadi bllr klsta hydaud pada paru-prnr rupU/r kc rongga plcura dlscrbi rn.3uknF ud.r. schlnggr t rbcntuklah hydropncumothoakt, Daught r cys6 terapung-apung dl pcrmuka.n c.lran sehlngga pcrmukr.n cakan tamp.k lrreguler mcmbcntuk 'watcr lilf'slgn. Pede thorakoscntcsls dapat dltcmukrn Scolicca d.n HooklcE.
PenyaHtJarlngan ll
(Connxtive f&sl.rc Dlwc)
Sy*nic
Lupus Erylfiematosrs
Efusi tcrjadi pada 33
lzt
- 75$ pcndcrlta SLE.
bcrs.ma dcngen pcmbcs.ran r.ntung, 20$ didap.tlln bcr3 m..n dcngan kelalnan p.ru-p.ru. s(rriS k sui cfurinye bll.tcral, bila unllateral bl.3.nya .d! dl .cbchh klrl. Efu3l plcur. tcrjedl brcn. .d.ny! rcrbl lnflemasi yang bcrd.3.r*rn adlny! lmun komplcx, mcnycbabken menlnikatnya pcrmeabilit s k pller, cfusi yrng tcrj.di mengandung kadar protein Un99i, ANA tcst
o 224
wrnltt Pldahel PGnYlkJt rhcumltold rrthrlus lcblh brny'k mcngcnel w!nlt!. thslnye tldek manffct dln dtt'mukrn 3cc.6 kcbctul.n Padr Pcmcrlksaan thoraks foto.
banyak darlplda
Efusl bl.3any. dlscrEl dcnqan adanyr nyerl 3€ndl dan subcutancous nodul's' Bl!3lstnya unllatGral dan lcblh banyak dl hcmfthoraks kanan yang mQnctrP bcrbulan'bulan bahkan
bcrtahun'Ehun. Ctlr.n sultu Gksudat bcrwarna kunlng kchllauan, dcngan prcdomlnan llmfoslt- Konsentrasl glukosa lkut sangat rcndah < 30 9rlloo ml, yang tldak TBC mcnlngkat blla dlbcrlkan glukor! l'Y (Pada glukosa c. plcura akan lkut mcnlngkat blla dibcrlkan glukosa l.v). Etlologl cfusl Pada prnYaklt rheumatold adalah rupfurnya nodul nekroblotlk subpleura ke rongga Pleura. pH DlaOnGIs pasU adalah blla ditemukan
<7;20 , kadar Oluk*a rendah, k'dar
komplemen rendah dan kadar rheumatold faktor calran Plcurr Yang tlnggl'
Asb6to6lc Dnemu'kan Prda pcndcrltt terplpar dcngan asbes 20
ytng pcrnah trhun yang lalu'
efusl yang terrtdl hrnya sedlklt dan 3096 bcrulang. 6096 aslmPtomatis, gcJala umumnya
o 225
adlhh nycri d.d. d.n p.n$ b.d.n.
b6r.nra Efo.J3 atru kemcrlhen, f.ng h.rL6 dlb.d.k n dcngan
Dc*ompcmad fanUmg
Cairan cksudet
Pada dekompcnsasi Jantung TBC
dan mcotfrdixae.
Obet$rrr f.rE d.p.t,n nycb.bk n cfusl plcura dlanf ranya brcmocrlpdnG, mcthysctgldc, d.aEolcnc rodlum den nltrofur.ntdn. C.lr.n cfl,3l dldomlnlsl olch llmfoslt den .oslnofil. Ob.t-obaEn
kcnailan
gan99u.n permcabllltas kapller, dan berturangnfa allran limfc. Efusl blasanya bllateral, blle hanya rcbclah blasanye pada ylng rcbelah kanrn. Dltgnels dltcaakkan bll. padr pcmerlkslrn foto thoraks dltcmuken efusl plcurr blletcrel dengan pcmbGorun Jantung, dcng.n ltru t np. hlpcrtcnsl vcn. pulmon!lls.
Nooplasrnr
t rbanyek darl efusl plcura eksudaUvr rd.Lh k gan.3!n. Tumor grlmer bcrasal derl panFg.ru, mammae, gastcr, ovarium d.n kclcnJer limfc. Dicurlgrl Ull tErd.p.t bihtcr.l cfusl plcura dengen ukuon J.nulng ylng tldrk mcmbcsar. Patorisiologi tcrjedinye cfusl ptda kcganasan Penyebab
lnl dldug.
Eedi
tcklnrn hldrostrtik pad: 3irtub3l rtn p.d. slrkulasl p.ru !t u prd! 3lrkul.3l tbtrmlk,
Lrcn.:
Invasl hJmor kc plcurr, yrng merangsang rcaksl lnflrm.sl, d.n tcrj.dl kcbocoran kapiler. Invasl hrmor ke kclcnJer llmfe paru-paru dan ,arlngan llmfc plcura, bronchopulmonary, hilus rt!u mcdl.stlnum, mcnyebabkan gangguan
alir.n brlik kc ilrkul.sl. Obstruki bronchus, menycbabkan pcnlngkatan tek nan negrtif lntr:plcurel, schlngga menlngkatl:n traneudasl. Hlpogrotcinemie, mcnycbabk n pcnlngk tan transudasl. Infcksi, mcnycbabkan cfuri p.r.pncumonltis. Pcngcnd.p.n imun &ompleks rehubungan dcngan edanyr chculating turnor tntigcn, menycbebken pcningkrtan pcrmc.blllt s kapiler plcura.
o 226
Calran cfusl blasanyr lernlh, kunlng muda,
trln3udat dengan kadar protcln rcndah, pH
<
1,015.
Ttzuma Efusl pleura serlng tcrr.dl setelahtrauma tcmbus ateupun Esuma hlmpul thorakt, drpat Juga 3ebagal kompllkasl ruptumye .ort!, pcrfonsl esofagus sctclah crophtgoscopy, mllporlil CYP dan Swaa-gaar katctcr dsb. Efu3l yang tcrjadl bcrup. hemothorals dan .t!u hcmopncumothoraks kebanyaken pada hcmithoraks klrl Efusl plcura pada pcnyaklt dl bawah dlafragma, Pad! 3lro3li hatl cfusl plcura d.p.t tcrradi pad! 60,6 pcndcrita, 6796 tcrdlp.t dl hamlthoraks kanan. Hal lnl dlsebabkan olch ad.ny! hipoprotclncmla, hlpertensl azygos dan allr.n calrrn asltca d.rl rongge rbdomcn kc rongga plcura melalul dcfek Prd! dlrfragm. kanan (Fruscr,199i, Ugm l99t). Ella tldak dlscrtrl .d.nya asltes, cfusl plcur!nya dlsebabkan oleh tck.nln neg!tif pad. lntratorakal pada saat bcrnafas yang menycdot calr.n pcrltoncal menJadl efusi dl
o 227
chrlou!
cHllb?E
High
Low
Kholestcrol
Low
Hioh
A3al
ObstruksUlascra3l
pleura mchlul dcfet pada diafr.gma (Ught 1994, Sherlock l99t). Pada pankreltjtb .k!t.bu lronis, cfusi
I{cutr.l
plcura 60-7Ot di
*nd.h
ktri, tGA)t5
bllateral. Sebagian besar pcnderii p:nkreatitis akut mcngcluh nycri pada p.rut kiri.tas, k d.ngk.dang 3ulit dibcdakan dcngrn cfusl Parapneumonl. Pada bcbcrapa pcndcrlt tlmbul abs6 p.nkreai f.n! dapat mcnycbabkln cfud pleurz. Pad. pankrcaUtis kronis, labih scring terjadi efusi plcur. )rang bcrulang-ulang, nyerl lcblh tcrasa pad. dacrah tlroralls daripada dl daer.h abdomen, scrlng pcndcriE dcngan riwayat pcmlnum alkohol sebagal pcnycb.b tcrradinya pankreatiusnf.. Pad. pcndcrit inl dapat tcrJadi rupulr duktus penkraUkus schlngga tcrbcntuk paocrcatico*urat fittula dcngan atau tanpa pcmbcntukan ps.udocfst. Calran plcura bcrupa cksudat bcrwarna scro3angulnus atau kemcr.han dengan kadar amllssc yang tinggi, lcblh tinggi dari pada kadarnya ptda scrum. Dengan kontras medium dan bantuan ERCp atau CT scan dapat dlllhat adanya p a n crea ticoplc ura I fistula terscbut.
t.t/f.ttr .cld duktus thoracicus
Mclg" srndrom! Sindroma lni mulai dipcrkenalkan oleh Meigs dan Cass bcruga slndroma yang dltandai olch asltes dan cfusl plcura pada pcndcrltapenderlta dengan tumor ovarlum Jlnak dan solid. Tetapi kcmudian temYata tumor lainnya dapat Juga mcnlmbulkan sindroma yang seruPa sepcrtl: tumor ovarlum kistik, fibromyomatoma darl utcrus, tumor ovaflum gana3,yang bcrderaJat rendah tanpa !danya mctastasls. Asitcs timbul karcna sekresi cairan yang bariyak oleh tumorny., dlmana efusi pleuranya tcrjadi aklbat calran asltca yang masuk ke pleura mclalul porus dl dlafragmr. Kllnlsnya mcrupakan p.ny.klt kronis dengan bcrtambah kurus di mana tcrdaPat cfusi plcura, asites dan masga di Pclvis. olagnosls menJadi pastl blla cfusl plcuranya tidak tlmbul lagl setclah tumor pclvlsnya dlangkat. Scsaat sebclum opcrasl darl baglan anesteil memlnt! supay! cairan pleuranya
Chylothoraks
dikeluarkan sampai habis.
Ialah bcrtambahnya cairan plcura yang kaya akan lipid, berwarna 3cp.rti susu. cairan yang berwarna scpcrti rusu ini dibedakan mcnjadi
Efu3l Plcuri
Chylous d.n chyliform. Eeda keduanya ialah :
Idlopetll
Evaluasi efusl pleura cksudatlf mellputl pcmerlksaan kllnlk yang lengkaP termasuk
laborltorlum pcnunJangnya, radiologl, analisa calran pleura dan blopsl plcura. Dengan proscdur lni dlpcrklrakan 20 persen (mungkln
Q
zza
o 27e
di Indoncsl. lcbih), di.9n6ir Hum dlpat ditegakkan pcngclolren rdenJutslye cnsih mcrupakrn kontrovcrsi- tiaL diruga krganasan
pcnyebeb.f
(-.
k lEn c.n di tqmp.t hln), dhgDoctt Fne Lbah hYislf dapat dil.kuk n scp.rti br.kEtofra .tsu scbagai
torekotoml. Ella tidak dltemukrn lclain:n di luar plcura, hendaknya dlperlakulan scb.g.i cfu sl tubcrkuloslr sampal terbukd lain. Tor.koskopi sebagal sarana dilg.ro5tik gcnyaklt plcura adalah gEngat cfcktlf, dim.n. bila dltcmukan keganas.n dapat langsung dilakukrn pleurodesl6.
Diskusi Anamnesis Diskusi Keterangan Umum
i I
I Diskusi Ketuhan Utama Pcndcrlta datang kc RS dcngan keluhan ulama
.danyr .carI
[tfrt
k luh.n utema yang daplt mcnrldl ahtan Pcndcrlt dahng kc Pada kasus Efusl Plcura,
kllnlk (doktcr) adalah adanya keluhen sesak nafas, yang kadang-kadang dldahulul oleh nycrl pleurltlk. Batuk leblh r.rrng 3cbagai kcluh.n utamr, dltambah dcngan keluhan darl pcnyakit yrnO mcndasarlnya. Jlke adl kcluhan batuk perlu dikctahul rPakah dlscrtal dahak atau tidak, llka tcrdapat dahak, maka pcrlu ditanyakan iumlah, warna dtn konsl3tensinya, mlsalnya pada kasur tuberkulosis dahak bcnvarna putlh kcntll dan tldak begltu banyak, dahak Yang bcrwarna kunlng kehlJauan blasanya tertadi pada infeksl l,in scl!ln tuberkulosr, ,lka dshrk mcngandung darah kemungkinan adanya cavcrnc yang pecah.
Tn.x, ..o."no prla bcrusia 25 tahun, Islam, belum mcnikah, buruh prbrik Distribusi bcrdasark:n rcni3 kclamln, cfusi pleura didapatkan lebih banyak pada wanita daripada prla. Namun cfusl plcura , khususnya yang discbabkan olch tubcrkulosir peru lcbih banyak dlJumpal pada prla d.ri pada wanlta. Umur tcrblnyak untuk cfusl pleura karcna tubcrkulosis adal.h 2l-30 t hun (r.ta-rata 30,26C6)
scsak nafas merupakan suatu pcrnafasan yang sulit discrtai tenaga dan menimbulkrn rasa tidak cnak. Pendekatan dlagnosls darl sesak nafas bcrdasarkan organ dlbagi mcnJadi 3 macam :
a a O
Kardial Pulmonal Non Kardlal Non Pulmonal
Kelainan Kardial
(Alsag aff, 1995)
Dari anamneis daPat ditemukan
O a
onset agak cePat adanya Dyspnea d'ctToft (tasa sesak yang
di63akan kctika scdang beraktlvitas dan
0 zro
6
Ztt
bcrkurang dcngan irtir.h.t abu pun tidak timbul dalam kcadtu i*rr.h.t, ftopnea (pcndcrlt bhsrnye nrqtsr lcffh beik iika poslsl lcbih FgFk drri prde tcrtidur schlngg. rlka kb.rtrg baG.rry. mcnggunakrn benbl brrmk unEk mcnyangga), PNO (pcndcrtb rcrlng tcrb.ngun p.d. m.Lm hari karent lngin buang air kecil) dan Juga dapat di3ctbi adanya pcmbengkak n Engkal.
a B.
Untuk keluhan utama sesak nafas yang diduga berasal dari organ paru-pam. hcndaknya ditelusurl keterangan mcngcnai :
A. Onsct
a
Sangat akut (iam-lhari) I cmboli paru ' infark paru . pncumothoraks
t
Akut (hari-rmin99u) r bronchltis akut r bronchltls kronis eksaserbasl akut I bronchopncumonl . pncumonl lobrris
a .
. . . '
Adanya rasa nyerl plcurltik, 3ubstcrnal
a
Ad.nyE rlwayat batuk lama, berdarah, rlwayat atopl pada kcluarga
a
D[.
Acanya srr.ngan scsak nafas yang bcrulang dan bcrhubungan dengan cuaca.
adanya keluhrn lcmah-lcmah badan, bcrdcbardebar. Adanya rlurayat kcnclng mrni3 dan gcjalagctala 7P mcmungklnkan adanya kclalnan metabolik Adrny. rlwryat pcnyaklt gln al, tckanan C.rah tlnggl, kcluhan buang alr kccll, bengkak pada kclopak mata saat bangun tidur, perut rcrasa membunclt blsa dlcurlgal adanya kelalnan pada 9
lnJal
Adanya gangguan pada otot-otot pernafasan dapat dlcurlgal adanya kclalnan ncuromuskular.
j s4rx ) I
tumor paru
Kronis
bronchitis kronis emfiscma paru bronchicctasi tub.rkulosis paru
:
t C
Kelainan non kardial non pulmonal Kc erah kclalnan d.rah pcrlu dltanyakan
sub Akut (1-3mln99u) t cfusi plcura
.
Hllang tlmbul . Asma bronchlalc.
Gejalatcjala ccsual orrct, ml3llnyt
lblainan Pulmonal
Onsct dari bcberapa mcnit 3ampai setahun, darl onset tardaplt bcbcrapa macam :
flbrosls pleura tumor paru
' '
i
2 minggu sebclum masuk rumah saklt dlrasakan o
crkur.ng
Khas pada efusl plcura, scsak yang dirasakan
O
232
0 233
ginral Sesak ddek discbabkan olch pcnyaklt ataupun hcPar.
pendcrit .k n bcrkur.ng rik. pcndcrlt b.rb.ring miring p.d. 3isl y.ng s.klt. Kcluh.n
s.53,k
diew.ll olch nrcd dada klri
f.!ry il.k mcnj.lar dan dlratekan tcrutafia
pficria
Euang eir kelainan,
kxil dan buang air baar ddak ada
Fntrno.
Mencad ldanya kclalnan akibat pcnyaklt hepar
Peda pcnderita cfusl plcura, kcluhan yang rcring didrpat adalah scsak nafas yang dldahulul oleh nycrl dada dacrah aksllar yang
Sclak 8 minggu s.belum masuk rumah sakit pcndcrttz mcngcluh panas bedan yang ddak bcgitu dnggi, hilaag dmbul, dlscrtal bttuk
mcnjalar repanJang ncrvus lntercost lls slsl yang saklt, tcrasa 3aat lnsplrasl dan bertambah bila batuk schingg. pcnderlta mcnahan nafas dan batuknys.. Rasa nycrl lni dapat tcrasa sampal bebcrapa mlnggu/bulan atau hilang tiba-tiba, menandakan kcdua pleura tcllcpas satu sama laln oleh karcna terbcntuknya cairan (H.rrl5 1988, Amln 1989). Nycri plcurluk akan hilang atau bcrkurang bila efusi bcrtrmbah (Frascr 1994).
Anamncsls di at.s mcnunrukkan gcJala'geJala yang umum tcrradl P.d. Pcndcrlta tubcrkulosls paru. GeJala-geJala paling umum yang menunrang dlagno3la tubcrkulosls paru adalah:
trib
batuk etau menarlk nafas
Kcluhzn sesak tidak discrtal nafas bcrbunyi. Sesak
tidrk disebabkan penyaklt asma.
Rasa sesak tidak dipcogaruhl oleh aktlvltas pendcrita. Pcndcrita tidak tcrbangun melam hari karena seek atau ingin buang alr kccil, Penderita masih dapat tidur dcngan I bantal.
bcrdahak pudh k.ntel tanP. dtreh' Pcndcrltd ptda scrlng fiengcluh bc*crtngat bdnyak matam hdr!, dtscrtal be*urangnya nafsu 5 makan, pcnurunan bcrat badan scbanyak kitogrrm dalam I bulan.
a
B.tuk ylng tcrus mcncrus dan berdahak sctama 3 mlnggu atau lcbih'
a
Mcngeluarkan dahak bcrcampur darah (halmoPty3ls)rscsak nafas dan rasa nyerl Pada dada. Lemah badan, kchllangln nafsu makan dan bcrat badan turun, rasa kurang Gnak badan (malalsc), bcrkcrlngat malam
Sesak tidak disebabkan pcnyakit ,antung.
tanpa dlscrtal kcglatan, dcmam merlang leblh darl scbulsn.
Kcluhan tldak disctt l.danya bngkak dl kclopak mata terutam, pada pagl had, bcngkak di kaki ataupun pcrut.
Daprt dli.rkuat dcngan adanya rlwayat kontak dcngan scorang Pcndcrlta tubcrkulosls
0 23s
6 ztq
I Mapuh gejehlcjela ytng terdapat p.da urbcf,trrb.B ctstr. p.ru, tGrCantung dari org.n fang tc*cna. Nycri d.d. pada tubcrtllocii plcun (gleurlUs), gcmbcsaran
lntGrtoel.
a PemMrten
PcndcdE baru per';,ma kati mengalaml seklt scPctd lnl. Mcnunjukkan Proscs akut.
Dugo:n Eberkulosis scbagai penyebab cfusl pleure
a i t t
blh
Pcnderlb tinggat dl rumah kontrakan dl daerah pedat bcntama scofirng r.kannya yang mcndcrlc2 batuk lama dan tldak pcmah
I
:
ada proses TB dl paru cairan pleura mcngandung protein lebih dari 3,0 g/dl
barobat sccara tcratur,
limfosit lcbih dad rlqn
Mcnunrukkrn kemungklnan adanya kontak dengan Pcnderita TB.
kadar glukosa c.lran pleura oO mg/dl atau kurang
Rlwayat mendap.t mrkan obat'obatan langka
lam. eteu fang mcnyebebkan alr kcnclng
Vades dkk meneliti beberapa paramctcr blologi
untuk dl.gnosls tubcrkulosls mcndapatkan bahwa darl paramcter-p.ramctcr yang dltclitl ternyat Plcural Fluid Adenosin Deaminasc (PADA) d.n Plcurat Fluld Intctfcron Gamtm merupakan parametcr fang sangat bcrmanfaat untuk diagnosls dini efusl tuberkulosts. Efusi plcura pada tubcrkulosls te4adl karcna
O
I
dusi Plcura dlpcng'ruhl
,u9. olch hiPcEcnsitivibs/alcrgi'
kchnjer limfc (Lyrnph.dcnlUs TB) dan pcmbcngk k n dari tul.ng bclakang (Spondl$is TB) mcrup.k.n tanda-tanda yang scring duumpai darl tuberkulosis ekstra paru.
)
'
Penderlta belum pernah mcndapat PCngobatan
:
pleura (pada plcura vlscralls terdap.t
tubcrkcl-tub.rkcl rubpleural).
t
Pcnycbaran hcmatogcn mcnycbabkan cfusl bilatcral yang bcrulang-ulang
O
Pcnycbaranl.ngsung(perkontinuitltum) misalnya dari KGB scrvikal, mediastinal.
+ 236
manls Pada penderlta maupun keluarga Pcndcrlta tldak ada' Pendcrlta tldak mcmPunyal kclalnan mctabolik'
) Rlwayat kcnclng
proses perkijuan subpleural di patu-paru yang kemudian pccah kc dalarn rongg!
a
mcnJadl mcrah sebclumnya dlsangkal'
TB.
,)
I
Penderlta tidak pcrneh mengalami tekanan darah tinggl dan tidak dltemukan riwayat tckanan darah tinggl Pad. kcluarge Pcndcrita glnral Mcncarl kcmungklnan adanya Pcnyaklt pada Pendcrlta. Darl anamnesis pada paslen ini didapatkan
6
zlt
bahra scsek nafa3 bcr.el dad organ parup.ru d.n lctrih ccndcrung dlsebebkrn olch
ccpat (bUP;cu) dan suhu norrnal
adanye infeksi l.lycobactcrium tubcrkulosis.
Kepata
Diskusi Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda 36ak dlpcrhatlkan, kadang dldapatkan pemafasan cuplng hldung'
Leh€r
Keadaan Umum dan Tanda-tanda Vita[
O
Kcsan sakit
:
b.ryarla3l darl sakit ringan, sedang samp.i 3akit bcrat, dapat dllihat dari
.
O
pada Kclainan yang khas biasanya didapatkan
Kcsadaran:
d.crah thorakt : Inspcksi : bcntuk dan gerak aslmctrls, dacrah
Tckanan darah Umumnya normal kecuali jika terdapat p.nyakit laln. Hadt
Oapat scdikit meningkat pada sesak nafas
yang berat
a O
Thoraks
tanda-tanda vital.
sakit ringan : kompos mcntis sakjt bcrat : koma (syok)
t)
KelcnJar gctah benlng daPat tcraba' Blasanya padr TBC bcruP! Pakct. Trakhea biasanya terdorong kG sl3l Yang schat Jlka efusl cukuP banYak.
Respirasi : takipneu Nafas ccpat dan dangkal. suhu Suhu Udak tcrlampau tinggl kccuall Jika
tcrdap.t lnfeksi lainnya.
thoraks Pada 5l3l Yang cfusl bles'nya lcbih cembung dlbandlngkan dcngan 3l3l yang normal, pergcrakrnnya bla3anya tcrtlnggal' Palpasi : sela lga teraba lcblh lcbar P!d' 3isi yang cfusl, Yokal fremltus mcnurun atau
mcnghilang. Pcrkusl : dull 6amPal flat, blla calran Gukup banyak (60Occ) batas Prokllmal kcrcdupan garls konvcks kc at 3 dcngan puncaknye dl akcllar, garls lnl dltebut garls Ellls yaitu Damouiseau, membcntuk dua segltlga, segltiga Prokslmal dlsebut 3egltiga Gerland yang membcrl bl3lng ketok tlmPsnl, 3egltlga discbut tcgltlg! Grocco Rauchfuss yang
distal
Pada pcndcrltr lnl didapatk n kc3!n sakit
tampak iakit scdang dengan kcsadaran kompos mcntis, t.kanan darah dan nadi normal (Udak ad. tanda-tanda syok) rcspirasi
0 238
membcrl blslng kctok redup dlsebabkan mediastinum yeng tcrdorong ke llsl schat' Prokslmal dErl garl3 Ellis Damolscau, bising kctok tldak lagl 3onor namun agak tlmPani karcna jaringan paru dltemptt ltu didorong olch cairan dan kctegangannya berkurang'
0 239 l+
-t k rcn tsjadi
atclektssls karena komprcsi,
c.arln Frrg banyek inl Jugl dapat mcnd6.k jaring.n-j.ring.n sGkclllingnya, mlsalnya janulng d.n mcdirsttnum. A,1slqrlBri : 3uara pcmaf?3an bcrkurang s.mp.l mcnghllang, terdengar cAofonl pada dacr.h .telcltasis di .t!3 cfusl (Harrls 1988, Husodo 1982, Frascr 199,1).
Scl.in itu harus dipcrhatikan letak trakhea dan janurng fang blasanyr tcrdorong blla calran cfusl tclah banyak.
Elstremftas Tldak tcrdapet kdain n
Fng mcounr.ng
pcny.kit l.ln Fng mcnlmbulk.n kcluhln scallq mls.lnya p€nyskit ranung, pcnyekit glnlal maupun hcpar.
Diskusi Pemeriksaan La bo
rato ri u m
Pada pcmcrlksaan laboratorlum umumnya
didapatkan llmfositoils (pada hltung rcnls lekoslt) dan pcningkltan LED. Hb dapat mcnurun bila proscs penyaklt scdcmlki.n kronls schingga mcngganggu eritropolesis dar!h. Lckoslt dap.t mcnlngkat (lckositosis) bila terdapat lnfcksl akut tcrhadap undcrlying dlscasc. Pemcrlksaan urin dilakukan untuk mcmbantu
mcnyingkirksn ditgnosis bandlng pcnyaklt gln,al dan hepar, sedangkan pcmerlksaan fescs dapat membantu menylngklrkan dlagnoiis banding pcnyrklt yang discbabkan olch penyaklt hcpar.
Abdornen Tidak terdapat.sitcs y.ng mungkln dapat mcnyebabkan kcluhan ocrak . Hcpar tcraba membcsar sehlngga pcrlu pcmcriksaan pcnunjang l.in untuk mcngetahul apakah
t rdrp.t keleinrn heprr Juge,
d.n
anl
.k
Hr3ll laborltorium pcnderitr lnl mcnunJukkan adanya pcnlngkatan LEo (110/130 mm/Jam).
n
bcrhubungen dcngan cfck samplng tcrapl yang dib.fik!n (Obtt-obat tbc berslfat hepatotoksik).
Q zqo
0 zqt
--,i.
- Diskusi Usul, Pemeriksaan Thoraks no,b pmcrilsean tioaks foto posteroentcrlor dan
ht r.l
dckubitu3 adalah kuncl dlagnosls. Efusi yang masif tampak eebagal gambaran redioopek yang komplit peda hcmlthoraks, edtngken cfusl dcngan Jumlah cairan > 250_ 3o0 cc daprt tampak.cbsgal gambaran dcngan dcneitas homogen opak bcrbcntuk konktf, mengisi cudut kostofrcnlcus anterior, mcnycbal ka ata3, bcrbatas tcaa3, sisl latcral tampak lcbih 6nggi, d.n d.pat menggcscr i.ntung dan mcdlastinum k ,isi sehat, Bil. c.ir.n < 2S0 cc, d.prt dltcmuken pcngisaan c.iran dl slnus kostofrcnlkus po.tcrior prd. foto thoraks latcral tcAak. Sedangkan c.iran < IOO cc dapat terlih.t dcng.n CT Scan, USG dan Foto Thorak posisi d€cubitus dengan areh sinar horisontal, dimana cairan akan tampak bcrkumpul pada jlsi l.tcr.l dinding thoraks (Sutton, KusumawidjaJa, 1992).
Blla foto diburt daLm kcrd..n p.ndcrit berbrring, c.irrn .k n mcnycber ke ccluruh hemithoraks. ,kan tamp.k 3u!Ur densit s homogen di seluruh lepangen p.ru-p!ru, schlngga menyulltten dlrgnosis terutama blla calranny. scdiklt (Ruskln 1987). Pade cfusl
pleun tcrlobllslr, tldak .da
pcrubahan bentuk calran pada pcrubahan poslsi (Paul, 1981). Dlsamglng g.mbrrrn-g!mb!ran yang kbslk lnl, dspat rug. dlrumpal gambaran cfusl pleura dcngan dlstrlbusl y.ng luplkal. Diantrranya lalah Lamclar cfusion,,lailu pengumpulan calran di antara dlnding dada dan pcrmukaan paru-paru, kadang-kadang tampak hanya mcnglsl sudut kostofrcnlkus. Subpulmonary pleural cfuslon lalah pcngumpulan crlnn dilnt ru diefragma dan pcrmuka.n bawah paru-paru, mcnycrupal pcnlngkatan hemldlafragma. Suchr cfusl plcura kananjuga dap.t tcrJ.dl pada pcngumpulan cakan dl rcsc3ui rrygo-cofageal, dcngan gambaran y!ng menyerupal massa retrocardial
(Sutton, 1992).
Pungd Plcura Untuk mcmbcdakannya dcngan adhcsi dan pcncbalan plaura dilakukan pcmcriksaan dcng.n posisl latcral dGkubitus dcngan slsl saUt di bawah, akan tampek perub.han lokasi cairan pada dinding latcral (paul, t98l). Bila mlsih mer.guLan dlpat dibuat foto lateral dckribltus dengan sisl s.kjt dlatas, schingga ak n tarnpak pcrubahan p.dr 3udut kostofrcnikur dari tcrsclubung ,ilcnr.di lancip kembali-
Q
zqz
(Ihorakoscntesls) Akrn ditemukan calran pleura yang bervariasi sesual dengan ctiologinya transudat, cksudat (scrofibrinosa, empycma), hcmoragl3 dan chyliform. Pada calran plcura lnl dllakukan pemeriksaan makroskopls (warna, kckcruhan, bau), blokimla (BJ, pH, protcln, LDH, amllasc, glukosa, rlvrlta), sltologl (leko3lt, llmfo3lt, mcsotcl, eritroslt dan coslnofil) dan bakterlologl (langsung : gram, BTA dan kultur;
o 243
E 8TA dan jasad renik Linny.) (Harris 1988, Arnin 19a9, Frer f99{).
> 1.015'
D.ri g.mb.nn malrotkopisnya dapat dipcrtizk.rn pcnycbrbnye.
T.bcl : SiF.t air.n d.n
kcmungkinan
penyebabnya.
8. Raslo kolesterol Ef : kol' Sifat
C!ir.E
Kamunakinen oenrablbnre
Jernih kekuning-
Umumnya transudat (r,li^6-Li.lrha
Berwarna kemera ha
n/bcrdara
h
Kunino keruh Hiiau keruh Putih susu
Kuning
leblh darl 0,3
Plr<ma
kcnt l, mctalik
.Lcrrdrt
Bile bukan latrogcnik, maka mungkln keganasan, lnfark paru atru trauma Infaksl- tarmasuk tubcrkulosls Pleurltis rhcumatoid Chvlothoraks Efusl l.mr: t!, rhcumatold
Catatan : ./ Kalau mcmakal rcfraktometcr untuk urln' l'020 yang maka angka akan menuniukkan g/dl sesual dcngn kadar Protein 3,0 rrl LIDH cfusl lebih besar darl 2/3 limit ata3 LDH scrum.
kr66.d-hrnd PUS
Emovcma
Seperti saus
Mes6t.lloma malld^a Abscs hati amebika yang pccah ka dalam oleura
Selanjutnya ditentukan dahulu jenis cair!nnya: transudat atau eksudat. Scbenarnya dengan melihat mikroskopi3ny. sudah dapat diduga mana eksudat, mana tranrudat. Kecuali yang Jernih kekuning-kuningan, yang lainnya adalah cksudat. Test untuk aksudat ada bermacam-macam
lcblh c!n99ih. scbagal Light menctapkan untuk eksudat bcrikut : a Pcrbandingan Protcln cairan pleura : Prot' Serum leblh bes'r darl 0'5
a
6 Zqq
darl 213 LDH calran plcura leblh bcsar LDH scrum limit uPPcr
Q
24s
._-E
t
t
krrenr mcmcrluken deyr t!h.n brblh yang leblh b.ik, unbrk mcnunJ:ng
Pcriendingan LDH cfusl: LDH c.rum l"blh
d.ri
0,6
kcbcrhasilan tcrapl.
Biopsi pler.rra tlrtC.p eu trrbr,rta Hasil biogai dipcriks. 3ltologi pA drn dikultur. Dibu.t unh.rk mcnegaktan diagnosi5 suatu tumor atau pcnyaklt granulomatous (Harris
O
Pcmbcdln
q
Untuk memastikan suplal oksigcn yang
adcku!t.
1986).
Terapi Khusus
Glukosa
t'lenil.l ad. tidaknya kelaian mctabollk /
DM
Ureum-kreaUnln Menilal fungsi ginjal untuk pcrtimbangan tcra pi.
sGoT-SGm Menilai fungsi hepar untuk mclihat adanya kclainan dan untuk pcrtimbangan tcrapi kausal efusi.
Protein dan
lI)H
Untuk mencntukan raslo antara kadar protein dan LDH serum dcngan cairan plcura
Diskusi Terapi Terapi Umufti
?
Bed Rcst Oimaksudkan untuk mcngurangi keluhan
scsak.
a
oict Dict tin99i kalori tinggi protcln diperlukan pada penderita dcngan inf.ksl k onis
0 zqo
Mcnurut buku pcdoman pcnanggulangan tubcrculosis t.hunl999, untuk pleurltls cksudatlv. TB (ctusi pl.ura TB), paduan obat yang dlbcrlken adalah 2RHZE/4RH Namun dlantara para kllnlsl, ada pula yang mcnggolongkan pcnqobltan cfusl plcura karcna tubcrkulosls p.d. k tcAorl-1, y.ltu dcngan mcnggunakan paduan obat zH7R7Z7e7l1H3?-3 Paduan lnl tcrdlrl atas : 2 bulan fasc rwal
intenslf dcngan Isonlazld (H), Rlfamplrln (R), Pirazinlmld (Z) Etambutol (E) dlmlnum sctiap h.rl dltaruskan dengan fasc lanrutln atru intermlttcn selama 4 bulan dcngan Isonlasld (H), Rifamplsln (R) tlga kali dalam scmlnggu Kategorl-l (2HRZE/{H3R3), diberlkrn untuk : penderita baru BTA positlf, pcndcrlt! baru BTA ncg.Uf/Rontgcn posltif yang saklt bcrat dan ckstr. paru bcrrt Yang dlmaksud dcngrn'saklt berat' adalah Tubcrkulosls paru BTA ncAaHf yang mcngenai ,aring!n parenklm yang luas. TB ckstr! prru bcrat contohnya rntat! hln : mcnlngltla TB, perlkardltls, plcurltls berat atau blhtcral, perltonltii, mlllcr TB, ostcomlclltis, penyaklt pada medulla spinalls dcng.n
o 247
!
komplilri sFr.f, blbcftulosis tubcrtubsis s.lur.n kcrnih.
dlhenUkan. Jika pemeriksaan faal he€ kembali norhal, pcngob.trn dapat dilaksanakrn tagi. Oblt yrng i!m! d.p.t dibcrilGn Enp. teruhngny! hegatitis.
usus,
Doris OAT
Rittrpirir : 2-3
t0
m9L/k9
88, maksimal 600 mg
k lilmanggu .6u BB > 60 kg:50O mg BE 40-60 kg : t50 m9
88<€kg:3OOmg Dosis inrrrmitten 600 mg/kall 5 mglkg 88, makslmum 300 m9, l0 m9/k9 BB 3 x / minsgu, t5 mg/kg BB 2xlminggu atau : 300 mglharl untuk dewasa
INtl :
Intcmittcn : 500 mg/kali Pirazireaid : intcnsif 25 mg/kg 88, 35/kg
BB
3xlminggu. 50 m9/k9 BB 2xlminggu. atau, BB
>
6O
BB < .lO k9
Et mblrtol :
:
: looo
m9 750 mg
intensif 20 mglkg BB, fase lanjutan 15 mg/kg BB, 30 m9lk9 BB 3Vmin99u, BB > 60 k9: 1500 m9 88 .t0-60 k9 : 1000 m9
Alkoholismc, pcnyaklt hati yang pcrnah ada, atau pemakalan obat-obat hcpatotoksls yang lain sccara bcrsamaan, akan menlngkatkan resiko. Bila tlmbul pcnyakit kuning pengobatan perlu dihentlkan. Dan blla hcpatltlsnya sudah hllang/sembuh pcmberlan rlfamplsln dapat dlulang la9l.
88<,Ok9:750m9 Dosis intermittcn
.+O
mg/kg BB/kati
Strcptomisin : 15 mg/kg BB atau BB > 60 kg: 1000 m9 BB 40-50 k9 : 750 m9 8B <.10 k9 : sesual
BB
Obat anti Tubcrkulosis dan efek sampingnya
Rifampisin (R) Sifat baktcrisid. Bila diberikan scsuai dosis yang dianJur*an Rlfampisin Udak scrlng mcnyebabkan cfck samplng, tcrutama pada pemakaian tcrus mcncrus sctiap harl. Salah satu efek samplng yang bcrat darl Rifamplsln adalah hepatitis rvalaupun inl s.ngat rarang terJadl.
k9: l5O0 m9
88 .1G60 k9
Efck samplng ringrn dapat b€rupa : Tanda-tanda kcracunan pada syrraf tcpi, kcscmutan, msu dan nycrl otot ltru gangguan kcsadaran. Inl d.pat dlkurrngl dengan pembcrlan Pyrldoxln (Vitamln 86, dcngan dosls sch.rl 5 m9. atau Vltamln B komplcks). Kel.lnan y.ng mcnycrupal slndroma pellagra Kclalnan kullt yang bcrvrrlasl, .ntar. laln gatal-9atal.
:
Isoniazid = INH (H) Sifat bakterisid. Efck samping bcrat bcrupa hepatitis dan terjadi pada kira-kira O,S% dari kasus. Bila diduga ada hepatitis atau tcrlihat adanya penyaUt kuning, pcngobatan
0 zqa
Ef.k samplng yang berat tetapi rarang tcrjadi adalah : slndroma saluran pcrnapasan ditandai dcngan sesak napas, kadang-kadang dlscrtal dengan kohps.tau syok. Kasus lnl pcrlu scgcra dikirim kc rumah saklt karcna mcmcrlukan
o 24e
:l Pcrawrbn dan raL Purpura, .rErh hc8roliUt f.ng .kut, renratan (syok) den pgd girt l. BiIr sahh rb,| gcr.la lni t rj.di, rif.mpbin henrs ecAcrr dihcndkan dan Jang.n dibcrlk n
Lgl.
SbcptomlCn (S) Slfat bakterlsld. Efek i.mpi.rg Strcptoml3ln
ut m.
.dallh kcrirt kln
k.sclmb.ngan. R6lko mcnlngk
Scbritn;r rcAcr. dir.w.t dl rumeh sakit. Efck samping rlngan ytng t.rjadl pad. pcmakalan rcglmcn yang mengandung rlfampisin rd.lah : Sindroma kullt rcperu gat l-gatal, kcmerahan
Slndromt llu : dcmrm, mcnglgll, nyerl tulang Slndrome pcrut tcrdlrl darl : nycrl mual, muntah k dang-k dlng dlarc Efek samping ringan 3crlng tcrJadl pada saat pchb.ri.n bcrt l. dan dap.t sembuh sendiri atau h.ny. mcmcrlukan pengobat n simptomatilL fufampbin dapat mcnycbabkln warna mcrah pada alr scnl, kerlngat, alr mata, alr llur dll. Hal lni harus dibcrttahukan kepada pendcrita agar iangan khrwtur, karsna warna mcrah itu te.Jadi k rcna pro3cs mctaboll3me obat, tidak berbahaya. Jika pcngob.tan sudah sclcsal warna air 3cni kcmb.ll normal.
Piralnamid (Z) Sifat b.ltcriosid, dosij hartan 25 mglkg BB, lntermittcn : 35-50 mg/kg Bg. Efek samping utama pcnggunaan pir.rin.mld ldalah
hcp.Uds. O.p.t tcd.dl nycrl scndl dan kadang-kadang icr.ng.n penyaklt cout yang kemungknrn dlscbabkan brrkurangnya ckskrcsl dan pcnimbunan a3am urat. Kad!ngFkrdrng teqladi reaksl hlpcrrcnsl0f, misalny. dcm.m, kcmcrahan dan rc.ksl kulit yang lain, kadang-kadang mual.
0 2so
dsrl
llrt
t rcrlng
dcngan pcnlngklttn doai3 dan umur. Kcru3akan pada alat kcsclmb.ngrn bh3.nya terrldl prda 2 bulan pertame dcngrn t!nd.t nde tlnltus, puslng dan kehllangan kcselmbangan. Keadaan lnl dapat dlpullhkan blh obrt dlhcntlkln !t!u dGlsny! dlkumngl dcngan 0,25 9. llk pcngobabn dlterusk.n kcrusakan alat kcsclrnbangan mlkln parrh dln menctap (kehllangan kcaclmbangan dtn tuli). Rcslko lnl terutama akan mcnlngkat pada pcndcrlta dcngan gangguan fungsl ckskresi glnJal.
Rcrksl hlpcrscnsluf kadang-kadang terr.dl berupa demam yang tlmbul tlba-tlba yang dlscrtrl dcngan saht kepala, muntrh dan crythema pada kulit. Hcntlkan pcngobatan dan masukkan pcndcrlta ke rumth 3Eklt. Efek samplng scmcntlra dan rlngln mlsalnya : rcaksl sctcmpat pada bckas suntukan, matl rrsr rcklt.r mulut dan tcllnga y.ng mend€ngung daPat rterradl scgcra sctela suntlk n. Blla reaksl lnl mcngganggu (Jarlng tcrradl) do3l. drpat dlkukrungl dcngan 0,2S g. Strcptomlsln dapat menembus barlcr Plasenta sehlnEga ttd.k bolch dibcrlkan padr lv.nlt!
hrmll.
Etambutol (E) Slfat baKcrlostatlk. Etambutol dapat menyebabkan g!ngguan pcngllh!En, berkurangnya kctaraman pengllhatrn, kabur d8n buta warna untuk mcrah dan hlJau.
0
2s1
\
Mcskipun dcnrikirn kcoonen okuler tcrgantung p.d. dcns, d.n Fr.ng terr.dl blla dibcrik n 1920 ,D9rk9 Ba pcrherl rbu 3O mglkg 88, 2 trfrrtriiggu. Sctlap pasi.la f.ng r[r.icrlma Ebmbutol harus ditngatt..n, t b ttri.d gci.b_!cj.L pcngllhtten .G!Gr. diLlqd..n pcmcrlks.an mat!. G.ngguln pcnglih.t n.k n kamb.ll normal bih obat dihcntkan. Evaluasi efck samging
lcclr.
Ulnls
Blh mungkin scbeiknye d.rl.w.l dlpcrlksa fungsl h!0, fungsl glnJal dan darah lcngkap Fungsi had, SGOT,SGPT, bfllrubln, fungsl ginjal, urcum, kre.tinln, dan gula darah, asam ur.t untuk dab desrr pcnytkJt pcndcrlta .tau efck samping pcngob.En fuam urat dlpuilsa bil! menggunakan pirazlnamld Pemerlks.an visus den url buta warna blla
mcnggun.krn ctrmbutol Pcndcrib Fng mcnd.p.t sEcptomlsln harus dipcrlks. url kescimb.ng.n dan rudlom.tri Pad. anak dan dewasa muda umumnya udak diperlukan pemerlksaan awal tersebut. yang paling pcnung adalah cvaluasl kllnlk kemungUnan adanya cfck samping obat. gila pada cvaluasi klinik dicurigal adanya cfek samping makr dilakukan pcmeriksaan laboratorlum untuk memastlkannya,
Prnanganan eH< samCng obat Efek samping yang ringEn seperti gangguan lambung yang ringrn d.p.t diat 3l rccarr
simptomatik
c.n09u.n rcndi karcne pirazlnamid dapat diatasi dcng.n pcmbcrl.n sallsilat/allopurlnol Efck 3.mping y.ng scrius adalah druO induced
Q
zsz
hcprddr. Pcmbcrl!n obrt dlhcnU{on scmcntara sampal fungsi hepar normal kembali. Pcndcrit. dcngan re.k3l hlpcrscnsidf scgcrti timbulnya rash pada kullt f.ng umumnya discbabkan oleh INH dan rlfamplsln, dapat dllakukan dosls rendah dan dcsenslU..sl dcngan pcmbcrhn dosB yang dlungkatkan pcrlahan-lahan dengan pcngawa3.n y.ng ketat. Desensltlsarl lnl tldak blsr dllakukan tcrhadap obat lalnnyr. Kclalnan yrng h.ru3 dlhcntlkan pcngobat.n adalah trombosltopenlr, syok atau gagal glnJal karena rlfamplsln, gangguan pcngllhatan karen! etrmbutol, ganggu!n ncrvus VIII karcna strcptomisln dan dermatltls cxfoliativc dan agrlnulosltosls karena tloasctazon, Slla sesuatu obrt h!rut dlgrntl m!k.n prduan obat harus dlubah hlngga Jangk! waktu pcngobatan pcdu dlpcrtimbangkan kembali dcngan baik.
Pcngob.t n laln yang tak kalah pcntlng yaltu evakuasl cairan (pungsl pleura). Thorakoscntesls (pungsl plcura) berguna scbagal sarana diagnostlk dan terapl. Pcngcluaran calran scbalknya tldak lcblh darl 1000.1500 cc pada seHap asplrasl, blla sckallgus tcrlalu banyak, dapat mcnlmbulkan pleural shock atau cdcma plru lkiblt paru mcngembang tcrlalu cepat. Komplikasl aklbat pungsl plcura yaltu pncumothorsks, .mboll udara, atau lascrasl plcura viseralls. Ulangl evakuasl cslran blla diperlukan dan bcrlkan kortikostcrold. Dosis stcroid : prcdnlson 30-{0 mb/herl, dlturunkan S-10 m9 sctiap 5-7 hari, pemberian sclama 3-4 minggu.
0 2s3
Hati-hati pcmbcri.n tostikosteroid p.d. TB
r
dengan lesl luas, Dl,l Penatalaksantan Efisi Plcun secara garis besar :
(}
rongga
pleura dcngan cfckflf.
Thorakoscnt6is, indik sl
r
' . . a
:
Tcd8dinyapiopncumothoraks
PlGurodcals
Tlndakan melcngkctkan plcura vlscralls dengan plcura pariet lB dcngan mcnggunakan z.t kimia (tcE siklin, blcomisln, thiotepa, corynebacterlum, parfum, talk) atau gndakln pcmbcdahan. Tindakan dilakuk n bila cah.n am.t banyak dan sclalu tcrakumulasl kemball dcngan ccpat at u tidak terkontrol walaupun thorakoecniesls bcrkall-kali schingga kehllangan clektrollt. Komplikasl plcurodcsls lni scdlkit sckali, blasanya berupa nycrl plcurltlk atau demam.
Pengobeten Keusal: I Plcuri6s TB dibcri pcngob.trn.nti TB. Dcngen pcneobabn lnl calran €fu3l d.p.t discrap kemball, untuk mcnghil.ngken dcngan ccpat dll.kuk n thorakosentcsls. r Pleurltis Lrena bakterl plog.nik diberi kemotcrapl scbclum kultur d.n scn3Gvibs baltcri dldapat, ampisilin 4rl gr.m dan mctronids2ol 3x50O arg. Tenpl hln yang leblh pcnting mcngcluerftan c.lran Gfusl
frng tcrinfcksi kelutr darl
a
t
Diskusi Prognosis Oltentukan
ol.h
:
mcnghilangkan sesak yang ditimbulkan cairan bila terapi sp6ifik pada prnyakit pdmcr Udak cfckuf atau 9a9al bila tcrJadi rcakumulasl cairan kcrugiannya : hilangnya protein,
O
Kcpatuhan penderita dalam menjalankan pengobatan speslfik yang diberikan
a O
Daya tahan tubuh penderita
infcksi, pncumotioraks
Prognosis mcnJadi scmakin buruk bila
Water Scalcd Dralnage Pcnatalaksanaan dcngan mcnggunakan WSO serlng pada cmpyema dan Gfusl
mrlign!, Indika:l WSD pada cmpyema : . l{anah 3angat kcntal dan sukar dlarplrarl r Nanah tcru3 terbcntuk sctelah 2 mlnggu
i ?sq
Komplikasi
ditemukan komplikasl Kompllkasl yang dapat timbul adalah
t a
Komplikasi intrapulmonal Komplikasi ckstrapulmonal
Kom/ikasi intrapulmonal
(} a
Efusi para pn.umonia Penyakit keganasan sekundcr (karsinoma
0 2ss
I
.-''q Paru, limfoflE maligna)
a Mcsoticliom. a lrhboli P.ru rckundcr O Pleuritis brbcraJtosis Komplikasi ekstrapulmonal
a I a a
Kasus
Gagal Jantung (cor Pulmonale)
Hidrothoraks hepatis Karsinoma mammae
Diabetes
AIDS
Mellitus ? !,\,
? tl
0 2s6
"il .? AnamneCs lfiusrr3 Scr.k 5 hari rcbclum mrcuk rumah s.kit (StlRS) pcndcrib menyadarl borok yang rcbclumnya tclah .da di Psnggung ktki kanannyz mcnjadl semekin bcrtambah besar, bcrmnah dan btrbau. Eottk tcrrcbut Pada .rrelny, tlmbul eklbat geeekan mndal. Borok berukuran klra-klrt dhmatcr 5 cm dengan terdap.t dua lukt yang baru di sekltar luka awal dcngan dlamcter l'2 cm. Pcndcdta sudah bcrusaha mengobaH rendlrl lukanya namun tldak ada pcrbalkan Kcluhen Juge dlsertal adanya panas badrn yang terus mencrus dan terkadang maninggi.
Kasus
Diabetes MeItitus Fina
I'lellyana
Iina Susllawad
Scrak 3 bulan SMRS, timbul luka kccil di
punggung kakl kanan pcndcrlt lklbat gesckan 3!at memakai sandal. Luka tdrscbut mula-
nuh
3cbrsar kcgale Jarum pcntul yang iemakln lama semakin bcrtambah bcsar.
Statu s
calrln berwarna kunlng dan bcrbau. Pendcrita mcngcluhkan nyerl dlsekitar luka dan Pcnderlta Juga mengcluh benqkak disekitar luka tersebut. Keluhan bengkak pada kaki scbclah kiri disangkal. Lu'(a terscbut mcngeluartan
Kasus
Dl,l Hpe
II
Anamnesis
Klrcna keluh.n lukr tcrscbut, Pcnderit mulamula bcrobat kc RS Sor.ang, dan di sana luka dibersihkan tetapl Hd.Lmcngalaml pcrbaikan
Keterangan Umum
Hy. Y, seorang wanita, 53 tahun, Islam, mcnikah. Ibu Rumah T!ngga
sehingga pcnderit diruJuk ke RSUP dr'Hasan Sadikin (RSHS), dan dlrsrYat sclama 25 hari. Penderita didiagncis scbagal DM tipe 2 dengan komplikasl ulkur dlabcUkum a/r dorsum pcdis dcxtra, scrta mcndapat tcraPl Plctaal, Eactcsyn, Metronidazolc, Oxoferin, Prcpulna. Penderita pulang dcngan Pcrbaikan
Keluhan Utama
Eorok di punggung kakl kanan
0 2s8
0 2s9
(luka sudah mcnguing). Pendcrita hanya I kall s€tdri pcrrrrtan. dan sclanjutnya ttd.k pcfrEh ko,frsol kc poli
Nadi = Heart
kontrol
Endokln
Pcndcrlta dil.Gt.h{i
mmisita
keocing manis
fang lalu dari doktlr umum.
Kepala Konrungtlva tak ancmls, sklcra tak lktcrik, Pcrnafasan cuping hidung (-) , slanosis perloral (-)
Pcnderlta konEol tidak tcrarur. scrta tidak pernah menjaiankan aturan makan dan olahraga yang dtanjurk n. Keluhan ba:l-baal 'i.ii \.s€mu.6n pada tangan dan kakl Juga dirasakan oleh penderita seiak 1 tahun yang lalu. Keluhan peaglihatan kabw, jantung berdebar dan nycrl dada disangkal. Sebalknya tidak ada. Riwayat kencing runis pacia :;?goca kell:::r-=: yang lain disangkil. Riwayat darah tlnggi disa ngkal.
PemerikszE_i-i
88x/mcnit regular,
Rcspirasi : 24x/mcnit, torakoabdominal Suhu : 36,5oC
RSHS.
scJak 2 tahun
ratc :
equal. isi cukup
Leher Jugular Vcnous Pressurc : 5 + 2 cmH2O, KelenJar getah bening tak teraba membesar.
Thoraks Bcntuk dan gerak slmetrls, : intcrcostal spacc V kanan,
Batas paru hcpar peranJakan 2 cm. C-or
Bat s kanan llnca 3tcrnalls dextra, Batas klri linea mld clavlkularls sinlstra Batas atas lntercostal space III kara, Bunyi rantung murni reguler, murmur
fisik
(-), 53
sallop (-).
Pulmo
NEduqatt
I
kiri = kanan, sonor, vcsicular breath sound dan vokal rcsonance normal, klrl = kanan, ronkhi -l-, wheezing -lVokal fremitus normal.
Umum
Kean
: saiit sedang badan : :,53 cni Berat badan : 53 k9 Gizi : cukup Bcrat Badan ideal : 5l kg Eody Mass Indcks : 23,0 k9 / m Ratio body weight : t03,92_u Y.-:a:r:: : y.a:::F..,hrnriq Tekanan C:rah : l{O/90 -,,nii ii Tinggi
Abdomen Datar dan lembut Hcpar dan licn tak teraba, nyeri tckan (-), ruang traubc kosong Elsing u3us (+) normal.
0 260
6 zot
\
Ekstrernitas A/r dorsum pedis kanan : ulkus (+). PUs (+), darah (+), bau (+), hlpcrcmis, edcm. (+) Clubbing
Pcmerilcsaan
Urin
-l-, sianosls'l'
Wama , Rcaksi Kckcruhan 8au Albumln Reduksi Urobilin Bllirubin Sedimen ePitel I
+l+. palp.3l ..poPlit.a +l+, palpasi a.tibialls po3tcrior +l+, p.lp.si
Palpasl a.femoralis
a.dorsalls pcdis
+l+.
Stah$ tleurologls
Motorik
:
Ekstrcmitas supcrlor : 515 Ekstrcmitas lnfcrior : 5l%
Rcfleks Reflcks
:
: 2-3llPb
eritroslt | 2'3llqb'
Sensorik : hipestesi bilateral pada lengan dan
tungkai
: kunlng : asam : Jcrnlh : amonlak : (-) : +++ : (+) : G)
lekosit :3'4ll9b
bawah
Pemeriksaan
fislologis : +l+
Feses
patoloois : -l-
Warn.
kunlnO coklat
Bau
indol skatol lunak
Konslstensl
Pemeriksaan Ia bo rato ri u m
Lcndlr oarah Paraslt
Erltrosit Lrkosit Tclur cacing
Pemerilsaan darah
(-) (-) (-) (-) (-) (-)
Resume
Hb : ll,8 9r% Lekosit :12,000 /mm3 Trombosit : U5.000/mm3 Hitung rcnis : -lll-l72l2sl2 LED
jam I : 90 mm/ jam Jam II : 110 mm/
Darl anamnesis didapatkan bahwa scorang
wanlta berusla 53 tahun datang ke rumah sakit dcngan kcluhan borok pada punggung kaki kanan. SeJak 3 bulan SMRS terdaPat luka pada pun99un9 kaki kanannya aklbat g.sckan sandal scbcsar ,arum Pcntul yang makin lama
2 Jam
a 262
0 263
F maUn bc^ambah bcsor. bengk k diicrtai nanah dan bcrbau. Pcndcrita rud.h nrcncDb. bcrobat rcndiri m.upun kc RS Sorc.ng Efi luka terscbut Udak membalk srmpai .khlm1ra pcndcrit. dlruJuk kc RSHS d.n tclah mcngalami pcrrwatan sclama 25 hari. S.at itu pcndcrita dldlagnosls icbagai 0M tipe 2 dengan kompllkasl ulkus diabeUkum t/r dorsum pcdir dekska. Pcndcrlte puhng dcngan pcrbalkan (luka mengerlng). tapi setelah ltu hanya kontrol ratu kEli schingga 5 hari SMRS pcnderita baru menyadari bahwa luka tcrccbut tampak bcrnanah dan bcrbau kembali serta bertambah besar, bahkan terdapat luka baru yang letaknya bcrdckatan. Dacrah sckitar luka tamgak bcngk k dl3ertai nyeri, Penderita juga merasakan panas badan yang dirasakan terus-mcneru3. Sciak 2 tshun SMRS, pcndcrlta diketahui mendcrita kcncing manis tapi pcnderita tidak kontrol secar. tcratur dan Hdak mcnralankan diet scrta olah rag. yang dianjurkan. Kcluhan hipste3i (+) sejak I tahun yang lalu. Kcluhan lainnya disangkal. Riwayat DM di kcluarga disangkal. Pemeriksaan fisik: T : 140/90 mmHg
A/r dorsum pcdis dckstra : ulkus (+), pus (+), darah (+). bau (+). hlpcrlmi3, cd.ma Palpasi a. fcmoralis +l+, a. poplitea +l+, a. tibialis posterlor +l+, a. dorsalis pcdis +l+ Lain-lain dalam bataa normal. Status ncurologis : hipcstsi bilateral pada lcngan dan tungkai bawah Lain-lain dalam batai normal.
urln (+++). Lainnya dalam batas normal
Diagnosis kerja Dlabctes Mellitus tlpc 2 d.ngan kompllkasi : Ulkus diab€tikum a/r dorsum pedis dekstra + 5usP. NcuroPatl dlab.tik HiPcrtensl ringan
Usut pemeriksaan r) O I a a a t O a
Gula darah Puasa dan tewaktu
Dag
curve
I
HDL, LDL, Kolcstcrol, Trlgliscrlda Apu3 luka : gram. kultur, rcsistensi
Foto Pedls dekstra Foto thoraks PA EKG
Konsul Ncurologl Kon3ul llmu Panyaklt Mata
Terapi a Bcdr.st / istlrahat a oict DM tgOO kalori,
rendah lcmak,
rcndah garam Pemeriksaan laboratorlum i lekositosis, LED mcningkat dan test
rcdubi
6 Toq
a a
Infus Jaga Martos 1096 ActraPid
++4
U sub kutan
0 26s
-H hormon yang dlha:llkan
t Bactcsyn 2 x 1,5 gram iY a Metronidazolc 3 x 5OO mg iY a Rar.t luka 2xlharl o Norr.3klx5mgperoral
bekcrja sccara oPtimal' adalah Gciala karaktcrlstlk Diabctcs Mcllitus alr buang serlng rasa-haus yang bertebihan' badan' kecll, lcmah, dan penurunan berat
:
Klasifikasi Edologi Diabetes Meltitrr
Prognosis 0 i
u
tertcbut tldak dapat
(ADA 1se7) : Quo ad Yltrm : dubia ad bonam Quo ad funcUonam : dubia ad malam
Diabcta 69el 'L
ke (destruksl sel bcta' umumnya menJurus absolut): insulin Jcfisicnsl
a autolmun a idloPatlk
DtsKt,lSt
I
l'
Pendahutuan
insulin disertal reslstensi lnsulin)
Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit kronis yang ditandai dengan hiperglikemi dan 9an99uan metabolisme karbohidrat. lemak. dan protein yang berkaitan dengan kekurangan Insulin secara absolut ataupun relatif. Kekurangan insulin yang absolut terjadi bila sel-sel beta pankrcas tidak dapat menghasilkan insulin dalam Jumlah yang scsuai dengan kcbutuhan, sehingga penderita membutuhkan suntikah insulin. Sedangkan kekurangan insulin rclatif adalah kcadaan dimana sel beta pankreas maslh sanggup memproduksi insulin yang dibutuhkan, tctapi
0 266
Diabetes tiPc lain
beta: A. Defek genetik fungsl sel Diabetes of the MaturitY-Onsct '
.
voung (Noov) 1,2,3' ONA mitokondria
8. Dcfek genctik kcrra lnsulin C. Pcnyakit cksokrln Pankrcas
r r r
pankreatitis tumor/Pankrcatektomi kalkulus PankrcatoPatl fibro O. EndokrinoPati ' akromeqall sindrom Cushing
'
o 267
?,
. f.okromositoma ' hipertiroidismc E. Karena obat / zat kimia . vacor, pentamldin, asam nikounat . glukokortlkold, hormon tirold . tlazld. dllantln, lntcrfcron alfa dan
karbohldrat, protein, dan
Emm puluh pcrscn glukoea yang dEcrap usus dengan pengaruh lnsulin akan disimpan di hati scbagal gllkogcn. S€b.glan gluk6. lalnnya dlslmpan dl ,rrlng.n lcmak dan otot Juga sebagai glikogen, Pcnccrnaan dan penyerapan ;rotain akan mcnlmbulkan peningglan asam amlno dl dalam darah yang dcngan bantuan insulin akan dlslmpan dl hati dan otot sebagai proteln. Scdangkan lcmak discrap darl usus mclalul saluran limfe dalam bentuk kilomikron yang kcmudian akan dihldrollsis oleh lipoprotein lipase membentuk asam lemak. Asam lemak akan mengalami esterlfikasi dengan gliscrol membentu-k trigllserida yang akan disimpan di Jaringan lemak. Scmua proscs tersebut bcrlangsung dengan bantuan hormon insulin. Apabila terjadi defisicnsi insulin, maka akan timbul keadaan :
lain-lain. F. Infcksi
'
Rubella kongenital, CytoMcAalovirus (cMv) G. Sebab imunologl yang jarang . antibodl anti lnsulln H. Sindrom genetik lain yang bcrkaltan dengan DM
I
sindrom Down, sindrom Klinefelter, sindrom Turner, dan lain-lain
Diabetx trldlihls Gestasional (DMG) Diabetes l.,lellitus bcrhubungan dengan mcningkatnya angka kcsakitan dan rcsiko untuk mengalaml kompllkasl yang mungkln mengakibatkan mcnurunnya kualltas hldup. kecacatan, dan kematian, maka kalangan praktisi klinis harus mcmahami bagaimana menegakkan diagnosis, mcncegah timbulnya komplikasir dan mcncegah progrcsivltas komplikasi tersebut.
P
atoge n esi s Secara sedarhana. patogenesis terjadinya
gejala klasik Diabetcs Mellitus adalah dimulai dari dcfisicnsi insulin. Dalam keadaan normal, Insulin mcmpcngaruhi mctabolismc
0 268
q
lemak.
,\
+
Hlpcrgllkcml, akibat : r Transport dan uptakc glukosa olch Jaringan tcrgan99u ' Pcnurunan proscs glikogenesis dan mcningkatkan glukon.ogcncsis di hepar
a i
Protcolisis Llpollsis
Dzau, 1990 kcmudian Dcanficld mcnyatrkan bahwa dlsfungsl endotcl mcrupakan kcjadian awal aterogcnesa. Scdangkan keadaan hlperglikcmi mempunyai 4 Jalur blokimia untuk tcrjadlnya komplikasl mlkroanglopatl diabctik atau komplikasi kronis lainnya pada Olabetes
q 76e
-E Mdlitus, yaltu
a
1
:
i
Efek rcologl melalul kclalnan sclular, darah, maupun plasma. Jalur poliol, dengan adanya akumulasl sorbitol di dalam sel akan didapatkan afck osmodk dan pcnurunan k dar mlolnosltol dan alChrttas
pcnlngkatan LDL dan pgnuruna-n. HOL. HDL yang teroksidasi akan mcnurun fungslnya, scdangkan LDL yang teroksidasl akan memperccpat proses a rterlosklerosls.
Na/K-ATPasc. Proses glukosllasi non chzimatik
O
Proscs karbamllasl, karcna rcsldu lisln LDL :
akan mengalaml karbamllasl, schlngga katabollsmc LDL tarhambat dan hlpcrLDlemia diabetlk akan mcmlcu tlmbulnya anglopatl
Mengubah proses fisikokimia sifat-sifat sel.
a
Membentuk advanced glycosylation cnd producE (AGE-P) yang bcrperan pada komplikasi menahun Dlabetes l.lellitus. AGE-P lnl meng.ndap pada Jaringan yang terdiri darl protcin yang turn oyernya lambat. sepcrtl 3 kolagcn, mlclin.
kristalin, clastin, lipoprotcin (LDL), albumin, IgG dimana secara kimiawi ikatan tcrsebut berslfat irrcversibcl.
<}
Proscs lmunologl, hipcrglikcml dapat berpcngaruh buruk pada makrofag dan komponcn lain yang tcrk it prda proscs
aterosklerosis. Bukti lainnya tentang patogencsis komplikasi kronlk DM (makro dan mlkro anglopad) mcnycbutkan bahwa lipoprotcin pcnderita DM mengalami prosrs yang mcruglkan :
a
Proscs oksldasl, Bchlngga m.nlngkatkan
oxydizcd lipoproterh. Peningkatan kadar llpoprot.in pcrokslda (LOL dan HDL) mcmpuny.l hubungan crat dcngan atcrosklerosls karcna tcrdapat
Efek langsung melalui cndotct, mcmbrrn basalis, kolagen, otot polos y.ng scmu.nya mengalaml disfungsi.
Proscs glikosllasl, cchlngga mcningkatkan
lipoprotein yang terglikosilasi yan9 lcbih lambat katabolismcnya dan lebih toksls tcrhadap cndotel.
6 zto
dlabetik.. 1./
Pada penderlta DM dapat ditemukan kcadaan
Dlslipideml dlabet& yaltu
:
kadar kolestcrol
LDL, VLDL. kolestcrol total dan trlgllscrlda (faktor atcrogcnlk) mcnlngkat, scdangkan kadar kolestcrol HDL (faktor protcktif)
menurun. Gumpalan pada proscs atcrosklcrosls terutama terdirl darl kolesterol dan cstcrnyr, kcmudlan proscs lnl dlpcrmudah oleh karcna adanya lesl cndotcl, agrcaasl tromboslt, prolifcrasi otot polos. Scdangkan trlgli3!rlda mengaklbstkan tlmbulnya rgrcgasi trombosit dan mikrotrombus. LDL adalah komponcn lcmtk utama dalam anglopatl dlabetlk, dcngan cara :
a ,) a a
Mcrusak cndotcl (lesl cndotcl) Mcmbantu proscs agrcAasl trombosit
Memacutcrbentuknya mlkrotrombus Kontrlbutor utama timbunan kolcsterol di dindlng p.mbuluh darah
o
27'1
-ll t}
Hcrangsano proliferasl scl otot pokca.
Endotel f.ng utuh akan rc.lstcn tcrh.d.p pcnempclan tsomboslt dan akan menghindari t rj.dinF .dhlsl dan rgrcgasl trmbo3lL Endotel mempunyal enzlm aldose rcdukbse yang mcngubah glukosa mcnJadl sorbltol, dan
Diskusi Anamnesis Diskusl Keterangan Umum
akhirny. tcrbcntuk fruKosa. Kedue bahan tcrscbut mcmpunyal sifat mcnyerap air
I
Diabctes Mellitus dapat tcrradi Pada setiaP golongan, dan tidak ada perbedaan insidensi yang mencolok pada prla atau wanita. Sesudah mcnoPausc, insldensi penyakit
bakterl, nlkotln, homoslsteh. Gangguan hal endotel mcmpermudah timbulnya angiopatl diabeUk melalui proscs :
a
Pcndcrtta adalah scorang wanita bcrusia 53
S t"nrn
sehlngga cndotel akan mcmbengkak ichlngga cndotel tidak dapat berfungsi dengan baik. Keadaan-kcadaan yang dapat merusak fungsi endotel adalah : hipcrkolestcrolemia. hipertcnsi, kompleks imun, eplnefrin, virus,
kardiovaskular scbagai komplikasi DM pada pria dan wanita kurang lebih sama. Sedangkan batas usla 50-60 tahun merupakan batas umur yang serlng mengalaml scrangan mendadak pcnyakit pcmbuluh darah baik Pada
Pcningkatan sintesls faktor van willebrand sebagai faktor yang memegang peran utama dalam proses adhesi dan agregasi trombosit.
otak maupun ,antun9. Usia Pandcrlta Juga dapat kita gunakan untuk menmtukan tipc
Konversl a rachldon ic acld ke PGlz (Prostasiklin) mcnurun, sedangkan bahan ini merupakan vasodilator, dan penghambat agrcgasl trombosit. Sintesis aktiyator plasminogen menurun, sehingga menurunkan plasmin dan mempermudah tcdadinya fibrln dan mikro trombus.
O
Pelcpasan lipoprotein lipase (LPL) mcnurun, kcadaan ini akan
m.mperlambat Ulrcns lcmak darah dan mcmpcrccpat timbulnya aterosUcrosis.
o 272
Diabetcs Mellitus terutama untuk tipe (IDDM) dan tiPc 2 (NIDoM)
1
Dt{ TIPE 1 IINf]M/DMTIl < 30 tahun
DI,I TIPE 2 ININNM/DMTTI'I
Ketosis Bcrat badan
Serino tcdadi
larano terjadi
Non obcsc
Obese
Prcvalensi
0.2
Onsct usia
-
0-396
> 40 tahun
2-4q6
Genctik HLA
Ya
Tldak
l(.mbar monozYoot
30-50%
40-509|5
Antlbodi terhadaP scl islet
Ya
Tidak
0
ztt
4.! OM TIPE 1
DI{ TIPE 2
/tnnM/nMTrl
rHnl)IrilTlTl
Kadang-krdrng
Trd.k
Teraoi Insulln
Sclalu
Kom olikasi
Sarino terladl Ocfisicnsl
Ttdek eclalu Scrlno tlriadi EcrYariasi. dari defisi€nsi moderatc aampal
Hubungan deng.n f.^^h-^.
angsur mcnurun) Aterosklerosls (nyerl dada, tandatanda decompcnsatlo cordls) Nefropatl (bengkak pada kelopak mata, k.dua tungkal)
r,,i^ih,
Sekresi insulin
hin.rln
Kada
S€lalu tcrjadi
tidak teratur
tergantung defek reseptor dan post reseptor
ng-kadang apabila kontrol
Disknsi
Keluhan Utama
Diskusi Anamnesis khusus
\ 'x.trhn bengkak pada kaki I disanqkal.'
Pendcrita datang kc RS dcngan kcluhan utama
a
Komplikasl akut
r r '
:
Hipoglikemi(penurunankesadaran)
Hipcrgllkeml(pcnurunankesadaran) Infeksi (luka yang tidak sembuh-
Infeksl pada luka di punggung kakl kanan penderlta : bengkak merupakan salah satu tanda proses inflamasl yang terjadi di tempat luka terscbut.
,. adanya borok pada p,rnggung katl ker.a. Pada kasus Dlabetes Mellitus, keluhan utama yang dapat mcnjadi alasan penderita datang kc doktcr atau rumah sakit adalah akibat komplikasi yang timbul, baik akut m.upun kronis, yaitu :
l
At.rosklcosls yanq dapat mengakibatkan Decompensatlo cordis : . Bengkak dlmulai dari tungkai Nocturia, orthopneu, dyspneu '
O
Nefro_patl dlabgt]k :
d'cffort
r
sembuh)
(}
Komplikasl kronik
. '
.
:
Neuropatl(kesemutan,baal-baal) Retinopati(pcnglihatanberangsur-
o 274
kiri
Apablla bengkak yang tlmbul pada kedua kaki penderita (tldak hanya pada kakl yang luka), maka bengkak tersebut harus didiagnosis bandlng dengan bcngkak yang terJadl akibat komplikasi lain dari Olabctes Mcllitus :
a i,
scbclah
Bengkak dlmulal di kclopak mata yang teutam. terllhat saat bangun tldur pagl harl, kcmudlan dllkuti pada tungkal. Buang alr kecll menJadi sediklt dan
lar.n9.
o 275
1
-x
a
'Keluhan baahbaal dan kcscmubn pada tangan dan kaki juga dirasakan olch pcnderita eejak 1 tahun yang lalu, Kcluhan pcnglihatan kabur, jantunq bcrdebar dan ny.ri dada
disangkal.'
Diskusi Pemeri
fisik ?
Kelal0.an ya0-9-
lcllitus
Keluhan-keluhan tersebut mcrupakan keluhan yang timbul aklbat komplikasl mlkro dan ma kroangiopati 'Riwayat kcnclng menis pada anggota keluarga yang lain disangkal. Riwayat darah tinggi
i
Thoraks: r Tanda-tand!
a
Ekstremitas
r ' '
:
Edema Abses, Ulkus, Ganqrcn PalPasi a'fcmoralis, poplitea' tibialis
Po3terlor, dorsalls
status neuroloqis
Pcdis'l'
:
Hlpestcai Parcstesi
' ' Keadaan Umum
dan Tanda-tanda Vital
ir.ns.
6 276
LVH
Tanda-tandadccomPcngatiocordis
'
Faktor-faktor laln yang mempermudah terjadinya komplikasi mikro dan makoan giopaU : GIGULOCHIPS-SAFIARIL (Genetlk, Insulln rcslstancc, Glukosa, Urlc acid, Lipid, Obesitas, Clgarette, Hypertenslon, Inactivity, Platclct hyperaggregation, Strcas, Sex, age, flbrinogen, faktor VIIIC, Frcc radicals, Alcohol abuse, race, inhlbitors, LVH).
pad-a olabetes
Tanda vital : Tekanan darah (HiPcrtenti)
a
kl
dgPa!d!!eTu!?-n
adalah :
a
disangkal.' Faktor keturunan (Genetlk) dan Hlpertensl mcmpcrmudah tcrjadinya komplikasi makro dan mlkroangiopati pada p€nderlta OM. Hlpertensl mempunyai pcngaruh buruk terhadap pembuluh darah mclalui : Hemodinamik Rusaknya endotel dan atau dlsfungsi endotel Kelainan membran sel (transpcr lon dan reseptor) Proliferasi dan pertumbuhan sel-sel pembuluh darah (SMC) melalul substansi vasoaktif, dan growth factors (PTGF) Oisfungsi trombosit, deposlsl llpoproteln dan
ksaan \
Kesan saklt Eervarlasl dari 3akit rlngan. 5cdang sampai saklt bcrat, dapat dilihat dari tanda-tanda vital. untuk mQnil.i faktor rcsiko komplikasi oM' maka pada Pasicn OM harus sclalu dihitun9
(
a
Berat badan idcal ( Lorcnz
' i
a
Ratio body weight
:
)
I
o 777
T
I Berat badan scbenarnva (kol x 10096 Berat badan ideal
O
Body Mass
tnd.ks (8MI)
Ekstrernitas
O
dia
:
Luka ulkus, gangrcn timbul aklbat kelalnan saraf tepl pada ncuropatl dlabetik.
a
Palpa6l arterl yang lcmah sampal tldak ada, aklbat kclainan p.mbuluh darah di ckstrcmitas, Kclalnan pembuluh darah inl aklbat cndapan kolesterol dan atcrosklcrotik sehlngga mengakib!tkan penyempitan pembuluh darah yang pada akhirnya mcngakibatkan berkurangnya suplai nutrisl dan okslgen ke ekstrcmitas.
Kesadaran saklt ring.n I kompos mentis sakit berat : koma hlpergllkemi, koma hipoglikemi
T€kanan darah, Nadi, Respirasi, Suhu Umumnya normal kccuali jika tcfadi keadaan koma metabollk. dapat ditemukan gangguan resptra9.
.
Pada pcnderiia ini, dari pemeriksaan
fisik didapatkan kesan sakit tampak sakit sedang dengan kcsadaran kompos mcntis, tekanan darah 1.10/90 mmHg (Hipertensi ringan), nadi, rcspirasl dan suhu dalam batas normal.
Thoraks
O
Tanda-tanda LVH : batas jantuhg kjri mclcbar
a
Tanda-tanda decompcnsatio cordis murmur, gallop
:
O 278
bctlk
t BB (ke)fl82 (m)
Apablla BMI > 25 (kegemukan) dan BMI > 27 (obc.ltas) serta FIBW > 120tt6 (obcsltas), maka kcmungkin.n untuk tcrjadinya komplikasl lebih bcsar.
\
Edema akibat komplik.si nefropati
Diskusi Pemeriksaan Laboratori um Pada pemcrlksaan laboratorium umumnya
did.patkan nibi gula darah mcningkat. reduksi urin (+).
Pemcriksaan Darah Hb biasanya dalam batas normal Lekosit : lekositosis apablla terdapat lnfeksi pada luka ulkus, gangren Hitung Jenis : jumlah PMN menurun sehingga mcmudahkan tcrradlnya lnfeksl LED : menlngkat.
o 779 't
-:!l
Pemeriksaan Urin
i a
Kadar olukosa darah ouasa
Albumin : (+) pada ncfropati diabetjk
Bukan
Rcduksi (+) sampai (++++)
hM
olukE
WAR.NA
Kadrr
Biru
0.0-0.1 o/dl 0,5-1,0 g/dl
+
Hlr.u,endapan
++
Kunino
1.O-1-5 o/dl
+++
Oranoc Merah bata
1.5-2.5 oldl 2,5-4.0 eldl
++++
.
Sedimen : eritroslturl dan leukositurl pada n.fropatl dlabetlk
Kriteria Diagnoeis Kriteria diagnosis utama Diabetes Mellitus adalah pemeriksaan kadar gula darah puasa dan sewaktu.
plasma
<
darah
<90
pla sma
<
110
vena
darah kaoiler
<90
Eelum Dasti DM 110 -
DM
199
200
90
-
126
r09
:
110
Diskusi Diagnosis Kerj a Dlagnosis kcrJa pada penderlta lnl adalah
;
a
Oiabctcs Mctlitus tipc 2 dcngan komplikasi : Ulku3 dirbetlkum a/r dorsum pcdis dektra + susp. Neuropati diabetik
1
Hlpert.nsl sgdang
Dasar pertlmbangan dlagnosis kcrJa tersebut adalah :
i
Anamnesls
.
Pcmcrlka.n fisik : Tanda vltal (T
: borok pada punggung kaki kanan yang tidak scmbuh-scmbuh, rlwayst Diabctes Hellitus, keluhan kescmutan, baal. :
140/90 mmHg), ekstremltas : ulkus (+), pus (+), bcrbau (+), 3tatu3 nrurologls : hlpcatQsl bllatcral trngan dan kaki.
Kadar olukosa darah seYraktu DM
DM
tl0
tr(
It:nllrr
Nilai pemeriksaan glukosa darah puasa dan sewakh,t sebagai kriteria diagnostik
Eukan
110
Bclum
O
Pcmerlksaan laboratorlum : LED 90/110, Lekoslt 12.000/mm3, reduksi urin (++)
90 - 199 200
0 280
0 zst
I
Diskusi Usu[
Di s kusi Te
Pemeriksaan
rapi
Terapi urnum
a
Gula darah puasa dan scwaktu : menegakkan diagnosis
a
Dagcurvc : mcncntukan dosi3 tcrapi insulin untuk mcngontrol kadar gula
Dlet
a
darah
l}
Apus luka : gram, kultur, rcsistensi :
)
Foto pcdis dcxtr! : mcncarl kcmungkin.n kompllkasi osteomlelitis aklbat ulkus atau gan9rcn
menentukan antiblotik yang digunakan
a O i)
a
Foto thoraks PA : mcncarl kemungUnan LVH, atcrosklcrosls EKG
: mencarl kemungkinan
I a
Insulin - oAD Insulin sub kutln untuk menurunkan kadar gula darah, insulln dapat diganti dengan obat antidiabctik oral yang dlmulai dari dosls tcrtlnggl, d.ngan dosis insulin yang diturunkan. Penggantlan insulin menjadi OAD sesuai dengan hasil Dagcurve.
I
Antibiotlka Anubiotika sistemik intra vena yang berspcktrum lua3 dan scnsitif brgi bakteri anacrob
O
Anti hip.rtcnsi Anti hipcrtcnsl
LDL, HDL. Kolcstcrol, Trlgliserida : mencari faktor rcsiko yang mempcrmudah terjadlnya komplikasi mikro dan makroanglopati
lain DM.
Dlet rendah garam, dan rendah lemak
Terapi khusus
LVH.
Konsul Neurologl dan Ilmu Penyakit Mata : untuk menegakkan diagnosis komplikasi
Dlet Dlabctcs Mellltus dihltung dcngan BB idcal x 30 kkal, dltambah 203096 untuk keadaan strcas yang timbul (misal : lnfeksl) Contoh p.da paslcn inl : 5l k9 x 30 kkal = 1650 kkal + (20% x 1650 kkal) = 19ao kkal = 1900 kkal
rumur:
ACE
inhibitor dan
.ntagon13 kalsium mcrupakan pilihan utama bagi pendcrita DM
o 282 0 283
Diskusi Prognosis
bil. kadar glukos. d.r.h
< 30 mg.r5 dan tcrjadi akibat gcnggun..n insulin atau obat antidiabcdk oral. Tanda-trnda hipoglikemi : bcrkcringat konfusi, lritabel, gugup, gemeta r plda mulut d.n Jarl, Bll. kcedaan terus berlanJut dapat mcngakib.tk n koma hipoglikemik. Penatalaksana.n dengan suntikan Dckstrosc,l0% lv, dilanJutkan dengan
Dl negara-ncAara maju harapan hldup (lifeexpectancy) seorang pendcrita IDDM adalah sekitar 75 96 dari non-diabetik. scdangkan penderita NIDDM mempunyai lamanya hidup (lifespan) sama dengan non-dlabctlk (mungkin hanya bcberapa tahun leblh pendek).
Glukosa 1096 drip.
Infeksl
Prognosis menjadi semakin buruk bila ditemukan komplikasi mlkro dan makroanglopati pada berbagai organ.
Dan
kelainan kulit Infeksl yang serlng trrJadl P.da pcnderita disebabkan oleh lnfeksi Ja!!ur dan ba\teri.
Komplikasi yang dapat timbul adalah
a
Kompllkasi akut: . Hiperglikemi Hipoglikemia '
O
Komplikasi kronis I Neuropati r Retinopati Nefropati '
DM
Kcadaan lnfcksl pada pcndcrit: OM dapat mencetusk.n terJadinya koma hlperglikcmik ketoasidosls. :
lGki DiabeHk Faktor yang berpcran untuk terradlnya kaki
diabctik adalah : nc-uropati, ganggunan aliran
Hiperglikemi Defisiensi insulin menyebabkan bcrkurangnya penggunaan glukosa oleh jarlngan tepi dan bertambahnya glukoneogenesis di hati. Hiperglikeml yang tidak teratasi dapat menyebabkan timbulnya koma hlpcrglikemi. Koma hlperglikemi dibagi mcnJadl : koma ketoasldosis, koma hlperosmolcr, koma asidosis laktat. Hiperglikemi katoasidosis merupakan komplikasi yang paling 3cring
O 284
darah aklbat aklbat penyempitan pembuluh darah, infaksl berbagai kuman.
Neuropati DlabeUk Kclainan saraf pada pcndcrita DM dapat berupa gangguan saraf tcpi ataupun 9an99uan saraf otonom. Gangguan 3araY tcpi scring mcnimbulkan gciala nycri pad. tangan dan kaki, kesemutan, baal, dan kadang-kadang
0 286
\
terjadi pada penderita
OM.
Hiperglikemi menyebabkan tcrjadinya diuresis osmotik. yang dapat mcngakibatkan terjadlnya hipovolemla dan akhlrnye dehldrasi. Sclaln ltu d.efisicnsi insulin juga menyebabkan bertambahnya kadar glukagon yang -mengakibatkan lipolisis yang kemudlan diubah o_leh enzim karnitil asil transfcraie i menlaai benda keton, Prinsip pengobatan hiperglikcmi
:
+
Hidrasi cairan dengan NaCL 0,9% dalam 1 jam pertama
O
Pemberian insulin pada jam kedua : l0 U bolus, kemudian dilaniutkan dengan 2-5 U/jam drip (5 U insulin datam 50 ml NaCL 0,9ct6), sementara itu hidrasl NaCL 0,9% tetap dilanjutkan. Bila kadar glukosa turun dibawah 300 mg% dosls drip lnsulin diturunkan menjadi l-2 U/jam, dan NaCl 0,9% diganti dengan Dekstrose 596.
I
Kalium diberikan sesuai dengan hasil Lab: . 3-4 mEq : KCt 26 mEqlll)am
r . I a
l-2 liter
<3mEq:39mEq/Ujam : t0 mEq/jam >6mEq:dihentikan
P€nurunan rcflcks flslologis. Sedangkan gejala .kjb.t ganggu.n 3.r.f otonom, .ntara lain 9an99uan irama ,.ntung, hipotcn3i postural, Irngguan pcngosong.n kandung kcncing. dlere, obstlpasl, lmpotensl.
ReUnopad
Diabetik \j Faktor rcsiko terJadinya rctinopatl diabetik : lamanya mcndcrita diabetes, umur pcnderita, kontrol gula darah, faktor sistcmik (hip.rtensi, kehamilan, nefropati diabetik). Tcrbagi dalam 3 rtadlum : Rctinopati diabetik non proliferatif (mikroancurisma, makulopati dlabctik), Retinopati diabetik pre prolifcratif (hiPoksia Jarlngan retlna), Rctinopati dlabetik proliferatif (akibat iskemi retina timbul faktor vasopresor yang menycbabkan timbulnya n
eova sku la ris asi ).
Nefropati
Diabetik v Meliputi semua kclainan yang discbabkan DM pada ginjal penderita.2 Kelalnan-kelainan lnl bisa bcrupa :
5-6 mEq
Bikarbonat bila pH < 7,0 diberikan 100 + 20 mEq KCI dalam 2040 menlt. diulang sesuadh 60-90 menlt bila pH tctap Z.o.
O
Glomerulosklcrosis (difus atau noduler, dimana yang dlfus mcrupakan kelalnan utama di antare rcnis-jenis ncfropati diabetik)
a a t)
Nefrltis lnterstlsial kronis
mEq bikarbonat
Hipoglikemi
Nekrosis papilcr Dan bebcrapa Jenis kerusakan tubuli
Hipoglikemi dapat terjadi pada penderita DM
0 28s
6 zat
\
Indeks Abses perltoncal ACE
lnhibitor
203, 2E3
Aedes aegpty
41
Aldo3tcronismG sakundcr
l-antitripsin Alkali fosfatase
201
__
Alfa
97
______93, 116, 139,
Alopes la
170 108
Amo ksls illn
:ln
Amplsllin Anglocdcma
197
---------
Antibody Dependent.Enhancement
44
_
Antlprotclnurik agcnt
203
Asldosls laktat
Asites
_
56, 59t 60, 71,77,9L,92, 93,96, 101, 102, 105,
106, 109,
lzs.
tlo, 1rr, tt3,114,115,
117, LL9, t22,
t3r, 1s7.158,
181, 190. r91,
127, 128, r30,
200.227, 229, 240 Atrofl
testis
Eaktcrlcml Ecn2idln tes
106.
9,
lll 106
93,119
0 289
-a
Eerat badan ideal
277,278
Eilirubin dirck
l4 3, r+4, t68, t69
Bilirubin glukoronrd
_t43, t44,
Biliverdin____ Eradikardi relatif Ca p
_ _--
topril
medusaee cascade-__ Caput
chitd
ch
_--__
_
192, 203
______93, 115, 122,
L57 34
31, 46, 47,50,81,82,84
Diet 7. 29, 42,79,93, LLg, 120, 124, 126, 127, 128, 129, 139, t73, 174, t75, 192,2O3,215,246,264,
265,283 Diet hati I
t39, 173, 174
II
139, 174
Oiet hati
III
139, L74
Diet hatl
IV______
Dict hatl
Diuresis
2ZO, Z2B, 244
174 285
120, 721, 124
Ouktus thoraksikus Dyspnea d'effort Edema
____-___
osmotik
Diuretikum
_228.229.243
Chylothoraks
olc
130
______ LZ2, 123
Chvliform
____-
____
9
_
190, 231
___ 4,22,
34, 39, 83, 89, 91, 102, 105, 111, r14,
115, 136, 158, 183, 188, 189, 190. 191, 194, 195,
Chylous
228, 229
CiproFloxacin Clubbino
____ 4 ?a
Crigler-Hajjar syndrome
01
30
136, 158, 190, 201, 211,262
____
____
Curcuma
De
143
13, 23, 24, Z5
1,?2, tZ3
itd c
Defance
169
6,
__ ______ ____
A
chitd B
1+4
----
Bilirubin indirek
Dlabetes mellltus
163
_____ 140, 175
musculaire___________
ksa meta
s
on
0emarn Chikungunya
__-Dengue Shock syndrom Dextrose
196, 197, 199, 200,2O1,2O3,2O4,211, 253, 262, 264, 277, 279 Efusi pleura
_ 54,57, 59,7L,77,81, 84, 109, Ll9, L72, t99, 214, 216, 2t8, 2r9, 220, 221, 222, 223, 224,
226, 227, 228, 229, 230, 232, 233, 234, 236, 237, 243, 245, 247
____
34 EKG Goldman
-
19
31
Ekimosis
42, SZ, Sg, 66, 67, 69,76 _________ 72, gl
Eksudat ___ Ellls Damoiseau
48, 53,67 225, 226, 228, 243, 244, ?45 239
___31, 174, lB3
0 290
q 791
Empedu_ Empycma
9, 32,93,98, 99, 113, 116, 143, 150,
_2L6,22O,
221, 227, 223,243,2{4.,
lil
HbsAg
?9
Hematemesis _.18, 51, 52,70,7L, 100, 102, lO5, 1L9, 127
2, 8, 15, 2t, L35, L53,167
Endcm is
tL,
End oto ksi n
Ensefalopati
77.97,83,
__
77', L7
trr,
flsefalopati hepatic
Enterohepatik_ Epistaksis 13,23,
_
t97
Hematurla Hcmokonsentrasl
-_-Hemokromatosis
111
Hepatic Osteodystrophy
144
Hepatitis
sLt 52, 56, 59,67,70,86,257
Fetor hepatikum
____89,
108, 111, 130 LO3, 1O7,135, 154, 156,
15
_
55,
ftam test Frenulum
lingue___
148, 154, f56, 159, t67 139, t70
__
______
Ginekomasti
____--________
lom cru los kleros is
197
287
Glukosa_ 22, 80, 183, 214, Z1,5,z?t,
ZZSt 236,243,2q6,
269, 272, 276, 280, 281, 204, 285, 285 Grocco Rauchfuss
___
_-
239
O 292
-----fulminan---
---- 99 ---- 130 ------
178, 181 138,
754, 157, 165, 767, 179 Hepatorenal
Syndrome
117, 129
Hercditcry spherocytosis
------
-
163
266,269,270,274,284,285 Hiperglikemi_Hipcrlipoproteinemia_------ 195 Hipcrosmoler ------ 784 Hiperpigmentasi--_----------- 90, 108 Hiperpla
s
_____________-_ 9, t0
ia
__ 96,99, 702, 103, 111, tls, LL7, LLg, t20,122, r23, r24,125, 126,127 rtg,
Hipertensl portal
239
108, 109
Glomerulonefrltis akut G
5E
162
Gamma GT Garland
l8l
Product
Fibrin Dcgradation Flushing
192
--
45, 62, 66, 67, 69, 70, 7L, 72., g4
Hepatomegali--- 6, 13, 19,25, s3,56,60, 105, 109,
Eritema palmaris __108, 111, 115, 136, 159, 790,201,2L1
Esbach_______ Estrogen
rqz, t7L
201, 2O5 -___-------Hlposlikemi---------274,278,285,286 Hipoproteinemia - 64, 109, 195' 226' 227
H
lpoa lbu
m
ine mia
IgG anti Oenguc
-----
-------
IgM anti Denguc
-------
---------
IgM anti HBc
-----
42, 74 74
139, 166, 170
0 293
IgM anti
HCV
139, 166, 17O,
t7l
Lamelar efusion
139,
tm
LDH 214, 215, 243, 245, 246
19M antiHAV
Ikterus _
LE,60,67, tOS, 107,112, 113, 115, 116, I25,
130, 143, 144, 146, 147, 148, 149, 151, 153, 155, L6?, 763, 16,1, 165, L7Z, 180,181, 184
paralrtik_ Impotensi .Initial attack___
Lorenz 198
38, 58, 67, 69
286
_-__
_______
Kayser Fleischer Ring
____-____
tO6, LO7,
106
___ _
Kloramfenikol__ _t02,
15S
____
Ketoasidosis
96
Ku
ltu
r -...-_--._
Kupffer Kurva
---___ bifasik
109
lL9,
L27
Miokarditis
19
t'lonolobuler
97
190,195,201
Muercke line
tlacl 31, 82, Nefritis
285
__
_______-_
32, 287
ZB4, 2g6
7, Zg,3O
Nefropati
L|t,119, 120, t2t,
L22,
I
,
2Ls
-- 8l _____ 50
diabetik
Nekrosis Nekrosis
278,204,286
____
________
in
Nefropati______ ___t97, 198, 20O, 275, 279, ?8O, 284, 287
r24,126, t27, r28,129, t81, t82
hipergtikemi__--
n
LO6, 277
Melena _____ 48, 51, 52, 70, 7L, lo0, 102, 105, ZBS,
___
Karsinoma hepatis
115
zE7
Mela
Glisson's
LO2, 111, 115, 136, 159, 190, 201
Liver nails
______ __
diabetik
91,92,
34
Insulin_ 266,267, 268, 269,274, 276, 2BZ, 283, ZB4,
Koma
191
__________ L44
nail_
Liver
_________
Injeksi konjungtiya
Koma hepatikum
191
minimal
Ligandin
Ileus
Kapsul
minimal
Lesi non
Ileocaecal
Kaki
Lesi
243
lO, 32, 95, 98, L79, 287
papiler______
Neuropati
__________ 287
diabetik_______
____- 265, 28L
Nycrl pleuritik obsti
pa si
Ortopnea____ Partikel Dane
b zqq
____275, 279, 280, 287
231,233,234,255 _
6, 13, 14, 24, 129, 287 191,232 t42
0 29s
Pckak
pindah
Pcbk
sahping_
34,
34, 110, 115, 189, 200,
211
_____-___
98
Pcnyakit Wilson
Prrderahan usus
9r, 1r0, lts, 189, 200
________
Perforasi usus
22,24,32
14,
19,28,33,34, tOL, ttg
Pernafasan Kussmaull petech
ia
106
51,61
e
Petechiae __39, 4Lt 48, 50, 51, 53, 61, 66, 67t 68,70,7Lt 73
Pleura
parietalis
Pleura
viseralis
216, 217,2f8,236, 253, ZSs
__________
_21O, ZtL
Prote i nuria
194
sign____ Puffy face____
188,
Rea
ksi
t9f,
__
Pungsi pleura
Ratio body weight
lll
_
Puddle
f99 253
51, 68,771 r11, 191, 198, 250
______
260, 277
hipersensitifitas______ ______
Reduksi __ 5, 22, 1O, 65, 92, 129,
220
t37, L6L, 212,263, 264,
279, 28O, 28t Rem isi Rem
itten
RES
L2S, ZO4, 272
Rctinopati diabctik RiYa
287
lt
214,243,
Rumple
leedc_
____39,
41, 61, 73
9ddleback
50
Salmonella typhli
a
---_-_
effectsGoT_ 7,28,42,64,76,93, .*ratch
154, L57 116, 139, 165, 169, L7O,
L73. r77, 179, t80,215,246,252 sGpT
_7,28, 42,64,76,93, tr6, r39, 165, 169, r70, r73, 177, 179, 180, 215, 246, 25?
Sianosis_--
4, 38, 89, 91, 107, 135, r58, 201, ZO9, 2ll
Sindroma nefrotik
_ 102.
t06, to7,109, 111, ttz, rr4, lr5, 115, tr7, rtB, 119, 120. 122, t23, t24, t25, t26, t27, 128, rZ9,
r30, 131, 132, L4t, r55, 157, 158, 159, 164, 173, 171, 179, Lgt, t93,227 Sirosis kompensata Sirosis
___
99
kriptogenik__
203,204
Spider
6, 2t,
Spiro nolakton
12, 45
99
6 2e6
203
naevi__89,90,
Splenomegali
'.0,
191
Sirosis _ 87, 93, 94, 95, 96, 97, 99, 99, 100, 101, 103, 104,
Sltostatika
Z+
Z4S
4. L3, t8
R.ose spot
_ 216,2L7,219, 222,255
Pleural friction rub
__ Purpura__
Rcaisten
___--_6,
108, 136, 156, 157,189, 200
13, 23, 24, 25, 105,
ll2,
lL7
O 2e7
Spontrncous B.ctarlal Pcritonitls
128
Starling
2L7,2t8
Sterkobilin
r49,
162
Urobllinog USG
hcpatobillcr
varlscs csofrgus Vcn.ktasi
Syok 17, 43, 47. 57,56, 61, 62, 63, 64,
Waktu protrombln -
watcr Scalcd Dralnagc
74, 78, 79, 83, 84, 85, t07, 238, 249, 250, 253
Yakikardi-_
t7, 57.
IapPcring off
tO6
171
96. rO2. t27
90, 102, 105, 109, 136, 157, 189, l9l,20O
Stood palpasl
67,70,72,73,
139,
64, 116,
t8t 254
7,24, 25,
26
203
Tckanan koloid osmotik Takanan koloid plasma
.95
_____
96
Teori virul€n3l
11
*2r4t
Thorakosent.slr
220t 22Lt 224, 243,25
Tialnfcnikol
Titcr Chikungunye
12,
Titcr
12,7+
OHF
Trachea
210
Transudat
2t7,227,243,244
Trombositopeni
112,113, fuberkulosis
_ lts
_
31, 47,50, 53, 54,
62,63,65,68,92,
716, 230. 23L, 232, 235, 236, 236, 21q,
217,248 Typhoid tongue Uji
toumiquet
6, 18,25
51.6t, 67.73
Ulscrasi
0 298
6 zgg
ll
Ayo Gabung
!
Segero ke =
//i//* l,a
lnfo_DOK vvvvvvvvv
nfo-dok-subscrlbe@egrouPs. com http : //www. egro u ps. co m/gro u p/i nfo-do k I
Kafe_DOK vvvvvvvvv
Kafe-dok-subscribe@egroups. com http: //www. egro ups. com/gro up/kafe-dok
4
+-+++
" ,1-I
AN
MgdiaDlKA - cipta Media Medik. Segala komplain tentang buku ini dapat anda
kirim melalui e-mail : Medla DIKA@ Ekilat.Com
I
t
.].
- (Y,: \
2t
a
TIOAK RUGt PUN{A BUKU Untuk pemesanan buku, hubungi 08 122367 193
MediaD IKA :
I
I I t
I
K3l1
lo
I
I I I
BACA
I
I
I I
BACA BUl(U
t
I
5 3
