EURO MEDIKAMENTY
Hyaluronát – nejen pasivní pozorovatel, nýbrž aktivní modulátor imunitních reakcí MUDr. Jiří Slíva, MUDr. Juraj Minárik, Ústavy farmakologie 2. a 3. LF UK, Praha odborný redaktor, New EU Magazine of Medicine
Hyaluronát (též hyaluronová kyselina či hyaluronan, HA) je nesulfatovaný glykosaminoglykan, který je nejdůležitější složkou mezibuněčné hmoty (ponejvíce se vyskytuje ve vazbě se sodíkem jako hyaluronát sodný). Lidské tělo o hmotnosti 70 kg obsahuje přibližně 15 g této látky, přičemž je neustále obnovována. Vedle všeobecně známé skutečnosti, že pro okolní buňky vytváří jakési lešení, bývá zmiňován rovněž v kontextu své schopnosti na sebe vázat vodu, a přispívat tak k optimální hydrataci tkáně. Pro své vynikající viskoelastické vlastnosti je hojně využíván v oční chirurgii, při artroskopických operacích, jako výplň vrásek v plastické chirurgii, při terapii močové inkontinence, intraartikulárně při osteoartróze, při endoskopických operacích k prevenci jizvení, k intravezikální instilaci při cystitidách a v očních či nosních kapkách. Podle recentních zjištění však HA není jen „pasivním pozorovatelem“, nýbrž se aktivně účastní imunologických procesů jako signální molekula a ovlivňuje mobilitu a adhezivitu buněk v rámci jejich proliferace a diferenciace. Tyto jeho imunomodulační vlastnosti se již nyní využívají při urychlení hojení a epitelizace poranění a zánětů na kůži, v ústní dutině a nově i ve formě poševních čípků Cicatridina® také na vaginální sliznici a epitelu děložního čípku.
Fyzikálně-chemické vlastnosti
Význam hyaluronátu v lidském těle HA jako stavební jednotka Ačkoliv o přítomnosti hyaluronátu slýcháme ponejvíce v souvislosti s těly obratlovců, lze jej nalézt rovněž u některých Prokaryot (Streptococcus či Pasteurella aj.), kde bývá součástí buněčné stěny. V lidském těle je však hyaluronát základní stavební jednotkou mezibuněčné matrix. Je tvořen řadou buněk, přičemž nejvýznamněji se na jeho syntéze podílejí především fibroblasty, keratinocyty a chondrocyty. Jeho zvýšená tvorba je ovlivněna celou řadou faktorů a působků, mezi jinými např. i transformujícím růstovým faktorem TGF-beta1, který podporuje expresivitu mRNA pro HA syntházu 1. Ještě výraznější účinek je možné pozorovat při podání PDGF (platelet derived growth factor) a v menší míře i EGF (endothelial growth factor) 2. Patologické hromadění hyaluronátu v lidském těle se označuje jako tzv. hyaluronóza. Biodegradace probíhá především prostřednictvím specifických enzymů označovaných jako hyaluronidázy (popsány byly i další biodegradační pochody – viz dále). Nejvýznamnější lokalizace hyaluronátu v lidském těle je zachycena v tabulce 1. Pouze pro úplnost doplňme jeho odhadované množství v kůži (0,5 g/l) a sklivci (0,2 g/l) . Biologický poločas
Molekulová hmotnost
Mezibuněčná > 2,5 g/l hmota
hodiny až týdny
vysoká
Pupečník
2–4 g/l
–
–
Synoviální tekutina
2–4 g/l
hodiny
vysoká
Lymfa
< 10 mg/l
minuty
různá
Sérum
0,01–0,10 mg/l
minuty
nízká
Lokalizace
Množství HA
Tab. 1 Hyaluronát v lidském těle
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
75
EURO MEDIKAMENTY
Chemická struktura hyaluronátu byla popsána v 50. letech minulého století. Po chemické stránce se jedná o nevětvený mukopolysacharid složený z β(1,3)-D-glukuronové kyseliny a β(1,4)-N-acetylD-glukosaminu v poměru 1:1. Narozdíl od jiných glykosaminoglykanů zastoupených v mezibuněčné hmotě (např. heparin či chondroitin) není sulfatován. Velikost jeho řetězců se pohybuje v rozmezí od 0,2 do 10 MDa, přičemž nejčastější je velikost 2–5 MDa.
Hyaluronát se rozpouští ve vodě za vzniku viskoelastického roztoku – obsah 10 mg/ml zvyšuje viskozitu vody přibližně 5 000násobně. Při aplikaci střižných sil však viskozita významně klesá a přetrvávají především elastické vlastnosti.
EURO MEDIKAMENTY HA jako signální molekula imunitních reakcí Pro molekulu hyaluronátu bylo na povrchu různých typů buněk identifikováno šest specifických struktur, které můžeme označit jako receptory 3: • CD44, • RHAMM (receptor for hyaluronan mediated motility), • LYVE-1 (lymphatic vessel endothelial HA receptor-1), • HARE (hyaluronan receptor for endocytosis), • Layilin, • Toll-like receptor 4 (TLR4). Mezi nejlépe popsané a nejlépe charakterizované dnes patří první dva zmíněné podtypy, a sice CD44 a RHAMM. Předpokládá se, že oba zasahují do procesu migrace zánětlivých a nádorových buněk, ovlivňují jejich invazivitu, adhezivitu a proliferaci.
V in vitro studii byl prokázán příznivý vliv nízkomolekulárního hyaluronátu na aktivaci a maturaci dendritických buněk za přítomnosti zánětu 12. Kromě účinků HA zprostředkovaných CD44 byl nedávno popsán i imunomodulační účinek samotného HA bez účasti CD44. Jedná se o velmi důležitý mechanizmus již při samotném zahájení imunitní reakce. V minulosti se totiž soudilo, že CD44 na T-lymfocytech se váže s exogenním HA a tím aktivuje jejich proliferaci. Nicméně podle novějších dat je HA syntetizován endogenně samotnými T-lymfocyty a hraje klíčovou roli při stimulaci proliferace T-lymfocytů zprostředkované IL-2. Indukce proliferace bez účasti CD44 dále podtrhuje význam imunomodulačních vlastností samotné molekuly HA v imunitních mechanizmech 23.
CD44
HA urychluje regeneraci tkání a reepitelizaci Při hojení a obnově tkání v akutních ranách i v nehojících se chronických defektech, např. v souvislosti s diabetem či revmatoidní artritidou, je nezbytným předpokladem zhojení invaze zánětlivých buněk. Regulace těchto mechanizmů se účastní také glykosaminoglykany.
CD44 je transmembránový glykoprotein, na který se kompetitivně vážou polymery HA. Nachází se na leukocytech, na endotelu, na parenchymových a epiteliálních buňkách. CD44 má nejméně 17 různých izoforem a kromě funkce receptoru pro HA slouží také jako mediátor vyzrávání, adheze a přestupu aktivovaných T-lymfocytů z krevního řečiště do místa zánětu. Rovněž koordinuje signály pro buněčné přežívání a smrt. Ačkoliv je HA především extracelulární glykosaminoglykan, působením prozánětlivých cytokinů (např. IL- 15) uvolněných v místě infekce, poranění anebo zánětu (včetně autoimunitního) se exprese HA indukuje také na povrchu endoteliálních buněk přilehlých cév, ke kterým je HA přichycen pomocí CD44.
RHAMM (CD168) RHAMM není narozdíl od CD44 transmembránovým proteinem. Na buněčnou membránu je napojen zvenčí, a může tak snadno interagovat s přítomnými glykosaminoglykany. Vedle buněčné migrace urychluje G2 a M fázi buněčného cyklu a podporuje novotvorbu cév.
EURO MEDIKAMENTY
HA ovlivňuje zánětlivé a autoimunitní reakce U onemocnění s převažující složkou zánětu je možné pozorovat zvýšenou vaznost monocytů periferní krve k hyaluronátu. Ukázalo se, že aktivita těchto buněk přímo koreluje s aktivací receptorů pro hyaluronát na jejich povrchu, a sice CD44 a TLR4. Navíc, zatímco nízké frakce hyaluronátu vedly ke zvýšené tvorbě prozánětlivě působícího interleukinu IL-6 a pro monocyty chemoatrakčně působícího proteinu MCP-1, v případě vysokomolekulárního hyaluronátu nebyl analogický výsledek pozorován 10. Právě výše popsaná interakce s receptory CD44 vede k aktivaci leukocytů, zejména pak chemoatrakci makrofágů 11.
76
Invaze zánětlivých buněk Skupina glykosaminoglykanů tvoří zejména hyaluronát, heparan sulfát, chondroitin sulfát a dermatan sulfát. Zatímco se HA zúčastňuje shromažďování leukocytů v místě zánětu prostřednictvím CD44, heparan sulfát ovlivňuje růstové faktory a funkce enzymů, jako např. antitrombin III a heparinový kofaktor II. Zúčastňuje se také navázání leukocytů na selektiny a tím urychluje jejich shromažďování. Chondroitin a dermatan sulfát regulují aktivitu růstových faktorů a slouží jako alternativní modulátor heparinového kofaktoru II. Dermatan sulfát navíc indukuje expresi ICAM-1 na povrchu endotelu. Tvorba granulační tkáně HA je induktorem proliferace fibroblastů a novotvorby kolagenu, zejména typu I a III. Dochází tak k tvorbě granulační tkáně a k rychlejšímu vyplnění chybějící tkáně v místě poranění. V recentní studii se potvrdilo, že PDGF-BB (platelet derived growth factor) má mitogenní účinek na dermální fibroblasty pouze za přítomnosti HA navázaného na CD44 na povrchu těchto buněk. Reepitelizace Při poranění kůže a slizničních epitelů dochází k masivnímu navýšení lokální produkce a depozice hyaluronátu do extracelulární matrix epiteliálními buňky, a to pod vlivem růstových faktorů pro keratinocyty (γδ T cell-derived keratinocyte growth factors), což také
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
EURO MEDIKAMENTY pravděpodobně přispívá k migraci, proliferaci a diferenciaci keratinocytů a buněk ve stratum germinativum13;14. Dochází tak k reepitelizaci defektů migrací dlaždicových buněk z okolí. V poslední době se objevuje stále více studií zaměřených na využití hyaluronátu u porušené slizniční integrity. Obvykle vycházejí z dřívějšího pozorování u zvířat, kdy HA výrazně usnadňoval hojení a omezoval jizvení 15. V randomizované klinické studii s pacienty podstoupivšími chirurgický zákrok na nose vedl krém obsahující HA k menší formaci krust a rychlejšímu zhojení než-li H.E.C. (složení: tanninum, pectinum, balsamum peruvianum a extractum hamamelidis; vehikulem bylo ovčí sádlo); n = 56. Po šestitýdenní aplikaci bylo zlepšení ve prospěch HA patrné jak pacienty (p = 0,0041), tak i lékaři (p = 0,0023). Pacienti navíc oceňovali nepřítomnost zápachu a příjemný chladivý pocit; kromě toho tři pacienti s H.E.C. museli léčbu přerušit z důvodu bolesti či pálení v krku 16. Hyaluronová kyselina rovněž napomáhala epitelizaci v jiné studii u pacientů po chirurgickém zákroku v oblasti paranasálních dutin – zlepšení ve 3. měsíci: 93,75 % vs. 87,5 % u placeba; průměrná doba ke kompletní reepitelizaci: 3,4 vs. 8,3 týdnů17. V jiné, avšak podobně designované studii je navíc kladen důraz na schopnost zabránění vzniku synechií 18. HA aplikovaný ve formě krému výrazně urychloval hojení u ran, popálenin či odřenin (n = 43). Zajímavým zjištěním byla nízká tvorba fibrinových náletů a minimalizace exsudátu 19. Přínosné je i zjištění mezinárodní studie, ve které byl HA aplikovaný pacientům podstupujícím abdominální chirurgický zákrok s cílem omezit vznik srůstů výrazně účinnější než roztok Ringer laktátu (n = 281)20.
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
HA moduluje kancerogenezi Přesný význam hyaluronátu v kancerogenezi je v současné době předmětem intenzivního bádání. Dnes je známo nejméně 14 typů karcinomu, u kterých byla zjištěna zvýšená koncentrace hyaluronátu, a to jak přímo v buňkách samotných, tak i v mezibuněčném stromatu6. Není však jasné, zdali jsou tato zjištěná množství hyaluronátu vlastní příčinou anebo spíše až důsledkem některého jiného patologického pochodu. U ovariálního karcinomu je dokonce jeho množství dáváno na roveň určitého prognostického ukazatele. Ukázalo se, že zatímco nízkomolekulární hyaluronát je schopen buněčnou migraci stimulovat, v případě vysokomolekulárního hyaluronátu tato vlastnost prokázána nebyla. V preklinickém experimentu bylo dále zjištěno, že inhibice endogenní tvorby hyaluronátu vede k výraznému poklesu růstové aktivity buněk karcinomu prostaty aplikovaných podkožně imunokompromitovaným myším. V případě jejich růstu bylo možné navíc pozorovat výrazně nižší stupeň vaskularizace. O důkazu významu hyaluronátu svědčí skutečnost, že exogenním podáním hyaluronátu se růst nádoru obnovil 6. Popsán byl rovněž možný vliv hyaluronátu na některé signální cesty, které podporují růst nádorových buněk a podmiňují jejich přežití (Erb2, Ras, MAPK a PI3 kináza/Akt)6. Neméně zajímavé zjištění se týká i malých fragmentů hyaluronátu indukované transkripce metaloproteáz (zejména MMP-9) zprostředkované aktivací nukleárního faktoru NF-κB, čímž je de facto velmi podpořena invazivita tumoru7. Relativně nedávno bylo rovněž zjištěno, že nižší syntéza hyaluronátu v nádorově změněných buňkách je provázena dediferenciací nádoru, a tedy i jeho horší prognózou 8. Při vzniku intraepiteliálních dysplazií a karcinomu v dlaždicovém epitelu děložního čípku je infekce HPV považována za klíčový faktor, avšak samotná infekce bez dalších alterací imunitní reakce není dostatečná k vyvolání zhoubného bujení 21. V epitelu děložního čípku se nacházejí Langerhansovy buňky – antigen prezentující buňky, které se při infekci jako jedny z prvních setkají s viriony. Jsou to vlastně nezralé dendritické buňky myeloidní řady, které po navázání antigenu tento prezentují T-lymfocytům v regionálních mízních uzlinách. Experimentální studie prokázaly, že heparan sulfát je
77
EURO MEDIKAMENTY
HA ovlivňuje embryogenezi Vzhledem ke schopnostem hyaluronátu na sebe vázat vodu nás pravděpodobně nepřekvapí, že jeho přítomnost je velmi důležitá v přípravě endometria na případnou nidaci oplodněného vajíčka. Hyaluronát současně hraje zcela nezastupitelnou úlohu v embryogenezi a do jisté míry i následně v rámci celého nitroděložního vývoje plodu. Pro nově vzniklé a diferencované buňky vytváří společně s dalšími molekulami (laminin, fibronektin, heparan sulfát či kolagen IV) opěrnou síť a současně participuje na udržování stálosti prostředí. Buněčnými studiemi bylo zjištěno, že embryonální kmenové buňky (hESCs; linie H1, H9 a H13) na svém povrchu vykazují přítomnost HA receptorů CD44 a RHAMM4. Zajímavým zjištěním byla pozorovaná skutečnost in vitro, kdy tyto buňky zaobalené výhradně do hyaluronátu
ustaly ve své diferenciaci, avšak po 15 dnech kultivace a následném odstranění hyaluronátu se v přítomnosti VEGF (vaskulární endoteliální růstový faktor) diferencovaly v buňky endotelu4. Velmi podobných výsledků bylo dosaženo i při čtyřtýdenní kultivaci hepatoblastů, které mj. na svém povrchu zvýšeně exprimovaly CD44 5.
EURO MEDIKAMENTY nezbytný pro účinné navázání virus-like particles (VLP) HPV 16 na dendritické buňky. VLP jsou antigeny HPV 16 používané ve vakcínách určených k prevenci karcinomu děložního čípku či karcinomu v anogenitální oblasti. Heparan sulfát, podobně jako HA, patří do skupiny glykosaminoglykanů. HA ovlivňuje angiogenezi Jak již bylo zmíněno výše, hyaluronát zasahuje do procesu angiogeneze. Zatímco nízkomolekulární HA ji povzbuzuje, vysokomolekulární HA ji naopak inhibuje, a to jak na úrovni ovlivnění migrace, tak i proliferace samotných endoteliálních buněk 9.
Biotransformace HA Enzymatická cesta HA se v organizmu odbourává především enzymaticky za pomoci hyaluronidázy, a to dvěma cestami:
1. Internalizace a degradace v lysozomech buněk Hyaluronidáza Hyal-1 je odpovědná za katabolizmus intracelulárního HA a je přítomná především v lysozomech. Hyal-1 štěpí HA na tetrasacharidy, které jsou následně odbourány β-glukuronidázou a β-N-acetylglukozaminidázou. Konečnými degradačními produkty jsou GlcNAc a GlcA, jež se buď recyklují, anebo katabolizují v pentózovém cyklu.
3. Hyal-3 nacházíme především v mozku. Její funkce zatím nebyla objasněna. 4. Hyal-4 je specifická pro chondroitin sulfát. 5. PH-20 se nachází ve spermatu. Narušuje ochranný obal zralého oocytu, jenž je bohatý na HA, a tím umožňuje průnik nejrychlejší spermie k vajíčku a jeho oplodnění. Chemická cesta Hyaluronát může být odbouráván navíc i neenzymatickou cestou, a to obvykle v podobě postupného zkracování délky jeho řetězce podmíněným řadou zevních podnětů. Jedná se především o změny v pH (acidóza či alkalóza), vysokou fyzickou zátěž, aplikaci ultrazvuku či působení volných hydroxylových radikálů.
Závěr Podle nedávných pozorování není hyaluronát pouze „pasivním pozorovatelem“, nýbrž se aktivně účastní imunologických procesů jako signální molekula a ovlivňuje mobilitu a adhezivitu buněk v rámci jejich proliferace a diferenciace. Tyto jeho imunomodulační vlastnosti se již nyní využívají při urychlení hojení a epitelizace poranění a zánětů na kůži, v ústní dutině a nově i ve formě poševních čípků Cicatridina® také na vaginální sliznici a epitel děložního čípku.
2. Uvolnění do extracelulární matrix a transport lymfatickými cestami do jater a ledvin. Hyaluronidáza Hyal-2 je odpovědná za katabolizmus extracelulárního HA. Po rozštěpení se HA transportuje lymfatickým systémem do krve; vyloučen je buď játry (80 %), anebo ledvinami (10 %). Obecně rozlišujeme tři druhy hyaluronidáz: 1. savčí, 2. z pijavic a parazitů, 3. bakteriální.
EURO MEDIKAMENTY
Savčích hyaluronidáz je pět typů: Hyal-1 až 4 a PH-20 (sperm adhesion molecule 1 (SPAM-1)). 1. Hyal-1 se nachází ve většině tkání a nalézáme ji také v plazmě a moči. In vivo vyžaduje ke své aktivitě přítomnost CD44. U pacientů s karcinomem močového měchýře a prostaty dochází k její upregulaci. 2. Hyal-2 se také nachází ve většině tkání kromě mozku. In vivo ke své aktivaci rovněž vyžaduje přítomnost CD44. Patří ke klíčovým extracelulárním enzymům při remodelaci tkání a buněčné migraci.
78
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
EURO MEDIKAMENTY Literatura 1.
TANIMOTO, K., SUZUKI, A., OHNO, S. et al. Effects of TGF-beta on
management of the airway mucosa: comparison with skin in a
hyaluronan anabolism in fibroblasts derived from the synovial
rabbit model. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 1998, 45: 223–
membrane of the rabbit temporomandibular joint. J. Dent. Res.,
235.
2004, 83: 40–44. 2.
ZO, A. M., CALATRONI, A. Differential effect of growth factors on
uronic acid containing cream. Drugs Exp. Clin. Res., 1999, 25:
hyaluronan synthase gene expression in fibroblasts exposed to
253–261. 17.
TOLG, C., HAMILTON, S. R., TURLEY, E. A. The Role of Hyaluor-
Chemistry and Biology of Hyaluronan eds Garg HG, Hales CA,
Zhonghua Er. Bi Yan. Hou Ke. Za Zhi., 2003, 38: 95–97. 18.
of hyaluronic acid ester nasal dressing (Merogel) on intranasal
GERECHT, S., BURDICK, J. A., FERREIRA, L. S., TOWNSEND, S. A.,
wound healing after functional endoscopic sinus surgery. Oto-
for controlled self-renewal and differentiation of human em-
6.
laryngol. Head Neck Surg., 2003, 128: 862–869. 19.
uronic acid in the management of acute wounds. Am. J. Clin.
11303.
Dermatol., 2006, 7: 353–357.
TURNER, W. S., SCHMELZER, E., MCCLELLAND, R., WAUTHIER,
20.
9.
Reduction of postsurgical adhesions with Intergel adhesion
tained by hyaluronan hydrogels. J Biomed. Mater. Res. B Appl.
prevention solution: a multicenter study of safety and efficacy
Biomater., 2007, 82: 156–168.
after conservative gynecologic surgery. Fertil. Steril., 2001, 76:
TOOLE, B. P., HASCALL, V. C. Hyaluronan and tumor growth. Am.
595–604. 21.
BOUSARGHIN, L., HUBERT, P., FRANZEN, E. et al. Human papil-
FIEBER, C., BAUMANN, P., VALLON, R. et al. Hyaluronan-oligosac-
lomavirus 16 virus-like particles use heparan sulfates to bind
charide-induced transcription of metalloproteases. J. Cell Sci.,
dendritic cells and colocalize with langerin in Langerhans cells.
BOREGOWDA, R. K., APPAIAH, H. N., SIDDAIAH, M. et al. Expres-
Journal of General Virology, 2005, 86: 1297–1305. 22.
LI, L., ASTERIOU, T., BERNERT, B., HELDIN, C.-H. & HELDIN, P.
sion of hyaluronan in human tumor progression. J. Carcinog.,
Growth factor regulation of hyaluronan synthesis and degrada-
2006, 5: 2.
tion in human dermal fibroblasts. Importance of hyaluronan for
ROONEY, P., KUMAR, S., PONTING, J., WANG, M. The role of hy-
the mitogenic response of PDGF-BB. Biochem J., 2007 June 1,
aluronan in tumour neovascularization (review). Int .J. Cancer,
404(Pt 2): 327–336.
1995, 60: 632–636. 10.
JOHNS, D. B., KEYPORT, G. M., HOEHLER, F., DIZEREGA, G. S.
E., CHEN, W., REID, L. M. Human hepatoblast phenotype main-
2004, 117: 359–367. 8.
VOINCHET, V., VASSEUR, P., KERN, J. Efficacy and safety of hyal-
bryonic stem cells. Proc. Natl. Acad. Sci., U.S.A 2007, 104: 11298–
J. Pathol., 2002, 161: 745–747. 7.
MILLER, R. S., STEWARD, D. L., TAMI, T. A. et al. The clinical effects
Elsevier, 2004.
LANGER, R., VUNJAK-NOVAKOVIC, G. Hyaluronic acid hydrogel
5.
XU, G., CHEN, H. X., WEN, W. P., SHI, J. B., LI, Y. [Clinical evaluation of local application of Merogel after endoscopic sinus surgery].
nan Receptor RHAMM in Wound Repair and Tumorigenesis.In:
4.
SOLDATI, D., RAHM, F., PASCHE, P. Mucosal wound healing after nasal surgery. A controlled clinical trial on the efficacy of hyal-
oxidative stress. Biochemistry (Mosc.), 2007, 72: 974–82, 4. 3.
16.
CAMPO, G. M., AVENOSO, A., CAMPO, S., D‘ASCOLA, A., FERLAZ-
23.
MAHAFFEY, C. L., MUMMERT, M. E. Hyaluronan Synthesis Is Re-
YAMAWAKI, H., HIROHATA, S., MIYOSHI, T. et al. Hyaluronan re-
quired for IL-2-Mediated T Cell Proliferation. The Journal of Im-
ceptors involved in cytokine induction in monocytes. Glycobiol-
munology, 2007, 179: 8191–8199.
ogy, 2009, 19: 83–92. 11.
TAYLOR, K. R., GALLO, R. L. Glycosaminoglycans and their proteoglycans: host-associated molecular patterns for initiation and modulation of inflammation. FASEB J., 2006, 20: 9–22.
12.
TERMEER, C. C., HENNIES, J., VOITH, U. et al. Oligosaccharides of
EURO MEDIKAMENTY
hyaluronan are potent activators of dendritic cells. J. Immunol., 2000, 165: 1863–1870. 13.
MAYTIN, E. V., CHUNG, H. H., SEETHARAMAN, V. M. Hyaluronan participates in the epidermal response to disruption of the permeability barrier in vivo. Am. J. Pathol., 2004, 165: 1331–1341.
14.
MONSLOW, J., SATO, N., MACK, J. A., MAYTIN, E. V. Wounding-Induced Synthesis of Hyaluronic Acid in Organotypic Epidermal Cultures Requires the Release of Heparin-Binding EGF and Activation of the EGFR. J. Invest Dermatol., 2009.
15.
GOLDSTEIN, N. A., HEBDA, P. A., KLEIN, E. C., DOHAR, J. E. Wound
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
79
