1
2
3
4
5 6
7
8
literatuur Bracken MB, Freeman jr DH, Hellenbrand K. Incidence of acute traumatic hospitalized spinal cord injury in the United States, 19701977. Am J Epidemiol 1981;113:615-22. Shingu H, Ohama M, Ikata T, Katoh S, Akatsu T. A nationwide epidemiological survey of spinal cord injuries in Japan from January 1990 to December 1992. Paraplegia 1995;33:183-8. Lasfargues JE, Custis D, Morrone F, Carswell J, Nguyen T. A model for estimating spinal cord injury prevalence in the United States. Paraplegia 1995;33:62-8. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, Holford TR, Young W, Baskin DS, et al. A randomized, controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury. Results of the Second national acute spinal cord injury study. N Engl J Med 1990;322:1405-11. Chiles 3rd BW, Cooper PR. Acute spinal injury. N Engl J Med 1996;334:514-20. Bracken MB, Collins WF, Freeman DF, Shepard MJ, Wagner FW, Silten RM, et al. Efficacy of methylprednisolone in acute spinal cord injury. JAMA 1984;251:45-52. Bracken MB, Shepard MJ, Hellenbrand KG, Collins WF, Leo LS, Freeman DF, et al. Methylprednisolone and neurological function 1 year after spinal cord injury. Results of the National acute spinal cord injury study. J Neurosurg 1985;63:704-13. Hall ED, Braughler JM. Glucocorticoid mechanisms in acute spinal cord injury: a review and therapeutic rationale. Surg Neurol 1982; 18:320-7.
9
10 11 12
13
14 15
16
Braughler JM, Hall ED. Lactate and pyruvate metabolism in injured cat spinal cord before and after a single large intravenous dose of methylprednisolone. J Neurosurg 1983;59:256-61. Faden AI, Jacobs TP, Holaday JW. Opiate antagonist improves neurologic recovery after spinal injury. Science 1981;211:493-4. Gijn J van, Warlow CP. Down with stroke scales! Cerebrovasc Dis 1992;2:244-6. Bracken MB, Shepard MJ, Collins jr WF, Holford TR, Baskin DS, Eisenberg HM, et al. Methylprednisolone or naloxone treatment after acute spinal cord injury: 1-year follow-up data. Results of the second National acute spinal cord injury study. J Neurosurg 1992; 76:23-31. Galandiuk S, Raque G, Appel S, Polk jr HC. The two-edged sword of large-dose steroids for spinal cord trauma. Ann Surg 1993;218: 419-27. Ducker TB, Zeidman SM. Spinal cord injury. Role of steroid therapy. Spine 1994;19:2281-7. Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, Leo-Summers L, Aldrich EF, Fazl M, et al. Administration of methylprednisolone for 24 or 48 hours or tirilazad mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury. Results of the Third national acute spinal cord injury randomized controlled trial. JAMA 1997;277:1597-604. Schierhout G, Roberts I. The Cochrane Brain and Spinal Cord Injury Group. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;63:1-3. Aanvaard op 26 maart 1998
Capita selecta
Honderd jaar orthopedie in Nederland. V. Artroscopie w.j.willems, a.van kampen en j.a.n.verhaar In het begin van de negentiende eeuw werd voor het eerst een endoscoop gebruikt om de blaas te onderzoeken: het ging om een systeem van twee buizen, met een kaars als lichtbron; dankzij de reflectie van het kaarslicht via de ene buis kon men door de andere iets zien.1 Aan het eind van de vorige eeuw werd, vooral door de uitvinding van de gloeilamp door Edison, de techniek van de cystoscopie sterk verbeterd. In 1921 was de Zwitserse chirurg Bircher de eerste die een gewricht van binnen bekeek met een artroscoop. De techniek ondervond in het begin, zoals dat vaak gebeurt, nogal wat weerstand. (In ons land was de bekende orthopedisch chirurg Hustinx een verklaard tegenstander.2) Pas in de jaren vijftig kwam, door de ontwikkeling van betere staaflenzen en het ‘koud licht’, het gebruik van de artroscoop in een stroomversnelling. In de jaren zeventig verbeterde niet alleen de beeldkwaliteit door nog betere lenzen en het gebruik van camera’s om het beeld op Medisch Centrum Alkmaar, afd. Orthopedie, Alkmaar. Dr.W.J.Willems, orthopedisch chirurg (thans: Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, afd. Orthopedie, Postbus 95.500, 1090 HM Amsterdam). Academisch Ziekenhuis, afd. Orthopedie, Nijmegen. Dr.A.van Kampen, orthopedisch chirurg. Academisch Ziekenhuis, afd. Orthopedie, Rotterdam. Prof.dr.J.A.N.Verhaar, orthopedisch chirurg. Correspondentieadres: dr.W.J.Willems.
1064
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 9 mei;142(19)
samenvatting – Vanaf begin jaren tachtig is de artroscopie een belangrijk onderdeel van de orthopedie geworden. Er is bijna geen gewricht dat niet met behulp van een scoop kan worden bekeken. Naast de mogelijkheden voor de diagnostiek is er ook een toenemend aantal chirurgische ingrepen die ondersteund kunnen worden met de artroscoop. – Artroscopie kan therapeutisch worden toegepast in de knie voor aandoeningen als een meniscuslaesie, hardnekkige synovitis, een kruisbandlaesie, een tibiaplateaufractuur, een osteochondraal defect; in de schouder voor laesies van het labrum glenoidale of de rotatorencuff; in de enkel en de voet voor osteochondrale fracturen en het uitvoeren van een artrodese; in de pols voor de behandeling van instabiliteit, intra-articulaire distale radiusfracturen en het carpale-tunnelsyndroom; in de heup voor het verwijderen van corpora libera en in de wervelkolom voor het verrichten van een discectomie. – Voordelen boven conventionele open ingrepen zijn een lager percentage complicaties (< 2%), een korter verblijf in het ziekenhuis en een snellere revalidatie. De indicatiegebieden staan omschreven in richtlijnen die zijn opgesteld door de beroepsgroep zelf; deze worden door de meeste orthopedisch chirurgen nageleefd. – Een toekomstige mogelijkheid is het gebruik van laser bij gewrichtsingrepen.
een monitor weer te geven, maar werd ook een groot arsenaal aan hulpapparatuur ontwikkeld. Hierdoor kon-
corpora libera
a humeruskop
b
cavitas glenoidalis
c figuur 1. Röntgenfoto van een schouder met synoviale chondromatose en meerdere corpora libera (a). Artroscopische opname van de corpora libera (b) en van een paktang in het gewricht voor het verwijderen van deze corpora libera (c).
den ook allerlei operaties per artroscoop worden uitgevoerd. In ons land werd de toepassing van de artrosco-
pische techniek gestimuleerd door het proefschrift van de orthopedisch chirurg H.Eikelaar.3 Ned Tijdschr Geneeskd 1998 9 mei;142(19)
1065
M. gastrocnemius (mediaal hoofd)
N. tibialis V. en A. poplitea
M. semimembranosus M. gracilis N. saphenus V. saphena
femur
M. sartorius
laterale meniscus
mediale meniscus
meniscus tibia
bursa infrapatellaris profunda pees van de M. quadriceps femoris canule
a
artroscoop
b
figuur 2. Schematische weergave (bovenaanblik van de linker knie) van een meniscushechting met behulp van de artroscoop, waarbij de hechtingen via een canule door de meniscusscheur worden gevoerd en vervolgens via een kleine huidincisie posteromediaal worden opgezocht en op het kapsel worden geknoopt (a). Artroscopische opname van deze matrashechtingen (b).
femur
a
tibia
scheur
meniscus
b figuur 3. Een scheur in de mediale meniscus tijdens het hechten (a). Het resultaat na 6 maanden, waarbij de scheur volledig is genezen (b); resten van de oplosbare hechtingen zijn nog zichtbaar. 1066
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 9 mei;142(19)
De artroscopie wordt zowel voor diagnostische als therapeutische doeleinden ingezet. In de beginperiode van de artroscopie bleef het gebruik beperkt tot het kniegewricht. Nu kan praktisch elk gewricht worden geïnspecteerd met een artroscoop. Door moderne beeldvormende technieken, met name MRI, neemt de betekenis voor de diagnostiek af. De nadruk is daarmee steeds meer komen te liggen op therapeutische doelen. De afgelopen 20 jaar heeft de artroscopische chirurgie een niet meer weg te denken plaats ingenomen in het therapeutisch arsenaal van de orthopedisch chirurg: 30% van alle orthopedische ingrepen werd in 1995 met behulp van de artroscoop uitgevoerd (Bron: SIG Zorginformatie, Utrecht). Het grote voordeel van artroscopische ingrepen ten opzichte van traditionele chirurgische technieken betreft zowel het betere zicht in de gewrichten als de verminderde postoperatieve morbiditeit, de snellere revalidatie en de betere cosmetische resultaten. Dit geldt bijvoorbeeld voor het verwijderen van corpora libera en voor een synoviëctomie (figuur 1).
In het vervolg van dit artikel gaan wij in op de specifieke indicaties voor artroscopie en artroscopisch-chirurgische ingrepen per gewricht, waarbij wordt aangegeven bij welke indicaties de artroscopie toegevoegde waarde heeft boven de conventionele open operatietechnieken. knie De meest uitgevoerde ingreep in de knie is de behandeling van een meniscuslaesie. Veel meer dan bij de vroeger via een artrotomie verrichte meniscectomie biedt de artroscoop de mogelijkheid de meniscuslaesie beter in beeld te brengen en de bijkomende letsels van de knie vast te stellen. Het uitsluitend verwijderen van dat deel van de meniscus dat klachten van pijn en (of) inklemming veroorzaakt, geeft aanmerkelijk minder kans op artrose dan het verwijderen van de gehele meniscus, zoals dat in het verleden vrijwel altijd gebeurde.4 5 De afgelopen decennia is het belang van de meniscus als essentieel onderdeel van de gewrichtsfunctie van de femur
a
fractuur
b
c
meniscus
verzonken deel van tibiaplateau
figuur 4. Artroscopisch beeld van een fractuur van het laterale tibiaplateau van de linker knie, waarbij het deel op de voorgrond verzonken is (a). Na repositie ontstaat er een bijna anatomische stand (b). Artroscopische controle tijdens verwijderen van het osteosynthesemateriaal, 9 maanden na de operatie, laat een fraai tibiaplateau zien (c). Ned Tijdschr Geneeskd 1998 9 mei;142(19)
1067
knie onderkend, hetgeen heeft geleid tot het ontwikkelen van technieken om de meniscus zoveel mogelijk te behouden, door het hechten van meniscusscheuren. De scheuren die daarvoor het meest in aanmerking komen, zijn de hengselscheuren (‘bucket-handle’-laesies) in het gevasculariseerde deel van de meniscus, dat vlak bij de aanhechting aan het kapsel zit (figuur 2 en 3). In een stabiele knie zijn de resultaten van het hechten van meniscusscheuren beter dan in een instabiele knie waarin de gehechte meniscus aan te grote schuifkrachten wordt blootgesteld en minder goed zal kunnen genezen.6 De synoviëctomie van de knie is een standaardoperatie als andere methoden om de synovitis te behandelen hebben gefaald. Bij een artroscopische synoviëctomie is het door gebruik van meerdere toegangswegen mogelijk een bijna volledige resectie van het synovium te verrichten; bij een open synoviëctomie daarentegen wordt veelal alleen het ventrale deel van de knie behandeld. Artroscopische synoviëctomie bij reumatoïde artritis, hemofilie en synoviale chondromatosis geeft dezelfde resultaten als de open synoviëctomie, maar met aanzienlijk minder per- en postoperatieve morbiditeit.7 Artroscopische technieken worden ook gebruikt bij de behandeling van instabiliteit van de knie ontstaan door een voorste- of achterste-kruisbandlaesie. Deze technieken zijn een verbetering vergeleken met de reconstructies die via een grote artrotomie werden uitgevoerd. De resultaten zijn echter vergelijkbaar met de voorste-kruisbandreconstructies die worden uitgevoerd door een miniartrotomie door de patellapees. Het bijkomende voordeel van de artroscopische techniek, naast de verminderde morbiditeit, is de mogelijkheid ook an-
a
b
dere afwijkingen in het kniegewricht zichtbaar te maken en zo nodig gelijktijdig te behandelen.8 Van recentere datum is de artroscopisch ondersteunde behandeling van tibiaplateaufracturen.9 10 De klassieke open behandeling van deze fracturen dwingt vaak tot uitgebreide dissecties van de knie, soms zelfs tijdelijk losmaken van de meniscusvoorhoorn, met als gevolg een extra wekedelentrauma. Met behulp van de artroscoop kan de repositie worden gecontroleerd. Het is gebleken dat de posterolaterale impressiefracturen zelfs beter artroscopisch in beeld gebracht kunnen worden dan via een artrotomie (figuur 4).10 Experimenteel is de behandeling van osteochondrale defecten op basis van een trauma of osteochondritis dissecans. Als het defect uit kraakbeenloos bot bestaat, kan vanuit een ander, niet belast deel van de knie een osteochondraal pijpje van de benodigde diameter worden verwijderd en na het creëren van een gat van dezelfde diameter in het defect het pijpje kraakbeen/bot worden ingebracht (figuur 5). De eerste resultaten lijken veelbelovend: in tegenstelling tot het fibreuze kraakbeen dat ontstaat na opboren van een osteochondraal defect blijft het ipsilateraal getransplanteerde kraakbeen hyalien van karakter.11 Langetermijnresultaten van deze techniek ontbreken echter nog. De artroscopische nettoyage van gonartrose is een ingreep waarvan de waarde niet bewezen is.12 schouder De artroscopie heeft een grote bijdrage geleverd aan de toegenomen kennis van de pathologische anatomie en de pathofysiologie van schouderaandoeningen als instabiliteit en ‘rotator-cuff’-aandoeningen.
c
figuur 5. Bij de behandeling van osteochondrale defecten in de knie wordt uit het intercondylare deel van het gewrichtsoppervlak een pijpje bot met kraakbeen verwijderd (a) en vervolgens, na voorbereiding, in het defect van de mediale femurcondyl gebracht (b). In (c) wordt schematisch het resultaat getoond na transplantatie van een of meer pijpjes. 1068
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 9 mei;142(19)
canule
losliggend labrum glenoidale
artroscoop
a
b
c humeruskop
d
labrum glenoidale
gewrichtskapsel
spijkerkoppen
figuur 6. Artroscopische labrumfixatie. Achteraanzicht van rechter schouder met losliggend labrum glenoidale, de voorrand van de cavitas glenoidalis wordt via een ventrale canule met een rasp geaviveerd (a). Met behulp van een oplosbaar spijkertje wordt het labrum opnieuw gefixeerd (b). Na volledige refixatie (c). Artroscopisch zicht op het labrum, met 2 spijkertjes (d).
Naast de klassieke zogenaamde Bankart-laesie, dat is de afscheuring van het voorste labrum glenoidale na een (sub)luxatie, zijn laesies van het achterste labrum beschreven bij posterieure instabiliteit. Voorts onderscheidt men de zogenaamde ‘superior labrum anterior and posterior’(SLAP)-laesie, een afscheuring van het craniale deel van het labrum, die kan ontstaan bij een val op de uitgestrekte arm.13 Vanaf begin jaren tachtig werden artroscopische technieken als variant van de gangbare open technieken ontwikkeld om een labrumlaesie bij schouderinstabiliteit te behandelen met metalen krammen, hechttechnieken, ankertjes of resorbeerbare spijkers (figuur 6).14 Tot nu toe echter benaderen de resultaten van de artroscopische technieken nog niet die van de traditionele open operatiemethoden.15 Een ontstekingsreactie van de rotator-cuffpezen, met name van de M. supraspinatus, is een veelvoorkomend
ziektebeeld met als voornaamste klinische symptomen pijn bij abductie van de arm en nachtelijke pijn. Neer opperde dat mechanische inklemming van de M. supraspinatus de oorzaak is van dit verschijnsel, waarna ontstekingsverschijnselen in de pezen optreden, die in enkele gevallen leiden tot scheuren van de pees van de M. supraspinatus en soms van andere cuffspieren (figuur 7).16 De artroscoop bleek toegevoegde waarde te hebben bij de diagnostiek van partiële rupturen van de cuffspieren, waar technieken als artrografie en MRI niet altijd uitsluitsel geven over de aard van de laesie. Als behandeling van een chronisch inklemmingsbeeld van de rotatorcuffspieren heeft Neer de partiële acromionresectie geïntroduceerd. Deze ingreep kan met behulp van de artroscoop dezelfde goede resultaten geven als een open decompressie van het acromion. Omdat de techniek relatief eenvoudig is, is wel gewaarschuwd tegen het te snel Ned Tijdschr Geneeskd 1998 9 mei;142(19)
1069
pees van M. supraspinatus
pees van M. biceps brachii caput longum
humerus
figuur 7. Achteraanzicht van de rechter schouder; de pees van de M. supraspinatus is van het tuberculum majus van de humerus afgescheurd. De lange bicepspees is ook gescheurd.
uitvoeren van deze ingreep, te meer daar de klachten in een grote meerderheid van de gevallen na conservatieve behandeling verdwijnen. De standaardbehandeling van een afgescheurde pees is het hechten via een open benadering, maar onlangs zijn technieken ontwikkeld om de afgescheurde pees van de M. supraspinatus en eventueel andere cuffspieren artroscopisch opnieuw te fixeren (figuur 8). Deze technieken zijn echter nog experimenteel en tot op heden vindt de reparatie van deze scheuren meestal plaats via een (mini)artrotomie.17 enkel en voet De enkel is een gewricht dat frequent gelaedeerd wordt, waarbij vooral de laterale enkelbandlaesie veel voorkomt. Dat bij een inversietrauma ook vaak kraakbeenlaesies ontstaan, is met de artroscoop voor het eerst goed aangetoond.18 Osteochondritis dissecans, of osteochondrale fracturen van de talusrol, zowel mediaal als lateraal, komen
a
b
nogal eens voor. De bij voorkeur artroscopische behandeling van deze laesies is afhankelijk van het stadium van het ziekteproces: bij nog niet losraken of inklemmen van het kraakbeen wordt het defect opgeboord om vaatingroei door het harde subchondrale bot mogelijk te maken. Bij loslaten van het fragment wordt gekozen voor verwijdering met daarbij het opboren van het botbed of voor refixeren van het betreffende fragment. Kapsel- of ligamentdelen tussen de gewrichtsvlakken kunnen met behulp van de artroscoop en overige hulpapparatuur worden verwijderd. Tegenwoordig kan ook een artrodese van de enkel artroscopisch worden uitgevoerd, waarbij eerst de vlakken volledig van kraakbeen worden ontdaan. Vervolgens worden percutaan schroeven door de gewrichtsvlakken tot in de talus ingebracht, waarmee de gewrichtsvlakken worden gecomprimeerd (figuur 9). Aangezien slechts minimale incisies nodig zijn, is de postoperatieve morbiditeit daarbij gering, waardoor de direct postoperatieve belastbaarheid groter is.19
c
figuur 8. Schematische afbeelding van de artroscopische herfixatie van een afgescheurde M.-supraspinatuspees. Zijaanzicht van de rechter schouder met een afgescheurde pees (a). Na het inbrengen van een schroefje met hechtingen worden de hechtingen door de pees gevoerd (b). Tenslotte wordt de pees opnieuw gefixeerd aan het tuberculum majus (c). 1070
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 9 mei;142(19)
overige gewrichten Elleboog. Het verwijderen van corpora libera en het verrichten van een synoviëctomie waren al bekend, maar van recenter datum is de ervaring met het behandelen van de bewegingsbeperking van de elleboog als gevolg van intra-articulair littekenweefsel. Er zijn verschillende oorzaken van een stijve elleboog en niet alle vormen zijn chirurgisch te behandelen. In bepaalde gevallen, waarbij de kapselfibrose het opvallendste verschijnsel is en de gewrichtsvlakken congruent zijn, kan met behulp van de artroscopische techniek een goede verbetering van de gewrichtsfunctie worden bereikt.20 Pols. De artroscoop heeft toegevoegde waarde bij de diagnostiek van instabiliteit van de pols wanneer andere, met name radiologische, onderzoeken geen uitsluitsel kunnen geven. Therapeutische verrichtingen met behulp van de artroscoop bij de behandeling van verschillende vormen van instabiliteit staan nog in de kinderschoenen; incidenteel zijn goede resultaten beschreven van de artroscopische behandeling van instabiliteit tussen het os scaphoideum en het os lunatum. Laesies van het triangulaire fibrocartilaginaire complex tussen ulna en carpus komen nogal eens voor. Deze laesies kunnen meestal, hoewel niet altijd, met artrografie of MRI worden aangetoond. Met artroscopie is de diagnostische betrouwbaarheid groter; bovendien is het ook mogelijk de laesie artroscopisch te hechten of te reseceren.21 Bij de behandeling van intra-articulaire distale radiusfracturen is het nastreven van een zo goed mogelijke anatomische reductie, vooral bij jongeren, van groot belang om posttraumatische artrose te voorkomen. De artroscopische ondersteunde reductie wordt daarbij van toenemend belang. Er is ook ervaring opgedaan met de artroscopische behandeling van scafoïdfracturen. Tenslotte wordt de artroscoop, zij het niet intra-articulair, gebruikt bij de behandeling van het carpale-tun-
a
b
nelsyndroom: de zogenaamde endoscopische carpaletunnel-‘release’. Er is echter nog geen duidelijkheid of deze techniek beter is dan de gebruikelijke open operatie.22 Heup. De artroscopie van de heup beperkt zich tot het verwijderen van corpora libera. In zeldzame gevallen leidt een gescheurd labrum tot (pseudo-)slotklachten en heeft het zin het afgescheurde labrum te reseceren. Wervelkolom. Hoewel de wervelkolom geen gewricht is in de eigenlijke zin van het woord wordt ook hier de artroscoop gebruikt, namelijk om een discectomie te verrichten. De eerste ervaringen van de microdiscectomie met behulp van de endoscoop werden begin jaren tachtig beschreven. De plaats van deze ingreep ten opzichte van de microscopische discectomie, de chemonucleolysis of de operatieve standaardbehandeling van de hernia nuclei pulposi dient nog te worden bepaald.23 beschouwing De artroscopische chirurgie gaat in het algemeen gepaard met een gering aantal complicaties. Bij een prospectief onderzoek van ruim 10.000 artroscopische behandelingen door leden van de Arthroscopy Association of North America bedroeg het percentage complicaties 1,68.24 Dit grote voordeel van de ‘kijkgat’-chirurgie kan echter ook een nadeel gaan betekenen: bij twijfel over een klinische diagnose of als vervanging van goede fysische diagnostiek wordt er wel eens te snel naar het middel van de artroscopische diagnostiek gegrepen. Zelfs de minister van Welzijn, Volksgezondheid en Sport liet hierover haar ongerustheid blijken.25 Al eerder was de Nederlandse Vereniging voor Arthroscopie met het initiatief gekomen om in samenwerking met de Nederlandse Orthopaedische Vereniging een consensus te ontwikkelen over de indicatie voor artroscopische diagnostiek en chirurgie bij chronische knieklachten.26 Daarin wordt duidelijk aangegeven wanneer de artroscoop
c
figuur 9. Artroscopische artrodese van een linker enkel. Via 2 anterieure toegangswegen wordt het tibiale en talaire gewrichtsvlak van resterend kraakbeen ontdaan en passend gemaakt (a); percutaan worden 2 schroeven kruislings ingebracht, waardoor het gewricht wordt vastgezet. Frontale röntgenopnamen van de toestand voor de artrodese met een ernstige artrose van het enkelgewricht (b) en na de artrodese, fixatie met 2 schroeven (c). Ned Tijdschr Geneeskd 1998 9 mei;142(19)
1071
een zinvol hulpmiddel is en wanneer een overbodig instrument. Onderzoek door het Instituut voor Medische Technology Assessment van de Erasmus Universiteit te Rotterdam naar regionale verschillen in de toepassing van artroscopie bracht aan het licht dat, zowel voor als na het uitbrengen van de genoemde consensus, de orthopedisch chirurgen zich in ruim 85% van de gevallen hielden aan de richtlijnen van de consensus, zodat van vermeend misbruik van de artroscoop geen sprake bleek te zijn.27 Onmiskenbaar is dat de artroscopische chirurgie met zijn geringe postoperatieve morbiditeit geleid heeft tot kortere opnamen en snellere revalidatie. De meeste artroscopische ingrepen gebeuren tegenwoordig in dagbehandeling. De snellere revalidatie heeft ertoe bijgedragen dat bij de orthopedie zowel het aantal ligdagen als het aantal postoperatieve ziektedagen gedurende de afgelopen decennia drastisch is teruggelopen. De economische winst hiervan weegt ruimschoots op tegen de investeringen die deze nieuwere technieken met zich brengen. In de toekomst zal ontwikkeling van nieuwere hulpmiddelen en daardoor veranderde operatietechnieken leiden tot meer mogelijkheden in de artroscopische chirurgie. Sinds halverwege de jaren tachtig wordt er bijvoorbeeld geëxperimenteerd met het gebruik van de laser bij operaties in gewrichten. Tot nu toe wegen de grote kosten van de aanschaf van dergelijke apparatuur nog niet op tegen de winst die wordt behaald bij de operatie. Daarnaast zijn er ernstige bijwerkingen, zoals kraakbeennecrose, beschreven ten gevolge van het gebruik van de laser. Bij elke nieuwe techniek in de orthopedie dient er voortdurend een kritische evaluatie plaats te vinden over de zin en onzin daarvan. De Nederlandse Vereniging voor Arthroscopie neemt in samenwerking met de Nederlandse Orthopaedische Vereniging daartoe zelf het initiatief door het ontwikkelen van consensusteksten, die vervolgens bij de onderlinge visitaties gebruikt kunnen worden als toetsingsinstrument.
– Advantages over conventional open operations are smaller proportions of complications (< 2%), shorter hospital stay and more rapid rehabilitation. The areas of indication are defined in guidelines issued by the orthopaedic societies themselves; most orthopaedic surgeons follow these guidelines. – A possibility for the future is use of laser in interventions on joints.
1
2 3
4
5
6 7
8
9 10
11
12
13
14
15
16
abstract One hundred years of orthopaedics in the Netherlands. V. Arthroscopy – Since the early eighties arthroscopy has become an important part of orthopaedics. Virtually every joint can be examined with an arthroscope. Apart from the diagnostic possibilities, an increasing number of arthroscopically guided surgical operations are possible. – Knee arthroscopy can be used therapeutically for many conditions, including meniscal lesions, refractory synovitis, cruciate ligament lesions, tibial plateau fractures and osteochondral defects; in the shoulder it can be applied to lesions of the glenoid lip or the rotator cuff; in the ankle and foot, for osteochondral fractures and creation of an arthrodesis; in the wrist, for treatment of instability, intra-articular distal fractures of the radius and the carpal tunnel syndrome; in the hip, for removal of loose bodies and in the spine, for the performance of discectomy. 1072
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 9 mei;142(19)
17 18
19 20
21
22
literatuur Jackson RW. History of arthroscopy. In: McGinty JB, editor. Operative arthroscopy. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996:1-5. Strobel H, Eichhorn J, Schiebler W. Basic principles of knee arthroscopy. Berlijn: Springer, 1992. Eikelaar H. Arthroscopy of the knee [proefschrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen. Royal United Publishers Hoitsema, 1975. Jackson RW. Arthroscopic treatment of degenerative arthritis. In: McGinty JB, editor. Operative arthroscopy. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996:405-9. Sommerlath K, Gillquist J. The long-term course of various meniscal treatments in anterior cruciate ligament deficient knees. Clin Orthop 1992;22:207-14. Barentsz JH, Penterman H, Lim TE, Willems WJ. Resultaten van artroscopische meniscopexie. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:106. Rosenberg TD. Synovectomy of the knee. In: McGinty JB, editor. Operative arthroscopy. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996:459-67. Schrock KB, Jackson DW. Arthroscopic management of the anterior cruciate ligament-deficient knee. In: McGinty JB, editor. Operative arthroscopy. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996:511-30. Loon T van, Marti RK. A fracture of the intercondylar eminence of the tibia treated by arthroscopic fixation. Arthroscopy 1991;7:385-8. Rudolphy VJ, Barentsz JH, Willems WJ. Ervaringen met artroscopisch ondersteunde behandeling van tibiaplateaufracturen. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:461. Bobic V. Arthroscopic osteochondral autograft transplantation in anterior cruciate ligament reconstruction: a preliminary clinical study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1996;3:262-4. Jackson RW. Arthroscopic treatment of degenerative arthritis. In: McGinty JB, editor. Operative arthroscopy. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996:405-9 Karzel MP, Snyder SJ. Labral lesions. In: McGinty JB, editor. Operative arthroscopy. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996;45:663-76. Willems WJ, Penterman H. Artroscopische behandeling van de anterieure (sub)luxatie van de schouder. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:1912-5. El Akad AM, Winge S, Molinari M, Eriksson E. Arthroscopic Bankart procedures for anterior shoulder instability. A review of the literature. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1993;1:113-22. Neer 2d CS. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg Am 1972;54:41-50. Weber SC. All arthroscopic versus mini-open repair in the management of complete tears of the rotator cuff. Arthroscopy 1997;13:398. Dijk CN van, Fiévez AWFM, Heyboer MP, Willems WJ, Lim TE, Bots RAA, et al. Artroscopie van de enkel. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:108-9. Waal Malefijt MC de, Kampen A van. Artroscopische enkelartrodese: een nieuwe techniek. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:2585-8. Savoie FH, Jones GS. Arthroscopic management of arthrofibrosis of the elbow. In: McGinty JB, editor. Operative arthroscopy. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996:887-96. Corso SJ, Savoie FH, Geissler WB, Whipple TL, Jiminez W, Jenkins N. Arthroscopic repair of peripheral avulsions of the triangular fibrocartilage complex of the wrist: a multicenter study. Arthroscopy 1997;13:78-84. Brown RA, Gelberman RH, Seiler 3rd JG, Abrahamsson SO, Weiland AJ, Urbaniak JR, et al. Carpal tunnel release. A prospective, randomized assessment of open and endoscopic methods. J Bone Joint Surg Am 1993;75:1265-75.
23
24 25
Kambin P. Arthroscopic techniques for spinal surgery. In: McGinty JB, ed. Operative arthroscopy. 2nd ed. Philadelphia: LippincottRaven, 1996:1215-25. Small NC. Complications in arthroscopic surgery performed by experienced arthroscopists. Arthroscopy 1988;4:215-21. Borst-Eilers E. Patiënten moeten lastiger worden. Elsevier 1995 23 dec:56-60.
26 27
Consensus artroscopie. Med Contact 1993;48:374-6. Sprenger MLC, Casparie AF, Driessen APPM, Bonsel GJ, Rutten FFH. Regionale produktieverschillen bij het verrichten van arthroscopie. Rapportnr 92.28. Rotterdam: Instituut voor Medische Technology Assessment, 1993. Aanvaard op 18 februari 1998
Honderd jaar orthopedie in Nederland. VI. Reumachirurgie r.g.h.h.nelissen, f.breukelman en l.j.c.d.mol In Nederland is de prevalentie van reumatoïde artritis (RA) ruim 1%. Patiënten met RA hebben een chronische ontsteking van meerdere gewrichten. Het is zeer waarschijnlijk dat wanneer de actieve ziekte gedurende een jaar in een bepaald gewricht aanwezig is, er irreversibele kraakbeenbeschadigingen zijn ontstaan. De ernst van de ziekte hangt nauw samen met de destructie en het functieverlies van deze gewrichten. Ten gevolge van deze gewrichtsdeformiteiten ontstaan tevens contracturen, bijvoorbeeld flexiecontractuur. Hierdoor onwikkelt zich bij de patiënt een zekere mate van invaliditeit. Het bot wordt door de ontsteking, maar ook door het gebruik van corticosteroïden en de verminderde belasting mechanisch ‘zachter’ (osteoporose). Daarnaast is RA een auto-immuunziekte, die behalve een ontsteking van de membrana synovialis van het gewrichtskapsel, ook chronisch systemische afwijkingen veroorzaakt. De levensverwachting van een RA-patiënt is verkort ten opzichte van de normale bevolking.1 De extra-articulaire afwijkingen van RA veroorzaken ook een aanzienlijke comorbiditeit (peesrupturen, amyloïdose, myelopathie bij cervicale wervelkolomdeformiteiten). De therapiekeuze bij RA wordt vaak bepaald door de inflammatoire (systemische of lokale) afwijking, dan wel door het (bio)mechanische (lokale) probleem van de patiënt. De conservatieve behandeling bestaat behalve uit orale medicamenteuze therapie, ook uit intra-articulaire injecties met corticosteroïden, ergotherapie, waarbij gezocht wordt naar een evenwicht tussen rust en oefeningen, en voorlichting en psychosociale begeleiding. Als aanvulling hierop is chirurgische therapie mogelijk, die reconstructief of preventief van karakter kan zijn. Hoewel de reconstructieve chirurgische therapie initieel lokaal ingezet wordt, heeft deze grote implicaties voor de mate van zelfstandigheid van de patiënt. De regie voor deze integrale zorg voor de RA-patiënt ligt in hanLeids Universitair Medisch Centrum, afd. Orthopedie, Postbus 9600, 2300 RC Leiden. Dr.R.G.H.H.Nelissen, orthopedisch chirurg. Academisch Ziekenhuis, afd. Orthopedie, Groningen. F.Breukelman, orthopedisch chirurg. Rode Kruis Ziekenhuis, afd. Orthopedie, ’s-Gravenhage. L.J.C.D.Mol, orthopedisch chirurg. Correspondentieadres: dr.R.G.H.H.Nelissen.
samenvatting – De prevalentie van reumatoïde artritis (RA) is ruim 1%. De invalidering van de patiënt hangt nauw samen met de slijtage van (vaak) meerdere gewrichten. Daarnaast vormen de chronische systemische auto-immuunafwijkingen en de extra-articulaire afwijkingen een aanzienlijke comorbiditeit. – Met de primaire medicamenteuze behandeling probeert men de progressie van het ziektebeeld te vertragen en lokale (gewrichts)schade te beperken. De chirurgische therapie is enerzijds preventief, remmen van gewrichtsschade (synoviëctomie), en anderzijds reconstructief, herstellen van invaliderende gewrichtsschade. In dit laatste geval leiden gewrichtsvervangende implantaten, maar soms ook artrodesen, tot een grotere zelfstandigheid van patiënten. De ‘ideale’ functionele gewrichtsvervangende prothese is voor een aantal gewrichten (heup en knie) uitgekristalliseerd, voor andere gewrichten (bijvoorbeeld vingerimplantaten) nog niet. – Belangrijk bij het stellen van de indicatie tot operatie is om ook bij falen van de ingreep (bijvoorbeeld door loslating) een goed functionele oplossing te hebben voor de patiënt. Het operatieresultaat wordt in belangrijke mate bepaald door preoperatieve patiëntfactoren (onder andere ernst van gewrichtsdestructie) en technische expertise van de operateur. De coördinatie van een reconstructieplan, waarin soms meerdere operaties gepland worden, vindt plaats door de reumatoloog in samenspraak met de reuma- of orthopedisch chirurg.
den van de reumatoloog. De langetermijnresultaten van chirurgische interventie zijn afhankelijk van de ernst van de preoperatieve afwijking. Daarom dient men de reumachirurg of de orthopedisch chirurg vroeg in de integrale behandeling van de RA-patiënt te consulteren, om een behandelingsstrategie uit te stippelen. Behandeling in een multidisciplinaire setting, waarbij ieder zijn specifieke inbreng heeft, is dan ook essentieel voor de RApatiënt. operatieve mogelijkheden Methoden. De chirurgische behandeling is net als de overige – conservatieve – behandelingswijzen niet curatief. Ze is gericht op het oplossen van de lokale problemen pijn, instabiliteit en bewegingsbeperking, om zodoende een zelfstandiger functioneren van de patiënt mogelijk te maken. Ingrepen zoals de artrodese, de interpositieartroplastiek, waarbij weefsel (bijvoorbeeld de fascia lata) als glijlaag in het gewricht wordt aangeNed Tijdschr Geneeskd 1998 9 mei;142(19)
1073
