GUBERNUR JAWA TENGAH AWA TENGAH PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR 55 TAHUN 2015 TENTANG

GUBERNUR JAWA TENGAH AWA TENGAH PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR 55 TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR 70 TAHUN 2014 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR JAWA TENGAH, Menimbang

: a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 42 ayat (1) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012, telah ditetapkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 70 Tahun 2014 tentang Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah; b. bahwa sehubungan dengan perkembangan keadaan dan dengan telah diundangkannya Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah, maka Peraturan Gubernur Jawa Tengah sebagaimana dimaksud pada huruf a sudah tidak sesuai sehingga perlu dilakukan perubahan; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 70 Tahun 2014 tentang Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi Jawa Tengah (Himpunan Peraturan-Peraturan Negara Tahun 1950 Halaman 86-92);

2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih Dan Bebas Dari Korupsi, Kolusi Dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851); 3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan Dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400); 6. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4421); 7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat Dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 8. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 9. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2009 tentang Kesejahteraan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 12, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4967); 10. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Repubik Indonesia Nomor 5234); 11. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi Kemasyarakatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Repubik Indonesia Nomor 5430);. 12. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5589); 13. Peraturan Pemerintah Nomor 56 Tahun 2005 tentang Sistem Informasi Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4576); 14. Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2005 tentang Hibah Kepada Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 139, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4577); 15. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 16. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan Dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4585); 17. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan Dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 18. Peraturan Keuangan Republik Lembaran

Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Laporan Dan Kinerja Instansi Pemerintah (Lembaran Negara Indonesia Tahun 2006 Nomor 25, Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 4614);

19. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2007 tentang Pengelolaan Uang Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4738); 20. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741); 21. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar Akuntansi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5165); 22. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan dengan Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah; 23. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 92, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5533);

24. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 1 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2008 Nomor 1 Seri E Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 7); 25. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Barang Milik Daerah (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2008 Nomor 2 Seri E Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 8); 26. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310); 27. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolan Barang Milik Daerah; 28. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 55 Tahun 2008 tentang Tata Cara Penatausahaan Dan Penyusunan Laporan Pertanggungjawaban Bendahara Serta Penyampaiannya; 29. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah; 30. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 70 Tahun 2014 tentang Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah (Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2014 Nomor 70); MEMUTUSKAN : Menetapkan :

PERATURAN GUBERNUR TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR 70 TAHUN 2014 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH. Pasal I

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 70 Tahun 2014 tentang Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah (Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2014 Nomor 70) diubah sebagai berikut :

1.

Ketentuan Pasal 1 diubah, sehingga Pasal 1 berbunyi sebagai berikut : Pasal 1 Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan : 1. Pemerintah Pusat selanjutnya disebut Pemerintah adalah Presiden Republik Indonesia yang memegang kekuasaan Pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam UndangUndang Dasar Negara Republik Indonesia 1945. 2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan Urusan Pemerintahan oleh Pemerintah Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945. 3. Pemerintah Daerah adalah Kepala Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom. 4. Gubernur adalah Gubernur Jawa Tengah. 5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Tengah. 6. Keuangan Daerah adalah semua hak dan kewajiban daerah dalam rangka penyelenggaraan pemerintahan daerah yang dapat dinilai dengan uang termasuk didalamnya segala bentuk kekayaan yang berhubungan dengan hak dan kewajiban daerah tersebut. 7. Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD adalah rencana keuangan tahunan pemerintahan daerah yang dibahas dan disetujui bersama oleh pemerintah daerah dan DPRD, dan ditetapkan dengan peraturan daerah. 8. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat PPKD adalah kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah yang mempunyai tugas melaksanakan pengelolaan APBD dan bertindak sebagai bendahara umum daerah. 9. Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat SKPKD adalah Perangkat daerah pada Pemerintah Daerah yang melaksanakan pengelolaan APBD. 10. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah perangkat daerah pada pemerintah daerah selaku pengguna anggaran/ barang. 11. Tim Anggaran Pemerintah Daerah yang selanjutnya disingkat TAPD adalah tim yang dibentuk dengan keputusan Gubernur dan dipimpin oleh Sekretaris Daerah yang mempunyai tugas menyiapkan serta melaksanakan kebijakan kepala daerah dalam rangka penyusunan APBD yang anggotanya terdiri dari pejabat perencana daerah, PPKD dan pejabat lainnya sesuai dengan kebutuhan.

12. Rencana Kerja dan Anggaran PPKD yang selanjutnya disingkat RKAPPKD adalah rencana kerja dan anggaran pada satuan kerja pengelola keuangan daerah selaku Bendahara Umum Daerah. 13. Rencana Kerja dan Anggaran SKPD yang selanjutnya disingkat RKASKPD adalah dokumen perencanaan dan penganggaran yang berisi program, kegiatan dan anggaran SKPD. 14. Dokumen Pelaksanaan Anggaran PPKD yang selanjutnya disingkat DPA-PPKD merupakan dokumen pelaksanaan anggaran pada satuan kerja pengelola keuangan daerah selaku Bendahara Umum Daerah. 15. Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD yang selanjutnya disingkat DPA-SKPD merupakan dokumen yang memuat pendapatan dan belanja setiap SKPD yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan oleh pengguna anggaran. 16. Hibah adalah pemberian uang/barang atau jasa dari pemerintah daerah kepada pemerintah atau pemerintah daerah lainnya, Badan Usaha Milik Negara, Badan Usaha Milik Daerah, badan, lembaga dan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia yang secara spesifik telah ditetapkan peruntukannya, bersifat tidak wajib dan tidak mengikat, serta tidak secara terus menerus yang bertujuan untuk menunjang penyelenggaraan urusan pemerintah daerah. 17. Bantuan sosial adalah pemberian bantuan berupa uang/barang dari pemerintah daerah kepada individu, keluarga, kelompok dan/atau masyarakat yang sifatnya tidak secara terus menerus dan selektif yang bertujuan untuk melindungi dari kemungkinan terjadinya resiko sosial. 18. Resiko sosial adalah kejadian atau peristiwa yang dapat menimbulkan potensi terjadinya kerentanan sosial yang ditanggung oleh individu, keluarga, kelompok dan/atau masyarakat sebagai dampak krisis sosial, krisis ekonomi, krisis politik, fenomena alam dan bencana alam yang jika tidak diberikan belanja bantuan sosial akan semakin terpuruk dan tidak dapat hidup dalam kondisi wajar. 19. Naskah Perjanjian Hibah Daerah selanjutnya disingkat NPHD adalah naskah perjanjian hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah antara pemerintah daerah dengan penerima hibah. 20. Organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia adalah organisasi yang didirikan dan dibentuk oleh masyarakat secara sukarela berdasarkan kesamaan aspirasi, kehendak, kebutuhan, kepentingan, kegiatan dan tujuan untuk berpartisipasi dalam pembangunan demi tercapainya tujuan Negara Kesatuan Republik Indonesia berdasarkan Pancasila dan telah mendapatkan pengesahan badan hukum dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 21. Badan dan Lembaga yang berbadan hukum adalah Badan dan Lembaga yang dibentuk sesuai dengan peraturan perundangundangan. 2.

Ketentuan Pasal 4 huruf c diubah, huruf d dihapus dan huruf e diubah, sehingga Pasal 4 berbunyi sebagai berikut : Pasal 4 Hibah dapat diberikan kepada : a. Pemerintah ;

b. c. d. e.

3.

Pemerintah Daerah lain ; Badan Usaha Milik Negara, Badan Usaha Milik Daerah; dan/atau Dihapus ; Badan, lembaga dan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia.

Ketentuan Pasal 5 ayat (4) dihapus dan ayat (5) diubah, sehingga Pasal 5 berbunyi sebagai berikut : Pasal 5

4.

(1)

Hibah kepada pemerintah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a diberikan kepada satuan kerja dari kementerian/lembaga pemerintah non kementerian yang wilayah kerjanya di Provinsi Jawa Tengah.

(2)

Hibah kepada pemerintah daerah lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b diberikan kepada daerah otonom baru hasil pemekaran daerah sebagaimana diamanatkan peraturan perundangundangan.

(3)

Hibah kepada perusahaan daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c diberikan kepada Badan Usaha Milik Daerah dalam rangka penerusan hibah yang diterima pemerintah daerah dari Pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.

(4)

Dihapus.

(5)

Hibah kepada Badan, Lembaga dan Organisasi Kemasyarakatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf e diberikan kepada organisasi kemasyarakatan yang dibentuk berdasarkan peraturan perundang-undangan.

Ketentuan Pasal 6 ayat (1) dihapus dan ayat (2) diubah, sehingga Pasal 6 berbunyi sebagai berikut : Pasal 6

5.

(1)

Dihapus.

(2)

Hibah kepada Badan, Lembaga dan Organisasi Kemasyarakatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (5) diberikan dengan persyaratan paling sedikit : a. telah terdaftar pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia, kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan; dan b. berkedudukan dalam wilayah Provinsi Jawa Tengah.

Ketentuan Pasal 7 ayat (1) huruf c dan huruf d diubah, sehingga Pasal 7 berbunyi sebagai berikut : Pasal 7 (1)

Hibah diberikan dalam bentuk uang yang meliputi : a. Hibah kepada pemerintah (instansi vertikal);

b. Pemerintah daerah lain; c. Hibah kepada Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah; d. Hibah kepada Badan, Lembaga dan Organisasi Kemasyarakatan yang terdiri atas: 1. Hibah bidang perekonomian meliputi: a) Hibah bidang pertanian dan kelautan perikanan; b) Hibah bidang Gerakan Pembangunan Mandiri Pangan. 2. Hibah bidang pendidikan meliputi: a) Hibah pendidikan umum. b) Hibah pendidikan keagamaan. 3. Hibah bidang keagamaan. 4. Hibah bidang kesehatan. 5. Hibah bidang kebudayaan. 6. Hibah bidang kepemudaan dan keolahragaan non profesional. 7. Hibah bidang sosial kemasyarakatan. 8. Hibah bidang pemberdayaan perempuan, perlindungan anak dan keluarga berencana.

6.

(2)

Hibah dalam bentuk uang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, dilarang untuk pengembangan modal usaha dalam bentuk uang, pengembangan koperasi, pengembangan usaha perorangan.

(3)

Hibah diberikan dalam bentuk barang/jasa.

Ketentuan Pasal 8 ayat (1) diubah sehingga keseluruhan Pasal 8 berbunyi sebagai berikut : Pasal 8 (1)

Pemerintah, Pemerintah Daerah lain, Badan Usaha Milik Negara, Badan Usaha Milik Daerah, badan, lembaga dan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia dapat menyampaikan usulan hibah secara tertulis kepada Gubernur up. Sekretaris Daerah atau Kepala SKPD Pengampu.

(1a) Sekretaris Daerah menunjuk Kepala Biro yang membidangi melakukan evaluasi usulan sebagaimana dimaksud pada ayat (1). (2)

Kepala SKPD yang membidangi melakukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

evaluasi

usulan

(3)

Evaluasi oleh Kepala Biro atau Kepala SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1a) dan ayat (2) dilaksanakan terhadap kelengkapan administratif.

(4)

Kepala Biro/Kepala SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1a) dan ayat (2) dan uraian tugas dalam melakukan evaluasi atas usulan pemberian hibah dalam bentuk uang dengan ketentuan: a. Badan Kesatuan Bangsa Politik Dan Perlindungan Masyarakat, Dinas Kebudayaan Dan Pariwisata, Dinas Perhubungan Komunikasi Dan Informatika, Dinas Kesehatan, Dinas Pendidikan dan Biro Hubungan Masyarakat SETDA melakukan evaluasi terhadap usulan pemberian hibah kepada Pemerintah (instansi vertikal) sesuai bidang tugasnya;

b. Badan Kesatuan Bangsa Politik Dan Perlindungan Masyarakat melakukan evaluasi terhadap usulan pemberian hibah kepada organisasi kemasyarakatan sesuai bidang tugasnya; c.

Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura, Dinas Peternakan Dan Kesehatan Hewan, Dinas Perkebunan, Dinas Kelautan Dan Perikanan, Dinas Kehutanan dan Badan Ketahanan Pangan melakukan evaluasi terhadap usulan pemberian hibah bidang pertanian dan kelautan perikanan sesuai bidang tugasnya;

d. Sekretariat Badan Koordinasi Penyuluhan melakukan evaluasi terhadap usulan pemberian hibah bidang Gerakan Pembangunan Mandiri Pangan sesuai bidang tugasnya; e.

Dinas Pendidikan melakukan evaluasi terhadap usulan pemberian hibah bidang pendidikan umum sesuai bidang tugasnya;

f.

Biro Bina Mental melakukan evaluasi terhadap usulan pemberian hibah bidang keagamaan dan pendidikan keagamaan sesuai bidang tugasnya;

g.

Dinas Kebudayaan dan Pariwisata, Biro Bina Mental melakukan evaluasi terhadap usulan pemberian hibah bidang kebudayaan sesuai bidang tugasnya;

h. Dinas Pemuda Dan Olah Raga, Biro Bina Mental dan Dinas Sosial melakukan evaluasi terhadap usulan pemberian hibah bidang kepemudaan dan keolahragaan non profesional sesuai bidang tugasnya; i.

Badan Penelitian Dan Pengembangan, Dinas Sosial, Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi Dan Kependudukan, Biro Bina Sosial, Biro Bina Mental, Biro Organisasi Dan Kepegawaian dan Biro Hubungan Masyarakat melakukan evaluasi terhadap usulan pemberian hibah bidang sosial kemasyarakatan sesuai bidang tugasnya;

j.

Dinas Kesehatan melakukan evaluasi terhadap usulan pemberian hibah bidang kesehatan sesuai bidang tugasnya;

k. Badan Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak Dan Keluarga Berencana melakukan evaluasi terhadap usulan pemberian hibah bidang pemberdayaan perempuan, perlindungan anak dan keluarga berencana sesuai bidang tugasnya. (5)

Dalam hal evaluasi atas usulan pemberian hibah dalam bentuk uang, belum terakomodir oleh Biro/SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (4), Sekretaris Daerah menunjuk Biro/SKPD terkait untuk melakukan evaluasi.

(6)

Biro/SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1a) dan ayat (2) dan uraian tugas dalam melakukan evaluasi atas usulan pemberian hibah dalam bentuk barang/jasa adalah sebagai berikut : a. Badan Ketahanan Pangan, Dinas Pertanian Tanaman Pangan Dan Hortikultura, Dinas Kehutanan, Dinas Perkebunan, Dinas Peternakan Dan Kesehatan Hewan, Dinas Kelautan Dan Perikanan, Dinas Koperasi Dan Usaha Mikro Kecil Menengah, dan Dinas Perindustrian Dan Perdagangan melakukan evaluasi terhadap usulan pemberian hibah bidang pertanian dalam arti luas termasuk tanaman pangan dan hortikultura, kehutanan,

perkebunan, peternakan, kelautan, perikanan, serta koperasi dan usaha kecil, perdagangan, perindustrian sesuai bidang tugasnya; b. Badan Lingkungan Hidup, Sekretariat Badan Penanggulangan Bencana Daerah, Dinas Bina Marga, Dinas Cipta Karya Dan Tata Ruang, Dinas Energi Dan Sumber Daya Mineral, Dinas Pengelolaan Sumber Daya Air, dan Dinas Perhubungan, Komunikasi Dan Informatika, melakukan evaluasi terhadap usulan pemberian hibah bidang lingkungan hidup, penanggulangan bencana alam, infrastruktur, pekerjaan umum, perumahan rakyat, energi, sumberdaya alam, sumberdaya mineral, perhubungan, komunikasi dan informatika sesuai bidang tugasnya; c.

Badan Pemberdayaan Masyarakat Dan Desa, Badan Arsip Dan Perpustakaan, Badan Penelitian Dan Pengembangan, Dinas Pendidikan, Dinas Kebudayaan Dan Pariwisata, Dinas Sosial, Dinas Kesehatan, Dinas Tenaga Kerja Transmigrasi Dan Kependudukan, dan Dinas Pemuda Dan Olah Raga, melakukan evaluasi terhadap usulan pemberian hibah bidang pemberdayaan masyarakat, teknologi tepat guna, kearsipan dan keperpustakaan, pendidikan, kebudayaan, kesenian dan kepariwisataan, kesejahteraan, sosial kemasyarakatan, kesehatan, kependudukan, ketenagakerjaan dan ketransmigrasian, kepemudaan dan keolahragaan sesuai bidang tugasnya.

(7)

Dalam hal evaluasi atas usulan pemberian hibah dalam bentuk barang/jasa, belum terakomodir oleh Biro/SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (6), Sekretaris Daerah menunjuk Biro/SKPD terkait untuk melakukan evaluasi.

(8)

Pedoman teknis tentang mekanisme dan tata cara evaluasi atas usulan hibah dalam bentuk barang/jasa, ditetapkan dengan Keputusan Kepala SKPD yang membidangi.

(9)

Kepala Biro/SKPD terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dan ayat (6) menyampaikan hasil evaluasi berupa rekomendasi kepada Gubernur melalui TAPD.

(10) TAPD memberikan pertimbangan atas rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (9) sesuai dengan prioritas dan kemampuan keuangan daerah. 7.

Ketentuan Pasal 9 ayat (1) diubah, sehingga Pasal 9 berbunyi sebagai berikut : Pasal 9 (1)

Rekomendasi Kepala Biro/SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (9) dan pertimbangan TAPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (10) menjadi dasar pencantuman alokasi anggaran hibah dalam Rancangan Kebijakan Umum APBD/Kebijakan Umum Perubahan APBD dan Prioritas Dan Plafon Anggaran Sementara/ Prioritas Dan Plafon Anggaran Sementara Perubahan APBD.

(2)

Pencantuman alokasi anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi anggaran hibah berupa uang, barang, dan/atau jasa.

8.

Ketentuan Pasal 11 ayat (2) dan ayat (3) diubah, sehingga Pasal 11 berbunyi sebagai berikut : Pasal 11 (1) (2)

(3)

9.

Hibah berupa uang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) dianggarkan dalam kelompok belanja tidak langsung, jenis belanja hibah, obyek, dan rincian obyek belanja hibah pada PPKD. Obyek belanja hibah dan rincian obyek belanja hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : a. Pemerintah; b. Pemerintah Daerah lain; c. Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah; dan/atau d. Badan, Lembaga dan Organisasi Kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia. Hibah berupa barang atau jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (2) dianggarkan dalam kelompok belanja langsung yang diformulasikan kedalam program dan kegiatan, yang diuraikan kedalam jenis belanja barang dan jasa, obyek belanja hibah barang dan jasa dan rincian obyek belanja hibah barang atau jasa yang diserahkan kepada pihak ketiga pada SKPD.


Gubernur menetapkan daftar penerima hibah beserta besaran uang atau jenis barang atau jasa yang akan dihibahkan dengan Keputusan Gubernur berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBD dan Peraturan Gubernur tentang Penjabaran APBD.

(2)

Kepala Biro/SKPD sebagaimana dimaksud Pasal 8 ayat (4), ayat (5), ayat (6) dan ayat (7) menyiapkan konsep Keputusan Gubernur tentang daftar penerima hibah sesuai bidang tugasnya.

(3)

Daftar penerima hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi dasar penyaluran/penyerahan hibah.

(4)

Penyaluran/penyerahan hibah dari pemerintah daerah penerima hibah dilakukan setelah penandatanganan NPHD.

(5)

Pencairan hibah dalam bentuk uang dilakukan dengan mekanisme pembayaran langsung (LS).

(6)

Penyaluran/penyerahan hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (4), dapat dicairkan sekaligus dan/atau bertahap.

(7)

Penyerahan hibah dalam bentuk barang dilakukan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

(8)

Penyerahan hibah dalam bentuk jasa dilakukan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

kepada

10.

Ketentuan Pasal 17 ayat (2), ayat (4) dan ayat (5) diubah, sehingga Pasal 17 berbunyi sebagai berikut : Pasal 17 (1)

Setiap pemberian hibah dituangkan dalam NPHD.

(2)

Kepala Biro/SKPD sebagaimana dimaksud Pasal menyiapkan konsep NPHD sesuai bidang tugasnya.

(3)

NPHD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit memuat ketentuan mengenai : a. b. c. d. e. f.

(4)

8

ayat

(3)

pemberi dan penerima hibah; tujuan pemberian hibah; besaran/rincian penggunaan hibah yang akan diterima; hak dan kewajiban; tata cara penyaluran/penyerahan hibah; dan tata cara pelaporan hibah.

Pemberian Hibah dalam bentuk uang, NPHD ditandatangani oleh Gubernur atau pejabat yang ditunjuk dan penerima hibah, dengan: a. penyaluran hibah di atas Rp. 1.000.000.000,00 (satu milyar rupiah) ditandatangani oleh Gubernur; b. penyaluran hibah di atas Rp. 200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah) sampai dengan Rp. 1.000.000.000,00 (satu milyar rupiah) ditandatangani oleh Sekretaris Daerah; c. penyaluran hibah sampai dengan Rp. 200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah) ditandatangani oleh Kepala Biro/SKPD yang membidangi.

(5)

11.

Pemberian hibah dalam bentuk barang/jasa, NPHD ditandatangani oleh Kepala SKPD selaku Pengguna Anggaran/Barang dan Penerima Hibah Barang/Jasa.

Ketentuan Pasal 18 ayat (2) diubah, sehingga Pasal 18 berbunyi sebagai berikut : Pasal 18

12.

(1)

Penyerahan Hibah dalam bentuk barang/jasa disertai dengan berita acara serah terima.

(2)

Berita acara serah terima sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditandatangani oleh Kepala SKPD selaku Pengguna Anggaran/Barang dan Penerima Hibah Barang/Jasa.

Ketentuan Pasal 20 diubah, sehingga Pasal 20 berbunyi sebagai berikut : Pasal 20 (1)

Penerima hibah berupa uang menyampaikan laporan penggunaan hibah kepada Gubernur melalui PPKD dengan tembusan Kepala Biro/SKPD yang membidangi.

(2)

13.

Penerima hibah berupa barang atau jasa menyampaikan laporan penggunaan hibah kepada Gubernur melalui Kepala SKPD yang membidangi.

Ketentuan Pasal 28 diubah, sehingga Pasal 28 berbunyi sebagai berikut : Pasal 28 Anggota/kelompok masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 ayat (1) meliputi : a. individu, keluarga, dan/atau masyarakat yang mengalami keadaan yang tidak stabil sebagai akibat dari krisis sosial, ekonomi, politik, bencana, atau fenomena alam agar dapat memenuhi kebutuhan hidup minimum; b. lembaga non pemerintahan bidang pendidikan, keagamaan, dan bidang lain yang berperan untuk melindungi individu, kelompok, dan/atau masyarakat dari kemungkinan terjadinya resiko sosial.

14.

Ketentuan Pasal 35 diubah, sehingga Pasal 35 berbunyi sebagai berikut : Pasal 35 (1)

Anggota/kelompok masyarakat menyampaikan usulan tertulis kepada Gubernur up. Sekretaris Daerah atau Kepala SKPD yang membidangi.

(2)

Kepala SKPD yang membidangi melakukan evaluasi usulan tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

(3)

Evaluasi oleh SKPD sebagaimana dimaksud dilaksanakan terhadap kelengkapan administratif.

(4)

Kepala SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan uraian tugas dalam melakukan evaluasi atas usulan pemberian bantuan sosial adalah sebagai berikut :

pada

ayat

(2)

a. Dinas Pendidikan melakukan evaluasi terhadap usulan pemberian bantuan sosial bidang pendidikan; b. Dinas Cipta Karya Dan Tata Ruang melakukan evaluasi terhadap usulan pemberian bantuan sosial bidang pemugaran rumah tidak layak huni; (5)

Asisten Sekretaris Daerah yang membidangi Kesejahteraan Rakyat menunjuk Kepala Biro/SKPD untuk melakukan evaluasi terhadap usulan pemberian bantuan sosial yang tidak dapat direncanakan sebelumnya.

(6)

Bantuan sosial dalam bentuk barang dievaluasi oleh Kepala SKPD sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya.

(7)

Kepala SKPD terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4) menyampaikan hasil evaluasi berupa rekomendasi kepada Gubernur melalui TAPD.

(8)

15.

TAPD memberikan pertimbangan atas rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (5) sesuai dengan prioritas dan kemampuan keuangan daerah.

Ketentuan Pasal 36 diubah, sehingga Pasal 36 berbunyi sebagai berikut : Pasal 36 Rekomendasi Kepala SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 35 ayat (7) dan pertimbangan TAPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 35 ayat (8) menjadi dasar pencantuman alokasi anggaran bantuan sosial dalam Rancangan KUA-PPAS dan KUPA-PPAS APBD.

16.

Ketentuan Pasal 42, sehingga Pasal 42 berbunyi sebagai berikut : Pasal 42 Bantuan sosial dalam bentuk barang proses pengadaannya dilakukan oleh Kepala SKPD sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan selanjutnya diserahkan kepada penerima bantuan sosial.

17.

Ketentuan Pasal 43 ayat (2), ayat (4), ayat (8) diubah, sehingga Pasal 43 berbunyi sebagai berikut : Pasal 43 (1) Daftar penerima dan besaran bantuan sosial ditetapkan dengan Keputusan Gubernur berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBD dan Peraturan Gubernur tentang Penjabaran APBD. (2) Kepala Biro/SKPD sebagaimana dimaksud Pasal 35 ayat (4), ayat (5) dan ayat (6) menyiapkan konsep Keputusan Gubernur tentang daftar penerima dan besaran bantuan sosial sesuai bidang tugasnya. (3) Penyaluran/penyerahan bantuan sosial didasarkan pada daftar penerima bantuan sosial yang tercantum dalam Keputusan Gubernur sebagaimana dimaksud pada ayat (1), kecuali bantuan sosial kepada individu dan/atau keluarga yang tidak dapat direncanakan sebelumnya. (4) Penyaluran/penyerahan bantuan sosial kepada individu dan/atau keluarga yang tidak dapat direncanakan sebelumnya didasarkan pada permintaan tertulis dari individu dan/atau keluarga yang bersangkutan atau surat keterangan dari pejabat yang berwenang serta mendapat persetujuan Gubernur setelah diverifikasi oleh Kepala Biro/SKPD terkait. (5) Penyaluran bantuan sosial berupa uang dilakukan dengan cara pembayaran langsung (LS), apabila dalam kondisi tertentu tidak dapat

dilaksanakan dengan mekanisme LS, dapat dilaksanakan dengan mekanisme Uang Persediaan/Ganti Uang/Tambah Uang. (6) Penyaluran dana bantuan sosial kepada penerima bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dilengkapi dengan kuitansi bukti penerimaan uang bantuan sosial. (7) Penyerahan bantuan sosial dalam bentuk barang dituangkan dalam berita acara serah terima yang sekurang-kurangnya memuat ketentuan : a. identitas penerima bantuan sosial; b. tujuan pemberian bantuan sosial; dan c. kewajiban penerima bantuan sosial. (8) Berita acara serah terima ditandatangani oleh Gubernur atau Sekretaris Daerah atau Kepala Biro/SKPD dan penerima bantuan sosial, dengan pendelegasian penandatanganan secara berjenjang sebagai berikut : a. penyerahan barang dengan nilai di atas Rp. 1.000.000.000,00 (satu milyar rupiah) ditandatangani oleh Gubernur; b. penyerahan barang dengan nilai di atas Rp. 200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah) sampai dengan Rp. 1.000.000.000,00 (satu milyar rupiah) ditandatangani oleh Sekretaris Daerah; c. penyerahan barang dengan nilai sampai dengan Rp. 200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah) ditandatangani oleh Kepala Biro/SKPD yang membidangi. 18.

Ketentuan Pasal 45 ayat (1) dan ayat (2) diubah, sehingga Pasal 45 berbunyi sebagai berikut : Pasal 45

19.

(1)

Penerima bantuan sosial berupa uang menyampaikan laporan penggunaan bantuan sosial kepada Gubernur melalui PPKD dengan tembusan kepada Kepala Biro/SKPD terkait.

(2)

Penerima bantuan sosial berupa barang menyampaikan laporan penggunaan bantuan sosial kepada Gubernur melalui Kepala SKPD terkait.


Bantuan sosial berupa uang dicatat sebagai realisasi jenis belanja bantuan sosial pada PPKD dalam tahun anggaran berkenaan.

(2)

Bantuan sosial berupa barang dicatat sebagai realisasi obyek belanja bantuan sosial pada jenis belanja barang dan jasa dalam program dan kegiatan pada SKPD terkait.

20.

Ketentuan Pasal 53 ayat (1) ayat (2) diubah, sehingga Pasal 53 berbunyi sebagai berikut : Pasal 53

21.

(1)

Kepala Biro/SKPD yang membidangi melakukan monitoring dan evaluasi atas pemberian hibah dan bantuan sosial.

(2)

Hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada Gubernur melalui Sekretaris Daerah dengan tembusan kepada Inspektur Provinsi Jawa Tengah, Kepala Biro Keuangan dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah.

Ketentuan Pasal 55 ayat (2) diubah, sehingga Pasal 55 berbunyi sebagai berikut : Pasal 55

22.

(1)

Masyarakat dapat memberikan masukan, saran atau laporan penyimpangan atas pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah dan/atau bantuan sosial.

(2)

Masukan, saran atau laporan penyimpangan atas pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan secara tertulis kepada Gubernur atau Kepala Biro/SKPD terkait dengan tembusan Inspektur Provinsi Jawa Tengah, Kepala Biro Keuangan dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah.


Penerima hibah dan/atau bantuan sosial yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20, Pasal 23, Pasal 45 dan Pasal 49 dikenakan sanksi.

(2)

Sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa teguran kepada penerima hibah dan/atau bantuan sosial oleh Kepala SKPD/Unit Kerja yang membidangi/pengampu dan tidak diberikan hibah dan/atau bantuan sosial dalam jangka waktu 5 (lima) tahun sejak tahun pemberian hibah dan bantuan sosial.

Pasal II Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah. Ditetapkan di Semarang pada tanggal 22 Oktober 2015 GUBERNUR JAWA TENGAH, ttd GANJAR PRANOWO Diundangkan di Semarang pada tanggal 23 Oktober 2015 Plh. SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH ttd DJOKO SUTRISNO BERITA DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2015 NOMOR 55

LAMPIRAN I PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR 55 TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR 70 TAHUN 2014 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH TATACARA PENGANGGARAN HIBAH A. HIBAH DALAM BENTUK UANG 1. Hibah Kepada Pemerintah (Instansi Vertikal) a. Sasaran Hibah kepada Pemerintah (Instansi Vertikal) dapat diberikan kepada Satuan Kerja Kementerian/Lembaga dan atau Lembaga Pemerintah Non Kementerian yang berdomisili diwilayah Provinsi Jawa Tengah; b. Persyaratan dan mekanisme Persyaratan dan mekanisme pemberian hibah kepada Pemerintah (Instansi Vertikal) mengacu pada ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. 2. Hibah Kepada Pemerintah Daerah Lainnya a. Sasaran Hibah Kepada Pemerintah Daerah Lainnya dapat diberikan kepada daerah otonom baru hasil pemekaran daerah sebagaimana diamanatkan peraturan perundang-undangan yang berada di wilayah Provinsi Jawa Tengah. b. Persyaratan dan mekanisme Persyaratan dan mekanisme pemberian hibah kepada pemerintah daerah lainnya mengacu pada ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. 3. Hibah Kepada Badan Usaha Milik Negara dan Badan Usaha Milik Daerah a. Sasaran Hibah Kepada Badan Usaha Milik Negara dan Badan Usaha Milik Daerah dapat diberikan kepada Badan Usaha Milik Negara dan Badan Usaha Milik Daerah dalam rangka penerusan hibah yang diterima pemerintah daerah dari pemerintah. b. Persyaratan Persyaratan dan mekanisme pemberian hibah kepada Badan Usaha Milik Negara dan Badan Usaha Milik Daerah mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

4. Hibah Kepada Organisasi Kemasyarakatan a. Hibah bidang perekonomian meliputi : 1) Hibah bidang pertanian dan kelautan perikanan. a. Sasaran Hibah bidang pertanian dan kelautan perikanan dapat diberikan kepada kelompok nelayan, kelompok pembudidaya ikan, kelompok pengolah dan atau pemasar ikan, kelompok petani garam, kelompok wanita dan taruna pesisir, kelompok masyarakat pengawas sumberdaya kelautan dan perikanan, kelompok tani, kelompok wanita tani, kelompok taruna tani, gabungan kelompok tani, koperasi tani, lembaga masyarakat desa hutan, organisasi kemasyarakatan dan atau kelompok sejenisnya yang memiliki minat mengembangkan usaha di bidang pertanian dan kelautan perikanan. b. Persyaratan (1) Memiliki kepengurusan yang jelas; (2) Berkedudukan dalam wilayah Provinsi Jawa Tengah; (3) Proposal sekurang kurangnya memuat nama, alamat, kegiatan, lokasi kegiatan, susunan pengurus, dan dilengkapi fotocopy KTP Ketua dan bendahara serta rencana anggaran biaya (RAB); (4) Telah terdaftar pada pemerintah daerah; (5) Memiliki sekretariat tetap; (6) Berbadan hukum Indonesia; c. Mekanisme (1) Pemohon mengajukan permohonan tertulis dilampiri proposal kepada Gubernur up Kepala Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura/Dinas Peternakan Dan Kesehatan Hewan/Dinas Perkebunan/Dinas Kelautan Dan Perikanan/ Dinas Kehutanan/Badan Ketahanan Pangan Provinsi Jawa Tengah; (2) Permohonan ditandatangani oleh Pimpinan/Ketua dan diketahui oleh Kepala Desa/Lurah setempat dan Kepala SKPD/unit kerja yang membidangi di Kabupaten/Kota; (3) Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura, Dinas Peternakan Dan Kesehatan Hewan, Dinas Perkebunan, Dinas Kelautan Dan Perikanan, Dinas Kehutanan dan Badan Ketahanan Pangan Provinsi Jawa Tengah melakukan evaluasi atas usulan yang disampaikan oleh pemohon; (5) Hasil evaluasi berupa rekomendasi disampaikan kepada Gubernur melalui TAPD; (6) TAPD memberikan pertimbangan kepada Gubernur atas rekomendasi sesuai dengan prioritas dan kemampuan keuangan daerah. 2) Hibah bidang Gerakan Pembangunan Mandiri Pangan. a) Sasaran Hibah bidang Gerakan Pembangunan Mandiri Pangan dapat diberikan kepada organisasi kemasyarakatan yang memiliki kegiatan tertentu di bidang pertanian dalam menciptakan kemandirian pangan di tingkat kelompok. 2

b) Persyaratan (1) Memiliki kepengurusan yang jelas; (2) Berkedudukan dalam wilayah Provinsi Jawa Tengah; (3) Proposal yang sekurang-kurangnya memuat nama, alamat, kegiatan, susunan pengurus, dan rencana anggaran biaya (RAB); (4) Telah terdaftar pada pemerintah daerah; (5) Memiliki sekretariat tetap; (6) Berbadan hukum Indonesia. c) Mekanisme (1) Organisasi kemasyarakatan mengajukan permohonan tertulis dilampiri proposal kepada Gubernur up. Sekretaris Badan Koordinasi Penyuluhan Provinsi Jawa Tengah; (2) Permohonan ditandatangani oleh Pimpinan/Ketua dan diketahui oleh Kepala Desa/Lurah, Penyuluh Tingkat Kecamatan dan Kepala SKPD/Unit Kerja yang membidangi di Kabupaten/Kota; (3) Badan Koordinasi Penyuluhan Provinsi Jawa Tengah melakukan evaluasi atas usulan yang disampaikan oleh pemohon; (4) Hasil evaluasi berupa rekomendasi disampaikan kepada Gubernur melalui TAPD; (5) TAPD memberikan pertimbangan kepada Gubernur atas rekomendasi sesuai dengan prioritas dan kemampuan keuangan daerah. b. Hibah bidang pendidikan meliputi: 1) Hibah pendidikan umum a) Sasaran Hibah bidang pendidikan umum dapat diberikan kepada organisasi kemasyarakatan yang mengelola : (1) Lembaga Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) : (2) Tempat Penitipan Anak (TPA); (3) Kelompok Bermain (KB); (4) Taman Kanak-Kanak (TK); (5) Satuan Paud Sejenis (SPS); (6) Sekolah Dasar/Sekolah Dasar Luar Biasa (SD/SDLB); (7) Sekolah Menengah Pertama/Sekolah Menengah Pertama Luar Biasa (SMP/SMPLB); (8) Sekolah Menengah Atas/Sekolah Menengah Atas Luar Biasa (SMA/SMALB), Sekolah Menengah Kejuruan (SMK); (9) Perguruan Tinggi, yang terdiri dari : (a) Akademi; (b) Politeknik; (c) Sekolah Tinggi; (d) Institut; (e) Universitas. (10) Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM); (11) Taman Bacaan Masyarakat (TBM); 3

(12) (13) (14) (15)

Lembaga Kursus dan Pelatihan (LKP); Kelompok Belajar Usaha (KBU); Stakeholder pendidikan; Yayasan Bidang Pendidikan Umum.

b) Persyaratan a) Memiliki kepengurusan yang jelas; b) Berkedudukan dalam wilayah Provinsi Jawa Tengah; c) Proposal yang sekurang kurangnya memuat nama, alamat, kegiatan, susunan pengurus, rencana anggaran biaya (RAB) dan profil lembaga; d) Memiliki sekretariat tetap; e) Berbadan hukum Indonesia. c) Mekanisme a) Organisasi kemasyarakatan mengajukan permohonan tertulis dilampiri proposal kepada Gubernur up. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah ; b) Permohonan ditandatangani oleh Pimpinan/Ketua dan diketahui oleh Kepala Desa/Lurah, Kepala UPTD Dinas Pendidikan Kecamatan setempat (atau sebutan lainnya) dan Kepala SKPD/Unit Kerja yang membidangi di tingkat Kabupaten/Kota; c) Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah melakukan evaluasi atas usulan yang disampaikan oleh pemohon; d) Hasil evaluasi berupa rekomendasi disampaikan kepada Gubernur melalui TAPD; e) TAPD memberikan pertimbangan kepada Gubernur atas rekomendasi sesuai dengan prioritas dan kemampuan keuangan daerah. 2) Hibah pendidikan keagamaan. a) Sasaran Hibah bidang pendidikan keagamaan dapat diberikan kepada lembaga pemohon yaitu : (1) Raudlatul Athfal (RA); (2) Bustanul Athfal (BA); (3) Darul Athfal (DA); (4) Madrasah Ibtidaiyah/Madrasah Ibtidaiyah Luar Biasa (MI/MILB); (5) Madrasah Tsanawiyah/Madrasah Tsanawiyah Luar Biasa (MTs/ MTsLB); (6) Madrasah Aliyah/Madrasah Aliyah Luar Biasa (MA/MALB); (7) Madrasah Diniyah; (8) Pondok Pesantren; (9) Taman Pendidikan Al Quran (TPQ)/pendidikan sejenis yang sederajat. b) Persyaratan (1) Memiliki kepengurusan yang jelas; (2) Berkedudukan dalam wilayah Provinsi Jawa Tengah; (3) Proposal yang sekurang kurangnya memuat nama, alamat, kegiatan, susunan pengurus, rencana anggaran biaya (RAB) dan profil lembaga; (4) Memiliki sekretariat tetap. 4

(5) Berbadan hukum Indonesia. c) Mekanisme (1) Lembaga pemohon mengajukan permohonan tertulis dilampiri proposal kepada Gubernur up. Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Tengah; (2) Permohonan ditandatangani oleh Pimpinan/Ketua lembaga pemohon diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Camat serta direkomendasikan oleh Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota setempat; (3) Biro Bina Mental Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Tengah melakukan evaluasi administrasi atas usulan yang disampaikan oleh pemohon; (4) Hasil evaluasi berupa rekomendasi disampaikan kepada Gubernur melalui TAPD; (5) TAPD memberikan pertimbangan kepada Gubernur atas rekomendasi sesuai dengan prioritas dan kemampuan keuangan daerah. c. Hibah bidang keagamaan 1) Sasaran Hibah bidang keagamaan dapat diberikan kepada lembaga yang mengelola : a) Tempat ibadah meliputi : Masjid/Mushola/Langgar, Gereja/ Kapel, Pura, Vihara/klenteng dan sejenisnya. b) Kegiatan keagamaan. Hibah bidang keagamaan dapat digunakan untuk : a) Pembangunan dan/atau rehabilitasi tempat ibadah dan gedung majelis taklim dan sejenisnya. b) Pengadaan sarana dan prasarana tempat ibadah dan gedung majelis taklim dan sejenisnya. c) Mendukung kegiatan pada lembaga keagamaan dan sejenisnya. d) Kegiatan keagamaan oleh panitia kegiatan keagamaan dan sejenisnya. 2) Persyaratan a) Memiliki kepengurusan yang jelas; b) Berkedudukan dalam wilayah Provinsi Jawa Tengah; c) Proposal yang sekurang kurangnya memuat nama, alamat, kegiatan, susunan pengurus dan rencana anggaran biaya (RAB); d) Berbadan hukum Indonesia. 3) Mekanisme a) Lembaga pemohon mengajukan permohonan tertulis dilampiri proposal kepada Gubernur up. Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Tengah; b) Permohonan ditandatangani oleh Pimpinan/Ketua dan diketahui oleh Kepala Desa/Lurah, Camat dan Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota setempat; c) Biro Bina Mental Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Tengah melakukan evaluasi atas usulan yang disampaikan oleh pemohon; d) Hasil evaluasi berupa rekomendasi disampaikan kepada Gubernur melalui TAPD; 5

e) TAPD memberikan pertimbangan kepada Gubernur atas rekomendasi sesuai dengan prioritas dan kemampuan keuangan daerah. d. Hibah bidang kesehatan. 1) Sasaran Hibah bidang kesehatan dapat diberikan kepada badan, lembaga, organisasi kemasyarakatan penyelenggara pelayanan kesehatan dasar dan/atau pelayanan kesehatan rujukan. 2) Persyaratan a) Memiliki kepengurusan yang jelas. b) Berkedudukan dalam wilayah Provinsi Jawa Tengah. c) Memiliki ijin operasional yang masih berlaku sesuai ketentuan; d) Proposal yang sekurang-kurangnya memuat nama, alamat, kegiatan, susunan pengurus, rencana anggaran biaya (RAB) dan profil lembaga; e) Memiliki sekretariat tetap; f) Berbadan hukum Indonesia. 3) Mekanisme a) Badan, lembaga, organisasi kemasyarakatan penyelenggara pelayanan kesehatan dasar dan/atau pelayanan kesehatan rujukan mengajukan permohonan tertulis dilampiri proposal kepada Gubernur up. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah ; b) Permohonan ditandatangani oleh Pimpinan/Ketua dan diketahui oleh Kepala Desa/Lurah, Camat setempat dan Kepala SKPD/ Unit Kerja yang membidangi di Kabupaten/Kota; c) Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah melakukan kajian dan evaluasi atas usulan yang disampaikan oleh pemohon; d) Hasil kajian dan evaluasi berupa rekomendasi disampaikan kepada Gubernur melalui TAPD; e). TAPD memberikan pertimbangan kepada Gubernur atas rekomendasi sesuai dengan prioritas dan kemampuan keuangan daerah. e. Hibah bidang kebudayaan 1) Sasaran Hibah Bidang Kebudayaan dapat diberikan kepada Organisasi Kemasyarakatan yang mengelola Cagar Budaya (candi, bangunan bersejarah, struktur, situs dan kawasan), Museum, Organisasi Kesenian/Sanggar Seni, Organisasi Penghayat Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Esa dan Masyarakat Sejarah Indonesia. 2) Persyaratan a) Memiliki kepengurusan yang jelas; b) Berkedudukan dalam wilayah Provinsi Jawa Tengah; c) Proposal yang sekurang kurangnya memuat nama, alamat, kegiatan, susunan pengurus dan rencana anggaran biaya (RAB); d) Memiliki sekretariat tetap; e) Berbadan hukum Indonesia.

6

3) Mekanisme a) Lembaga pemohon mengajukan permohonan tertulis dilampiri proposal kepada Gubernur up. Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Provinsi Jawa Tengah; b) Permohonan ditandatangani oleh Pimpinan/Ketua lembaga pemohon dan diketahui oleh Kepala Desa/Lurah, Camat dan Kepala SKPD/Unit Kerja yang membidangi di Kabupaten/Kota; c) Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Provinsi Jawa Tengah melakukan evaluasi administrasi atas usulan yang disampaikan oleh pemohon; d) Hasil evaluasi berupa rekomendasi disampaikan kepada Gubernur melalui TAPD; e) TAPD memberikan pertimbangan kepada Gubernur atas rekomendasi sesuai dengan prioritas dan kemampuan keuangan daerah. f. Hibah bidang Kepemudaan dan Keolahragaan Non Profesional 1) Sasaran Hibah bidang Kepemudaan dan Keolahragaan Non Profesional dapat diberikan kepada organisasi kemasyarakatan/lembaga pendidikan/ kelompok masyarakat yang bergerak di bidang kepemudaan, kepanduan dan keolahragaan non profesional. 2) Persyaratan a) Memiliki kepengurusan yang jelas; b) Berkedudukan dalam wilayah Provinsi Jawa Tengah; c) Proposal yang sekurang-kurangnya memuat nama, alamat, kegiatan, susunan pengurus, dan rencana anggaran biaya (RAB); d) Telah terdaftar pada pemerintah daerah; e) Memiliki sekretariat tetap; f) Berbadan hukum Indonesia atau dibentuk berdasarkan peraturan perundang-undangan. 3) Mekanisme a) Organisasi kemasyarakatan/lembaga pendidikan/kelompok masyarakat mengajukan permohonan tertulis dilampiri proposal kepada Gubernur up. Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi Jawa Tengah; b) Permohonan ditandatangani oleh Pimpinan/Ketua dan diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Kepala SKPD/Unit Kerja yang membidangi di tingkat Kabupaten/Kota; c) Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi Jawa Tengah melakukan evaluasi administratif atas usulan yang disampaikan oleh pemohon; d) Hasil evaluasi berupa rekomendasi disampaikan kepada Gubernur melalui TAPD; e) TAPD memberikan pertimbangan atas rekomendasi sesuai dengan prioritas dan kemampuan keuangan daerah.

7

g. Hibah bidang sosial kemasyarakatan 1) Sasaran : Hibah Bidang Sosial Kemasyarakatan dapat diberikan kepada organisasi kemasyarakatan yang mengelola kegiatan kemasyarakatan sesuai fungsinya. 2) Persyaratan : a. Memiliki kepengurusan yang jelas; b. Berkedudukan di wilayah Provinsi Jawa Tengah; c. Proposal yang sekurang-kurangnya memuat nama, alamat, kegiatan, susunan pengurus, dan rencana anggaran biaya (RAB); d. Memiliki sekretariat tetap; e. Berbadan hukum Indonesia. 3) Mekanisme : a) Organisasi kemasyarakatan mengajukan permohonan tertulis dilampiri proposal kepada Gubernur up. Sekretaris Daerah atau Kepala SKPD Pengampu. b) Permohonan ditandatangani oleh pimpinan/Ketua dan diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Camat setempat. c) Badan Penelitian Dan Pengembangan, Dinas Sosial, Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi Dan Kependudukan, Biro Bina Sosial, Biro Bina Mental, Biro Organisasi Dan Kepegawaian dan Biro Hubungan Masyarakat melakukan evaluasi administrasi atas usulan yang disampaikan pemohon. d) Hasil evaluasi berupa rekomendasi disampaikan kepada Gubernur melalui TAPD. e) TAPD memberikan pertimbangan kepada Gurbenur atas rekomendasi sesuai dengan prioritas dan kemampuan keuangan daerah. h. Hibah bidang pemberdayaan perempuan, perlindungan anak dan keluarga berencana 1) Sasaran Hibah Bidang Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Berencana dapat diberikan kepada organisasi kemasyarakatan yang memiliki kegiatan pemberdayaan perempuan, perlindungan anak dan keluarga berencana. 2) Persyaratan a) Memiliki kepengurusan yang jelas; b) Berkedudukan dalam wilayah Provinsi Jawa Tengah; c) Proposal yang sekurang kurangnya memuat nama, alamat, kegiatan, susunan pengurus, rencana anggaran biaya (RAB) dan profil lembaga; d) Memiliki secretariat tetap; e) Berbadan hukum Indonesia. 3) Mekanisme a) Organisasi kemasyarakatan mengajukan permohonan tertulis dilampiri proposal kepada Gubernur up. Kepala Badan

8

b) c) d) e)

Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak Dan Keluarga Berencana Provinsi Jawa Tengah; Permohonan ditandatangani oleh Pimpinan/Ketua lembaga pemohon dan diketahui oleh Kepala Desa/Lurah, Camat dan Kepala SKPD/Unit Kerja yang membidangi di Kabupaten/Kota; Badan Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak Dan Keluarga Berencana Provinsi Jawa Tengah melakukan evaluasi administrasi atas usulan yang disampaikan oleh pemohon; Hasil evaluasi berupa rekomendasi disampaikan kepada Gubernur melalui TAPD; TAPD memberikan pertimbangan kepada Gubernur atas rekomendasi sesuai dengan prioritas dan kemampuan keuangan daerah.

B. HIBAH DALAM BENTUK BARANG /JASA Tata cara Pengusulan, Evaluasi, Pengajuan Rekomendasi Dan Pertimbangan Pemberian Hibah dalam bentuk barang/jasa diatur dengan Pedoman Teknis yang ditetapkan oleh Kepala SKPD yang membidangi.

9

C. FORMAT REKOMENDASI BENTUK UANG

KEPALA

SKPD/UNIT KERJA

HIBAH

DALAM

KOP SURAT SETDA/SKPD ……………, ……………………. Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Rekomendasi Pemberian Hibah Dalam Bentuk Uang

Kepada Yth. Gubernur Jawa Tengah Lewat Yth. Sekretaris Daerah Selaku Ketua TAPD di SEMARANG

Berdasarkan hasil evaluasi atas usulan pemberian hibah dengan berpedoman pada Peraturan Gubernur Jawa Tengah tentang Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah, bersama ini dengan hormat kami merekomendasikan pemberian Hibah sebagaimana terlampir. Demikian untuk menjadikan periksa. Kepala……………….

Nama Pangkat NIP. Tembusan disampaikan Kepada Yth: 1. Asisten Kesejahteraan Rakyat Sekda Provinsi Jawa Tengah; 2. Asisten Administrasi Sekda Provinsi Jawa Tengah; 3. Kepala BAPPEDA Provinsi Jawa Tengah; 4. Inspektur Provinsi Jawa Tengah; 5. Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah Setda Provinsi Jawa Tengah; 6. Kepala Biro Keuangan Setda Provinsi Jawa Tengah; 7. Arsip.

10

Lampiran Surat ………. Nomor : Tanggal : Perihal : DAFTAR REKOMENDASI PENERIMA HIBAH DALAM BENTUK UANG YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN ANGGARAN ……….

No

Nama

Alamat

Usulan Rp.

Rekomendasi Rp.

Keterangan

Jumlah

………………., ………………….. Kepala……………….

Nama Pangkat NIP.

11

D. FORMAT REKOMENDASI BENTUK BARANG/JASA

KEPALA

SKPD/UNIT KERJA

HIBAH

DALAM

KOP SURAT SETDA/SKPD ……………, ……………………. Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Rekomendasi Pemberian Hibah Dalam Bentuk Barang/Jasa


Berdasarkan hasil evaluasi atas usulan pemberian hibah dengan berpedoman pada Peraturan Gubernur Jawa Tengah tentang Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah, bersama ini dengan hormat kami merekomendasikan pemberian Hibah dalam bentuk barang/jasa sebagaimana terlampir. Demikian untuk menjadikan periksa. Kepala……………….

Nama Pangkat NIP. Tembusan disampaikan Kepada Yth: 1. Asisten Kesejahteraan Rakyat Sekda Provinsi Jawa Tengah; 2. Asisten Administrasi Sekda Provinsi Jawa Tengah; 3. Kepala BAPPEDA Provinsi Jawa Tengah; 4. Inspektur Provinsi Jawa Tengah; 5. Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah Setda Provinsi Jawa Tengah; 6. Kepala Biro Keuangan Setda Provinsi Jawa Tengah; 7. Arsip.

12

Lampiran Surat ………. Nomor : Tanggal : Perihal : DAFTAR REKOMENDASI PENERIMA HIBAH DALAM BENTUK BARANG/JASA YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN ANGGARAN ……….

No

Nama

Alamat

Jenis Barang/Jasa

Volume

Keterangan

………………., ………………….. Kepala……………….

Nama Pangkat NIP.

GUBERNUR JAWA TENGAH, ttd GANJAR PRANOWO

13

LAMPIRAN II PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR 55 TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR 70 TAHUN 2014 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH TATACARA PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN PEMBERIAN HIBAH A. HIBAH DALAM BENTUK UANG 1. Pelaksanaan a. Biro/SKPD yang ditunjuk menyiapkan konsep Keputusan Gubernur tentang Daftar Penerima Hibah Dalam Bentuk Uang sesuai dengan bidang tugasnya berdasarkan Peraturan daerah tentang APBD dan Peraturan Gubernur tentang Penjabaran APBD serta mengajukan konsep tersebut kepada Gubernur melalui Biro Hukum disertai contact person penerima hibah. b. Biro/SKPD yang ditunjuk memberitahukan kepada calon penerima hibah tentang anggaran belanja hibah yang akan diberikan sesuai Peraturan Daerah tentang APBD. c. Biro/SKPD menyiapkan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) sesuai dengan bidang tugasnya. 2. Pencairan a. Pencairan belanja hibah dilakukan setelah NPHD ditandatangani. b. Calon penerima hibah mengajukan surat permohonan pencairan kepada Gubernur c.q. Kepala Biro Keuangan setelah diverifikasi oleh Biro/SKPD yang membidangi; c. Surat permohonan pencairan dilampiri : 1) Naskah Perjanjian Hibah bermaterai cukup; 2) Rencana Penggunaan Dana; 3) Surat keterangan domisili dari Kepala Desa/Lurah setempat; 4) Fotocopy buku rekening bank yang masih aktif; 5) Fotocopy indentitas diri pimpinan/ketua yang masih berlaku; 6) Kuitansi asli lembar pertama bermaterai cukup sisanya tanpa meterai; 7) Pakta Integritas Hibah lembar pertama bermaterai cukup sisanya tanpa meterai. d. Untuk pencairan yang dilakukan lebih dari 1 (satu) tahap, permohonan pencairan tahap berikutnya dilampiri dengan : 1) Fotocopy Naskah Perjanjian Hibah Daerah; 2) Fotocopy Rencana Penggunaan Dana; 3) Fotocopy buku rekening bank yang masih aktif dan dilegalisir oleh bank; 4) Fotocopy KTP pimpinan/ketua yang masih berlaku; 5) Kuitansi asli lembar pertama bermaterai cukup sisanya tanpa meterai;

6) Fotocopy Pakta Integritas Hibah lembar pertama bermaterai cukup sisanya tanpa meterai; 7) Laporan penggunaan dana yang telah disalurkan pada tahap sebelumnya. e. Surat permohonan beserta lampiran dibuat rangkap 4 (empat). f. Biro/SKPD yang membidangi membuatkan pengantar/rekomendasi kepada Biro Keuangan sebagai dasar pencairan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 3. Penatausahaan Tatacara penatausahaan pelaksanaan belanja hibah dalam bentuk uang berpedoman pada Peraturan Gubernur tentang Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah Provinsi Jawa Tengah. B. HIBAH DALAM BENTUK BARANG/JASA 1. Pelaksanaan a. SKPD yang membidangi menyiapkan konsep Keputusan Gubernur tentang Daftar Penerima Hibah Dalam Bentuk Barang/Jasa sesuai dengan bidang tugasnya berdasarkan Peraturan daerah tentang APBD dan Peraturan Gubernur tentang Penjabaran APBD dan mengajukan konsep tersebut kepada Gubernur melalui Biro Hukum. b. SKPD yang membidangi merencanakan penyerahan barang/jasa yang akan dihibahkan sesuai dengan Rencana Kerja Operasional SKPD yang membidangi. c. Pengadaan Barang/Jasa yang akan dihibahkan dilaksanakan oleh SKPD yang membidangi dengan berpedoman pada Peraturan Perundang-undangan tentang pengadaan Barang/Jasa Pemerintah. d. SKPD yang membidangi menyiapkan dan menandatangani Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) sesuai dengan bidang tugasnya. 2. Penatausahaan dan penyerahan hibah dalam bentuk barang/jasa Tatacara penatausahaan pelaksanaan dan penyerahan hibah dalam bentuk barang/jasa diatur dengan Pedoman Teknis yang ditetapkan oleh Kepala SKPD yang membidangi.

2

C. FORMAT KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG DAFTAR PENERIMA HIBAH DALAM BENTUK UANG

GUBERNUR JAWA TENGAH KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR TENTANG PENERIMA HIBAH …………….. TAHUN ANGGARAN ……… GUBERNUR JAWA TENGAH, Menimbang

:

a. bahwa dalam rangka ………….; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan sesuai ketentuan Pasal ……. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor ..... Tahun ...... tentang Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah, maka perlu menetapkan Keputusan Gubernur Jawa Tengah tentang Penerima Hibah .... Tahun Anggaran ....;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi Jawa Tengah (Himpunan PeraturanPeraturan Negara Tahun 1950 Halaman 86-92); 2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih Dan Bebas Dari Korupsi, Kolusi Dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851); 3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan Dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 3

66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400); 6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas UndangUndang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5589); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2007 tentang Pengelolaan Uang Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4738); 10. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 1 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2008 Nomor 1 Seri E Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 7); 11. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 4 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah Provinsi Jawa Tengah (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2008 Nomor 4 Seri E Nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 8); 12. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor .... Tahun .. tentang Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran .. (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun .... Nomor ....); 13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; 4

14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah; 15. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor ... Tahun ..... tentang Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah.... (Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun .... Nomor ....); 16. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor …. Tahun …. tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran … (Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun … Nomor ……..); 17. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor …. Tahun …. tentang Pedoman Penatausahaan Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran …. (Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun .. Nomor …….); MEMUTUSKAN : Menetapkan

:

KESATU

:

Penerima Hibah ……., yang daftarnya sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA

:

Hibah …….. sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU, diberikan kepada ….(…..) lembaga pemerintah/ masyarakat/organisasi kemasyarakatan sebesar ............,(………..).

KETIGA

:

Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam diktum KEDUA, diajukan melalui usulan permohonan secara tertulis kepada Gubernur dengan dilengkapi persyaratan administrasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

KEEMPAT

:

Menugaskan kepada Kepala Biro Keuangan Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Tengah untuk melaksanakan pencairan belanja hibah …….. sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU.

KELIMA

:

Penggunaan belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam diktum KEEMPAT menjadi tanggung jawab penerima hibah serta dalam pelaksanaannya harus sesuai dengan peruntukan yang telah disetujui.

KEENAM

:

Penerima hibah …………. wajib melaporkan penggunaan dana hibah kepada Gubernur melalui Kepala Biro Keuangan 5

Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Tengah selaku Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan tembusan Kepala ……. (SKPD/Unit Kerja yang membidangi) paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun anggaran berikutnya, kecuali ditentukan lain sesuai peraturan perundang-undangan. KETUJUH

:

KEDELAPAN :

Semua biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran ………….. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Semarang pada tanggal GUBERNUR JAWA TENGAH,

(Nama Tanpa Gelar Dan Pangkat) SALINAN : Keputusan ini disampaikan kepada Yth.: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia; Ketua Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Tengah; Wakil Gubernur Jawa Tengah; Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Tengah; Para Asisten Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Tengah; Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Provinsi Jawa Tengah; 7. Inspektur Provinsi Jawa Tengah; 8. Kepala ……………….. Provinsi Jawa Tengah; 9. Kepala Biro Keuangan SETDA Provinsi Jawa Tengah; 10. Kepala Biro Hukum SETDA Provinsi Jawa Tengah; 11. Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah; 12. Bupati/Walikota pada daerah penerima hibah.

6

DAFTAR PENERIMA, ALAMAT DAN BESARAN ALOKASI HIBAH DALAM BENTUK UANG YANG DITERIMA No.

Nama Penerima

Alamat Penerima

1

2

3

Dst..

7

Jumlah (Rp.) 4

D. FORMAT KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG DAFTAR PENERIMA HIBAH DALAM BENTUK BARANG/JASA

GUBERNUR JAWA TENGAH KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR TENTANG PENERIMA HIBAH ……….. TAHUN ANGGARAN ……… GUBERNUR JAWA TENGAH, Menimbang

:

a. bahwa dalam rangka ………….; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan sesuai ketentuan Pasal ……. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor ..... Tahun ...... tentang Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah, maka perlu menetapkan Keputusan Gubernur Jawa Tengah tentang Penerima Hibah .... Tahun Anggaran ....;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi Jawa Tengah (Himpunan PeraturanPeraturan Negara Tahun 1950 Halaman 86-92); 2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih Dan Bebas Dari Korupsi, Kolusi Dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851); 3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan Dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor

8


14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah; 15. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor ... Tahun ..... tentang Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran .... (Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun .... Nomor ....); 16. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor …. Tahun …. tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran … (Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun … Nomor ……..); 17. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor …. Tahun …. tentang Pedoman Penatausahaan Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran …. (Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun .. Nomor …….); MEMUTUSKAN : Menetapkan

:

KESATU

:

Penerima Hibah ……., yang daftarnya sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA

:

Hibah …….. sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU, diberikan kepada ….(…..) lembaga pemerintah/ masyarakat/organisasi kemasyarakatan jenis barang........ dengan volume........

KETIGA

:

Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam diktum KEDUA, diajukan melalui usulan permohonan secara tertulis kepada Gubernur dengan dilengkapi persyaratan administrasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

KEEMPAT

:

Menugaskan kepada Kepala ............*) untuk melaksanakan penyaluran hibah …….. sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU.

KELIMA

:

Penggunaan belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam diktum KEEMPAT menjadi tanggung jawab penerima hibah serta dalam pelaksanaannya harus sesuai dengan peruntukan yang telah disetujui.

KEENAM

:

Penerima hibah …………. wajib melaporkan penggunaan hibah barang/jasa kepada Gubernur melalui Kepala SKPD/Unit 10

Kerja yang membidangi paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun anggaran berikutnya, kecuali ditentukan lain sesuai peraturan perundang-undangan. KETUJUH

:

Nilai hibah barang/jasa sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU mengacu pada nilai kontrak pengadaan barang/jasa yang telah diproses sesuai ketentuan yang berlaku.

KEDELAPAN :

Semua biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran …………..

KESEMBILAN :

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Semarang pada tanggal GUBERNUR JAWA TENGAH,

(Nama Tanpa Gelar Dan Pangkat) SALINAN : Keputusan ini disampaikan kepada Yth.: 13. Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia; 1. Ketua Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Tengah; 2. Wakil Gubernur Jawa Tengah; 3. Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Tengah; 4. Para Asisten Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Tengah; 5. Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Provinsi Jawa Tengah; 6. Inspektur Provinsi Jawa Tengah; 7. Kepala ……………….. Provinsi Jawa Tengah; 8. Kepala Biro Keuangan SETDA Provinsi Jawa Tengah; 9. Kepala Biro Hukum SETDA Provinsi Jawa Tengah; 10. Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah; 11. Bupati/Walikota pada daerah penerima hibah.

*) Kepala SKPD/Unit Kerja yang membidangi untuk Hibah dalam bentuk barang/jasa.

11

DAFTAR PENERIMA, ALAMAT DAN BESARAN ALOKASI HIBAH DALAM BENTUK BARANG/JASA YANG DITERIMA No.

Nama Penerima

Alamat Penerima

Jenis Barang

1

2

3

4

Dst..

12

E. FORMAT NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH PENERIMA HIBAH DALAM BENTUK UANG

KOP SURAT GUBERNUR/SETDA/SKPD NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DAN ……………….. NAMA PENERIMA HIBAH ……………….. NOMOR : NOMOR : TENTANG HIBAH DUKUNGAN PENDANAAN KEGIATAN …………………. TAHUN ANGGARAN ……… Pada hari ini .............. tanggal ......... bulan ......... tahun dua ribu ........., bertempat di Semarang, yang bertanda tangan di bawah ini: I. Nama PIHAK PERTAMA.

:

II. Nama PIHAK KEDUA

:

…….Jabatan……. berkedudukan di …….Nama Kota……., Jalan ………….., berdasarkan Keputusan ………, bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama serta sah mewakili Pemerintah Provinsi Jawa Tengah, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. Ketua …….Nama Lembaga Penerima Hibah……., berkedudukan di …….Nama Kota……., Jalan ………….., berdasarkan Keputusan ………, bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama serta sah mewakili …….Nama Lembaga Penerima Hibah……., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5589);

2. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

13

3. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan Dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Hibah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5272); 5.

Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan dengan Peraturan Presiden Nomor 71 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;

6.

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;

7.

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah;

8.

Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor ....... Tahun .......tentang Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran ....... (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun .......Nomor .......);

9.

Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor ....... Tahun .......tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran ....... (Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun .......Nomor .......);

10. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor …….. Tahun …. tentang Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah (Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun ….. Nomor .......); 11. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor…..Tahun…..tentang Penerima Hibah……………..; PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK dan masing-masing disebut sebagai PIHAK. PARA PIHAK sepakat mengadakan Perjanjian Hibah Daerah yang selanjutnya disebut Perjanjian untuk memberikan dukungan pendanaan kegiatan .......Nama Lembaga....... Tahun Anggaran ......., dengan ketentuan sebagai berikut :

14

Pasal 1 Dana Hibah dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA digunakan untuk dukungan pendanaan kegiatan pada …….Nama Lembaga Penerima Hibah……. Tahun …….. Pasal 2 Penggunaan dana hibah dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1, untuk pembayaran Pegawai/Belanja Barang dan Jasa/Belanja Modal Tahun ……..

KEDUA Belanja

Pasal 3 Penggunaan dana hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 adalah untuk Kegiatan : a. …….; b. …….; dst Pasal 4 PIHAK PERTAMA menghibahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima hibah dari PIHAK PERTAMA berupa uang sebesar Rp........ (.......terbilang.......) yang bersumber dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran ......., dengan kode rekening .......yang diberikan pada ....... Pasal 5 PIHAK KEDUA mempunyai hak untuk menggunakan dana Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dari PIHAK PERTAMA. Pasal 6 PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban untuk : a. melaksanakan penatausahaan penggunaan dana hibah daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. b. mempertanggungjawabkan atas dana hibah yang dikelola sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5. c. melaporkan realisasi penggunaan dana hibah pada akhir tahun kepada PIHAK PERTAMA melalui Kepala Biro Keuangan SETDA Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan kepada SKPD Pengampu dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah paling lambat tanggal 10 bulan Januari Tahun Anggaran berikutnya.

Pasal 7 Apabila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6, maka segala resiko hukum dan akibat hukum menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA.

15

Pasal 8 (1)

Dalam hal PIHAK KEDUA tidak menggunakan dana hibah sebagian atau seluruhnya sesuai dengan peruntukannya, maka PIHAK PERTAMA dapat membatalkan perjanjian ini secara sepihak yang diberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA.

(2)

Pembatalan Perjanjian sebagaimana dimaksud pada ayat (1), PIHAK KEDUA wajib mempertanggungjawabkan dana yang telah digunakan. Pasal 9

(1)

Penyaluran/penyerahan hibah dari Pemerintah Daerah kepada penerima hibah dilakukan setelah penandatanganan Naskah Perjanjian Hibah Daerah.

(2)

Tata cara penyaluran/penyerahan hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 10

(1)

Apabila sampai dengan berakhirnya kegiatan pelaksanaan Hibah …….Nama Lembaga Penerima Hibah……. Tahun ....... masih terdapat sisa dana hibah pada bendahara belanja hibah …….Nama Lembaga Penerima Hibah……., PIHAK KEDUA dapat menggunakan sisa dana tersebut untuk mendukung kegiatan operasional tahun berikutnya dengan terlebih dahulu melaporkan kepada Gubernur Jawa Tengah disertai proposal penggunaan sisa dana hibah.

(2)

Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagai bahan pertimbangan Gubernur Jawa Tengah dalam menetapkan kebijakan selanjutnya. Pasal 11

Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani dan berakhir pada tanggal 31 Desember ........ Pasal 12 (1)

Segala perbedaan pendapat, perselisihan dan sengketa yang timbul dari perjanjian ini terlebih dahulu diselesaikan dengan cara musyawarah untuk mufakat.

(2)

Apabila penyelesaian secara musyawarah untuk mufakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak tercapai, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya melalui jalur hukum dengan memilih domisili hukum di Pengadilan Negeri Semarang.

16

Pasal 13 (1)

Tidak satupun Pihak dikenai tanggung jawab untuk memenuhi kewajiban berdasarkan perjanjian ini sepanjang hal tersebut terhalangi, tercegah atau tertunda pelaksanaannya oleh keadaan kahar (force majeure).

(2)

Keadaan kahar termasuk kebakaran, ledakan, gempa bumi, topan, hujan badai, banjir, wabah dan bencana lainnya, makar, huru hara, perang, perselisihan buruh, pemogokan, kebijakan pemerintah (moneter) yang berpengaruh langsung pada pelaksanaan perjanjian ini.

(3)

Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari sejak terjadinya keadaan kahar, PIHAK yang terkena membuat atau menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK yang tidak terkena dengan menerangkan keadaan kahar tersebut dan memberikan perkiraan yang dapat dipercaya atas jangka waktu sejak keadaan kahar sampai pelaksanaan diharapkan terlaksana kembali. Pasal 14

Dalam hal terjadi perselisihan antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK KETIGA, maka PIHAK PERTAMA dibebaskan dari segala tuntutan dan sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA. Pasal 15 Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut pada awal Perjanjian ini, dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermeterai cukup masing–masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

……………………….

……………………….

17

F. FORMAT NOTA PERJANJIAN HIBAH DAERAH PENERIMA HIBAH DALAM BENTUK BARANG/JASA

KOP SURAT GUBERNUR/SETDA/SKPD NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DAN ……………….. NAMA PENERIMA HIBAH ……………….. NOMOR : NOMOR : TENTANG PEMBERIAN HIBAH DALAM BENTUK BARANG/JASA KEPADA ......... Pada hari ini .............. tanggal ......... bulan ......... tahun dua ribu ........., bertempat di Semarang, yang bertanda tangan di bawah ini: I. Nama PIHAK PERTAMA.

:

II. Nama PIHAK KEDUA

:

…….Jabatan……. berkedudukan di …….Nama Kota……., Jalan ………….., berdasarkan Keputusan ………, bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama serta sah mewakili Pemerintah Provinsi Jawa Tengah, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. Ketua …….Nama Lembaga Penerima Hibah……., berkedudukan di …….Nama Kota……., Jalan ………….., berdasarkan Keputusan ………, bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama serta sah mewakili …….Nama Lembaga Penerima Hibah……., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5589); 2.

Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

3.

Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan Dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593); 18

4.

Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Hibah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5272);

5.

Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan dengan Peraturan Presiden Nomor 71 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;

6.

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;

7.

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah;

8.

Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor ....... Tahun .......tentang Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran ....... (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun .......Nomor .......);

9.

Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor ....... Tahun .......tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran ....... (Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun .......Nomor .......);

10. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor …….. Tahun .... tentang Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah (Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun .... Nomor .......); 11. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor…..Tahun…..tentang Penerima Hibah……………..; PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK dan masing-masing disebut sebagai PIHAK. PARA PIHAK sepakat mengadakan Perjanjian Hibah Daerah yang selanjutnya disebut Perjanjian untuk memberikan barang/jasa kepada .......Nama Lembaga....... dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 Hibah dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA bertujuan untuk mendukung ……. pada …….Nama Lembaga Penerima Hibah……. Pasal 2 Barang/jasa yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 digunakan untuk ……..

19

Pasal 3 PIHAK PERTAMA menghibahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima hibah dari PIHAK PERTAMA berupa barang/jasa dalam bentuk .......(jumlah) ....... unit .......(nama barang) ....... senilai Rp. ....... (.......terbilang.......) yang bersumber dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran ......., dengan kode rekening ....... Pasal 4 PIHAK KEDUA mempunyai hak untuk menggunakan barang/jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 dari PIHAK PERTAMA. Pasal 5 PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban untuk : a. Mengelola barang/jasa sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. b. Bertanggungjawab secara formil dan meteriil atas penggunaan barang/jasa sesuai dengan peruntukannya. c. Melaporkan penggunaan barang/jasa kepada PIHAK PERTAMA melalui SKPD/Unit Kerja pengampu dengan tembusan kepada Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah dan Inspektur Provinsi Jawa Tengah paling lambat tanggal 10 bulan Januari Tahun Anggaran berikutnya. Pasal 6 (1) Dalam hal PIHAK KEDUA tidak menggunakan sebagian atau seluruhnya barang/jasa yang dihibahkan sesuai dengan peruntukannya, maka PIHAK PERTAMA dapat membatalkan perjanjian ini secara sepihak yang diberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA. (2) Pembatalan Perjanjian sebagaimana dimaksud pada ayat (1), PIHAK KEDUA wajib mempertanggungjawabkan barang/jasa yang telah diberikan. Pasal 7 Apabila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6, maka segala resiko hukum dan akibat hukum menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA. Pasal 8 (1)

Penyerahan barang/jasa dari Pemerintah Daerah kepada penerima hibah dilakukan setelah penandatanganan Naskah Perjanjian Hibah Daerah.

(2)

Tata cara penyaluran/penyerahan hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

20

Pasal 9 Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani dan berakhir pada tanggal 31 Desember ........ Pasal 10 (1)

Segala perbedaan pendapat, perselisihan dan sengketa yang timbul dari perjanjian ini terlebih dahulu diselesaikan dengan cara musyawarah untuk mufakat.

(2)

Apabila penyelesaian secara musyawarah untuk mufakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak tercapai, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya melalui jalur hukum dengan memilih domisili hukum di Pengadilan Negeri Semarang. Pasal 11

(1)

Tidak satupun Pihak dikenai tanggung jawab untuk memenuhi kewajiban berdasarkan perjanjian ini sepanjang hal tersebut terhalangi, tercegah atau tertunda pelaksanaannya oleh keadaan kahar (force majeure).

(2)

Keadaan kahar termasuk kebakaran, ledakan, gempa bumi, topan, hujan badai, banjir, wabah dan bencana lainnya, makar, huru hara, perang, perselisihan buruh, pemogokan, kebijakan pemerintah (moneter) yang berpengaruh langsung pada pelaksanaan perjanjian ini.

(3)

Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari sejak terjadinya keadaan kahar, PIHAK yang terkena membuat atau menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK yang tidak terkena dengan menerangkan keadaan kahar tersebut dan memberikan perkiraan yang dapat dipercaya atas jangka waktu sejak keadaan kahar sampai pelaksanaan diharapkan terlaksana kembali. Pasal 12

Dalam hal terjadi perselisihan antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK KETIGA, maka PIHAK PERTAMA dibebaskan dari segala tuntutan dan sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA. Pasal 13 Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut pada awal Perjanjian ini, dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermeterai cukup masing–masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

……………………….

……………………….

21

G. FORMAT PAKTA INTEGRITAS HIBAH BERUPA UANG

KOP SURAT PENERIMA HIBAH PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama Jabatan Nama Lembaga Alamat Lembaga Nomor Telp/HP

: : : : :

dalam rangka pelaksanaan hibah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah nomor ……. dan nomor ......... tanggal ……. menyatakan bahwa saya : a. akan menggunakan dana sesuai dengan peruntukan yang telah ditetapkan dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah; b. bertanggungjawab secara formal dan material atas pelaksanaan hibah; c. melaporkan penggunaan hibah sesuai ketentuan yang tertuang dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah. d. tidak secara berturut-turut menerima dana hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah, kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan. apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas Hibah ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Nama Kota, tanggal bulan tahun Tanda tangan (materai Rp.6000) (Nama Lengkap)

22

H. FORMAT PAKTA INTEGRITAS HIBAH BERUPA BARANG/JASA

KOP SURAT PENERIMA HIBAH PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama Jabatan Nama Lembaga Alamat Lembaga Nomor Telp/HP

: : : : :

dalam rangka pelaksanaan hibah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah nomor ……. dan nomor ......... tanggal ……. menyatakan bahwa saya : a. akan menggunakan barang/jasa sesuai dengan peruntukan yang telah ditetapkan dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah; b. bertanggungjawab secara formal dan material atas penggunaan barang/jasa; c. melaporkan penggunaan barang/jasa sesuai ketentuan yang tertuang dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah. d. tidak secara berturut-turut menerima hibah barang/jasa dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah, kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundangundangan. apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas Hibah ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.


23

I. FORMAT BERITA ACARA SERAH TERIMA HIBAH DALAM BENTUK BARANG

KOP SURAT GUBERNUR/SETDA/SKPD BERITA ACARA SERAH TERIMA HIBAH DALAM BENTUK BARANG Nomor : .............. Pada hari ini .......... tanggal .......... bulan .......... tahun .........., yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama NIP Jabatan Alamat

: : : :

.......... .......... ........... .......... dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama .........., selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama Jabatan Alamat

: .......... : .......... : .......... selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan: 1. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor .......... Tahun ..........tentang APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran ........... 2. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor ........... Tahun ........... tentang Penerima Hibah ........... 3. Naskah Perjanjian Hibah Daerah Nomor ........... dan Nomor ........... tanggal ........... tentang ........... kedua belah pihak telah sepakat mengadakan serah terima hibah dalam bentuk barang/jasa dengan ketentuan sebagai berikut : (1) PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima barang sebagai berikut: No

Nama / Jenis Barang

Volume

Keterangan

(2) PIHAK KEDUA telah menerima barang sebagaimana dimaksud pada butir (1) dalam kondisi dan berfungsi dengan baik; (3) PIHAK KEDUA bertanggungjawab secara formal dan material atas penggunaan barang sesuai dengan usulan.

24

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap .......... untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA Yang Menerima Barang

PIHAK PERTAMA Yang Menyerahkan Barang

( ………….…. )

( ……….……. )


25

LAMPIRAN III PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR 55 TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR 70 TAHUN 2014 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH TATA CARA PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN HIBAH A. PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMA HIBAH 1. Pelaporan Dan Pertanggungjawaban Penerima Hibah Dalam Bentuk Uang. a. Penerima menyampaikan surat laporan penggunaan hibah kepada Gubernur melalui Kepala Biro Keuangan selaku PPKD dengan tembusan Biro/SKPD yang membidangi dengan uraian laporan pelaksanaan kegiatan yang sekurang-kurangnya memuat informasi mengenai : 1) Nama/judul kegiatan; 2) Susunan pengurus/kepanitiaan; 3) Realisasi Anggaran Biaya; 4) Dokumentasi Kegiatan. b. Laporan tersebut dilampiri dengan Surat Pernyataan Tanggung Jawab yang menyatakan bahwa dana hibah telah dipergunakan sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah daerah (NPHD). c. Laporan disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun berikutnya. d. Bukti transaksi (nota pembayaran, kuitansi, dll) asli tidak disertakan dalam laporan melainkan disimpan oleh penerima hibah sebagai obyek pemeriksaan. e. Biro/SKPD yang membidangi tidak bertanggungjawab atas penggunaan hibah yang telah diterima oleh penerima hibah. 2. Pelaporan Dan Pertanggungjawaban Penerima Hibah Dalam Bentuk Barang/Jasa. a. Penerima hibah menyampaikan laporan penggunaan barang/jasa kepada Gubernur melalui Kepala SKPD yang membidangi dengan uraian laporan pelaksanaan kegiatan yang sekurang-kurangnya memuat informasi mengenai : 1) Nama/judul kegiatan; 2) Susunan pengurus/kepanitiaan; 3) Penggunaan barang/jasa yang dihibahkan; 4) Dokumentasi Kegiatan. b. Laporan tersebut dilampiri dengan Surat Pernyataan Tanggung Jawab yang menyatakan bahwa barang/jasa telah dipergunakan sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah daerah (NPHD). c. Laporan disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun berikutnya. d. SKPD yang membidangi tidak bertanggungjawab atas penggunaan hibah yang telah diterima oleh penerima hibah.

B. PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN PEMBERIAN HIBAH 1. Pelaporan dan pertanggungjawaban penyaluran/penyerahan hibah berpedoman pada Peraturan Gubernur tentang Pedoman Penatausahaan Pelaksanaan APBD Tahun Anggaran berjalan. 2. Penerima hibah yang tidak menyampaikan laporan kepada Gubernur dikenakan sanksi. 3. Sanksi berupa teguran dan tidak diberikan hibah dan bantuan sosial dalam jangka waktu 5 (lima) tahun sejak tahun pemberian hibah dan bantuan sosial. C. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN HIBAH

KOP SURAT LEMBAGA/ORGANISASI ……………, ……………………. Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Laporan Pelaksanaan Hibah.

Kepada Yth. Gubernur Jawa Tengah Lewat Yth. Kepala Biro Keuangan Setda Provinsi Jawa Tengah Selaku PPKD di SEMARANG

Berdasarkan Naskah Perjanjian Hibah Daerah antara Pemerintah Provinsi Jawa Tengah dengan ........ nomor …….dan nomor .......tanggal..... tentang ........, bersama ini dengan hormat kami sampaikan laporan penggunaan pemberian Hibah Daerah sebagaimana terlampir. Demikian untuk menjadikan periksa. Penerima hibah …………… Tembusan disampaikan Kepada Yth: 1. Kepala ….. (SKPD/Unit Kerja Terkait); 2. Arsip.

2

D. FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA HIBAH

KOP SURAT LEMBAGA/ORGANISASI SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA HIBAH Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : menyatakan bahwa saya: 1. bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana hibah yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran …… sesuai Naskah Perjanjian Hibah antara Pemerintah Provinsi Jawa Tengah dengan ........ nomor …….dan nomor .......tanggal..... tentang ......... 2. sanggup membuat dan menyampaikan laporan penggunaan dana hibah dan apabila saya tidak membuat dan menyampaikan laporan penggunaan dana hibah, maka saya bersedia menanggung segala resiko hukum dan akibat hukum. 3. Sanggup menyimpan bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana hibah sesuai ketentuan yang berlaku pada lembaga/organisasi penerima hibah untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. ……., ………. ……. Ketua/Kepala ……. Materai Rp. 6000

( ……………………… )

GUBERNUR JAWA TENGAH,

GANJAR PRANOWO

3

LAMPIRAN IV PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR 55 TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR 70 TAHUN 2014 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH PROVINSI JAWA TENGAHANGGARAN 2014

TATA CARA PENGANGGARAN BANTUAN SOSIAL

A. BANTUAN SOSIAL DALAM BENTUK UANG KEPADA INDIVIDU, KELUARGA DAN/ATAU MASYARAKAT 1. Bantuan sosial bidang pendidikan a. Sasaran 1) Pemberian beasiswa bagi mahasiswa dari keluarga kurang mampu. 2) Pemberian bantuan siswa miskin SLB dari keluarga kurang mampu b. Persyaratan 1) Memiliki identitas yang jelas. 2) Berdomisili dalam wilayah Provinsi Jawa Tengah. c. Mekanisme 1) Calon penerima bantuan yang memenuhi syarat mengajukan usulan tertulis kepada Gubernur Jawa Tengah; 2) Usulan pemberian beasiswa bagi mahasiswa dari keluarga kurang mampu diketahui oleh perguruan tinggi yang bersangkutan; 3) Usulan pemberian bantuan siswa miskin SLB dari keluarga kurang mampu diketahui oleh Kepala Satuan Pendidikan dan/atau pimpinan yayasan; 4) Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah melakukan evaluasi atas usulan yang diajukan oleh pemohon; 5) Hasil evaluasi berupa rekomendasi disampaikan kepada Gubernur melalui TAPD. 2. Bantuan sosial bidang Pemugaran Rumah Tidak Layak Huni a. Sasaran 1) Pemugaran Rumah Tidak Layak Huni Penerima bantuan stimulan pemugaran rumah diutamakan warga berpenghasilan rendah dan atau terkena musibah bencana alam yang mempunyai rumah dengan kriteria sebagai berikut : a)

Rumah tidak layak huni.

b)

Rumah calon terpugar, bukan termasuk dalam asrama milik suatu instansi.

c)

Rumah calon terpugar, bukan termasuk rumah masih dalam waktu kredit perbankan.

d) e)

Berdomilisi tetap (penduduk) di lokasi kegiatan. Rumah milik sendiri, bukan kontrakan, tidak berdiri di lahan milik orang lain (yayasan, pemerintah, perusahaan dsb.). Bersedia untuk berswadaya dan bergotong royong.

f) g) h)

Rumah didirikan ditempat relokasi yang telah disetujui/ disediakan pemerintah. Rumah tidak berdiri pada kawasan larangan pemerintah, misal : bantaran/tanggul sungai, waduk dsb.

2) Pemugaran Rumah Model Panggung Penerima bantuan sosial stimulan pemugaran rumah panggung diutamakan warga berpenghasilan rendah dengan kriteria disamping kriteria sama dengan penerima bantuan pemugaran rumah, juga ada tambahan kriteria tinggal di lokasi yang setiap tahun mengalami genangan banjir atau rob air laut dalam waktu beberapa hari. b. Persyaratan Proposal permohonan bantuan diajukan oleh masyarakat atau kelompok masyarakat kepada Gubernur up. Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang Provinsi Jawa Tengah dilengkapi dengan persyaratan : 1) Mengetahui Kepala Badan/Dinas/Kantor Bupati/Walikota.

Desa/Lurah, Camat dan Kepala yang membidangi dengan tembusan

2) Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan dukungan swadaya gotong royong. 3) Fotocopy KTP warga terpugar. 4) Fotocopy KTP Ketua dan Bendahara *). 5) Berita Acara hasil musyawarah dilengkapi daftar hadir *). 6) SK Kades/Kelurahan tentang pembentukan Kelompok Masyarakat (Pokmas Pemugaran Rumah Tidak Layak Huni) warga terpugar *). 7) Foto 0 % rumah yang akan dipugar. 8) Gambar teknis sederhana. *) khusus untuk kelompok masyarakat. c. Mekanisme 1) Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang Provinsi Jawa Tengah melakukan evaluasi (kajian administrasi/identifikasi lapangan); 2) Hasil evaluasi berupa rekomendasi disampaikan kepada Gubernur Jawa Tengah melalui TAPD.

B. BANTUAN SOSIAL DALAM BENTUK BARANG Tata cara Pengusulan, Evaluasi, Pengajuan Rekomendasi Dan Pertimbangan Pemberian Bantuan Sosial dalam bentuk barang/jasa diatur dengan Pedoman Teknis yang ditetapkan oleh Kepala SKPD yang membidangi.

2

C. BANTUAN SOSIAL YANG TIDAK DAPAT DIRENCANAKAN SEBELUMNYA 1. Sasaran Bantuan sosial yang tidak dapat direncanakan dapat dialokasikan untuk kebutuhan akibat resiko sosial yang tidak dapat diperkirakan pada saat penyusunan APBD yang apabila ditunda penanganannya akan menimbulkan resiko sosial yang lebih besar bagi individu dan/atau keluarga yang bersangkutan. 2. Persyaratan a. Memiliki identitas yang jelas. b. Berdomisili dan/atau akibat resiko sosial tersebut terjadi dalam wilayah Provinsi Jawa Tengah. 3. Mekanisme a. Individu, keluarga yang memenuhi persyaratan dan/atau pejabat yang berwenang dapat mengajukan usulan tertulis kepada Gubernur. b. Badan Penanggulangan Bencana Daerah, Biro Bina Sosial, Biro Administrasi Pembangunan Daerah dan/atau SKPD yang membidangi melakukan evaluasi atas usulan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan menyampaikan kepada Gubernur melalui Sekretaris Daerah untuk mendapatkan persetujuan. c. Biro/SKPD yang membidangi Gubernur melalui TAPD.

memberikan

rekomendasi

kepada

d. Biro/SKPD yang membidangi mengajukan konsep Keputusan Gubernur tentang Daftar Penerima Bantuan Sosial Yang Tidak Dapat Direncanakan Sebelumnya melalui Biro Hukum Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Tengah.

3

D. FORMAT REKOMENDASI PEMBERIAN BANTUAN SOSIAL

KOP SURAT SETDA/SKPD ……………, ……………………. Nomor Sifat Lampiran Perihal selaku

: : : : Rekomendasi Pemberian Bansos


Berdasarkan hasil evaluasi atas usulan pemberian bantuan sosial dengan berpedoman pada Peraturan Gubernur Jawa Tengah tentang Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah, bersama ini dengan hormat kami merekomendasikan pemberian bantuan sosial sebagaimana terlampir. Demikian untuk menjadikan periksa. Kepala………………. Nama Pangkat NIP. Tembusan disampaikan Kepada Yth: 1. Asisten Kesejahteraan Rakyat Sekda Provinsi Jawa Tengah; 2. Asisten Administrasi Sekda Provinsi Jawa Tengah; 3. Kepala BAPPEDA Provinsi Jawa Tengah; 4. Inspektur Provinsi Jawa Tengah; 5. Kepala Biro Administrasi Pembangunan Setda Provinsi Jawa Tengah; 6. Kepala Biro Keuangan Setda Provinsi Jawa Tengah; 7. Arsip.

4

Lampiran Surat ………. Nomor : Tanggal : Perihal : DAFTAR REKOMENDASI PENERIMA BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN ANGGARAN ……….

No

Nama

Alamat

Usulan Rp.

Rekomendasi Rp.

Keterangan

Jumlah

………………., ………………….. Kepala………………. Nama Pangkat NIP.

5

DAFTAR PENERIMA, ALAMAT DAN BESARAN ALOKASI BANTUAN SOSIAL YANG DITERIMA No.

Nama Penerima

Alamat Penerima

1

2

3

Jumlah (Rp.) 4

Dst..


6

LAMPIRAN V PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR 55 TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR 70 TAHUN 2014 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH TATACARA PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN PEMBERIAN BANTUAN SOSIAL A. BANTUAN SOSIAL YANG DIRENCANAKAN 1. Bantuan Sosial Dalam Bentuk Uang a. Pelaksanaan 1) SKPD yang membidangi menyiapkan konsep Keputusan Gubernur tentang Daftar Penerima Bantuan Sosial Dalam Bentuk Uang sesuai dengan bidang tugasnya berdasarkan Peraturan daerah tentang APBD dan Peraturan Gubernur tentang Penjabaran APBD serta mengajukan konsep tersebut kepada Gubernur melalui Biro Hukum. 2) SKPD yang membidangi memberitahukan kepada calon penerima Bantuan Sosial tentang anggaran belanja Bantuan Sosial yang akan diberikan sesuai Peraturan Daerah tentang APBD. b. Penyaluran 1) Calon penerima bantuan sosial mengajukan surat permohonan percairan kepada Gubernur c.q. Kepala Biro Keuangan yang terlebih dahulu telah diverifikasi dan mendapatkan rekomendasi/pengantar dari SKPD yang membidangi. 2) Surat permohonan penyaluran yang dilampiri : a) Rencana Penggunaan Dana; b) Fotocopy buku rekening bank yang masih aktif bagi penerima Bansos yang penyalurannya melalui mekanisme LS; c) Fotocopy indentitas diri yang masih berlaku; d) Kuitansi asli lembar pertama bermaterai cukup sisanya tanpa meterai; e) Pakta Integritas Bantuan Sosial lembar pertama bermaterai cukup sisanya tanpa meterai. 3) Untuk penyaluran yang dilakukan lebih dari 1 (satu) tahap, permohonan penyaluran tahap berikutnya dilampiri dengan : a) Fotocopy Rencana Penggunaan Dana; b) Fotocopy buku rekening bank yang masih aktif bagi penerima Bansos yang penyalurannya melalui mekanisme LS; c) Fotocopy indentitas diri yang masih berlaku; d) Kuitansi asli lembar pertama bermaterai cukup sisanya tanpa meterai;

e) Fotocopy Pakta Integritas Bantuan Sosial lembar pertama bermaterai cukup sisanya tanpa meterai; f) Laporan penggunaan dana yang telah disalurkan pada tahap sebelumnya. 4) Surat permohonan beserta lampiran dibuat rangkap 6 (enam). 5) Berdasarkan pengantar/rekomendasi dari SKPD yang membidangi, Biro Keuangan melakukan penyaluran sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. c. Penatausahaan Tatacara penatausahaan pelaksanaan belanja Bantuan Sosial dalam bentuk uang berpedoman pada Peraturan Gubernur tentang Pedoman Penatausahaan Pelaksanaan APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran berjalan. 2. Bantuan Sosial Dalam Bentuk Barang a. Pelaksanaan 1) SKPD yang membidangi menyiapkan konsep Keputusan Gubernur tentang Daftar Penerima Bantuan Sosial Dalam Bentuk Barang sesuai dengan bidang tugasnya berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBD dan Peraturan Gubernur tentang Penjabaran APBD dan mengajukan konsep tersebut kepada Gubernur melalui Biro Hukum. 2) SKPD yang membidangi merencanakan penyerahan barang sesuai dengan Rencana Kerja Operasional SKPD. 3) Pengadaan Barang yang akan diserahkan dilaksanakan oleh SKPD yang membidangi dengan berpedoman pada Peraturan Perundang undangan tentang pengadaan Barang/Jasa Pemerintah. b. Penyerahan SKPD yang membidangi menyiapkan konsep Berita Acara Serah Terima Barang dan memproses penandatangan Berita Acara dimaksud sesuai dengan bidang tugasnya dengan memperhatikan pendelegasian penandatangan secara berjenjang. c. Penatausahaan Tatacara penatausahaan pelaksanaan belanja bantuan sosial dalam bentuk barang/jasa berpedoman pada Peraturan Gubernur tentang Pedoman Penatausahaan Pelaksanaan APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran berjalan.

B. BANTUAN SOSIAL YANG TIDAK DAPAT DIRENCANAKAN 1. Pelaksanaan a. Biro/SKPD yang ditunjuk menyiapkan konsep Keputusan Gubernur tentang Daftar Penerima Bantuan Sosial Yang Tidak Dapat Direncanakan Sebelumnya berdasarkan hasil evaluasi atas usulan dari pemohon; 2

b. Biro/SKPD yang ditunjuk memberitahukan kepada calon penerima Bantuan Sosial tentang Bantuan Sosial yang akan diberikan sesuai Persetujuan Gubernur. 2. Penyaluran a. Berdasarkan Keputusan Gubernur tentang Daftar Penerima Bantuan Sosial Yang Tidak Dapat Direncanakan Sebelumnya serta pengantar/ rekomendasi dari Biro/SKPD yang ditunjuk melakukan evaluasi usulan, Biro Keuangan menyalurkan bantuan. b. Biro/SKPD yang ditunjuk melakukan evaluasi, menyampaikan pengantar/rekomendasi pencairan kepada Kepala Biro Keuangan Sekretariat daerah Provinsi Jawa Tengah dilampiri dengan : 1) Kuitansi asli lembar pertama bermaterai cukup sisanya tanpa meterai; 2) Fotocopy buku rekening bank yang masih aktif bagi penerima Bansos yang penyalurannya melalui mekanisme LS; 3) Pakta Integritas. c. Penyaluran dilaksanakan dengan mekanisme Pembayaran Langsung (LS), apabila dalam kondisi tertentu dengan alasan lokasi, kondisi sosial ekonomi dan besaran bantuan tidak dapat dilaksanakan dengan mekanisme LS, dapat dilaksanakan dengan mekanisme Uang Persediaan/Ganti Uang/Tambah Uang. 3. Penatausahaan Tatacara penatausahaan pelaksanaan belanja Bantuan Sosial Yang Tidak Dapat Direncanakan Sebelumnya berpedoman pada Peraturan Gubernur tentang Pedoman Penatausahaan Pelaksanaan APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran berjalan.

3

C. FORMAT KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG DAFTAR PENERIMA BANTUAN SOSIAL

GUBERNUR JAWA TENGAH KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR TENTANG PENERIMA BANTUAN SOSIAL …………… .. TAHUN ANGGARAN ……… GUBERNUR JAWA TENGAH, Menimbang

:

a. bahwa dalam rangka ………….; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan sesuai ketentuan Pasal ……. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor ..... Tahun ...... tentang Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah, maka perlu menetapkan Keputusan Gubernur Jawa Tengah tentang Penerima Bantuan Sosial ... Tahun Anggaran...;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi Jawa Tengah (Himpunan PeraturanPeraturan Negara Tahun 1950 Halaman 86-92); 2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih Dan Bebas Dari Korupsi, Kolusi Dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851); 3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan Dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor

4


14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah; 15. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor ... Tahun ..... tentang Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah (Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun ...... Nomor ....); 16. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor …. Tahun …. tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran … (Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun … Nomor ……..); 17. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor …. Tahun …. tentang Pedoman Penatausahaan Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran …. (Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun .. Nomor …….); MEMUTUSKAN : Menetapkan

:

KESATU

: Penerima Bantuan Sosial ……., yang daftarnya sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA

:

Bantuan Sosial …….. sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU, diberikan kepada ….(…..) individu/keluarga/ kelompok masyarakat sebesar ............,- (………..).

KETIGA

:

Belanja Bantuan Sosial sebagaimana dimaksud dalam diktum KEDUA, diajukan melalui usulan permohonan secara tertulis kepada Gubernur dengan dilengkapi persyaratan administrasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

KEEMPAT

:

Menugaskan kepada Kepala Biro Keuangan Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Tengah/SKPD/Unit Kerja *) untuk melaksanakan pencairan/penyaluran*) belanja ...... kepada penerima bantuan sosial sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU.

KELIMA

:

Penggunaan belanja bantuan sosial ……. sebagaimana dimaksud dalam diktum KEEMPAT menjadi tanggung jawab penerima serta dalam pelaksanaannya harus sesuai dengan peruntukan yang telah disetujui.

6

KEENAM

:

Penerima bantuan sosial ……. wajib melaporkan penggunaan dana hibah kepada Gubernur melalui Kepala Biro Keuangan Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Tengah selaku Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan tembusan Kepala SKPD/Unit Kerja …*) sesuai ketentuan peraturan perundangundangan.

KETUJUH

:

Semua biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran …………..

KEDELAPAN :

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Semarang pada tanggal GUBERNUR JAWA TENGAH,

(Nama Tanpa Gelar Dan Pangkat) SALINAN : Keputusan ini disampaikan kepada Yth.: 1. Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia; 2. Ketua Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Tengah; 3. Wakil Gubernur Jawa Tengah; 4. Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Tengah; 5. Para Asisten Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Tengah; 6. Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Provinsi Jawa Tengah; 7. Inspektur Provinsi Jawa Tengah; 8. Kepala ……………….. Provinsi Jawa Tengah; 9. Kepala Biro Keuangan SETDA Provinsi Jawa Tengah; 10. Kepala Biro Hukum SETDA Provinsi Jawa Tengah; 11. Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah; 12. Bupati/Walikota pada daerah penerima Bantuan Sosial. *) Kepala Biro Keuangan untuk Bansos dalam bentuk uang. Kepala SKPD/Unit Kerja untuk Bansos dalam bentuk barang.

7

D. FORMAT PAKTA INTEGRITAS BANTUAN SOSIAL

KOP SURAT PENERIMA BANSOS PAKTA INTEGRITAS BANTUAN SOSIAL

Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama Jabatan Nama Lembaga Alamat

: : : :

dalam rangka pelaksanaan bantuan sosial yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran .......menyatakan bahwa saya: a. akan menggunakan dana sesuai dengan peruntukan yang telah ditetapkan; b. bertanggungjawab secara formal dan material atas pelaksanaan bantuan sosial; c. melaporkan penggunaan bantuan sosial sesuai ketentuan. apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas Bantuan Sosial ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.


8

E. FORMAT BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN SOSIAL DALAM BENTUK BARANG

KOP SURAT GUBERNUR/SETDA/SKPD BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN SOSIAL DALAM BENTUK BARANG Nomor : .............. Pada hari ini .......... tanggal .......... bulan .......... tahun .........., yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama NIP Jabatan Alamat

: : : :

.......... .......... .......... .......... dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama .........., selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama Jabatan Alamat

: .......... : .......... : .......... selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan: 1. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor .......... Tahun ..........tentang APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran ........... 2. Dokumen Pelaksanaan Anggaran DPA-SKPD .......... Nomor .......... tanggal ........... 3. kedua belah pihak telah sepakat mengadakan serah terima Bantuan Sosial Dalam Bentuk Barang dengan ketentuan sebagai berikut : (1) PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima barang sebagai berikut: No

Nama / Jenis Barang

Volume

Keterangan

(2) PIHAK KEDUA telah menerima barang sebagaimana dimaksud pada butir (1) dalam kondisi dan berfungsi dengan baik; (3) PIHAK KEDUA bertanggungjawab secara formal dan material atas penggunaan barang sesuai dengan usulan.

9

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap .......... untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA Yang Menerima Barang

PIHAK PERTAMA Yang Menyerahkan Barang

( ………….…. )

( ……….……. )


10

LAMPIRAN VI PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR 55 TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR 70 TAHUN 2014 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH

TATACARA PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN SOSIAL A. PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMA BANTUAN SOSIAL 1. Pelaporan Dan Pertanggungjawaban Penerima Bantuan Sosial Dalam Bentuk Uang a. Penerima menyampaikan surat laporan penggunaan dana bantuan sosial kepada Gubernur melalui Kepala Biro Keuangan selaku PPKD dengan tembusan Biro/SKPD yang membidangi dengan uraian laporan yang sekurang-kurangnya memuat informasi mengenai : 1) Manfaat dan realisasi penggunaan dana; 2) Nama/judul kegiatan*); 3) Realisasi Anggaran Biaya*); 4) Dokumentasi Kegiatan*). *) untuk organisasi non pemerintah b. Laporan tersebut dilampiri dengan Surat Pernyataan Tanggung Jawab yang menyatakan bahwa dana Bantuan Sosial telah dipergunakan sesuai dengan usulan. c. Laporan disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun berikutnya. d. Bukti transaksi (nota pembayaran, kuitansi, dll) asli tidak disertakan dalam laporan melainkan disimpan oleh penerima hibah sebagai obyek pemeriksaan. 2. Pelaporan Dan Pertanggungjawaban Penerima Bantuan Sosial Dalam Bentuk Barang a. Penerima menyampaikan surat laporan penggunaan barang kepada Gubernur melalui SKPD yang membidangi dengan uraian laporan yang sekurang-kurangnya memuat informasi mengenai : 1) Manfaat dan realisasi penggunaan dana; 2) Nama/judul kegiatan*); 3) Realisasi Anggaran Biaya*); 4) Dokumentasi Kegiatan*). *) untuk organisasi non pemerintah

b. Laporan tersebut dilampiri dengan Surat Pernyataan Tanggung Jawab yang menyatakan bahwa barang yang diterima telah dipergunakan sesuai dengan usulan. c. Laporan disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun berikutnya.

B. PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN PEMBERIAN BANTUAN SOSIAL 1. Pelaporan dan pertanggungjawaban penyaluran/penyerahan Bantuan Sosial berpedoman pada Peraturan Gubernur tentang Pedoman Penatausahaan Pelaksanaan APBD Tahun Anggaran berjalan. 2. Penerima bantuan sosial yang tidak menyampaikan laporan kepada Gubernur dikenakan sanksi. 3. Sanksi berupa teguran dan dan tidak diberikan hibah dan bantuan sosial dalam jangka waktu 5 (lima) tahun sejak tahun pemberian hibah dan bantuan sosial.

2

C. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN BANTUAN SOSIAL

KOP SURAT LEMBAGA/ORGANISASI ……………, ……………………. Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Laporan Pelaksanaan Bantuan Sosial

Kepada Yth. Gubernur Jawa Tengah Lewat Yth. Kepala Biro Keuangan Setda Provinsi Jawa Tengah Selaku PPKD di SEMARANG

Berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, bersama ini dengan hormat kami sampaikan laporan penggunaan Dana Bantuan Sosial sebagaimana terlampir. Demikian untuk menjadikan periksa. Penerima hibah ............... Tembusan disampaikan Kepada Yth: 1. Kepala ….. (SKPD/Unit Kerja Terkait); 2. Arsip.

3

D. FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA BANTUAN SOSIAL

KOP SURAT LEMBAGA/ORGANISASI*) SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA BANTUAN SOSIAL Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : menyatakan bahwa saya: 1. bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana Bantuan Sosial yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran …. sesuai dengan usulan; 2. sanggup membuat dan menyampaikan laporan penggunaan dana Bantuan Sosial dan apabila saya tidak membuat dan menyampaikan laporan penggunaan dana Bantuan Sosial, maka saya bersedia menanggung segala resiko hukum dan akibat hukum. 3. Sanggup menyimpan bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana Bantuan Sosial sesuai ketentuan yang berlaku pada lembaga/organisasi penerima hibah untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Keterangan : *) Bagi Lembaga Non Pemerintah. ……., ………. ……. Penerima Bantuan Sosial

( ……………………… )


4

LAMPIRAN VII PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR 55 TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR 70 TAHUN 2014 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH AHUN ANGGARAN 2014

TATACARA MONITORING DAN EVALUASI 1. Biro/SKPD yang membidangi melaksanakan monitoring dan evaluasi secara sampling pada penerima hibah sewaktu waktu atau secara berkala; 2. Biro/SKPD yang membidangi dapat membentuk Tim Monitoring Dan Evaluasi dengan atau tanpa melibatkan Biro/SKPD terkait; 3. Hasil monitoring dan evaluasi secara sampling dilaporkan kepada Gubernur melalui Sekretaris Daerah dengan tembusan kepada Inspektur, Biro Keuangan dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah.


GUBERNUR JAWA TENGAH AWA TENGAH PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR 55 TAHUN 2015 TENTANG

Recommend Documents