Emotieregulatie en transdiagnostische cognitieve gedragstherapie bij kinderen en adolescenten Eric Heyns
Inhoud workshop • Inleiding • Emoties, emotieregulatie en psychopathologie • Diagnostiek van emotieregulatie bij kinderen en
adolescenten: - voorbeelden van instrumenten - oefening met casusmateriaal • Transdiagnostische cognitieve gedragstherapie bij kinderen en adolescenten: - basisprincipes - enkele voorbeelden uit de literatuur - oefening met casusmateriaal • Besluit en discussie
Inleiding (1) • Dwanggedrag – sociale-angststoornis – depressie – woedebuien – drugsverslaving – boulimia nervosaautomutilatie… • Gemeenschappelijk: ervaren van negatieve emoties zoeken naar manieren om deze emoties te onderdrukken, niet te moeten voelen, kwijt te raken, … vastlopen in dysfunctionele emotieregulatie (helpt op korte termijn, maar niet op lange termijn)
Inleiding (2):
Voorbeeld van een holistische theorie over de problemen van een jongen van 12 jaar (Anton) pesterijen door leeftijdgenoten
- angstige predispositie - introvert karakter - nood aan voorspelbaarheid - perfectionistisch
slaapproblemen
(separatie)angst (sociale) angst - hechte band met mama - veel conflicten tussen ouders en ten slotte scheiding - opgroeien in eenoudergezin en zeer weinig contact met vader
driftbuien
somatische klachten
claimend gedrag
sombere stemming
Inleiding (3) • Problemen met emoties en emotieregulatie kenmerken meer dan 75 % van de categorieën van de DSM-IV. • Bij angst- en stemmingsstoornissen is de dysregulatie van de emoties zo duidelijk dat de stoornissen genoemd zijn naar de verstoorde emoties. • Bij verschillende andere stoornissen is de dysregulatie van de emoties eveneens essentieel en moet er in de behandeling zeker aandacht aan besteed worden. • In verschillende cognitief-gedragstherapeutische protocollen wordt ook aandacht besteed aan adequate emotieregulatie. De protocollen zijn echter stoornisspecifiek. Is dit wel nodig?
Inleiding (4)
Citation frequency for publications containing the exact phrase “emotion regulation” for the 20-year period from 1990-2009. (Gross, Sheppes, Urry, 2011)
Inleiding (5)
Inleiding (6)
Emotieregulatie en psychopathologie Emoties (1) • Hoe emoties definiëren? - heel wat verschillende vormen en responsen - verschillende intensiteit - positief of negatief - publiek of privé - kortdurend of langdurend - primair of secundair -…
Emotieregulatie en psychopathologie Emoties (2) • 5 basiskenmerken van emoties: emoties hebben een trigger of situationele antecedent(en) die extern en/of
intern kan zijn emoties kunnen niet ontstaan zonder aandacht voor de situatie waarin de emotie optreedt emoties zijn onlosmakelijk verbonden met een “appraisal” (beoordeling) van de situatie in verhouding tot zijn/haar eigen doelstellingen in het leven emoties bestaan uit een (gecoördineerd) geheel van losse responstendensen, zowel experiëntieel (voelen), gedragsmatig als fysiologisch emoties zijn kneedbaar; eens ze ontstaan zijn, volgen ze niet steeds hetzelfde verloop emotieregulatie is dus mogelijk!
Emotieregulatie en psychopathologie Emoties (3) Het “modal model of emotion” (Gross & Thompson, 2007)
Emotieregulatie en psychopathologie Emotieregulatie (1) • Definitie van emotieregulatie “processen die als functie hebben het doen afnemen, behouden of doen toenemen van een of meerdere aspecten van emoties”
• Kenmerken van deze processen - automatisch of bewust - intrinsiek (zelfgereguleerd) of extrinsiek (extern gereguleerd)
• Emotieregulatie kan alle componenten van de emotionele respons op een
verschillende wijze beïnvloeden.
• Emotieregulatie treedt op in sociale contexten en deze contexten worden
in sterke mate beïnvloed door bredere maatschappelijke factoren.
Emotieregulatie en psychopathologie Emotieregulatie (2) • 5 categorieën van emotieregulatiestrategieën: selectie van situatie: ervoor kiezen om wel of niet een emotie-opwekkende
situatie te betreden (dus toenadering of vermijding) verandering van situatie: de emotionele impact van de situatie wijzigen aandacht richten: kiezen op welke aspecten van de situatie de aandacht gericht wordt cognitieve verandering: de betekenis van de situatie veranderen beïnvloeding van responstendensen: opgeroepen emotionele responstendensen (voelen, gedrag, fysiologie) veranderen
Emotieregulatie en psychopathologie Emotieregulatie (3) Het “process model of emotion regulation” (Gross & Thompson, 2007)
Emotieregulatie en psychopathologie Emotieregulatie (4) selectie van situatie
verandering van situatie
aandacht richten
volledige
emotionele
afleiding,
vermijdings-
concentratie,
strategieën
rumineren,
gedragsmatige vermijding
piekeren
cognitieve verandering
beïnvloeding van responstendensen
cognitieve
onderdrukking van
(her)beoordeling
emoties of gedrag of emotiegestuurd gedrag
Emotieregulatie en psychopathologie Psychopathologie (1) • Psychopathologie wordt vaak gekenmerkt door maladaptieve
emotieregulatie, o.a.
- wanneer de emoties te intens zijn
- wanneer de persoon onvoldoende emotieregulatiestrategieën geleerd heeft - wanneer de emotieregulatiestrategieën niet meer intact zijn - wanneer de emotieregulatiestrategieën op een onhandige of rigide wijze uitgevoerd worden of zonder rekening te houden met de context - wanneer volwassenen emotieregulatiestrategieën toepassen die in hun kindertijd effectief waren, maar niet meer in de actuele situatie - wanneer mensen hun primaire emotionele respons onderdrukken en vervangen door een maladaptieve secundaire emotionele respons
Emotieregulatie en psychopathologie Psychopathologie (2) •
Emotieregulatie is maladaptief wanneer de emotionele respons niet op de gewenste wijze wordt veranderd (bijv. negatief gevoel verminderen) of wanneer de nadelen op lange termijn (bijv. minder vitaliteit, beperkt sociaal functioneren) groter zijn dan de voordelen op korte termijn (opluchting, vermindering van angst…).
•
Wat is dan adaptieve emotieregulatie?
“het reguleren van emoties op een flexibele wijze, rekening houdend met de context en bedoeld om persoonlijke doelstellingen op lange termijn te kunnen bereiken”
Emotieregulatie en psychopathologie Besluit • Bij vele psychische problemen speelt maladaptieve emotieregulatie een
grote rol. • Dezelfde emotieregulatiestrategieën komen voor bij verschillende stoornissen en daarom kan het soms zinvoller zijn om te denken in termen van emotieregulatie dan in termen van stoornissen. • Het is belangrijk om na te gaan welke maladaptieve emotieregulatiestrategieën bij een bepaalde cliënt bijdragen of bijgedragen hebben tot het ontwikkelen van zijn of haar stoornis en de behandeling hierop te richten. • De voorgestelde modellen en de afgeleide conclusies dienen zeker nog verder onderzocht te worden.
Diagnostiek van emotieregulatie bij kinderen en adolescenten Inleiding • Voor de diagnostiek van emotieregulatie zijn de laatste jaren in
wetenschappelijk onderzoek heel veel verschillende instrumenten ontwikkeld. • Nog maar weinig instrumenten hebben de weg naar de praktijk gevonden. • Emotieregulatie meten via zelfrapportage is niet eenvoudig. Het vraagt immers een meta-vaardigheid: “denken over emoties”. Zeker voor kinderen en adolescenten is dit allesbehalve gemakkelijk. • Daarom is het nodig om beroep te doen op verschillende informanten en op verschillende methodieken.
Diagnostiek van emotieregulatie bij kinderen en adolescenten Overzicht van instrumenten (1) • • • •
verschillende informanten verschillende methodieken verschillende focus verschillende leeftijden
Diagnostiek van emotieregulatie bij kinderen en adolescenten Overzicht van instrumenten (2) • Verschillende informanten
Ouders, andere opvoeders en leerkrachten (o.a. BRIEF) Zelfrapportage - BRIEF (Executieve Functies – Gedragsvragenlijst) - DERS (Difficulties in Emotion Regulation Scale) - ERI (Emotieregulatievragenlijst -Emotion Regulation Inventory) - CERQ-k (Cognitive Emotion Regulation Questionnaire – Child version) en CERQ - FEEL-KJ (Vragenlijst voor Emotieregulatie bij kinderen en jongeren) - ERICA (Emotion Regulation Index for Children and Adolescents) - CEMS (Children’s Emotion Management Scales -Sadness, Anger, Worry) - EAQ (Emotion Awareness Questionnaire) -…
Diagnostiek van emotieregulatie bij kinderen en adolescenten Overzicht van instrumenten (3) •
FEEL-KJ (Vragenlijst voor emotieregulatie bij kinderen en jongeren): Voorbeelden van items: Wanneer ik boos ben: “probeer ik dat wat me boos maakt te veranderen” “wil ik niets meer doen”
Wanneer ik bang ben: “doe ik iets wat ik leuk vind” “denk ik erover na wat ik zou kunnen doen”
Wanneer ik verdrietig ben: “zeg ik tegen mezelf dat het probleem niet zo erg is” “hou ik mijn gevoelens voor mezelf”
Diagnostiek van emotieregulatie bij kinderen en adolescenten Overzicht van instrumenten (4) • Verschillende methodieken o.a. vragenlijsten o.a. vignetten o.a. computertaken o.a. herkennen van emotie-expressies op foto’s
I Feel Picturestest 30 foto’s van baby’s van ongeveer 1 jaar oud per foto 3 vragen: - welk gevoel denk je dat het kind op de foto heeft? - hoe aangenaam is dat gevoel op de foto? - hoe intens is dat gevoel op de foto?
Vlaamse normen voor kinderen tussen 7 en 14 jaar
Diagnostiek van emotieregulatie bij kinderen en adolescenten Overzicht van instrumenten (5) •
Verschillende focus:
Gericht op emotieregulatie in het algemeen: BRIEF, ERC, Q-scale, The Balloons Game, vignetten, FEEL-KJ
Gericht op specifieke emotieregulatiestrategieën: o.a. aandacht richten: PSWQ-C, RRS, NPDK,…
o.a. cognitieve strategieën CERQ-k
o.a. responstendensen ERICA
Diagnostiek van emotieregulatie bij kinderen en adolescenten Overzicht van instrumenten (6) •
Verschillende leeftijden
onder 9 jaar: I Feel Pictures,The Balloons Game, vignetten, CEMS tussen 9 en 11 jaar: CERQ-k, FEEL-KJ, I Feel Pictures, ERICA, CEMS, EAQ, LEAS-C, PSWQ-C, NPDK vanaf 11 à 12 jaar: BRIEF, CERQ, FEEL-KJ, DERS, I Feel Pictures, ERI, ERICA, EAQ, PSWQ-C, PSWQ, NPDK vanaf 15 jaar: instrumenten voor volwassenen
Oefening (1) • Sybren (11 jaar) Is enig kind. Woont bij zijn moeder.
Ouders zijn gescheiden toen hij 6 jaar was. Heeft veel conflicten tussen de ouders meegemaakt. Denkt vaak iets niet te kunnen. Vindt zichzelf “een sukkel” en zegt soms hardop dat hij het niet waard is om te leven. Slaat zichzelf soms. Heeft schrik om alleen te zijn (durft niet alleen naar het toilet of op zijn kamer blijven), slaapt bij moeder in bed en is nog banger geworden na het zien van een griezelfilm op televisie. Wordt gepest in de voetbalploeg, zeker als er verloren wordt. Rijdt in een ponyclub, maar wordt razend kwaad op zichzelf (en op de pony) wanneer iets niet lukt.
• Welke emoties komen er in dit verhaal
voor? • Welke emoties zijn primair en welke secundair? • Welke coping hanteert Sybren? • In welke stadia van het “process model of emotion regulation” is de emotieregulatie verstoord?
Transdiagnostische cognitieve gedragstherapie bij kinderen en adolescenten Inleiding (1) • Zowel bij volwassenen als bij kinderen en adolescenten komen vaak
verschillende klachten tegelijkertijd voor (comorbiditeit).
• Er zijn verschillende behandelingen en ook preventieve interventies
ontwikkeld, o.a. vanuit het cognitief-gedragstherapeutisch model, maar steeds stoornisspecifiek. Hoe dan te werk gaan bij comorbiditeit?
• Therapeuten dienen meestal verschillende protocollen in te studeren en toe
te passen, terwijl nochtans vele protocollen dezelfde therapeutische technieken en ingrediënten bevatten.
Transdiagnostische cognitieve gedragstherapie bij kinderen en adolescenten Inleiding (2) • Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat er gemeenschappelijke, hogere
orde-factoren zijn die ten grondslag liggen aan emotionele stoornissen (zoals angst, depressie…), namelijk negatief affect en (laag) positief affect. • Bij deze stoornissen komen gelijkaardige cognitieve, gedragsmatige en
emotieregulerende processen voor. • In de behandeling kunnen dan ook vaak dezelfde technieken aangewend
worden: cognitieve herstructurering, voorkomen van vermijding, exposure, gedragsactivatie…
Transdiagnostische cognitieve gedragstherapie bij kinderen en adolescenten Definitie en basisprincipes • Transdiagnostische cognitieve gedragstherapie vertrekt van een theoretisch
model dat een verklaring biedt voor het ontstaan en blijven voorkomen van verschillende stoornissen vanuit onderliggende gemeenschappelijke mechanismen. • De behandeling maakt gebruik van bewezen effectieve strategieën en procedures en is flexibel genoeg om gelijktijdig bij uiteenlopende klachten van cliënten te worden toegepast. • Bedoeling is om op deze wijze efficiënter en effectiever hulp te bieden en het risico op terugval verder te verkleinen.
Unified Protocol (1)
• Ontwikkeling van het Unified Protocol door Barlow en collega’s (2008) (een transdiagnostische, emotiegerichte, cognitief-gedragstherapeutische behandeling),
bedoeld voor volwassenen met: - angst- en stemmingstoornissen - andere stoornissen waarbij dysregulatie van emoties een belangrijke rol speelt (bijv. somatoforme en dissociatieve stoornissen) • Momenteel is een therapeutenhandleiding en een werkboek voor cliënten
gepubliceerd in het Engels (2011)
Unified Protocol (2) • Basis: fundamentele principes van cognitieve gedragstherapie vermijding voorkomen, gedragsmatige exposure, cognitieve herstructurering , huiswerkopdrachten • Wijzigingen: - ook aandacht voor interoceptieve exposure (aan intense emoties) en voor mindfulness en ACT-technieken - veel aandacht voor de interactie tussen gedachten, gevoelens en gedrag en de rol van emotieregulatie hierbij - speciale aandacht voor motivatiebevorderende technieken - modulair opgebouwd: momenteel 8 modules
Unified Protocol (3) • Interventies gericht op emotieregulatie in het Unified
Protocol selectie van situatie exposure
verandering van situatie
aandacht richten
cognitieve verandering
voorkomen van emotionele vermijding
niet-oordelend op het hier en nu gericht bewustzijn
antecedente cognitieve herbeoordeling
beïnvloeding van responstendensen incompatibele responstendensen faciliteren
Unified Protocol (4) • Modules: 1) Verhogen van de motivatie voor therapie 2) Psycho-educatie over de klachten (en de onderliggende problemen met
emotieregulatie) en uitleg over de rationale van de therapie 3) Oefenen in emotioneel bewustzijn (niet-beoordelend, gericht op het hier en
nu) 4) Cognitieve technieken 5) Emotiegestuurd gedrag en emotionele vermijding leren tegengaan
6) Leren zich bewust te worden van lichamelijke sensaties en ze verdragen 7) Interoceptieve en situationele exposure 8) Evaluatie van de vooruitgang en terugvalpreventie
Voorbeelden van TCGT bij kinderen en adolescenten (1) • Brief Behavioral Therapy (BBT) Nadruk op korte therapie (8 tot 12 sessies) met een maximumdosis van de
essentiële gedragstherapeutische technieken Dus: exposure en gedragsactivatie (gradueel toegepast) gecombineerd met psycho-educatie, relaxatie en probleemoplossingstechnieken Twee vormen zijn al beschreven:
1) voor internaliserende stoornissen (vooral angst en depressie) 2) voor angststoornissen en buikpijnklachten
Wellicht worden ze gecombineerd tot één toolbox die gebruikt kan worden bij
kinderen en adolescenten met internaliserende problemen en/of pijnklachten Onderliggende centrale factor: emotieregulatie aanleren
Voorbeelden van TCGT bij kinderen en adolescenten (2) • Emotion Detectives Ontworpen als aanpassing van het Unified Protocol aan een jongere leeftijdsgroep
(7-12 jaar) Meer nadruk op gevoelenseducatie, het betrekken van ouders en van leeftijdgenoten en meer gericht op DOEN én ERVAREN CLUES skills: - Consider how I feel (1-4) (15 sessies) - Look at my thoughts (5) - Use detective questions (6-7) - Experience your fears and feelings (8-14) - Staying healthy and happy (15) Onderliggende centrale factor: emotieregulatie aanleren
Voorbeelden van TCGT bij kinderen en adolescenten (3) • Emotieregulatietraining volgens Michael A. Southam-Gerow (2013) Bedoeld voor kinderen van de basisschool (6-12 jaar) en voor adolescenten die de
aangeleerde vaardigheden kunnen gebruiken, los van een specifieke diagnose of problematiek Opgebouwd volgens modules 1) Emotion awareness skills 2) Emotion understanding skills 3) Empathy skills 4) Emotion regulation skills I: prevention skills 5) Emotion regulation skills II: mastery 6) Emotion regulation skills III: expression skills 7) Emotion regulation skills IV: basic cognitive skills 8) Emotion regulation skills V: emotion-specific cognitive skills
Emotieregulatietraining (Southam-Gerow) (1) • Module 1: emotion awareness skills Emoties leren identificeren Intensiteit van emoties leren beoordelen Leren hoe emoties uitgedrukt worden
• Module 2: emotion understanding skills Waardoor worden emoties uitgelokt?
Mensen kunnen meerdere emoties tegelijkertijd ervaren. Emoties hebben verschillende effecten op het lichaam.
Emoties kunnen verborgen of veranderd worden
Emotieregulatietraining (Southam-Gerow) (2) • Module 3: empathy skills Emoties leren herkennen in anderen Emoties in anderen leren begrijpen en aanvoelen Leren om zichzelf te onderscheiden van anderen
• Module 4: emotion regulation skills I: prevention skills Waarom is emotieregulatie belangrijk?
Gezond eten en bewegen Een goede slaaphygiëne
Werken aan een goede gezondheid
Emotieregulatietraining (Southam-Gerow) (3) • Module 5: emotion regulation skills II: mastery Activiteiten ondernemen waar je goed in bent
- selectie maken en plannen - oefenen - invloed op stemming
• Module 6: emotion regulation skills III: expression skills Emoties leren uitdrukken
- waarom is dit belangrijk? - welke emoties uitdrukken, wanneer, hoe, tegenover wie? - wanneer emoties wel en wanneer emoties niet uitdrukken?
Emotieregulatietraining (Southam-Gerow) (4) • Module 7: emotion regulation skills IV: basic cognitive skills Leren dat gedachten, gevoelens en gedrag met elkaar verbonden zijn en
invloed op elkaar hebben Leren dat sommige gedachten helpen om je goed te voelen Leren dat gedachten kunnen veranderd worden
• Module 8: emotion regulation skills V: emotion-specific
cognitive skills Hoe gedachten leren gebruiken om om te gaan met boosheid? Hoe gedachten leren gebruiken om om te gaan met bezorgdheid? Hoe gedachten leren gebruiken om om te gaan met verdriet? Hoe gedachten leren gebruiken om om te gaan met angst?
Oefening (2) • Sybren (11 jaar) Is enig kind. Woont bij zijn moeder.
Ouders zijn gescheiden toen hij 6 jaar was. Heeft veel conflicten tussen de ouders meegemaakt. Denkt vaak iets niet te kunnen. Vindt zichzelf “een sukkel” en zegt soms hardop dat hij het niet waard is om te leven. Slaat zichzelf soms. Heeft schrik om alleen te zijn (durft niet alleen naar het toilet of op zijn kamer blijven), slaapt bij moeder in bed en is nog banger geworden na het zien van een griezelfilm op televisie. Wordt gepest in de voetbalploeg, zeker als er verloren wordt. Rijdt in een ponyclub, maar wordt razend kwaad op zichzelf (en op de pony) wanneer iets niet lukt.
• Stel een therapieplan op:
- waarmee beginnen? - welke volgende stappen? • Welke modules uit de emotieregulatietraining van SouthamGerow zouden voor Sybren zinvol zijn en waarom?
Transdiagnostische cognitieve gedragstherapie bij kinderen en adolescenten Evaluatie en besluit (1) • Sterktes van de transdiagnostische aanpak Comorbiditeit vormt geen probleem meer, want de verschillende vormen van
psychopathologie worden binnen één gemeenschappelijk referentiekader begrepen en aangepakt. Er kan zeer duidelijk gecommuniceerd worden naar cliënten (en ouders) toe. De therapie wordt ook eenvoudiger (voor cliënten en voor therapeuten) en korter. Verspreiding van therapiemodellen kan veel gemakkelijker verlopen. Er wordt rechtstreeks ingegrepen op de veronderstelde onderliggende mechanismen die problemen hebben doen ontstaan of doen voortbestaan. Terugval zou dan ook minder waarschijnlijk moeten worden.
Transdiagnostische cognitieve gedragstherapie bij kinderen en adolescenten Evaluatie en besluit (2) • Zwaktes van de transdiagnostische aanpak Training en opleiding van therapeuten wordt misschien ingewikkelder. Wanneer
de gewone protocollen gebruiken en wanneer transdiagnostisch werken? De wetenschappelijke kennis over de basismechanismen (‘core processes’) bij psychopathologie is nog beperkt. In de literatuur worden verschillende mechanismen genoemd (experiëntiële vermijding, repetitief negatief denken, genetische processen, negatief affect, emotieregulatie…). Op welke mechanismen moet de therapie ingrijpen? Hoe eng of hoe breed definiëren we deze mechanismen? Hoe stellen we ze vast? Minder denken in termen van specifieke diagnoses ontneemt cliënten misschien ook herkenning en erkenning. Er is nog weinig onderzoek naar effecten van deze aanpak.
Transdiagnostische cognitieve gedragstherapie bij kinderen en adolescenten Evaluatie en besluit (3) • Blijvende vragen Is de transdiagnostische aanpak een vervanging of aanvulling van of voor de
traditionele cognitieve gedragstherapie? Welke effecten heeft de transdiagnostische aanpak en zijn deze effecten groter, gelijk aan of kleiner dan de effecten van traditionele cognitieve gedragstherapie? N.B. Onderzoek i.v.m. het Unified Protocol bij volwassenen: 73 % laat een duidelijke positieve verandering zien bij de afgenomen vragenlijsten 60 % is diagnosevrij m.b.t. de hoofddiagnose follow-up na 6 maanden geeft percentages van resp. 85 % en 69 %. Meer onderzoek is nodig, zowel naar het ontstaan en verloop van verschillende
stoornissen, de veronderstelde onderliggende verklaringsmechanismen, de diagnostiek van deze processen en de effecten van therapeutische strategieën die hierop proberen in te grijpen.
Contactgegevens Eric Heyns Begijnenstraat 38 2300 Turnhout België Tel. 014 42 21 15 Fax 014 42 32 39 E-mail:
[email protected]
