Temuan Otopsi pada Emboli Silikon Sistemik
Dedi Afandi,* Iwan Djuandao** Swasti Hertian,** Djaja Surya Atmadja,**
Oktavinda Safitry,** Ivan Riyanto Widjaja*** *Bagian llmu Kedoheran Forerlsik dan lvledikolegal Fakultas Kedoheran Unitersitas Riau, Pekanbant, **Departemen llmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedoheran Universitas Indonesia, Jakarta, * * *Fakultas Ke dokleran, Universitas Indonesia, Jakarla
Abstrak: Silikan cair merupakan materiol inert yang digunakan untuk memperbesar iaringan lunak oleh dokter dan ilegal bila dilakukan oleh tenaga non medis. Dilaporkan seorang lakilaki berusia 52 tahun yang meninggal setelah mendapat suntikan silicon sec&ra ilegal. Dari pemeriksaan otopsi ditemuksn bekss suntikan pada corona glans penis, pembesaran penis . yang asimetris, cairan minyak dalam pembuluh arteri eoronaria dan organ-organ dalamyang berminyak. Pemeriksaarc histopatologi menunjukkan adanya emboli silikon pada hcmpir semua organ. Sebab kematian akibat infark miokard akut karena emboli silikon. Kata Kunci: temuan otopsi, emboli silikon, pembesaran penis
Autopsy Finding in Systemic Silicone Embolism Dedi Afandi, * Iwan Djuanda, * * Swasti Hertian, * * Djaja Surya Atmadja, * * Okfavinda Safitry x* Ivan RiyantoWidjaja*** *Department of Forensic Medicine and Medicolegal, Faculty af Medicine, Uninersity
..'"'*'::::;',yli"";:!:f
of
Riau, Pekanbaru,
#tr#,ii:ii:fi":::|::::"'"'* Abstrad: Liquid silicone is an inert material utilizedfor tissue aug&entation by physician as well as illegally by nonmedical personnel- We present a case report, 52 years old man who died aJter illegakilicone injection- From autopsy examination, we found needle marlc at corona of the glans penis, asymetric enlargement of penis, oil substance in artery coranariak vessel and depthb organs ,were oily. Histopathological examinalion showed silicone embolism in almost all af the victim b argans. The cause of dead was infarct myocard acute due to silicone embalism. Keywords : autopsy findin gs, silicone embolism, au gmenlation phallop las$t
Maj Keitolrt Inilon, Volum: 58' Nomor: 7' Juli
2008
Ternuan Otopsi pada Emboli Silikan Sistemik
Jantung sebesar satu kali tinjujenazalr, berwarna merah
Pendahuluan Silikon cair (po lymethylsi loxane) winflalidisuntikkan untuk menambah atau memperbesarvolume suatu jaringan lunak baik itu oleh tenaga medis maupun oleh tenaga non medis secara ilegal. Silikon merupakan material inertyang memiliki sifat reaksijaringan minirnal, stabil terhadap panas,
tegangan permukaan yang rendah, imunogenitas yang rendah dan sedikit atau hampir tidak berubah dalam tubuh.
t''?
Unhrk memperbesar suatujaringan tubuh, silikon cair hampir nrenrenuhi semuakiteriabahan implantasi yangit*a\t
namun banyak literatur yang melaporkan te{adinya komplikasi akibat penyuntikan silikon cair yang umumnya dilal$kan secara ilegal oleh tenaga non medis. Berikut dilaporkan suatu kasus kematian akibat suntikan silikon cair pada penis yang dilakukan oleh seorang tabib pengobatan alternatif.
LaporanKasus Seorang jenazah laki-laki berusia 52 tahun dikirim ke Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKIII)lRumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) atas permintaan penyidik untuk dilakukan pemeriksaan otopsi. Dalam zurat permintaan visum et repertum disebutkan bahwa korban ditemukan meninggal di rumah seorang tabib pengobatan
alternatif. Pemeriksaan luar dilal$kan kurang lebih 6 jam pasca matt. Iemzah ilalah srrir:rtglaki-laki, ras mongoloid, berusia kurang lebih 50 - 55 tahu4 kulit sawo matang rambut hitarn, gizibaik, panjangtubuh 165 cm. Kaku fiiayatterdaFatpada
rahang" sukar dilawan. Lebam mayat terdapat pada punggung leher bagianbelakang, berwarna merah keunguan dan tidak hilang padapenekannt Tidak ditemukan luka-luka pada tubuh korban. Batarg kemaluan tampak membenglrat asimetrig warna sama dengankulit, kelilingbatang penis 18 cm dan kelilingkepalapenis 8 cm. Padapangkal kepalapenis tepat pada pertengahan permukaan bawah terdapat luka
coklat kekuningan. Ilkuran lingkaran katup mitral 9 cm, trikuspid 11 cm, pulmonal 8 crn dan aorta7 cm. Tebal otot ventrikel kanan 4 mm dan kiri 14 mm. Penampang septrm ventrikel tampak coklat homogen dan berminyak. Berat jantung
43 0 gr. Pada
arteri koronaria sinistra anterior desenden
tampak cairan berwarna putih sepanjang I cm dan pada pengirisan keluar cairanseperti minyak. Tidak ditemukan penyempitan maupun s,umbatan pada pembuluh nadi jantung lainnya. Limpaberwarna merah kehitaman, permukaan keriput, perabaan kenyal, penampangberwarna merah kehitaman dan berminyak Bexat lfurpa 250 gr. Haf berwarna merah kehitamar! permukaan licin, tepi tajam, penampang berwarna merah
kecoklatan dan berminyak. Berat hati 710 gr. Palkreas berwarna merah kehitaman, kenyal, penampang berwarna merah kehitaman dan berminyak dengan berat 70 gr. Kandung empedu dalam batas normal. Lambung berisi makanan setengah tercerna, selaput lendirterdapat pelebaran pembuluh darah dan bintik-bintik perdarahan. Pada permukaan usus dua belas jmi, usus halus dan usus besar tampak pelebaran pembuluh darah dan berminyak. Sirnpai lenak giqialkanandankiriculalptebldan sknpai giqjal mudah dilepas. Kedua penampang ginjal tampak merah kehitaman dan berminyak dengan berat masing-masing ginjal adalah 90 grkanandan 120 grkiri. Vesikaurinariaberisi cairan kekuningan dengan selaput lendir pucat. Batang kemaluan" warna sarna dengan kulit, tampak membengkak, perabaan saat diiris tanrpak butir-butir lemak padat. Pemeriksaan mikroskopik dilakukan di laboratorium histopatologi Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal FKUI/RSCM tefiadap sampel dari organ-organ dalam dan kulit penis. Pewarnaan yang digunakan adalah Hematoxylin and Eosin $1&E). Gambaran histopatologi otot
kenlal, mobile. Pada
jantung menunjukkan contraction band necrosis disertai
berbentuk titik berwarna kemerahan (bekas suntikan). Pemeriksaan dalam dilakukan l jam setelah pemeriksaan luar. Pada kepala tidak ditemukan resapan darah, hrlang tengkorak dan otak utuh, tanpak pelebaran pembuluh darah padapermukaan otakbesar, otakkwil danberatotak 1430 gr. Pada 1eher, batang tenggorok dan kerongkongan tidak ditemukan resapan darah, tulang lidah, rawan gondok dan
rawan cincin utuh. Batang tenggorok kosong dan kerongkongan berisi busa dan lendir benvarna putih. Tulang dada daniga-iga utuh. Tidak ditemukan cairan rlalam rcngga
dadakamnmaupunkiri. Paru-paru kanan dan kiri berwarna merah kehitaman, perabaan spons, penampang merah kehitaman, berminyak dan pada pemijatan keluar busa kehitaman. Tampak bintikbintik perdarahan pada kedua permukaan paru. Berat paru kanan 420 gr dan lcrri 37 O gr.
268
Gambar
1.
Pada otot Miokard, Terlihat Hilangnya
Inti (Kario-
lisis), Otot Miokard yang Bergelombang
dan
Berwrrna Ilipereosinofilik (H&8, 10$x)
Maj Kedolt Indon, Volum: 58, Nomor: ?' Juli 2008
Temuan Otopsi pada Emboli Silikon Sistemik
nekrosis, infark maupun hemoragia. Dari Tempat Kejadian Perkara (TKP) ditemukanbarang bukti sisa cairan yang disuntikkan ke dalam penis korban' perabaan Secara makroskopis cairan terlihat bening dan dengan L:uah?tif seperti cairan lemak. Hasil pemeriksaan FluodanX-Ray ietode Fourier Transform Infrared @TIF') tersebut cairan resceftce (XRF) menunjukkan bahwa sisa positif silii
Oitut'.ttut, di Pusat Laboratorium Forensik Badan Reserse Krimrnal KePolisian RI, Jakarta.
Diskusi
Gambar
2. Tampak Butir-butir Vakuola Tanpa Inti dalam Lumen Pembuluh Darah, (a) Paru-paru' (b) Ginjal. (H&E x 40)
mikrohemoragia. Tampak otot-otot miokard yang bergelombang dan mengalarni nekrosis koagulatif' Tanda tersebut i)' sesuai dengan infark miokard akut. (Gambar
Pada pembuluh darah jaringan paru ditemukan
mikroskopikbutir-butir vakuola tanpa inti yang menyebabkan ginjal nekrosis jaringan paru. Pada pembuluh darahbesar tampak butirn-utit uukoola taopa inti mengisi lumen tersebut'
yung **ogukibatkan nekrosis parenkim ginjal dan perdarahan. (Gambat2)
Pada kulit penis tampak vakuola-vakuola tanpa inti' jaringan berukuran besar dan kecil yang dikelilingi oleh
jaringan penis kolagen, yang menunjukJffin suatu fibrosis yang disebabkan karena suntjkan silikonberulang' (Gambar 3)
Memperbesar alat kelamin/penis (augmentation phattoptaity) bukanlah prosedur baku dalam dunia medis' nu** masit tanyat pasien yang berkeinginan untuk memperbesar alat kelamin mereka dengan berbagai alasan' antaralaintidakpercayadirikarena merasa alatkelaminmereka kecil.3 Beberapa canyang digunakan untuk memperbesar
alat kelamin udutut dengan dermal graft atau dengan menluntikan cairan seperti hyaluronic acid dan silikon'3'a Sejauh dilakukan oleh tenaga medis yang terlatih' p"itggo.tuun silikon masih menjadi pilihan utama unhtk
*"ii.tt *t suatu jaringan nrbuh karena sifatnya yang unik' yang 1
Meskipun demikian, penggunaan silikon cair
disuntii
komplikasi.l'25
Komplikasi akibat suntikan silikon cair dikategorikan (i) Minor, terjadi segera dan berhubungan infladengan prosedur penluntikan, yaitu eritema, edema, sebagai berikut :
pigmentasi masi, pembengkakarL hematonl ekimosis, nyeri, serta ieaksi alergi; (2) Mayor, terjadi belakangan dan berhubungan dengan teknik penluntikan, yaitu deformitas' asitmeris, distorsi, infeksi, nekrosis, rosacect like reaction' migrasi, keluhan sistemik, sumbatan pembuluh limfe serta diskonfirgurasi; (3) Komplikasi yang berhubungan dengan
fitler (sihkon)
atau pasien, yaitu alergi, edema berulang
d"rrgun atau tanpa idiosinkrasi, granuloma maupun reaksi tot
yaitu deformitas, asimetris dan diskon{igurasi gambaran makroskopis penis. Pemeriksaan histopatologi mernbuktikan bahwa korba,n telah mendapatkan suntikan yang benrlang
yang ditandai dengan ditemukan gambaran fibrosis dari
Tidak didapatkan datatelah berapa kali kottan silikon. suntikan mendapatkan Studi di Israela, menunjukkan keberhasilan memperbesar penis dengan meryuntikkan silikon cair' Suntikan dilakukan yang secara subkutan I -2 cm pre-coronal glans penis' Silikon
jati"ga"p*s.
Gambar
3. Fibrosis dari Jaringan Penis dengan Butir-butir Vakuola TanPa Inti' (H&E x 40)
Sementara itu sediaan dari organ-organ lain yaitu otak besar, pankreas, hati, kolon dan dinding aorta menunjukkan
gambaran yang lebih kurang sama' Terdapat emboli benda ising terupa Outir-butir vakuola tanpa inti' Jaringan terlihat
Maj Kerlokt Indon, Volum: 58, Nomor: 7' Jufi
2008
digunakan adalah silikon murni yang telah mendapatkan persetujuan Food and Drug Administration (FDA)' Jarum 18 denganvolume maksimal silikon Va"g Agu"ata"benrkuran pada daerah kulit perris dan Buck's ml 5 yu"! Ol*"titt*
fotio.Jarum disuntikkan
langsung ke sub kutan mengarah
ke dorsal dan menggunak anfanning technique agar silikon 269
kmuan Otopsi pada Emboli Silikon Sistemik se cara fircrata. Proses penyrrntikan ini dilalqrkan pelan-pelan selama 10 menit. Hasil jangka pendek (16-24 minggu) menunjukan te4adtnya peningkatan 27 oh ukuran kelilingbatangpenis (rerata 9.5 cm sebelum tindakan meqjadi l2.I cm setelah tindakan), batang penis mengalami pembesaran simetris dantidak ditemukan migrasike organ lain. Perbandingan antara hasil studi di Israel dengan kasus ini menunjukkan bahwa prosedur dan teknik yang dilalmkan tidak sesuai dengan standar dan dilal
terdistribusi
penis.
Suntikan silikon cair dapat menimbulkan kematian karena masuknya silikon ke dalam pembuluh darah sehingga menimbulkan emboli,t,e6,7 selain itujuga bisa diakibatkan oleh reaksi anafilaktik dan keracunan silikon.l.6 Dua mekanisme
terakhir amat jarafig terjadi bahkan hampir tidak pernah dilaporkan dalam literatur. Belum ada satu plm literaturyang menyebutkan dosis letal silikon unnrk mamrsia, baik itu secara oral maupun surfikan. L'n Mekanisrne migrasi silikon cair ke dalam penfuuluh da:ah belumlah sepemrhnya dapat dijelaskan" akan tetapi jumlah volume silikon yang disuntikkan pada satu sesi pen]'untikan
d,an tenaga nonmedis yang melakukan secara ilegal berhubungan dengan kejadian emboli silikon.l2t-'r Jaringan lunak memiliki keterbatasan untuk dapat menampung volume dalam jumlahbesar dan masuknya silikon ke dalam pembuluh darah recara qccidental kemun$onan besar dapat terjadi apabila dilalarkan secara ilegal karena keterbatasan pengetahuanyang dimiliki oleh tenaga non medis.L6 Emboli silikon memberikan gejala-gejala sesuai dengan Systewic Embolism Silicone (SES). Pada tujuhpuluh dua persen pasien dengan emboli silikon gejala klinis dapat timbul dalam waknr kuran g dan 24 jam setelah penyuntikan. Gejatagejala tersebut dapat berupa hipksia (92Y9, dispnea (887o), demam (70o/o), perdarahan alveolar (64'1"),battr< (52Y9,
hemoptisis (3 9 7o), gejala neurologis (3 37o), kemattan Q4Yg, petechia (187o) dan nyeri dada (I5o7o1.zt Kematian korban segera setelah mendapatkan suntikan silikon cair pada kasus ini terjadi akibat emboli silikon cair. Hal ini dapat dibuktikan dengan ditemukannya silikon cair pada arteri koronaria, organ-organ dalam yang berminyak,
ditunjang hasil pemeriksaan histopatologi yang menunjukkan adanya butir4utir vakuola tanpa inti yang terdapat pada lumen pembuluh darah hampir pada semua organ. Kematian segera padakasus ini diakibatkan terjadinya emboli pada arteri coronaria dan ditemukan contraction band necrosis, otot jantung yang bergelombang (wavy fibres) disertai mikrohemoragia yang sesuai dengan tanda-tandz infark miokard akut.8 Sementara temuan emboli pada organorgan lain turut memperberat keadaan korban namun tidak secara langsung menyebabkan kematian.
tahrrn 1992 tentang Kesehatan "Barang siapa yang tanpa keahliqn dan kewenangan dengan sengaja : (b) melakukan implan alat kesehatan sebagaimana dimalaud dalam Pssal 36 ayat (l); dipidana dengan pidana penjara paling lama 7 (tujuh) tahun dan atau pidana denda paling banyak Rp I 4 0. 0 0 0. 00 0, 0 0 (s e ratu s e mp at pu luh j ut a rupi ah) " .e Selait itu juga dapat dikenakan Pasal 78 Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2A04TentangPraktik Kedokteran "Setiap orang yang dengan sengajamenggunakan alat, metode atau carq
lain dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat yang menimbulkan kesan seolah-olah yang bersangkutan adalsh dokter atau dakter gigi yang telah memiliki surat tanda registrasi dakter atau surqt tanda registrasi dokter gigi atau surat izin praktik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 73 ayat (2) dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun atau denda paling banyak RpI 50.00A.000,00 (seratus lima puluh juta rupiah) " .to Kesimpulan Suntikan silikon cairyang dilakukan secara ilegal oleh tenaga non medis dapat menimbulkan komplikasi yang serius
bahkan kematian. Laparan kasus ini menunjukkan bahwa diperlukan pengawasan terhadap distribusi dan penggunaan silikon oleh tenaga non medis yang masih banyak dilakukan dan merupakan tindakan ilegal.
DaftarPustaka
1. DuS/ DM. Liquid silicone for soft tissue augmentation: Histo-
2. 3. 4.
13.
5. 6.
Kim CH, Chung DH, Yoo CQ Ine CT, Han SK Shim YS, et aL. A case of acute pneumonitis induced try injection of silicone for colpoplasty. Respiration. 2003;.7*: fi 4-6. Tllleman TR. Cosmetic use of injection silicone oils; approved material with inapproved procedure. Time to ban "Off-Label" use?. Food and Drug Law: Prof. Peter Barton Hutt c.January, 2005 [cited 2008 Mar 3]. Available from: htlp://1eda.law.
7.
harvard.edu/ledal datal 7 27 lmw ebb.hlml. Amchentsev A, Irugulapati L. Kurugundla N, Devakonda d George L, Raoof S. Cleopatra's needle causing silicone embolism. The
Internet Journal of Pulmonary Medicine 2007;8{1) [cited 2008
Mar 31. Available from: http:/ lwww.ispub.com/ostia/index. php?xmlFilePath:j ournals/ijpm/vol
8.
Ditinjau dari aspek medikolegal, tindakan tabib pengobatan alternatif tersebut dapat dikenakan sanlsi pidana sesuai denganPasal 81 ayat (1) Undang-Undang Nomor 23
27t
logical, clinical and molecular perspectives. In: Klein AW, editor. Tissue augrnentation in clinical practice, 2nd ed. New York: Taylor & Francis Group; 2006.p 141-237. Schmid A, Tzur \ Leshko L, Krieger BP. Silicone embolism syndrome; a case report, review or literatute, and comparison with fat embolism syndrome. Chest. 2005,727.2276-81. Kim JJ, Kwak TI, Jeon BG, Cheon J, Moon DG Human glans penis augmentation using injectable hyaluronic acid gel, Int J Impot Res. 2003;15:439-43. Yacobi Y, Tsivian A, Coi"b"rg R, Kessler O. Short'term result of incremental penile girth enhancement using liquid injectable silicone: words ofpraise for a change. Asian J Androl. 2007;9(3):408-
8n 1 /embolism.
xml
Jackowski C, Christe A, Sonnenschein, Aghayev E, Thali MJ. Postmortem unenhanced magnetic resonance imaging of myo-
cardial infarction in correlation to histological infarction age characterization. Eur Heart J. 200 6;27 :2459 -67
9.
.
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan
Maj Kedokt Indon, Volurn: 58, Nomor: 7, JuIi
2008
Tbmuan Otopsi pada Emboli Silikon Sistemik (I-nmbarat Negara Republik Indonesia Tahw 1992 Nomor 100, kmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495).
Tambahan
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431).
10. Undang-Undang Nomor 29 Tahin 2004 Tentang Praktik Kedokteran (Lanbaran Negara Republik Indonesia
Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor; 7, Juli
T ahun 200 4
2008
@on
2',71
