Een studie naar functieprofielen, taken en verantwoordelijkheden van Physician Assistants en Verpleegkundig Specialisten

Een studie naar functieprofielen, taken en verantwoordelijkheden van Physician Assistants en Verpleegkundig Specialisten

Dr. Miranda Laurant Drs. Kalinka van de Camp Drs. Linda Boerboom Drs. Nancy Wijers

Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare) Radboudumc

Nijmegen, oktober 2014

Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare), Radboudumc

Instituut

Het Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare) is een wetenschappelijk centrum voor onderzoek, onderwijs en ondersteuning van kwaliteit, veiligheid, innovatie en ethische aspecten van de gezondheidszorg. In de afgelopen jaren is een groot wetenschappelijk programma opgebouwd en uitgevoerd, met onderzoek op het terrein van ondermeer kwaliteitsrichtlijnen, transparantie, implementatie van innovatie, inbreng van patiënten in de zorg, veiligheid, ketenzorg en professionele ontwikkeling. Ruim 70 promovendi werken aan een proefschrift; zij ontwikkelen belangrijke methoden en instrumenten voor toetsing en verbetering van kwaliteit. IQ healthcare is de laatste jaren uitgegroeid tot een van de grootste wetenschappelijke centra in Europa op het gebied van kwaliteit, veiligheid en innovatie van de gezondheidszorg.

Missie

Verbeteren van de kwaliteit en de waarde van de gezondheidszorg voor patiënten, door middel van onderzoek, onderwijs en beleidsondersteuning.

Visie

IQ healthcare vindt dat de kwaliteit en veiligheid van gezondheidszorg verbeterd kan worden als de toegevoegde waarde (value) van gezondheidszorg voor alle betrokkenen beter zichtbaar wordt gemaakt, de zorg met geringe baten achterwege wordt gelaten (de-ïmplementatie) en zorginnovaties - alsmede evidence based interventies vakkundig worden geïmplementeerd en geëvalueerd. De wetenschappelijke aanpak van IQ healthcare richt zich radicaal op waardebepaling en -vermeerdering van gezondheidszorg (value driven healthcare) voor patiënt, zorgverlener, verzekeraar en overheid, waardoor onnodige kosten afnemen en de houdbaarheid van de gezondheidszorg op systeemniveau verbetert. Waardebepaling hierbij vindt plaats vanuit verschillende wetenschappelijke perspectieven (medisch, economische, sociologisch, ethisch etc.) en vraagt om een multidisciplinaire aanpak. Hiertoe zullen: 1. Verschillen in (onnodige) kosten en kwaliteit van zorg beter zichtbaar moeten worden gemaakt 2. Resultaten van gezondheidszorg of uitkomsten van zorg systematisch gemeten en geanalyseerd moeten worden 3. Good practices en zorginnovaties vakkundig worden geïmplementeerd

Expertise

− − − − − − − − − − − −

Contact

IQ healthcare Radboudumc Huispost 114 Postbus 9101 6500 HB Nijmegen

Gezondheidszorgonderzoek Implementatieonderzoek Betaalbaarheid en doelmatigheid Kwaliteit van zorg voor infectie- en ontstekingsziekten Integrale zorg voor kwetsbare ouderen Paramedisch zorg Medische ethiek Verplegingswetenschap Patiënt empowerment Veiligheid Transparantie kwaliteit van zorg Toegepast onderzoek W www.iqhealthcare.nl T 024 36 15 305 F 024 35 40 166 E [email protected] Bezoekadres: Geert Grooteplein 21 Nijmegen

2

Voor- en dankwoord Voorliggend onderzoeksrapport geeft een overzicht van de taken en verantwoordelijkheden van zowel de Physician Assistants (PA’s) als Verpleegkundige Specialisten (VS-en). In deze studie zijn zowel de beroepsprofielen, opleidingscurricula en de taakuitoefening in de dagelijkse praktijk in kaart gebracht. Er zijn hiervoor drie deelstudies uitgevoerd, waarbij gebruik gemaakt is van verschillende meetmethoden. Parallel aan deze studie is een vierde deelstudie, in samenwerking met van Stichting Kwaliteit en Ontwikkeling Huisartsenzorg, uitgevoerd waarbij ingezoomd is op taakherschikking in de huisartsenpraktijk. De resultaten van deze vierde deelstudie zijn in een apart rapport beschreven. Voorliggend rapport tracht een bijdrage te leveren aan de discussies in het veld en de onduidelijkheid over taken en verantwoordelijkheden en wie – de PA of de VS – het beste kan worden ingezet in de Nederlandse zorg weg te nemen. In het rapport wordt uitgegaan van de kracht en de kwaliteit van beide professionals. De opdrachtgever van deze deelstudies is het Platform VS/PA. Het platform VS/PA bestaat uit een vertegenwoordiging van de beroepsverenigingen (NAPA en V&VN-VS), de masteropleidingen, de Vereniging Hogescholen, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Stichting Kwaliteit en Ontwikkeling Huisartsenzorg/Kenniscentrum Taakherschikking Eerste Lijn, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap (OCW). De subsidiegever is het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Het onderzoek is begeleid door een begeleidingscommissie bestaande uit: - Dhr. F. de Roo, namens de NAPA - Mw. O. Frauenfelder of mw. E. Vrijland, namens de V&VN-VS - Dhr. Drs. G. van den Brink, namens de MPA opleidingen (tevens voorzitter platform PA/VS) - Mw. C. de Vries- de Winter, MSc, namens de MANP opleidingen - Mw. Drs. E.W.C.C. Derckx, namens kennis/expertise centrum taakherschikking eerstelijns zorg - Dhr. T.P. van Hoogeveen, namens Ministerie van VWS Wij danken de opdrachtgever en subsidiegever in het ons gestelde vertrouwen voor het uitvoeren van deze drie deelstudies. Ook bedanken wij de leden van de begeleidingscommissie voor hun constructieve feedback gedurende het onderzoek en de kritische reflecties op de concept rapporten (per deelstudie) en het definitieve voorliggende rapport. Het onderzoek was niet mogelijk zonder medewerking van de deelnemers in dit onderzoek. Wij bedanken de opleidingscoördinatoren die meegewerkt hebben aan het interview en die hun opleidingscurricula aan ons ter beschikking hebben gesteld. Wij bedanken de NAPA, V&VN-VS en de alle opleidingen voor het aanschrijven van alumni en studenten. Tevens bedanken wij alle PA’s (i.o.) en VS-en (i.o.) die de vragenlijst hebben ingevuld. Tot slot bedanken wij de 15 PA’s en 14 VS-en die hebben deelgenomen aan de verdiepende studie. Zij hebben ons een ‘kijkje in de keuken’ gegund, waardoor een verdieping mogelijk was. Wij danken jullie voor de hartelijk ontvangst, het enthousiasme dat jullie uitstraalden. Wij vonden het bijzonder om met jullie mee te lopen om van nabij te zien welke zorg jullie dagelijks aan patiënten bieden. Dr. M.G.H. (Miranda) Laurant Project/onderzoeksleider

3

4

Samenvatting Dit rapport beschrijft de resultaten van drie deelstudies die in de periode oktober 2012 tot en met februari 2014 in opeenvolgende fasen zijn uitgevoerd. De deelstudies geven inzicht in het functieprofiel, taken en verantwoordelijkheden van zowel de Physician Assistants (PA’s) als de Verpleegkundig Specialisten (VS-en). De resultaten van PA’s en VS-en werkzaam in de huisartsengeneeskunde zijn in een apart rapport beschreven.i Beide beroepen zijn rond de eeuwwisseling in Nederland geïntroduceerd en worden ingezet om taken van artsen over te nemen. Het gaat hierbij om het structureel herverdelen van taken tussen verschillende beroepen, inclusief bijbehorende verantwoordelijkheden. Het onderscheid tussen de PA’s en VS-en is echter niet geheel duidelijk, waardoor het voor zorgorganisaties en artsen onduidelijk is welke professional zij het beste kunnen inzetten om taken aan over te dragen en dreigt er een domeinstrijd tussen beide professionals te ontstaan. Dit belemmert de (verdere) implementatie van deze professionals in de gezondheidszorg in Nederland. Voorliggend rapport geeft inzicht in de opleiding van deze professionals én in de taken en verantwoordelijkheden van de PA’s en de VS-en. Het rapport geeft daarmee antwoord op onderstaande vragen en tracht daarmee een bijdrage te geven aan de verdere implementatie van beide professionals in de gezondheidszorg, rekening houdend met de kwaliteiten die beide professionals te bieden hebben. De volgende vraagstellingen zijn in de drie deelstudies beantwoord: 1. Hoe ziet de taakuitoefening van PA’s en VS-en eruit? o Welke patiëntgebonden werkzaamheden worden uitgevoerd? o Onder welke voorwaarden en omstandigheden? o Voor welke specialisme en patiëntengroepen? o Welke niet-patiëntgebonden werkzaamheden worden uitgevoerd? 2. In welke mate sluit de taakuitoefening aan bij het beroepsprofiel van PA’s en VS-en? 3. In welke mate sluit de taakuitoefening aan bij de opleidingscurricula van PA’s en VS-en? In fase 1 zijn de beroepsprofielen en opleidingscurricula geanalyseerd en tevens zijn de opleidingscoördinatoren van de Master Physician Assistant (MPA) en van de Master Advanced Nurse Practitioner (MANP) geïnterviewd. In fase 2 is een vragenlijst uitgezet; PA’s en VS-en zijn via de beroepsverenigingen en de masteropleidingen uitgenodigd de vragenlijst te in te vullen. Tot slot is in fase 3 een verdiepende studie uitgevoerd, waarbij voor vijf medisch specialisme (Huisartsgeneeskunde, GGZ, Cardiologie, Heelkunde en Revalidatiegeneeskunde) zes professionals (3 PA’s en 3 VS-en) gedurende één dag zijn geobserveerd en aansluitend zijn geïnterviewd. Samenvatting fase 1 Beroepsprofiel, zoals opgemaakt door de beroepsverenigingen: • De VS werkt binnen twee domeinen, het verpleegkundige en medische domein; de PA werkt binnen het medische domein. i

Zie rapportage “Laurant M, Wijers N (2014). Een studie naar functieprofiel, taken en verantwoordelijkheden van Physician Assistants en Verpleegkundig Specialisten werkzaam in de huisartsenzorg. Nijmegen: IQ healthcare, Radboudumc”

5

•

De VS neemt medische taken over voor één of meer vast omschreven (geselecteerde) patiëntcategorieën binnen een medisch specialisme; de PA neemt medische taken over voor alle patiëntcategorieën binnen een medisch specialisme.

Opleidingscurricula, zoals opgemaakt door de hogescholen: • De masteropleidingen kennen een duaal karakter. • De masteropleidingen zijn gericht op het verwerven van de algemene medische competenties, gebaseerd op de zeven CanMeds rollen. • Het verwerven van competenties behorend bij de zeven CanMEDs rollen komen veelal in meerdere blokken/modules terug. Met andere woorden blokken zijn niet eenzijdig gericht op één specifieke rol maar op meerdere rollen die vervuld moeten worden. • Praktijkleren is een belangrijk onderdeel bij het verwerven van deze competenties; bij een meerderheid van de opleidingen wordt aan het praktijkleren circa tweederde van de Studie BelastingsUren (SBU) toegekend én een derde van de SBU wordt toegekend aan het theoretische (cursorisch) onderwijsprogramma. • Bij de MANP opleidingen (uitgezonderd Opleidingsinstelling Geestelijke Gezondheidszorg Verpleegkundig Specialist) vindt het praktijkleren plaats op de eigen werkplek. Het praktijkleren van de MPA opleidingen bestaat uit leren op de eigen werkplek en leren op stageplekken. Het aantal en de duur van de stages varieert per hogeschool. De stages zijn vergelijkbaar met de coschappen in de studie geneeskunde. • Voor de vergelijking van masteropleidingen is aan het theoretische (cursorisch) onderwijsprogramma, met bijbehorende SBU, op basis van de naamgeving van de blokken/modules een CanMEDS rol toegekend. Hieruit blijkt dat zowel bij de VS als de PA op de volgende rollen het meeste accent wordt gelegd: ‘medisch expert’, ‘scholar’ en ‘professional’. • Binnen het theoretische (cursorisch) onderwijsprogramma ontvangt de PA twee keer zoveel medisch onderwijs (i.e. klinische vorming, rol van de ‘medisch expert’) in vergelijking met de VS. • Binnen het theoretische (cursorisch) onderwijsprogramma ontvangt de VS drie keer zoveel onderwijs in wetenschappelijke vorming (rol van de ‘scholar’) in vergelijking met de PA. • Het farmacotherapeutisch onderwijs wordt door de masteropleidingen divers ingevuld. Enkele opleidingen bieden farmacotherapie in aparte blokken/modules aan, maar de meerderheid van zowel de MANP als de MPA heeft het farmacotherapeutisch onderwijs verweven in de klinische blokken/modules. Interviews met opleidingscoördinatoren van de masteropleidingen: • De VS werkt binnen twee domeinen: verpleegkundige en medische domein; de PA werkt binnen het medische domein. • De VS biedt zorg aan één of meer vast omschreven patiëntgroepen binnen medisch specialisme; de PA biedt zorg aan alle patiëntgroepen binnen een medisch specialisme. • De PA is meer medisch onderlegt. • De VS is meer gericht op de coördinatie van de zorg. • Er bestaat tussen de PA’s en de VS-en een overlap in de uitvoering van medische taken, zoals het stellen van een diagnose, het inzetten van een behandeling, het voorschrijven van medicatie, etc. • De positionering van beide professionals in de gezondheidszorg is (nog) lastig.

6

•

•

Er is bij de opleidingscoördinatoren weinig draagvlak voor de vijf vastgestelde uitstroomprofielen (intensieve zorg; acute zorg; chronische zorg; preventieve zorg en geestelijke gezondheidszorg) van de VS. Gezien de ontwikkelingen in de gezondheidszorg (vergrijzing, substitutie van zorg), lijken voor beide professional (groei)kansen te zijn om ingezet te worden in de eerstelijnszorg, in de anderhalvelijnszorg en in de ouderenzorg.

Samenvatting fase 2 Vragenlijst PA’s (in opleiding (i.o.)) en VS-en (i.o.) • De respons is circa 30% (n=704; PA’s(i.o.) = 213; VS-en (i.o.) = 491). • De meerderheid van de respondenten is werkzaam in het ziekenhuis. • De respondenten werkten voor relatief veel verschillende medisch specialisme, waarbij PA’s (i.o.) en VS-en (i.o.) voor dezelfde medische specialisme werkzaam waren. Beide professionals werkten relatief vaak bij cardiologie en bij heelkunde. • De VS-en (i.o.) blijken vaker ook als verpleegkundigen voor het betreffende medisch specialisme te hebben gewerkt in vergelijking met PA’s (i.o.). • Een meerderheid van de VS-en verleende binnen één medisch (sub)specialisme zorg aan één of enkele patiëntcategorieën, terwijl een meerderheid van de PA’s vaker zorg verleende aan alle patiëntencategorieën binnen het betreffende medisch (sub)specialisme. • De taken werden grotendeels zelfstandig uitgevoerd, waarbij voor een meerderheid van de taken gold dat de verschillen tussen PA’s en VS-en gering zijn. • Nagenoeg alle taken van de PA’s behoorden primair tot het medische domein (‘cure’), terwijl de VS-en, naast taken in het medische domein (‘cure’), ook taken in het (complex) verpleegkundige domein uitvoerden (‘care’). • De PA’s schatten in dat circa 86% van de taken direct (59,2%) of indirect (26,3%) patiëntgebonden taken betrof. De VS-en besteedden naar eigen zeggen, circa 78% van de tijd aan direct (54,3%) of indirect (23,9%) patiëntengebonden zorg. Aan additionele ofwel nietpatiëntgebonden zorg besteedden PA’s circa 12% van hun tijd en de VS-en besteedden hieraan circa 17% van hun tijd. • Voorbehouden handelingen: het indiceren en het geven van injecties en het indiceren en voorschrijven van UR geneesmiddelen zijn de meest uitgevoerde voorbehouden handelingen. Over het algemeen gold dat de PA’s vaker voorbehouden handelingen zelfstandig indiceren en uitvoeren in vergelijking met de VS-en. • Diagnostisch proces: de PA’s richtten zich vaker op het uitvoeren van lichamelijk onderzoek en aanvragen van aanvullend onderzoek, de VS-en richtten zich vaker op het uitvragen van psychosociale factoren. • Behandel proces: de PA’s richtten zich vaker op het opnemen en het ontslaan van patiënten uit het ziekenhuis (zaalarts functie) en het uitvoeren van medische behandelingen en medische ingrepen, terwijl de VS-en zich vaker richtten op preventie, coping en begeleiding van patiënten en naasten. • Samenwerking en coördinatie: de VS-en richtten zich vaker op de coördinatie van de zorg (regisseur) en ontwikkeling van ketenzorg in vergelijking met de PA’s.

7

•

•

•

• •

Preventie en voorlichting: de VS-en voerden vaker screeningsprogramma’s uit en gaven vaker voorlichting over gedrag, gezondheid, hygiëne, veiligheid en opvoeding in vergelijking met de PA’s. Wetenschap en innovatie: de VS-en lijken het handelen vaker te onderbouwen met wetenschappelijk bewijs en voerden ook vaker taken uit die gericht waren op het ontwikkelen, uitvoeren en evalueren van verbeterprojecten en/of op de implementatie van innovaties in de zorg. Professionaliteit en profilering: De verschillen tussen de PA’s en de VS-en zijn gering, maar over het algemeen gold dat taken gericht op professionaliteit en profilering van de beroepsgroep vaker door de VS-en werd uitgevoerd in vergelijking met de PA’s. Voor beide professionals gold echter dat een ruime meerderheid van de professionals deze taken uitvoerde. Meer dan 80% van de PA’s en de VS-en vond de opleiding goed aansluiten bij de dagelijkse taakuitoefening. Er zijn verschillen in taakuitoefening tussen de verschillende uitstroomprofielen zichtbaar.ii De VS Acute Zorg bij somatische aandoeningen lijkt zich vooral op behandeling te richten, terwijl bij de VS GGZ alle zorgaspecten (voorkomen, behandelen, begeleiden en ondersteunen) terug komt. De taakuitoefening van de VS Chronische Zorg bij somatische aandoeningen en de VS Intensieve Zorg bij somatische aandoeningen lijken het dichts bij elkaar te liggen.

Samenvatting fase 3 Verdiepende studie: Observatie en interview de PA’s en de VS-en • De taken en de verantwoordelijkheden van de PA’s en de VS-en zijn afhankelijk van een aantal factoren. Allereerst zagen we verschillen tussen de vijf medisch specialismen die zijn bestudeerd. Gelijktijdig zagen we ook dat er variatie is in taakuitoefening binnen één medisch specialisme. Deze variatie kan worden verklaard doordat de organisatie/maatschap, waarvoor de PA of de VS werkzaam is, vaak bepaald welke taken en verantwoordelijkheden worden overgedragen. Het gaat hierbij bijvoorbeeld over afspraken die worden gemaakt met betrekking tot het zelfstandig werken en de mate van supervisie en over de patiënten(groepen) waarvoor de professionals (kunnen) worden ingezet. • Met uitzondering van de huisartsgeneeskunde, was de meerderheid van de VS-en en PA’s al werkzaam binnen het betreffende medische specialisme voordat men met de MANP dan wel MPA opleiding begon. • Uitgezonderd voor revalidatiegeneeskunde bood de meerderheid van de VS-en zorg aan een afgebakende patiëntengroep(en) en de PA’s verleenden meestal zorg aan een brede patiëntenpopulatie. • De complexiteit van de zorg die de VS-en en de PA’s liet een grote variatie zien. De zorg was over het algemeen complex, doordat de meerderheid van de patiënten geen enkelvoudig klacht had, maar er vaak sprake was van comorbiditeit. De complexiteit van zorg varieerde van laag tot hoog complex. • Beide professionals kenden een grote mate van zelfstandigheid voor zowel het stellen van (werk en/of differentiaal) diagnoses als voor het beleid dat hieruit voortvloeit. De PA’s en de VS-en werkzaam in de huisartsenpraktijk lijken over het algemeen iets meer zelfstandige bevoegdheden ii

In deze vergelijkende beschrijvende analyse zijn de VS-en Preventieve Zorg bij somatische aandoeningen vanwege de geringe aantallen niet meegenomen.

8

•

•

•

•

•

te hebben. Voor alle VS-en en PA’s gold dat zij de medisch specialist moesten consulteren bij twijfel en bij vragen. De medisch specialisten waren altijd voor overleg te bereiken. Het lijkt erop dat de VS-en iets minder zelfstandigheid krijgen in hun werk in vergelijking met de PA’s. De VS-en werkten relatief vaker samen met een arts en/of onder supervisie van een arts. Het ging hierbij om het stellen van een diagnose, het opstellen van beleid/behandelplan en het voorschrijven van medicatie. Zowel de PA’s als de VS-en hadden een coördinerende taak. Zij waren het aanspreekpunt voor de patiënt, de familie en overig betrokkenen. Soms beperkte dit zich tot het medische beleid (GGZ/verslavingszorg; revalidatiegeneeskunde), maar meestal waren de PA’s en de VS-en verantwoordelijk voor het gehele zorgtraject. Het lijkt erop dat de VS-en iets vaker coördinerende taken uitvoerden in vergelijking met de PA’s. Het afstemmen van onderzoek, behandeling en samenwerking met andere disciplines waren ook belangrijke taken voor de PA’s en de VS-en. Naast (in)directe patiëntenzorg voerden beide professionals ook niet – patiëntgebonden taken uit, zoals het geven van klinische lessen/deskundigheidsbevordering van verpleegkundig personeel, het ontwikkelen van richtlijnen, protocollen en zorgpaden, het opzetten van verbeterprojecten, etc. Over het algemeen gold dat de VS-en relatief meer tijd aan deze nietpatiëntgebonden taken besteedden in vergelijking met de PA’s. In de huisartsensetting werd de minste tijd aan niet-patiëntgebonden taken besteed. De PA’s waren alleen in het medische domein werkzaam, de VS-en waren zowel in het medische als verpleegkundige domein werkzaam. De brug tussen medische en verpleegkundige domein/integratie van ‘cure’ en ‘care’ werd als belangrijke meerwaarde van de VS functie gezien. Er waren echter grote verschillen tussen de verschillende medisch specialismen te zien. De VS-en werkzaam in de huisartsenpraktijk schatten in dat ongeveer 80% van hun taken in het medische domein valt. De VS-en werkzaam binnen de heelkunde en de revalidatie geneeskunde schatten in dat circa 50% tot 60% in het medische domein valt. De GGZ/verslavingszorg liet een zeer divers beeld: variatie 50% tot 80% behorend tot het medische domein. Ook uit de observaties komt naar voren dat een deel van de tijd aan niet-patiëntgebonden taken ofwel additionele taken werd besteed. De tijd die hieraan werd besteed, verschilde echter sterk per medisch specialisme en per individu. Binnen de huisartsgeneeskunde bedroeg deze maximaal 10% van de tijd, terwijl binnen de GGZ en Heelkunde dit kon oplopen tot circa 40%. Tot slot, de VS-en gaven aan dat zij zowel bezig zijn met taakherschikking als taakvernieuwing, terwijl PA’s (met uitzondering van cardiologie) uitsluitend voor taakherschikking werden ingezet.

Conclusie Op basis van de drie deelstudies die zijn uitgevoerd kan, met enige voorzichtigheid, worden geconcludeerd dat de taken die de PA’s en de VS-en in de (in)directe patiëntenzorg uitvoeren in een grote mate vergelijkbaar zijn, maar dat de invulling van de taken afhankelijk is van het deskundigheidsgebied van de professionals. Er kan worden gesteld dat de PA’s voornamelijk worden ingezet voor taken in de (in)directe patiëntenzorg, waarbij de taken een duidelijk medisch karakter hebben. Het diagnosticeren en het behandelen van patiënten vormen de kern van de taken van PA’s. De PA’s werken in grote mate zelfstandig en worden veelal voor alle patiëntengroepen binnen een medisch (sub)specialisme ingezet. De arts is altijd bereikbaar voor overleg, maar de meerderheid van de taken kunnen zonder tussenkomst van de arts door de PA’s worden uitgevoerd. Er kan worden geconcludeerd dat de PA’s

9

worden ingezet voor taakherschikking, waarbij dus sprake is van het structureel herverdelen van taken (en meestal met bijbehorende bevoegdheden) van arts naar PA (i.e. taakherschikking). De VS-en worden ook voornamelijk ingezet voor taken in de (in)directe patiëntenzorg, maar een belangrijk deel van hun werkzaamheden richt zich ook op niet-patiënten gebonden taken, zoals het ontwikkelen van ketenzorgprogramma’s of kwaliteit verbeterprogramma’s, het ontwikkelen van protocollen en richtlijnen, het bevorderen van deskundigheid van verpleegkundigen of andere zorgverleners, etc. Binnen de (in)directe patiëntenzorg vervullen de VS-en relatief vaak de rol van ‘regisseur’ en tevens worden de VS-en ingezet in de begeleiding van patiënten (onder andere zelfmanagement, coping ziekte, etc.). De kern taken zijn gericht op de organisatie van de zorg en de begeleiding van patiënten en de naasten. De VS-en worden veelal ingezet voor één of enkele patiëntengroepen binnen een medisch (sub)specialisme. Dit is overigens minder van toepassing voor de VS-en werkzaam in de huisartsenpraktijk en VS-en die geregistreerd zijn als VS Acute Zorg bij somatische aandoeningen. Hoewel er soms bepaalde groepen uitgesloten zijn, worden de VS-en binnen de huisartsenpraktijk breder ingezet.iii De VS-en worden dus niet alleen ingezet voor taakherschikking, maar ook voor additionele taken gericht op het verbeteren van de zorg en het stroomlijnen van de zorg (i.e. taakvernieuwing). De VS-en hebben een duidelijke brugfunctie tussen het medische domein en het verpleegkundig domein. De taakoefeningen is deels terug te herleiden naar de uitstroomprofielen en conform de beroepsprofielen. Bij VS Acute Zorg bij somatische aandoeningen staat het behandelen duidelijk op de voorgrond, terwijl bij de VS GGZ alle zorgaspecten (voorkomen, behandelen, begeleiden en ondersteunen) in belangrijke mate terug te zien is in de taakuitoefening. Het profiel van VS Chronische Zorg bij somatische aandoeningen en VS Intensieve Zorg bij somatische aandoeningen lijkt het dichts bij elkaar te liggen. Hoewel ondersteunende en begeleidende taken net iets vaker bij de VS Chronische Zorg bij somatische aandoeningen terug te zien is. De invulling van de werkzaamheden en de verantwoordelijkheden sluiten aan bij hetgeen in het theoretische (cursorische) onderwijsprogramma is onderwezen en bij de competenties die in de beroepsprofielen zijn beschreven. De MPA besteedt in vergelijking met de MANP twee keer zoveel SBU aan het medische onderwijs, terwijl de MANP drie keer zoveel tijd besteedt aan de wetenschappelijke vorming van de VS-en. Binnen de MANP is het onderwijs in vergelijking met de MPA ook meer gericht op de rollen ‘communicator’, ‘manager’ en ‘health advocate’. In de verdiepende studie gaven enkele VS-en aan dat er binnen de MANP opleiding meer accent zou mogen worden gelegd op het medisch onderwijs. Dit verdient nader onderzoek. Het voorschrijven van medicatie is, samen met het indiceren en het geven van injecties, de meest uitgevoerde voorbehouden handeling. In de HBO-zorgmasteropleidingen is het farmacotherapeutisch onderwijs integraal onderdeel van de klinische blokken/modules, waardoor het lastig is vast te stellen hoeveel uur hieraan exact wordt besteed. De meerderheid van de PA’s en VS-en vond dat de opleiding voldoende aansloot bij de werkzaamheden in de praktijk. Implicaties voor de praktijk Op grond van de drie deelstudies die zijn uitgevoerd, lijkt er in eerste instantie een grote mate van overlap te zijn in de taken die de PA’s en de VS-en uitvoeren. Dit komt doordat beide professionals taken uitvoeren die behoren tot het medische proces, zoals het stellen van een diagnose en het opstellen en evalueren van een behandelplan, en het uitvoeren van de daaruit voorvloeiende iii


10

activiteiten. Ook worden beide professionals ingezet voor niet-patiëntgebonden taken te denken aan het uitvoeren van onderzoek, het ontwikkelen van protocollen en richtlijnen, het geven van scholing aan andere zorgverleners, etc. Echter, op een hoger abstractieniveau tonen de drie deelstudies ook een duidelijk onderscheid aan tussen beide professionals. Voor de verdere implementatie van beide professionals is het van belang om dat onderscheid in gedachten te nemen en wij bevelen aan dat bij de aanname van studenten, zowel de HBO-zorgmasteropleidingen als de artsen dit onderscheid meenemen in de uiteindelijke keuze om een PA dan wel een VS op te leiden en in dienst te nemen. Hierdoor kan in de toekomst het onderscheid tussen de PA en de VS scherper worden neergezet, waarbij bij de invulling van de taken en verantwoordelijkheden wordt uitgegaan van de kracht en kwaliteit die beide professionals te bieden hebben. Hoewel het op individueel niveau kan variëren, ligt de kracht van PA’s in het onderzoeken (‘diagnostisch proces’) en het behandelen van patiënten (‘aan de voorkant’, voordat de diagnose is gesteld). De kracht van de VS-en ligt in het behandelen en het begeleiden van patiënten (‘aan de achterkant’, nadat de diagnose is gesteld) én in de integratie van het verpleegkundig denken bij de uitvoering van deze medische taken, waardoor integratie van ‘care’ en ‘cure’ plaatsvindt. Bovenstaande is in lijn met de omschrijving van de taken en de verantwoordelijkheden in de beroepsprofielen en de opleidingscurricula. Om te komen tot een juiste keuze voor een PA of een VS kunnen de volgende vragen als leidraad worden gebruikt: 1) Hebt u behoefte aan een professional die vooral medische taken in de (in)directe patiëntenzorg overneemt of heeft u behoefte aan een professional die bijdraagt aan de verbetering van de zorg en de organisatie hiervan? PA: de kern is medische taken overnemen VS: de kern is het verbeteren van de zorg, naast het overnemen van medische taken 2) Hebt u behoefte aan een ‘specialist’ die vooral taken overneemt voor één of enkele patiëntengroepen binnen mijn medische (sub)specialisme of heeft u behoefte aan een professional die breed, voor (nagenoeg) alle patiëntengroepen kan worden ingezet? PA: breed inzetbaar VS: specialistisch inzetbaar 3) Hebt u behoefte aan een professional die het medische en het verpleegkundige domein integreert in de zorg voor de patiënt (‘een brug slaan tussen medische en verpleegkundige domein’) of heeft u behoefte aan professional die vooral binnen het medische domein werkzaamheden verricht? PA: medisch domein VS: medisch en verpleegkundig domein 4) Wilt u een professional inzetten voor diagnostiek, behandeling en het uitvoeren van medische handelingen of ingrepen óf wilt u een professional inzetten bij de begeleiding van patiënten en naasten en/of preventie zorgtaken? PA: diagnostiek, behandeling en uitvoeren van medische handelingen of ingrepen VS: begeleiding patiënten en naasten en/of preventieve taken Uiteraard kunnen andere afwegingen een rol spelen bij het opleiden van een PA of een VS. Een HBOverpleegkundige heeft de keuze om de MPA opleiding of de MANP opleiding te gaan volgen, terwijl overige HBO-zorgprofessionals alleen de MPA opleiding kunnen volgen.

11

Tot slot, de PA’s en VS-en zijn over het algemeen tevreden met het onderwijs dat zij hebben ontvangen. In de vragenlijststudie en de verdiepende studie, gaven enkele VS-en aan het onderwijs onvoldoende te vinden aansluiten bij hetgeen in de dagelijkse praktijk van hen wordt verwacht. Uit de verdiepende studie bleek het vooral te gaan om het aandeel medisch onderwijs in de opleiding; dit aandeel zou volgens de VS-en kunnen worden vergroot. Ook in gesprekken met mentoren in de huisartsgeneeskundeiv en meer informeel met medisch specialisten (geen onderdeel van voorliggende deelstudies) werd door diverse mentoren aangeven dat er meer nadruk gelegd zou mogen worden op de medische kennis en het klinisch redeneren van VS-en. Het zou goed zijn om dit signaal nader te onderzoeken. Hoe tevreden zijn artsen met de opleiding die PA’s en VS-en ontvangen? Sluiten de competenties aan bij hetgeen in de beroepspraktijk van de PA’s en de VS-en wordt verwacht? De vraag of er meer medisch onderwijs moet worden aangeboden is overigens ook afhankelijk van de verwachtingen die de artsen hebben ten aanzien van de taakuitvoering van deze professionals. Een adequate voorlichting over de mogelijke taken en verantwoordelijkheden van beide professionals en een betere match tussen het beoogde takenpakket en de keuze van de professional die wordt opgeleid, is wenselijk.

iv


12

Afkortingen AGZ ANIOS AMvB CanMEDS CCU CVA DBC EC ECTS EPA EPD FACT GGZ GZ psycholoog HBO IC ICD i.o. KANS LVAD MANP Max. MBRT MDO Min. MPA NAPA NP NVAO OER OCW PA RvZ SBU SPV SKOH V&VN VS VWS Wet BIG ZZP

Algemene Gezondheidszorg Arts niet in opleiding tot specialist Algemene Maatregel van Bestuur Canadian Medical Education Directives for Specialists Coronary Care Unit Cerebro Vasculair Accident Diagnose Behandel Combinatie Eropean Credits European Credit Transfer System Entrustable Professional Activities Elektronisch patiëntendossier Flexible Assertive Community Treatment (flexibele zorg voor mensen met ernstige psychiatrische problemen) Geestelijke Gezondheidszorg Gezondheidszorg psycholoog Hoger Beroepsonderwijs Intensive Care Implanteerbare Cardioverter Defibrillator In opleiding Klachten arm, nek en schouder Linker Ventrikel Assist Device Master Advanced Practice Nursing Maximaal Medische Beeldvormende Radiotherapeutische Technieken Multidisciplinair overleg Minimaal Master Physician Assistant Nederlandse Associatie Physician Assistants Nurse Practitioner Nederlands Vlaamse Accreditatie Organisatie Onderwijs- en examenreglement Onderwijs, Cultuur en Wetenschap Physician Assistant Raad van de Volksgezondheid en Zorg Studiebelastinguur Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige Stichting Kwaliteit en Ontwikkeling Huisartsenzorg Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Verpleegkundig Specialist Volksgezondheid, Welzijn en Sport Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg Zelfstandigen zonder personeel

13

14

Inhoudsopgave Voor- en dankwoord ............................................................................................................................... 3 Samenvatting........................................................................................................................................... 5 Afkortingen ............................................................................................................................................ 13 1

Inleiding .................................................................................................................................... 17 1.1 Achtergrond van het onderzoek .................................................................................. 17 1.2 Doel van het onderzoek ............................................................................................... 18

2

Methode ................................................................................................................................... 19 2.1 Fase 1: documentanalyse en interviews met de opleidingscoördinatoren................. 19 2.2 Fase 2: Vragenlijststudie .............................................................................................. 21 2.3 Fase 3: “In depth study”: Observationele studie/interview studie. ............................ 22 2.3.1 Analyse ............................................................................................................ 23

3

Resultaten ................................................................................................................................. 25 3.1 Resultaten Fase 1 ......................................................................................................... 25 3.1.1 Documentanalyse van de beroepsprofielen ................................................... 25 3.1.1.1 De beroepsprofielen PA en VS .............................................................................. 25 3.1.1.2 3.2

3.3

3.4 3.5 3.6

De vijf uitstroomprofielen van VS ......................................................................... 25 3.1.2 De PA en de vijf uitstroomprofielen van de VS............................................... 27 Documentanalyse van de opleidingscurricula ............................................................. 27 3.2.1 Achtergrond: informatie over de opleidingen ................................................ 27 3.2.2 Competentiegericht onderwijs ....................................................................... 28 Interviews met de opleidingscoördinatoren ............................................................... 30 3.3.1 Kenmerkend voor het beroepsprofiel van de VS............................................ 31 3.3.2 Kenmerkend voor het beroepsprofiel van de PA ........................................... 31 3.3.3 Onderscheid tussen de VS en de PA ............................................................... 32 3.3.4 Overlap tussen het beroep van de VS en de PA ............................................. 33 3.3.5 De vijf uitstroomprofielen .............................................................................. 33 3.3.6 Dynamiek opleiding praktijk: de voorbehouden handelingen ....................... 34 3.3.7 Dynamiek opleiding praktijk: het praktijkleren .............................................. 35 3.3.8 Knelpunten bij de implementatie van de VS en de PA ................................... 36 3.3.9 Kansen voor de implementatie van de VS en de PA ....................................... 38 Conclusie fase 1 ........................................................................................................... 38 3.4.1 Vertaling conclusie fase 1 naar fase 2 ............................................................ 39 Resultaten fase 2: de vragenlijst .................................................................................. 41 Studiepopulatie ........................................................................................................... 41 3.6.1 Setting, specialisme en patiëntengroepen ..................................................... 42 3.6.2 Taken en verantwoordelijkheden van de PA(i.o.) en VS(i.o.) ......................... 45 3.6.2.1 Voorbehouden handelingen .................................................................... 48 3.6.2.2 Taakuitoefening diagnostische proces ................................................... 51 3.6.2.3 Taakuitoefening opstellen en uitvoeren van (behandel)beleid ............. 53 3.6.2.4 Taakuitoefening samenwerking en coördinatie van zorg....................... 55

15

3.6.2.5 Taakuitoefening voorlichting en preventie ............................................ 57 3.6.2.6 Taakuitoefening wetenschap, evidence based handelen en innovatie.. 58 3.6.2.7 Taakuitoefening met betrekking tot professionaliteit en profilering ..... 60 3.7 3.8

3.6.3 Aansluiting opleiding en praktijk .................................................................... 61 Conclusie fase 2 ........................................................................................................... 62 3.7.1 Vertaling conclusie fase 2 naar fase 3 ............................................................ 63 Resultaten fase 3: “In depth study” ............................................................................. 64 3.8.1 Studiepopulatie............................................................................................... 64 3.8.1.1 Huisartsgeneeskunde .................................................................................. 65 3.8.1.2 GGZ .............................................................................................................. 70 3.8.1.3 Cardiologie ................................................................................................... 74 3.8.1.4 Heelkunde .................................................................................................... 79 3.8.1.5 Revalidatie ................................................................................................... 83

3.9 4

Conclusie fase 3 ........................................................................................................... 87

Beschouwing............................................................................................................................. 89 4.1 Methodologische kanttekeningen bij het onderzoek.................................................. 92 4.2 Conclusie ...................................................................................................................... 95 4.3 Implicaties voor de praktijk ......................................................................................... 96

Literatuurlijst ......................................................................................................................................... 99 Bijlagen ................................................................................................................................................ 101 Bijlage 1 Overzicht van Hogescholen die Zorgmasteropleidingen aanbieden .................................... 103 Bijlage 2: Interviewprotocol opleidingscoördinatoren........................................................................ 105 Bijlage 3 Overzicht geïnterviewde opleidingscoördinatoren (alfabetische volgorde) ........................ 107 Bijlage 4 Beschrijving van de CanMeds rollen ..................................................................................... 109 Bijlage 5 Vragenlijst PA’s (i.o.) en VS-en (i.o.) ..................................................................................... 111 Bijlage 6 Steekproefkader observaties en interviews PA’s en VS-en .................................................. 119 Bijlage 7 Observatielijst directe en indirecte patiëntenzorg ............................................................... 121 Bijlage 8 Interview protocol PA’s en VS-en ......................................................................................... 125 Bijlage 9 Kwantitatieve uitkomsten observatie PA’s en VS-en. .......................................................... 127 Bijlage 10 Overzicht onderwijsprogramma MANP en MPA opleidingen ............................................ 129 Bijlage 11 Samenvatting belangrijkste bevindingen observaties en interviews PA’s en VS-en per medisch specialisme. ........................................................................................................................... 137

16

1

Inleiding

1.1 Achtergrond van het onderzoek De gezondheidszorg staat enorm onder druk. Het aantal zorgvragen stijgt in de komende 15 jaar naar verwachting van circa 11% naar 19-22%(1, 2), terwijl de krapte op de arbeidsmarkt toeneemt (i.e. capaciteitsprobleem). Daarnaast zijn er ook andere ontwikkelingen die een bijdrage leveren aan de druk op de gezondheidszorg, denk aan onder andere verandering complexiteit van zorgvragen, multimorbiditeit en de dubbele vergrijzing.(1) Deze ontwikkelingen in de maatschappij, de gezondheidzorg en een (verwacht) tekort aan medisch specialisten (incl. huisartsen) heeft ertoe geleid dat, onder andere de overheid, het hoger onderwijs, de zorginstellingen, de zorgverleners en de zorgverzekeraars hebben nagedacht over oplossingen om deze problemen op te lossen. Dit heeft, rond de eeuwwisseling, geresulteerd in de introductie van twee ‘nieuwe beroepen: de Physician Assistant (PA) en de Verpleegkundig Specialist (VS).v De introductie van deze nieuw zorgprofessionals bood kansen om taken in de (medische) zorg anders te verdelen. Dit wordt ook wel taakherschikking genoemd, volgens definitief van Raad van de Volksgezondheid en Zorg (RvZ) gaat het hierbij om het structureel herverdelen van taken tussen beroepen, inclusief bijbehorende verantwoordelijkheden.(3) De Hanzehogeschool in Groningen is in 1997 gestart met de eerste opleiding (‘Master Advanced Practice Nursing’). Enkele jaren later, in 2001 is de Hogeschool Utrecht de opleiding tot Physician Assistant gestart.(4) Inmiddels bieden negen hogescholen de opleiding tot Verpleegkundig Specialist (MANP) aan, één hogeschool biedt de variant VS-GGZ aan en vijf hogescholen bieden de opleiding tot Physician Assistant (MPA) aan (zie bijlage 1). Beide HBO-zorgmasteropleidingen zijn in 2003/2004 door Nederlands Vlaamse Accreditatie Organisatie (NVAO) geaccrediteerd en in 2004 zijn de HBO-zorgmasters ook erkend als bekostigde opleidingen.(5) De HBO-zorgmasters bieden aan zowel verpleegkundigen als paramedici kansen op doorgroei en verdere ontwikkeling binnen de gezondheidszorg.vi Dit is voor het individu aantrekkelijk (carrièreperspectief) en reduceert naar verwachting ook de uitstroom van zorgprofessionals uit de zorg.(6, 7) De Physician Assistants (PA’s) en Verpleegkundig Specialisten (VS-en) worden ingezet om taken van artsen in het medische domein over te nemen.(3, 8) Taakherschikking wordt als middel gebruikt om de organisatie van het proces van de zorgverlening doelmatiger en efficiënter te maken. Het is de verwachting dat taakherschikking tevens bijdraagt aan het verkleinen van het capaciteitsprobleem in de gezondheidszorg, waardoor ook wachtlijsten en wachttijden kunnen worden gereduceerd en de toegankelijkheid van zorg, ook in de toekomst, kan worden gewaarborgd. Beide beroepen zijn min of meer gelijktijdig in Nederland geïntroduceerd naar Amerikaans en Engels voorbeeld en hebben zich sindsdien sterk ontwikkeld. Er zijn circa 2.228 VS-en en 544 VS-en (in opleiding) geregistreerdvii en 1.000 PA’s (inclusief aantal PA’s in opleiding)(9) werkzaam in de Nederlandse gezondheidszorg. Op 21 december 2011 is een aanpassing in de Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (BIG) gerealiseerd en de daaruit voortvloeiende Algemene Maatregelen v

Een verpleegkundig specialist heeft zich ingeschreven in een van de Registers Verpleegkundig Specialist; alleen Verpleegkundig Specialisten die zijn ingeschreven mogen volgens artikel 17 van de Wet BIG de titel ‘verpleegkundig specialist’ gebruiken. Nurse Practitioners die ervoor gekozen hebben zich niet te laten registreren als verpleegkundig specialist, zijn niet in dit onderzoek meegenomen. vi De MANP is alleen toegankelijk voor HBO-verpleegkundigen. De MPA is toegankelijk voor HBO-zorgprofessionals. vii Bron, geraadpleegd 26 mei 2014: http://www.verpleegkundigspecialismen.nl/Verpleegkundigspecialist/Aantallenverpleegkundigspecialisten.aspx

17

van Bestuur (AMvB) van kracht gegaan.(10, 11) Hierdoor hebben zowel PA’s als VS-en voor een periode van vijf jaar meer bevoegdheden gekregen; onder bepaalde voorwaarden mogen zij zelfstandig voorbehouden handelingen indiceren en uitvoeren (en delegeren) mits passend bij hun deskundigheidsgebied, de voorbehouden handelingen een beperkte complexiteit kennen, routinematig worden verricht en de risico’s te overzien zijn.(12) Uit het rapport van Duchatteau & Jongbloed (2005)(4), Kaufman et al (2010)(13), discussies tijdens diverse conferenties (o.a. conferentie “Ook bij spoed kan taakherschikking goed !? de rol van de VS en PA op ‘de Post’”, 7 februari 2012) en uit gesprekken van docenten met medische specialisten, blijkt het in de praktijk vaak lastig om een goed beeld te schetsen van de taken en verantwoordelijkheden van PA’s en VS-en. Uit de nulmeting, die de Bruijn-Geraets, et al (2012) (14) in het kader van de wet BIG artikel 36 uitvoerden, blijkt dat beide professionals vergelijkbare rollen vervulden en (voorbehouden) handelingen uitvoerden. Beide professionals zijn immers binnen dezelfde medische specialismen werkzaam, bijvoorbeeld in de huisartsgeneeskundige zorg, intensive care afdeling, cardiologie, neurologie, chirurgie, internet geneeskunde, etc..(15, 16) Het is onduidelijk in welke mate de taken die deze professionals binnen één bepaald medisch specialisme vervullen en de patiëntengroepen waaraan zij (voornamelijk) zorg bieden, ook vergelijkbaar zijn. Het onderscheid tussen beide beroepen en bijbehorende taken en verantwoordelijkheden van PA’s en VS-en blijft vooralsnog onduidelijk. Deze onduidelijkheid resulteert in (aanhoudende) discussies en dreigt uit te monden in een domeinstrijd.(17) Dit belemmert de implementatie van deze beroepen in de gezondheidszorg. Voor zorginstellingen en medisch specialisten is het vaak lastig om een goede keuze te maken; ‘met wie – de PA of de VS – kunnen ze het beste in zee gaan?’. Gezien de ontwikkelingen en de hierboven geschetste onduidelijkheid in taken en verantwoordelijkheden, is het gewenst om het onderscheid tussen deze beroepen en beide opleidingen helder in kaart te brengen.(13) Niet vanuit het perspectief dat het ene beroep beter is dan het andere, maar vanuit de kwaliteiten van beide beroepen. Voorliggend onderzoek, uitgevoerd door IQ healthcare van het Radboudumc in opdracht van platform VS en PA en gefinancierd door Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), beoogt een bijdrage te leveren aan de verdere implementatie van beide beroepen, waarbij het voor zorginstellingen en medisch specialisten helder is voor welke taken beide beroepen het best inzetbaar zijn. Het uiteindelijke doel is dat de juiste patiënt, op het juiste moment, zorg ontvangt van de juiste zorgverlener.

1.2 Doel van het onderzoek Het doel van het onderzoek is het verkrijgen van inzicht in de opleiding en in de taken en verantwoordelijkheden van PA’s en VS-en in de dagelijkse (medische) zorg. De vraagstellingen die worden beantwoord zijn daarbij de volgende: 1. Hoe ziet de taakuitoefening van PA’s en VS-en eruit? a. Welke patiëntgebonden werkzaamheden worden uitgevoerd? b. Onder welke voorwaarden en omstandigheden? c. Voor welke specialisme en patiëntengroepen? d. Welke niet-patiëntgebonden werkzaamheden worden uitgevoerd? 2. In welke mate sluit de taakuitoefening aan bij het beroepsprofiel van PA’s en VS-en? 3. In welke mate sluit de taakuitoefening aan bij de opleidingscurricula van PA’s en VS-en?

18

2

Methode

Het onderzoek bestond uit drie opeenvolgende fasen, die hieronder elk afzonderlijk zullen worden beschreven.

2.1 Fase 1: documentanalyse en interviews met de opleidingscoördinatoren Fase 1 had tot doel inzicht te verkrijgen in het huidige beroepsprofiel van de PA(18) en de VS(19) zoals opgemaakt door de beroepsverenigingen (NAPA en V&VN-VS) én de opleidingscurricula van de PA’s en VS-en zoals opgemaakt door de hogescholen die de MPA en/of de MANP aanbieden. De beroepsprofielen en opleidingscurricula zijn vergeleken om de verschillen en de overeenkomsten tussen beide beroepen te kunnen identificeren. Er is allereerst een documentanalyse uitgevoerd, waarbij eerst de beroepsprofielen en vervolgens de opleidingscurricula van de PA’s en de VS-en met elkaar zijn vergeleken. Hieraan gekoppeld zijn ter verdieping interviews afgenomen met de opleidingscoördinatoren om zicht te krijgen op welke wijze het onderwijs in de dagelijkse praktijk wordt aangeboden (zie bijlage 2). De interviews zijn afgenomen in de periode december 2012 t/m februari 2013. In het totaal zijn er vijf opleidingscoördinatoren MPA en acht opleidingscoördinatoren MANP geïnterviewd (zie bijlage 3). De interviews zijn face-to-face (n= 6) of telefonisch (n= 7) door onderzoeker 1 (KvdC) afgenomen. De gegevens die in deze fase zijn verzameld, zijn vervolgens kwalitatief beschrijvend geanalyseerd. De beroepsprofielen zijn door één onderzoeker (KvdC) geanalyseerd en geverifieerd door een tweede onderzoeker (ML). De informatie uit deze analyse is tevens gebruikt bij het opstellen van de leidraad voor de semigestructureerde interviews met opleidingscoördinatoren. Documentanalyse De opleidingscurricula zijn door twee onderzoekers (KvdC/ML) onafhankelijk geanalyseerd, waarna de resultaten zijn vergeleken en discrepanties zijn besproken tot overeenstemming tussen beide onderzoekers werd bereikt. Om een vergelijking te kunnen maken tussen de opleidingscurricula van de MPA en van de MANP is gebruik gemaakt van de Canadian Medical Education Directives for Specialists (CanMEDS) rollen (zie figuur 1, pagina 6).viii We hebben in kaart gebracht hoeveel studiebelastinguren (SBU) iedere opleiding aan de verschillende CanMEDS rollen besteedt. Het gaat hierbij om het ‘binnensschoolse/ theoretische (cursorische)’ programma. Dit betreft niet alleen het contactonderwijs, maar ook de uren die aan zelfstudie worden besteed, zijn hierin meegenomen. Het praktijkleren is hierbij buiten beschouwing gelaten, maar ook binnen het praktijkleren staat het aanleren van competenties (i.e. CanMEDS rollen) centraal. Het is echter niet mogelijk om het praktijkleren op te splitsen naar CanMEDS rollen. Het aantal SBU is vastgesteld op basis van de informatie die in de opleidingscurricula, het onderwijs en examenreglement (OER), de studiegidsen of de informatiebrochures, die we van de opleidingscoördinatoren hebben ontvangen, is weergegeven. Vervolgens is gekeken naar de leerlijnen die de opleidingen hebben geformuleerd. Tenslotte hebben we – in het kader van de AMvB’s en de voorbehouden handelingen - gekeken op welke wijze en in welke mate binnen de opleidingen aandacht werd besteed aan farmacotherapie.

viii

http://www.royalcollege.ca/portal/page/portal/rc/canmeds/framework

19

CanMEDS is een samentrekking van Canadian Medical Education Directives for Specialists. Het is een methodiek die in 2005 in Canada is ontwikkeld om de competenties behorend bij het beroep van medisch specialist te beschrijven en sluit aan bij het competentiegericht onderwijs in beide HBOzorgmasteropleidingen. Zoals figuur 1 laat zien, vergt volgens de CanMEDS het goed kunnen beoefenen van een medisch beroep de integratie van zeven beroepsrollen. De kernrol hierbij is die van ‘medical expert’ ofwel medisch deskundige, maar om die rol goed te kunnen uitvoeren moet de professional ook competenties binnen de zes andere rollen verwerven, namelijk de rol van ‘communicator’ (communicator), ‘collaborator’(samenwerker), ‘manager’ (organisator), ‘health advocate’ (gezondheidsbevorderaar), ‘scholar’ (academicus) en ‘professional’ (beroepsbeoefenaar).ix Voor een precieze beschrijving van wat deze CanMEDS-rollen inhouden en welke competenties onder elke rol vallen, verwijzen we u naar bijlage 4.

Figuur 1 Schematische weergave van de CanMEDS Interviews met opleidingscoördinatoren Tot slot zijn de interviews met opleidingscoördinatoren geanalyseerd. Alle interviews zijn door onderzoeker 1 (KvdC) afgenomen, op geluidsband opgenomen en hier zijn transcripten van gemaakt. Deze transcripten zijn door één onderzoeker (KvdC) gecodeerd. Voorafgaand aan deze codering hebben alle respondenten het transcript ontvangen met de vraag of zij nog bepaalde toevoegingen hadden en/of bepaalde tekstdelen genuanceerd moesten worden. Een steekproef van drie interviews is door een tweede onderzoeker (LB) onafhankelijk gecodeerd en vergeleken met de codering van de eerste onderzoeker. Vanwege de hoge mate van overeenstemming is het restant van de interviews alleen door de hoofdonderzoeker (KvdC) gecodeerd.

ix

Aangezien opleidingen niet consequent dezelfde Nederlandse termen hanteren voor de rollen, is gekozen om de Engelse termen in dit rapport te hanteren.

20

2.2 Fase 2: Vragenlijststudie Fase 2 had tot doel inzicht te verkrijgen in de taakuitoefening van de PA’s en de VS-en. Hierbij ging het om inzicht te verkrijgen in de setting, het medisch specialisme en de patiëntengroep(en) waarvoor deze professionals werkzaam zijn, alsook om inzicht te verkrijgen in de taken, de verantwoordelijkheden en de mate van zelfstandigheid/autonomie bij de dagelijkse taakuitoefening. In de vragenlijst was tevens een vraag opgenomen om vast stellen of de opleiding aansloot bij de dagelijkse taakuitoefening van de PA en de VS. Op basis van de resultaten van (voorlopige) analyse van de beroepsprofielen, de opleidingscurricula en de interviews met opleidingscoördinatoren (i.e. fase 1) is een online vragenlijst ontwikkeld waarmee de taken en de verantwoordelijkheden, zoals die in de dagelijkse praktijk gelden, zijn gemeten. De vragenlijst is uitgezet onder alle alumni en de studenten. De vragenlijst is uitgezet onder 501 PA’s, 127 PA’s in opleiding (i.o.), 1.430 VS-en en 349 VS (i.o.). In het totaal zijn 2.407 professionals aangeschreven. De vragenlijst onder alumni is uitgezet via de beroepsverenigingen (NAPA en V&VN-VS). De studenten zijn via de hogescholen benaderd om deel te nemen aan het onderzoek. Aan alumni is driemaal een herinnering toegestuurd. De studenten hebben allen tweemaal een herinnering ontvangen. Bij navraag bleek dat niet alle HBO-zorgmasteropleidingen de vragenlijst onder studenten had uitgezet: twee van de vijf MPA en zes van de tien MANP hadden de vragenlijsten uitgezet onder studenten. Vanwege de integratie van het onderzoek specifiek gericht op de eerstelijnszorg, is in augustus 2013 via Stichting Kwaliteit en Ontwikkeling Huisartsenzorg (SKOH) nog een extra herinnering toegestuurd aan alle PA’s en VS-en werkzaam in de eerstelijnsgezondheidszorg. De alumni en studenten zijn in de periode juni /juli 2013 uitgenodigd voor deelname. De vragenlijst is op 31 augustus 2013 gesloten. De vragenlijst telde 40 (voornamelijk) gesloten vragen binnen vier domeinen: a) algemeen; b) setting, arbeidsovereenkomst en arbeidsverleden; c) taken en verantwoordelijkheden; en d) opleiding (zie bijlage 5). Om het aantal missende gegevens te minimaliseren waren nagenoeg alle vragen verplicht gesteld. Indien een vraag niet werd ingevuld, werd de respondent hierop gewezen zodat ontbrekende informatie alsnog werd ingevuld. De concept vragenlijst is aan de begeleidingscommissie voorgelegd en vervolgens is een pilot test uitgevoerd waarbij de concept vragenlijst door een aantal PA’s en VS-en is ingevuld. Dit heeft geresulteerd in een aantal kleine aanpassingen in de vraagformulering in de definitieve vragenlijst. De antwoorden zijn met behulp van beschrijvende analyses (continu variabelen: gemiddelde (standaard deviatie); categorale/dichtome variabelen: absolute aantallen (percentages)) geanalyseerd. Er wordt allereerst een beschrijvende vergelijking gemaakt tussen PA’s (i.o.) en VS-en (i.o.). Bij een aantal vragen wordt tevens een beschrijvende vergelijking gemaakt tussen vier uitstroomprofielen VS (VS-preventieve zorg bij somatische aandoeningen is niet meegenomen vanwege gering aantal respondenten). Alleen verschillen tussen de PA en de VS zijn getoetst (continue variabelen: ongepaarde t-test; categorale/dichotome variabelen: Chi-square toets). Vanwege het relatief gering aantal studenten dat de vragenlijst had ingevuld, zijn de PA’s i.o. en VSen i.o. bij de toetsing buiten beschouwing gelaten. Vanwege geringe aantallen zijn ook de verschillen tussen de verschillende uitstroomprofielen niet getoetst.

21

2.3 Fase 3: “In depth study”: Observationele studie/interview studie. In de verdiepende studie werd een selectie gemaakt van vijf medisch specialismen waarbinnen PA’s en VS-en werkzaam zijn. Het betrof de volgende medisch specialismen: huisartsgeneeskunde, cardiologie, heelkunde, revalidatiegeneeskunde en GGZ. Binnen de eerste drie specialismen zijn zowel relatief veel PA’s als VS-en werkzaam. Voor het specialisme revalidatiegeneeskunde gold dat hierbinnen voornamelijk PA’s werkzaam zijn, terwijl de VS-en voornamelijk binnen de GGZ werkzaam zijn. De PA’s en de VS-en die in de vragenlijst (i.e. fase 2) hadden aangegeven bereid te zijn deel te nemen aan de verdiepende studie, bestaande uit een observatiedag en semigestructureerd interview, werden benaderd voor deze ‘in depth study’. Alle PA’s en VS-en werden per mail benaderd met een aantal aanvullende vragen over werklocatie. Vervolgens werden per medisch specialisme drie VS-en en drie PA’s uitgenodigd deel te nemen aan het onderzoek. Bij de selectie van de PA’s en de VS-en werd zoveel mogelijk rekening gehouden met spreiding in de werklocatie van de PA’s en VS-en in Nederland (Noord, Zuid, West, Oost). Er werd bij het trekken van de steekproef geen rekening gehouden met het uitstroomprofiel van de VS en de afstudeerdatum van de PA’s en de VS-en. Vervolgens werden per specialisme de eerste drie PA’s en de eerste drie VS-en op de lijst, rekening houdend met de regio, uitgenodigd. Wanneer de genodigde professionals toch niet konden deelnemen, werd de eerst volgende PA of VS op de lijst uitgenodigd voor deelname. In bijlage 6 is een geanonimiseerde tabel met potentiële kandidaten per medisch specialisme en per regio toegevoegd. De observaties en interviews vonden plaats in de periode oktober 2013 tot en met december 2013. De observaties en interviews werden uitgevoerd door twee onderzoekers (NW en LB).x De PA’s en de VS-en vulden voorafgaand aan de observatiedag een toestemmingsformulier in waarmee zij toestemming gaven deel te nemen aan het onderzoek. Aan de patiënten werd, voorafgaand aan het consult of de behandeling, mondeling gevraagd of het akkoord was dat een onderzoeker het consult of de behandeling observeerde. Indien de patiënt hiervoor geen toestemming gaf, werd het consult niet geobserveerd. Er werd een observatielijst ontwikkeld waarop de observator tijdens de observatiedag kon aankruisen welke taken er door de PA of de VS werden uitgevoerd. Hierbij werd ook gekeken of dit geheel zelfstandig gebeurde of dat er overleg met een arts plaatsvond. De onderdelen van deze observatielijst betroffen: anamnese/diagnose, opstellen beleid, uitvoeren beleid, samenwerking en coördinatie van zorg en voorlichting en preventie (bijlage 7). Voor de semigestructureerde (telefonische) interviews werd er een interviewprotocol ontwikkeld. Alle interviews werden op geluidsband opgenomen. Topics waren: 1) achtergrond van de PA of de VS, 2) patiëntenpopulatie, 3) zelfstandigheid in het werken, diagnose stellen, 4) hoofdbehandelaarxi en opstellen van beleid, 5) coördinatie van zorg, 6) overige taken naast patiëntenzorg, 7) werk van de PA of de VS op de afdeling, 8) taakherschikking/taakvernieuwing, en 9) opleiding/praktijk/ beroepsprofiel (bijlage 8).

x

NW heeft PA’s en VS-en werkzaam voor huisartsgeneeskunde, cardiologie en GGZ geobserveerd en geïnterviewd; LB heeft PA’s en VS-en werkzaam voor heelkunde en revalidatiegeneeskunde geobserveerd en geïnterviewd. xi Hoofdbehandelaar in termen van autonomie, zelfstandig handelen en het dragen van eindverantwoordelijkheid voor de zorg die aan patiënten wordt verleend. Het gaat hierbij niet om hoofdbehandelaarschap in termen van het openen van DBC of andere financiële aspecten van de verleende zorg.

22

2.3.1 Analyse De uitkomsten van de interviews zijn narratief (beschrijvend) geanalyseerd. Ieder individueel interview werd door de onderzoeker die het interview had afgenomen samengevat. Vervolgens heeft de hoofdonderzoeker (NW) een samenvattend verslag opgesteld waarin per medisch specialisme zowel de bevindingen van de PA’s als de VS-en werden verwerkt. Voor beide verslagen (individuele samenvattingen en hoofdlijnen samenvatting) gold dat een derde onderzoeker (ML) verdiepende vragen stelde als er zaken onduidelijk waren. Deze vragen werden zo nodig voorgelegd aan de desbetreffende PA of VS en de opmerkingen werden in de definitieve samenvatting verwerkt. Tot slot, werden zowel de individuele samenvattingen als de hoofdlijnen samenvattingen per medisch specialisme nogmaals voorgelegd aan de PA’s en de VS-en: een ‘membercheck’ waarbij de interpretaties van de onderzoekers werden geverifieerd. Correcties van de PA’s en de VS-en zijn vastgelegd en in voorliggende eindrapportage verwerkt. De resultaten uit de observaties werden beschrijvend geanalyseerd met SPSS (frequenties, percentages). Vanwege het gering aantal patiënten dat geobserveerd werd, is ervoor gekozen om niet alle deeltaken in kwantitatieve cijfers uit te drukken. In bijlage 9 zijn de kwantitatieve cijfers ter kennisgeving toegevoegd. De uitkomsten van de observaties en de interviews zijn in de beschrijving van de resultaten geïntegreerd. Het betreft een narratieve beschrijving van de resultaten. Alleen bij de volgende onderwerpen zijn ook percentages weergegeven: nieuwe of bekende problematiek, zelfstandigheid in het stellen van de diagnose, medicatievoorschriften en het inzetten, het evalueren en het bijstellen beleid. Deze kwantitatieve gegevens moeten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd omdat de uitkomsten betrekking hebben op een gering aantal PA’s en VS-en en gering aantal patiëntcontacten.

23

24

3

Resultaten

Achtereenvolgens worden de resultaten van fase 1 (documentanalyse en interviews opleidingscoördinatoren), fase 2 (vragenlijststudie PA (i.o.) en VS (i.o.)) en fase 3 (verdiepende casestudies) beschreven. 3.1 Resultaten Fase 1 3.1.1 Documentanalyse van de beroepsprofielen 3.1.1.1 De beroepsprofielen PA en VS Het eerste algemene beeld dat zich na bestudering van de beroepsprofielen, zoals opgemaakt door de beroepsverenigingen aandient, is dat op conceptueel niveau een vrij duidelijk onderscheid bestaat tussen beide beroepen. In het beroepsprofiel van de PA wordt de kern van het beroep als volgt omschreven: “Het doel van het beroep is bijdragen aan de continuïteit en kwaliteit van de geneeskundige zorgverlening door het verrichten van medische taken. Deze taken omvatten het onderzoeken, behandelen en begeleiden van patiënten met veel voorkomende aandoeningen binnen een medisch specialisme” (NAPA, 2012, p. 5). De V&VN definieert in haar beroepsprofiel de VS echter eerst en vooral als een verpleegkundige, die “op het niveau van expert wordt ingezet voor een omschreven groep patiënten waarmee zij individuele behandelrelaties aangaat. Vanuit het perspectief van de patiënt worden care en cure geïntegreerd aangeboden (…). Het vermogen tot zelfmanagement en de kwaliteit van leven staat hierbij centraal” (V&V 2020, 2012, p.17). Met andere woorden de PA is puur binnen het medisch continuüm werkzaam, de VS beweegt zich zowel binnen het verpleegkundig als het medisch continuüm, maar het zwaartepunt blijft op het verpleegkundige continuüm liggen. Beide professionals verrichten daarbij hun werkzaamheden binnen één specifiek medisch specialisme. De PA richt zich, binnen de protocollen en richtlijnen van het betreffende medisch specialisme, in principe op alle patiënten binnen het medisch specialisme. De VS richt zich op één of enkele vast omschreven patiëntgroep(en) binnen het medisch specialisme waarin zij werkzaam is. De beide beroepen profileren zich dus duidelijk verschillend. De PA wordt opgeleid als lid van de medische staf zodat zijxii taken kan overnemen van de arts (of arts assistent) in de volle breedte van het medisch specialisme. De VS wordt opgeleid tot een expert (i.e. specialist) binnen het medisch specialisme waarbinnen zij veelal geruime tijd werkervaring heeft (i.e. de verpleegkunde), om de zorg rond een of enkele specifieke patiëntgroep(en) op zich te nemen. 3.1.1.2

De vijf uitstroomprofielen van VSxiii

Dit algemene beeld, zoals beschreven in de vorige paragraaf, vraagt echter om nuancering. In tegenstelling tot de PA’s (die als homogene groep worden omschreven) worden binnen het xii

Voor de leesbaarheid van het rapport wordt voor zowel de PA als de VS ‘zij’ gebruikt. Daar waar ‘zij’ staat kan ook ‘hij’ worden gelezen. Er worden vijf verschillende vakgebieden (i.e. specialisme) waarin de VS zich bekwaamd beschreven. De beroepsvereniging gebruikt hiervoor de term ‘verpleegkundig specialisme’, de opleidingscoördinatoren gebruiken hiervoor de term ‘uitstroomprofiel’. In verband met mogelijke verwarring tussen medisch specialisme en verpleegkundig specialisme, hebben wij in dit rapport gekozen om alleen de term ‘uitstroomprofiel’ te gebruiken.

xiii

25

algemene beroepsprofiel van de VS tevens vijf afzonderlijke uitstroomprofielen (ofwel verpleegkundig specialismen) onderscheiden, te weten: (1) intensieve zorg bij somatische aandoeningen; (2) acute zorg bij somatische aandoeningen; (3) chronische zorg bij somatische aandoeningen; (4) preventieve zorg bij somatische aandoeningen; en (5) geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Nadere bestudering van deze uitstroomprofielen laat verschillen in focus en aard van het werk van de VS zien. De VS-GGZ onderscheidt zich het meest van de andere uitstroomprofielen doordat het zich slechts op één specifiek medisch specialisme richt, namelijk de psychiatrie. Dit doet misschien vermoeden dat dit uitstroomprofiel daarmee ook het meest afgebakend is, maar het omgekeerde blijkt het geval: “het specialisme geestelijke gezondheidszorg omvat het binnen zorgketens verlenen van preventieve zorg, acute zorg, intensieve zorg en chronische zorg, al naar gelang de situatie van de patiënt hierom vraagt” (pV&V 2020, 2012, p. 34). Met andere woorden, het taakgebied van de VS-GGZ omvat het gehele spectrum van de medische zorg en lijkt daarmee qua takenpakket juist het breedst. De vier overige uitstroomprofielen richten zich op het medische domein van de somatische aandoeningen. In Tabel 1xiv staat een korte samenvatting weergegeven van de uitstroomprofielen bij somatische aandoeningen. Om het overzicht compleet te maken is in de tabel ook de VS-GGZ opgenomen. Tabel 1 Doelgroep en aard van de zorg geordend naar uitstroomprofiel Uitstroomprofiel: Gericht op: Aard van de zorg: Intensief Mensen met een somatische aandoening in de Behandelen en begeleiden behandelfase Acuut Mensen met een spoedeisende en/of Behandelen levensbedreigende aandoening Geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen Chronisch Mensen met een lichamelijke handicap Begeleiden en Mensen met chronische ziekten ondersteunen Ouderenzorg Preventief Kinderen 0-19 jaar en hun ouders Voorkomen GVO gericht op volwassenen Risicogroepen ( o.a. hart- en vaatziekten, COPD) GGZ Mensen met een stoornis in de geestelijke Voorkomen, behandelen, gezondheid begeleiden, ondersteunen Wat zichtbaar wordt in Tabel 1, is dat binnen de uitstroomprofielen gericht op de somatische aandoeningen zowel de aard van de zorg die wordt geleverd, als de patiëntgroep waarop deze zorg gericht is, verschillend zijn. Zo specialiseert de VS-intensieve zorg zich in het behandelen en het begeleiden van patiënten met een somatische aandoening in de behandelfase en de VS-chronische zorg specialiseert zich in het begeleiden en het ondersteunen van patiënten die chronisch zorg behoeven. De uitstroomprofielen preventieve en acute zorg leggen zich juist toe op één specifiek xiv

Deels overgenomen uit ‘Toelichting uitstroomprofielen bij somatische aandoeningen’ van het Landelijk Centrum Wet- en regelgeving Zorgberoepen, http://www.lcwz.nl/wetgeving.

26

aspect van het verlenen van zorg. De VS-preventieve zorg verricht haar werkzaamheden expliciet aan de voorkant van het zorgproces. De aard van de zorg is gericht ofwel op het voorkomen van gezondheidsproblemen bij bepaalde maatschappelijke groepen, ofwel op het minimaliseren van gezondheidsproblemen bij specifieke risicogroepen. De VS-acute zorg richt zich op het behandelen van patiënten met een spoedeisende hulpvraag. Met andere woorden de vijf uitstroomprofielen van de VS laten betekenisvolle verschillen zien die relevant zijn voor de vergelijking tussen de PA en de VS.

3.1.2 De PA en de vijf uitstroomprofielen van de VS Vanwege de hierboven beschreven diversiteit in de beroepsprofielen van de vijf uitstroomprofielen, hebben we het beroepsprofiel van de PA ook afgezet tegen de vijf VS uitstroomprofielen. Deze vergelijking maakt het duidelijke onderscheid dat er op basis van de algemene beroepsprofielen bestond een stuk diffuser. Dit geldt in het bijzonder voor het onderscheid tussen de PA en de VSintensieve zorg en VS-acute zorg. In tegenstelling tot bij de andere drie uitstroomprofielen, is bij deze twee uitstroomprofielen het behandelen van patiënten een kerntaak van de functie.xv Vanwege deze overlap tussen de taakuitoefening van de PA’s en die van VS-en- intensieve zorg en VS-en- acute zorg is het aannemelijk dat deze professionals op de werkvloer nagenoeg dezelfde taken uitvoeren. Op basis van de beroepsprofielen zou in die lijn van redeneren de overlap tussen PA’s en VS-en-acute zorg in theorie het grootst zijn, omdat de VS-en-acute zorg ook vooral in het medische domein bewegen. De VS-intensieve zorg heeft naast behandelende taken ook begeleidende taken, waardoor het onderscheid met de PA’s mogelijk groter is.

3.2 Documentanalyse van de opleidingscurricula 3.2.1 Achtergrond: informatie over de opleidingen Nederland kent tien hogescholen waar studenten worden opgeleid tot VS (Master Advanced Nursing Practice, MANP), tot VS-GGZ (Opleidingsinstelling Geestelijke Gezondheidszorg Verpleegkundig Specialist) of tot PA (Master Physician Assistant, MPA). Vijf hogescholen bieden zowel de MANP als de MPA aan (zie bijlage 1). Zowel de MANP als de MPA zijn ‘duale’ opleidingen. Een duale opleiding betekent leren en werken tegelijk: studenten leren op de school én op de werkplek. Het belangrijkste kenmerk van duaal onderwijs is de sterke verwevenheid van werken en leren: de onderwijsinstelling draagt in samenwerking met het beroepenveld de verantwoordelijkheid voor het vormgeven van een leer/werkomgeving, waardoor de student zich kan ontwikkelen tot het competentieniveau van een VS of een PA. De opleiding en de zorginstelling waar de VS of PA werkzaam is, zijn facilitair voor de lerende en werkende student. De studielast van beide zorgmasteropleidingen wordt uitgedrukt in European Credits (EC), volgens het European Credit Transfer System (ECTS). Dit is een studiepuntensysteem om opleidingen internationaal vergelijkbaar te maken. De studielast van 1 EC komt overeen met 28 studiebelastingsuren (SBU). Een SBU is niet gelijk aan het aantal contacturen met docenten maar betreft de totale studietijd. Het betreft dus zowel contactonderwijs als praktijkleren als eventuele stages en zelfstudie. xv

Dit geldt ook voor het uitstroomprofiel GGZ, maar er zijn zeer weinig PA’s werkzaam in de GGZ

27

De MANP duurt twee jaar en heeft een totale studielast van 120 EC ofwel 3.360 SBU (60 EC / 1.680 SBU per jaar). Het theoretische (cursorische) onderwijsaanbod omvat 40 EC / 1.120 SBU en het praktijkleren kent een studielast van 80 EC / 2.240 SBU. De master VS-GGZ, zoals aangeboden door Opleidingsinstelling Geestelijke Gezondheidszorg Verpleegkundig Specialist, vormt hierop een uitzondering. Deze opleiding heeft een duur van 3 jaar, met een evenredig stijgende studielast van 60 extra EC / 1.680 SBU; de totale studielast is 180 EC / 5.040 SBU. Hiervan zijn 82 EC / 2.296 SBU toegekend aan het theoretische (cursorische) onderwijs. De MPA duurt twee en een half jaar en heeft een totale studielast van 150 EC / 4.200 SBU. Deze 150 EC bestaan uit een praktijkcomponent (inclusief eventuele stages) van 100 EC / 2.800 SBU en een theoretische (cursorische) component van 50 EC / 1.400 SBU. Hoewel de beroepsprofielen en de opleidingskaders landelijk zijn vastgesteld, is er geen landelijke blauwdruk voor de MANP en de MPA. De hogescholen zijn vrij het onderwijs naar eigen inzicht in te richten, zowel qua inhoud (waarbij het beroepsprofiel en het opleidingskader leidend zijn) als de wijze waarop het onderwijs aan studenten wordt aangeboden (zie bijlage 10). De visie van de hogeschool en van de docenten aan de MANP en de MPA bepaald uiteindelijk het onderwijsaanbod dat studenten ontvangen. Hoewel de lesprogramma’s in hoge mate overeenkomen (i.e. de blokken/modules die worden aangeboden) zijn er verschillen tussen de hogescholen. Dit geldt ook voor de didactische werkvormen en toetsen die worden gehanteerd. Ondanks deze verschillen in het onderwijsaanbod leiden alle opleidingen professionals op tot VS of PA. Met andere woorden de MANP en MPA leiden zorgprofessionals op die bekwaam zijn om taken van medisch specialisten over te nemen.

3.2.2 Competentiegericht onderwijs De eerste overeenkomst tussen alle curricula is dat het onderwijs competentiegericht is en dat de te verwerven competenties zijn gestructureerd aan de hand van de CanMEDS methodiek. Uit onze analyse van het theoretische (cursorische) programmaxvi blijkt dat sommige opleidingen expliciet aandacht besteden aan de CanMEDS rollen, dat wil zeggen dat er blokken/modules worden aangeboden die zich specifiek op één rol lijken te richten.xvii Voor de meeste opleidingen geldt echter dat de verschillende CanMEDS rollen verweven zijn in het aangeboden theoretische (cursorische onderwijs) onderwijs. Ook binnen het praktijkleren staan de CanMEDS rollen centraal. Dit betekent dat in de klinische theoretische blokken/modules niet alleen aandacht is voor de rol van ‘medical expert’, maar dat ook competenties die horen bij één of meer van de andere CanMEDS rollen aan bod komen (bijvoorbeeld in de module ‘consultvoering’, waarbij naast de hoofdrol van medical expert ook aandacht wordt besteed aan competenties horend bij de rollen communicator, professional en scholar). Omdat een dergelijk ‘verweven’ onderwijsaanbod niet in SBU uit te drukken bleek, is ervoor gekozen om voor de vergelijking tussen de MANP en de MPA het hoofdonderwerp van een specifiek blok/module als uitgangspunt te nemen (zie Tabel 2). In deze analyse van het theoretische (cursorische) onderwijsaanbod zijn acht MANP en vijf MPA meegenomen. Uit de analyse wordt duidelijk dat zowel bij de MANP als de MPA het accent ligt op het aanleren van competenties binnen de rol van de ‘medisch expert’. Bij de MANP zien we hierbij echter xvi

In deze analyse hebben we ons alleen gericht op het theoretische (binnenschoolse/cursorische) programma; echter ook binnen het buitenschoolse programma, inclusief eventuele stages, wordt competentiegericht onderwijs aangeboden. Vanwege ontbreken van gedetailleerde beschrijvingen (i.e. te leren competentie naar EC) is dit onderwijsdeel niet meegenomen. xvii Dit wil overigens niet zeggen dat er binnen deze specifieke (of andere) modules geen aandacht is voor andere CanMEDS rollen; het accent lijkt echter binnen de module vooral op één rol te worden gelegd.

28

relatief grote verschillen in het aantal SBU dat aan deze rol wordt besteed. Dit varieerde van circa 280 SBU (10 EC, respondent 12) tot 588 SBU (21 EC, respondent 13).xviii Ook binnen de MPA zien we een variatie in het aantal SBU dat aan de rol van ‘medisch expert’ wordt besteed, maar het verschil in SBU tussen de verschillende hogescholen is geringer: mediaan 980 SBU (35 EC). Vergelijking van de mediaan SBU MANP en MPA laat zien, dat PA’s tijdens het theoretische (cursorische) onderwijsprogramma twee keer zoveel SBU aan het verwerven van competenties binnen de rol van ‘medisch expert’ besteden in vergelijking met de VS-en. Dit verschil kan niet alleen verklaard worden doordat de MPA zes maanden langer duurt. Tabel 2 Opleiding

Aantal lesuren CanMEDS-rollen binnen het theoretische (cursorische) curriculum weergegeven per hogeschool en uitgedrukt in EC (SBU) Medisch expert

Communicator

2

17 (476)

-

4

17,5 (490)

-

7

23,7 (663)

8

Scholar

Professional

Collaborator

Manager

Health Advocate

Totaal EC (SBU)

24 (672)

-

-

6 (168)

-

47 (1316)

20 (560)

-

-

-

2,5 (70)

40 (1120)

-

8 (224)

17 (476)

-

10,7 (299)

0,6 (17)

60 (1680)

17 (476)

3 (84)

12 (336)

3 (84)

-

5 (140)

-

40 (1120)

9

15 (420)

-

11 (308)

6 (168)

-

4 (112)

4 (112)

40 (1120)

11

20 (560)

2 (56)

15 (420)

2 (56)

-

5 (140)

-

44 (1232)

12

10 (280)

-

20 (560)

4 (112)

2 (56)

2 (56)

2 (56)

40 (1120)

13

21 (588)

2 (56)

10 (280)

7 (196)

-

-

-

40 (1120)

14

18 (504)

2 (56)

14 (392)

2 (56)

-

4 (112)

-

40 (1120)

15

28 (784)

-

24 (672)

9 (252)

4,5 EC (126)

9 (252)

4,5 (126)

79 (2212)

17,25 (483)

1 (28)

14,5 (406)

2,5 (70)

0

4 (112)

0

MANP

Mediaan

#

MPA 1

35 (1015)

-

5 (140)

10 (280)

-

-

-

50 (1400)

3

30 (842)

3 (84)

12 (336)

-

5 (140)

-

-

50 (1400)

5

26,5 (742)

-

19 (532)

1 (28)

-

2,5 (70)

1 (28)

50 (1400)

6

40 (1120)

-

5 (140)

5 (140)

-

-

-

50 (1400)

10

40 (1120)

-

5 (140)

5 (140)

-

-

-

50 (1400)

Mediaan

35 (980)

0

5 (140)

5 (140)

0

0

0

#

in de berekening van de mediaan zijn respondenten 7 en 15 (*) niet meegenomen i.v.m. respectievelijk verouderde curriculum 2008-2009 en driejarige opleiding VS-GGZ.

Bij de meerderheid van de MANP ligt ook een sterk accent op het aanleren van competenties om zich (verder) te bekwamen in de rol van ‘scholar’. De mediaan is 14,5 EC (406 SBU). Aan de overige rollen wordt binnen het theoretische onderwijsprogramma minder tijd besteed. Het verkrijgen van competenties behorend bij deze rollen, is geïntegreerd in de klinische en wetenschappelijke blokken/modules en daardoor minder zichtbaar als specifieke CanMEDS rol. Voor de MPA zien we dat de SBU voor ‘scholar’ en ‘professional’ gelijk is: mediaan 5 EC (140 SBU). Twee hogescholen (respondent 3 en 5) leggen andere accenten. Respondent 3 richt zich naast ‘medisch expert’ en ‘scholar’, ook op de rol van ’communicator’ en ‘collaborator’. Respondent 5 richt zich naast ‘medisch expert’ en ‘scholar’, ook op de rol van ‘manager’ en ‘health advocate’. De analyse van de leerlijnen binnen de MANP en de MPA laat eenzelfde beeld zien. De leerlijnen die als een rode draad door de MPA lopen, zijn samen te vatten als ‘klinische vorming (i.e. medisch expert)’, ‘wetenschap (i.e. scholar)’ en ‘rolontwikkeling (i.e. professional)’. Daarnaast onderscheidt xviii

Respondent 9 en 10 niet meegenomen i.v.m. respectievelijk verouderd en afwijkende opleidingscurricula

29

een aantal MANP de leerlijn ‘verpleegkundig leiderschap’. Dit sluit aan bij het beroepsprofiel waaruit ook blijkt dat de VS-en zowel taken behorend tot het medische domein als behorend tot het verpleegkundige domein uitvoeren. Aansluitend is van alle opleidingen nagegaan in welke mate farmacotherapie in het onderwijscurriculum aanbod komt. Hierbij zijn zowel het aantal uren onderwijs op dit gebied als de manier waarop hier aandacht aan wordt besteed, in kaart gebracht. Vier MANP (respondenten 2, 3, 4 en 8) bieden hun farmacotherapie onderwijs in afzonderlijke, specifieke blokken/modules aan. Het aantal toegekende SBU/EC varieerde daarbij van 28 uur/1 EC (respondent 2) tot 140 uur/5 EC (respondenten 1, 3 en 8). Voor de overige opleidingen gold dat het farmacotherapie onderwijs ingekaderd wordt aangeboden binnen de klinische blokken/modules. Bij de MPA is er één opleiding die het onderwijs op het gebied van farmacotherapie aanbiedt in vier gescheiden, specifieke blokken/modules, met een totaal aantal van 224 SBU/8 EC (respondent 5). Bij de overige MPA is het farmacotherapie onderwijs verweven in de klinische blokken/modules. Tot slot kwam uit de analyse het volgende onderscheid naar voren. De MPA hebben naast het leren op de werkplek, ook leren middels het lopen van (klinische) stages in hun curriculum opgenomen (vergelijkbaar met coschappen in de studie geneeskunde). Deze stages lopen veelal parallel aan de klinische blokken/modules. De duur van de stages varieerde echter per opleiding. Binnen één MPA opleiding (respondent 15) lopen de studenten vijf stages van elk negen dagen binnen de volgende medisch specialismen: heelkunde, interne geneeskunde, neurologie of psychiatrie, kindergeneeskunde of gynaecologie plus een specialisme naar eigen keuze. Eén MPA opleiding (respondent 14) biedt in het derde studiejaar stages aan, afgestemd op één van de volgende drie mogelijke uitstroomprofielen: (1) extramuraal huisarts/ verpleeg- huisarts; (2) intramuraal invasieve en ondersteunende interventies; en (3) intramuraal beschouwendeen ondersteunende interventies. De overige drie MPA opleidingen werken met zes verschillende stages van elk 17,5 dagen gericht op de volgende patiëntgroepen: de chirurgische patiënt, de interne patiënt, de acute patiënt, de chronische patiënt, de psychiatrische of neurologische patiënt, en vrouw en kind. Met uitzondering van de Opleidingsinstelling Geestelijke Gezondheidszorg Verpleegkundig Specialist (eerst drie stages en daarna een vaste werkplek/arbeidsovereenkomst) wordt binnen de MANP opleidingen geen stages aangeboden. De VS-studenten zijn alleen werkzaam op de eigen werkplek.

3.3 Interviews met de opleidingscoördinatoren Er zijn 13 interviews afgenomen: alle 5 opleidingscoördinatoren van de MPA en 8 van de 10 MANP opleidingscoördinatoren (inclusief Opleidingsinstelling Geestelijke Gezondheidszorg Verpleegkundig Specialist) zijn geïnterviewd (zie bijlage 3, in alfabetische volgorde niet overeenkomstig met respondentnummers). Eén interview betrof een duo-interview waarbij gelijktijdig de opleidingscoördinator van de MPA als de MANP zijn geïnterviewd. Alle interviews zijn opgenomen op geluidsband en hiervan zijn transcripten gemaakt. Het interviewprotocol omvatte negen hoofdonderwerpenxix: ¾ Kenmerkend voor het beroepsprofiel van de VS ¾ Kenmerkend voor het beroepsprofiel van de PA xix

Niet alle respondenten hebben binnen alle hoofdonderwerpen uitspraken gedaan.

30

¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

Onderscheid tussen de VS en de PA Taakoverlap tussen de VS en de PA De vijf VS-uitstroomprofielen Dynamiek tussen opleiding en praktijk: de voorbehouden handelingen Dynamiek tussen opleiding en praktijk: het praktijkleren Knelpunten bij de implementatie van de VS en de PA Kansen voor de implementatie van de VS en de PA

Deze hoofdonderwerpen zijn vervolgens nader geanalyseerd, waarbij uitspraken/citaten in subcodes zijn gecodeerd en vervolgens is gekeken hoe vaak bepaalde subcodes voorkwamen. In de volgende paragrafen worden de belangrijkste bevindingen per hoofdonderwerp beschreven.

3.3.1 Kenmerkend voor het beroepsprofiel van de VS Er zijn negen respondenten die binnen dit onderwerp uitspraken hebben gedaan. Wanneer alle uitspraken van de geïnterviewden over wat zij typerend vinden voor het beroep van de VS op een rijtje worden gezet, springen er twee kernkwaliteiten uit: de patiënt helpen om te leren omgaan met de ziekte (9 respondenten) en het coördineren van de zorg rond de patiënt (9 respondenten). Bij ‘de patiënt leren omgaan met de ziekte’ gaat het om zaken als oog hebben voor de impact van de ziekte op het algemeen dagelijks functioneren, het bevorderen van zelfmanagement en zelfredzaamheid, kwaliteit van leven, therapietrouw en nazorg. De individuele patiënt staat centraal en per patiënt bekijkt de VS wat de patiënt nodig heeft om, al dan niet tijdelijk, in het dagelijks leven om te kunnen gaan met zijn/haar ziekte. Zoals één geïnterviewde het verwoordde: “De VS zit dus veel meer op zelfredzaamheid, zelfzorg, wat doet de ziekte nu met jou? Hoe ga je nu om met de ziekte?” (Respondent 9, MANP). Bij het coördineren van de zorg moet men denken aan de VS als de spin in het web die een groot overzicht heeft over de zorg die de patiënt krijgt en/of nodig heeft. Het is de taak van de VS om de zorg te coördineren, op elkaar af te stemmen en te zorgen voor continuïteit van deze zorg. Hierbij redeneert zij vanuit de patiënt, over disciplines heen, en in die zin ook ‘over protocollen heen’. “Verschillende disciplines bij elkaar brengen, dat zorgproces sturen en de patiënt in de gaten houden en kijken wat er nodig is als er bijvoorbeeld interacties zijn tussen medicatie.” (Respondent 11, MANP) Naast bovenstaande kernkwaliteiten zijn nog een aantal andere karakteristieken van de VS benoemd, maar deze werden minder vaak benoemd. Het werkzaam zijn binnen zowel het verpleegkundige als het medische domein werd door vier respondenten genoemd. Coaching, het uitvoeren van onderzoek, klinisch redeneren, motivational interviewing, en alert zijn op complicaties werden allen door twee respondenten genoemd.

3.3.2 Kenmerkend voor het beroepsprofiel van de PA Zes respondenten hebben binnen dit hoofdonderwerp uitspraken gedaan. Op de vraag wat kenmerkend is voor het beroep van de PA, werd door alle zes de respondenten één dimensie van het beroep veruit het vaakst genoemd: de PA is werkzaam in het medische domein. Met andere

31

woorden: kenmerkend voor de PA is het medisch handelen. “De PA werkt vanuit het specialisme en neemt daar medische taken van de arts over.” (Respondent 3, MPA) Vijf respondenten merkten op dat het hierbij expliciet gaat om taakherschikking. De PA neemt, in nauwe afstemming met de medisch specialist, taken over van een medisch specialist. Eén respondent (respondent 1, MPA) gaf aan dat de werkzaamheden van de PA begrensd worden door medische protocollen en richtlijnen. Kenmerken die door twee respondenten werden genoemd hadden betrekking op: zorg dragen voor continuïteit van zorg en het werken in de volle breedte van het medisch specialisme.

3.3.3 Onderscheid tussen de VS en de PA Alle respondenten hebben uitspraken gedaan over het onderscheid tussen de VS en de PA. Het antwoord op de vraag op welk gebied de VS en de PA zich het duidelijkst van elkaar onderscheiden, weerspiegelt het beeld dat in de hiervoor beschreven paragrafen naar voren kwam: de functie van PA is puur medisch, die van VS is zowel verpleegkundig als medisch (acht respondenten). Ook is er onderscheid in patiëntengroepen waaraan de PA en de VS zorg verlenen. Vijf respondenten gaven aan dat de VS-en veelal gericht zijn op enkele specifieke patiëntengroepen binnen een bepaald medisch specialisme en dat PA’s zich meestal op een brede (alle) patiëntengroepen richten binnen een medisch specialisme. “De VS doet haar werk binnen een selectie van patiënten en de PA doet dat in de volle breedte van een discipline.” (respondent 4 MANP, respondent 5 MPA) Vijf respondenten gaven aan dat de PA’s meer medische basiskennis en vaardigheden bezitten dan VS-en. PA’s zijn in staat tot een brede aanpak van veel medische problemen. De medische kennis en vaardigheden van de VS-en blijven beperkt tot dat wat nodig is voor de eigen specifieke patiëntgroep waaraan zij zorg verlenen. “Wij geven de mensen [PA] vijf keer zoveel medische kennis (….) dan dat [lees de opleiding] verpleegkundig specialist dat doet ”. (Respondent 10, MPA) Hier staat tegenover dat de VS veel ‘dieper in de patiënt duikt’ dan de PA (vier respondenten). Hierbij gaat het om de stroomlijning van het zorgproces, een specifieke manier van consultvoering (o.a. motivational interviewing) en het in vergelijking met PA’s meer aandacht hebben voor psychosociale aspecten. “Dat psychosociale, dat daarin meedenken, dat vind je veel meer terug denk ik in de werkwijze van de VS dan van de PA”. (Respondent 9, MANP) Mogelijk dat dit verschil in focus van beide professionals zich ook voordoet in de nietpatiëntgebonden taken. Twee respondenten (respondent 4, MANP; respondent 5, MPA) gaven aan dat de VS de aangewezen persoon is voor het uitvoeren van kwaliteiten implementatieonderzoek, terwijl de PA meer geschikt is voor het uitvoeren van ‘harde trials’. Tenslotte kwam uit de interviews ook nog een aantal praktische (feitelijke) punten naar voren waarop beide beroepen zich van elkaar onderscheiden: a) de MPA is een initiële master, de MANP is een verpleegkundige master, b) de PA’s hebben een verschillende achtergrond (verpleegkundige, fysiotherapeut, diëtist enz.) terwijl VS-en allemaal een verpleegkundige achtergrond hebben, en c) de duur van de opleiding is verschillend (de MPA-opleiding duurt een half jaar langer).

32

3.3.4 Overlap tussen het beroep van de VS en de PA Elf respondenten hebben uitspraken gedaan over de overlap in functie tussen de VS en de PA. Alle respondenten gaven aan dat er een zekere mate van overlap is tussen beide beroepen. Zes respondenten gaven aan dat de overlap in taken vooral op het gebied van specifieke medische taken zichtbaar wordt (bijvoorbeeld consultvoering, lichamelijk onderzoek, geprotocolleerde medische taken). Vier respondenten gaven aan dat het geen probleem is dat er overlap in taken is. Een respondent (respondent 6, MPA) vond dit soms lastig en gaf aan dat “het belangrijk is dat de opleidingen hier duidelijk in communiceren, het heeft ook te maken met het afbakenen van eigen terrein”. Als oorzaak voor de bestaande overlap tussen beide professionals werd naar een aantal zaken verwezen. Een deel van de overlap in taken wordt veroorzaakt door de opleidingsplek; de werkgever/opleider bepaalt in sterke mate de taakuitoefening van de PA dan wel de VS. Ook zijn er medisch specialisten die een bekende collega een kans willen geven om door te groeien, waarbij de opleiding MPA of MANP van ondergeschikt belang is (twee respondenten). Het feit dat de VS en de PA opgeleid worden door een medisch specialist draagt waarschijnlijk ook bij aan de overlap in taken tussen de VS en de PA. “In de algemene ziekenhuizen, daar zie je dat, de PA en de VS op elkaar lijken. Omdat je, als je daar een medicus aan het roer zet, die maakt allemaal halve dokters van ze, dat is natuurlijk ook logisch want die kan allen maar opleiden zoals een dokter dat doet.” (respondent 7, MANP) Tenslotte wees één geïnterviewde (respondent 11, MANP) erop dat de overlap in beroepen ook terug te voeren is op de tijd dat de PA nog niet bestond, maar de functie van Nurse Practitioner (NP) al wel bestond. De NPs krijgen bij registratie in het kwaliteitsregister de titel VS, terwijl een deel van hen taken vervult die nu meer passend worden gevonden bij het profiel van een PA.

3.3.5 De vijf uitstroomprofielen De acht coördinatoren van de MANP werden vervolgens bevraagd op hun visie op de vijf uitstroomprofielen. Het algemene beeld dat daaruit naar voren kwam, is dat de MANP opleidingscoördinatoren worstelen met deze vijf uitstroomprofielen. Alle respondenten gaven aan binnen de opleidingen onvoldoende uit de voeten te kunnen met de vijf uitstroomprofielen, zoals door de beroepsvereniging zijn beschreven. De uitstroomprofielen worden door de opleidingscoördinatoren als ‘onduidelijk’, ‘onhandig’ en ‘niet helder’ ervaren. De acht respondenten gaven aan dat sommige uitstroomprofielen te dicht bij elkaar lagen en dat ook niet helder is wanneer een VS voor een bepaald uitstroomprofiel moet kiezen. “Want je ziet eigenlijk heel vaak dat ook al hebben we mensen ervoor opgeleid en die gaan dan in de praktijk werken, dat het nog steeds een struggel is, ben ik nu intensief of werk ik nu chronisch of preventief?” (respondent 4, MANP). Respondent 8 gaf aan dat het feit dat de profielen allemaal vrij vaag beschreven zijn, ofwel heel breed omschreven zijn, dit de kans biedt om het specifiek te maken, toepasbaar op de praktijk. Volgens deze geïnterviewde kan de opleiding en de student het opleidingsprofiel dus invullen zoals ze zelf willen. Het probleem met de uitstroomprofielen is volgens deze respondent dat er geen ‘vakgebied’ aan hangt.

33

Los van deze conceptuele bezwaren, uitten drie geïnterviewden ook praktische bezwaren die kleven aan de vijf uitstroomprofielen. Het is voor de opleidingen niet mogelijk om een aparte scholing voor elk van de vijf uitstroomprofielen aan te bieden, omdat het studentvolume daarvoor te gering is. Dit hebben de MANP gezamenlijk getracht op te lossen, zoals twee geïnterviewden vertelden, door de uitstroomprofielen vorm te geven in een landelijk praktijkprogramma. Met andere woorden: geen enkele van de MANP biedt een apart theoretisch (cursorisch) onderwijsprogramma aan voor de vijf uitstroomprofielen afzonderlijk. Wel is er één MANP opleiding die een aparte GGZ- en Algemene Gezondheidszorg (AGZ) -groep opleidt, met elk een aangepast theoretisch (cursorisch) onderwijsprogramma. Vijf van de geïnterviewde coördinatoren gaven expliciet aan dat ze niet achter de keuze van de vijf uitstroomprofielen staan. Geopperd wordt om de uitstroomprofielen te koppelen aan een aandachtsgebied (zoals bijvoorbeeld ouderen, oncologie enz.). Eén geïnterviewde vond dat bij eventuele nieuwe profielen onderscheid zou moeten worden gemaakt tussen de eerste- en tweedelijns zorg. In het kader van de toekomst van de uitstroomprofielen wordt een tweetal scenario’s voorspeld. Vier geïnterviewden voorspelden een versmelting naar het verpleegkundig specialisme ‘intensieve zorg somatische zorg’. Registratie binnen dit profiel maakt het uitvoeren van de meeste voorbehouden handelingen mogelijk. Aangegeven wordt dat veel opleidingen hun studenten daarom aanraden voor dit uitstroomprofiel te kiezen. “Nou bijvoorbeeld voorbehouden handelingen dat zijn er natuurlijk veel meer bij intensieve zorg, en ik zeg wel, als je die kiest, dan heb je gewoon meer dingen die je mag doen”. (respondent 8, MANP) Een tweede mogelijkheid die wordt voorspeld, is dat zich door de praktijk uiteindelijk drie uitstroomprofielen zullen uitkristalliseren, namelijk a) geestelijke gezondheidszorg, b) intensieve zorg somatische zorg, en c) preventieve somatische zorg.

3.3.6 Dynamiek opleiding praktijk: de voorbehouden handelingen Tien respondenten hebben uitspraken gemaakt over de dynamiek tussen opleiding en praktijk, waarbij de voorbehouden handelingen expliciet aan de orde zijn gekomen. Wat betreft het uitvoeren van voorbehouden handelingen, zoals dat nu door de (tijdelijke) aanpassing van de wet BIG mogelijk is gemaakt, lopen beide beroepen tegen knelpunten aan. Rode draad hierbij is dat de medisch specialisten vraagtekens zetten of de PA’s en VS-en wel daadwerkelijk de competentie bezitten om de voorbehouden handelingen zelfstandig uit te kunnen voeren (vier respondenten). Hierbij lijkt er overigens een subtiel verschil te bestaan tussen de PA’s en de VS-en. Door de coördinatoren van de MPA werden enkel problemen aangegeven aangaande het voorschrijven van medicijnen (3 respondenten), maar bij de VS-en blijken medisch specialisten, volgens vier geïnterviewden, huiverig over de competenties rond het uitvoeren van alle voorbehouden handelingen. Daarbij werd door twee MANP-opleidingscoördinatoren overigens wel aangegeven dat er een stijgende lijn lijkt te zijn in het vertrouwen dat medisch specialisten hebben in het uitvoeren van voorbehouden handelingen door VS-en. De tijdelijke aanpassing van de wet BIG helpt daarbij, maar er is tijd nodig voor de praktijk (i.e. medisch specialisten en andere zorgverleners) om dit in de organisatie in te bedden.

34

Er werden door de geïnterviewden ook oplossingen aangedragen om de barrières rond de voorbehouden handelingen te slechten. De meest genoemde oplossing (vier respondenten) was het verstrekken van informatie aan de praktijk. Dit varieert van het informeren over het klinisch/farmacologisch onderwijs dat door de opleiding wordt aangeboden tot heel praktische oplossingen, zoals de suggestie aan apothekers om het NAPA-register te gebruiken om de voorschrijf bevoegdheid van een PA te checken. Overigens gaven de respondenten hierbij aan dat ze al bezig zijn met het verstrekken van deze informatie. Ook andere alternatieven werden aangedragen. Zo stelde één coördinator voor om de veiligheid van het voorschrijfgedrag te laten onderzoeken. Dat zou objectief duidelijk maken dat de PA’s en de VS-en wel degelijk deze competentie bezitten. Een andere MPA-coördinator gaf aan dat ze werken met zogenaamde ‘bekwaamverklaringen’ voor de voorbehouden handelingen. Deze wordt door een aantal medisch specialisten ondertekend zodra deze getuige zijn geweest van het correct uitvoeren van een voorbehouden handeling. In dezelfde lijn is er één MANP opleiding die hun studenten schriftelijk laat vastleggen welke ervaring ze op het gebied van voorbehouden handelingen hebben opgedaan. Diverse respondenten gaven aan dat het principe ‘onbekwaam is onbevoegd’ van toepassing is en één respondent (respondent 2, MANP) gaf tevens aan dat het belangrijk is dat de professionals daar ook eerlijk in zijn. Twee respondenten gaven aan dat na aanleiding van de nieuwe wetgeving en de mogelijkheid om voorbehouden handelingen zelfstandig te indiceren en uit te voeren, studenten ook meer onderwezen worden in onder meer farmacotherapie.

3.3.7 Dynamiek opleiding praktijk: het praktijkleren Dertien respondenten hebben uitspraken gedaan binnen dit thema. Gezien het duale karakter van zowel de MPA als de MANP en het relatief grote deel van de opleiding dat binnen een zorginstelling plaatsvindt, speelt de praktijkleerplek een heel belangrijke rol waar het de vormgeving en de positionering van beide beroepen betreft. Zoals een viertal geïnterviewden het verwoordde: de praktijk vormt het belangrijkste leerdeel, daar wordt het deskundigheidsprofiel vormgegeven. De binnensschoolse (i.e. theoretische/cursorische) opleiding vormt slechts de basis. Omdat het praktijkleren een zodanig belangrijke plaats inneemt, is een goede samenwerking tussen de praktijkleerplek (i.e. de zorginstelling/medisch specialisten) en de opleiding essentieel. Toch blijkt deze samenwerking, volgens de geïnterviewden, niet altijd soepel te verlopen. Zo werd door zes opleidingscoördinatoren aangegeven dat er regelmatig meningsverschillen zijn met de medisch specialist (‘mentor/leermeester’) over de invulling van de functie. “Eén instelling had op een afdeling een nurse practitioner zitten, en daarna gingen ze een PA opleiden, en de PA ging eigenlijk weer dingen doen waarvan ik zeg: jongens, op die manier worden de VS opgeleid, jullie hebben het takenpakket als het ware precies omgedraaid. Toen zei hij: maar dit is voor ons een VS.” (respondent 1, MPA) Daarnaast wil een zorginstelling soms maar één professional (dus of alleen VS-en of alleen PA’s) ongeacht of het beoogde te herschikken takenpakket bij dat beroep past. Ook komt het voor dat organisaties hun eigen invulling aan het takenpakket geven, die niet overeenkomt met de visie van de opleiding (bijvoorbeeld, sommige organisaties eisen dat de student nog deels haar ‘oude’ werkzaamheden blijft vervullen). Tien opleidingscoördinatoren zetten daarom sterk in op ‘sturing aan de voordeur’. Hierbij gaat het om het voeren van intake gesprekken met de praktijkinstelling alvorens een student wordt geplaatst, het geven van informatie over wat het beroep inhoudt, en het controleren of er inderdaad

35

aan de wensen van de praktijkinstelling tegemoet kan worden gekomen door de inzet van een VS of een PA, of dat er beter gezocht kan worden naar een andere professional. “Ik kom heel veel in instellingen en praat met managers over kies je nu voor een verpleegkundig specialist of PA? Dan praten we er samen over. Ik geef ook over beide professionals voorlichting.” (respondent 2, MANP) De volgende vraag waar we een antwoord op zochten, was hoe de opleidingen het praktijkleren toetsen. Uit de interviews kwam hierbij een verschil tussen de MANP en de MPA naar voren. De MANP opleidingen hebben dit landelijk geregeld, terwijl elke MPA opleiding hierbij vooralsnog hun eigen methodiek volgen Eén MPA coördinator merkte overigens wel op dat de verschillende MPA opleidingen met elkaar in overleg zijn over het ontwikkelen van een gestandaardiseerd, landelijk praktijkopleidingsplan voor PA’s. De MANP opleidingen volgen de competentieontwikkeling van hun studenten tijdens het praktijkleren aan de hand van het landelijk handboek praktijkleren. Zo worden ook de competenties die horen bij de vijf onderscheiden uitstroomprofielen geborgd. De vorderingen worden onder andere bijgehouden in een portfolio en de beoordeling van de student wordt gedaan in samenspraak met de praktijk. Drie MANP-coördinatoren gaven aan zich nog verder te verzekeren van de kwaliteit van het praktijkleren door de leerwerkplekken te visiteren, om zo de randvoorwaarden van het praktijkleren ‘met eigen ogen’ te controleren. Zoals eerder opgemerkt, volgen de MPA opleidingen bij het toetsen van het praktijkleren hun eigen richtlijnen. Zo heeft één MPA opleiding het praktijkleren sterk gestructureerd aan de hand van een 10-wekelijks leerwerkplan en een andere opleiding zegt de klinische (praktijk) competenties te toetsen met stationsexamens. Daarnaast bieden praktijkinstellingen soms juist zelf extra leerprogramma’s aan om de benodigde competenties voor het deskundigheidsprofiel te waarborgen (1 respondent). Tenslotte gaf één MPA opleidingscoördinator aan ‘vanwege de afstand’ de controle op het praktijkleren lastig te vinden en stelt dat om die reden het oordeel van de leermeester voor de opleiding doorslaggevend is. Wat betreft de rol van de leermeester bij het praktijkleren, was er één geïnterviewde (respondent 7, MANP) die stelde dat het eigenlijk curieus is dat zowel PA’s als VS-en door artsen worden opgeleid en niet door een vakgenoot (met andere woorden door een PA of een VS). Deze opleidingscoördinator poneerde de stelling dat je daarmee ‘het vak uit handen geeft’. Deze opleiding laat daarom sinds kort haar studenten alleen nog maar door een VS als leermeesters opleiden.

3.3.8 Knelpunten bij de implementatie van de VS en de PA Elf respondenten hebben tijdens het interview knelpunten benoemd die zij waarnemen wat betreft de implementatie van beide beroepen. Een deel van die knelpunten liggen binnen de werkplek, een ander deel ligt buiten de werkplek. Alle respondenten gaven aan dat de positionering op de werkvloer het meest ervaren knelpunt is. Hierbij gaat het letterlijk om het afbakenen en het innemen van de eigen positie binnen het team en binnen het zorgproces. Soms vinden PA’s en VS-en het zelf moeilijk om ‘naast’ de arts te gaan staan (in plaats van ‘bij’ de arts). Ook ervaren beide professionals dat er concurrentie met andere beroepsgroepen bestaat (bijvoorbeeld tussen de VS-GGZ en de psycholoog, of tussen de PA klinische verloskunde en de gynaecoloog). Deze concurrentie zou, aldus één geïnterviewde (respondent 8,

36

MANP), ook door veel artsen worden ervaren. Bij een grote groep artsen zou de angst bestaan dat deze nieuwe professionals ‘straks alles gaan overnemen’. Eén opleidingscoördinator (respondent 1, MPA) had de ervaring dat sommige medisch specialismen juist heel open staan voor taakherschikking door de PA (bv. anesthesiologie,) terwijl andere specialismen juist heel terughoudend zijn (hierbij werden geen voorbeelden genoemd). Deze opleidingscoördinator stelde dat soms ook een ‘hele instelling’ zich verzet tegen taakherschikking. In het kader van de hierboven genoemde belemmerende factoren werd ook opgemerkt dat er nog veel onbekendheid/onwetendheid bestaat in de zorgwereld rondom zowel de VS als de PA, en – zoals het gezegde luidt - ‘onbekend maakt onbemind’ (3 respondenten). Daarnaast speelt er vanuit de werkplek voor beide beroepen nog het probleem van de financiering. Zo werd door twee MANP-coördinatoren vastgesteld dat het voor instellingen vaak moeilijk is om na afronding van de opleiding nog financiering voor de VS rond te krijgen. Bij de PA speelt een soortgelijk probleem: één geïnterviewde (respondent 3, MPA) merkte op dat er binnen een Diagnose Behandel Combinatie (DBC) op het niveau van declaraties geen verschil wordt gemaakt tussen taken uitgevoerd door een medisch specialist of door een PA. Op dat gebied levert de inzet van een PA voor de instelling dus geen financiële winst op. Weer twee andere geïnterviewden merkten op dat de winst die de inzet van een PA of een VS oplevert in de praktijk niet zichtbaar genoeg is voor instellingen. Wat betreft de belemmerende factoren die buiten de werkplek liggen, wezen de geïnterviewden op een aantal politieke en maatschappelijke ontwikkelingen. Eén coördinator (respondent 8, MANP) benoemde als bedreiging voor beide beroepen het feit dat er een overschot aan artsen wordt voorspeld. Dat zou kunnen betekenen dat de behoefte aan taakherschikking in de toekomst zou gaan dalen. Twee van de MANP-opleidingscoördinatoren vonden vervolgens dat de politiek de implementatie van de functie van de VS onvoldoende ondersteunt. Beide geïnterviewden verwezen hierbij naar de huidige ontwikkeling dat zorgverzekeraars geen contracten willen afsluiten met instellingen waar VS-en als hoofdbehandelaar werken en dat zorgverzekeraars tevens de positie innemen dat een VS geen DBC mag openen. In plaats van te interveniëren, doet de politiek in deze kwestie juist een stap terug, aldus deze coördinatoren. De politiek wil dit aan ‘de marktwerking’ overlaten. Eén opleidingscoördinator zei dat deze huidige ontwikkeling zelfs leidt tot een daling in aanmeldingen op de zorgmasteropleidingen; studenten en zorginstellingen vinden het klimaat nu te onzeker. Zoals één geïnterviewde het samenvatte: “Er zijn verschillende bewegingen op dit ogenblik gaande, bijvoorbeeld een beweging waarbij ziekenhuizen samengevoegd worden tot één topklinisch instituut met een aantal satellieten daaromheen. Dat geeft onduidelijkheid, onzekerheid, denk ik, in de medische zorgwereld, onduidelijkheid over budgetten die beschikbaar zijn. Onduidelijkheid over hoe het verder gaat met DBC’s, kortom, de financiering van de zorg. Bezuinigingen die mogelijkerwijs worden doorgevoerd worden enzovoort, dus ik denk dat dat ermee te maken heeft dat organisaties terughoudend zijn op het ogenblik, met het aanstellen van nieuw personeel.” (Respondent 3, MPA) Meer specifiek voor de PA wordt de mogelijke nieuwe functie van ‘ziekenhuisarts’ als ernstige bedreiging gezien (2 respondenten). Deze nieuwe groep zorgverleners zou men als zaalarts willen

37

inzetten en dat is nu juist de plek waar de PA, volgens de geïnterviewden, bij uitstek zijn waarde heeft bewezen.

3.3.9 Kansen voor de implementatie van de VS en de PA Zeven geïnterviewden hebben naast knelpunten ook kansen voor implementatie van beide beroepen benoemd. Het meest van belang wordt hierbij het ‘goed neerzetten van de beroepsprofielen’ geacht (4 respondenten). Men heeft het idee dat er nog steeds veel onbekendheid heerst over wat beide professionals te bieden hebben. Respondent 8 (MANP) gaf aan dat het ministerie van VWS hierin een duidelijke rol kan spelen. Het ministerie zou ook duidelijk kunnen communiceren waarom deze beroepen zijn geïntroduceerd en waar ze in de gezondheidszorg gepositioneerd kunnen worden. Hier sluit het commentaar van een andere geïnterviewde (respondent 13, MANP) op aan: deze respondent stelt dat nu echt eens het kostenplaatje dat aan beide beroepen hangt, zichtbaar moet worden gemaakt, zodat duidelijk wordt dat beide beroepen een positief effect hebben op de kosten van de zorg. Eén MPA-coördinator (respondent 1, MPA) noemde daarnaast specifieke voordelen van de PA. Het gaat dan om de brede inzetbaarheid (vanwege de brede medische basiskennis) en ook zijn er medische specialismen die bij uitstek geschikt zijn voor de inzet van PA’s, omdat deze medisch specialisten juist graag bepaalde routinematige taken afstoten, bijvoorbeeld chirurgen. “Die [lees chirurgen] willen allemaal het liefst gewoon opereren, en die zijn altijd blij dat iemand anders de rest van het werk doet.” (respondent 1, MPA) Bijkomend voordeel, zo werd door respondenten geopperd, is dat bij vast omschreven overname van taken ook goed zichtbaar kan worden gemaakt dat er ‘productie’ wordt gedraaid. Het zichtbaar maken van de bijdrage die door de PA’s en de VS-en wordt geleverd, bevordert de implementatie bij sommige medisch specialismen. Vanuit de MANP droegen coördinatoren de sterke punten van de VS aan die zichtbaar gemaakt zouden moeten worden. Zo stelt één MANP coördinator dat de winst van een VS is, dat zij veel meer is dan alleen ‘een stuk vervanging’. De VS brengt naast taakherschikking ook een heel groot stuk eigen expertise mee. Bovendien spreekt de VS de taal van de verpleegkundigen en kan daardoor bepaalde zorg beter overdragen (respondent 7, MANP). Ook gaf één coördinator (respondent 13, MANP) aan dat recent onderzoek de positieve effecten van patiëntparticipatie heeft aangetoond en dat op dit gebied de VS bij patiënten het best scoorde. Voor beide beroepen worden tenslotte kansen voor groei gezien. Met name binnen de eerstelijns zorg en binnen de ouderenzorg, omdat het beroep op die twee echelons binnen de zorg steeds groter zal worden. Ook binnen de anderhalvelijns zorg liggen kansen voor de VS en de PA, zo stellen twee geïnterviewden (respondent 8, MANP, respondent 10, MPA).

3.4 Conclusie fase 1 Op basis van de analyse van de beroepsprofielen, de opleidingscurricula en de interviews met de opleidingscoördinatoren kan geconcludeerd worden dat bij de PA sprake is van ‘puur’ taakherschikking (medische domein) en bij de VS taakherschikking ‘plus’ (medische en verpleegkundige domein). Anders gezegd, de PA richt zich vooral op het uitvoeren van medische 38

behandelingen en ingrepen en de VS richt zich tevens op de begeleiding van patiënten en de coördinatie van de zorg. Dit verschil uit zich bijvoorbeeld in de wijze van consultvoering (onderwerpen waar op al dan niet op doorgevraagd wordt). De VS-en lijken zich daarnaast vaker te richten op niet-patiëntgebonden taken, onder ander de implementatie van verbeterprojecten en het uitvoeren van (wetenschappelijk/praktijkgericht) onderzoek. Als het gaat om de uitvoering van specifieke medische handelingen dan is er inderdaad overlap tussen beide professionals, bijvoorbeeld consultvoering, lichamelijk onderzoek, etc. Binnen de patiëntenzorg zien we dat de PA’s breed zijn opgeleid en veelal ook zorg verlenen aan alle patiëntencategorieën binnen een medisch specialisme, terwijl de VS-en veelal zorg verlenen aan een of enkele patiëntencategorieën binnen een medisch specialisme. Met andere woorden, de VS zoekt de diepte op. Er zijn, door de opleidingscoördinatoren, diverse belemmerende en bevorderende factoren voor implementatie genoemd. Het lijkt vooral van belang dat communicatie over de taakuitoefening en de verantwoordelijkheden van de VS en de PA van belang is om weerstanden bij medisch specialisten en zorginstellingen weg te nemen. De opleidingscoördinatoren gaven aan dat hier nog wel een slag in te maken is. Onderzoek naar de effecten van de inzet van de PA en de VS op klinische en patiënt uitkomsten én op de kosten van de zorg, zou de verdere implementatie van de PA’s en de VS-en in de gezondheidszorg kunnen ondersteunen. Daarnaast is duidelijke voorlichting over de taken en verantwoordelijkheden van de PA’s en de VS-en nodig om taakherschikking op grote schaal te bevorderen. Ook op het gebied van het uitvoeren van voorbehouden handelingen lijkt nog winst te boeken. Medisch specialisten en zorginstellingen hebben twijfels over de competenties van de PA en de VS, met name bij het indiceren en het uitvoeren van deze voorbehouden handelingen. Het is van belang om oplossingen te zoeken om deze barrières te slechten. Ook hier is het verstrekken van informatie van belang. Een andere oplossing is het ondertekenen van bekwaamheidsverklaringen en uiteraard dienen PA’s en VS-en zelf de afweging te maken of ze zich bekwaam voelen. Indien ze zich niet bekwaam voelen dan moeten ze een (voorbehouden) handeling niet uitvoeren. Diverse opleidingen hebben het farmacotherapie onderwijs inmiddels uitgebreid. Het voorspelde overschot aan artsen, wordt als belangrijke dreiging gezien voor verdere uitrol van taakherschikking. Ook de huidige financieringsstructuur is een belemmerende factor, omdat hierdoor ook de daling in kosten die mogelijk gerealiseerd zou kunnen worden door taakherschikking uitblijft. Tot slot zijn er ook kansen. Factoren, zoals vergrijzing, extramuralisering, substitutie van zorg van de tweedelijn naar de eerstelijns zorg, bieden de mogelijkheid voor groei van taakherschikking in de eerstelijnszorg, de anderhalvelijnszorg en de ouderenzorg.

3.4.1 Vertaling conclusie fase 1 naar fase 2 Uit voorgaande analyse blijkt dat zowel de PA als de VS een breed takenpakket heeft. Niet alleen de rol van ‘medisch expert’ maar ook de andere CanMEDS rollen behoren tot het beroepsprofiel en komen in meer of mindere mate terug in het theoretische (cursorische) onderwijsprogramma van de MANP opleidingen en de MPA opleidingen. In de vragenlijst (fase 2) werden respondenten daarom niet alleen bevraagd over ‘welke medische patiënt gebonden taken tot de taakuitoefening behoren’ (dan wordt waarschijnlijk juist de overlap en niet het verschil tussen beide professionals zichtbaar), maar ook andere taken zoals indirect patiëntgebonden en niet-patiëntgebonden taken (bijvoorbeeld wetenschappelijk onderzoek,

39

kwaliteitszorg) werden uitgediept. In de vragenlijst zijn de Kritische Beroeps Activiteiten (KBA’s), zoals beschreven in het landelijke praktijkprogramma van de VS(20), als uitgangspunt genomen om taken van de VS en de PA in kaart te brengen. Tevens zijn er vragen toegevoegd waarmee getracht werd de complexiteit van het klinisch redeneren en de zelfstandigheid van het functioneren van beide professionals te meten.

40

3.5 Resultaten fase 2: de vragenlijst In onderstaande paragrafen worden de resultaten van fase 2, een vragenlijststudie onder VS, VS i.o., PA en PA i.o., beschreven. De vragenlijst is ingevuld door 704 respondenten (29,2%), respectievelijk 395 VS (27,6% respons), 96 VS i.o. (27,5% respons), 171 PA (34,1% respons) en 42 PA i.o. (33,1% respons).

3.6 Studiepopulatie In tabel 3 zijn de kenmerken van de respondenten weergegeven. De gemiddelde leeftijd van de PA’s en VS-en lag nagenoeg gelijk. Relatief veel professionals waren tussen de 40-59 jaar oud. De studenten waren gemiddeld ongeveer 6 tot 8 jaar jonger in vergelijking met de afgestudeerden. De meerderheid van de respondenten was vrouw; in vergelijking met VS(i.o.) werd het beroep PA(i.o.) wat vaker door een man beoefend. Voor VS(i.o.) gold dat ruim de helft van alle VS(i.o.) zich geregistreerd had als VS(i.o.) intensieve zorg bij somatische aandoeningen , gevolgd door ongeveer een vijfde die zich geregistreerd had als VS(i.o.) chronische zorg bij somatische aandoeningen en/of VS(i.o.) geestelijke gezondheidszorg. Tabel 3.

Kenmerken van de studiepopulatie (n=704), uitgedrukt in absolute aantallen (%) of gemiddelde waarde (SD).

Aantal respondenten

VS-en 395

Leeftijd (%) -

Gemiddelde (SD) 20-29 30-39 40-49 50-59 >60

45 (8,82) 20 98 136 132 1

42 (8,97) 14 56 60 36 1

37 (9,12) 26 31 22 15 0

36 (7,78) 10 15 13 3 0

Geslacht (%) -

Vrouw Man

324 (82,0) 71 (18,0)

107 (62,6) 64 (37,4)

80 (83,3) 16 (16,7)

32 (76,2) 10 (23,8)

23 (5,8) 76 (19,2) 222 (56,2) 4 (1,0) 70 (17,7)

Nvt

6 (6,3) 23 (24,0) 45 (46,9) 1 (1,0) 21 (21,9)

Nvt

53 (13,4) 32 (8,1) 42 (10,6) 30 (7,6) 44 (11,1) 57 (14,4) 64 (16,2) 62 (15,7) 10 (2,5)

2 (1,2) 4 (2,4) 17 (10,0) 21 (12,4) 17 (10,0) 17 (10,0) 28 (16,5) 34 (20,0) 30 (17,6)

35 (36,5) 59 (61,5) 2 (2,1)

2 (4,8) 21 (50,0) 19 (45,2)

Uitstroomprofielen VS (%) Acute zorg Chronische zorg Intensieve zorg Preventieve zorg GGZ Opleiding afgerond/ verwacht (%) <2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

PA’s 171

41

VS studenten 96

PA studenten 42

3.6.1 Setting, specialisme en patiëntengroepen In tabel 4 zijn de arbeidskenmerken van de studiepopulatie weergegeven. De ruime meerderheid van de respondenten was werkzaam in een algemeen of academisch ziekenhuis (ca. 60%), gevolgd door circa 11% werkzaam in een huisartsenpraktijk. Daarnaast zagen we dat circa 10% van de VS(i.o.) werkzaam was in de GGZ. Ongeveer 12% van alle respondenten was werkzaam in een ‘overige setting’, zoals bijvoorbeeld een eigen praktijk/Zelfstandigen zonder personeel (ZZP), werkzaam in de acute zorg, in een revalidatiecentrum of penitentiaire inrichting. 6,2 % van de respondenten was in meerdere settings werkzaam. Aan respondenten werkzaam in een algemeen of academisch ziekenhuis is tevens gevraagd voor welk medisch specialisme men werkzaam was. Hoewel voor de meeste specialisme zowel VS(i.o.) als PA(i.o.) werkzaam waren, zagen we toch een verschil in medisch specialisme waarvoor zij werkzaam waren. De VS-en(i.o.) waren het vaakst werkzaam voor: interne geneeskunde (9,6%) heelkunde (9,4%), cardiologie (5,1%) en kindergeneeskunde (4,5%). Voor PA(i.o.) zagen we het volgende beeld: heelkunde (12,5%), anesthesiologie (8,7%), neurologie (5,8%) en longziekten/tuberculose (5,3%). Circa driekwart van de VS-en werkte voorheen als verpleegkundige voor hetzelfde medisch specialisme; circa de helft van de PA’s werkte voor hetzelfde medisch specialisme. De afgestudeerden hadden allen circa 11 jaar werkervaring alvorens te starten met de HBOzorgmasteropleiding. De huidige studenten lijken over het algemeen een geringer aantal jaren als zorgprofessionals werkzaam te zijn op het moment dat men koos voor de HBO-zorgmasteropleiding. Zowel VS-en (i.o.) als PA’s (i.o.) werkten minstens 4 dagen per week. De PA’s(i.o.) werkten gemiddeld iets meer uren per week in vergelijking met VS-en (i.o.). Circa eenvijfde van de VS-en werkte tevens in een andere functie (i.e. combinatiefunctie). Voor PA’s gold dat circa een op de tien in een combinatiefunctie werkzaam was. De huidige studenten lijken in vergelijking met de afgestudeerden, minder vaak in een combinatiefunctie werkzaam te zijn. De omvang van de combinatiefunctie was gemiddeld 11 uur voor afgestudeerden; een meerderheid werkte minder dan 16 uur in de andere functie.

42

Tabel 4.

Arbeidskenmerken van de studiepopulatie (n=695)1, uitgedrukt in absolute aantallen (%) of gemiddelde waarde (SD).

Aantal respondenten 2 Setting (%) Algemeen ziekenhuis Academisch ziekenhuis Huisartspraktijk Verpleeghuis Verzorgingshuis Algemeen psychiatrisch ziekenhuis Overige GGZ Thuiszorg Verstandelijk gehandicaptenzorg GGD Anders 3 Specialisme Anesthesiologie Cardiologie Cardio-thoracale chirurgie Dermatologie en venerologie Heelkunde Interne geneeskunde Keul, Neus en Oor Kinder-geneeskunde Klinische geriatrie Longziekten en tuberculose Maag- darm- leverziekten Neurochirurgie Neurologie Obstetrie en gynaecologie Oogheelkunde Orthopedie Plastische chirurgie Psychiatrie Radiologie Reumatologie Revalidatie-geneeskunde Urologie Jaren werkzaam binnen medisch specialisme Gemiddelde (SD) Vóór de opleiding ook al werkzaam binnen dit specialisme (% ja) Aantal jaren werkzaam opleiding (%) 1-2 3-5 6-10 10-20 >20 jaar -

Gemiddelde (SD)

vóór

VS-en 393

PA’s 167

VS studenten 94

PA studenten 41

159 (40,5) 70 (17,8) 44 (11,2) 29 (7,4) 5 (1,4) 24 (6,1)

90 (53,9) 33 (19,8) 17 (10,2) 9 (5,4) 0 (0,0) 0 (0,0)

30 (31,9) 7 (7,4) 6 (6,4) 25 (25,5) 2 (2,1) 6 (6,4)

17 (41,5) 8 (19,5) 7 (17,5) 2 (5,0) 0 (0,0) 0 (0,0)

36 (9,2) 3 (0,8) 9 (2,3)

4 (2,4) 0 (0,0) 1 (0,6)

12 (12,8) 1 (1,1) 1 (1,1)

1 (2,5) 0 (0,0) 0 (0,0)

3 (0,8) 44 (11,2)

0 (0,0) 23 (13,8)

1 (1,1) 12 (12,8)

0 (0,0) 7 (17,5)

8 (2,0) 25 (6,4) 4 (1,0) 12 (3,1) 38 (9,7) 39 (9,9) 3 (0,8) 22 (5,6) 7 (1,8) 9 (2,3) 11 (2,8) 3 (0,8) 9 (2,3) 4 (1,0) 0 (0,0) 7 (1,8) 1 (0,3) 8 (2,0) 0 (0,0) 5 (1,3) 0 (0,0) 6 (1,5)

17 (10,2) 9 (5,4) 4 (2,4) 3 (1,8) 20 (12,0) 6 (3,6) 5 (3,0) 2 (1,2) 3 (1,8) 8 (4,8) 2 (1,2) 6 (3,6) 10 (6,0) 5 (3,0) 0 (0,0) 7 (4,2) 2 (1,2) 2 (1,2) 5 (3,0) 4 (2,4) 1 (0,6) 4 (2,4)

0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 8 (8,5) 8 (8,5) 1 (1,1) 0 (0,0) 2 (2,1) 3 (3,2) 2 (2,1) 0 (0,0) 2 (2,1) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (1,1) 0 (0,0) 1 (1,1) 0 (0,0) 2 (2,1) 0 (0,0) 0 (0,0)

1 (2,4) 2 (4,9) 1 (2,4) 0 (0,0) 6 (14,6) 0 (0,0) 1 (2,4) 1 (2,4) 0 (0,0) 0 (0,0) 3 (7,3) 0 (0,0) 2 (4,9 ) 2 (4,9) 0 (0,0) 1 (2,4) 0 (0,0) 1 (2,4) 1 (2,4) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (2,4)

4,7 (2,9)

4,1 (2,5)

1,3 (0,6)

1,6 (1,4)

269 (72,7)

79 (51,6)

56 (62,9)

24 (66,7)

11 (2,8) 56 (14,2) 82 (20,9) 81 (20,6) 37 (9,4)

5 (3,0) 13 (7,8) 32 (19,2) 18 (10,8) 10 (6,0)

5 (5,3) 12 (12,8) 24 (25,5) 12 (12,8) 3 (3,2)

4 (9,8) 7 (17,1) 6 (14,6) 6 (14,6) 1 (2,4)

11,5 (7,8)

11,0 (8,0)

8,5 (6,4)

8,7 (7,6)

de

1

Respondenten die aangaven 0 uur werkzaam te zijn als PA (i.o.) of VS (i.o.) zijn uitgesloten in analyses. 2 Meerdere antwoorden mogelijk. 3 Alleen van toepassing indien men werkzaam is in een algemeen en/of academisch ziekenhuis.

43

Tabel 4.

(vervolg) Arbeidskenmerken van de studiepopulatie (n=695)1, uitgedrukt in absolute aantallen (%) of gemiddelde waarde (SD).

Aantal respondenten

VS-en 393

PA’s 167

VS studenten 94

PA studenten 41

Uren per week werkzaam in VS/PA functie (%) 1-8 uur 9-16 uur 17-24 uur 25-32 uur > 32 uur

1 (0,3) 11 (2,8) 55 (14,0) 173 (44,0) 153 (38,9)

1 (0,6) 0 (0,0) 8 (4,8) 40 (24,0) 118 (70,7)

0 (0,0) 2 (2,1) 3 (3,2) 56 (59,6) 33 (35,1)

1 (2,4) 1 (2,4) 0 (0,0) 15 (36,6) 24 (58,5)

Gemiddelde (SD)

31,2 (5,5)

34,4 (5,2)

32,6 (3,8)

33,5 (5,9)

Combinatiefunctie (% ja)

71 (18,1)

18 (10,8)

7 (7,4)

4 (9,8)

Uren per week werkzaam in 2 combinatiefunctie (%) 1-8 uur 9-16 uur 17-24 uur 25-32 uur > 32 uur

36 (51,4) 25 (35,7) 5 (7,1) 2 (2,9) 2 (2,9)

6 (35,3) 7 (41,2) 4 (23,5) 0 0

4 (66,7) 1 (16,7) 1 (16,7) 0 0

2 (50,0) 0 2 (50,0) 0 0

Gemiddelde (SD)

11,5 (7,8)

11,1(5,4)

9,0 (5,9)

14,5 (11,2)

-

1

Respondenten die aangaven 0 uur werkzaam te zijn als PA (i.o.) of VS (i.o.) zijn uitgesloten in analyses. 2 Niet alle respondenten hebben aantal uren per week werkzaam in combinatiefunctie w

In tabel 5 is te zien dat in vergelijking met de VS-en relatief meer PA’s zorg verleenden aan alle voorkomende patiëntengroepen, behorend tot het medisch specialisme waarvoor men werkzaam was. Dit verschil is significant (p<0.001). Bij de PA’s lijkt er een verschuiving te zijn opgetreden van alle voorkomende patiëntengroepen naar meerdere vast omschreven patiëntengroepen, maar mogelijk dat dit komt doordat de studenten nog in opleiding zijn en daardoor nog niet voor alle patiëntengroepen binnen het medisch specialisme behandelen. Tabel 5

Patiënten gezien door respondenten#, uitgedrukt in absolute aantallen (percentages)

Aantal respondenten Eén vast omschreven patiëntengroep Meerdere vast omschreven patiëntengroepen Alle voorkomende patiëntengroepen

VS 393 78 (19,8%) 190 (48,3%)

PA 167 14 (8,4%) 55 (32,9%)

VS studenten 94 16 (17,0%) 43 (45,7%)

PA studenten 41 5 (12,2%) 18 (43,9%)

125 (31,8%)

98 (58,7%)

35 (37,3%)

18 (43,9%)

#

Chi-square toets verschil tussen VS en PA: P<0,001.

Analyse van de VS uitstroomprofielen laat zien dat een meerderheid van de VS-en Acute Zorg bij somatische aandoeningen ingezet werden voor alle voorkomende patiëntengroepen. Dit in tegenstelling tot de overige drie profielenxx, waarbij circa eenderde van de VS-en voor alle voorkomende patiëntengroepen werd ingezet. Qua patiëntengroepen

xx

In deze vergelijkende beschrijvende analyse zijn de VS-en Preventieve Zorg bij somatische aandoeningen vanwege de geringe aantallen niet meegenomen.

44

is de VS Acute Zorg bij somatische aandoeningen het meest vergelijkbaar met de PA (zie tabel 5a). Tabel 5a

Patiënten gezien door respondenten, uitgedrukt in absolute aantallen (percentages)

Eén vast omschreven patiëntengroep Meerdere vast omschreven patiëntengroepen Alle voorkomende patiëntengroepen

VS Acute zorg (n=23) -

VS Chronische zorg (n=73) 18 (23,7%)

VS Intensieve zorg (n=216) 49 (22,3%)

VS-GGZ (n=69) 10 (14,3%)

PA (n=167) 14 (8,4%)

9 (39,1%)

34 (44,7%)

109 (49,5%)

35 (50%)

55 (32,9%)

14 (60,9%)

24 (31,6%)

62 (28,2%)

25 (35,7%)

98 (58,7%)

3.6.2 Taken en verantwoordelijkheden van de PA(i.o.) en VS(i.o.) Tabel 6 geeft een overzicht van de zorgtaken en domeinen van de PA’s (i.o.) en VS-en(i.o.). Aan de respondenten is gevraagd hun werkzaamheden in te delen naar zorgtaken en het zorgdomein en hierbij een inschatting te maken hoeveel tijd (uitgedrukt in percentage) ze aan deze zorgtaken of zorgdomein besteedden. De VS-en (i.o.) besteedden in vergelijking met PA’s (i.o.) procentueel meer tijd aan niet patiëntgebonden taken, respectievelijk 17,4% en 19,0%; en 11,9% en 12,2%. Ook blijken VS(i.o.) procentueel meer tijd te besteedden aan oneigenlijke taken, met andere woorden taken die niet tot het takenpakket van een VS(i.o.) behoorden. De verschillen in zorgtaken tussen PA’s en VS-en zijn significant (p<0.001). Bijna alle PA’s(i.o.) voerden voornamelijk medische handelingen uit, terwijl VS-en(i.o.) een aanzienlijke deel van hun tijd ook aan hoog complexe taken (masterniveau) binnen het verpleegkundige domein uitvoerden (gemiddeld 30,8% tot 33,4% van hun tijd) en verpleegkundige taken (niveau 4-5) (11,0% tot 14,6% van hun tijd). Dit verschil in taakuitoefening tussen PA’s en VS-en binnen de verschillende zorgdomeinen is significant (p<0.001). Tabel 6

Overzicht van taakuitoefening, uitgedrukt in gemiddeld percentage (SD) of absolute aantallen (%)

Aantal respondenten Zorgtaken # Direct patiëntgebonden taken Indirect patiëntgebonden taken # Niet patiëntgebonden taken # “Oneigenlijke” VS/PA taken Zorgdomeinen # Medisch taken/ handelingen Complex verpleegkundige taken # (masterniveau) Verpleegkundige taken #$ (niveau 4-5)

VS 393

PA 166

VS studenten 94

PA studenten 41

54,3 (16,9) 23,9 (12,4) 17,4 (10,6) 4,3 (7,4)

59,2 (17,4) 26,3 (14,9) 11,9 (7,5) 2,5 (5,5)

45,7 (16,2) 29,5 (12,1) 19,0 (10,6) 5,8 (7,5)

54,4 (21,5) 30,2 (19,7) 12,2 (9,7) 3,2 (6,1)

58,2 (23,5) 30,8 (19,4)

91,9 (15,6) 6,8 (14,2)

50,9 (22,6) 33,4 (19,0)

88,4 (15,6) 9,0 (11,8)

11,0 (13,9)

1,2 (3,8)

14,6 (16,4)

2,7 (5,9)

Respondenten zijn gevraagd aan te geven hoeveel procent van hun tijd besteed werd aan in de tabel beschreven taken; # maximaal 100% te verdelen over vier ‘zorgtaken’ en over drie ‘domeinen’; t-test verschil tussen VS en PA: p<0.01

Relatief meer VS-en Chronische zorg bij somatische aandoeningen voerden, in vergelijking met de overige drie profiele, indirect patiëntgebonden taken en niet-patiëntgebonden

45

taken uit (respectievelijk 26,7 (sd 15,3); 19,0 (sd 9,5)) (zie tabel 6a). Relatief meer VS-en Acute zorg bij somatische aandoeningen, in vergelijking met de andere drie profielen, voerden ‘oneigenlijke taken’ uit (10,3 (sd 16,4). De VS-en Acute Zorg bij somatische aandoeningen en de VS-en Intensieve Zorg bij somatische aandoeningen verleenden relatief vaker direct patiëntgebonden taken uit. De taakuitoefening van deze VS-en ligt daarmee dichter bij de taakuitoefening van de PA, in vergelijking met de VS-en Chronische Zorg bij somatische aandoeningen en VS-en GGZ. Hoewel zowel VS-en Intensieve Zorg bij somatische aandoeningen als VS-en GGZ relatief vaker medische taken/handelingen uit te voeren, in vergelijking met de andere twee profielen, is in alle profielen het aandeel (complex) verpleegkundige taken groot: circa 38 tot 50% van de tijd werd aan deze taken besteed. Tabel 6a

Overzicht van taakuitoefening, uitgedrukt in gemiddeld percentage (SD) of absolute aantallen (%)

Zorgtaken Direct patiëntgebonden taken Indirect patiëntgebonden taken Niet patiëntgebonden taken “Oneigenlijke” VS/PA taken Zorgdomeinen Medisch taken/ handelingen Complex verpleegkundige taken (masterniveau) Verpleegkundige taken (niveau 4-5)

VS Acute zorg (n=23)

VS Chronische zorg (n=73)

VS Intensieve zorg (n=216)

VS-GGZ (n=69)

PA (n=167)

57,5 (20,4) 18,8 (14,1) 13,3 (10,0) 10,3 (16,4)

48,4 (15,3) 26,7 (11,0) 19,0 (9,5) 6,0 (8,0)

56,1 (16,9) 23,4 (12,6) 16,9 (10,4) 3,6 (5,7)

54,6 (16,0) 24,5 (11,8) 18,0 (11,1) 2,8 (5,8)

59,2 (17,4) 26,3 (14,9) 11,9 (7,5) 2,5 (5,5)

50,0 (21,4) 29,1 (14,9)

50,1 (23,4) 37,0 (20,6)

62,0 (23,7) 28,5 (19,4)

59,4 (20,0) 30,4 (16,9)

91,9 (15,6) 6,8 (14,2)

20,9 (24,3)

12,9 (14,4)

9,5 (11,4)

10,2 (14,8)

1,2 (3,8)

Uit tabel 7 is af te leiden dat beide professionals bij een meerderheid van de patiënten volgens vast omschreven richtlijnen en protocollen werkten. Dit verschil is niet significant. In vergelijking met PA’s (i.o.) gaven meer VS-en (i.o.) aan dat er ook schriftelijk afspraken zijn vastgelegd in protocollen, waarin is beschreven bij welke criteria een medisch specialist moet worden geconsulteerd. Dit verschil is wel significant. Ook zagen we, dat in vergelijking met VS-en (i.o.), meer PA’s zelfstandig dan wel in overleg met medisch specialisten een DBC openden (ondanks dat dit bij wetgeving nog niet is geregeld). Dit verschil in percentage is ook significant.

46

Tabel 7

Overzicht van verantwoordelijkheden/mate van zelfstandigheid, uitgedrukt in gemiddeld percentage (SD) of absolute aantallen (%)

Aantal respondenten Richtlijnen/protocollen: Gemiddeld aandeel in patiënten (SD) waarbij gewerkt wordt volgens vaste 1 protocollen (max. 100%) Schriftelijke afspraken raadplegen medisch # specialist; ja (n (%)

VS 393

PA 167

VS studenten 94

PA studenten 41

60,4 (29,4)

56,0 (29,2)

52,3 (32,3)

65,5 (27,8)

163 (41,5%)

49 (29,3%)

26 (27,7%)

15 (36,6%)

89 (22,6%) 34 (8,7%) 171 (43,5%) 64 (16,3%) 35 (8,9%)

64 (38,3%) 21 (12,6%) 43 (25,7%) 32 (19,2%) 7 (4,2%)

8 (8,5%) 5 (5,3%) 56 (59,6%) 16 (17,0%) 9 (9,6%)

5 (12,2%) 8 (19,5%) 14(34,1%) 8 (19,5%) 6 (14,6%)

@

DBC openen; j (n(%) : Geheel zelfstandig Nadat de arts de patiënt heeft gezien Nee Niet van toepassing Anders 1

#

Respondenten, respectievelijk n=385 (VS); n=164 (PA); n=91 (VS i.o.) en n=40 (PA); t-test verschil tussen VS en PA p<0.01; Chi-square verschil tussen VS en PA, p<0.001.

@

Analyse van de VS uitstroomprofielen laat zien dat de VS-en Acute Zorg bij somatische aandoeningen en VS-en Intensieve Zorg bij somatische aandoeningen gemiddeld bij de meeste patiënten werkten volgens vaste protocollen. Zij werkten in vergelijking met de PA’s bij beduidend meer patiënten volgens vaste protocollen. De VS-en GGZ werkten het minst vaak volgens vaste protocollen (zie tabel 7a). De VS-en Acute Zorg bij somatische aandoeningen hebben het vaakst schriftelijke afspraken gemaakt, waarin is vastgelegd wanneer ze een medisch specialist moeten raadplegen. Bij de VS-en GGZ zijn het minst vaak schriftelijke afspraken vastgelegd. In vergelijking met PA’s hebben meer VS-en vaker schriftelijke afspraken vastgelegd. Tabel 7a

Overzicht van verantwoordelijkheden/mate van zelfstandigheid, uitgedrukt in gemiddeld percentage (SD) of absolute aantallen (%)

Richtlijnen/protocollen: Gemiddeld aandeel in patiënten (SD) waarbij gewerkt wordt volgens vaste protocollen (max. 100%) Schriftelijke afspraken raadplegen medisch specialist; ja (n (%)

VS Acute zorg (n=23)

VS Chronische zorg (n=73)

VS Intensieve zorg (n=216)

VS-GGZ (n=69)

PA (n=167)

66,5 (26,9)

59,7 (29,1)

65,9 (29,1)

41,5 (29,3)

56,0 (29,2)

11 (47,8%)

33 (43,4%)

92 (41,8%)

25 (35,7%)

49 (29,3%)

Figuur 2 laat zien dat VS-en, in vergelijking met PA’s, vaker patiënten zagen met een bekende diagnose. Dit verschil tussen PA’s en VS-en is significant (p<0.01). De PA’s i.o. zagen daarentegen ongeveer even vaak een patiënt met een bekende diagnose in vergelijking met VS-en i.o.

47

Paio Vsio Onbekend PA

Bekend

VS 0

Figuur 2.

20

40

60

80

100

Percentage patiënten bij wie de diagnose onbekend dan wel bekend is

Uit figuur 2a is op te maken dat de VS-en Acute Zorg bij somatische aandoeningen en VS-en GGZ het meest vergelijkbaar zijn met PA’s; ook zij zagen circa 50% patiënten met een bekende diagnose en bij de overige patiënten is de diagnose onbekend. De VS-en Intensieve Zorg bij somatische aandoeningen en VS-en Chronische Zorg bij somatische aandoeningen zagen gemiddeld 37% patiënten met een onbekende diagnose.

PA VS-GGZ Onbekend

VS-Intensieve Zorg

Bekend VS-Chronische Zorg VS-Acute Zorg 0

20

40

60

80

100

Figuur 2a. Percentage patiënten bij wie de diagnose onbekend dan wel bekend is.

3.6.2.1 Voorbehouden handelingen In tabel 8 zijn de voorbehouden handelingen weergegeven die zelfstandig, onder supervisie en nooit door PA’s (i.o.) en VS-en (i.o.) worden geïndiceerd. In tabel 9 wordt weergegeven of deze handelingen ook door PA’s (i.o.) en VS-en (i.o.) werden uitgevoerd. Er zijn geringe verschillen tussen het indiceren van voorbehouden handelingen en het uitvoeren van voorbehouden handelingen. Het indiceren en uitvoeren van injecties en het voorschrijven van UR geneesmiddelen waren de meest voorkomende voorbehouden handelingen die door PA’s(i.o.) en VS-en(i.o.) werden uitgevoerd. Deze voorbehouden handelingen werden door een meerderheid van de professionals zelfstandig geïndiceerd dan wel uitgevoerd. Ook was een duidelijk verschil in de mate van zelfstandigheid zichtbaar tussen de afgestudeerden en de studenten. De studenten indiceerden en voerden deze voorbehouden handeling vaak niet of onder supervisie uit. Dit gold vooral voor het

48

voorschrijven van UR geneesmiddelen. Voor het geven van injecties was het verschil tussen studenten en afgestudeerden geringer. Over de gehele linie, werd waargenomen dat PA’s vaker de voorbehouden handelingen zelfstandig indiceerden en uitvoerden, in vergelijkig met VS-en. Met uitzondering van het indiceren en uitvoeren van catheterisaties was dit verschil tussen PA’s en VS-en significant. Het aantal VS-en i.o. dat heelkundige handelingen zelfstandig dan wel onder supervisie uitvoerden, lijkt toegenomen te zijn in vergelijking met de VS-en. Vergelijking van PA’s i.o. met PA’s laat juist een afname zien in het indiceren en uitvoeren van puncties. Tabel 8

Respondenten die zelfstandig, onder supervisie of nooit voorbehouden handelingen indiceert, uitgedrukt in absolute aantallen (%) VS (n=393)

PA (n=167)

Zelfstandig

Supervisie

Nooit

Zelfstandig

Supervisie

Nooit

84 (21,4%)

27 (6,9%)

282 (71,8%)

48 (28,7%)

15 (9,0%)

104 (62,3%)

13 (3,3%)

13 (13,5)

367 (93,4%)

5 (3,0%)

17 (10,2%)

145 (86,8%)

19 (4,8%)

4 (1,0%)

370 (94,1%)

15 (9,0%)

8 (4,8%)

144 (86,2%)

16 (4,1%)

16 (4,1%)

361 (91,9%)

2 (12,0%)

22 (3,2%)

125 (74,9%)

82 (20,9%)

55 (14,0%)

256 (65,1%)

66 (39,5%)

37 (22,2%)

64 (38,3%)

#

235 (59,8%)

37 (9,4%)

121 (30,8%)

119 (71,3%)

18 (10,8%)

30 (18,0%)

#

77 (19,6%)

40 (10,2%)

276 (70,2%)

65 (38,9%)

34 (20,4%)

68 (40,7%)

Voorschrijven UR @ geneesmiddelen

249 (63,4%)

103 (26,2%)

41 (10,4%)

124 (74,3%)

28 (16,8%)

15 (9,0%)

Catheterisaties #

Electieve cardioversie Defibrillatie

#

Endoscopieën

#

Heelkundige handelingen Injecties

Puncties

#

VS student (n=94) Catheterisaties Electieve cardioversie

PA student (n=41

Zelfstandig

Supervisie

Nooit

Zelfstandig

Supervisie

Nooit

24 (25,5%)

8 (8,5%)

62 (66,0%)

10 (24,4%)

3 (7,3%)

28 (68,3%)

-

1 (1,1%)

93 (98,9%)

-

2 (4,9%)

39 (95,1%)

Defibrillatie

2 (2,1%)

-

92 (97,9%)

-

4 (9,8%)

37 (90,2%)

Endoscopieën

3 (3,2%)

10 (10,6%)

81 (86,2%)

2 (4,9%)

7 (17,1%)

32 (78,0%)

Heelkundige handelingen

10 (10,6%)

30 (31,9%)

54 (57,4%)

6 (14,6%)

20 (48,8%)

15 (36,6%)

Injecties

40 (42,6%)

27 (28,7%)

27 (28,7%)

27 (65,9%)

7 (17,1%)

7 (17,1%)

Puncties

8 (8,5%)

14 (14,9%)

72 (76,6%)

7 (17,1%)

11 (26,8%)

23 (56,1%)

Voorschrijven UR geneesmiddelen

5 (5,3%)

67 (71,3%)

22 (23,4%)

6 (14,6%)

22 (53,7%)

13 (31,7%)

#

@

Chi-square verschil tussen PA’s en VS-en, p<0.01; Chi-square verschil tussen PA’s en VS-en, p<0.05

49

Tabel 9

Respondenten die zelfstandig, onder supervisie of nooit handelingen uitvoert, uitgedrukt in absolute aantallen (%)

Catheterisaties #

Electieve cardioversie Defibrillatie

#

Zelfstandig

VS (n=393) Onder supervisie

85 (21,6%) 8 (2,0%)

voorbehouden

PA (n=167) Onder supervisie

Nooit

Zelfstandig

Nooit

10 (2,5%)

298 (75,8%)

50 (29,9%)

6 (3,6%)

111 (66,5%)

7 (1,8%)

378 (96,2%)

8 (4,8%)

12 (7,2%)

147 (88,0%)

19 (4,8%)

3 (0,8%)

371 (94,4%)

15 (9,0%)

7 94,2%)

145 (86,8%)

5 (1,3%)

3 (0,8%)

385 (98,0%)

9 (5,4%)

14 (8,4%)

144 (86,2%)

75 (19,1%)

46 (11,7%)

272 (69,2%)

65 (38,9%)

31 (18,6%0

71 (42,5%)

#

243(61,8%)

21 (5,3%)

129 (32,8%)

124 (74,3%)

11 (6,6%0

32 (19,2%)

#

68 (17,3%)

37 (9,4%)

288 (73,3%)

71 (42,5%)

25 (15,0%)

71 (42,5%)

Voorschrijven UR @ geneesmiddelen

246(62,6%)

108 (27,5%)

39 (9,9%)

123 (73,7%)

30 (18,0%)

14 (8,4%)

Endoscopieën

3

Heelkundige handelingen Injecties

Puncties

#

VS student (n=94)

Catheterisaties

PA student (n=41)

Zelfstandig

Onder supervisie

Nooit

Zelfstandig

Onder supervisie

Nooit 29 (70.7%)

27 (28,7%)

2 (2,1%)

65 (69,1%)

10 (24,4%0

2 (4,9%)

Electieve cardioversie

1 (1,1%)

-

93 (98,9%)

-

2 (4,9%)

39 (95,1%)

Defibrillatie

2 (2,1%)

-

93 (97,9%)

1 (2,4%)

3 (7,3%)

37 (90,2%)

Endoscopieën

2 (2,1%)

1 (1,1%)

91 (96,8%)

1 (2,4%)

4 (9,8%)

36 (87,8%)


10 (10,6%)

28 (29,8%)

56 (59,6%0

6 (14,6%0

21 (51,2%)

14 (34,1%)

Injecties

55 (58,5%)

12 (12,8%)

27 (28,7%0

26 (63,4%)

7 (17,1%)

8 (19,5%)

Puncties

5 (5,3%)

11 (111,7%)

78 (83,0%)

7 (17,1%)

8 (19,5%)

26 (63,4%)


8 (8,5%)

65 (69,1%)

21 (22,3%)

7 (17,1%)

20 (48,8%)

14 (34,1%

#

@


Vergelijking van de VS uitstroomprofielen laat zien dat tenminste een deel van de VS-en Acute Zorg bij somatische aandoeningen en een deel van de VS-en Intensieve Zorg bij somatische aandoeningen alle voorbehouden handelingen zelfstandig dan wel onder supervisie uitvoerden (zie tabel 9a). De VS-en GGZ voerden het minst vaak zelfstandig dan wel onder supervisie een voorbehouden handeling uit. Het verschil in zelfstandig voorschrijven van medicatie tussen VS-en GGZ en andere drie profielen is opvallend groot; 34% versus 66 tot 71%. Ongeveer een op de vijf VS-en GGZ schreef nooit medicatie voor. De VS-en Acute Zorg bij somatische aandoeningen voerden beduidend vaker, in vergelijking met zowel de drie andere VS uitstroomprofielen als de PA’s, catheterisaties en defibrillaties uit. Wat betreft het uitvoeren van heelkundige handelingen zijn VS-en Acute Zorg bij somatische aandoeningen vergelijkbaar met PA’s, maar deze VS-en voerden deze voorbehouden handeling beduidend vaker uit dan de andere drie VS uitstroomprofielen.

50

Tabel 9a

Respondenten die zelfstandig, onder supervisie of nooit voorbehouden handelingen uitvoert, uitgedrukt in absolute aantallen (%) Zelfstandig

Catheterisaties

VS-Acute Zorg (n=23) Onder supervisie

Nooit

VS-Chronische Zorg (n=76) Zelfstandig Onder Nooit supervisie

10 (43,5%)

1 (4,3%)

12 (52,2%)

20 (26,3%)

2 (2,6%)


2 (8,7%)

3 (13,0%)

18 (78,3%)

-

-

54 (71,1%) 76 (100%)

Defibrillatie

5 (21,7%)

1 (4,3%)

17 (73,9%)

2 (2,6%)

-

74 (97,4%)

Endoscopieën

2 (8,7%)

-

21 (91,3%)

2 (2,6%)

1 (1,3%)

73 (96,1%)


9 (39,1%)

3 (13,0%)

11 (47,8%)

12 (15,8%)

9 (11,8%)

55 (72,4%)

Injecties

21 (91,3%)

-

2 (8,7%)

50 (65,8%)

4 (5,3%)

22 (28,9%)

Puncties

3 (13,0%)

3 (13,0%)

17 (73,9%)

10 (13,2)%)

5 (66,%)

61 (80,3%)


16 (69,6%)

5 (21,7%)

2 (9,7%)

50 (65,8%)

21 (27,6%)

5 (6,6%)

VS Intensieve Zorg (n=220)

Catheterisaties

VS- GGZ (n=70)

Zelfstandig

Onder supervisie

Nooit

Zelfstandig

Onder supervisie

Nooit

53 (24,1%)

7 (3,2%)

160 (72,7%)

2 (2,9%)

-

68 (97,1%)


6 (2,7%)

4 (1,8%)

210 (95,5%)

-

-

70 (100%)

Defibrillatie

12 (5,5%)

2 (0,9%)

206 (93,6%)

-

-

70 (100%)

Endoscopieën

1 (0,5%)

2 (0,9%)

217 (98,6%)

-

-

70 (100%)


52 (23,6%)

34 (15,5%)

134 (60,9%)

2 (2,9%)

-

68 (97,1%)

Injecties

134 (60,9%)

16 (7,3%)

70 (31,8%)

34 (48,6%)

1 (1,4%)

35 (50,0%)

Puncties

53 (24,1%)

29 (13,2%)

138 (62,7%)

2 (2,9%)

-

68 (97,1%)


155 (70,5%)

52 (23,6%)

13 (5,9%)

24 (34,3%)

30 (42,9%)

16 (22,9%)

Zelfstandig

PA (n=167) Onder supervisie

Nooit

Catheterisaties

50 (29,9%)

6 (3,6%)

111 (66,5%)


8 (4,8%)

12 (7,2%)

147 (88,0%)

Defibrillatie

15 (9,0%)

7 94,2%)

145 (86,8%)

Endoscopieën

9 (5,4%)

14 (8,4%)

144 (86,2%)


65 (38,9%)

31 (18,6%0

71 (42,5%)

Injecties

124 (74,3%)

11 (6,6%0

32 (19,2%)

Puncties

71 (42,5%)

25 (15,0%)

71 (42,5%)


123 (73,7%)

30 (18,0%)

14 (8,4%)

3.6.2.2 Taakuitoefening diagnostische proces In tabel 10 zijn taken met betrekking tot de anamnese en het stellen van een diagnose beschreven. Hieruit blijkt dat als een activiteit tot het takenpakket van een PA of een VS behoort, deze taak ook door meerderheid van de gediplomeerde PA’s en VS-en zelfstandig werd uitgevoerd. Deze zelfstandigheid was bij studenten geringer. Vergelijking van de PA’s en de VS-en laat zien dat significant meer VS-en een taak hadden in het ‘verrichten van triage’, het afleggen van een ‘huisbezoek’ en het uitvoeren van ‘psychosociaal onderzoek’. Daarentegen hadden de PA’s significant vaker een taak in het uitvoeren van ‘lichamelijk onderzoek’ en het ‘aanvragen van aanvullend onderzoek’.

51

Tabel 10

Percentage respondenten die aangeven dat taak behorend tot het domein anamnese/diagnose tot het takenpakket hoort (% ja) en het percentage binnen die groep dat die taak geheel zelfstandig uitvoert, uitgedrukt in absolute aantallen en percentages

Taak↓

VS student (n=94)

PA student (n=41)

taak

VS (n=393) Zelfstandig

taak

Zelfstandig

taak

Zelfstandig

taak

Zelfstandig

212 (53,9%)

185 (87,3%)

65 (38,9%)

57 (88.7%)

53 (56,4%)

37 (69,8%)

16 (39,0%)

10 (62,5%)

143 (36,4%)

136 (95,1%)

23 (13,8%)

23 (100%)

26 (27,7%)

19 (73,1%)

8 (19,5%)

6 (75,0%)

374 (95,2%)

335 (89,6%)

163 (97,6%)

154 (94,5%)

93 (98,9%)

74 (79,6%)

41 (100%)

34 (82,9%)

350 (89,1%)

319 (91,1%)

162 (97,0%)

153 (94,4%)

85 (90,4%)

67 (78,8%)

40 (97,6%)

32 (80%)

Psychosociaal onderzoek

252 (64,1%)

234 (92,9%)

72 (43,1%)

66 (91,7%)

62 (66,0%)

46 (74,2%)

20 (48,8%)

14 (70,0%)

Aanvullend onderzoek aanvragen

379 (96,4%)

320 (84,4%)

162 (97,0%)

144 (88,9%)

91 (97,6%)

49 (53,8%)

40 (97,6%)

27 (67,5%)

Aanvullend onderzoek # interpreteren

356 (90,6%)

236 (66,3%)

162 (97,0%)

114 (70,4%)

89 (94,7%)

25 (28,1%)

41 (100%)

20 (48,8%)

Differentiaal diagnose stellen

361 (91,9%)

247 (68,4%)

160 (95,8%)

120 (75,0%)

91 (96,8%)

38 (41,8%)

40 (97,6%)

23 (57,5%)

#

Verrichten van triage Huisbezoek

#

Afnemen anamnese Lichamelijk onderzoek

#

#

#

PA (n=167)

Chi-square verschil tussen PA’s en VS-en, p<0.01.

Analyse van de taken die behoren tot het domein ‘diagnostisch proces’ toont een aantal verschillen aan tussen de verschillende VS uitstroomprofielen. Een ruime meerderheid van de VS-en GGZ als ook de VS-en Acute Zorg bij somatische aandoeningen verrichtten triage (zie tabel 10a). De VS-en GGZ onderscheidden zich ook bij de volgende taken van de overige drie profielen: zij bezochten patienten vaker thuis en nagenoeg alle VS-en GGZ voerden psychosociaal onderzoek uit. Daarentegen voerden beduidend minder VS-en GGZ een lichamelijk onderzoek uit. De VS-en Acute Zorg bij somatische aandoeningen onderscheidden zich van de overige profielen, doordat slechts 5% weleens een huisabezoek maakte en dat ongeveer 44% van deze VS-en een psychosociaal ondrzoek uitvoerde. Ook een minderheid (21%) van de VS-en Intensieve Zorg bij somatische aandoeningen legde een huisbezoek af. Het profiel van de VS-en Intensieve Zorg bij somatische aandoeningen lijkt het dichtste bij het profiel van de PA’s te leggen, met uizondering van het verrichten van pyschosociaal onderzoek, (respectievelijk 57%; 49%) en verrichten van triage (respectievelijk 45%, 39%). Deze twee taken werden door relatief meer VS-en Intensieve Zorg bij somatische aandoeningen te worden uitgevoerd (respectievelijk 57% versus 49%; 45% versus 39%).

52

Tabel 10a

Percentage respondenten die aangeven dat taak behorend tot het domein anamnese/diagnose tot het takenpakket hoort (% ja) en het percentage binnen die groep dat die taak geheel zelfstandig uitvoert, uitgedrukt in absolute aantallen en percentages

Taak↓

VS- Acute Zorg (n=23)

VS- Chronische zorg (n=76)

VS-Intensieve zorg (n=220)

VS-GGZ (n=70)

PA (n=167)

15 (65,2%)

45 (59,2%)

99 (45,0%)

50 (71,4%)

16 (39,0%)

Verrichten van triage Huisbezoek

11 (4,8%)

33 (43,4%)

45 (20,5%)

50 (71,4%)

8 (19,5%)

Afnemen anamnese

21 (91,3%)

72 (94,7%)

217 (98,6%)

60 (85,7%)

41 (100%)

Lichamelijk onderzoek

23 (100%)

71 (93,4%)

216 (98,2%)

36 (51,4%)

40 (97,6%)

Psychosociaal onderzoek

10 (43,5%)

48 (63,2%)

125 (56,8%)

66 (94,3%)

20 (48,8%)


23 (100%)

72 (94,7%)

217 (98,6%)

65 (92,9%)

40 (97,6%)

Aanvullend onderzoek interpreteren

19 (82,6%)

69 (90,8%)

208 (94,5%)

59 (84,3%)

41 (100%)

Differentiaal diagnose stellen

21 (91,3%)

68 (89,5%)

205 (93,2%)

65 (92,9%)

40 (97,6%)

3.6.2.3 Taakuitoefening opstellen en uitvoeren van (behandel)beleid Tabel 11 beschrijft de taken met betrekking tot het opstellen van het (behandel)beleid. Voor alle taken gold dat deze taken tot het takenpakket van nagenoeg alle VS-en (i.o.) en PA’s (i.o.) behoorden. Vergelijking tussen de PA’s en VS-en laat zien dat, uitgezonderd het ‘opstellen van een zorgbehandelplan’ en het ‘bespreken van medische informatie’, de taken significant vaker werden uitgevoerd door de VS-en. De taken werden ook door een ruime meerderheid van de respondenten zelfstandig uitgevoerd. Tabel 11

Percentage bij hoeveel VS/PA een taak m.b.t. opstellen van beleid tot het takenpakket hoort (%ja) en het percentage binnen die groep dat die taak geheel zelfstandig uitvoert, uitgedrukt in absolute aantallen en percentages

Taak↓

VS student (n=94)

PA student (n=41)

taak

VS (n=393) Zelfstandig

taak

Zelfstandig

taak

Zelfstandig

taak

Zelfstandig

Aangaan behandelrelatie

380 (96,7%)

334 (87,9%)

147 (88,0%)

130 (88,4%)

92 (97,9%)

73 (20,7%)

39 (95,1%)

28 (71,8%)

Bespreken van medische informatie

379 (96,4%)

308 (81,3%)

158 (94,6%)

141 (89,2%)

89 (94,7%)

62 (69,7%)

41 (100%)

27 (65,9%)

Begeleiden bij keuzes in @ behandeling

376 (95,7%)

314 (83,5%)

152 (91,0%)

118 (77,6%)

88 (93,6%)

57 (64,8%)

39 (95,1%)

20 (51,3%)

Opstellen zorgbehandelplan

374 (95,2%)

283 (75,7%)

156 (93,4%)

112 (71,8)

87 (92,6%)

50 (57,5%)

40 (97,6%)

22 (55,0%)

383 (97,5%)

276 (72,1%)

152 (91,0%)

104 (68,4%)

90 (95,7%)

45 (50,0%)

39 (95,1%)

19 (48,7%)

#

Verwijzen #

#

PA (n=167)

@

Chi-square verschil tussen PA’s en VS-en, p<0.01; Chi-squareverschil tussen PA’s en VS-en, p<0.05

In tabel 12 is het uitvoeren van het (behandel)beleid weergegeven. Bij het uitvoeren van (medische) beleid zagen we duidelijke verschillen tussen de PA’s en de VS-en. Het ‘uitvoeren van medische behandelingen’ en ‘medische ingrepen’, het ‘opnemen’ en het ‘ontslaan van patiënten’ (i.e. veelal behorend tot de functie van zaalarts) werd significant vaker door PA’s uitgevoerd. De VS-en voerden daarentegen significant vaker taken die zich richten op begeleiding van patiënten en naasten zoals het ‘begeleiden van mantelzorgers’ bij ziekte van partner of familie, ‘het bevorderen van zelfmanagement’ en ‘coping’ en het ‘voorkomen van terugval’. Ook het ‘evalueren van het zorgen behandelplan’ werd significant vaker door VS-en uitgevoerd, hoewel een ruime meerderheid van de VS-en en de PA’s deze taak tot hun taakuitoefening vond behoren. De taken binnen dit domein werd door een ruime meerderheid van de respondenten ook zelfstandig uitgevoerd, echter het ‘opnemen en ontslaan van patiënten’ en het

53

‘uitvoeren van medische ingrepen’ lijkt in vergelijking met de overige taken binnen dit domein vaker in overleg of onder supervisie van een medisch specialist te gebeuren (zie tabel 12). Tabel 12

Percentage bij hoeveel VS/PA een taak m.b.t. uitvoeren van beleid tot het takenpakket hoort (%ja) en het percentage binnen die groep dat die taak geheel zelfstandig uitvoert, uitgedrukt in absolute aantallen en percentages

Taak↓

VS (n=393)

PA (n=167)

VS student (n=94)

PA student (n=41)

taak

Zelfstandig

taak

Zelfstandig

taak

Zelfstandig

taak

Zelfstandig

314 (79,9%)

232 (73,9%)

153 (91,6%)

122 (79,7%)

71 (75,5%)

27 (38,0%)

38 (92,7%)

20 (52,6%)

130 (33,1%)

84 (64,6%)

120 (71,9%)

76 (63,3%)

23 (24,5%)

7 (30,4%)

26 (63,4%)

12 (46,2%)

358 (91,1%)

255 (71,2%)

153 (91,6%)

127 (83,0%)

77 (81,9%)

10 (13,0%)

36 (87,8%)

8 (22,2%)

215 (54,7%)

115 (53,5%)

111 (66,5%)

69 (62,2%)

53 (56,4%)

26 (49,1%)

26 (63,4%)

12 (46,2%)

Patiënten ontslaan

166 (42,2%)

103 (62,0%)

113 (67,7%)

78 (69,0%)

50 (53,2%)

18 (36,0%)

25 (61,0%)

13 (52,0%)

Interventies t.b.v. # zelfmanagement patiënt

357 (90,8%)

343 (96,1%)

121 (72,5%)

106 (87,6%)

88 (93,6%)

79 (89,8%)

30 (73,2%)

17 (56,7%)

363 (92,4%)

351 (96,7%)

120 (71,9%)

113 (94,2%)

86 (91,5%)

77 (89,5%)

35 (85,4%)

24 (68,6%)

313 (79,6%)

300 (95,8%)

93 (55,7%)

90 (96,8%)

87 (92,6%)

82 (94,3%)

27 (65,9%)

17 (63,0%)

Maatregelen ter preventie van # terugval

324 (82,4%)

307 (94,8%)

111 (66,5%)

105 (94,6%)

83 (88,3%)

75 (90,4%)

32 (78,0%)

20 (62,5%)

#

368 (93,6%)

323 (87,8%)

145 (86,8%)

120 (82,8%)

85 (90,4%)

65 (76,5%)

34 (82,9%)

20 (58,8%)

368 (93,6%)

292 (79,3%)

149 (89,2%)

113 (75,8%)

87 (92,6%)

60 (69,0%)

35 (85,4%)

15 (42,9%)

Uitvoeren medische # behandelingen Uitvoeren medische ingrepen

#

Medicatie voorschrijven Patiënten opnemen

@

#

Bevorderen van coping

#

Begeleiden mantelzorgers

#

Evalueren zorgbehandelplan Bijstellen zorgbehandelplan #

Chi-square verschil tussen PA’s – VS-en, p<0.01; @Chi-square verschil tussen PA’s en VS-en, p<0.05

Vergelijking van taken tussen de verschillende VS profielen en PA’s met betrekking tot het opstellen en uitvoeren van het (behandel)beleid laat het volgende beeld zien. Er is geen verschil tussen de professionals met betrekking tot het opstellen van het (behandel)beleid (tabel 11a). Tabel 11a

Percentage bij hoeveel VS/PA een taak m.b.t. opstellen van beleid tot het takenpakket hoort (%ja) en het percentage binnen die groep dat die taak geheel zelfstandig uitvoert, uitgedrukt in absolute aantallen en percentages

Taak↓




VS-GGZ (n=70)

PA (n=167)

147 (88,0%)

Aangaan behandelrelatie

21 (91,3%)

74 (97,4%)

211 (95,9%)

70 (100%)

Bespreken van medische informatie

22 (95,7%)

72 (94,7%)

213 (96,8%)

69 (98,6%)

158 (94,6%)

Begeleiden bij keuzes in behandeling

21 (91,3%)

73 (96,1%)

209 (95,0%)

70 (100%)

152 (91,0%)

Opstellen zorgbehandelplan

22 (95,7%)

73 (96,1%)

207 (94,1%)

68 (97,1%)

156 (93,4%)

Verwijzen

23 (100%)

74 (97,4%)

214 (97,3%)

68 (97,1%)

152 (91,0%)

Wel zijn er verschillen te zien in het uitvoeren van het (behandel)beleid (zie tabel 12a). In vergelijking met de overige drie VS-profielen, zijn voeren relatief minder VS-en GGZ medische behandelingen en medische ingrepen uit en medicatie wordt door minder VS-en voorgeschreven. Nagenoeg alle VS-en GGZ houden zich daarentegen bezig met taken gericht op het bevorderen van zelfmanagement en coping, begeleiden van mantelzorges, het treffen van maatregelen om terugval te voorkomen en het

54

evalueren en bijstellen van zorgbehandelplan. Deze laatste taken worden ook door nagenoeg alle VSen Chronische bij somatische aandoeningen en een ruime meerderheid (>75 tot 93%) van de VS-en Intensieve Zorg bij somatische aandoeningen uitgevoerd. Relatief minder VS-en Acute Zorg bij somatische aandoeningen (zo’n 57 tot 70%) voeren deze taken uit. Het profiel van VS-en Acute Zorg bij somatische aandoeningen lijkt qua taakuitoefening (uitgezonderd het opnemen en ontslaan van patienten) het dichts bij de taakuitoefening van de PA te liggen. Tabel 12a

Percentage bij hoeveel VS/PA een taak m.b.t. uitvoeren van beleid tot het takenpakket hoort (%ja) en het percentage binnen die groep dat die taak geheel zelfstandig uitvoert, uitgedrukt in absolute aantallen en percentages

Taak↓




VS-GGZ (n=70)

PA (n=167)

Uitvoeren medische behandelingen

21 (91,3%)

63 (82,9%)

182 (82,7%)

47(67,1%)

153 (91,6%)

Uitvoeren medische ingrepen

8 (34,8%)

25 (32,9%)

89 (40,5%)

8 (11,4%)

120 (71,9%)

Medicatie voorschrijven

22 (95,7%)

71 (93,4%)

215 (97,7%)

49 (70,0%)

153 (91,6%)

Patiënten opnemen

9 (39,1%)

47 ( 61,8%)

118 (53,6%)

41 (58,6%)

111 (66,5%)

Patiënten ontslaan

6 (26,1%)

28 (36,8%)

90 (40,9%)

42 (60,0%)

113 (67,7%)

Interventies t.b.v. zelfmanagement patiënt

20 (87,0%)

71 (93,4%)

196 (89,1%)

67 (95,7%)

121 (72,5%)

Bevorderen van coping

16 (69,6%)

73 (96,1%)

200 (90,9%)

70 (100%)

120 (71,9%)

Begeleiden mantelzorgers

14 (60,9%)

69 (90,8%)

164 (74,5%)

63 (90,0%)

93 (55,7%)

Maatregelen ter preventie van terugval

13 (56,5%)

71 (93,4%)

167 (75,9%)

70 (100%)

111 (66,5%)

Evalueren zorgbehandelplan

16 (69,6%)

75 (98,7%)

205 (93,2%)

68 (97,1%)

145 (86,8%)

Bijstellen zorgbehandelplan

16 (69,6%)

76 (100%)

204 (92,7%)

68 (97,1%)

149 (89,2%)

3.6.2.4 Taakuitoefening samenwerking en coördinatie van zorg. Voor de volgende taakdomeinen geldt dat we alleen hebben gevraagd naar of een taak wel of niet tot het takenpakket behoorde. We hebben hierbij niet gevraagd in welke mate deze taak ook zelfstandig werd uitgevoerd. Een aantal taken met betrekking tot het domein ‘samenwerking en coördinatie’ werd door de meerderheid van de respondenten tot hun taak gerekend (zie tabel 13). Er waren geringe verschillen tussen de afgestudeerden en studenten. Hoewel procentueel de verschillen tussen de PA’s en VS-en voor sommige taken gering zijn, werden de volgende taken significant vaker door een VS uitgevoerd in vergelijking met een PA: ‘rapporteren over behandeling en zorg’, ‘coördineren van het zorgaanbod’, het ‘fungeren als aanspreekpunt voor alle betrokken zorgverleners’, het ‘aanvragen van een consult aan superviserende arts of mentor’, het ‘aanvragen van een consult aan de bij de behandeling betrokken specialist’ en het ‘ontwikkelen en uitvoeren van ketenzorg’.

55

Tabel 13

Percentage bij hoeveel VS/PA een taak m.b.t. samenwerking en coördinatie van zorg tot het takenpakket hoort

Taak↓ Registreren van patiënten informatie in medisch dossier Rapporteren over behandeling en zorg

#

VS (n=393)

PA (n=167)

VS student (n=94)

PA student (n=41)

385 (98,0%)

162 (97,0%)

94 (100%)

41 (100%)

392 (99,7%)

160 (95,8%)

92 (97,9%)

40 (97,6%)

Overdragen van behandeling en zorg naar artsen

385 (98,0%)

159 (95,2%)

94 (100%)

39 (95,1%)

Overdragen van behandelingen en zorg aan verpleegkundigen en paramedici

380 (91,1%)

159 (95,2%)

86 (91,5%)

34 (82,9%)

Deelname aan overleg met multi- of interdisciplinair team

374 (95,2%)

154 (92,2%)

90 (95,7%)

33 (80,5%)

358 (91,1%)

124 (74,3%)

86 (91,5%)

34 (82,9%)

358 (91,1%)

140 (83,8%)

85 (90,4%)

34 (82,9%)

Consult vragen aan een superviserend arts en/of mentor

377 (95,9%)

153 (91,6%)

93 (98,9%)

39 (95,1%)

Vragen van een consult aan de bij de behandeling betrokken @ specialist

375 (95,4%)

152 (91,0%)

88 (93,6%)

36 (87,8%)

Vragen van een consult bij een bij de behandeling betrokken andere discipline

379 (96,4%)

156 (93,4%)

90 (95,7%)

36 (87,7%)

Geven van een consult aan de bij de behandeling betrokken specialist

300 (76,3%)

119 (71,3%)

62 (66,0%)

25 (61,0%)

Geven van een consult bij een bij de behandeling betrokken andere discipline

323 (82,2%)

131 (78,4%)

68 (72,3%)

24 (58,5%)

277 (70,5%)

82 (49,1%)

71 (75,5%)

24 (58,5%)

Coördineren van het zorgaanbod rond de patiënt

# @

Fungeren als aanspreekpunt voor alle betrokken zorgverleners @

#

Ketenzorg ontwikkelen #

@


Vergelijking van taken met betrekking tot het domein ‘samenwerking en coordinatie’ laat een grote mate van overlap zien tussen de verschillende profielen (zie tabel 13a). De meeste taken, uitgezonderd het ontwikkelen en uitvoeren van ketenzorg, worden door een ruime meerderheid (>70%) van de professionals uitgevoerd. De VS-Acute Zorg bij somatische aandoeningen vormt hierop de uitzondering. Minder VS-en Acute Zorg bij somatische aandoeningen voeren taken uit die gericht zijn op coördinatie van het zorgaanbod, het deelnemen aan MDO of aanspreekpunt voor zorgverleners. Ook vragen zij relatief minder vaak een consult aan bij andere disciplines en ook worden zij relatief minder vaak in consult geroepen. Nagenoeg alle VS-en GGZ (96%) worden in consult geroepen door andere zorgverleners en zij zijn ook het vaakst betrokken bij het ontwikkelen van ketenzorg (84%).

56

Tabel 13a

Percentage bij hoeveel VS/PA een taak m.b.t. samenwerking en coördinatie van zorg tot het takenpakket hoort

Taak↓




VS-GGZ (n=70)

PA (n=167)

22 (95,7%)

74 (97,4%)

217 (98,6%)

69(98,6%)

162 (97,0%)

Registreren van patiënten informatie in medisch dossier Rapporteren over behandeling en zorg

23 (100%)

76 (100%)

219 (99,5%)

70 (100%)

160 (95,8%)

Overdragen van behandeling en zorg naar artsen

22 (95,7%)

74 (97,4%)

215 (97,7%)

70 (100%)

159 (95,2%)


20 (87,0%)

76 (100%)

212 (96,4%)

68 (97,1%)

159 (95,2%)

Deelname aan overleg met multi- of interdisciplinair team

16 (69,6%)

75 (98,7)

210 (95,5%)

69 (98,6%)

154 (92,2%)

Coördineren van het zorgaanbod rond de patiënt

13 (56,5%)

72 (94,7%)

199 (90,5%)

70 (100%)

124 (74,3%)

Fungeren als aanspreekpunt voor alle betrokken zorgverleners

12 (56,5%)

74 (97,4%)

198 (90,0%)

69 (98,6%)

140 (83,8%)

Consult vragen aan een superviserend arts en/of mentor

20 (87,0%)

75 (98,7%)

211 (95,9%)

67 (95,7%)

153 (91,6%)

Vragen van een consult aan de bij de behandeling betrokken specialist

20 (87,0%)

71 (93,4%)

210 (95,5%)

70 (100%)

152 (91,0%)

Vragen van een consult bij een bij de behandeling betrokken andere discipline

19 (82,6%)

74 (97,4%)

213 (96,8%)

69 (98,6)

156 (93,4%)

Geven van een consult aan de bij de behandeling betrokken specialist

12 (52,5%)

56 (73,7%)

170 (77,3%)

60 (85,7%)

119 (71,3%)

Geven van een consult bij een bij de behandeling betrokken andere discipline

14 (60,9%)

65 (85,5%)

174 (79,1%)

67 (95,7%)

131 (78,4%)

Ketenzorg ontwikkelen

12 (52,2%)

50 (65,8%)

153 (69,5%)

59 (84,3%)

82 (49,1%)

3.6.2.5 Taakuitoefening voorlichting en preventie In tabel 14 zijn de taken met betrekking tot het domein ‘het geven van voorlichting en uitvoeren van preventie’ beschreven. Een ruime meerderheid van VS-en (i.o.) en PA’s (i.o.) gaf voorlichting aan patiënten, aan familieleden en mantelzorgers en andere bij de zorg betrokken zorgverleners. Dit betrof veelal, ‘het voorlichten van patiënten en het informeren over ziekte, prognose en behandeling’ (i.e. patiënten educatie). Desondanks was het verschil in taakuitoefening significant, waarbij VS-en deze taken significant vaker uitvoerden in vergelijking met PA’s. Ook het ‘bewaken van patiëntveiligheid’ behoorde tot het takenpakket van beide professionals (verschil niet significant). In vergelijking met de VS-en voerden significant minder PA’s ‘screeningsprogramma’s’ uit en ook gaven PA’s minder vaak ‘voorlichting over gedrag, gezondheid, hygiëne, veiligheid en opvoeding’. Tabel 14

Percentage bij hoeveel VS/PA een taak m.b.t. voorlichting en preventie van zorg tot het takenpakket hoort

Taak↓ Voorlichten van patiënten (patiënten educatie) Voorlichten van familie/mantelzorgers

#

#

Voorlichten van andere bij de patiënt betrokken hulpverleners

@

Bewaken van de veiligheid van de patiënt Uitvoeren van screeningsprogramma’s

#

Geven van voorlichting (m.b.t. gedrag, gezondheid, hygiëne, # veiligheid, opvoeding) #

VS (n=368)

PA (n=167)

VS student (n=94)

PA student (n=41)

388 (98,7%)

151 (90,4%)

90 (95,7%)

37 (90,2%)

376 (95,7%)

146 (87,4%)

86 (91,5%)

37 (90,2%)

361 (91,9%)

144 (86,2%)

89 (94,7%)

37 (90,2%)

368 (93,6%)

156 (93,4%)

89 (94,7%)

37 (90,2%)

231 (58,8%)

70 (41,9%)

58 (61,7%)

19 (46,3%)

340 (86,5%)

110 (65,9%)

86 (91,5%)

32 (78,0%)

Chi-square verschil tussen PA’s en VS-en, p<0.01; @Chi-square verschil tussen PA’s en VS-en, p<0.05

57

Vergelijking van taken binnen het domein ‘het geven van voorlichting en uitvoeren van preventie’ laat zien dat de taakuitoefening de VS-en Acute Zorg bij somatische aandoeningen het meest overeenkomt met de taakuitoefening van de PA’s (zie tabel14a). Deze VS-en zijn in vergelijking met de overige drie profielen, het minst vaak betrokken bij het voorlichten van andere bij de patiënt betrokken professionals (78% versus 89 tot 99%). Ook voerden beduidend minder VS-en Acute Zorg bij somatische aandoeningen in vergelijking met de overige VS-en screeningsprogramma’s uit (30% versus 58 tot 73%). Tabel 14a

Percentage bij hoeveel VS/PA een taak m.b.t. voorlichting en preventie van zorg tot het takenpakket hoort

Taak↓




VS-GGZ (n=70)

PA (n=167)

Voorlichten van patiënten (patiënten educatie)

22 (95,7%)

74 (97,4%)

218 (99,1%)

70 (100%)

151 (90,4%)

Voorlichten van familie/mantelzorgers

21 (91,3%)

75 (98,7%)

207 (94,1%)

69 (98,6%)

146 (87,4%)

Voorlichten van andere bij de patiënt betrokken hulpverleners

18 (78,3%)

74 (97,4%)

196 (89,1%)

69 (98,6%)

144 (86,2%)

Bewaken van de veiligheid van de patiënt

21 (91,3%)

72 (94,7%)

202 (91,8%)

70 (100%)

156 (93,4%)

Uitvoeren van screeningsprogramma’s

7 (30,4%)

53 (69,7%)

128 (58,2%)

51 (72,9%)

70 (41,9%)

Geven van voorlichting (m.b.t. gedrag, gezondheid, hygiëne, veiligheid, opvoeding)

19 (82,6%)

66 (86,8%)

198 (90,0%)

70 (100%)

110 (65,9%)

3.6.2.6 Taakuitoefening wetenschap, evidence based handelen en innovatie In tabel 15 zijn de taken weergegeven die betrekking hebben op het domein ‘evidence based handelen en het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek’. In vergelijking met de (in)direct patiëntgebonden taken, zoals in de vorige paragrafen is beschreven, valt op dat minder VS-en (i.o.) en PA’s (i.o.) taken binnen dit domein uitvoerden. Het meest frequent werden de taken ‘deskundigheidsbevordering’ en ‘begeleiding en coaching van andere professionals’ uitgevoerd. In het algemeen kan gesteld worden dat de VS-en in vergelijking met PA’s vaker taken binnen dit domein uitvoerden. Het verschil in taken tussen de PA’s en de VS-en is significant voor ‘begeleiding en coaching van andere professionals’ en het ‘onderbouwen van het eigen handelen met wetenschappelijk bewijs’ en het invoeren van innovaties in de zorg, zoals het ‘analyseren van knelpunten en hiaten’, het ‘ontwerpen en uitvoeren van verbeterprojecten’ en het ‘implementeren van innovaties in de zorg’.

58

Tabel 15

Percentage bij hoeveel VS/PA een taak m.b.t. kennis en wetenschap tot het takenpakket hoort

Taak↓

VS (n=393)

PA (n=167)

VS student (n=94)

PA student (n=41)

(mede) uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek

252 (64,1%)

103 (61,7%)

67 (71,3%)

28 (68,3%)

Publiceren en presenteren van de onderzoeksresultaten

174 (44,3%)

73 (43,7%)

46 (48,6%)

19 (46,3%)

Deskundigheidsbevordering van andere zorgverleners

368 (93,6%)

149 (89,2%)

86 (91,5%)

33 (80,5%)

Begeleiding en coaching van andere professionals

#

346 (88,0%)

132 (79,0%)

86 (91,5%)

27 (65,9%)

Onderbouwen van het eigen handelen vanuit wetenschappelijk # bewijs (EBP)

342 (87,0%)

127 (76,0%)

82 (97,9%)

34 (82,9%)

Beoordelen van (inter)nationale artikelen

225 (57,3%)

85 (50,9%)

67 (71,3%)

27 (65,9%)

355 (90,3%)

134 (80,2%)

92 (97,9%)

35 (85,4%)

331 (84,2%)

117 (70,1%)

87 (92,6%)

36 (87,7%)

340 (86,5%)

114 (68,3%)

88 (93,6%)

32 (78,0%)

Analyseren van hiaten/knelpunten in de zorg

#

Ontwerpen, uitvoeren en evalueren van een verbetertraject Implementeren van een nieuwe taak/innovatie in de zorg #

#

#

@


Ook voor taken behorend tot het domein ‘evidence based handelen en het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek’ zien we dat de VS-en Acute Zorg bij somatische aandoeningen het meest afwijkend is van de overige drie profielen (zie tabel 15a). De taken behorend bij dit domein werden door relatief minder VS-en Acute Zorg bij somatische aandoeningen uitgevoerd. Tabel 15a

Percentage bij hoeveel VS/PA een taak m.b.t. kennis en wetenschap tot het takenpakket hoort

Taak↓




VS-GGZ (n=70)

PA (n=167)

(mede) uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek

9 (39,1%)

47 (61,8%)

160 (72,7%)

34 (48,6%)

103 (61,7%)

Publiceren en presenteren van de onderzoeksresultaten

8 (34,8%)

37 (48,7%)

101 (45,9%)

27 (38,6%)

73 (43,7%)

Deskundigheidsbevordering van andere zorgverleners

19 (82,6%)

70 (92,1%)

206 (93,6%)

69 (98,6%)

149 (89,2%)

Begeleiding en coaching van andere professionals

20 (87,0%)

70 (92,1%)

183 (83,2%)

69 (98,6%)

132 (79,0%)

Onderbouwen van het eigen handelen vanuit wetenschappelijk bewijs (EBP)

17 (73,9%)

68 (89,5%)

188 (85,5%)

Beoordelen artikelen

(inter)nationale

6 (26,1%)

42 (55,3%)

134 (60,9%)

40 (57,1%)

85 (50,9%)


16 (69,6%)

69 (90,8%)

199 (90,5%)

67 (95,7%)

134 (80,2%)

Ontwerpen, uitvoeren en evalueren van een verbetertraject

14 (60,9%)

65 (85,5%)

184 (83,6%)

64 (1,4%)

117 (70,1%)

Implementeren van een taak/innovatie in de zorg

16 (69,6%0

65 (85,5%)

187 (95,0%)

68 (97,1%)

114 (68,3%)

van

nieuwe

59

65 (92,9%)

127 (76,0%)

3.6.2.7 Taakuitoefening met betrekking tot professionaliteit en profilering Tot slot hebben we aan de VS-en (i.o.) en PA’s (i.o.) gevraagd in welke mate zij zich bezig houden met ‘professionalisering en profilering van de beroepsgroep’. Een meerderheid van zowel de PA’s (i.o.)als de VS-en (i.o.) hield zich in de dagelijkse werkzaamheden bezig met ‘het signaleren, bespreken en oplossen van ethische dilemma’s’, het ‘bevorderen van eigen kennis en vaardigheden’ en de ‘profilering van de eigen beroepsgroep’. Ondanks dat in vergelijking met overige taken binnen dit domein relatief minder professionals ‘het signaleren, bespreken en oplossen van juridische dilemma’s’ uitvoerden, werd dit nog door 62% tot 71% (respectievelijk PA’s en VS-en) tot hun takenpakket gerekend. Vergelijking tussen de PA’s en de VS-en liet op de volgende taken een groter verschil zien: VS waren vaker regisseur van de zorg. Tabel 16

Percentage bij hoeveel VS/PA een taak m.b.t. professionaliteit tot het takenpakket hoort

Taak↓

VS (n=393)

Ethische dilemma’s signaleren, bespreken en oplossen

#

PA (n=167)

VS student (n=94)

PA studenten (n=41) 38 (92,7%)

360 (91,6%)

138 (92,6%)

90 (95,7%)

279 (71,0%)

104 (62,3%)

79 (84,0%)

25 (61,0%)

Bevorderen van de eigen deskundigheid

392 (99,7%)

166 (99,4%)

94 (100%)

40 (97,6%)

Afspraken met zorgverleners over de verdeling van taken en # verantwoordelijkheden

367 (93,4%)

143 (85,6%)

86 (91,5%)

35 (85,4%)

Juridische dilemma’s signaleren, bespreken en oplossen

@

Afspraken met andere professionals over de regie van de zorg

#

359 (91,3%)

129 (77,2%)

87 (92,6%)

34 (82,9%)

Profileren van het nieuwe beroep VS/PA binnen het medisch domein

358 (91,1%)

144 (86,2%)

88 (93,6%)

35 (85,4%)

Profileren van het nieuwe beroep VS/PA binnen de organisatie

362 (92,1%)

152 (91,0%)

89 (94,7%)

33 (80,5%)

#

@


De taakuitoefening van de VS-en Acute Zorg bij somatische aandoeningen binnen het domein ‘professionalisering en profilering van de beroepsgroep’ lijkt het meest overeen te komen met de taakuitoefening van PA’s. Zij voerden in vergelijking met de overige drie VS profielen, de volgend taken minder uit: ethische en juridische dilemma’s signaleren, bespreken en oplossen; afspraken maken met andere professionals over de regie van de zorg; en profileren van het eigen beroep binnen het medische domein. Relatief veel VS-en GGZ signaleerden, bespraken en losten ethische en juridische dilemma’s op, respectievelijk 99% en 87%. Tabel 16a

Percentage bij hoeveel VS/PA een taak m.b.t. professionaliteit tot het takenpakket hoort

Taak↓




VS-GGZ (n=70)

PA (n=167)


18 (78,3%)

72 (94,7%)

197 (89,5%)

69 (98,6%)

138 (92,6%)

Juridische dilemma’s signaleren, bespreken en oplossen

13 (56,5%)

52 (68,4%)

148 (68,4%)

62 (88,6%)

104 (62,3%)

Bevorderen van de eigen deskundigheid

23 (100%)

76 (100%)

219 (99,5%)

70 (100%)

166 (99,4%)

Afspraken met zorgverleners over de verdeling van taken en verantwoordelijkheden

21 (91,3%)

75 (98,7%)

202 (91,8%)

66 (94,3%)

143 (85,6%)

Afspraken met andere professionals over de regie van de zorg

18 (78,3%)

74 (97,4%)

194 (88,2%)

70 (100%)

129 (77,2%)

Profileren van het nieuwe beroep VS/PA binnen het medisch domein

19 (82,6%)

72 (94,7%)

198 (90,0%)

66 (94,3%)

144 (86,2%)

Profileren van het nieuwe beroep VS/PA binnen de organisatie

22 (95,7%)

71 (93,4%)

197 (89,5%)

68 (97,1%)

152 (91,0%)

60

3.6.3 Aansluiting opleiding en praktijk Uit onderstaande figuur blijkt dat een ruime meerderheid van de professionals de opleiding voldoende vond aansluiten bij wat in de dagelijkse praktijk van hen wordt verwacht. De PA’s waren het meest tevreden met de aansluiting tussen praktijk en opleiding, de VS-en waren het minst tevreden hierover.

Paio

Vsio

Aansluiting opleiding bij praktijk Onvoldoende aansluiting bij de praktijk

PA

VS 0

Figuur 3

20

40

60

80

100

Percentage respondenten dat de opleiding vindt aansluiten bij de praktijk

Uit figuur 3a is op te maken dat meer VS-en Intensieve Zorg bij somatische aandoeningen en VS-en Acute Zorg bij somatische aandoeningen in vergelijking met VS-en GGZ en VS-en Chronische Zorg voor somatische aandoeningen de opleiding onvoldoende vonden aansluiten bij de praktijk.

PA

VS-GGZ Aansluiting opleiding bij praktijk

VS-Intensieve Zorg

Onvoldoende aansluiting bij de praktijk

VS-Chronische Zorg

VS-Acute Zorg 0

Figuur 3a.

20

40

60

80

100

Percentage respondenten dat de opleiding vindt aansluiten bij de praktijk

61

3.7 Conclusie fase 2 De PA’s en de VS-en zijn zelfstandige beroepsbeoefenaren en kennen een grote mate van overlap in (dagelijkse) taakuitoefening. De verschillen tussen de PA’s en VS-en worden pas zichtbaar bij nadere bestudering van de patiëntengroepen waarvoor ze worden ingezet en de taakdomeinen waartoe de taken die de PA’s en de VS-en uitvoeren behoren. De VS wordt ingezet voor enkele patiënten binnen een medisch specialisme. Dit zou aangeduid kunnen worden als verdieping, expertise en/of specialisatie. Overigens zien we hierbij wel verschillen tussen de verschillende VS-uitstroomprofielen. Relatief meer VS-en Acute Zorg bij somatische aandoeningen verlenen zorg aan meer of alle voorkomende patientengroepen die een beroep doen op de acute zorg. De PA’s zijn breed inzetbaar, in principe worden zij voor alle patiënten binnen een bepaald medisch specialisme ingezet. Het werk van de VS wordt gekenmerkt door taken die zowel tot het medisch domein behoren als taken die tot het (complexe) verpleegkundige domein behoren. De VS-en houden zich niet alleen bezig met (in)direct patiëntgebonden taken, maar ongeveer eenvijfde van haar tijd besteedt de VS aan niet-patiëntgebonden taken (zoals deskundigheidsbevordering, onderzoek, implementatie van verbeterprojecten en innovaties). Ook op dit punt zijn verschillen tussen de verschillende uitstroomprofielen zichtbaar: de VS Acute Zorg bij somatische aandoeningen besteedt relatief de meeste tijd aan ‘oneigenlijke VS taken’ en tevens besteedt zij relatief de meeste tijd aan direct patiëntgebonden taken. Het werk van de PA kenmerkt zich door taken die behoren tot het medische domein. Ongeveer 10% van de tijd wordt besteed aan niet-direct patiëntgebonden taken terwijl de overige tijd (90%) aan (in)direct patiëntgebonden taken wordt besteed. Ook binnen de (in)direct patiëntgebonden taken zijn verschillen tussen de VS en de PA zichtbaar. De PA richt zich voornamelijk op de behandeling van patiënten, terwijl de VS zich naast het behandelen van patiënten ook richt op de begeleiding (coping, zelfmanagement, etc.), patiëntenvoorlichting en preventieve activiteiten. De VS Acute Zorg bij somatische aandoeningen houdt zich in vergelijking met de overige drie profielen relatief minder vaak bezig met het uitvoeren van begeleidende taken. De begeleidende en preventieve taken (i.e. voorkomen van ziekte) worden relatief het vaakst door de VS GGZ uitgevoerd. De taakuitoefening van VS Chronische Zorg bij somatische aandoeningen en VS Intensieve Zorg bij somatische aandoeningen lijkt het meest op elkaar te lijken, hoewel over het algemeen de begeleidende en preventieve taken door net iets meer VS-en Chronisch Zorg bij somatische aandoeningen lijken te worden uitgevoerd. De verschillen in percentage VS-en die deze taken uitvoeren zijn echter klein. Beide professionals indiceren en voeren voorbehouden handelingen zelfstandig uit. De meerderheid van de PA’s en VS-en geeft zelfstandig injecties en schrijft zelfstandig UR geneesmiddelen voor. De overige voorbehouden handelingen worden door een relatief kleine groep PA’s en VS-en zelfstandig uitgevoerd, over het algemeen geldt dat meer PA’s voorbehouden handelingen uitvoeren in vergelijking met de VS-en. Bij voorbehouden handelingen, conform de AMvB’s(10), zien we verschillen tussen de VS uitstroomprofielen. De VS Acute Zorg bij somatische aandoeningen en VS Intensieve Zorg bij somatisch aandoeningen voeren alle voorbehouden handelingen uit, terwijl VS GGZ de minste voorbehouden handelingen uitvoeren. De VS Acute Zorg bij somatische aandoeningen voert, in vergelijking met de andere profielen, ook het vaakst bepaalde voorbehouden handelingen uit. Het valt op dat realtief weing VS-en GGZ zelfstandig medicatie voorschrijven.

62

Een ruime meerderheid van de professionals vinden de opleiding goed aansluiten bij de taakuitoefening. De VS Acute Zorg bij somatische aandoeningen en de VS Intensieve Zorg bij somatische aandoeningen zijn over het algemeen iets minder tevreden over de aansluiting van de opleiding bij de dagelijkse praktijk.

3.7.1 Vertaling conclusie fase 2 naar fase 3 In fase 3 werden drie PA’s en drie VS-en voor vijf verschillende medisch specialisme gedurende 1 dag geobserveerd bij hun dagelijkse werkzaamheden ( in het totaal 15 PA’s en 15 VS-en). Er is besloten om bij selectie van de VS-en geen rekening te houden met het uitstroomprofiel waarin men zich geregistreerd heeft omdat uitstroomprofiel (met uitzondering van de GGZ) niet verbonden is aan de door ons geïncludeerde medisch specialisme. Gezien de grote mate van overlap in taken die betrekking hebben op de (in)directe patiëntenzorg, is besloten om in de observaties vooral te richten op de patiëntenzorg. Bij de werving werd aangegeven dat we de PA en de VS wilden volgen op een werkdag waar patiëntenzorg centraal stond. We verwachtten per specialisme minimaal zeven tot tien patiëntcontacten te kunnen observeren. We maakten bij de observatie onderscheid in diagnostische fase, behandelfase (opstellen en uitvoeren van beleid), voorlichting en preventie, én de samenwerking en coördinatie van de zorg. Zowel direct als indirect patiëntgebonden taken werden tijdens de observatie in kaart gebracht. Middels deze observaties verwachtten we een genuanceerder beeld te krijgen van de taken en verantwoordelijkheden van de PA’s en de VS-en in de dagelijkse praktijk. Aansluitend werden de PA’s en de VS-en geïnterviewd. In het interview gaf de onderzoeker een reflectie/samenvatting van de observatie tijdens de werkdag en vroeg om een verdere toelichting op uitgevoerde taken. Tevens was in het interview aandacht voor nietpatiëntgebonden taken die door de PA’s en VS-en werden uitgevoerd en werd nagevraagd in welke mate de opleiding aansluit bij de taakuitoefening. De volgende medisch specialisme waren geselecteerd: a) Cardiologie, b) Heelkunde, c) Huisartsgeneeskunde, d) GGZ en e) Revalidatie geneeskunde. Voor de eerste drie medisch specialisme geldt dat binnen dit specialisme relatief veel PA’s en VS-en werkzaam zijn, voor de laatste twee medisch specialisme geldt dat respectievelijk veel VS-en dan wel veel PA’s werkzaam zijn.

63

3.8 Resultaten fase 3: “In depth study” 3.8.1 Studiepopulatie In het totaal werden 17 PA’s en 20 VS-en uitgenodigd deel te nemen aan de verdiepende studie. Hier hebben 15 PA’s en 14 VS-en positief op gereageerd (n=29; respons 78,4%); waarvan uiteindelijk 13 PA’s en 13 VS-en geobserveerd en geïnterviewd zijn en 2 PA’s en 1 VS zijn alleen geïnterviewd. In het totaal werden 15 PA’s en 14 VS-en (n=29) in deze verdiepende studie geïncludeerd (zie bijlage 6). Binnen de GGZ kon er slechts één PA worden geobserveerd. De andere 2 PA’s werden alleen telefonisch geïnterviewd. De PA’s die niet geobserveerd konden worden, verleenden zorg aan een patiëntenpopulatie waarbij de aanwezigheid van een derde persoon niet gewenst was. Binnen de revalidatiegeneeskunde hebben twee in plaats van drie VS-en deelgenomen aan deze studie aangezien er niet meer VS-en in ons steekproefkader beschikbaar waren. Binnen de cardiologie werd één VS niet geobserveerd. Op de dag van de observatie stonden slechts twee patiënten voor die dag op het programma van de VS. Op basis van de uitkomsten van het interview en in verband met de tijdsplanning is besloten om niet alsnog een observatiedag in te plannen. Er werd gekozen om alleen een telefonisch interview af te nemen. In tabel 17 is te zien dat de meerderheid van de VS-en zich hebben geregistreerd als VS-Intensieve zorg bij somatische aandoeningen, met uitzondering van de VS-en werkzaam in de GGZ. Ongeveer de helft van de PA’s had een verpleegkundige vooropleiding, de andere helft van de PA’s had een paramedische vooropleiding. Tabel 17. Karakteristieken PA’s en VS-en die zijn geobserveerd en geïnterviewd Huisarts

GGZ

Cardiologie

Heelkunde

Revalidatie

Aantal respondenten

6 (3 PA;3 VS)

6 (3 PA;3VS)

6 (3 PA;3VS)

6 (3 PA;3VS)

5 (3 PA;2VS)

Uitstroomprofiel VS Intensieve zorg Acute zorg Chronische zorg Preventieve zorg GGZ

2 0 1 0 0

0 0 0 0 3

3 0 0 0 0

3 0 0 0 0

2 0 0 0 0

Vooropleiding PA Verpleegkundige Paramedisch

2 1

2 1

3 0

1 2

0 3

Ervaring in betreffende specialisme

VS

1

VS

3

VS

3

VS

3

VS

PA

0

PA

2

PA

3

PA

0

PA

3

Aantal jaar afgestudeerd

VS

2

VS

2

VS

9

VS

3

VS

3

VS

2

VS

6

VS

6

VS

4

VS

5

VS

7

VS

7

VS

7

VS

4

PA

3

PA

2

PA

<1

PA

1

PA

<1

PA

6

PA

2

PA

2

PA

5

PA

<1

PA

7

PA

6

PA

8

PA

5

PA

2

VS

4

VS

2

VS

7

VS

11

VS

4

VS

15

VS

4

VS

10

VS

14

VS

6

VS

20

VS

9

VS

-

VS

8

PA

12

PA

PA

12

PA

PA

26

PA

Aantal patiëntobservaties

#

1

6

PA

4

PA

12

PA

4

#

-

PA

5

PA

16

PA

6

#

-

PA

6

PA

19

PA

8

#

Respondent is alleen geïnterviewd

64

Bij revalidatiegeneeskunde hadden alle geïncludeerde PA’s een paramedische vooropleiding en bij cardiologie hadden alle PA’s een verpleegkundige vooropleiding. De meerderheid van de VS-en en PA’s werkzaam in de GGZ en voor cardiologie, werkten voorafgaand aan de masteropleiding ook binnen hetzelfde medisch specialisme. Voor heelkunde en huisartsengeneeskunde gold dat de meeste PA’s en VS-en, voorafgaand aan de opleiding, niet voor dit medisch specialisme hebben gewerkt. We zien een grote variatie in werkervaring tussen de PA’s en de VS-en. PA’s zijn gemiddeld 3,4 jaar werkzaam en VS zijn gemiddeld 4,8 jaar werkzaam. De werkervaring varieerde sterk per medisch specialisme. Tot slot zien we in bovenstaande tabel dat het aantal patiëntobservaties sterk verschilde per medisch specialisme. In de huisartsenpraktijk en bij heelkunde zijn de meeste patiënten geobserveerd. Eén van de VS-en werkzaam in de huisartsengeneeskunde, werkte in een bijzondere huisartsensetting: zij werkte bij een somatische dienst in een GGZ instelling. Van deze VS konden gedurende de observatiedag vier patiëntcontacten worden geobserveerd. In de volgende paragrafen worden de resultaten van de observaties en verdiepende interviews per medisch specialisme beschreven.

3.8.1.1 Huisartsgeneeskunde 3.8.1.1.1.1 Achtergrond PA’s en VS-en Alledrie de VS-en werkten tijdens hun MANP opleiding in de huisartsenpraktijk. Dit gold ook voor twee van de drie PA’s. De derde PA werkte tijdens zijn opleiding in het ziekenhuis. Gedurende de opleiding liep deze PA zijn stages in de huisartsenpraktijk. De PA is na zijn diplomering direct in een huisartsenpraktijk gaan werken. Eén VS werkte voor aanvang van de MANP opleiding in diverse settings, zoals in het ziekenhuis, in de thuiszorg, binnen de kinderen jeugdpsychiatrie (met name patiënten met ADHD) en deze VS werkte voor aanvang van de MANP opleiding als praktijkverpleegkundige in een asielzoekerscentrum. De andere twee VS-en hadden gewerkt in het ziekenhuis en in de thuiszorg. Twee van de drie PA’s hadden een verpleegkundige achtergrond. Eén PA had relatief lang als Intensive Care (IC) verpleegkundige gewerkt. De andere PA had als wijkverpleegkundige en als jeugdverpleegkundige gewerkt; deze PA was tevens fysiotherapeut. De derde PA had als vooropleiding de HBO-studie Medische Beeldvormende Radiotherapeutische Technieken (MBRT) en gezondheidswetenschappen gestudeerd. Gedurende deze laatste opleiding werkte de PA tevens als radiodiagnostisch laborant. 3.8.1.1.2 Patiëntenpopulatie (soort problematiek, complexiteit, breed of smal, nieuw of bekend) De VS-en zagen bepaalde, afgebakende, patiëntengroepen binnen de huisartsgeneeskunde. Zij zagen vooral patiënten met (enkelvoudige) vaak voorkomende klachten. Alle ziektebeelden die in de opleiding centraal hebben gestaan (bijvoorbeeld huid, luchtwegen, KNO, klachten van het bewegingsapparaat en gynaecologische klachten) konden door de VS-en worden behandeld. Eén VS gaf aan dat hij soms ook patiënten met meer complexe klachten (i.e. patiënten waarbij sprake is van een combinatie van somatische klachten en psychiatrische problematiek) behandelde. Alle drie de PA’s gaven aan dat zij in principe alle patiënten zagen die een beroep doen op de huisartsenzorg. Twee PA’s gaven hier wel bij aan dat zij geen palliatieve of terminale zorg, euthanasie of lijkschouwingen uitvoerden. Eén van deze twee PA werd soms wel betrokken bij het proces van 65

palliatieve zorg, maar als het uiteindelijk tot palliatieve sedatie of euthanasie komt dan is de toediening daarvan de taak van de huisarts. Alle drie de PA’s gaven aan dat er niet door de doktersassistente op klacht werd getrieerd. Bij de VS-en werden patiënten wel getrieerd door de doktersassistente. Triage is noodzakelijk omdat de VS-en bepaalde patiëntengroepen niet zien, zoals patiënten met cardiale klachten, buikklachten en neurologische klachten. De VS-en en de PA’s zagen, volgens eigen zeggen, zowel patiënten met nieuwe als bestaande problematiek. Dit werd bevestigd door de observaties die zijn uitgevoerd. De PA’s gaven aan dat de zorg varieerde van laag tot hoog complex, terwijl de VS-en aangaven dat de zorg over het algemeen laag complex is. Patiënten met relatief veel of complexe comorbiditeit werden meestal door de VSen overgedragen aan de huisarts of de huisarts werd in consult geroepen. Tijdens de observatiedagen bestond de patiëntenpopulatie van de VS-en gemiddeld uit 32,4% (minimaal (min.) 20% - maximaal (max.) 66,7%) patiënten met bekende problematiek; 56,8% (min. 33,3% - max. 70,0%) patiënten met nieuwe problematiek; en 10,8% (min. 0% - max. 14,3%) patiënten met gedeeltelijk nieuwe problematiek (te weten verergering van bekende klachten of een nieuwe klacht bij bekende problematiek). De patiëntenpopulatie van de PA’s bestond gemiddeld uit 22,0% (min. 15,4% - max. 41,7%) patiënten met bekende problematiek, 66,0% (min. 41,7% - max. 76,9%) patiënten met nieuwe problematiek; en 12.0% (min 7,7% - max. 16,7%) met gedeeltelijk nieuwe problematiek. 3.8.1.1.3 Zelfstandigheid in het werken Zowel de VS-en als de PA’s werkten in hoge mate zelfstandig. De huisarts was altijd bereikbaar voor overleg. De respondenten gaven aan dat het initiatief voor overleg bij henzelf lag; zij zijn zelf verantwoordelijk voor de zorg die zij bieden en als iets buiten hun deskundigheidsgebied valt moeten zij dit afstemmen met de huisarts. Voor de VS-en gold specifiek dat bij patiënten met comorbiditeit of wanneer er een relatie zou kunnen zijn tussen twee ziekenbeelden (i.e. meer complexe zorg) er in principe altijd met de huisarts werd afgestemd alvorens een behandeling werd ingezet. Bij de PA’s was het overleg niet specifiek gebonden aan bepaalde patiëntengroepen, maar afhankelijk van de patiënten die op het spreekuur werden gezien. De PA’s gaven aan dat de frequentie van het overleg met de huisarts kon variëren van helemaal niet tot een paar keer per dag. Eén PA praatte de huisarts op twee vaste overlegmomenten op de dag bij. Deze PA gaf aan dat dit geen vorm van supervisie betrof, maar dat de huisarts graag op de hoogte werd gehouden van wat er speelt bij zijn patiënten. Tijdens de observatiedagen werd er bij het afnemen van de anamnese en het vaststellen van de diagnose door de VS-en bij gemiddeld 2,8% (min. 0% - max. 5,3% ) van de patiënten een huisarts betrokken. Bij de PA’s gebeurde dit tijdens de observatiedagen gemiddeld bij 4,2% (min. 0% - max. 9,1%) patiënten. Het beleid werd door de VS-en bij gemiddeld 83,3% (min. 75% - max. 100%) van de patiënten zelfstandig (zonder tussenkomst van de huisarts) uitgevoerd; de PA’s voerden het beleid gemiddeld bij 88,8% (min. 75% - max. 100%) van de patiënten zelfstandig uit. Zowel de VS-en als de PA’s schreven tijdens de observatiedagen zelfstandig medicatie voor. In het interview gaven de VS-en aan dat zij zelfstandig medicatie voorschrijven binnen hun eigen competentiegebieden en op basis van de NHG standaarden. Indien zij andere medicatie wilden voorschrijven (niet beschreven in de NHG standaarden) of als zij te weinig ervaring hadden met de medicamenten die ze wilden voorschrijven, dan overlegden zij met de huisarts. Ook de PA’s gaven aan dat zij in principe alle medicamenten zelfstandig voorschrijven waar zij zich bekwaam bij voelden. De PA’s gaven aan bij bepaalde medicamenten te overleggen met de huisarts, bijvoorbeeld

66

bij morfine, antipsychotica en antidepressiva. De PA’s schreven ook zelfstandig medicatie voor die niet in de NHG standaarden werd aanbevolen, waarbij zij deze afwijkende voorschriften goed beargumenteerden in het medische dossier van de patiënt. De PA’s gaven aan niet per definitie te overleggen met de huisarts bij afwijkende voorschriften. Bij één PA kwamen alle medicatievoorschriften in een bufferlijst terecht. De huisarts vinkte deze bufferlijst met voorschriften elke dag af. De PA gaf aan dat de huisarts niet iedere casus/voorschrift inhoudelijk nakeek, maar dat de huisarts de bufferlijst screende en als hier bepaalde medicamenten bijstonden die niet veel werden gebruikt of ernstige bijwerkingen kunnen veroorzaken, dan keek de huisarts kritisch naar dat voorschrift. De PA gaf aan dat dit in de praktijk zo gegroeid is en de bufferlijst fungeerde als een soort vangnet. Tijdens de observatiedagen, schreven de VS-en gemiddeld bij 28,2% (min. 13,3% - max. 40,0%) van de patiënten medicatie voor en de PA’s deden dit bij gemiddeld 24,0% (min. 16,7% - max. 33,3%) van de patiënten. 3.8.1.1.4 Diagnose stellen Zowel de VS-en als de PA’s stelden zelfstandig (werk)diagnoses. De (werk)diagnose is bepalend voor het in te zetten medische behandelbeleid. De VS-en deden dit binnen hun competentiegebied en voor afgebakende patiëntengroepen (zie paragraaf 3.8.1.1.2), de PA’s voor alle patiënten die een beroep deden op de huisartsenzorg. Zowel de VS-en als de PA’s volgden bij het stellen van de diagnose en het in te zetten beleid in principe de NHG standaarden. De VS-en gaven aan dat zij komen tot een diagnose door het afnemen van een goede anamnese in combinatie met hun medische kennis en het klinisch redeneren zoals hen is aangeleerd in de opleiding. De PA’s gaven ook aan dat zij komen tot een diagnose door het afnemen van een goede anamnese eventueel aangevuld met lichamelijk en aanvullend onderzoek, beeldherkenning, klinische blik en de kennis die is aangeleerd op de opleiding. 3.8.1.1.5

Hoofdbehandelaarxxi en opstellen van beleid (Hoe gaat dit? wie is/doet dit? Gebruik protocollen) Uit de interviews bleek dat alle patiënten zijn ingeschreven op naam van de huisarts(en). Alle VS-en of PA’s gaven echter aan dat zij de behandelaar zijn van de patiënt die bij hen op het spreekuur komt. De VS-en en de PA’s waren zelf verantwoordelijk voor de medische zorg die zij op dat moment aan de patiënt verleenden. Eén PA gaf aan dat de PA en de huisarts een gezamenlijke verantwoordelijk hadden in de zorg voor de patiënten. Bij twee PA’s gold binnen de praktijk de afspraak dat wanneer de patiënt zich voor de derde keer meldde met dezelfde klacht, deze patiënt door de huisarts moest worden gezien. De VS-en bepaalden zelfstandig het beleid binnen hun deskundigheidsgebied en volgden hierbij, net als de PA’s, de NHG standaarden en/of de multidisciplinaire richtlijnen. De respondenten gaven in het interview aan dat als zij afweken van de standaarden/richtlijnen, zij de argumentatie hiervoor duidelijk in het medische dossier van de patiënt noteerden en/of dat zij overlegden met de huisarts welk beleid ingezet kon worden. Tijdens de observatiedagen stelden de VS-en het beleid bij gemiddeld 79,5% (min. 50% - max. 85%) van de patiënten op, werd het beleid bij gemiddeld 12,8% (min 5% - max. 25%) van de patiënten door de VS-en geëvalueerd en bij gemiddeld 5,1% (min 0% - max. 10%) van de patiënten xxi

Hoofdbehandelaar in termen van autonomie, zelfstandig handelen en het dragen van eindverantwoordelijkheid voor de zorg die aan patiënten wordt verleend. Het gaat hierbij niet om hoofdbehandelaarschap in termen van het openen van DBC of andere financiële aspecten van de verleende zorg

67

werd het beleid door de VS-en bijgesteld. Dit gebeurde gemiddeld bij 86,1% (min 67% - max. 93%) van de patiënten geheel zelfstandig (zonder overleg met de huisarts). De PA’s stelden het beleid bij gemiddeld 80,0% (min 67% - max. 85%) van de patiënten op, evalueerden het beleid bij gemiddeld 6,0% (min 0% - max. 17%) patiënten en stelde het beleid bij gemiddeld 2,0% (min 0% - max. 4%) van de patiënten bij. Bij gemiddeld 91,7% (min 82% - max. 100%) van de patiënten gebeurde dit geheel zelfstandig. 3.8.1.1.6 Coördinatie van zorg (aanspreekpunt, regelen zorgaanbod) De VS-en en de PA’s gaven aan dat zij, wanneer nodig, het zorgaanbod voor de patiënten die op het spreekuur kwamen coördineerden. Hierbij valt te denken aan het inschakelen van andere zorgverleners, afspraken maken bij een medisch specialist en het inplannen van vervolgafspraken. Daarnaast gaven de VS-en aan dat zij ook werkafspraken met andere zorgverleners maakten en zo nodig organiseerden ze een multidisciplinair overleg. Eén VS was tevens het aanspreekpunt voor de wijkverpleegkundigen en één VS was verantwoordelijk voor de coördinatie van de ouderenzorg binnen de huisartsenpraktijk. 3.8.1.1.7 Overige taken naast patiëntenzorg Alle VS-en gaven aan dat zij naast de directe en indirecte patiëntenzorg ook een aantal nietpatiëntgebonden taken uitvoerden. Hierbij valt te denken aan deskundigheidsbevordering van doktersassistentes en praktijkondersteuners op de werkvloer, het geven van klinische lessen aan doktersassistentes, praktijkondersteuners, en personeel van de psychiatrische afdelingen, het opstellen en bijwerken van praktijkspecifieke protocollen en richtlijnen, het opzetten van de ouderenzorg of andere zorgprogramma’s binnen de huisartsenpraktijk. Eén VS hield zich ook bezig met praktijkgericht onderzoek. De PA’s voerden in verhouding met de VS-en relatief weinig niet-patiëntgebonden taken. Eén PA was verantwoordelijk voor de accreditatie van de praktijk en een andere PA had een protocol ontwikkeld, gaf nascholing aan doktersassistentes en coördineerde het polifarmacie traject. De derde PA was op twee dagen verantwoordelijk voor de gehele huisartsenpraktijk en stuurde dan ook de doktersassistenten, praktijkondersteuners(-GGZ) aan en beantwoorde al hun vragen. Ook had deze PA een diabetesprotocol voor de praktijk ontwikkeld. Aan PA’s en VS-en is gevraagd een inschatting te maken in hoeverre de taken die zij uitvoerden, ‘medische taken’, ‘complex verpleegkundige taken’ en ‘niet-patiëntgebonden taken’ betrof. De VS-en schatten in dat zij circa 70-75% medische taken, circa 20-25% complex verpleegkundige taken en circa 10% niet-patiëntgebonden taken uitvoerden (één VS kon geen opsplitsing tussen verpleegkundige taken en niet-patiëntgebonden taken maken; de combinatie was 25%). Voor PA’s gold dat zij naar inschatting ongeveer 95% tot 100% medische taken, 0% complex verpleegkundige taken, en 0% tot 5% niet-patiëntgebonden taken uitvoerden. 3.8.1.1.8

Werk VS/PA op afdeling (accenten, typerend, rol, meerwaarde, medisch en/of verpleegkundig domein) De VS-en en de PA’s waren voornamelijk bezig met het verlenen van (in)directe patiëntenzorg. Alle VS-en gaven aan dat zij zowel in het medische als verpleegkundige domein werkzaam zijn. Twee VSen schatten in dat circa 80% van de taken tot het medische domein behoorde en één VS (werkzaam huisartsenpraktijk GGZ instelling) gaf aan dat circa 40% tot het medische domein behoorde. Alle PA’s gaven aan dat hun taken 100% tot het medische domein behoorden.

68

Volgens de VS-en was hun meerwaarde te vinden in het feit dat ze zowel in het verpleegkundige als medische domein werkzaam zijn (combinatie van verpleegkundige en medische blik), ze zich goed kunnen inleven in de patiënt (holistisch) en relatief makkelijk contact kunnen maken met patiënten en andere zorgverleners, goed kunnen samenwerken met andere disciplines (zowel in het ziekenhuis als in de wijk), een brugfunctie vervullen tussen het ondersteunend personeel in de huisartsenpraktijk en de huisarts(en), het geven van bijscholing aan ondersteunend personeel en het initiëren en opzetten van verbeterprojecten. Dit laatste was, volgens één VS, hetgeen wat de VS ook van het ondersteunend personeel in de huisartsenpraktijk (bijvoorbeeld de praktijkondersteuner) onderscheidt. De PA’s gaven aan dat hun meerwaarde vooral ligt in de extra spreekuurcapaciteit die gerealiseerd wordt, waardoor de huisarts meer tijd krijgt voor andere zaken en het verlenen van complexe medische zorg. Daarnaast gaf één PA aan dat de PA iets meer tijd voor de patiënten heeft en dat de inzet van een PA goedkoper is dan de inzet van een (extra) huisarts. Alle VS-en gaven aan dat hun verpleegkundige achtergrond een meerwaarde is in hun werk als VS en dat ze deze achtergrond ook allemaal meenemen in de zorg die zij aan patiënten verleenden en in uitvoering van de niet-patiëntgebonden taken. Volgens de VS-en keken zij, in vergelijking met de huisarts, vanuit een andere perspectief naar de patiënt en daardoor waren zij, volgens de VS-en, ook beter in staat om de context van de patiënt mee te wegen in het behandelbeleid dat werd uitgezet. De PA’s gaven aan dat hun vooropleiding en werkervaring niet zo belangrijk was bij het uitvoeren van de taken passend bij het beroep. 3.8.1.1.9 Taakherschikking en/of taakvernieuwing De VS-en werden, naar eigen zeggen, ingezet voor een combinatie van taakherschikking en taakvernieuwing. Twee VS-en gaven aan oorspronkelijk specifiek voor taakherschikking te zijn binnengehaald, maar dat op dit moment ook taken worden uitgevoerd die meer gericht zijn op taakvernieuwing. De PA’s gaven aan dat zij puur ingezet worden voor taakherschikking. Het draaien van spreekuur is hun belangrijkste taak. 3.8.1.1.10 Opleiding, praktijk, beroepsprofiel De PA’s waren tevreden over de opleiding en de aansluiting van de opleiding bij de werkzaamheden in de huisartsenpraktijk. Alle PA’s gaven aan dat in de opleiding de basis werd aangeleerd (zoals het diagnostisch redeneren en klinisch handelen) en dat in de praktijk de verdieping plaatsvond. In de huisartsenpraktijk leerden ze de medische kennis toe te passen. Alle PA’s gaven aan dat alle onderdelen van de opleiding gebruikt werden binnen het huisartsenvak en de verdeling tussen medisch onderwijs en niet-patiëntgebonden taken goed aansloot bij de taken en verantwoordelijkheden in de dagelijkse praktijk. Ook gaven de PA’s aan dat de eigen inbreng (individueel leerplan) erg belangrijk is geweest, bijvoorbeeld door het kiezen van stageplaatsen waar je in de huisartsenpraktijk veel aan hebt. Hoewel ook de VS-en over het algemeen tevreden waren over de opleiding, plaatsten zij ook enkele kritische kanttekeningen bij de opleiding. Eén VS vond dat er op de opleiding meer medisch onderwijs gegeven mocht worden en één VS gaf aan dat lang niet alle vaak voorkomende klachten die voorkomen in de huisartsenpraktijk ook daadwerkelijk in de opleiding zijn behandeld. Eén VS vond dat er binnen de opleiding minder accent kon worden gelegd op het uitvoeren van (praktijkgericht) onderzoek. Over het algemeen vonden alle VS-en dat de verhouding medisch

69

onderwijs en niet-patiëntgebonden taken niet goed aansloot op de werkzaamheden in de huisartsenpraktijk. De VS-en en PA’s waren tevreden over het beroepsprofiel.

3.8.1.2 GGZ 3.8.1.2.1 Achtergrond PA’s en VS-en Alledrie de VS-en hadden, voor de start van de MANP opleiding, ruime ervaring als psychiatrisch verpleegkundige. De ervaringsjaren varieerden van ongeveer 6 tot 30 jaar. Twee PA’s hadden ervaring binnen de psychiatrie of binnen de verslavingszorg; één PA had ervaring als psychiatrisch verpleegkundige en de andere PA als maatschappelijk werker (deze PA was overigens ook vele jaren als verpleegkundige werkzaam geweest). De derde PA had ervaring als fysiotherapeut (bekkentherapeut) alvorens zij startte met de MPA opleiding. Deze PA had bovendien haar MPAopleiding niet binnen de psychiatrie uitgevoerd, maar binnen het medisch specialisme urogynaecologie. Na ruim negen jaar in de uro-gynaecologie werkzaam te zijn geweest, is de PA overgestapt naar de ADHD zorg en daarnaast is deze PA werkzaam als seksuoloog binnen dezelfde zorginstelling. De huidige werkplekken van de VS zijn: 1) ADHD zorg bij kinderen en jeugdigen; 2) ADHD zorg bij volwassenen; coördinator FACT team; crisisdienst; intake screening; en 3) verslavingszorg bij volwassenen. De huidige werkplekken van de PA’s zijn: 1) verslavingszorg; Flexible Assertive Community Treatment (FACT)team; team zorg en medicatie (methadonverstrekking);medische ondersteuning in zorgcentrum voor alcoholisten; 2) ADHD zorg bij volwassenen; en 3) mede-eigenaar polikliniek voor ADHD zorg bij volwassenen. 3.8.1.2.2 Patiëntenpopulatie (soort problematiek, complexiteit2, breed of smal, nieuw of bekend) Twee VS-en en twee PA’s zagen een afgebakende patiëntengroep, namelijk patiënten met ADHD. Ondanks dat deze respondenten aan eenzelfde patiëntengroep zorg verleenden, zijn er verschillen in werkzaamheden zichtbaar. De VS-en en PA’s gaven aan dat bij patiënten met ADHD meestal sprake is van multiple problematiek wat ervoor zorgt dat de VS-en en de PA’s vanuit een brede medische basiskennis moeten blijven kijken naar de patiënt en zijn mogelijke nevenstoornissen. Deze comorbiditeit maakt de zorg, volgens de respondenten, ook complex. Eén VS, werkzaam in de ADHD zorg, vertelde dat juist deze groep patiënten (die complexe zorg behoeven) gezien worden door de VS en niet door bijvoorbeeld een sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV) of een basispsycholoog gezien kunnen worden. Deze VS verleende ook zorg aan andere patiëntengroepen doordat de VS in verschillende teams werkzaam is. Deze VS gaf aan vrijwel alle patiënten met een DSM-IV diagnose te zien, doordat de VS ook de intake bij nieuwe patiënten uitvoerde. De VS bepaalde dan, eventueel in samenspraak met de psychiater en klinisch psycholoog, naar wie en voor welke zorg de patiënt verwezen werd. Deze VS was tevens lid van het FACT-team; ook hier zag de VS de meer complexe patiënten. Dit zijn, volgens de VS, patiënten die veel zorg vragen, een afwijkende zorgvraag hebben, nog veel diagnostiek nodig hebben of patiënten met veel comorbiditeit. De VS, werkzaam in de ADHD zorg voor kinderen en jeugdigen, had naast de begeleiding en de behandeling van kinderen met ADHD, ook nog ouderbegeleidingstaken en in sommige gevallen deed zij ouderbehandeling (ouders worden behandeld in het kader van de stoornis van het kind). Twee van de zes respondenten (één VS; één PA) zijn werkzaam in de verslavingszorg. Zij zagen patiënten met een verslaving die daarnaast vaak een psychiatrische of somatische aandoening hebben. Volgens de respondenten kan deze comorbiditeit de zorg erg complex maken. Vooral de PA

70

zag patiënten in de volle breedte van de verslavingszorg. Deze PA is vooral verantwoordelijk voor de medicatiebehandeling van de patiënten. Tijdens de observatiedagen bij de drie VS-en kwam gemiddeld 73,3% (min. 67% - max. 100%) van de patiënten met bekende problematiek, gemiddeld 6,7% (min. 0% - max. 11%) met nieuwe problematiek en gemiddeld 20,0% (min 0% - max. 25%) met gedeeltelijk nieuwe problematiek (i.e. verergering van bekende klachten of nieuwe klacht bij bekende problematiek). Bij de enige PA die werd geobserveerd was de problematiek van alle patiënten al bekend. 3.8.1.2.3 Zelfstandigheid in het werken Zowel de PA’s als de VS-en werkten zeer zelfstandig. De psychiater of hoofd behandelaar was altijd bereikbaar voor overleg of voor samenwerking. Bij één VS en bij één PA was de psychiater op afstand aanwezig en bij de overige VS-en en PA’s was de psychiater fysiek aanwezig op de afdeling. Bij één VS en twee PA’s, ADHD zorg, waren bij de diagnostiek en/of behandeling meerdere professionals betrokken. Bij één PA stond iedere week structureel een half uur supervisie met de psychiater ingepland. De VS, werkzaam in de verslavingszorg, gaf aan dat de geprotocolleerde medische zorg waar de VS bekwaam in is, zelfstandig door haar werd uitgevoerd en geintegreerd met de verpleegkundige zorg (‘excellente verpleegkundige zorg’). Tijdens de observatiedagen werd er bij het afnemen van de anamnese en het bepalen van de diagnose door alle VS-en in gemiddeld 25% (min. 0% - max. 50%) van de patiënten een psychiater betrokken. Bij de geobserveerde PA werd maar eenmaal een anamnese geobserveerd en deze werd geheel zelfstandig door de PA uitgevoerd. Het beleid werd door alle VS-en in gemiddeld 54,0% (min. 75% - max. 100%) van de patiënten zelfstandig uitgevoerd; de PA voerde het beleid bij alle patiënten geheel zelfstandig uit. Wanneer de VS-en of de PA’s klachten bemerkten die buiten hun expertise vielen dan overlegden zij met de psychiater, de verslavingsarts of de gezondheidszorg (GZ) psycholoog. In principe zagen alle drie de VS-en en de drie PA’s alle patiënten binnen hun aandachtsgebied. Dit betrof veelal een afgebakende patiëntengroep (te weten ADHD en verslaving); daarbinnen waren geen exclusiegroepen vastgelegd. Twee VS-en en drie PA’s schreven medicatie voor op basis van de voor de psychiatrie en verslavingszorg geldende protocollen en richtlijnen. De PA’s gaven aan dat zij hier ook van mogen afwijken als zij een andere medicijn meer geschikt vinden voor de patiënt. Bij één VS is er een medicatieprotocol ontwikkeld, waar de VS zich aan moet houden (net als de artsassistenten) en bij een anders VS is afgesproken dat de arts het eerste medicatieconsult doet en dat het medicatiebeleid dan door de VS kan worden vervolgd op basis van de afspraken die met de supervisor zijn gemaakt over het voorschrijven van medicatie. Eén VS mag geen medicatie voorschrijven van de organisatie. Tijdens de observatiedagen schreven twee VS-en bij gemiddeld 33,3% (min. 0% - max. 100%) van de patiënten medicatie voor. De geobserveerde PA deed dit bij 66,7% van de patiënten. 3.8.1.2.4 Diagnose stellen Twee VS-en en twee PA’s stelden zelf de diagnoses ofwel de classificatie van de DSM-IV. Bij één PA (ADHD zorg) keek de psychiater altijd één keer mee (bedrijfsfilosofie en eisen verzekering). De PA (verslavingszorg) stelde zelf de diagnoses als verslaafden met bepaalde klachten kwamen. Deze PA stelde vast waar de klachten door veroorzaakt konden worden en of de klachten gerelateerd konden zijn aan de voorgeschreven medicatie of het middelengebruik van de patiënt. Soms verwees de PA de patiënt door naar de huisarts of een medisch specialist, maar als de patiënt geen huisarts had dan probeerde de PA de diagnose zelfstandig vast te stellen of in overleg met een medisch specialist. Bij

71

één VS werd de diagnose die de VS stelde altijd besproken in het multidisciplinair overleg. De derde VS en derde PA stelden zelf geen diagnoses. Binnen de organisaties waar deze VS en PA werkzaam waren, was besloten dat de diagnose altijd door een psychiater of verslavingsarts moest worden vastgesteld. Beide professionals gaven aan dat zij vaak het voorwerk (zoals afnemen van een anamnese en lichamelijk onderzoek) om te komen tot een diagnose hadden uitgevoerd. En PA (ADHD zorg) gaf aan dat de diagnose ADHD alleen mag worden vastgesteld als er geen betere verklaring (i.e. diagnose) voor dezelfde problematiek kan worden vastgesteld. Dit betekent dat de PA altijd een breed onderzoek uitvoert om andere aandoeningen te kunnen uitsluiten. Deze PA gaf aan dat hij elke diagnose uit de DSM-IV zelfstandig kan stellen (denk aan depressie, angst, persoonlijkheidsproblematiek, verslaving en slaapproblemen), maar de psychiater keek wel altijd eenmaal mee. 3.8.1.2.5

Hoofdbehandelaarxxii en opstellen van beleid (Hoe gaat dit? wie is/doet dit? Gebruik protocollen) Twee VS-en en twee PA’s, in de ADHD zorg, gaven aan dat zij de primaire behandelaar van de patiënt zijn. Dit betekent dat zij de verantwoordelijkheid hebben over de patiënt en het bijbehorende dossier, het behandelplan voor de patiënt opstellen, de patiënt zo nodig verwijzen naar andere professionals, contact onderhouden met andere betrokkenen, etc. Op papier is de psychiater altijd de hoofdbehandelaar in verband met de eisen van de verzekeraars. Eén VS (ADHD zorg) gaf aan dat de patiënt alleen voor zijn/haar medicatie bij de psychiater komt. Eén VS (verslavingszorg) gaf aan dat de VS medebehandelaar is; de VS doet slechts een deel van de zorg, namelijk de medische zorg gerelateerd aan de verslaving. Eén PA (verslavingszorg) gaf aan de behandelaar te zijn voor patiënten die alleen voor hun methadonverstrekking kwamen (dus geen andere vormen van behandeling of begeleiding kregen bij de organisatie). Voor de overige patiënten was niet de PA, maar de casemanager de behandelaar. De PA was bij die groep patiënten wel medebehandelaar voor de medicatieverstrekking en voor de medische ondersteuning bij verslavingsgerelateerde aandoeningen of klachten. Ook voor de VS en de PA, werkzaam in de verslavingszorg, gold dat de psychiater altijd de hoofdbehandelaar was. Het opstellen van beleid deden de VS en de PA zoveel mogelijk op basis van de protocollen en richtlijnen die er bestaan voor de betreffende patiëntengroepen. Tijdens de observatiedagen stelden de VS-en het beleid bij gemiddeld 20% (min. 0% - max. 100%) van de patiënten op, werd het beleid bij 60% (min. 44% - max. 100%) van de patiënten door de VS-en geëvalueerd en bij 13,3% (min. 0% - max. 25%) van de patiënten bijgesteld. Dit gebeurde in 76,9% (min. 71% - max. 100%) van de patiënten geheel zelfstandig. De geobserveerde PA stelde het beleid bij 16,7% van de patiënten op, evalueerde het beleid bij 66,7% patiënten en stelde het beleid bij 16,7% bij. Bij alle patiënten gebeurde dit geheel zelfstandig. 3.8.1.2.6 Coördinatie van zorg (aanspreekpunt, regelen zorgaanbod) Twee VS-en en twee PA’s, werkzaam in de ADHD zorg, coördineerden het gehele zorgtraject van intake tot ontslag. Ook waren zij aanspreekpunt voor de patiënt, familie en andere zorgverleners en indien van toepassing regelden zij de correspondentie naar de huisarts en andere zorgverleners. Eén van deze VS-en coördineerde verder ook de instroom van patiënten (zorgen dat patiënten op de juiste plek komen), coördineerde wie wat oppakt in het team en wat er moet gebeuren en regelt wanneer nodig een opname. Eén VS en één PA (verslavingszorg) coördineerden een deel van de zorg, xxii


72

direct gerelateerd aan de zorg die zij verleenden (zoals vervolgafspraken maken, verwijsbrieven schrijven, overleggen specialisten en het regelen crisis opvangplaats). 3.8.1.2.7 Overige taken naast patiëntenzorg Alle VS gaven aan dat ze naast de (in)directe patiëntenzorg ook nog neventaken uitvoerden, zoals deskundigheidsbevordering op de werkvloer, geven van klinische lessen, verzorgen van presentaties op congressen, het opstellen en bijwerken van protocollen en richtlijnen en het opzetten van bepaalde verbeterprojecten. Eén VS begint binnenkort met het uitvoeren van een promotie onderzoek. De PA’s gaven ook aan een aantal niet-patiëntgebonden taken uit te voeren, maar het werken in de patiëntenzorg staat centraal. Eén PA is mede-eigenaar van de poli ADHD. De PA heeft hierdoor ook taken die bij het ondernemerschap horen. Deze PA voert daarnaast ook onderzoek uit, geeft onderwijs op de hogeschool en ontwikkelt behandelingen en schaaft deze steeds bij. De andere PA (ADHD zorg) geeft referaten voor de afdeling, begeleidt soms stagiaires en heeft een ADHD programma binnen zijn instelling geïmplementeerd. De PA, werkzaam in de verslavingszorg, superviseert de verpleegkundigen op de afdeling en is op dit moment projectmanager voor de implementatie van de RIOB richtlijnen. Aan PA’s en VS-en is gevraagd een inschatting te maken in hoeverre de taken, ‘medische taken’, ‘complex verpleegkundige taken’ en ‘niet-patiëntgebonden taken’ betrof. De inschattingen liepen sterk uiteen: De VS-en schatten in dat zij circa 15% tot 60% medische taken (één VS vond opsplitsing tussen medische en verpleegkundige taken niet mogelijk; combinatie is 60%), circa 30% tot 60% complex verpleegkundige taken en circa 10% tot 40% niet-patiëntgebonden taken uitvoerden. Voor PA’s gold dat zij naar inschatting ongeveer 60% tot 90% medische taken, 0% complex verpleegkundige taken, en 10% tot 40% niet-patiëntgebonden taken uitvoerden. 3.8.1.2.8

Werk VS/PA op afdeling (accenten, typerend, rol, meerwaarde, medisch en/of verpleegkundig domein) De kern van het werk van zowel de VS-en als de PA’s bestaat uit het verlenen van directe en indirecte patiëntenzorg. Alle VS gaven aan zowel in het medische als het verpleegkundige domein werkzaam te zijn. De PA’s opereren, volgens eigen zeggen, puur in het medisch domein. De VS zagen hun verpleegkundige achtergrond als grote meerwaarde en namen de verpleegkundige kennis ook allemaal mee in hun huidige werk. Twee VS-en vonden ook dat zij, in hun kern, nog gewoon een psychiatrisch verpleegkundige zijn. De meerwaarde die VS aangaven zijn: brugfunctie tussen verpleegkundige en medische domein, behandelaar kunnen zijn inclusief de medicatie te kunnen voorschrijven, gelijkwaardig kunnen samenwerken met de psychiater, met je verpleegkundige gedachtegoed dichter bij de patiënt kunnen staan, meedenken op het hoogste niveau over de patiëntenzorg en op organisatorisch niveau, combinatie patiëntenzorg en de nietpatiëntgebonden taken, doorvoeren van innovaties in de zorg en (participatie) wetenschappelijk onderzoek. De VS-en gaven aan zich bezig te houden met ‘hoe kan het voor de patiënt beter’, bedenken nieuwe oplossingen en zetten bepaalde (verbeter)projecten op. De PA (verslavingszorg) gaf aan zich te onderscheiden van andere (verpleegkundige) professionals door de medicatiebevoegdheid. Voor de PA’s is deze bevoegdheid een grote meerwaarde in de uitvoering van hun dagelijkse werk. Eén PA (ADHD zorg) gaf aan dat de zorg door de inzet van PA’s efficiënter kan worden, het kostenbesparend is en dat de patiënt meer tijd en aandacht krijgt. De andere PA,

73

werkzaam in de ADHD zorg, zei dat het typerend is dat de PA samen en niet onder de psychiater werkt. 3.8.1.2.9 Taakherschikking en/of taakvernieuwing De VS-en gaven aan te worden ingezet voor een combinatie taakherschikking en taakvernieuwing. Eén VS (ADHD zorg) was binnengehaald voor het uitvoeren van een specifieke nieuwe taak (taakvernieuwing), maar in haar huidige werk neemt ze ook taken van de psychiater over (taakherschikking). Voor alle PA’s gold, volgens eigen zeggen, dat zij puur ingezet worden voor taakherschikking. Als zij niet op die plek hadden gezeten dan zat daar een arts. 3.8.1.2.10 Opleiding, praktijk, beroepsprofiel Twee VS-en zijn tevreden over de opleiding en de aansluiting op de GGZ-praktijk. Eén VS (ADHD zorg) heeft haar opleiding in 2006 afgerond. Destijds was er weinig aandacht voor kinderen jeugdpsychiatrie, maar volgens deze VS is hier nu wel meer aandacht voor. Deze VS vond ook dat twee jaar werkervaring, als eis voor de toelating op de opleiding, veel te weinig is; er zitten hierdoor enorme verschillen in het niveau van de VS (in opleiding). Ook werd volgens deze VS veel aandacht besteed aan (literatuur)onderzoek, wat bij een academische opleiding hoort, maar dit komt in de praktijk nauwelijks voor. De VS gaf aan dat de niet-patiëntgebonden taken tijdens de opleiding relatief meer aandacht kregen dan de medische taken en dat is niet in verhouding met de praktijk. De PA’s waren tevreden over de opleiding en gaven aan dat deze goed aan sloot bij de GGZpraktijk. De brede basis is goed aangeleerd en in de praktijk ligt de focus op de eigen aandachtsgebieden. Eén PA heeft de opleiding binnen de uro-gynaecologie gedaan en werkte nu in de ADHD zorg. Deze overgang heeft, volgens de PA, geen problemen opgeleverd, mede ook door de academische scholing en het breed opleiden. Volgens alle VS-en en twee PA’s sloot het beroepsprofiel goed aan. Eén PA vond het beroepsprofiel op dit moment nog niet voldoende aansluiten bij de praktijk. Voorwaarde voor aansluiting is het gereed komen van het juridisch kader waarin is beschreven dat de PA hoofdbehandelaar mag zijn en zonder tussenkomst van een specialist (i.e. psychiater) een DBC kan openen. Volgens deze PA moet een PA zelfstandig kunnen functioneren en dat de PA zelf kan beoordelen wanneer er een medisch specialist moet worden geraadpleegd.

3.8.1.3 Cardiologie 3.8.1.3.1 Achtergrond PA’s en VS-en Alle VS-en en PA’s hadden, voor de start van de MANP opleiding of MPA opleiding, ruime ervaring als verpleegkundige binnen de cardiologie, de IC of de coronary care unit (CCU). Er is een diversiteit in werkplekken waar de geïncludeerde VS-en en PA’s werkzaam zijn. Twee PA’s vervulden een zaalartsfunctie. Binnen het ziekenhuis waar één van de PAs werkzaam is, wordt deze zaalartsfunctie ook door VS’-en ingevuld. De huidige werkplekken van de VS-en zijn: 1) poli algemene cardiologie en de verpleegafdeling cardiologie (observatie vond alleen plaats op de poli); 2) poli hartfalen inclusief zorg voor de hartfalen patiënten die zijn opgenomen in het ziekenhuis; en 3) poli boezemfibrilleren inclusief de hartfalenpatiënten die op de afdeling liggen. De huidige werkplekken van de PA’s zijn: 1) afdeling short stay cardiologie (zaalarts functie); 2) poli algemene cardiologie, metingen/imaging van het hart

74

(ziekenhuisbreed) en coördinatie van de linker ventrikel assist device (LVAD) patiënten; en 3) verpleegafdeling algemene cardiologie (zaalarts functie). 3.8.1.3.2 Patiëntenpopulatie (soort problematiek, complexiteit, breed of smal, nieuw of bekend) De geïncludeerde VS-en en PA’s zagen uiteenlopende patiëntengroepen, afhankelijk van de werkplek waar zij werkzaam zijn. Een aantal VS-en en PA’s werd ingezet voor een brede patiëntenpopulatie binnen het specialisme cardiologie, terwijl anderen werden ingezet voor één specifieke patiëntengroep binnen het specialisme cardiologie. Eén VS zag een brede patiëntenpopulatie binnen de cardiologie. Deze VS zag op de poli patiënten met atriumfibrilleren en dyspneu klachten, maar ook patiënten met nieuwe of verergerde cardiale klachten die vaak door de huisarts worden doorverwezen (tijdens de observatiedag waren dit 4 van de 10 patiënten). Daarnaast zag deze VS patiënten op de verpleegafdeling waarbij mogelijk sprake is van cardiale klachten. De overige twee VS-en zagen afgebakende patiëntengroepen (i.e. smalle patiëntenpopulatie), namelijk patiënten met hartfalen en/of boezemfibrilleren. De zorg voor patiënten met boezemfibrilleren is laag complex. De zorg voor de hartfalenpatiënten kan zowel laag als hoogcomplex zijn, afhankelijk van de bestaande comorbiditeit en de fase van het hartfalen. Tijdens de observatiedagen bij de twee van de drie VS-en kwam 47,1% (min 10% - max. 100%) van de patiënten met bekende problematiek, 35,3% (min 0% max. 60%) met nieuwe problematiek en 17,6% (min 0% - max. 30%) met gedeeltelijk nieuwe problematiek (i.e. verergering van bekende klachten, nieuwe klacht bij bekende problematiek). Eén PA zag patiënten met diverse cardiale problematiek die kortdurend op de short stay afdeling werden opgenomen in verband met een onderzoek of behandeling. Hierbij valt onder andere te denken aan een hartkatheterisatie, cardioversie, Implanteerbare Cardioverter Defibrillator (ICD) implantatie, vervanging of plaatsing pacemaker en elektrofysiologisch onderzoek. De zorg is over het algemeen laag complex. Echter naarmate er meer comorbiditeit aanwezig is wordt de zorg complexer. De andere twee PA’s zagen een brede complexe patiëntenpopulatie binnen de cardiologie. Eén PA was samen met de cardioloog verantwoordelijk voor het uitvoeren van de poli algemene cardiologie, voerde metingen uit van het hart/imaging en coördineerde de zorg voor patiënten met een LVAD. De derde PA was verantwoordelijk voor 16 bedden op de verpleegafdeling cardiologie (i.e. zaalartsfunctie). De patiënten worden op deze afdeling opgenomen met een cardiale klacht, maar dit hoeft niet altijd een cardiale oorzaak te hebben. Volgens deze PA is de zorg vaak complex doordat bij veel patiënten sprake is van comorbiditeit van meer dan twee aandoeningen, veel patiënten een ruime medische voorgeschiedenis hebben en doordat de patiënten relatief ouder zijn. Tijdens de observatiedagen bij de drie PA’s kwam 73,3% (min 0% - max. 100%) van de patiënten met bekende problematiek, 6,7% (min 0% - max. 25%) met nieuwe problematiek en 20,0% (min 0% max. 75%) met gedeeltelijk nieuwe problematiek. 3.8.1.3.3 Zelfstandigheid in het werken Voor zowel de VS-en als de PA’s is de cardioloog (laagdrempelig) beschikbaar voor noodzakelijk overleg tussendoor. Van de PA op de afdeling algemene cardiologie verwachtten de cardiologen een hoge mate van zelfstandigheid. Ook de andere PA op zaal werkte relatief zelfstandig en nam alleen indien echt nodig contact op met de cardioloog voor overleg. Het werk van de PA is in grote mate routinematig. Bij twee VS-en en twee PA’s werden de patiënten die de VS-en of de PA’s hadden gezien altijd voor- of nabesproken met de cardioloog. Bij één van deze twee VS-en werd het behandelplan op hoofdlijnen besproken met de cardioloog. Daarbinnen heeft de VS veel ruimte voor eigen invulling. De derde VS had altijd structureel eenmaal per week overleg met de cardioloog.

75

Tijdens de observatiedagen werd er bij het afnemen van de anamnese en bepalen van de diagnose door de VS-en in 17,6% (min 0% - max. 30%) van de gevallen een cardioloog betrokken; bij de PA’s kwam dit niet voor. Het beleid werd door de VS-en in 66,6% (min 0% - max. 100%) van de patiënten zelfstandig uitgevoerd; de PA’s voerden het beleid in 50% (min 0% - max. 100%) van de patiënten geheel zelfstandig uit. Zowel PA’s als VS-en gaven aan dat zij overleggen met de cardioloog wanneer zij bemerken dat de klachten buiten hun expertise vallen. Als het gaat om klachten buiten de cardiologie dan overleggen alle PA’s en twee VS-en rechtstreeks met de desbetreffende medisch specialisten of vragen zij bij deze medisch specialisten een consult aan. De derde VS overlegt bij deze patiënten altijd eerst met de cardioloog en gezamenlijk bepalen ze het te volgen beleid. Vervolgens overlegt de VS, veelal telefonisch, met de medisch specialist. In principe zagen drie VS-en en twee PA’s alle patiënten binnen hun aandachtsgebied; er zijn geen exclusiegroepen. Bij één PA bepaalde de supervisor (i.e. de cardioloog) welke patiënten op het spreekuur van de PA kunnen worden ingepland. Eén VS gaf aan dat als er een patiënt op de poli komt met complex problematiek of al ruimschoots bekend is bij de cardioloog, deze naar de cardioloog gaat. Dit bepaalde de VS zelf. Zowel de VS-en als de PA’s schrijven medicatie voor binnen de geldende richtlijnen en/of protocollen. Twee PA’s overleggen wanneer zij iets willen voorschrijven dat niet in de richtlijnen en/of protocollen is beschreven. Bij één VS en één PA wordt de medicatie altijd nog (op hoofdlijnen) doorgesproken met de cardioloog. Bij één VS komt de door haar voorgeschreven medicatie altijd in de autorisatielijst van de cardioloog terecht. Tijdens de observatiedagen, schreven de VS-en bij 17,6% (min. 14,3% - max. 20%) van de patiënten medicatie voor en de PA’s deden dit bij 33,3% (min. 20% max. 50%) van de patiënten. 3.8.1.3.4 Diagnose stellen Alle VS-en en PA’s gaven aan dat zij zelfstandig diagnoses stellen. Het is afhankelijk van de werkplek hoe vaak er diagnoses gesteld moeten worden en hoe divers deze zijn (i.e. breedte van de patiëntenpopulatie). Zo stelt één PA amper nieuwe diagnoses, omdat de diagnoses al bekend zijn of doordat de diagnose juist door het aanvullende onderzoek, dat tijdens de short stay opname plaatsvindt, achterhaald moet worden. Eén VS en één PA stellen in principe alleen diagnoses binnen hun eigen vakgebied (i.e. de cardiologie). De andere twee VS-en stellen vooral werkdiagnoses en gaan daarmee aan de slag. Dit kunnen diagnoses zijn, zowel binnen de cardiologie (bijvoorbeeld overvulling en ondervulling) als daarbuiten. De diagnose hartfalen of boezemfibrilleren is al wel door de cardioloog gesteld voordat de patiënt bij de VS op de poli komt. De derde PA stelt zelf (werk)diagnoses binnen en buiten de cardiologie, maar vaak in overleg met de cardioloog. Deze PA maakt allereerst zelf een differentiaaldiagnose, vraagt hierop onderzoeken of consulten aan en op basis daarvan stelt de PA samen met de cardioloog de definitieve diagnose vast.

76

3.8.1.3.5

Hoofdbehandelaarxxiii en opstellen van beleid (Hoe gaat dit? wie is/doet dit? Gebruik protocollen) De meerderheid van de respondenten gaf aan dat de cardioloog altijd de hoofdbehandelaar van de patiënt is en ook eindverantwoordelijk voor het beleid. Wel zijn de VS-en en de PA’s altijd verantwoordelijk voor de door hen geleverde zorg. Voor de PA’s en twee VS-en gold dat zij medebehandelaar zijn; zij doen een deel van de zorg. Eén VS gaf aan dat zij de behandelaar van sommige patiënten is; de patiënten komen voor follow-up bij de VS op het spreekuur terug. Wel is de cardioloog altijd inhoudelijk op de hoogte van de situatie en het beleid en op deze manier toch betrokken bij de zorg voor de patiënt. Twee VS-en stelden zelfstandig het beleid voor hartfalen en/of boezemfibrilleren op binnen de geldende werkafspraken, protocollen en richtlijnen. De VS-en bespreken het voorgestelde beleid met de cardioloog. Eén van de VS-en gaf aan dat de cardioloog wel het overkoepelde cardiologische beleid bepaald (bijvoorbeeld of de patiënt een ICD krijgt). Stabiele patiënten worden ongeveer eenmaal per jaar door de cardioloog gezien, de overige controles worden door de VS-en uitgevoerd. Bij twee PA’s en één VS werd het beleid in samenspraak met de cardioloog opgesteld. Van de PA’s en VS-en wordt wel verwacht dat zij met een voorstel voor beleid kwamen. De cardioloog geeft vervolgens aan of hij het eens is met het voorstel voor beleid. Bij de PA op de short stay afdeling ligt het beleid voor de meerderheid van de patiënten die opgenomen worden vast. Alleen indien geldende protocollen en richtlijnen niet volstaan, zal de PA het beleid moeten bijstellen. Alle drie de PA’s gebruikten de protocollen en richtlijnen bij hun werk en overleggen of wijken beargumenteerd af wanneer de zorg niet conform het protocol kan worden uitgevoerd. Tijdens de observatiedagen werd het beleid bij 58,8% (min 30% - max. 100%) van de patiënten door de VS-en geëvalueerd en bij 29,4% (min 20% - max. 42,9%) van de patiënten bijgesteld. Dit gebeurde in 64,3% (min 42,9% - max. 85,7%) geheel zelfstandig. De PA’s stelden het beleid bij 20% (min 0% - max. 33,3%) van de patiënten op, evalueerden het beleid bij 33,3% (min 0% - max. 83,3%) patiënten en stelden het beleid bij 26,6% (min 0% - max. 50%) bij. Bij 57,1% (min 0% - max. 100%) van deze patiënten gebeurde dit geheel zelfstandig. 3.8.1.3.6 Coördinatie van zorg (aanspreekpunt, regelen zorgaanbod) Alle PA’s en VS-en gaven aan dat zij verantwoordelijk zijn voor de coördinatie van zorg. Dit betekent dat het zorgaanbod wordt afgestemd door middel van het plannen van (vervolg)afspraken, onderzoeken en behandelingen. Ook zijn de PA’s en de VS-en aanspreekpunt voor de patiënt, familie en andere zorgverleners als het gaat over zorg die zij aan de patiënt hebben verleend en, indien van toepassing, regelen zij de correspondentie naar de huisarts en/of andere specialisten. Eén PA gaf aan daarnaast voornamelijk de continuïteit van zorg te bewaken door vervolgafspraken te plannen, medicatieschema’s mee te geven aan de patiënt en eventueel een transferverpleegkundige in te schakelen als de patiënt thuiszorg nodig heeft. De twee VS-en die de zorg voor de hartfalen patiënten hebben, coördineren ook de gehele zorg. Zij hebben veel contact met de thuiszorg en de huisarts om de zorg af te stemmen en eventueel de thuiszorg te instrueren. Ook kijken zij steeds naar manieren om ervoor te zorgen dat de patiënt minder vaak opgenomen hoeft te worden door bijvoorbeeld het inzetten van continue thuismedicatie. Als continue thuismedicatie wordt ingezet, dan wordt dit gehele traject ook door de VS-en opgezet en gecoördineerd. De PA, werkzaam op de xxiii


77

verpleegafdeling algemene cardiologie, zorgt ervoor dat het hele zorgaanbod vanaf het moment van opname tot ontslag op elkaar wordt afgestemd; schakelt eventueel andere disciplines in, zorgt ervoor dat onderzoeken en behandelingen worden ingepland, plant en voert familiegesprekken, diagnosegesprekken en ontslaggesprekken, etc. 3.8.1.3.7 Overige taken naast patiëntenzorg Zowel de VS-en als de PA’s gaven aan naast de (in)directe patiëntenzorg veel neventaken uit te voeren, zoals het geven van klinische lessen voor verplegend personeel en/of arts-assistenten, het opzetten van spreekuren en poli’s, het verzorgen van presentaties op congressen, het meedenken over patiëntenvoorlichtingsmateriaal, het ontwikkelen en bijwerken van protocollen en richtlijnen, vertegenwoordiging in commissies binnen het ziekenhuis, betrokkenheid bij onderzoek, betrokken bij ziekenhuisbrede projecten en coördinator LVAD programma. Eén VS heeft een transmuraal project voor hartfalen patiënten opgezet. Aan de PA’s en de VS-en is gevraagd een inschatting te maken in hoeverre taken, ‘medische taken’, ‘complex verpleegkundige taken’ en ‘niet-patiëntgebonden taken’ betreft. De VS-en schatten in dat zij circa 70-80% medische taken, circa 15% tot 20% complex verpleegkundige taken en circa 5% tot 20% niet-patiëntgebonden taken uitvoerden. Voor PA’s gold dat zij naar inschatting ongeveer 65% tot 80% medische taken, circa 5% complex verpleegkundige taken (1 PA), en circa 15% tot 35% niet-patiëntgebonden taken uitvoerden. 3.8.1.3.8

Werk VS/PA op afdeling (accenten, typerend, rol, meerwaarde, medisch en/of verpleegkundig domein) Zowel bij de VS-en als de PA’s bestond het dagelijkse werk vooral uit het verlenen van de directe en indirecte patiëntenzorg. Alle VS-en gaven aan zowel in het medische als het verpleegkundige domein werkzaam te zijn, waarbij twee VS -en inschatten dat het werk 70% tot het medische domein behoort en één VS schat in dat dit 85% betreft. De PA’s werkten over het algemeen meer in het medische domein; ongeveer 95% tot 100% van alle werkzaamheden behoort tot dit domein. De VS-en gaven de volgende meerwaarde aan: brugfunctie tussen verpleegkundige en medische domein, meer tijd en aandacht voor de patiënt, meer voorlichting aan de patiënt kunnen geven, meer kennis hebben dan verpleegkundigen en een helikopterview, zorg beter kunnen organiseren dan de cardiologen. De VS-en gaven aan dat ze zich bezig houden met de vraag ‘hoe kan het voor de patiënt beter?’ en proberen hiervoor ook nieuwe (medische) oplossingen te bedenken. De PA’s gaven de volgende meerwaarde aan: ‘best of both worlds’, met andere woorden de integratie van medische en de verpleegkundige benadering. Daarnaast werd door hen aangegeven dat zij een continue factor zijn in het zorgproces, innovaties tot stand brengen, meer tijd hebben voor de patiënt, de kwaliteit en continuïteit van de zorg optimaliseren en ervoor zorgen dat er geen elementen in het zorgtraject wordt overgeslagen. 3.8.1.3.9 Taakherschikking en/of taakvernieuwing Volgens de VS-en en de PA’s werden zij vooral ingezet voor taakherschikking (i.e. het overnemen van taken cardioloog of arts-assistent cardiologie) maar ook voor taakvernieuwing (zoals bijvoorbeeld het opzetten van spreekuren voor specifieke patiëntengroepen).

78

3.8.1.3.10 Opleiding, praktijk, beroepsprofiel Alle PA’s zijn zeer tevreden over de aansluiting van de opleiding op de praktijk. Dit heeft volgens de PA’s voornamelijk te maken door het feit dat de PA gedurende de opleiding zelf verantwoordelijk is voor het eigen leerproces. In de opleiding, tijdens het theoretische (cursorische) programma, wordt een brede basis gelegd en in de praktijk kan de PA dit verder invullen rekening houdend met de toekomstige functie. De verhouding van medische taken en niet-patiëntgebonden taken in de praktijk sluit volgens de PA’s ook goed aan bij wat er in de opleiding wordt aangeboden. De kern van de opleiding is medisch onderwijs. Twee VS-en vonden dat de opleiding goed aansloot. Eén VS vond echter dat er te weinig medisch onderwijs en klinische vaardigheden werden aangeleerd op de opleiding. De accenten lagen volgens deze VS teveel op samenwerking, coördinatie, ketenzorg, etc. Dit is niet in verhouding met wat in de praktijk van haar wordt verwacht; in de dagelijkse praktijk ligt het accent op het uitvoeren van medische taken. Zowel de VS-en als de PA’s vonden het beroepsprofiel goed aansluiten bij hetgeen ze in de praktijk moeten doen.

3.8.1.4 Heelkunde 3.8.1.4.1 Achtergrond PA’s en VS-en Twee VS-en werkten voor de start van de opleiding al voor hetzelfde specialisme. De derde VS is vanuit de positie van unithoofd afdeling chirurgie, de MANP opleiding gaan doen. Eén PA heeft een verpleegkundige achtergrond. Zij heeft als IC, CCU, SEH verpleegkundige gewerkt, alvorens zij startte met de MPA opleiding. De twee andere PA’s waren operatieassistent(e) en/of anesthesieassistent(e). De huidige werkplekken van de VS-en zijn: 1) afdeling vaatchirurgie; 2) mammapoli; en 3) poli oncologie. De huidige werkplekken van de PA’s zijn: 1) afdeling plastische chirurgie; 2) verpleegafdeling heelkunde en poli spataderen en osteoporose (observatie alleen bij poli spataderen en verpleegafdeling); en 3) afdeling heelkunde en poli traumatologie. 3.8.1.4.2 Patiëntenpopulatie (soort problematiek, complexiteit2, breed of smal, nieuw of bekend) De VS, die werkzaam is binnen de vaatchirurgie, zag patiënten met klinische vaatproblematiek. Ziektebeelden die hierbij horen zijn onder andere arterieel vaatlijden, aneurysma, carotis problemen en claudicatio intermittens. Dit betreft, volgens de VS, een brede patiëntenpopulatie. De andere twee VS-en zagen ieder een afgebakende patiëntengroep; te weten patiënten met borstkanker en/of colonkanker. Voor alle VS-en gold dat de zorg die zij verleenden van laag naar hoog complex gaat en dat zij zowel patiënten met nieuwe als met bekende problematiek zien. Tijdens de observatiedagen kwam 81,8% (min 45,5% - max. 100%) van de patiënten met bekende problematiek, 12,1% (min 0% max. 36,4%) met nieuwe problematiek en 6,1% (min 0% - max. 18,2%) met gedeeltelijk nieuwe problematiek (i.e. verergering van bekende klachten, nieuwe klacht bij bekende problematiek). Voor alle drie de PA’s gold dat er chirurgische patiënten kwamen van alle subspecialismen; dit maakt de patiëntenpopulatie die zij zien erg breed. Twee PA’s zagen alle patiënten die op de afdeling opgenomen worden en de complexiteit van de zorg die zij verleenden is zowel laag als hoog complex. Met de andere PA is afgesproken dat zij patiënten behandelt met relatief laag complexe zorg. De complexe patiënten (bijvoorbeeld patiënten die verwezen zijn via een ander ziekenhuis of patiënten met pijn na een reconstructie na kanker, patiënten met chronische hand en pols klachten) worden behandeld door de chirurg. Tijdens de observatiedagen kwam 83% (min 73,7% - max. 100%) van de

79

patiënten met bekende problematiek, 8,5% (min 0% - max. 25%) met nieuwe problematiek en 8,5% (min 0% - max. 21,1%) met gedeeltelijk nieuwe problematiek. 3.8.1.4.3 Zelfstandigheid in het werken Voor alle VS-en en PA’s gold dat de chirurg laagdrempelig bereikbaar was voor overleg. De twee VSen, die op de poli werkzaam zijn, en de PA, werkzaam voor plastische chirurgie, draaiden zelfstandig spreekuur, maar er was altijd een arts aanwezig mocht overleg nodig zijn. Bij één van deze twee VSen en bij de PA worden de dossiers van de patiënten die de VS of de PA heeft gezien na het spreekuur nog wel nagekeken door de specialist. De specialist stelt op basis van het dossier vast of hij zich kan vinden in het gekozen beleid van de VS of de PA. De VS op de afdeling vaatchirurgie loopt iedere dag, na het multidisciplinair overleg, samen met de vaatchirurgen visite bij de patiënten waarbij dat nodig is. De vaatchirurg is degene die het woord doet bij de patiënt. Eén van de VS-en gaf aan dat in een protocol de voorwaarden zijn vastgelegd wanneer de VS dient te overleggen met de vaatchirurg. De twee PA’s, die ook op de afdeling werken (i.e. zaalartsfunctie), werkten grotendeels zelfstandig en hebben de verantwoordelijkheid voor opgenomen patiënten. Van hen wordt verwacht dat ze de specialist om hulp moeten vragen als dit nodig is. Bij één van de twee PA’s loopt de chirurg twee keer in de week mee met de visite; de chirurg kijkt en denkt dan mee rondom het beleid van de patiënt. De PA is wel degene die het woord doet bij de patiënt. De drie PA’s zijn tijdens de verrichtingen op de poli geheel zelf verantwoordelijk voor hen handelen. Bij twijfel wordt van hen verwacht dat zij contact opnemen met de desbetreffende chirurg. Tijdens de observatiedagen werd er bij het afnemen van de anamnese en bepalen van de diagnose door de VS-en bij 11,8% (min 9,1% - max. 16,7%) van de patiënten een specialist betrokken; bij de PA’s was dit bij 24,2% (min 0% - max. 88,9%) van de patiënten. Het beleid werd door de VS en de PA’s in alle gevallen zelfstandig uitgevoerd. De respondenten, zowel de PA’s als de VS-en, gaven aan te overleggen met hun eigen specialist wanneer zij klachten bemerken die buiten hun expertise vallen. Als dit klachten betreft die buiten hun eigen expertise (subspecialisme heelkunde) vallen dan mag één van de drie VS-en en twee van de drie PA’s ook direct een andere medisch specialist (i.e. buiten de chirurgie) raadplegen. Eén PA heeft de afspraak dat zij zelfstandig mag doorverwijzen en overleggen met de reumatoloog, de neuroloog en de dermatoloog. Voor alle overige specialismen overlegt zij eerst met de plastisch chirurg. Twee VS-en en alle PA’s schrijven zelfstandig medicatie voor. Bij twijfel wordt er overlegt met de chirurg of de apotheek. Eén PA en één VS schrijven alleen medicatie voor die voor chirurgische patiënten zijn geïndiceerd. Het gaat hier voornamelijk om antibiotica en pijnmedicatie. Bij één PA zijn er lijsten gemaakt waarop staat welke soort medicatie zelfstandig, na overleg met de chirurg, of niet voorgeschreven mag worden door de PA. Eén VS schrijft vanwege logistieke beperkingen nog geen medicatie voor. Tijdens de observatiedagen, schreven de VS-en geen medicatie voor en de PA’s deden dit bij 4,3% (min 0% - max. 16,7%) van de patiënten. 3.8.1.4.4 Diagnose stellen Alle VS-en en PA’s stellen zelfstandig diagnoses. Eén VS en twee PA’s gaven aan dat zij zowel diagnoses binnen hun eigen medisch specialisme als daarbuiten stellen. Voor deze twee PA’s geldt overigens dat zij niet heel vaak een nieuwe diagnose stellen, omdat bij een meerderheid van de patiënten die op de afdeling worden opgenomen al een diagnose is vastgesteld. Wel kan het zijn dat er complicaties optreden (bijvoorbeeld infectie) of dat de klachten aanhouden en er mogelijk iets anders aan de hand is. In dat geval stellen de PA’s een nieuwe diagnose, eventueel in samenspraak

80

met de specialist. Twee VS-en gaven aan wel diagnoses binnen hun specialisme (bijvoorbeeld lymfeoedeem) vast te stellen, maar de diagnose kanker wordt altijd door de oncoloog vastgesteld. Bij de derde PA, werkzaam op de plastische chirurgie, gaat het vooral om diagnoses die zich voordoen bij de reconstructieve en hand chirurgie, brandwonden, topletsel, amputaties, esthetiek en reconstructies bij huid- of borstkanker. De VS-en en PA’s gaven aan tot een diagnose te komen door het afnemen van een anamnese, het uitvoeren van lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek, ervaring en klinisch redeneren. 3.8.1.4.5

Hoofdbehandelaarxxiv en opstellen van beleid (Hoe gaat dit? wie is/doet dit? Gebruik protocollen) De hoofdbehandelaar bij de VS en PA’s is altijd de specialist. Twee VS-en en twee PA’s gaven aan dat zij wel de behandelaar zijn van de patiënt. Dit betekent dat zij het aanspreekpunt voor de patiënt en betrokkenen zijn en dat zij de regie hebben over de zorg van de patiënt. Alle VS-en gaven aan dat beleid/de behandeling altijd samen met de specialist wordt opgesteld; bij één VS gebeurt dit doordat de dossiers door de chirurg worden nagekeken. De PA’s gaven aan in principe zelfstandig het beleid bij de patiënt te bepalen; alleen bij twijfel overleggen zij met de chirurg/traumatoloog of met een andere medische discipline. Twee VS-en evalueren het beleid zelfstandig (zonder overleg met de medisch specialist) en kunnen het beleid voor patiënten, die geen complexe zorg behoeven, ook zelfstandig bijstellen. Eén VS gaf aan wel het aanspreekpunt voor de patiënt en betrokkenen te zijn en de regie over de zorg te hebben, maar dat het opstellen en bijstellen van het beleid altijd door de oncoloog gebeurd. Deze VS bespreekt wel haar ideeën met de oncoloog en doet soms ook een voorstel waardoor de VS wel enige invloed uitoefent op het beleid. Bij alle drie de VS-en wordt het beleid ook in het Multidisciplinair overleg (MDO) besproken. Voor één PA gold dat de plastisch chirurg het door de PA opgestelde beleid nakijkt. Dit gebeurt meestal na afloop van het spreekuur. Mocht er door de chirurg getwijfeld worden over het beleid dat is ingezet, wordt dit aan de PA teruggegeven. De PA gaf aan dat dit weinig voorkomt. Bij de verrichtingenpoli bepalen beide PA’s geheel zelfstandig het beleid en voeren dit ook geheel zelfstandig uit. De PA’s gebruiken de protocollen en/of richtlijnen bij het opstellen van het beleid, maar één PA gaf aan dat soms het beleid op eigen inzicht wordt ingezet. De andere PA gaf aan dat wanneer de patiënt niet meer past binnen het protocol (bijvoorbeeld bij complicaties) het beleid samen met de chirurg wordt bijgesteld. Tijdens de observatiedagen werd door de VS-en het beleid bij 12,1% (min 0% - max. 36,4%) van de patiënten opgesteld, bij 75,8% (min 55% - max. 100%) van de patiënten werd het beleid geëvalueerd en bij 12,1% (min 0% - max. 25%) van de patiënten werd het beleid bijgesteld. Dit gebeurde in 75,8% (min 57% - max. 100%) geheel zelfstandig. De PA’s stelden het beleid bij 21,3% (min 5% - max. 33%) van de patiënten op, evalueerde het beleid bij 17% (min 0% - max. 31%) van de patiënten en stelde het beleid bij 10,6% (min 0% - max. 25%) van de patiënten bij. Bij 74,3% (min 50% - max. 100%) van deze patiënten gebeurde dit geheel zelfstandig. 3.8.1.4.6 Coördinatie van zorg (aanspreekpunt, regelen zorgaanbod) Alle VS-en en twee PA’s voerden ook coördinatietaken uit. Voor allen geldt dat zij ervoor zorgen dat alle onderzoeken, behandelingen en vervolgafspraken op elkaar worden afgestemd. De VS-en en PA’s zijn tevens aanspreekpunt voor de patiënt en betrokkenen en regelen ook de correspondentie xxiv


81

bij verwijzingen naar een andere zorgverlener of de huisarts. Twee VS-en gaven aan ook andere disciplines in te schakelen bij de zorg van de patiënt en één VS werkte ook direct met hen samen en stemde de zorg met deze andere disciplines af. Ook zorgden twee VS-en voor korte doorlooptijden bij de patiënt; door het regelen van operatiekamers en ervoor te zorgen dat de follow-up goed geregeld werd. De PA op de verpleegafdeling heelkunde gaf aan veel te regelen voor de patiënt; de PA voelde zich een ‘regelneef’. De PA zorgt ervoor dat het hele zorgaanbod op elkaar wordt afgestemd, zet eventueel andere disciplines in, zorgt ervoor dat onderzoeken en behandelingen worden ingezet en voert familiegesprekken. Eén PA gaf aan relatief weinig coördinatietaken te hebben, maar deze PA is wel aanspreekpunt voor de patiënt, familie en andere betrokkenen. 3.8.1.4.7 Overige taken naast patiëntenzorg Twee VS-en gaven aan dat ze naast de patiëntenzorg ook nog een groot aandeel hadden in de uitvoering van niet-patiëntgebonden taken (circa 35 tot 40%), zoals deskundigheidsbevordering van onder andere verpleegkundigen op de afdeling, het opstellen en het bijwerken van richtlijnen en protocollen, het ontwikkelen van kwaliteitsprogramma’s, het opzetten en het uitvoeren van klinische zorgpaden, het opstellen van indicatoren, begeleiding van coassistenten, het bijwonen van vakinhoudelijke congressen, het indienen van case-reports, mede uitvoeren en meedenken over onderzoek en onderwijs. Eén van deze twee VS-en is als onderzoeksverpleegkundige bij diverse onderzoeken aan de universiteit betrokken en is tevens voorzitter van de werkgroep van VS-en die werkzaam zijn in het ziekenhuis. Eén PA gaf aan ongeveer 20% van haar tijd per week kwijt te zijn aan niet-patiëntgebonden taken, zoals het maken en het bijhouden van protocollen, het verzorgen van klinische lessen aan verpleegkundigen, het begeleiden van coassistenten, het uitvoeren van de zorgadministratie en bij vakantie van de secretaresse ook het opmaken van offertes en het bijhouden van het betalingsverkeer. De derde VS en twee PA’s schatten in dat zij circa 10% van hun werktijd besteden aan niet-patiëntgebonden taken. De VS gaf aan soms onderwijs te verzorgen, te worden betrokken bij zorgverbeteringsprojecten en bij de ontwikkeling van zorgpaden. De VS woont relevante congressen bij en is secretaris bij de oncologiecommissie. Eén PA gaf aan zelf de osteoporosepoli opgezet te hebben en ontwikkelt dit nog verder. Ook werkt deze PA soms nieuwe arts-assistenten in. De andere PA gaf aan verantwoordelijk te zijn voor de complicatieregistratie van de heelkunde maatschap en incidenteel onderwijs te geven op de Hogeschool. Aan PA’s en VS-en is gevraagd een inschatting te maken in hoeverre taken, ‘medische taken’, ‘complex verpleegkundige taken’ en ‘niet-patiëntgebonden taken’ betreft. De VS-en schatten in dat zij circa 30% medische taken, circa 30% tot 60% complex verpleegkundige taken en circa 10% tot 40% niet patiëntgebonden taken uitvoeren. Voor PA’s gold dat zij naar inschatting ongeveer 75% tot 90% medische taken, circa 0% tot 5% complex verpleegkundige taken, en circa 10% tot 20% nietpatiëntgebonden taken uitvoeren. 3.8.1.4.8

Werk VS/PA op afdeling (accenten, typerend, rol, meerwaarde, medisch en/of verpleegkundig domein) Zowel bij de VS-en als de PA’s bestaat de kern van het werk uit directe en indirecte patiëntenzorg. Alle PA’s gaven aan dat zij voor 100% in het medisch domein werkzaam zijn. Alle VS-en vonden dat zij de helft van hun tijd in het verpleegkundige domein en de andere helft in het medische domein werkzaam zijn. De VS-en benoemden de volgende meerwaarde: meer tijd voor de patiënt dan de chirurg, vast aanspreekpunt voor patiënten en betrokkenen, beter toegankelijk voor patiënten en

82

andere disciplines, bieden van continuïteit, geven meer voorlichting over therapie/behandeling dan de chirurg, helpen bij het maken van keuzes in de behandeling (shared-decision making), begeleiden van de patiënt in de behandeling, en dragen bij aan coping. De VS (respondent BF) in de vaatchirurgie gaf ook aan dat de vaatchirurgen door de inzet van de VS taken uit handen kunnen geven. Eén VS vond de combinatie van ‘cure en care’ en zijn ‘spin in het web’ functie typerend voor zijn VS functie. De meerwaarde die de PA’s benoemden, zijn: continuïteit op de verpleegafdeling, voor verpleegkundigen is het prettig dat de PA laagdrempelige beschikbaar is voor overleg. Ook gaf één PA aan dat de PA een arts niet in opleiding tot specialist (ANIOS) goed kan inwerken omdat de PA veel ervaring heeft op de afdeling. Twee PA’s vonden typerend voor hun functies dat zij degene zijn die veel werk van de arts kunnen overnemen en daarnaast multifunctioneel inzetbaar zijn zoals spreekuren op de poli kunnen draaien, het uitvoeren van verrichtingen, inspringen op de SEH, en klinische zorg kunnen uitvoeren. Alle PA’s gaven aan dat hun achtergrond als verpleegkundige of operatieassistent en/of anesthesieassistent een meerwaarde is bij het uitvoeren van hun huidige functie. 3.8.1.4.9 Taakherschikking en/of taakvernieuwing De VS-en gaven aan dat zij ingezet worden voor een combinatie van taakherschikking en taakvernieuwing. Bij de twee VS -en, poli oncologie, is er vooral sprake van taakvernieuwing. De VS is op de poli een nieuwe zorgverlener die tussen de oncoloog en de verpleegkundigen instaat en die nieuwe taken met zich heeft meegebracht. De PA’s zijn puur ingezet ten behoeve van taakherschikking; zij nemen de taken over van de specialisten. 3.8.1.4.10 Opleiding, praktijk, beroepsprofiel Zowel de VS-en als de PA’s gaven aan tevreden te zijn met de opleiding die zij hebben genoten en de aansluiting van de opleiding op de praktijk. De PA’s hebben erg veel op de opleiding geleerd. Zij konden de opleiding zelf vormgeven, waardoor zij zich konden richten op de belangrijkste aspecten binnen hun eigen werkveld. Eén PA was van mening dat je niet meer zo snel binnen een ander specialisme kan gaan werken, terwijl dit wel door de opleiding wordt aangegeven. Deze PA gaf aan dat je als PA breed bent opgeleidt, maar dat je toch focust op het specialisme waarbinnen je werkzaam bent. Eén VS vond de opleiding op sommige punten te breed en één VS gaf aan dat de opleiding per hogeschool verschilt. Binnen de opleiding die deze VS heeft gevolgd was er relatief veel aandacht voor de ‘expert functie’ op verpleegkundig gebied, maar op andere hogescholen ligt de focus op het medische onderwijs. Alle VS-en en PA’s vonden dat het beroepsprofiel goed aansluit bij de dagelijkse praktijk.

3.8.1.5 Revalidatie 3.8.1.5.1 Achtergrond PA’s en VS-en Eén van de twee VS-en had voor de start van de MANP opleiding circa 30 jaar als verpleegkundige gewerkt, voornamelijk met CVA patiënten. De andere VS werkte ongeveer 4 jaar als verpleegkundige in hetzelfde verpleeg- verzorgingshuis als waar zij de MANP opleiding heeft gevolgd. Alle drie de PA’s hadden ervaring in revalidatiegeneeskunde voordat zij begonnen aan de MPA opleiding. Eén PA was psychomotorisch therapeut (circa 12 jaar), één PA was ergotherapeut (circa 7 jaar) en één PA was fysiotherapeut (circa 18 jaar). De huidige werkplekken van de twee geobserveerde VS-en zijn: 1)

83

Herstelhotel, afdeling orthopedie; en 2) verpleeg- verzorgingshuis. De huidige werkplekken van de drie PA’s zijn: 1) revalidatiecentrum; 2) revalidatiecentrum en audiologie; en 3) verpleeghuis. 3.8.1.5.2 Patiëntenpopulatie (soort problematiek, complexiteit, breed of smal, nieuw of bekend) Beide VS-en gaven aan een brede patiëntenpopulatie binnen de revalidatiegeneeskunde te zien, waarbij de diagnose al is vastgesteld. Patiënten komen naar het herstelhotel om daar, na een ziekenhuisopname, verder te revalideren. Eén VS ziet patiënten binnen de electieve orthopedie (degeneratieve en chronische aandoeningen) en patiënten met heupfracturen (in samenwerking met de specialist ouderengeneeskunde). De zorg voor deze patiënten varieert van laag tot hoog complex. De andere VS ziet vooral oudere revalidatiepatiënten met CVA, fracturen of patiënten die een gewrichtsvervangende operatie hebben ondergaan. Deze VS biedt tevens zorg aan patiënten met cognitieve beperkingen door dementie, die opgenomen zijn op de psychogeriatrische afdeling. Deze VS gaf aan dat de zorg voornamelijk hoog complex is doordat de zorg multifactorieel is en daardoor moeilijk te vangen in protocollen. Tijdens de observatiedagen zagen beide VS-en alleen patiënten met bekende problematiek. De drie PA’s gaven aan dat zij een brede diverse patiëntenpopulatie zien. Tussen de PA’s zijn grote verschillen in patiëntenpopulatie. Eén PA ziet vooral jongeren (12-20 jaar) met onverklaarde lichamelijke klachten en jongeren van de aangrenzende mytylschool. De kinderen hebben vooral klachten aan het bewegingsapparaat en neurologische aandoeningen. Deze PA helpt de jongeren met hun motorische beperkingen om hen weer zo zelfstandig mogelijk te laten functioneren. Eén PA werkte in het revalidatiecentrum, waar de PA voornamelijk patiënten ziet met chronische pijn (fibromyalgie, gegeneraliseerde pijn, nek en schouder klachten, Klachten arm, nek en of schouder (KANS), lage rugklachten), handletsels en kinderen met niet aangeboren hersenletsel (oncologisch, traumatisch of door een aandoening). Daarnaast werkt de PA gemiddeld één dag per week in het aangrenzende ziekenhuis waar zij neurologische patiënten (onder andere CVA) en orthopedische patiënten (onder andere trauma en amputatie) ziet. Eén PA werkt op verschillende afdelingen binnen het verpleeghuis. De PA heeft in het algemeen de zorg voor geriatrische patiënten (Psychogeriatrie, somatiek, en bijzondere zorg (psychiatrie)) en patiënten die komen voor een geriatrische revalidatie (fractuur, CVA, en algehele slechte conditie). Alle PA’s gaven aan dat zij patiënten met zowel nieuwe als bekende problematiek zien en dat de zorg varieert van laag tot hoog complex. Tijdens de observatiedagen zagen de PA’s gemiddeld 33,3% (min 12,5% - max. 75%) van de patiënten met bekende problematiek, 27,8% (min 0% - max. 66,7%) met nieuwe problematiek en 38,9% (min 0% max. 87,5%) met gedeeltelijk nieuwe problematiek (i.e. verergering van bekende klachten, nieuwe klacht bij bekende problematiek). 3.8.1.5.3 Zelfstandigheid in het werken Twee PA’s werken, naar eigen zeggen, geheel zelfstandig. Er zijn geen concrete afspraken wanneer de PA’s dienen te overleggen met de specialist; de verantwoordelijkheid voor overleg ligt bij de PA’s zelf. Eén VS ziet de electieve revalidatiepatiënten zelfstandig, maar de patiënten met heupfracturen ziet de VS altijd samen met de specialist ouderengeneeskunde. Eén VS gaf aan dat er sprake is van supervisie. Deze VS heeft structureel 1 uur in de week supervisie met de specialist ouderengeneeskunde en iedere week een MDO waarin alle patiënten worden besproken. Daarnaast is er voor deze VS ook een lijst beschikbaar waar in staat wanneer zij moet overleggen met de specialist ouderengeneeskunde (bijvoorbeeld bij pijnklachten). Beide VS-en moeten bij verwijzingen naar een ander medisch specialisme (waar de patiënt nog niet bekend is) altijd overleggen met de

84

specialist ouderengeneeskunde. Eén PA gaf aan dat de revalidatiearts, bij de pijnpatiënten en de kinderen met hersenletsel, op basis van de verwijsbrief besluit welke patiënten de PA zelfstandig mag zien en welke patiënten onder supervisie. Deze laatste groep patiënten wordt altijd eerst 45 minuten door de PA behandeld en de laatste 15 minuten wordt gebruikt voor overleg met de revalidatiearts. Heel zelden ziet de revalidatiearts de patiënt dan ook nog zelf. De vervolgconsulten worden door de PA zelfstandig uitgevoerd. Bij de patiënten met handletsel wordt de patiënt in het begin altijd door zowel de PA als de revalidatiearts gezien. Er zijn ook werkafspraken gemaakt op basis van ‘entrustable professional activities (EPA) waarbij per activiteit wordt aangegeven hoe zelfstandig de PA mag werken. Voor de ziekenhuisconsulten geldt dat de PA ongeveer de helft van de patiënten zelfstandig ziet en de andere helft van de patiënten bespreekt met de supervisor. Voor zowel de PA’s als de VS geldt dat de revalidatiearts of de specialist ouderengeneeskunde (afhankelijk van de setting) altijd laagdrempelig bereikbaar is voor vragen. Tijdens de observatiedagen werd bij het afnemen van de anamnese en bepalen van de diagnose door de PA’s gemiddeld bij 25% (min 0% - max. 33,3% ) van de patiënten een specialist betrokken. Het beleid werd bij 84,6% (min 66,7% - max. 100%) van de patiënten zelfstandig uitgevoerd. Tijdens de observaties hadden de VS-en bij het afnemen van de anamnese en het bepalen van de diagnose geen specialist geconsulteerd. Dit gold ook voor het uitvoeren van het beleid. Als de VS klachten bemerkeen die buiten hun expertise valt dan zouden zij, naar eigen zeggen, wel overleggen met de specialist ouderengeneeskunde. Dit geldt zowel voor klachten binnen als buiten het eigen medisch specialisme. Voor alle VS-en geldt dat zij medicatie voorschrijven maar dat dit nog wordt geaccordeerd door de specialist. Eén van de VS-en schrijft medicatie voor onder een eigen inlogcode, waarna de specialist ouderengeneeskunde onder zijn code autoriseerde. Voor deze werkwijze is gekozen omdat de VS te maken heeft met zeer kwetsbare ouderen bij wie polifarmacie frequent voorkomt. Deze afspraak is ook vastgelegd in een samenwerkingsovereenkomst tussen de arts en de VS. Bij twee PA’s is een formularium aanwezig waar de medicatie in staat beschreven die de PA mag voorschrijven. Twee van de drie PA’s schrijven voornamelijk pijnmedicatie voor. Tijdens de observatiedagen, schreven de VS gemiddeld bij 30% (min 25% - max. 33,3%) van de patiënten medicatie voor en de PA’s deden dit bij gemiddeld 16,7% (min 0% - max. 37,5%) van de patiënten. 3.8.1.5.4 Diagnose stellen Alle PA’s en VS-en gaven aan dat zij (differentiaal) diagnoses vaststellen. De VS zagen in principe alleen patiënten met een al bekende diagnose, maar de VS kunnen ook nieuwe diagnoses stellen als de patiënten bepaalde klachten ontwikkelen tijdens de behandeling (bv. urineweginfectie, trombose, luxatie, hartfalen, CVA, dementie). De VS en PA’s kwamen tot een diagnose door het afnemen van een anamnese, lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend (beeld)onderzoek. Bij één PA (respondent ED) moet het aanvullend onderzoek altijd worden aangevraagd in overleg met de revalidatiearts. 3.8.1.5.5

Hoofdbehandelaarxxv en opstellen van beleid (Hoe gaat dit? wie is/doet dit? Gebruik protocollen) Bij de VS-en en bij twee van de drie PA’s is de hoofdbehandelaar altijd de specialist ouderengeneeskunde of de revalidatiearts, maar de VS en PA’s kunnen wel de behandelaar van de patiënt zijn. Met uitzondering van één VS, hebben alle VS en PA’s de regie over de zorg van de xxv


85

patiënt. Bij één PA is afgesproken dat de specialist ouderengeneeskunde de patiënt altijd minimaal eenmaal ziet. Eén PA gaf aan zelf de hoofdbehandelaar te zijn, maar de revalidatiearts opent de DBC. De PA’s stellen als (hoofd)behandelaar ook zelfstandig het beleid op. Dit doen zij zoveel mogelijk op basis van de protocollen en richtlijnen. De PA’s kunnen altijd overleggen met de specialist als zij dat nodig vinden. Eén PA bepaalt het beleid ook op eigen inzicht en als dit meer passend is voor de patiënt wijkt de PA af van bestaande protocollen en richtlijnen. Bij de PA die naast haar werk in het revalidatiecentrum ook in het ziekenhuis consulten uitvoert, is de specialist (meestal neuroloog) de hoofdbehandelaar. Deze PA geeft advies aan de hoofdbehandelaar en draagt zorg voor de revalidatiezorg in het ziekenhuis. De VS die werkzaam is in het verpleeg- en verzorgingshuis stelt het behandelplan voor patiënten altijd in overleg met de specialist ouderengeneeskunde op omdat de zorg voor de meeste patiënten niet beschreven is in protocollen. Het evalueren en bijstellen van het behandelplan kan de VS zelfstandig uitvoeren. Eén VS stelt het behandelplan zelfstandig op, evalueert en stelt het behandelplan zo nodig zelfstandig bij. Dit gebeurt voornamelijk op basis van de richtlijnen en protocollen. Afhankelijk van de complexiteit doet zij dit in samenspraak met de specialist ouderengeneeskunde. Tijdens de observatiedagen evalueerden de VS-en het beleid bij gemiddeld 80% (min. 75% - max. 83%) van de patiënten en bij gemiddeld 40% (min. 25% - max. 50%) van de patiënten werd het beleid ook bijgesteld. Dit gebeurde bij alle patiënten geheel zelfstandig. De VS-en stelden tijdens de observatiedagen geen nieuw beleid op. De PA’s stelden het beleid bij gemiddeld 22,2% (min. 13% - max. 33%) van de patiënten op, evalueerden het beleid bij gemiddeld 33,3% (min. 25% - max. 50%) patiënten en stelden het beleid bij gemiddeld 22,2% (min. 0% - max. 38%) van de patiënten bij. Bij gemiddeld 81,3% (min. 50% - max. 100%) van de patiënten gebeurde dit geheel zelfstandig. 3.8.1.5.6 Coördinatie van zorg (aanspreekpunt, regelen zorgaanbod) Zowel de VS-en als twee PA’s zijn het aanspreekpunt voor de patiënt en naasten als zij de zorg over een bepaalde patiënt hebben. Eén PA gaf aan dat de zorgcoördinatie uitgevoerd wordt door de contactverzorgende. Dit is een vaste verzorgende van de afdeling. Eén VS coördineert de zorg door deze af te stemmen met de verpleegkundigen en verzorgenden op de afdeling. Eén VS gaf aan dat de casemanager degene is die de zorg coördineert; de VS is wel aanspreekpunt voor het medische behandelplan. De PA’s schakelen ook eventueel andere disciplines in bij de zorg voor de patiënt. Eén PA gaf aan dat de patiënten vaak een ingewikkeld traject hebben. De PA is dan verantwoordelijk dat dit hele zorgtraject, zowel logistiek als inhoudelijk wordt bewaakt. 3.8.1.5.7 Overige taken naast patiëntenzorg Twee VS-en gaven aan naast de patiëntenzorg ook nog een relatief groot deel van de tijd aan nietpatiëntgebonden taken te besteden. Eén VS is betrokken bij het ontwikkelen van kwaliteitsprogramma’s en zorgpaden, begeleidt stagiaires, voert onderzoek uit en begeleidt onderzoek en neemt deel aan de verpleegkundige adviesraad. Eén VS is ook betrokken bij de ontwikkeling van zorgpaden en geeft klinische lessen aan verpleegkundigen. Verder neemt zij deel aan vakgroepoverleg CVA. De PA’s gaven aan relatief weinig tijd te besteden aan andere taken dan de (in)directe patiëntenzorg. Niet-patiëntgebonden taken die bij hun werk horen waren: deelname aan teamoverleg, deelname aan casuïstiek overleg over kindermishandeling, betrokkenheid bij (landelijke) projecten, taken gericht op verbeteren elektronisch patiëntendossier (EPD) en intercollegiale toetsing van de specialisten ouderengeneeskunde. Eén PA vertegenwoordigt (vrijwel) zelfstandig de doelgroep pijnpatiënten. Om dit te kunnen doen is nauwe samenwerking met de

86

clustermanager nodig over team aangelegenheden van het multidisciplinaire behandelteam. Hierbij kan het gaan over bijvoorbeeld andere behandelmethoden of de vraag of nieuwe ontwikkelingen kunnen worden toegepast. Aan PA’s en VS-en is gevraagd een inschatting te maken in hoeverre taken, ‘medische taken’, ‘complex verpleegkundige taken’ en ‘niet-patiëntgebonden taken’ betreft. De twee VS-en schatten in dat zij circa 50-70% medische taken, circa 5% tot 20% complex verpleegkundige taken en circa 25% tot 30% niet-patiëntgebonden taken uitvoeren. Voor PA’s geldt ook dat zij naar inschatting ongeveer 80% tot 90% medische taken, 0% complex verpleegkundige taken, en 10% tot 20% nietpatiëntgebonden taken uitvoeren. 3.8.1.5.8

Werk VS/PA op afdeling (accenten, typerend, rol, meerwaarde, medisch en/of verpleegkundig domein) De VS-en en de PA’s zijn verantwoordelijk voor het uitvoeren van directe en indirecte patiëntenzorg. De VS-en gaven aan dat ongeveer 34% tot 40% van de taken behoren tot het verpleegkundige domein en de overige taken tot het medische domen (60% tot 66%). De PA’s gaven aan dat hun taken 100% in het medisch domein liggen. De meerwaarde die de VS-en aangaven zijn: meer tijd dan de specialist ouderengeneeskunde, meer voorlichting, laagdrempeliger beschikbaar dan de specialist ouderengeneeskunde voor het team op de afdeling en de VS draagt bij aan de continuïteit van zorg. Eén VS gaf aan dat zij, door haar verpleegkundige achtergrond, een betere aansluiting heeft met het team op de afdeling. De VS-en vinden typerend voor hun functie dat zij vooral zorgen voor continuïteit en de kwaliteitsverbetering voor de patiënten en dat zij een brugfunctie vervullen tussen de verpleegkundigen en de specialist ouderengeneeskunde. De meerwaarde die de PA’s zagen is het bieden van continuïteit in de zorg. 3.8.1.5.9 Taakherschikking en/of taakvernieuwing De VS-en gaven aan dat zij worden ingezet voor een combinatie taakherschikking en taakvernieuwing, maar dat de focus ligt op taakherschikking. Voor de PA’s geldt dat zij puur ingezet worden voor taakherschikking. Het overnemen van taken van de specialist is hun belangrijkste taak.

3.8.1.5.10 Opleiding, praktijk, beroepsprofiel De VS-en vertelden dat de opleiding goed aansluit bij hetgeen er in de praktijk van hen wordt verwacht. Ook de PA’s vonden dat de opleiding goed aansluit. Volgens hen wordt de basiskennis op de opleiding aangeleerd en vindt de verdieping in de praktijk plaats. Eén PA gaf aan dat de geriatrie, zowel de klinische geriatrie als de ouderengeneeskunde in de opleiding onderbelicht waren. Zowel de VS-en als de PA’s vonden dat het beroepsprofiel goed aansluit bij de dagelijkse praktijk.

3.9 Conclusie fase 3 De VS-en en de PA’s werken beide in grote mate zelfstandig en zijn veelal zelf verantwoordelijk voor de zorg die zij aan patiënten verlenen. Afhankelijk van het medisch specialisme en de patiëntengroep (complexiteit van de klachten) waarvoor de PA’s en de VS-en werkzaam zijn, worden er afspraken gemaakt over welke zorg volledig zelfstandig, in overleg of onder supervisie, mag worden uitgevoerd. Voor alle professionals geldt dat zij de plicht hebben een arts om advies te vragen bij vragen of twijfel (i.e. bij problemen die buiten het competentiegebied liggen). De VS-en lijken iets vaker voor

87

afgebakende patiëntengroepen te worden ingezet, de meerderheid van de PA’s worden in principe voor alle voorkomende patiënten groepen ingezet (uitgezonderd de GGZ/verslavingszorg, waarbij ook PA’s voor een afgebakende patiëntengroep worden ingezet). De VS-en en PA’s werkzaam binnen de huisartsgeneeskunde lijken in vergelijking met PA’s en VS-en werkzaam voor andere medisch specialisme de meeste ruimte te krijgen om zelfstandig te werken. Uit de observaties en interviews blijkt verder dat de VS-en werken op het snijvlak tussen care (verpleegkundige domein) en cure (medische domein), terwijl de PA’s voornamelijk in het medische domein werkzaam zijn. Naast (in)directe patiënten zorg voeren zowel de VS-en als de PA’s ook niet-patiëntgebonden taken uit. De VS-en lijken hier een groter aandeel in te hebben. De VS-en worden naar eigen zeggen ingezet voor zowel taakherschikking als taakvernieuwing en de PA’s worden voornamelijk ingezet voor taakherschikking. Hoewel enkele VS-en meer focus op medisch onderwijs en minder focus op academische vorming in de opleiding wenselijk vinden, vinden de VS-en en de PA’s de opleiding voldoende aansluiten bij de werkzaamheden in de dagelijkse praktijk.

88

4

Beschouwing

Deze studie geeft antwoord op de volgende vraagstellingen: 1. Hoe ziet de taakuitoefening van PA’s en VS-en eruit? o Welke patiëntgebonden werkzaamheden worden uitgevoerd? o Onder welke voorwaarden en omstandigheden? o Voor welke specialisme en patiëntengroepen? o Welke niet-patiëntgebonden werkzaamheden worden uitgevoerd? 2. In welke mate sluit de taakuitoefening aan bij het beroepsprofiel van PA’s en VS-en? 3. In welke mate sluit de taakuitoefening aan bij de opleidingscurricula van PA’s en VS-en? Op basis van analyse van de beroepsprofielen zoals opgemaakt door de beroepsverenigingen en de opleidingscurricula zoals opgesteld door de hogescholen, interviews met opleidingscoördinatoren (fase 1), de vragenlijst onder PA’s(i.o.) en VS-en(i.o.) (fase 2) en de verdiepende studie waarbij drie PA’s en drie VS-en werkzaam in vijf medisch specialismen zijn geobserveerd en geïnterviewd (fase 3) kunnen bovenstaande vragen worden beantwoord. Vraagstelling 1. Hoe ziet de taakuitoefening van PA’s en VS-en eruit? o Welke patiëntgebonden werkzaamheden worden uitgevoerd? o Onder welke voorwaarden en omstandigheden? o Voor welke specialisme en patiëntengroepen? o Welke niet-patiëntgebonden werkzaamheden worden uitgevoerd? Beide professionals nemen (medische) taken over van medisch specialisten. De PA richt zich hierbij primair op taken die een duidelijk medisch karakter kennen, zoals bijvoorbeeld medische behandelingen en ingrepen, opnemen en ontslaan van patiënten. De VS richt zich, naast taken met een duidelijk medisch karakter, ook op taken die als ‘verpleegkundig’ zouden kunnen worden aangeduid zoals de begeleiding van patiënten, het bevorderen van coping en zelfmanagement, het voorlichten van patiënten en het uitvoeren van preventieve activiteiten. Er zijn verschillen tussen de uitstroomprofielen. De VS GGZ lijkt het vaakst ook begeleidende en preventieve activiteiten uit te voeren, terwijl bij de VS Acute Zorg bij somatische aandoeningen hier minder het accent op ligt. De profiel VS Chronische Zorg bij somatische aandoeningen en VS Intensieve Zorg bij somatische aandoeningen lijken qua taakuitoefening het meest vergelijkbaar. De verdiepende studie bevestigt dit beeld, waarbij de PA’s aangeven primair in het medisch domein te werken en voornamelijk medische taken uit te voeren en de VS-en aangeven zowel in het medische als verpleegkundige domein werkzaam te zijn en zowel medische taken als complex verpleegkundige taken uit te voeren. De mate waarin de VS-en in het medische dan wel verpleegkundige domein taken verrichten verschilt sterk per VS uitstroomprofiel en per medisch specialisme. De VS Acute Zorg bij somatische aandoeningen voert relatief vaker (complex) verpleegkundige taken uit. De VS Intensieve Zorg bij somatische aandoening richt zich, in vergelijking met de andere VS uitstroomprofielen, het vaakst op taken behorend tot het medische domein. Voor huisartsgeneeskunde en cardiologie behoort, naar inschatting van de VS-en, circa 75 tot 80% van de taken tot het medische domein. Voor heelkunde en revalidatiegeneeskunde behoort circa 50 tot 60% van de taken tot het medische domein. Binnen de GGZ zien we grote verschillen tussen de VS-en en loopt de inschatting uiteen van circa 50% tot 89

80%. Eén VS geeft aan dat het lastig is om vast te stellen of een taak tot het medische dan wel verpleegkundige domein behoort; er is sprake van een grijs gebied. De PA’s en de VS-en worden ingezet voor diverse aspecten in de (in)directe patiëntenzorg, te weten het stellen van een diagnose, het vaststellen van beleid en de evaluatie hiervan, en het uitvoeren van diverse voorbehouden handelingen. De meerderheid van de PA’s (> 70%) en de VS-en (> 60%) schrijft medicijnen voor en geven injecties aan patiënten. Uit de verdiepende studie blijkt dat ten aanzien van het voorschrijven van medicatie vaak bepaalde richtlijnen of afspraken gelden. In sommige situaties mogen VS-en en PA’s zelfstandig medicatie voorschrijven, zonder overleg of tussenkomst van een arts. In andere situaties mogen VS-en en PA’s conform de opgestelde richtlijnen/protocollen bepaalde medicatie geheel zelfstandig voorschrijven. Wanneer een voorschrift van medicijnen noodzakelijk is en deze medicatie niet in deze richtlijnen/protocollen is beschreven dan moet de PA of de VS overleggen met de betrokken arts. Een laatste situatie die voorkomt in de praktijk is de autorisatie van de voorschriften door een arts of het (steekproefsgewijs) nakijken van voorschriften door de arts. Ook met betrekking tot het voorschrijven zien we verschillen tussen de medisch specialisme. Over het algemeen geldt dat VS-en en PA’s in de huisartsengeneeskunde de meeste vrijheid hebben in handelen passend bij hun deskundigheidsniveau. Binnen de cardiologie en de revalidatiegeneeskunde lijkt er vaker samen met of onder supervisie van een arts zorg te worden verleend aan patiënten. Dit geldt zowel voor de VS-en als de PA’s. De PA en VS werken voor veel verschillende medisch specialismen. Hoewel het voor sommige specialismen (bijvoorbeeld GGZ en revalidatiegeneeskunde) lijkt alsof alleen de VS of de PA dominant werkzaam is voor dit betreffende specialisme, kunnen op grond van onze studie hier geen uitspraken over gedaan worden (vanwege de lage respons). De meerderheid van de professionals is werkzaam in het ziekenhuis. Hoewel de aantallen gering zijn lijkt het aantal VS(i.o.) en PA(i.o.) dat werkzaam is in het verpleeghuis en de huisartsenpraktijk toe te nemen. De VS lijkt, in vergelijking met de PA, relatief vaker voor aanvang van de HBOzorgmasteropleiding ook binnen het medisch specialisme waar men nu is aangesteld werkzaam te zijn geweest. Het wel of niet hebben van werkervaring in een bepaald medisch specialisme is deels ook afhankelijk van het medisch specialisme. De meerderheid van de PA’s en VS-en in de huisartsenpraktijk had geen ervaring binnen de huisartsgeneeskunde, terwijl nagenoeg alle PA’s en VS-en werkzaam in de psychiatrie hier al werkzaam waren voor aanvang van de HBOzorgmasteropleiding. Uit zowel deelstudie 2 als deelstudie 3 komt het beeld naar voren dat de VS vooral wordt ingezet voor een deel van de patiëntenpopulatie (uitgezonderd VS Acute Zorg bij somatische aandoeningen), terwijl de meerderheid van de PA’s in principe zorg verleent aan alle patiënten binnen het desbetreffende medisch specialisme. De zorg die wordt verleend, wordt door de professionals in het algemeen gekarakteriseerd als variërend van laag tot hoog complex. Het blijkt overigens zeer lastig om een definitie te geven wat laag en wat hoog complexe zorg is. De mate van complexiteit van de zorg hangt onder meer samen met de aanwezigheid van een enkelvoudige diagnose of de aanwezigheid van comorbiditeiten. Op grond van de bevindingen in de verdiepende studie zijn er aanwijzingen dat over het algemeen de VS in vergelijking met de PA relatief vaker zorg verlenen aan patiënten die laag complexe zorg behoeven. Bovendien lijkt de VS vaker zorg te verlenen in

90

samenwerking met de arts als de casus complexer wordt. Vanwege de kleine studiegroep kan op basis van deze studie geen krachtige conclusie worden getrokken. Uit de vragenlijststudie blijkt dat de VS-en over het algemeen vaker patiënten zien met een bekende diagnose in vergelijking met de PA’s. Overigens zijn er wel verschillen zichtbaar per VS uitstroomprofiel. De VS Chronische Zorg bij somatische aandoeningen en VS Intensieve Zorg bij somatische aandoeningen zien relatief meer patiënten met een bekende diagnose in vergelijking met de VS Acute Zorg bij somatische aandoeningen en VS GGZ. De verdiepende studie laat zien dat er ook verschillen tussen medisch specialisme zijn. Voor huisartsgeneeskunde en revalidatiegeneeskunde zagen we dat PA’s inderdaad relatief vaker patiënten zagen met een onbekende diagnose. Echter, voor cardiologie, heelkunde en GGZ zagen VS-en en PA’s relatief even vaak patiënten met een bekende diagnose. Dit is deels te verklaren door de functie die de PA’s vervulden op cardiologie; twee van de drie PA’s waren werkzaam als in de functie van zaalarts. De werkplek (bv. poli of zaal) en het medisch specialisme beïnvloed naar alle waarschijnlijkheid of de VS en de PA diagnose stellen en behandelbeleid opstellen (‘nieuwe patiënten’) dan wel patiënten met een reeds bekende diagnose behandelen. Naast het verlenen van (in)directe patiëntenzorg worden door zowel de VS als de PA ook nietpatiëntgebonden taken uitgevoerd, zoals deskundigheidsbevordering, ontwikkelen en bijhouden van protocollen en richtlijnen, opzetten en uitvoeren van verbeterprojecten, etc. Deze taken worden, in vergelijking met de PA, vaker door de VS uitgevoerd, respectievelijk gemiddeld 12% (sd 8%) en 17% (sd 11%) (vragenlijststudie). Het aandeel niet-patientengebonden taken is het grootst bij VS-en Chronische Zorg bij somatische aandoeningen (19% (sd9,5%)) en bij VS-en GGZ (18% (sd 11,1%) en het kleinst bij VS-en Acute Zorg bij somatische aandoeningen (13% (sd 10,0%). Uit de verdiepende studie blijkt dat het aandeel niet-patiëntgebonden taken sterk afhankelijk is van het medisch specialisme waarvoor men werkzaam is. Binnen de huisartsgeneeskunde betreft dit minder dan 10% van de tijd. Voor de GGZ kan dit oplopen tot circa 35-40% van de werktijd. Overigens zien we grote individuele verschillen tussen de geobserveerde en geïnterviewde professionals; daar waar de ene professional inschat zo’n 10% van de werktijd aan deze taken te besteden, schat de andere professional, werkzaam voor hetzelfde medisch specialisme, in dat dit zo’n 40% van de werktijd betreft. De verschillende deelstudies geven geen antwoord op de vraag onder welke voorwaarden en omstandigheden de PA en VS werken. Het lijkt erop dat de organisaties en medisch specialisten waarvoor men werkzaam is, in belangrijke mate bepalen in hoeverre de PA en de VS zelfstandig dan wel onder supervisie bepaalde zorg mogen en kunnen uitvoeren. Dit lijkt slechts ten dele terug te herleiden te zijn naar complexiteit van de zorgvragen die zich aandienen. Ook het VS uitstroomprofiel lijkt van invloed op de taakuitoefening van de VS-en. Op basis van de deelstudies kan worden geconcludeerd dat de PA vooral voor taakherschikking worden ingezet (als ‘vervanger’ van een arts/arts-assistent) en de VS zowel voor taakherschikking als taakvernieuwing (bijvoorbeeld voor het opzetten van verbeterprojecten, het opzetten en draaien van een spreekuur voor specifieke patiëntgroepen, etc.) worden ingezet.

91

Vraagstelling 2 en 3 In welke mate sluit de taakuitoefening aan bij het beroepsprofiel van PA’s en VS-en? In welke mate sluit de taakuitoefening aan bij de opleidingscurricula van PA’s en VS-en? De dagelijkse taakuitoefening van de PA en de VS, zoals uit de vragenlijststudie en de verdiepende studie naar voren komt, komt overeen met de taken zoals beschreven in de beroepsprofielen, in de opleidingscurricula en in de interviews met opleidingscoördinatoren naar voren is gekomen. Diverse MANP opleidingen kennen een leerlijn ‘verpleegkundig leiderschap’. Binnen de MANP opleidingen wordt naast het medisch handelen ook aandacht besteed aan complex verpleegkundig handelen. We zien dit terug in de praktijk. De VS besteedt, in vergelijking met de PA, ook relatief meer tijd aan nietpatiëntgebonden taken, zoals de coördinatie van zorg, het ontwikkelen en implementeren van innovaties en verbeterprojecten en deskundigheidsbevordering van collega’s. Overigens wil dit niet zeggen dat de PA zich alleen maar met (in)directe patiëntenzorg bezighoudt. Ook de PA voert nietpatiëntgebonden taken uit, maar het aandeel (uitgedrukt in percentage van de tijd) is geringer in vergelijking met de VS. De MPA opleidingen besteden veel uren aan de rol van ‘medisch expert’. Hoewel binnen de MANP opleidingen ook de rol van ‘medisch expert’ de meeste aandacht krijgt, is de tijd die aan klinische vorming wordt besteed de helft van de tijd die binnen de MPA aan klinische vorming wordt besteed. Daarentegen wordt binnen de MANP relatief veel tijd besteed aan de rol van ‘scholar’ en ‘professional’. Deze rollen staan minder centraal in de MPA. Dit verschil in onderwijsprogramma’s vertaalt zich naar de dagelijkse taakuitoefening, in vergelijking met de PA voert de VS relatief vaker niet-patiëntgebonden taken uit en houden zij zich vaker bezig met ‘evidence based practice’, ‘het invoeren en evalueren van zorgverbetering en innovaties’ en ‘professionaliteit en profilering’. Een ruime meerderheid van de PA’s en VS-en geeft aan dat de opleiding aansluit bij de dagelijkse taakuitoefening. Enkele VS-en zijn van mening dat de focus binnen de MANP meer op het medische onderwijs zou kunnen worden gelegd en minder op de academische vorming en competenties behorende tot de niet-patiëntgebonden taken. De PA is breed medisch opgeleid, wat zich ook weer terug laat zien in de zorg voor patiënten. Een meerderheid van de PA’s is werkzaam voor alle patiëntencategorieën binnen een medisch specialisme. De VS is daarentegen meer specialistisch opgeleid, conform de uitstroomprofielen en het medisch specialisme waarbinnen zij worden opgeleid. Zij zijn meestal voor één of enkele patiëntgroepen binnen het medisch specialisme werkzaam.

4.1 Methodologische kanttekeningen bij het onderzoek Voorliggend onderzoek kent een aantal beperkingen. Een eerste beperking betreft de analyse van de opleidingscurricula. We hebben van alle opleidingen een informatiebrochure, een studiegids, een examenreglement ontvangen of (aanvullende) informatie via de website verzameld. De informatiebronnen verschilden echter sterk qua aangeboden informatie. Sommige bronnen betroffen alleen een overzicht van de blokken/modules en SBU, andere bronnen betroffen complete blokboeken met een uitgebreide beschrijving van de inhoud van het lesprogramma. Om een vergelijking te kunnen maken tussen MANP en MPA hebben we er uiteindelijk voor gekozen om ons te richten op de titels van blokken/modules en op basis daarvan hebben we een keuze gemaakt welke CanMEDS rol hierin centraal staat. Hiermee negeren we het integrale karakter dat de

92

opleidingen kenmerkt. Binnen een blok/module worden immers niet alleen medische competenties aangeleerd, maar mogelijk ook competenties op het gebied van communicatie en managen. Daarnaast wordt in het praktijkleren uiteraard ook competenties behorend bij de CanMEDS rollen aangeleerd. In de analyse van CanMEDS rollen is het praktijkleren buiten beschouwing gelaten omdat het onduidelijk is hoeveel SBU in het praktijkleren aan de verschillende competenties wordt besteed. Ondanks deze keuze zijn we van mening dat er een realistisch beeld van de opleidingen is geschetst, omdat het beeld dat uit de analyse van opleidingscurricula naar voren komt, overeenkomt met de beschrijving in de beroepsprofielen en ook bevestigd wordt door de PA’s en VS-en (zowel vragenlijststudie als verdiepende studie). Een tweede beperking van de studie is, vanuit wetenschappelijk perspectief, de relatief lage respons op de vragenlijst. In het totaal heeft 30% van de PA(i.o.) en VS(i.o.) de vragenlijst ingevuld. In praktijkgericht onderzoek kunnen echter de volgende vuistregels worden gehanteerd. Bij een populatie bestaande uit meer dan 1.000 personen volstaat doorgaans een respons van 10%; en bij een populatie bestaande uit meer dan 100 personen volstaat doorgaans een respons van 30% voor het doen van zinvolle en betrouwbare uitspraken.xxvi Vergelijking van onze studiepopulatie op een aantal kenmerken (leeftijd, geslacht en fte/uur per week werkzaam, setting) met recent onderzoek zoals uitgevoerd door Kiwa(15, 16) blijkt dat onze studiepopulatie nagenoeg vergelijkbaar met deze studie. Op grond hiervan concluderen we dat 30% responspercentage volstaat om zinvolle en betrouwbare uitspraken te doen ten aanzien van de taken en verantwoordelijkheden van PA’s en VSen. De bevindingen uit de vragenlijststudie worden echter versterkt door de analyse van beroepsprofielen en de interviews met de opleidingscoördinatoren. Bovendien zijn de resultaten die gevonden zijn in de verschillende deelstudie, ook vergelijkbaar met een recent uitgevoerde studie naar kostprijsonderzoek in vier ziekenhuizen.(21) Uit dit onderzoek kwam naar voren dat de PA en VSen deels ingezet worden voor taakherschikte en taakgedelegeerde taken (in ons onderzoek was deze opsplitsing niet mogelijk) en deels voor additionele taken (in ons onderzoek betreft dit veelal ‘taakvernieuwing’). Er zijn twee mogelijke verklaringen voor de relatief lage respons: a) periode waarin het onderzoek heeft plaatsgevonden (juni t/m augustus 2013); en b) storing in de online survey, deze storing is zo spoedig mogelijk opgelost maar hierdoor is het mogelijk dat een aantal PA(i.o.) en VS(i.o.) is afgehaakt. Helaas was het niet mogelijk om de sluitingsdatum nog verder op te schuiven in verband met de einddatum van het onderzoek. Ook de verdiepende studie kent een aantal beperkingen. In het totaal zijn per medisch specialisme zes professionals (voor revalidatie 5 professionals) geïncludeerd. Het was echter niet mogelijk om met alle PA’s en VS-en een dag mee te lopen en op die manier de patiëntenzorg te observeren. Ook het aantal observaties verschilt sterk tussen de verschillende medisch specialismen. Hoewel de verschillen binnen één medisch specialisme kleiner zijn, wordt ook daarbinnen nog variatie in taantal geobserveerde patiëntcontacten gezien. In de GGZ, cardiologie en revalidatiegeneeskunde werden per professional minder dan 10 patiëntcontacten geobserveerd. Voor deze verdiepende deelstudie hebben we PA’s en VS-en benaderd die in de vragenlijst hadden aangegeven graag te willen deelnemen aan de verdiepende studie. Dit betekent dat we mogelijk een selectieve groep van PA’s en VS-en in de verdiepende studie hebben geïncludeerd. Aangezien de observaties en de interviews het beeld uit eerdere deelstudies (deelstudie 1 en 2) en xxvi

Bron, geraadpleegd 10 september 2014: http://www.vanbeekveldenterpstra.nl/page/view/name/393-vuistregels-responsanalyse

93

onderzoek naar taakherschikking en kostprijzen(21) bevestigen, schatten we in dat de deelnemers in de verdiepende studie een representatieve groep is en deze studie een adequaat beeld geeft van de werkzaamheden van VS-en en PA’s. Doordat er grote verschillen zaten tussen de werkplekken van de VS-en en de PA’s, ook binnen een specifiek medisch specialisme, is het lastig om een goede vergelijking te maken tussen de VS-en en PA’s. De variatie in werkplekken is het grootst bij cardiologie, heelkunde en revalidatiegeneeskunde en het kleinst binnen de huisartsgeneeskunde. De observaties zijn door twee onderzoekers uitgevoerd, waarbij één onderzoeker ingezet werd voor huisartsgeneeskunde, GGZ en cardiologie en de andere onderzoeker voor heelkunde en revalidatiegeneeskunde. Hiervoor is gekozen om de observaties binnen één specialisme beter te kunnen vergelijken. De interviews werden door dezelfde onderzoeker, die gekoppeld was aan het betreffend specialisme, afgenomen en op geluidsband opgenomen. Het was binnen het tijdsbestek van het onderzoek niet mogelijk om alle interviews integraal uit te werken en te coderen. Alle geluidsopnames zijn meerdere keren afgeluisterd en samenvattend door de onderzoekers uitgewerkt. Een derde onderzoeker, niet betrokken bij de observaties en interviews, heeft verdiepende vragen gesteld bij de uitwerking van de uitgewerkte samenvattingen, zodat onduidelijkheden in de samenvatting werden verhelderd en ontbrekende gegevens konden worden aangevuld. Vervolgens is per specialisme een overall samenvatting gemaakt van alle observaties en interviews binnen het betreffende specialisme. Deze overall samenvatting is samen met de individuele samenvatting toegestuurd aan de deelnemende PA’s en VS-en ter verificatie van de uitkomsten (i.e. membercheck). Negentien deelnemers hebben hierop gereageerd. De commentaren van de PA’s en VS-en zijn meegenomen in de verwerking van de resultaten in voorliggend rapport. De meerderheid van de reacties betrof een akkoord of kleine (soms tekstuele) aanpassingen. Tot slot zijn de resultaten van de verdiepende studie grotendeels gebaseerd op het perspectief van de VS-en en de PA’s zelf (interviews). De observaties van patiëntcontacten zijn over het algemeen te gering om daar harde conclusies uit te kunnen trekken, maar bevestigen veelal de resultaten van de vragenlijst. Ter afsluiting, dient er te worden opgemerkt dat in de deelstudies de kwaliteit en veiligheid van de zorg zoals geboden door PA’s of door VS-en niet is onderzocht. Ook zijn de artsen en de organisaties waar PA’s en VS-en werkzaam zijn, niet meegenomen als studie -objecten. Het is aan te bevelen om ook artsen en managers te bevragen over hun visie op de taken en de verantwoordelijkheden van PA’s en VS-en en de aansluiting van de opleiding bij de competenties die nodig zijn in de dagelijkse taakuitvoering. Uit de deelstudiexxvii, die in samenwerking met SKOH, is uitgevoerd, blijkt dat huisartsen niet onverdeeld positief zijn over het onderwijsaanbod. Het lijkt wenselijk om een dergelijk onderzoek ook onder andere medisch specialisten uit te voeren, zodat met de resultaten die daaruit voortkomen het opleidingscurriculum nog beter kan worden afgestemd op de verwachtingen en behoeften van medisch specialisten en daarmee de kansen op implementatie van beide professionals in de gezondheidszorg kan worden vergroot. Ook is het aan te bevelen om onderzoek naar de kwaliteit en de veiligheid van de zorg, zoals uitgevoerd door PA’s en VS-en bij de verschillende medisch specialisme uit te voeren.

xxvii


94

4.2 Conclusie Op basis van de drie deelstudies die zijn uitgevoerd kan, met enige voorzichtigheid, worden geconcludeerd dat de taken die de PA’s en de VS-en in de (in)directe patiëntenzorg uitvoeren in een grote mate vergelijkbaar zijn, maar dat de invulling van de taken afhankelijk is van het deskundigheidsgebied van de professionals. Er kan worden gesteld dat de PA’s voornamelijk worden ingezet voor taken in de (in)directe patiëntenzorg, waarbij de taken een duidelijk medisch karakter hebben. Het diagnosticeren en het behandelen van patiënten vormen de kern van de taken van PA’s. De PA’s werken in grote mate zelfstandig en worden veelal voor alle patiëntengroepen binnen een medisch (sub)specialisme ingezet. De arts is altijd bereikbaar voor overleg, maar de meerderheid van de taken kunnen zonder tussenkomst van de arts door de PA’s worden uitgevoerd. Er kan worden geconcludeerd dat de PA’s worden ingezet voor taakherschikking, waarbij dus sprake is van het structureel herverdelen van taken (en meestal met bijbehorende bevoegdheden) van arts naar PA (i.e. taakherschikking). De VS-en worden ook voornamelijk ingezet voor taken in de (in)directe patiëntenzorg, maar een belangrijk deel van hun werkzaamheden richt zich ook op niet-patiënten gebonden taken, zoals het ontwikkelen van ketenzorgprogramma’s of kwaliteit verbeterprogramma’s, het ontwikkelen van protocollen en richtlijnen, het bevorderen van deskundigheid van verpleegkundigen of andere zorgverleners, etc. Binnen de (in)directe patiëntenzorg vervullen de VS-en relatief vaak de rol van ‘regisseur’ en tevens worden de VS-en ingezet in de begeleiding van patiënten (onder andere zelfmanagement, coping ziekte, etc.). De kern taken zijn gericht op de organisatie van de zorg en de begeleiding van patiënten en de naasten. De VS-en worden veelal ingezet voor één of enkele patiëntengroepen binnen een medisch (sub)specialisme. Dit is overigens minder van toepassing voor de VS-en werkzaam in de huisartsenpraktijk en VS-en die geregistreerd zijn als VS Acute Zorg bij somatische aandoeningen. Hoewel er soms bepaalde groepen uitgesloten zijn, worden de VS-en binnen de huisartsenpraktijk breder ingezet.xxviii De VS-en worden dus niet alleen ingezet voor taakherschikking, maar ook voor additionele taken gericht op het verbeteren van de zorg en het stroomlijnen van de zorg (i.e. taakvernieuwing). De VS-en hebben een duidelijke brugfunctie tussen het medische domein en het verpleegkundig domein. De taakoefeningen is deels terug te herleiden naar de uitstroomprofielen en conform de beroepsprofielen. Bij VS Acute Zorg bij somatische aandoeningen staat het behandelen duidelijk op de voorgrond, terwijl bij de VS GGZ alle zorgaspecten (voorkomen, behandelen, begeleiden en ondersteunen) in belangrijke mate terug te zien is in de taakuitoefening. Het profiel van VS Chronische Zorg bij somatische aandoeningen en VS Intensieve Zorg bij somatische aandoeningen lijkt het dichts bij elkaar te liggen. Hoewel ondersteunende en begeleidende taken net iets vaker bij de VS Chronische Zorg bij somatische aandoeningen terug te zien is. De invulling van de werkzaamheden en de verantwoordelijkheden sluiten aan bij hetgeen in het theoretische (cursorische) onderwijsprogramma is onderwezen en bij de competenties die in de beroepsprofielen zijn beschreven. De MPA besteedt in vergelijking met de MANP twee keer zoveel SBU aan het medische onderwijs, terwijl de MANP drie keer zoveel tijd besteedt aan de wetenschappelijke vorming van de VS-en. Binnen de MANP is het onderwijs in vergelijking met de MPA ook meer gericht op de rollen ‘communicator’, ‘manager’ en ‘health advocate’. In de verdiepende studie gaven enkele VS-en aan dat er binnen de MANP opleiding meer accent zou xxviii


95

mogen worden gelegd op het medisch onderwijs. Dit verdient nader onderzoek. Het voorschrijven van medicatie is, samen met het indiceren en het geven van injecties, de meest uitgevoerde voorbehouden handeling. In de HBO-zorgmasteropleidingen is het farmacotherapeutisch onderwijs integraal onderdeel van de klinische blokken/modules, waardoor het lastig is vast te stellen hoeveel uur hieraan exact wordt besteed. De meerderheid van de PA’s en VS-en vond dat de opleiding voldoende aansloot bij de werkzaamheden in de praktijk.

4.3 Implicaties voor de praktijk Op grond van de drie deelstudies die zijn uitgevoerd, lijkt er in eerste instantie een grote mate van overlap te zijn in de taken die de PA’s en de VS-en uitvoeren. Dit komt doordat beide professionals taken uitvoeren die behoren tot het medische proces, zoals het stellen van een diagnose en het opstellen en evalueren van een behandelplan, en het uitvoeren van de daaruit voorvloeiende activiteiten. Ook worden beide professionals ingezet voor niet-patiëntgebonden taken te denken aan het uitvoeren van onderzoek, het ontwikkelen van protocollen en richtlijnen, het geven van scholing aan andere zorgverleners, etc. Echter, op een hoger abstractieniveau tonen de drie deelstudies ook een duidelijk onderscheid aan tussen beide professionals. Voor de verdere implementatie van beide professionals is het van belang om dat onderscheid in gedachten te nemen en wij bevelen aan dat bij de aanname van studenten, zowel de HBO-zorgmasteropleidingen als de artsen dit onderscheid meenemen in de uiteindelijke keuze om een PA dan wel een VS op te leiden en in dienst te nemen. Hierdoor kan in de toekomst het onderscheid tussen de PA en de VS scherper worden neergezet, waarbij bij de invulling van de taken en verantwoordelijkheden wordt uitgegaan van de kracht en kwaliteit die beide professionals te bieden hebben. Hoewel het op individueel niveau kan variëren, ligt de kracht van PA’s in het onderzoeken (‘diagnostisch proces’) en het behandelen van patiënten (‘aan de voorkant’, voordat de diagnose is gesteld). De kracht van de VS-en ligt in het behandelen en het begeleiden van patiënten (‘aan de achterkant’, nadat de diagnose is gesteld) én in de integratie van het verpleegkundig denken bij de uitvoering van deze medische taken, waardoor integratie van ‘care’ en ‘cure’ plaatsvindt. Bovenstaande is in lijn met de omschrijving van de taken en de verantwoordelijkheden in de beroepsprofielen en de opleidingscurricula. Om te komen tot een juiste keuze voor een PA of een VS kunnen de volgende vragen als leidraad worden gebruikt: 5) Hebt u behoefte aan een professional die vooral medische taken in de (in)directe patiëntenzorg overneemt of heeft u behoefte aan een professional die bijdraagt aan de verbetering van de zorg en de organisatie hiervan? PA: de kern is medische taken overnemen VS: de kern is het verbeteren van de zorg, naast het overnemen van medische taken 6) Hebt u behoefte aan een ‘specialist’ die vooral taken overneemt voor één of enkele patiëntengroepen binnen mijn medische (sub)specialisme of heeft u behoefte aan een professional die breed, voor (nagenoeg) alle patiëntengroepen kan worden ingezet? PA: breed inzetbaar VS: specialistisch inzetbaar 7) Hebt u behoefte aan een professional die het medische en het verpleegkundige domein integreert in de zorg voor de patiënt (‘een brug slaan tussen medische en verpleegkundige

96

domein’) of heeft u behoefte aan professional die vooral binnen het medische domein werkzaamheden verricht? PA: medisch domein VS: medisch en verpleegkundig domein 8) Wilt u een professional inzetten voor diagnostiek, behandeling en het uitvoeren van medische handelingen of ingrepen óf wilt u een professional inzetten bij de begeleiding van patiënten en naasten en/of preventie zorgtaken? PA: diagnostiek, behandeling en uitvoeren van medische handelingen of ingrepen VS: begeleiding patiënten en naasten en/of preventieve taken Uiteraard kunnen andere afwegingen een rol spelen bij het opleiden van een PA of een VS. Een HBOverpleegkundige heeft de keuze om de MPA opleiding of de MANP opleiding te gaan volgen, terwijl overige HBO-zorgprofessionals alleen de MPA opleiding kunnen volgen. Tot slot, de PA’s en VS-en zijn over het algemeen tevreden met het onderwijs dat zij hebben ontvangen. In de vragenlijststudie en de verdiepende studie, gaven enkele VS-en aan het onderwijs onvoldoende te vinden aansluiten bij hetgeen in de dagelijkse praktijk van hen wordt verwacht. Uit de verdiepende studie bleek het vooral te gaan om het aandeel medisch onderwijs in de opleiding; dit aandeel zou volgens de VS-en kunnen worden vergroot. Ook in gesprekken met mentoren in de huisartsgeneeskundexxix en meer informeel met medisch specialisten (geen onderdeel van voorliggende deelstudies) werd door diverse mentoren aangeven dat er meer nadruk gelegd zou mogen worden op de medische kennis en het klinisch redeneren van VS-en. Het zou goed zijn om dit signaal nader te onderzoeken. Hoe tevreden zijn artsen met de opleiding die PA’s en VS-en ontvangen? Sluiten de competenties aan bij hetgeen in de beroepspraktijk van de PA’s en de VS-en wordt verwacht? De vraag of er meer medisch onderwijs moet worden aangeboden is overigens ook afhankelijk van de verwachtingen die de artsen hebben ten aanzien van de taakuitvoering van deze professionals. Een adequate voorlichting over de mogelijke taken en verantwoordelijkheden van beide professionals en een betere match tussen het beoogde takenpakket en de keuze van de professional die wordt opgeleid, is wenselijk.

xxix


97

98

Literatuurlijst 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. 10.

11.

12. 13. 14.

15. 16. 17. 18. 19.

Erken H, Koot PM, Kijpers J. Arbeidstekorten in de zorg. Economisch Statistische Berichten. 2010; 4598:3. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. (2006) Arbeidsmarkt en zorgvraag. Den Haag: RvZ Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. (2002) Taakherschikking in de gezondheidszorg. Zoetermeer: RvZ. Duchateau DC, Schmit Jongblod LJ. (2005) Nurse Practitioner en Physician Assistant: positionering en opleiding. Leiden: LSJ Medisch projectbureau, 2005. Rijksoverheid. (2007) Overzicht besluiten en aanvragen voor bekostigde HBOmasteropleidingen. Den - Haag: Rijksoverheid. VBOC - AVVV (2006) Verpleegkundige toekomst in goede banen. Utrecht: VBOC-AVVV. V&VN. (2009) Verpleegkundig Specialist Genezing en zorg afgestemd. Utrecht: V&VN. Gezondheidsraad. (2008) Taakherschikkking in de gezondheidszorg. Inzet van praktijkassistenten en -ondersteuners, nurse practitioners en physician assistants. Den Haag: Gezondheidsraad. Driesschen van den Q, Roo de F. Physician Assistants in the Netherlands. Journal of the American Academy of Physician Assistants. 2014;29(9):2. AMvB. Besluit van 21 december 2011, houdende tijdelijke regels inzake de zelfstandige bevoegdheid tot het verrichten van voorbehouden handelingen van verpleegkundig specialisten (Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid verpleegkudnig Specialisten. Den Haag: Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden, 2011. AMvB. Besluit van 21 december 2011, houdende tijdelijke regels inzake de opleiding, deskundigheid en tijdelijke zelfstandige bevoegdheid tot het verrichten van voorbehouden handelingen van de physician assistant (Besluit tijdelijke zelfstandige bevoegdheid physician assistant). Den Haag: Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden., 2011. KNMG, V&VN, NAPA. (2012) Handreiking implementatie taakherschikking. Implementatie van de wettelijke regeling om taakherschikking mogelijk te maken. Utrecht: KNMG, V&VN, NAPA. Peters F, Keppels E, Schuit H, Kauffman K (2010) Resultaten Monitor NP - PA 2009 -2010. Nijmegen: Kenniscentrum Beroepsonderwijs Arbeidsmarkt. Bruin de - Geraets D, Eijk van -Hustings Y, Vrijhoef B (2012) Nulmeting Art. 36a. Wet BIG met betrekking tot de inzet van de Physician Assistant en Verpleegkundig Specialist. Maastrciht: UMC + RVE Patient & Zorg. Velde van der F, Windt van der W. (2013) Alumni van de masteropleiding Advanced Nursing Practice. Utrecht: Kiwa. Velde van der F, Windt van der W. (2013) Alumni van de masteropleiding Physician Assistant. Utrecht: Kiwa. Meyboom - Jong de B, Schmit - Jongbloed LJ, Willemsen MC (red). (2002) De arts van straks. Utrecht: NKMG, DMW-VSNU, VAZ, NVZ, LCVV. Nederlandse Associatie Physician Assistants. (2012) Beroepsprofiel Physician Assistant. Utrecht: NAP. Lambregts J, Grontendorst A (red) (2012) Beroepsprofiel verpleegkundig Specialist. Verpleegkundigen & Verzorgenden 2020 Deel 4. Utrecht: V&VN.

99

20.

21.

Fontys Hogeschool Verpleegkunde MANP (2012) Landelijke Praktijkprogramma’s Verpleegkundig Specialist. Deel 1 Verantwoording Landelijk Opleidinsplan Verpleegkundig Specialismen. Eindhoven: Fontys Hogeschool Verpleegkunde MANP. Kouwen AJ, Brink van de G. (2014) Taakherschikking & Kostprijzen. Een onderzoek naar de belemmeringen rondom substitutie. Nijmegen: Radboudumc.

100

Bijlagen Bijlage 1:

Overzicht MANP en MPA opleidingen

Bijlage 2:

Interviewprotocol opleidingscoördinatoren

Bijlage 3:

Overzicht geïnterviewde opleidingscoördinatoren

Bijlage 4:

Beschrijving CanMEDS rollen

Bijlage 5:

Vragenlijst PA’s en VS-en

Bijlage 6:

Steekproefkader observatie en interviews PA’s en VS-en

Bijlage 7:

Observatielijst PA’s en VS-en

Bijlage 8:

Interviewprotocol PA’s en VS-en

Bijlage 9:

Kwantitatieve uitkomsten observatie PA’s en VS-en

Bijlage 10:

Overzicht onderwijsprogramma MANP en MPA opleidingen

Bijlage 11:

Samenvatting bevindingen observaties en interviews PA’s en VS-en per medisch specialisme

101

102

Bijlage 1 Overzicht van Hogescholen die Zorgmasteropleidingen aanbieden

Master Physician Assistant (MPA) Hanze hogeschool Hogeschool Arnhem en Nijmegen Hogeschool Rotterdam Hogeschool Utrecht In Holland hogeschool Master Advanced Practice Nursing (MANP) Fontys hogeschool Hanze hogeschool Hogeschool Arnhem en Nijmegen Hogeschool Rotterdam Hogeschool Leiden Hogeschool Utrecht Hogeschool Zuyd In holland hogeschool Saxion Hogeschool Master VS –GGZ Opleidingsinstelling Geestelijke Gezondheidszorg Verpleegkundig Specialist

103

104

Bijlage 2: Interviewprotocol opleidingscoördinatoren Vragen beroepsprofiel • Wat vindt u kenmerkend voor de beroepsuitoefening/functie van de VS/PA? • Waarin zit naar uw mening het belangrijkste onderscheid tussen de VS/PA? • Bestaat er naar uw mening (desondanks) een taakoverlap tussen VS/PA? Zo ja, waar bestaat die overlap uit? Zijn er naar uw mening werkplekken (medisch specialismen) waar deze overlap groter is dan elders? Vindt u deze overlap onwenselijk? Waar zou u deze overlap willen afbakenen? • Hoe ziet u de toekomst van de VS/PA? • Jullie zijn een specifieke ggz opleiding. Wat is het verschil tussen jullie opleiding en de generieke opleiding met uitstroomprofiel ggz? Merkt u dat u bestaansrecht heeft? [alleen Master VS-GGZ] Vragen praktijk gedeelte opleiding: het duale karakter • Zijn er competenties die met name in het praktijkgedeelte van de opleiding worden geleerd? Zo ja, welke zijn dat? • Hoe wordt het duale karakter vormgegeven? Met andere woorden: op welke wijze bent u vanuit de opleiding betrokken bij hetgeen geleerd wordt op de opleidingsplaats? Vragen dynamiek opleiding ↔ praktijk • Sinds de eerste introductie van de VS/PA hebben beide beroepsgroepen zich sterk ontwikkeld. In januari 2012 zijn voor een periode van 5 jaar twee AMvB’s van kracht gegaan, waardoor VS-en en PA’s officieel de bevoegdheid hebben gekregen om voorbehouden handelingen te verrichten. Op welke wijze heeft de opleiding ingespeeld op deze ontwikkelingen? Zijn er andere belangrijke ontwikkelingen geweest sinds de introductie van de beroepen, en zo ja, hoe heeft de opleiding hier op ingespeeld? • Ontwikkelingen in de gezondheidszorg zorgen ervoor dat in de nabije toekomst het zwaartepunt wordt neergelegd bij de huisartsgeneeskunde. Huisartsen kunnen deze extra zorg (vergrijzing, verschuiving 2e lijn naar 1e lijn) niet alleen opvangen. Er lijkt een tendens dat er binnen huisartsgeneeskunde meer ruimte komt voor taakherschikking. Sluit gezien bovenstaande ontwikkelingen de huidige generieke opleiding voldoende aan op de praktijk? Of zou er gekozen moeten worden voor verschillende uitstroomvarianten (GGZ, intramuraal, eerstelijn/public health (incl. verzorging/verpleeghuis)? • Is er naar uw mening een verschil in de manier waarop een PA met een verpleegkundige achtergrond zijn/haar functie uitoefent en de PA met een paramedische achtergrond? [alleen MPA] • De VS kent 5 specialismen; op welke wijze wordt in de opleiding (theoretisch gedeelte) rekening gehouden met deze afstudeer specialismen? [alleen MANP] • Waar uit zich het verpleegkundige van de functie van de VS in? [alleen MANP] Vragen theoretische invulling opleiding: de CanMEDS rollen • Kent u het CanMEDS raamwerk? (overzicht met rollen overhandigen) • Als u de 7 rollen zo bekijkt, kunt u dan een top 3 maken van de drie rollen die voor de VS/PA het meest kenmerkend zijn? • Waarom vindt u dat? • Waarin uit zich dat in uw onderwijsaanbod? • Welk ‘deel’ van de rol wordt daarbij het meest geaccentueerd? • Is dit ook terug te vinden in de accenten die in de opleiding worden gelegd? • …. (uit- doorvragen waar nodig)

105

Afsluitende vragen • Bent u tevreden met hoe de opleiding op dit moment in ingericht? Zo nee, welke aspecten zou u dan anders willen zien? • Er lijkt een daling te zijn in het aantal aanmeldingen voor de opleidingen. Geldt dat ook voor uw opleiding? • Er is best een verschil tussen de curricula in accenten die worden gelegd. Hoe staat u daar tegenover (wel/niet wenselijk)? [alleen landelijke coördinatoren MPA en MANP] • Zijn er onderwerpen die nog niet aan bod zijn gekomen, maar die u graag nog kwijt wilt?

106

Bijlage 3 Overzicht geïnterviewde opleidingscoördinatoren (alfabetische volgorde) Opleiding MANP Saxion hogeschool Hogeschool Zuyd Hogeschool Utrecht Inholland Hogeschool Hanzehogeschool Fontys hogeschool Hogeschool Arnhem Nijmegen Stichting opleidingsinstelling GGZ-VS MPA Hogeschool Utrecht Hogeschool Arnhem en Nijmegen Inholland Hogeschool Hogeschool Rotterdam MPA Hanzehogeschool Groningen MPA

Naam Mw. Drs. A.B.M. Bomers - Schenk Mw. Dr. G.J.J.W. Bours Mw. Drs. M.C.A. van Dommelen Mw. Dr. H.H. van der Hem - Stokroos en Mw. Drs. J.M. Smit Mw. C. de Vries - de Winter MSc Dhr. Dr. J.W.B. Peters Mw. Drs. D.A. Polhuis Mw. J.P.M. Berkvens Dhr. Drs. G.T.W.J. van den Brink Dhr. H. Springer Mw. Drs. I.H.M. van der Velden Dhr. Drs. A.N. Verstallen

107

108

Bijlage 4 Beschrijving van de CanMeds rollen

109

110

Bijlage 5 Vragenlijst PA’s (i.o.) en VS-en (i.o.)

Vragenlijst in het kader van het onderzoek ‘Een studie naar functie profiel, taken en verantwoordelijkheden van Verpleegkundig Specialisten en Physician Assistants 1. Wat is uw geslacht? Man Vrouw 2. Wat is uw leeftijd? ……. jaar 3. Heeft u de VS/PA opleiding afgerond of bent u nog in opleiding? Afgerond* In opleiding# Als * [vraag 4, 5, 6] 4. Welke opleiding heeft u gevolgd? Physician assistant Verpleegkundig specialist 5. Indien u Verpleegkundig specialist bent, hoe heeft u zich dan geregistreerd? Verpleegkundig specialist Acute zorg bij somatische aandoeningen Verpleegkundig specialist Chronische zorg bij somatische aandoeningen Verpleegkundig specialist Intensieve zorg bij somatische aandoeningen Verpleegkundig specialist Preventieve zorg bij somatische aandoeningen Verpleegkundig specialist geestelijke gezondheidszorg

6. Wanneer heeft u uw opleiding afgerond (jaar)? ….. Als# [vraag 4, 5] 4. Welke opleiding volgt u?

Physician assistant Verpleegkundig specialist Acute zorg bij somatische aandoeningen Verpleegkundig specialist Chronische zorg bij somatische aandoeningen Verpleegkundig specialist Intensieve zorg bij somatische aandoeningen Verpleegkundig specialist Preventieve zorg bij somatische aandoeningen Verpleegkundig specialist geestelijke gezondheidszorg

5. Wanneer verwacht u uw opleiding af te ronden (jaar)? …… jaar (hierna direct naar vraag 7) 7. In welke zorgsector/-instelling bent u werkzaam? (meerdere antwoorden mogelijk) Algemeen ziekenhuis* Academisch ziekenhuis* Huisartsenpraktijk# Verpleeghuis# Verzorgingshuis# Algemeen psychiatrisch ziekenhuis# Overige GGZ instellingen# Thuiszorg# Verstandelijk gehandicaptenzorg# GGD# Anders, namelijk…..#

111

* als één van deze opties -> vraag 7a en 7b: 7 a. Binnen welk medisch specialisme bent u werkzaam? (meerdere antwoorden mogelijk) Anesthesiologie Cardiologie Cardio-thoracale chirurgie Dermatologie en venerologie Heelkunde (chirurgie) Interne geneeskunde Keel- neus- oorheelkunde Kindergeneeskunde Klinische geriatrie Longziekten en tuberculose Maag- darm- leverziekten Neurochirurgie Neurologie Obstetrie en gynaecologie Oogheelkunde Orthopedie Plastische chirurgie Psychiatrie Radiologie Reumatologie Revalidatiegeneeskunde Urologie Anders, nl….. # als één van deze opties, direct door naar vaag 8 7b. Is het mogelijk hier een subspecialisme voor te definiëren? Zo ja, wel subspecialisme is dat? …… 8.a Hoeveel jaren bent u als VS/PA werkzaam binnen dit specialisme? ….. jaar 8.b Was u vòòr uw VS/PA opleiding ook werkzaam binnen dit specialisme? Ja Nee 8.c Zo ja, hoeveel jaren? ….. jaar 9. Hoeveel uur per week bent u werkzaam in de functie van VS/PA? ….. uur 10. Bent u naast VS/PA werkzaam in een andere functie, een zogenaamde combinatie functie? Nee Ja, namelijk**: ………. Als ** 10. a Hoeveel uur per week bent u werkzaam in de functie die u naast VS/PA vervult? …… uur De volgende vragen gaan allen over taken en/of verantwoordelijkheden die horen bij uw functie VS/PA (en niet bij behorende bij uw eventuele combinatie functie). 11. Hoeveel verschillende patiëntengroepen ziet u binnen dit specialisme? (met patiëntengroep worden patiënten met dezelfde diagnose bedoeld, bijvoorbeeld hartfalen, COPD, laag-complexe luchtweg klachten) Eén vast omschreven patiëntengroep Meerdere vast omschreven patiëntengroepen Alle voorkomende patiëntengroepen

112

12. Hoeveel procent van uw tijd besteedt u aan (totaal telt op tot 100%): Direct patiëntgebonden contact (dat wil zeggen, taken die u uitvoert in aanwezigheid van/met de patiënt, bv afnemen van anamnese, uitvoeren van medische handelingen, voeren van familiegesprekken) Æ …. % Indirect patiëntgebonden contact (dat wil zeggen, taken die u uitvoert ten behoeve van de patiënt, maar niet persé in de aanwezigheid van de patiënt, bv bijwerken van medische dossiers, aanvragen diagnostisch onderzoek, overleg met medisch en niet-medisch personeel ten behoeve van de patiënt) Æ …. % Niet patiëntgebonden taken (dat wil zeggen, taken die u uitvoert die niet ten behoeve zijn van directe patiëntenzorg, bv geven van onderwijs, volgen van bijscholing) Æ ….% “Oneigenlijke” VS/PA taken (taken die eigenlijk niet meer tot uw takenpakket behoren; meestal zal zal het gaan om taken die u vervulde in uw vorige functie, vòòr uw opleiding VS/PA) Æ …..% 13. Hoeveel procent van uw tijd besteedt u aan (totaal telt op tot 100%): Medische taken/handelingen Æ …. % (indien u werkzaam bent binnen de GGZ: hiermee worden ook behandel gesprekken bedoeld) Complex verpleegkundige taken (master niveau) Æ …. % Verpleegkundige taken (niveau 4-5) Æ …. %

14. Bij hoeveel procent van de patiënten werkt u volgens vaststaande protocollen (met ‘protocol’ wordt de beschrijving van de precieze volgorde van handelingen bedoeld die u moet uitvoeren om een specifieke klinische conditie te behandelen)? ….. % 15. Zijn er op uw afdeling schriftelijke afspraken waarin criteria beschreven zijn op welk moment (bv. op basis van klinische/lab waarden) u een medisch specialist moet raadplegen? Ja Nee 16. Geef hieronder op de lijn aan wat de uitgangssituatie van de meerderheid van de patiënten is die u ziet: Voorbeeld: Van de 100 patiënten die u ziet, is bij circa 75 patiënten de diagnose bekend en bij circa 25 patiënten is de diagnose onbekend en moet u op basis van de klachten tot een differentiaal diagnose komen. U noteert dan een kruisje op circa ¾ van de lijn.

0% Diagnose onbekend

X 100% Diagnose bekend

50%

17. Opent u zelf een DBC (Diagnose Behandel Combinatie) en/of DOT (DBC’s Op weg naar Transparantie)? Ja, geheel zelfstandig Ja, nadat de arts de patiënt heeft gezien Nee Niet van toepassing Anders, namelijk….. 18. Geef aan welke voorbehouden handelingen u zelfstandig, onder supervisie, of nooit indiceert: (Indien u hoofdbehandelaar bent en de voorbehouden handeling zelf indiceert, dan vult u ‘zelfstandig’in; indien u de handeling indiceert in overleg met een arts, in opdracht van een arts of achteraf gecontroleerd door een arts, dan vult u ‘Onder supervisie’in). NB: indien u een collega arts benadert voor een collegiaal consult (dus niet supervisie) dan kunt u invullen dat u ‘zelfstandig’ de taak uitvoert. Zelfstandig Catheterisaties Electieve cardioversie Defibrillatie Endoscopieën Heelkundige handelingen Injecties Puncties Voorschrijven UR geneesmiddelen

113

Onder supervisie

Nooit

19. Wie heeft vastgelegd welke voorbehouden handelingen u volledig zelfstandig mag indiceren? Uzelf De (superviserend) medisch specialist De organisatie (bv een manager, Raad van Bestuur) Het is vastgelegd in gezamenlijk overleg

20. Geef aan welke voorbehouden handelingen u zelfstandig, onder supervisie, of nooit uitvoert: (Indien u hoofdbehandelaar bent en de voorbehouden handeling zelf indiceert, dan vult u ‘zelfstandig’in; indien u de handeling indiceert in overleg met een arts, in opdracht van een arts of achteraf gecontroleerd door een arts, dan vult u ‘Onder supervisie’in). Zelfstandig Onder supervisie Nooit Catheterisaties Electieve cardioversie Defibrillatie Endoscopieën Heelkundige handelingen Injecties Puncties Voorschrijven UR geneesmiddelen 21. Wie heeft vastgelegd welke voorbehouden handelingen u volledig zelfstandig mag uitvoeren? Uzelf De (superviserend) medisch specialist De organisatie (bv een manager, Raad van Bestuur) Het is vastgelegd in gezamenlijk overleg 22. Hieronder volgt een reeks taken. Wilt u: a) per taak aangeven of deze taak tot uw takenpakket behoort? b) per taak aangeven of u deze taak zelfstandig uitvoert (u vult dan ‘Ja’ in; u bent ‘hoofdbehandelaar’) of onder supervisie uitvoert (dwz, in overleg met een arts, in opdracht van een arts of achteraf gecontroleerd door een arts; u vult dan ‘Nee’ in). NB: indien u een collega arts benadert voor een collegiaal consult (dus niet supervisie) dan kunt u invullen dat u ‘zelfstandig’ de taak uitvoert. Taken mbt anamnese/diagnose: Verrichten van triage Op huisbezoek gaan Afnemen medische anamnese Lichamelijk onderzoek verrichten Psychosociaal onderzoek verrichten Aanvullend onderzoek aanvragen Aanvullend onderzoek interpreteren Een differentiaal diagnose stellen

Takenpakket Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja

Zelfstandig Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja

Takenpakket Nee Ja Nee Ja

Zelfstandig: Nee Ja Nee Ja

Nee Ja

Nee Ja

Nee Ja Nee Ja

Nee Ja Nee Ja

Taken mbt opstellen beleid: Aangaan van een behandelrelatie met de patiënt Bespreken van medische informatie (bv. uitslagen, behandelopties) met de patiënt/familie Begeleiden van de patiënt/familie om keuzes te maken in de behandeling (incl mogelijke alternatieven) Zorg- behandelplan opstellen Verwijzen van patiënten

114

Taken mbt uitvoeren beleid: Uitvoeren van medische behandelingen Uitvoeren van medische ingrepen Medicatie voorschrijven Patiënten opnemen Patiënten ontslaan Interventie(s) uitvoeren tbv zelfmanagement patiënt Bevorderen en ondersteunen van coping Begeleiden van mantelzorgers Preventieve maatregelen nemen om terugval te voorkomen Evalueren van zorgen behandelplan Bijstellen van zorgen behandelplan

Takenpakket Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja

Zelfstandig Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja

Nee Ja Nee Ja

Nee Ja Nee Ja

23. Hieronder volgt opnieuw een reeks taken. Wilt u per taak aangeven of deze taak tot uw takenpakket behoort? Taken mbt samenwerking en coördinatie van zorg: Registreren van patiënten informatie in medisch dossier Rapporteren over behandeling en zorg Overdragen van behandeling en zorg aan artsen Overdragen van behandelingen en zorg aan verpleegkundigen en para-medici Deelname aan overleg met multi- of interdisciplinair team Coördineren van het zorgaanbod rond de patiënt Fungeren als aanspreekpunt voor alle betrokken zorgverleners Consult vragen aan een superviserend arts en/of mentor Vragen van een consult aan de bij de behandeling betrokken specialist Vragen van een consult bij een bij de behandeling betrokken andere discipline Geven van een consult aan de bij de behandeling betrokken specialist Geven van een consult aan een bij de behandeling betrokken andere discipline Ketenzorg ontwikkelen

Taken mbt voorlichting en preventie: Voorlichten van patiënten (patiënten educatie) Voorlichten van familie/mantelzorgers Voorlichten van andere bij de patiënt betrokken zorgverleners Bewaken van de veiligheid van de patiënt Uitvoeren van screeningsprogramma’s Geven van voorlichting (mbt gedrag, gezondheid, hygiëne, veiligheid, opvoeding)

115

Takenpakket Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Takenpakket Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja

Taken mbt kennis en wetenschap: (mede) Uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek Publiceren en presenteren van de onderzoeksresultaten Deskundigheidsbevordering van andere zorgverleners (oa training on the job, klinische lessen, instructie) Begeleiding en coaching van andere professionals Onderbouwen van het eigen handelen vanuit wetenschappelijk bewijs (EBP) Beoordelen van (inter)nationale artikelen

Takenpakket Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja

Taken mbt innovatie:

Takenpakket


Nee Ja Nee Ja Nee Ja

Ontwerpen, uitvoeren en evalueren van een verbetertraject Implementeren van een nieuwe taak/innovatie in de zorg

Taken mbt professionaliteit:

Takenpakket


Nee Ja Nee Ja Nee Ja

Juridische dilemma’s signaleren, bespreken en oplossen Bevorderen van de eigen deskundigheid (cursus, scholing, conferentie bezoeken enz)

Taken mbt profilering/positionering:

Takenpakket

Afspraken met zorgverleners over de verdeling van taken en verantwoordelijkheden

Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja

Afspraken met andere professionals over de regie van de zorg Profileren van het nieuwe beroep VS/PA binnen het medisch domein Profileren van het nieuwe beroep VS/PA binnen de organisatie

24. Waarom heeft u voor de VS/PA opleiding gekozen? …… 25. Vindt u dat de opleiding goed aansluit bij de praktijk? Ja Nee** Î Bij ** Vraag 25a wat heeft u gemist in de opleiding? ……..

Heel hartelijk bedankt voor het invullen van de vragenlijst! In het kader van deze studie volgt nog een verdiepend onderzoek waarbij VSen en PA’s worden geïnterviewd en een dag(deel) op de werkplek zullen worden gevolgd. Mocht u bereid zijn hieraan uw medewerking te verlenen én bent u werkzaam bij één van de volgende medisch specialismen: • Huisartsgeneeskunde • Heelkunde • Cardiologie • Geestelijke Gezondheidszorg • Revalidatiegeneeskunde dan nodigen wij u van harte uit om hieronder uw contactgegevens achter te laten, zodat we u voor deelname kunnen benaderen.

116

Naam: Medisch specialisme: -uitrol menu bovenstaande 5 medisch specialismenE-mail: Telefoonnummer:

117

118

Bijlage 6 Steekproefkader observaties en interviews PA’s en VS-en Huisartsgeneeskunde PA

VS

Steekproef

Uitgenodigd

Deelnemers

Noord

0

0

0

Oost

2

1

1

Zuid

0

0

0

West

3

2

2

Totaal

5

3

3

Noord

3

1

1

Oost

0

0

0

Zuid

6

3

2

West

4

0

0

Onbekend

1

0

0

Totaal

14

4

3

*1 PA is uiteindelijk niet meegenomen in de observatiefase van het onderzoek vanwege de al veel lopende onderzoeken binnen de praktijk GGZ PA

VS

Steekproef

Uitgenodigd

Deelnemers

Noord

0

0

0

Oost

0

0

0

Zuid

0

0

0

West

3

3

3

Totaal

3

3

3

Noord

4

0

0

Oost

5

1

1

Zuid

5

2

1

West

11

1

1

Onbekend

5

0

0

Totaal

30

4

3

*1VS is uiteindelijk niet meegenomen in de observatiefase van het onderzoek omdat de organisatie van de VS niet akkoord ging. Cardiologie PA

VS

Steekproef

Uitgenodigd

Deelnemers

Noord

3

3

2

Oost

0

0

0

Zuid

0

0

0

West

1

1

1

Totaal

5

4

3

Noord

2

0

0

Oost

2

2

1

Zuid

0

0

0

West

5

2

2

Onbekend

2

0

0

Totaal

11

4

3

*1 VS en 1 PA zijn uiteindelijk niet meegenomen in de observatiefase van het onderzoek omdat er te weinig patiëntenaanbod was of doordat VS functie kwam te vervallen.

119

Heelkunde PA

VS

Steekproef

Uitgenodigd

Deelnemers

Noord

1

0

0

Oost

1

1

1

Zuid

2

1

1

West

3

2

1

Totaal

11

4

3

Noord

1

1

0

Oost

4

1

1

Zuid

6

1

1

West

6

2

1

Onbekend

5

0

0

Totaal

22

5

3

*1 PA en 2 VS zijn uiteindelijk niet meegenomen in de observatiefase van het onderzoek vanwege wisseling werkplek, verblijf buitenland, ongeschikte patiëntenpopulatie voor observatie. Revalidatiegeneeskunde PA

VS

Steekproef

Uitgenodigd

Deelnemers

Noord

0

0

0

Oost

0

0

0

Zuid

3

3

0

West

0

0

3

Onbekend

1

0

0

Totaal

4

3

3

Noord

0

0

0

Oost

1

1

1

Zuid

1

1

1

West

2

1#

0

Totaal

4

3

2

*1 VS is uiteindelijk niet meegenomen in de observatiefase van het onderzoek aangezien zij niet meer op de betreffende plaats werkte. # niet gereageerd op uitnodiging

120

Bijlage 7 Observatielijst directe en indirecte patiëntenzorg Algemeen Datum observatie: Instelling: Afdeling/specialisme/ evt. subspecialisme: Naam VS/PA: NVT

Uitstroomprofiel VS: Observator:

Anamnese/diagnose Patiëntcode:

Patiëntcode:

Patiëntcode:

Patiëntcode:

Nieuw Bekend Semi-nieuw




Tijd per patiënt (kan eenmalig contact zijn of meerdere momenten opgeteld) Patiëntengroep/diagnose/klacht (Hoofd)behandelaar patiënt? Nieuw probleem/ diagnose of bekend probleem/controle Korte omschrijving reden consult

Uitgevoerd? Afnemen medische anamnese ≠

Ja

Ja

Ja

Ja

Afnemen verpleegkundige anamnese*

Ja

Ja

Ja

Ja

Lichamelijk onderzoek verrichten

Ja, ……………

Ja, ……………

Ja, ……………

Ja, ……………

Psychosociaal onderzoek verrichten

Ja

Ja

Ja

Ja


Ja, ……………

Ja, ……………

Ja, ……………

Ja, ……………

Aanvullend onderzoek interpreteren

Ja, ……………

Ja, ……………

Ja, ……………

Ja, ……………

Is de anamnese/ diagnose geheel zelfstandig door de VS/PA uitgevoerd?

Ja Nee,want…

Ja Nee,want…

Ja Nee,want…

Ja Nee,want…

NVT

NVT

NVT

NVT

Opvallendheden (bv triage, locatie)

≠ Medische anamnese gericht om medische diagnose te stellen. Gevraagd wordt naar lichamelijke/psychische klachten, andere ziekten, medicatiegebruik, risicofactoren etc. *Denk aan: gezondheidsbeleving en –instandhouding, voeding en stofwisseling, uitscheidingspatroon, activiteitenpatroon, slaaprustpatroon, waarnemings en cognitiepatroon, zelfbelevingspatroon, rollen en relatiepatroon, seksualiteit en voortplantingspatroon, stressverwerkingspatroon, waarde en levensovertuigingspatroon.

121

Opstellen beleid Patiëntcode:

Patiëntcode:

Patiëntcode:

Patiëntcode:

Uitgevoerd? Bespreken van medische informatie (bv. ziektebeeld, uitslagen) met de patiënt/familie

Ja

Ja

Ja

Ja

Begeleiden van de patiënt/familie om keuzes te maken in de behandeling (incl. mogelijke alternatieven)

Ja

Ja

Ja

Ja

Zorg- behandelplan opstellen of beleid bepalen/inzetten

Ja

Ja

Ja

Ja

Evalueren van zorgen behandelplan/beleid (bv vraag of het behandelplan nog voldoet of bijgesteld moet worden)

Ja

Ja

Ja

Ja

Bijstellen van zorgen behandelplan/ beleid (bv bijstellen van medicatie)

Ja

Ja

Ja

Ja

Verwijzen van patiënten/ patiënt laten opnemen op zorgafdeling

Ja

Ja

Ja

Ja

Is het opstellen van het beleid geheel zelfstandig door de VS/PA uitgevoerd?

Ja Nee,want…

Ja Nee,want…

Ja Nee,want…

Ja Nee,want…

NVT

NVT

NVT

NVT

Patiëntcode:

Patiëntcode:

Patiëntcode:

Patiëntcode:

Ja

Ja

Ja

Ja

Medicatie voorschrijven

Ja

Ja

Ja

Ja

Patiënten zelf opnemen

Ja

Ja

Ja

Ja

Patiënten zelf ontslaan

Ja

Ja

Ja

Ja

Interventie(s) uitvoeren t.b.v. zelfmanagement patiënt (bv zelfmonitoring bloeddruk)

Ja

Ja

Ja

Ja

Bevorderen en ondersteunen van coping (bv omgaan met ziekte)

Ja

Ja

Ja

Ja

Begeleiden van mantelzorgers

Ja

Ja

Ja

Ja

Preventieve maatregelen nemen om terugval te voorkomen

Ja

Ja

Ja

Ja

Opvallendheden

Uitvoeren beleid Uitgevoerd? Uitvoeren van medische ingrepen/behandeling: Welke? Wie verleende de zorg (VS/PA/team)?

122

Is het uitvoeren van beleid geheel zelfstandig door de VS/ PA uitgevoerd?

Ja Nee,want…

Ja Nee,want…

Ja Nee,want…

Ja Nee,want…

NVT

NVT

NVT

NVT

Patiëntcode:

Patiëntcode:

Patiëntcode:

Patiëntcode:

Opvallendheden

Samenwerking en coördinatie van zorg Uitgevoerd? Rapporteren over behandeling en zorg

Ja

Ja

Ja

Ja

Overdragen van behandeling en zorg aan artsen

Ja

Ja

Ja

Ja


Ja

Ja

Ja

Ja

Coördineren van het zorgaanbod rond de patiënt.

Ja

Ja

Ja

Ja

Medisch

vpk

Medisch

vpk

Medisch

vpk

Medisch

vpk

Wordt dit in de medische of verpleegkundige rol gedaan? Een andere zorgverlener in consult vragen

Ja, namelijk: o superviserend arts en/of mentor o de (bij de behandeling betrokken) specialist o (de behandeling betrokken) andere discipline




VS/PA wordt in consult gevraagd

Ja, namelijk: o de bij de behandeling betrokken specialist o bij de behandeling betrokken andere discipline




Opvallendheden

123

Voorlichting en preventie Patiëntcode:

Patiëntcode:

Patiëntcode:

Patiëntcode:

Ziekte/prognose Behandeling Medicatie Leefstijl (bv roken) Onderzoeken Anders, namelijk…




Uitgevoerd? Voorlichten van patiënten (patiënten educatie)

Voorlichten van familie/mantelzorgers





Voorlichten van andere bij de patiënt betrokken zorgverleners

Ja, over……………




Uitvoeren van screeningsprogramma’s (bijv. leefstijlvragenlijst afnemen)

Ja

Ja

Ja

Ja

Opvallendheden

124

Bijlage 8 Interview protocol PA’s en VS-en ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

Na afloop van de observatiedag trekt de observator zich 30 min terug om de observatielijsten door te nemen en de samenvatting in te vullen. Vervolgens houdt de observator een kort interview met de VS/PA (30 - 45min) waarin de observatiedag wordt uitgediept. Het interview wordt opgenomen op band zodat het later nog kan worden teruggeluisterd. In het interview ligt de focus in het bijzonder op de rol als medisch expert. Er wordt voornamelijk ingezoomd op de directe en indirecte patiëntenzorg. Probeer in het interview vooral terug te pakken op hetgeen je is opgevallen in de praktijk. Bijv. “Ik heb vandaag niet gezien dat je een behandelplan opstelt/bijstelt. Is dit ook een onderdeel dat niet bij jouw werkzaamheden/taken als VS/PA hoort?” Wellicht dat er gevraagd kan worden naar het functieprofiel. Hierin zou beschreven moeten staan wat de professional zou mogen en kunnen doen binnen de setting waar ze werkzaam zijn.

Het is goed om en samenvatting te hebben van kernpunten VS / PA. En bij VS de uitstroom profielen Æ nog opzoeken! Achtergrond VS of PA 1.

Opleiding en werkervaring voor start VS/PA opleiding a. Kan je uitleggen wat jouw achtergrond is? Welke opleiding heb je gevolgd en welke werkervaring heb je opgedaan?

2.

Opleiding en werkplek tijdens VS/PA opleiding a. Waar heb je jouw opleiding tot VS/PA gevolgd? Bij welke hogeschool en op welke werkplek?

Patiëntgebonden 3.

Patiëntenpopulatie a. Kan je iets vertellen over de patiëntenpopulatie die jij in jouw functie als VS/PA ziet in deze setting? b. Om hoeveel ziektebeelden gaat het dan ongeveer? c. Is dit volgens jou een brede of smalle patiëntenpopulatie? d. Hoe zit het met de complexiteit van de patiëntenpopulatie? e. Komen patiënten voornamelijk met bekende of nieuwe problematiek? f. Heb ik op deze dag ook een representatieve patiëntenpopulatie gezien?

4.

Diagnoses stellen a. Stel je zelf diagnoses? (nee, door naar vraag 5) b. Hoeveel verschillende diagnoses stel je als VS/PA ongeveer? c. Hoe kom je tot een bepaalde diagnose? [Welke stappen doorloop je in je hoofd? Welke overwegingen maak je?]

5.

Zelfstandigheid/supervisie Æ Algemeen Het viel mij op dat.... a. Hoe is de supervisie hier geregeld? Wanneer dien je te overleggen met de specialist/huisarts? Zijn deze afspraken vastgelegd? b. Hoe zit het met het voorschrijven van medicatie? c. Zijn er bepaalde patiënten die je niet mag zien op de afdeling/praktijk? d. Wat doe je als je klachten bemerkt die buiten jouw expertise vallen? (overleggen/overdragen aan huisarts/specialist of……) e. Hoe vaak overleg je op een dag ongeveer met jouw supervisor?En waar gaat dit dan vooral over?

f. g. h.

6.

Zelfstandigheid/supervisie Æ Opstellen en uitvoeren beleid of behandelplan Ik zag vandaag (niet) dat je zelf het beleid opstelt, evalueert en/of zo nodig bijstelt. Bepaal jij welke beleid/behandeling er wordt ingezet/bijgesteld bij de patiënt? Doe je dit geheel zelfstandig? Gebruik je bij het opstellen van het beleid richtlijnen of protocollen? Of gebeurt dit in ‘vrije hand’/ naar eigen inzicht? Voel je je voldoende competent om de klacht van de patiënt uit te vragen? Ben je in staat om een werkdiagnose te stellen zodat je kunt doorverwijzen naar een ander specialisme? Of moet de arts een werkdiagnose stellen zodat je kunt doorverwijzen?

(Hoofd)behandelaar (het gaat hier om de totale verantwoordelijkheid over de zorg die de VS/PA levert aan de patiënt. Niet zozeer over hoe het op papier staat) Begin met reflectie. Bijv. Ik zag dat er al patiënten in je agenda waren ingepland… a. Hoe wordt de patiënt aan jou ‘gekoppeld’? Zie jij alle patiënten? Kies jij de patiënten zelf uit op basis van klacht? Maakt iemand anders voor jou een selectie? b. Wie is de hoofdbehandelaar van de patiënten die jij ziet?

125

c. d. e. f.

7.

Wie is eindverantwoordelijk voor de zorg die de patiënt door jou krijgt geleverd? Ben jij dit zelf of is dit de verantwoordelijkheid van de specialist/huisarts? Wie is aanspreekpunt voor de betrokkenen (patiënt, familie, andere zorgverleners) bij de zorg van de patiënt? Wie coördineert het verschillende zorgaanbod? Wie heeft de regie over de zorg van de patiënt? Wie bepaald wat er uiteindelijk met de patiënt gebeurd? [bv. Medisch specialist/huisarts, VS/PA, Patiënt, Familie]

Coördinatie van de patiëntenzorg Ik heb (niet) gezien dat je de zorg rondom de patiënt coördineert. Ik heb vooral gezien dat dit zit in de coördinatie rondom…..Klopt dit? a. Zijn er nog andere coördinatietaken rondom de zorg van de patiënt? b. Op welke manier coördineer je deze zorg? Doe je dit vanuit de medische of verpleegkundige rol?

Niet –patiëntgebonden 8.

Overige taken naast patiëntenzorg a. Zien de overige werkdagen in de week hetzelfde eruit als vandaag? b. Zo nee, wat zijn de verschillen? c. Welke niet patiëntgebonden taken behoren tot jouw takenpakket? d. Hoeveel tijd per week besteed je aan die niet patiëntgebonden taken? NB. Bij niet- patiëntgebonden taken denk aan: Geven van onderwijs, doen van onderzoek, ontwikkelen van kwaliteitsprogramma’s of zorgpaden, opzetten van een spreekuur, professionalisering van de beroepsgroep etc.

9.

Werk VS/PA op afdeling a. Op welke werkzaamheden liggen de accenten in jouw werk als VS/PA? b. Wat vindt jij typerend voor jouw functie als VS/PA? c. Hoe zie jij jouw rol als VS/PA binnen de afdeling? d. Wat draagt jouw functie bij? (voor de patiënt, voor de afdeling, voor het ziekenhuis, voor de maatschappij) e. Je bent van oorsprong (vpk/fysio/…). Wat neem je hiervan mee in je werk als VS/PA?

10. Medisch en/of verpleegkundig domein a. Ik kreeg vandaag de indruk dat je vooral/zowel binnen het medisch/verpleegkundig domein werkzaam was. Klopt dit? b. Kan je aangeven hoeveel % je werkzaamheden passen binnen het medische domein en hoeveel binnen het verpleegkundige domein? c. Wat vind jij typerend voor het medische en/of verpleegkundig domein? Taakherschikking en/of taakvernieuwing 11. Word jouw functie hals VS/PA vooral ingezet ten behoeve van taakherschikking (overnemen van bestaande taken van artsen), taakvernieuwing of een combinatie? Opleiding en praktijk 12. Sluit de opleiding aan bij hetgeen er in de praktijk van je verwacht wordt en/of wordt uitgevoerd? Waarom wel/waarom niet? 13. In hoeverre sluit de dagelijkse praktijk / taakuitoefening aan bij het beroepsprofiel van de VS/PA? En op welke punten wijkt het af en waarom? Tot slot.. Als je de zorg zou opdelen in 3 groepen: 1. Medische taken (patiëntgebonden en indirect patiëntgebonden) 2. Complex verpleegkundige taken 3. Niet patiëntgebonden taken (bv ontwikkelen zorgpaden, onderzoek etc.) a. b.

Kan je aangeven hoeveel % van jouw taken binnen deze groepen vallen? Correspondeert deze verhouding met de opleiding?

De hypothese van 1 van de betrokkenen bij het project was namelijk dat de VS 40% in de eerste groep zou zitten en 60% in groep 2 en 3. En dat de PA voor 90% in de eerste groep zou zitten en de rest in groep 2 en 3.

c.

Ben je het daar mee eens?

126

Bijlage 9 Kwantitatieve uitkomsten observatie PA’s en VS-en. Huisarts

GGZ

Cardiologie

Heelkunde

Revalidatie

VS

PA

VS

PA

VS

PA

VS

PA

VS

PA

Aantal patiëntcontacten

39

50

15

6

17

15

33

47

10

18

Problematiek (%) • Bekend • Nieuw • Semi-nieuw

12 (30,8%) 21 (53,8%) 4 (10,3%)

11 (22,0%) 33 (66,0%) 6 (12,0%)

11 (73,3%) 1 (6,7%) 3 (20%)

6 (100%) 0 (0%) 0 (0%)

8 (47,1%) 6 (35,3%) 3 (17,6%)

11 (73,3%) 1 (6,7%) 3 (20,0%)

27 (81,8%) 4 (12,1%) 2 (6,1%)

39 (83,0%) 4(8,5%) 4(8,5%)

10 (100%) 0 (0%) 0 (0%)

6 (33,3%) 5 (27,8%) 7 (38,9%)

30 (76,9%)

33 (66,0%)

6 (40%)

0 (0%)

11 (64,7%)

9 (60,0%)

12 (36,4%)

11 (23,4%)

4 (40%)

14 (77,8%)

2 (5,1%)

0 (0%)

2 (13,3%

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

1 (3,0%)

0 (0%)

3 (30,0%)

0 (0%)

34 (87,2%)

43 (86,0%)

7 (46,7%)

0 (0%)

14 (82,4%)

12 (80,0%)

15 (45,5%)

30 (63,8%)

5 (50%)

14 (77,8%)

Anamnese & diagnose Afnemen anamnese (% ja) Afnemen verpleegkundige anamnese (% ja) #

Lichamelijk onderzoek (% ja) #

Psychosociaal onderzoek (%ja)

1 (2,6%)

2 (40%,0)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

8 (44,4%)

Aanvullend onderzoek aanvragen (% ja)

4 (10,3%)

14 (28,0%)

1 (6,7%)

1 (16,7%)

10 (58,8%)

8 (53,3%)

0 (0%)

2 (4,3%)

0 (0%)

0 (0%)

1 (2,6%)

6 (12,0%)

1 (6,7%)

1 (16,7%)

11 (64,7%)

9 (60,0%)

10 (30,3%)

2 (4,3%)

0 (0%)

0 (0%)

Bespreken van medische informatie (% ja)

33 (84,6%)

43 (86,0%

4 (26,7%)

0 (0%)

17 (100%)

15 (100%)

21 (63,3%)

27 (57,4%)

7 (70%)

15 (83,3%)

Begeleiden bij keuzes in behandeling (%ja)

1 (2,6%)

2 (4,0%)

3 (20,0%)

0 (0%)

0 (0%)

1 (6,7%)

6 (18,2%)

3 (6,4%)

2 (20,0%)

4 (22,2%)

Opstellen behandelplan/beleid bepalen (%ja)

31 (79,5%)

40 (80%)

3 (20,0%)

1 (16,7%)

0 (0%)

3 (20%)

4 (12,1%)

10 (21,3%)

0 (0%)

4 (22,2%)

Evalueren van behandelplan/beleid (% ja)

5 (12,8%)

3 (6,0%)

9 (60,0%)

4 (66,7%)

10 (58,8%)

5 (33,3%)

25 (78,8%)

8 (17,0%)

8 (80,0%)

6 (33,3%)

Bijstellen van behandelplan/beleid (%ja)

2 (5,1%)

1 (2,0%)

2 (13,3%)

1 (16,7%)

5 (29,4%)

4 (26,7%)

4 (12,1%)

5 (10,6%)

4 (40,0%)

4 (22,2%)

Doorverwijzen patiënt (% ja)

3 (7,7%)

7 (15%)

2 (13,3%)

0 (0%)

1 (5,9%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

1 (5,6%)

#

Aanvullend onderzoek interpreteren (% ja) Opstellen beleid

Uitvoeren beleid Uitvoeren medisch ingreep (% ja)

1 (2,6%)

5 (10,0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

2 (13,3%)

2 (6,1%)

13 (27,7%)

0 (0%)

2 (11,1%)

11 (28,2%)

12 (24,0%)

5 (33,3%)

4 (66,7%)

3 (17,6%)

5 (33,3%)

0 (0%)

2 (4,3%)

3 (30,0%)

2 (16,7%)

Patiënt opnemen (% ja)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

Patiënt ontslaan (% ja)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

Medicatie voorschrijven (% ja)

Interventies t.b.v. zelfmanagement (% ja)

0 (0%)

0 (0%)

3 (20,0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

Bevorderen/ondersteunen coping (% ja)

0 (0%)

0 (0%)

3 (20,0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

2 (6,1%)

0 (0%)

0 (0%)

7 (38,9%)

Begeleiden mantelzorgers (% ja)

1(2,6%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

1 (5,6%)

Preventieve maatregelen ter voorkoming terugval (% ja)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

1 (3,0%)

1 (2,1%)

1 (10,0%)

2 (11,1%)

Huisarts

GGZ

VS

PA

VS

Cardiologie

Heelkunde

Revalidatie

PA

VS

PA

VS

PA

VS

PA

Samenwerking & coördinatie van zorg Rapporteren behandeling (% ja)

39 (100%)

50 (100%)

14 (93,3%)

6 (100%)

17 (100%)

15 (100%)

32 (97,0%)

45 (95,7%)

10 (100%)

18 (100%)

Overdragen behandeling/zorg aan artsen (% ja)

3 (7,7%)

2 (4,0%)

3 (20,0%)

2 (33,3%)

1 (5,9%)

2 (13,3%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

Overdragen behandeling/zorg aan verpleegkundigen en paramedici (% ja)

1 (2,6%)

2 (4,0%)

2 (13,3%)

0 (0%)

0 (0%)

1 (6,7%)

1 (3,0%)

2 (4,3%)

3 (30,0%)

1 (5,6%)

Coördineren van het zorgaanbod rond de patiënt (% ja)

5 (12,8%)

9 (18,0%)

1 (6,7%)

0 (0%)

6 (35,5%)

7 (46,7%)

0 (0%)

2 (4,3%)

0 (0%)

2 (11,1%)

Andere zorgverlener in consult vragen (% ja)

1 (2,6%)

2 (4,0%)

1 (6,7%)

0 (0%)

0 (0%)

1 (7,6%)

0 (0%)

6 (12,8%)

0 (0%)

1 (5,6%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

1 (3,0%)

1 (2,1%)

0 (0%)

0 (0%)

12 (30,8%)

9 (18,0%)

5 (33,3%)

1 (16,7%)

9 (52,9%)

12 (80%)

11 (33,3%)

27 (57,4%)

6 (60,0%)

11 (61,1%)

1 (2,6%)

1 (2,0%)

3 (20,0%)

0 (0%)

0 (0%)

5 (33,3%)

2 (6,1%)

6 (12,8%)

2 (20,0%)

5 (27,8%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

5 (50,0%)

3 (16,7%)

2 (5,1%)

0 (0%)

1 (6,7%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

VS of PA in consult geroepen (% ja) Voorlichting & Preventie Voorlichten van patiënten (% ja) Voorlichten van familie en mantelzorgers (% ja) Voorlichten van andere betrokken zorgverleners (% ja) Uitvoeren screeningsprogramma (% ja)

Bijlage 10 Overzicht onderwijsprogramma MANP en MPA opleidingen

MANP Respondent 2

Respondent 4

Respondent 7

Respondent 8

Respondent 9

120 EC / 3360 SB

120 EC / 3360 SB

180 EC / 5040 SB

120 EC / 3360 SB

120 EC / 3360 SB

Basisprogramma: 40 EC Specialisme: 80EC

Generieke basisprogramma: 40 EC Praktijkleren: 80EC

Onderwijs: 82 EC Praktijkleren: 98 EC Mimimaal werkzaam bij drie werkervaringsplekken

Theoretische component: 40 EC Praktijkleren (lerende werken/werkend leren): 80EC

Theoretische component: 40 EC Praktijkleren: 80 EC

Niet beschreven

Voorbeeld werkweek: Week 1/week 2: 8 uur /0 uur contact onderwijs 8 uur / 10 uur zelfstudie 10 uur / 16 uur praktijkdeel klinische vorming/wetenschappelijke vorming 14 uur/ 14 uur praktijkdeel rolontwikkeling & werkplekleren Leerlijnen: 1 • Klinische vorming 1 • Wetenschappelijke vorming • Rolontwikkeling & Werkplekleren

Eens per week contactonderwijs

Eens per twee weken contact onderwijs

448 les/contacturen [56 lesdagen]

Leerlijnen: Klinisch handelen Onderzoek Innovatie en implementatie Professionele ontwikkeling

Leerlijnen: • Conceptueel • Vaardigheden • Integraal • Ervaring en reflectie

Leerlijnen: • Patiëntenzorg, • verpleegkundig leiderschap • professionaliteit en profilering.

Blokken/modules: Medisch expert: 17 EC • Klinisch handelen 1-2-3-4: 17 EC Communicator: 3 EC • Communicatie: 3 EC Scholar: 12 EC • Kennis & Wetenschap 1-2: 12 EC Professional:3 EC • Professionaliteit: 3 EC Manager: 5EC • Organisatie: 5 EC

Blokken/modules : Medisch expert:35 EC [15EC] • Klinisch handelen: 35 EC [15 EC] Communicator: 5 EC [0 EC] • Communicatie: 5 EC (0 EC) Scholar:40 EC [11 EC] • Kennis en wetenschap: 40 EC (11 EC) Professional: 20 EC [6 EC] • Professionaliteit en profilering: 20 EC (6 EC) Collabortor: 5 EC [0 EC] • Samenwerken en coördinatie: 5 EC (0 EC) Manager:7 EC [4 EC] • Organisatie (implementatie): 7 EC (4 EC) Health advocate: 8 EC [4 EC] • Maatschappelijk handelen: 8 EC (4EC)

Niet beschreven

4

Blokken/modules : Medisch expert: 17 EC • Klinisch Expert 1-2-3: 17 EC Scholar: 24 EC • EBP 1 – 2: 10 EC • Meesterproef: 14 EC Manager: 6 EC • Leiderschap, innovatie en kwaliteitszorg: 6 EC 4

In de praktijk : Praktijkleren/literatuur: 3 EC Praktijkleren/Rolontwikkel ing: 6 EC Verdieping/farmacothera pie: 5 EC Praktijkleren/case studie: 4 EC Praktijkleren: 55 EC

1

Blokken/modules : Medische expert: 35 EC [17,5 EC] • Taxatie van gezondheid: 10 EC [5EC] • Diagnostisch proces: 5 EC [2,5EC] • Therapeutisch proces 1-2: 10 EC [5 EC] • Klinische vorming deskundigheidsgebied: 5 EC [2,5EC] • Farmacotherapie: 5 EC [2,5] Scholar: 40 EC [20 EC] • Probleemanalyse: 5 EC [2,5 EC] • Methodologie, kwantitatief onderzoek: 5EC • Methodologie, kwalitatief onderzoek & Epidemiologie: 5 EC • Literatuurstudie onderzoeksproject: 5 EC • Onderzoeksopzet onderzoeksproject: 5 EC • Uitvoering en rapportage onderzoeksproject: 15 EC Health advocate: 5 EC [2,5EC] • Gezondheidsbevordering en empowerment: 5 EC In de praktijk: Praktijkopleiding verpleegkundig specialisme 1-2-34: 40 EC

4

Blokken/modules : Medisch expert: 71 EC • Klinische redeneren 1-2-3 (incl. farmacotherapie): 43 EC • Aandachtsgebieden Klinisch handelen (verslaving, kind & jeugd, volwassenen, ouderen): 28 EC Scholar: 24 EC • Onderzoek: 24 EC Manager: 32 EC • Innovatie en implementatie: 32 EC Professional: 51 EC • Professionele ontwikkeling: 51 EC Health advocate: 2 EC • Preventie: 2 EC

In de praktijk Lerend werken 1-2: 40 EC Werkend leren 1-2: 40EC

2

MANP Respondent 11

Respondent 12

Respondent 13

Respondent 14

Respondent 15

120 EC / 3360 SB

120 EC / 3360 SB

120 EC / 3360 SB

120 EC / 3360 SB

120 EC / 3360 SB

Cursorisch deel: 44 EC Praktische deel: 76 EC

Binnenschools: 40EC Buitenschools vanuit opleiding aangestuurd: 40 EC Buitenschools vanuit werkplek aangestuurd: 40 EC Eens per week contact onderwijs

Theoretische component: 40EC Praktijkleren: 80EC

Onderwijs deel: 40 EC Praktijkleren: 80 EC

Onderwijs: 65 EC 3 Praktijkleren: 55 EC

Niet beschreven

Niet beschreven

Leerlijnen: Klinische leerlijn Strategische leerlijn

Leerlijnen: Klinische vorming Verpleegkundig leiderschap Kennisontwikkeling en onderzoek

Leerlijnen: Klinische vorming Wetenschappelijke vorming Praktische klinische fase Theoretische klinische fase

Voorbeeld werkweek: 16 uur contactonderwijs/zelfstudie 24 uur praktijkdeel Leerlijnen: Kennisgestuurde lijn Student gestudeerde lijn Praktijkgestuurde lijn

Eens per de contactonderwijs Leerlijnen: -

twee

weken

Conceptueel Vaardigheden Integraal Ervaring en reflectie

Blokken/modules: Medisch expert:20 EC • Klinisch Expert 1-2-3-4-5: 19 EC • Farmacologie: 1 EC Communicator: 2 EC • Communicator: 2 EC Scholar: 15 EC • Wetenschapper 1-2: 8 EC • Masterthesis:7 EC Professional: 2 EC • Professional: 2 EC Manager: 5 EC • Manager: 5 EC In de praktijk: Praktijkleren: 76EC

2

Blokken/modules : Medisch expert: 30 EC [10EC] • Klinische besluitvorming: 10 ( 3 EC) • Lichamelijk onderzoek en diagnostiek: 5 EC (2 EC) • Farmacotherapie: 10 EC (5 EC) Scholar:30EC [20EC] • Methoden en technieken van onderzoek/kritisch denken: 5 EC (5 EC) • EBP: 10 EC (5 EC) • Ontwerpgericht onderzoek: 15 EC (10EC) Professional: 10 EC [4 EC] • Persoonlijke effectiviteit 1 -2: 10 EC (4 EC) Collaborator:5 EC [2 EC] • Deskundigheidsbevordering: 5 EC (2 EC) Manager:5 EC [2EC] • Kwaliteitszorg: 5 EC (2 EC) Health advocate: 5 EC [2EC] • Preventie: 5 EC (2 EC) In de praktijk Praktijkleren:40 EC

Blokken/modules: Medisch expert:21 EC • Klinisch handelen 1 -2 -3 : 16 EC • Farmacotherapie: 5 EC Communicator: 2 EC • Consultvoering: 1 EC • Communicatie: 1 EC Scholar: 10 EC • Evidence Based Practice: 5 EC • Onderzoek/project: 5 EC Professional: 7 EC • Persoonsgerichtheid: 2 EC • Persoonlijk manifest: 5 EC

Blokken/modules: Medisch expert: 18 EC • Klinisch expert 1-2-3-4: 18 EC Communicator: 2 EC • Communicator: 2 EC Scholar: 14 EC • EBP: 2 EC • Masterthesis: 2 EC • Onderzoeker: 10 EC Professional: 2 EC Professional: 2 EC • Manager: 4 EC • Manager/context van zorg: 4 EC

In de praktijk: Werkplekleren 1-2: 80EC

In de praktijk: Praktische klinische fase: 40 EC Theoretische klinische fase: 40 EC

3

Vakgebieden: Verpleegkunde Wetenschap Geneeskunde Keuze onderwijs 3

Leerarrangementen : Medisch expert: 45 EC [28 EC] • Klinische casus diagnose: 15 EC (9 EC) • Klinische casus behandelvoorstel: 15 EC (10 EC) • Casestudie begeleiding : 15 EC (9EC) Scholar: 30 EC [24 EC] • Zorprobleemanalyse: 15 EC (9EC) • Masterthese: 15 EC (15 EC) Professional: 15 EC [9EC] • Startdocument ANP: 15 EC (9 EC) Manager: 15 EC [9 EC] • Zorgpad (regisseur): 15 EC (9EC) Health advocate 7,5 EC [4,5 EC] / Collaborator 7,5 EC [4,5EC]: • Voorlichtings-/scholingsplan (adviseur): 15 EC (9EC)

1

Studielast leerlijnen (blokken/modules): gelijk verdeeld over contactonderwijs/zelfstudie en praktijkdeel (i.e. 40 punten voor generiek basisprogramma). Studielast theoretisch en praktijkopleiding (tussen haakjes EC voor theoretisch gedeelte). 3Studielast blokken/modules: andere verdeling studielast Basisprogramma = 47 EC en Specialisme = 73 EC 4 Inclusief praktijkleren (aantal EC onbekend). # Indeling CanMEDS rollen door onderzoekers, niet als zodanig in de beschikbare documenten beschreven. 2

Bronnen (alfabetische volgorde): Fontys Hogeschool: MANP Opleidingsspecifiek deel van het Studentenstatuut, waarin is opgenomen onderwijs- en examenregeling 2012-2013 van de masteropleiding. Hanze Hogeschool: Onderwijs- en examenregeling MANP 2012-2013. Hogeschool Arnhem en Nijmegen: MANP Opleidingsstatuut en Onderwijs-en Examenregeling HMP MANP cohort 2012. Hogeschool Leiden: MANP Onderwijs- en examenregeling 2012-2103. Hogeschool Rotterdam: MANP studiegids 2008-2009 Hogeschool Utrecht: Studiegids MANP 2012-2013 & Informatiebrochure voor zorginstellingen MANP, december 2011 & Praktijkopleiding van de verpleegkundig specialist. Leren, opleiden en assessment in de praktijk, studiejaar 2012-2013. Hogeschool Zuyd: MANP Studiegids 2012-2013 & MANP Bijlage 3, studiepuntentabel 2012-2013. InHolland hogeschool: Opleidingsinformatie MANP Hogeschool inHolland 2012-2013 Opleidingsinstelling GGZ Verpleegkundig Specialist: Opleidingsplan 2009 & leerlijnenoverzicht & Curriculumoverzicht (website) Saxion Hogeschool: MANP Curriculum 2012-2014 + email 22 oktober 2013

MPA Respondent 1 150 EC / 4200 SBU 2 Binnenschools : 50 EC Stages: 50 EC Werkplek curriculum: 50 EC Voorbeeld werkweek: 14 uur binnenschools 14 uur stage 14 uur werkplek Leerlijnen: • Medische redeneren • Medisch handelen • Wetenschap en onderzoek • Werkplek en organisatie • Persoon en beroep • Farmacotherapie Blokken/modules: Medisch expert: 105 EC [35 EC] • patiënt met inwendige aandoeningen: 15 EC • patiënt met chirurgische aandoeningen:15 EC • patiënt met acute aandoening:15 EC • De patiënt met chronische ziekte: 15 EC • Psychiatrische en neurologische patiënt:15 EC • Oudere patiënt: 15 EC • Vrouw en Kind: 15 EC Scholar: 15 EC [5 EC] • Onderzoek in de beroepspraktijk, EBP: 15 EC Professional: 30 EC [10 EC] • De eerste stap op weg naar PA: 15 EC [10 EC] • Verdiepen; beroepsontwikkeling: 15 EC [10 EC]

Respondent 3 150 EC / 4200 SBU Binnenschools: 50 EC 1 Lerend werken: 50 EC Werkend leren: 50 EC Niet beschreven

Leerlijnen: • Conceptueel • Vaardigheden • Integraal • Ervaring en reflectie

Blokken/modules: Medisch expert: 30 EC • Geneeskundig proces Thorax: 8 EC • Geneeskundig proces : 9 EC • Geneeskundig proces Bewegingsapparaat: 5 EC • Geneeskundig proces buik: 6 EC • Geneeskundig proces Huid: 2 EC Communicator: 3 EC • Consultvoering: 3 EC Scholar: 12 EC • Onderzoeker 1-2: 12 EC Manager: 5 EC • Coördinatie medisch beleid 1: 5 EC In de praktijk Leren in de praktijk 1-2-3-: 36 EC Geneeskundig proces 6 patiëntendossier: 4 EC Stages: 10 EC Werkend leren: 50

Respondent 5 150 EC / 4200 SBU Leeractiviteiten: 75 EC Praktijkleren: 75 EC Voorbeeld werkweek: 8 uur binnenschools 16 uur werkplek 16 to 18 uur studiegedeelte 6 Leerlijnen : • Klinische vorming • Wetenschappelijke vorming • Rolontwikkeling & werkplekleren

Blokken/modules: Medisch expert: 53 EC [26,5 EC] • Algemene klinische vorming 1-2: 18 EC • Diagnostiek en patiëntproblemen interne geneeskunde: 5 EC Diagnostiek en patiëntproblemen heelkunde: 5EC • patiëntproblemen neurologie: 3 EC • patiëntproblemen psychiatrie: 3 EC • patiëntproblemen gynaecologie en obstetrie: 3EC • patiëntproblemen kindergeneeskunde: 3 EC • Farmacotherapie 1-2-3-4: 8 EC • Klinische verdieping op maat: 5EC Scholar:38 EC [19 EC] • Methodologisch kwantitatief onderzoek: 5 EC • Methodologie kwalitatief onderzoek en epidemiologie: 5 EC • SPSS en Statistiek: 3 EC • Literatuurstudie:5 EC • Onderzoeksopzet: 5 EC • Uitvoering en rapportage

Respondent 10 150 EC / 4200 SBU 2 Binnenschools : 50 EC Stages: 50 EC Werken en leren eigen werkplek: 50 EC Voorbeeld werkweek: 12 tot 16 uur binnenschools 16 uur stage 16 uur werkplek Leerlijnen: • Medische redeneren • Medisch handelen • Wetenschap en onderzoek • Werkplek en organisatie • Persoon en beroep 5

Blokken/modules : Medisch expert: 120 EC [40 EC] • Patiënt chirurgische 3 aandoening :15 EC 3 • Patiënt inwendige aandoening : 15 EC 3 • Acuut zieke patiënt : 15 EC 3 • Chronisch zieke patient : 15 EC • Psychiatrische/neurologische 3 patient : 15 EC 3 • Oudere patient : 15 EC 3 • Vrouw en kind : 15 EC Scholar: 15 EC [5 EC] • Verdieping Afsluiting: 15 EC [5EC] Professional: 15 EC [5 EC] • Inleiding: 15 EC [ 5 EC]

Respondent 6 150 EC / 4200 SBU Niet beschreven

Niet beschreven

Leerlijnen: • Medische lijn • Wetenschappelijke lijn • Professionele lijn • Klinische vaardigheden lijn

4

Blokken/modules : Medisch expert:120 EC [40EC] • Inleiding: 15 EC 3 • Chirurgie :15EC 3 • Interne : 15 EC 3 • Acute patient : 15 EC 3 • Chronische patient : 15 EC 3 • Neurologie/psychiatrie : 15 EC 3 • Oudere patient : 15 EC 3 • Vrouw en kind : 15 EC Scholar: 15 EC [5 EC] Onderzoek : 15 EC Professional: 15 EC [5 EC] • Positionering: 15 EC

onderzoeksproject: 15EC Professional: 2 EC [1 EC] • Medische Ethiek: 2 EC Manager: 5 EC [2,5 EC] • Kwaliteitszorg: 5 EC [2,5 EC] Health advocate: 2 EC [1 EC] • Voorlichting en advies: 2 EC [1 EC] In de praktijk: Rolontwikkeling & Werkplekleren: 10EC Beroepsrollen in de praktijk:10 EC Rolontwikkeling PA en intervisie: 10 EC Functieontwikkeling PA: 10 EC Rolontwikkeling en specialisatie: 10 EC 6 stages van 17,5 dagen; keuze uit volgende specialisme: • Heelkunde • Interne Geneeskunde • Acute zorg (bv. SEH, IC, cardiologie) • Chronisch zieke (bv. neurologie, oncologie, verpleeghuis) • Oudere patiënt (bv. geriatrie, verpleeghuis, huisartsenpraktijk) • Psychiatrie of neurologie • Gynaecologie/verloskunde of kindergeneeskunde 1

2 stages, in profiel waar PA niet werkzaam is, 280 uur: • Extramuraal huisarts/verpleeghuis • Intramuraal invasieve en ondersteunende interventies • Intramuraal beschouwende en ondersteunende interventies

5 stages van 3x3 dagen: • Heelkunde • Interne Geneeskunde • Neurologie of Psychiatrie • Kindergeneeskunde of Gynaecologie/verloskunde • Specialisaties (keuze)

2

6 stages van 17,5 dagen; keuze uit volgende specialisme: • Heelkunde • Interne Geneeskunde • Acute zorg (bv. SEH, IC, cardiologie) • Chronisch zieke (bv. neurologie, oncologie, verpleeghuis) • Oudere patiënt (bv. geriatrie, verpleeghuis, huisartsenpraktijk) • Psychiatrie of neurologie • Gynaecologie/verloskunde of kindergeneeskunde

6 stages van 17,5 dagen; keuze uit volgende specialisme: • Heelkunde • Interne Geneeskunde Acute zorg (bv. SEH, IC, • cardiologie) • Chronisch zieke (bv. neurologie, oncologie, verpleeghuis) • Oudere patiënt (bv. geriatrie, verpleeghuis, huisartsenpraktijk) • Psychiatrie of neurologie • Gynaecologie/verloskunde of kindergeneeskunde

Inclusief stages, ca. 10 EC; Inclusief zelfstudie/voorbereiding binnenschools programma Binnen deze blokken kan ook stages worden gelopen, in totaal 6 stages (5EC) 4 EC punten afgeleid curricula HAN i.v.m. zelfde opzet. 5 Contacttijd = 1,5EC; zelfwerkzaamheid/praktijkopdrachten & stage = 8,5EC en werkplekleren op eigen werkplek = 5 EC; totaal 15 EC per blok. 6 Leerlijn klinische vorming (CanMEDS rollen: medisch expert, communicator, samenwerker, organisator), leerlijn wetenschappelijke vorming (rollen: academicus, gezondheidsbevorderaar), leerlijn rolontwikkeling & werkplekleren (reflector en beroepsbeoefenaar). # Indeling CanMEDS rollen door onderzoekers, niet als zodanig in de beschikbare documenten beschreven 2

Bronnen: Hanze Hogeschool: Curriculumbeschrijving 2011 Master Physician Assistant

Hogeschool Arnhem en Nijmegen: MPA Informatiebrochure voor instellingen in de gezondheidszorg, december 2010 & MPA Opleidingsstatuut & Onderwijs-en Examenregeling HMP MPA cohort 2012-2015. Bijlage 1. Van het Onderwijs- en examenreglement Hogeschool Rotterdam: MPA Opzet onderwijs, cohort 2012-2015 Hogeschool Utrecht: Studiegids MPA 2011-2012 InHolland hogeschool: Opleidingsinformatie MPA Hogeschool On-Hollands 2012-2013

Bijlage 11 Samenvatting belangrijkste bevindingen observaties en interviews PA’s en VS-en per medisch specialisme. Huisartsgeneeskunde Achtergrond

GGZ

Cardiologie

Heelkunde

Revalidatiegeneeskunde

Alle drie VS hebben gewerkt in de thuiszorg. Eén VS was al werkzaam in de huisartsenpraktijk als praktijkverpleegkundige. Alle VS zijn opgeleidt in de huisartsenpraktijk.

Alle VS zijn psychiatrisch verpleegkundigen en waren werkzaam binnen de psychiatrie en/of verslavingszorg.

Alle VS hebben ruime ervaring als verpleegkundige in cardiologie, IC of CCU.

Alle VS hebben ervaring binnen het specialisme.

Eén VS heeft jaren ervaring als verpleegkundige, maar niet binnen de orthopedie. De andere VS was al 4 jaar werkzaam binnen de revalidatie geneeskunde.

Twee PA’s hebben een verpleegkundige achtergrond, waarvan één werkervaring in de thuiszorg; één PA heeft vooropleiding voor radiodiagnostisch laborant en gezondheidswetenschappen. Twee PA’s zijn opgeleidt in de huisartsenpraktijk.

Twee PA’s hebben een verpleegkundige achtergrond (1 hiervan tevens maatschappelijk werker) en één PA heeft achtergrond als fysiotherapeut (gespecialiseerd bekkentherapie) en is seksuoloog.

Alle PA hebben een verpleegkundige achtergrond en ruime ervaring als verpleegkundige in cardiologie, IC of CCU.

Eén PA heeft een verpleegkundige achtergrond (IC, CCU, SEH). De andere twee PA’s waren operatieassistent en/of anesthesieassistent.

Alle PA’s hadden ervaring binnen het specialisme voordat zij begonnen aan de MPA opleiding.

Patiëntenpopulatie

Huisartsgeneeskunde

GGZ

Cardiologie

Heelkunde

De VS zien bepaalde afgebakende patiëntengroepen: vooral patiënten met enkelvoudige kleine kwalen. De VS zien zowel nieuwe als bestaande problemen en de zorg kan vooral worden gekarakteriseerd als laagcomplex zorg. Triage door doktersassistente(n).

Twee VS verlenen zorg aan patiënten met ADHD en één VS werkt met verslaafden. Binnen deze afgebakende groepen zien de patiënten alle patiënten. Eén van de VS werkt daarnaast ook nog in andere teams en ziet daardoor vrijwel alle diagnoses binnen de DSM-IV diagnose. Vanwege de comorbiditeit is de zorg vaak hoog complex. De VS zien zowel patiënten met nieuwe als bestaande problematiek.

Twee VS verlenen zorg aan afgebakende patiënten groepen (hartfalen en of boezem fibrilleren). De zorg voor deze hartfalen patiënten wordt gekarakteriseerd als laag tot hoog complex en voor boezem fibrilleren betreft het laag complex zorg. Eén VS ziet brede patiëntenpopulatie; deze VS draagt zorg voor patiënten opgenomen op de verpleegafdelingen voor patiënten die de polikliniek algemene cardiologie bezoeken.

Twee VS zien een afgebakende groep patiënten. Eén VS ziet een brede patiëntengroep. De VS zien zowel nieuwe als bekende problematiek en de zorg varieert van laag naar hoogcomplex.

De VS zien een brede patiëntenpopulatie waarbij de problematiek veelal al bekend is. Eén VS geeft aan dat de zorg varieert van laag naar hoogcomplex; de andere VS ziet alleen patiënten die hoogcomplexe zorg behoeven.


De PA’s zien in principe alle klachten die voorkomen binnen de huisartsenzorg. Twee PA’s geven aan geen palliatieve of terminale zorg, euthanasie en lijkschouwingen uit te voeren. De PA’s zien zowel patiënten met nieuwe problematiek als met bestaande problematiek. De klachten variëren van laag tot hoogcomplex. Geen triage door doktersassistente(n).

Twee PA’s verlenen zorg aan patiënten met ADHD en één PA werkt met verslaafden. Binnen deze afgebakende groepen zien de PA’s alle patiënten. Vanwege de comorbiditeit is de zorg vaak hoog complex. De PA in de verslavingszorg houdt zich voornamelijk bezig met medicatiebehandeling van de patiënten.

Twee PA’s verlenen zorg aan een brede en complexe patiëntenpopulatie. Eén PA ziet een diverse patiëntenpopulatie binnen de bereik van de cardiologie. De zorg die deze PA uitvoert, wordt gekarakteriseerd als laag complex.

Alle PA’s zien een brede patiëntenpopulatie omdat zij in principe alle chirurgische patiënten zien van alle subspecialismen. Eén PA is niet verantwoordelijk voor de patiënten die om complexe zorg behoeven. De andere twee PA’s verlenen zowel laag als hoog complexe zorg.

De PA’s zien een brede patiëntenpopulatie. Zij zien zowel patiënten met nieuwe als bekende problematiek. De zorg varieert van laag tot hoog complex.

Huisartsgeneeskunde Hoofdbehandelaar

GGZ

Cardiologie

De patiënten staan allemaal ingeschreven op naam van de huisarts. De VS zijn wel de behandelaar als de patiënt met een bepaalde klacht bij de VS op het spreekuur komt. De VS is op dat moment verantwoordelijk voor de medische zorg.

De VS in de ADHD zorg zijn de behandelaar van de patiënt. Zij coördineren alle zorg en zijn verantwoordelijk voor het zorgplan. Op papier is de psychiater altijd hoofdbehandelaar. Eén VS geeft aan dat de psychiater zo nodig medicatie voorschrijft. In de verslavingszorg is de VS verantwoordelijk voor deel van de zorg, de VS ziet zich als medebehandelaar.

De cardioloog is altijd hoofdbehandelaar. Twee VS zijn medebehandelaar en één VS geeft aan altijd samen met de cardioloog diagnose en beleid vast te stellen.

De chirurg is altijd de hoofdbehandelaar. Twee VS zijn wel medebehandelaar.

Heelkunde

De specialist ouderengeneeskunde is altijd de hoofdbehandelaar maar de VS zijn wel medebehandelaar.


De patiënten staan allemaal ingeschreven op naam van de huisarts. De PA zijn wel de behandelaar als de patiënt met een bepaalde klacht bij de PA op het spreekuur komt. De PA is op dat moment verantwoordelijk voor de medische zorg. Twee PA’s geldt in de praktijk de afspraak dat als een patiënt voor de derde keer met dezelfde klacht komt, de huisarts deze patiënt ziet.

De PA’s in de ADHD zorg zijn de behandelaar van de patiënt. Zij coördineren alle zorg en zijn verantwoordelijk voor het zorgplan. Op papier is de psychiater altijd hoofdbehandelaar. In de verslavingszorg is de PA o.a. verantwoordelijk voor de patiënten die methadon gebruiken. Als de patiënt alleen met methadon wordt behandeld is de PA hoofdbehandelaar. Voor overige patiënten die medicatie aanpassingen behoeven of medische ondersteuning is de PA medebehandelaar.

Cardioloog is altijd hoofdbehandelaar. Twee PA’s zijn medebehandelaar en één PA stelt het beleid altijd samen met de cardioloog op, maar de PA doet hiervoor wel een eerste aanzet.

De chirurg is altijd de hoofdbehandelaar. Twee VS zijn wel medebehandelaar.

Bij twee PA’s is de specialist de hoofdbehandelaar en één PA is zelf de hoofdbehandelaar (waarbij de specialiste wel DBC opent). De PA’s zijn wel medebehandelaar.

Zelfstandigheid

Huisartsgeneeskunde

GGZ

Cardiologie

Heelkunde


VS werken grotendeels zelfstandig. De huisarts is altijd bereikbaar voor overleg. Wanneer de zorg complexer wordt door bv meer comorbiditeit dan overleggen de VS altijd met de huisarts of komt de huisarts erbij. VS schrijven zelf medicatie voor op basis van de richtlijnen en medicatie die ligt binnen hun competentiegebied.

VS werken erg zelfstandig maar er is altijd een psychiater, verslavingsarts beschikbaar voor vragen. Eén VS schrijft geen medicatie voor; twee VS schrijven medicatie voor op basis van de richtlijnen en de protocollen.

Twee VS werken altijd samen met cardioloog, dat wil zeggen dat alle patiënten worden nabesproken met de cardioloog. Eén VS werkt zelfstandig en vraagt om advies wanneer de VS dit nodig acht. De VS schrijven medicatie voor binnen de geldende richtlijnen. Eén VS bespreekt de medicatievoorschriften met de cardioloog en bij één VS komen alle medicatievoorschriften terecht in de autorisatielijst van de cardioloog.

Twee VS voeren zelfstandig spreekuur, maar er is altijd een arts aanwezig voor overleg. Bij één van deze VS kijkt de specialist, na afloop van het spreekuur het beleid na. De VS werkzaam op de verpleegafdeling loopt dagelijks met de vaatchirurg visite op de afdeling, waarbij de chirurg het woord doet. In een protocol is tevens vastgelegd wanneer de VS de chirurg moet consulteren. Twee VS schrijven zelfstandig medicatie voor, waarvan één VS alleen medicatie behorend tot eigen specialisme (antibiotica, pijnmedicatie) voorschrijft. Eén VS schrijft geen medicatie voor, doordat dit door logistieke beperkingen niet mogelijk is.

Een VS ziet één patiëntengroep (elektieve orthopedie) zelfstandig, de andere patiënten behandelt zij samen met de specialist ouderengeneeskunde. De andere VS werkt altijd onder supervisie van de specialist ouderengeneeskunde. Er zijn duidelijke afspraken gemaakt wanneer de VS moet overleggen. VS schrijven medicatie voor, maar alle voorschriften worden door de specialist ouderengeneeskunde geaccordeerd.

De PA werken grotendeels zelfstandig. Zij overleggen met de huisarts op eigen initiatief. PA schrijven zelf medicatie voor op basis van de richtlijnen. PA’s mogen ook zelfstandig (zonder overleg huisarts) afwijken van de standaard mits dit goed beargumenteerd wordt. Bij 1 PA komt de medicatie in een bufferlijst voor huisarts terecht; huisarts loopt de medicatie voorschriften na en kijkt vooral naar ongebruikelijke medicatie voorschriften of medicatie met ernstige bijwerkingen.

PA’s werken erg zelfstandig, psychiater of verslavingsarts is altijd beschikbaar voor vragen. Eén PA heeft iedere week structureel overleg met de psychiater (supervisie). De PA’s schrijven zelfstandig medicatie voor op basis van de richtlijnen en de protocollen.

Eén PA werkt altijd samen met de cardioloog. Twee PA’s zijn verantwoordelijk voor de aan hen toebedeelde bedden op de afdeling (zaalarts functie); de PA’s kunnen wel een beroep doen op de cardioloog bij vragen (supervisie op afstand). De PA’s schrijven zelfstandig medicatie voor binnen de geldende richtlijnen. Twee PA’s overleggen met de cardioloog als zij iets willen voorschrijven wat buiten de richtlijnen valt. Eén PA koppelt alle medicatie voorschriften achteraf aan de cardioloog terug.

Twee PA werken zelfstandig, zijn zelf verantwoordelijk om zo nodig om hulp te vragen. Bij één PA loopt de chirurg 2keer/ week mee met de visite, waarbij de PA het woord voert. De drie PA’s zien geheel zelfstandig patiënten op de poli’s. De PA’s zijn dan zelf verantwoordelijk voor de verrichtingen d. Alle PA’s schrijven zelfstandig medicatie voor. Eén van de drie PA’s schrijft alleen medicatie voor die binnen het specialisme geïndiceerd is. Bij 2 PA is een protocol aanwezig, waarin is beschreven welke medicatie de PA zelfstandig, in overleg of niet mag voorschrijven.

Twee PA’s werken geheel zelfstandig en zijn zelf verantwoordelijk om, om hulp te vragen als dit nodig is. Bij de andere PA bepaald de revalidatiearts welke patiënten de PA zelfstandig mag zien en welke patiënten onder supervisie gezien kunnen worden. Alle PA’s schrijven medicatie voor. Bij twee PA’s is er een formularium aanwezig waarin staat welke medicatie zij mogen voorschrijven.

Diagnose, beleid

Huisartsgeneeskunde

GGZ

Cardiologie

Heelkunde


Alle VS stellen zelf (werk) diagnoses binnen hun competentiegebieden. De VS bepalen vervolgens zelfstandig het beleid. Hierbij volgen zij de NHG standaarden. Als zij afwijken van de standaarden dan overleggen zij met de huisarts of zij noteren argumenten hiervoor in het medische dossier.

Twee VS stellen zelf de diagnose ADHD, waarvan één VS aangeeft aan dat de diagnose altijd in het multidisciplinair team wordt besproken. Eén VS stelt geen diagnoses, maar de VS verricht wel voorwerk op basis waarvan de psychiater de diagnose kan stellen. .

De VS stellen allen zelfstandig diagnoses. De ‘breedte’ van de diagnoses varieert; één VS stelt alleen diagnoses binnen het specialisme cardiologie. De andere twee VS stellen vooral werkdiagnoses vast zowel binnen als buiten de cardiologie waarop het beleid vervolgens op wordt gebaseerd. Twee VS bepalen het beleid voor hartfalen en boezemfibrilleren vrij zelfstandig op basis van de richtlijnen en protocollen. Eén VS bepaald het beleid in samenspraak met de cardioloog. Vaak doet de VS al wel een voorstel of zet het beleid vast in.

De VS stellen allen diagnoses. Eén van de drie VS stelt diagnoses zowel binnen als buiten het eigen medisch specialisme. De andere twee VS stellen alleen diagnoses die behoren tot het eigen specialisme. De diagnose kanker wordt altijd door een oncoloog gesteld. Twee VS stellen het beleid altijd samen met de specialist op. Het evalueren en het bijstellen van beleid wordt door de VS zelfstandig gedaan. Eén VS stelt het beleid niet op of bij (dit doet de oncoloog) maar zij maakt wel een voorstel. Het vervolgen (evalueren) van beleid doet deze VS zelfstandig.

De VS stellen zelf een differentieaal diagnose, maar veelal ziet de VS patiënten met bekende diagnosen. Eén VS stelt het beleid altijd samen met de SO op, evalueren en bijstellen doet zij wel zelfstandig. De andere VS stelt het beleid zelfstandig op, maar bij patiënten die hoog complexe zorg behoeven stemt de VS het beleid af met de specialist ouderengeneeskunde.

De PA stellen allen zelf (werk) diagnoses. PA’s volgen in principe de NHG standaarden bij het opstellen van het beleid. Als zij hiervan afwijken dan wordt dit beschreven in het medische dossier. Soms wordt, indien standaarden niet worden gevolgd, in samenspraak met de huisarts het beleid vastgesteld.

Twee PA’s stellen zelf de diagnoses, waarvan één PA de diagnose ADHD altijd samen met de psychiater stelt (beleid organisatie). Een PA stelt geen diagnoses, maar de PA verricht wel voorwerk op basis waarvan de psychiater de diagnose kan stellen. De PA in de verslavingszorg stelt wel diagnoses en afhankelijk van de aard zet zij zelf een behandeling in of stuurt zijn de patiënt door naar de huisarts of specialist.

Eén PA stelt bijna geen differentieaal diagnoses, maar stelt wel werkdiagnoses vast zowel binnen en buiten de cardiologie. Eén PA stelt alleen diagnoses binnen het specialisme cardiologie. De andere PA stelt werkdiagnoses binnen en buiten het specialisme cardiologie. Twee PA’s stellen het beleid altijd samen met de cardioloog op, waarbij de PA’s wel een voorstel doen of het beleid alvast inzetten. Eén PA verleent de zorg volgens vaste procedures en protocollen.

Alle PA’s stellen diagnoses. Twee PA’s stellen diagnoses zowel binnen als buiten het eigen specialisme, maar meestal zien de PA’s patiënten met een bekende diagnose. De PA’s bepalen in principe ook zelfstandig het beleid vast. Bij één PA wordt het beleid altijd nagekeken door de plastisch chirurg.

Alle PA’s stellen zelf een differentiaal diagnoses. De PA stellen zelfstandig het beleid op, op basis van de richtlijnen en protocollen. Eén PA wijkt hier naar eigen inzicht ook wel vanaf. De PA, die ook voor consulten doet in het ziekenhuis, geeft de medische specialisten zo nodig advies over de behandeling.

Indirect patiëntgebonden taken (coördinatie van zorg)

Huisartsgeneeskunde

GGZ

Als het nodig is dan coördineren de VS de zorg De coördinatie bestaat uit het maken van afspraken bij specialist, inplannen van vervolgafspraken, het inschakelen van andere disciplines bij de zorg. De VS organiseren zo nodig ook multidisciplinair overleg. Eén VS is aanspreekpunt voor de wijkverpleegkundigen; één VS coördineert de zorg voor oudere (kwetsbare) patiënten in de praktijk.

De VS in de ADHD zorg coördineren het volledige zorgtraject: van intake tot ontslag. De VS in de verslavingszorg coördineert een deel van de zorg, direct gerelateerd aan de zorg die de VS zelf verleent (i.e. vervolgafspraken en overleg huisarts of opnameplaats regelen)

Alle VS zijn verantwoordelijk voor de coördinatie van zorg, zoals het inplannen van vervolg afspraken, onderzoeken en behandelingen. Ook zijn ze aanspreekpunt voor patiënt, familie en andere zorgverleners.

Cardiologie

Alle VS voeren coördinatie taken uit; zij dragen zorg dat alle onderzoeken, behandelingen en vervolgafspraken op elkaar zijn afgestemd. Tevens zij zijn aanspreekpunt voor de patiënt, familie en andere zorgverleners. Twee VS schakelen ook andere zorgverleners in als dat nodig is.

Heelkunde

De VS zijn aanspreekpunt voor patiënt, familie en overige bij de zorg betrokken professionals. Eén VS stemt de zorg ook af met de verpleegkundigen en de verzorgende werkzaam op de afdeling. De andere VS geeft aan dat de casemanager het aanspreekpunt voor patiënt en familie is, maar dat de VS welk aanspreekpunt is voor medisch behandelplan.


Als het nodig is dan coördineren de PA’s de zorg De coördinatie bestaat uit het maken van afspraken bij specialisten, inplannen van vervolgafspraken, en het inschakelen van andere disciplines bij de zorg voor de patiënt.

De PA’s in de ADHD zorg coördineren het gehele zorgtraject. De PA in de verslavingszorg coördineert een deel van de zorg (i.e. vervolgafspraken en overleg huisarts of specialist).

Alle PA’s zijn verantwoordelijk voor de coördinatie van zorg, zoals het inplannen van vervolg afspraken, onderzoeken en behandelingen. Ook zijn ze aanspreekpunt voor patiënt, familie en andere zorgverleners.

Twee PA’s voeren ook coördinatie taken uit. Het gaat hierbij om afstemmen van het zorgaanbod (onderzoeken en behandelingen en inzet andere disciplines) en het voeren van familiegesprekken. Eén PA heeft weinig coördinerende taken, maar is wel aanspreekpunt voor de patiënt, familie en betrokkenen.

De PA’s zijn ook aanspreekpunt voor de patiënt, familie en voor bij de zorg betrokken professionals. Zo nodig schakelen de PA’s andere disciplines in bij de zorg voor de patiënt. Eén PA is verantwoordelijk voor het gehele zorgtraject van de patiënt (zowel logistiek als inhoudelijk).

Huisartsgeneeskunde Niet taken

patiëntgebonden

GGZ

Cardiologie

Alle VS voeren naast patiëntgebonden zorg, ook niet patiëntgebonden taken uit. Dit betreft circa 10% van hun werkzaamheden.

Naast de (in)directe patiëntenzorg voeren de VS relatief veel nietpatiënten gebonden taken uit, zoals deskundigheidsbevordering, verzorgen van presentaties op congressen, opzetten van verbeterprojecten en opstellen en bijwerken van protocollen. Grote variatie in tijd die aan deze taken wordt besteed: ca 10 to 40%.

VS voeren naast (in)direct patiënt gebonden taken ook relatief veel niet- patiënt gebonden taken uit, zoals deskundigheidsbevordering, opzetten van (doelgroepgebonden) spreekuren en poli’s, ontwikkelen en bijwerken van voorlichtingsmateriaal, protocollen en richtlijnen, etc. Deze taken beslaan circa 5 tot 20% van hun werktijd.

Twee van de drie VS voeren ook relatief veel niet- patiënt gebonden taken uit; circa 35 to 40% van hun tijd. Te denken aan deskundigheidsbevordering van verpleegkundigen, het opstellen en bijwerken van richtlijnen en protocollen, ontwikkelen van kwaliteitsprogramma’s, etc.

Heelkunde

Naast (in)directe patiëntenzorg voeren de VS ook nietpatiëntgebonden taken uit. Het gaat hierbij om het ontwikkelen van kwaliteitsprogramma’s en zorgpaden, begeleiden van stagiaires, uitvoeren van onderzoek, etc. Zij besteden ongeveer 25 tot 30% van hun tijd aan deze taken.


PA’s doen weinig niet patiëntgebonden taken; maximaal 5% van hun werkzaamheden bestaat hieruit

Naast de (in)directe patiëntenzorg voeren de PA’s ook een aantal niet-patiënten gebonden taken uit, zoals deskundigheidsbevordering, begeleiden van stagiaires en supervisie aan verpleegkundigen en implementatie van richtlijnen en verbeterprogramma’s. De tijd die aan deze taken wordt besteed varieert van ca. 10 to 40%.

Ook PA’s voeren relatief veel nietpatiënt gebonden taken uit, dit zijn vergelijkbare taken als de VS. Zij besteden hier ongeveer 15 tot 35% van hun tijd aan.

PA’s voeren ook niet-patiënt gebonden taken uit, zoals verzorgen van klinische lessen, ontwikkelen en bijhouden van protocollen en begeleiden van coassistenten, et cetera. Tijd varieert van 10% tot 20%.

PA’s voeren ook niet-patiënt gebonden taken uit; 10 tot 20% van hun tijd. Te denken aan teamoverleg, deelname aan casuïstiek overleg over kindermishandeling, verbeteren EPD en intercollegiale toetsing.

Medisch – Verpleegkundig domein

Verhouding medisch, complex vpk, niet-pt gebonden

Huisartsgeneeskunde

GGZ

Cardiologie

Heelkunde

De VS zijn zowel in het medische als verpleegkundige domein werkzaam, waarbij het accent ligt op het medisch domein (ca. 80% van de taken).

De VS geven aan dat zij zich nog enorm verbonden voelen met het verpleegkundig vak. Alleen hebben zij nu meer bevoegdheden gekregen. De VS zijn zowel werkzaam in het medische als verpleegkundige domein, waarbij relatief veel werkzaamheden tot het verpleegkundig domein worden toegekend (20 tot 50%) of overlap medische en verpleegkundig domein (ca. 40%).

VS zijn zowel in het medische als verpleegkundige domein werkzaam. Het accent ligt op het medische domein (ca. 70 tot 85%).

De VS opereren voor de helft in het medische domein en voor de andere helft in het verpleegkundig domein.

De VS zijn ongeveer 60% in het medisch domein werkzaam en ongeveer 40% in het verpleegkundig domein.


De PA’s zien zichzelf puur in het medisch domein werkzaam (100%).

PA’s werken zij puur in het medisch domein acteren (100%).

PA’s werken vooral in het medische domein; 95 -100% van hun taken.

De PA werken puur in het medisch domein werkzaam (100%).

De PA’s werken puur in het medisch domein (100%)

De VS voert naast medische taken ook complex verpleegkundige taken en niet-patiëntgebonden taken uit.

De VS voeren zowel medische taken, complex verpleegkundige en niet-patiënt gebonden taken uit. respectievelijk: 15 tot 60%; 30 tot 60% en 10 tot 40%. Wel bestaat er een grote variatie tussen de VS.

De VS voeren ongeveer 70 tot 80% medische taken uit, ongeveer 15 tot 20% complex verpleegkundige taken en 5 tot 20% niet-gebonden taken.

De VS geven aan ongeveer 30% van de tijd medische taken uit te voeren, hoog complex verpleegkundige taken is volgens twee VS ook ongeveer 30% van de tijd en één VS geeft aan dat circa 60% van de tijd besteed wordt aan het uitvoeren van complex verpleegkundige taken.

De VS voeren in alle drie de taakgebieden taken uit: medische taken (50 tot 70%), complex verpleegkundige taken (5 tot 20%) en niet- patiëntgebonden taken (25 tot 30%)

PA worden 100% voor de medische taken ingezet

De PA’s geven aan vooral medische taken uit te voeren (6090%). Zij voeren geen verpleegkundige taken uit. De overige tijd besteden zij aan nietpatiëntgebonden taken: 10-40%.

PA’s voeren ongeveer 65 tot 80% medische taken uit, ongeveer 5% (1 PA) complex verpleegkundige taken en 15 tot 35% van hun tijd kenmerkt zich door het uitvoeren van niet-patiëntgebonden taken.

PA’s doen vooral medische taken (75-90%) en vrijwel geen verpleegkundige taken.

De PA’s voeren vooral medische taken uit (80-90%) en de rest van hun werk betreft niet patiëntgebonden taken (10-20%)

Taakherschikking; taakvernieuwing

Meerwaarde voor medisch specialist.

de

Huisartsgeneeskunde

GGZ

Cardiologie

Heelkunde


De VS worden ingezet voor zowel taakherschikking als taakvernieuwing. Twee VS geven aan dat zij oorspronkelijk zijn binnengehaald voor taakherschikking, maar dat er een verschuiving naar taakvernieuwing heeft plaatsgevonden.

VS worden voor zowel taakherschikking als taakvernieuwing ingezet. Eén VS was aangenomen voor het uitvoeren van nieuwe taken, maar neemt in huidige werk taken van de psychiater over (taakherschikking).

VS worden zowel voor taakherschikking als taakvernieuwing (bv. opzetten van doelgroep specifieke spreekuren/poli) ingezet.

De VS worden ingezet voor zowel taakherschikking als taakvernieuwing. Voor VS op de poli gaat het voornamelijk om taakvernieuwing.

De VS worden ingezet voor zowel taakherschikking als taakvernieuwing, maar focus ligt op taakherschikking.

PA’s worden ingezet voor taakherschikking. Het draaien van spreekuur is hun belangrijkste taak.

PA’s worden ingezet voor taakherschikking; zij vervangen een arts.

PA’s worden zowel voor taakherschikking als taakvernieuwing (bv. opzetten van doelgroep specifieke spreekuren/poli) ingezet.

PA’s worden ingezet voor taakherschikking.

PA worden ingezet voor taakherschikking.

De VS geven de volgende meerwaarde aan: goed kunnen inleven in de patiënt; betere samenwerking met bv assistentes, (wijk)verpleegkundigen; initiëren, bedenken en opzetten van (verbeter)projecten; combinatie verpleegkundige en medische blik.

Meerwaarde van de VS zit in: - het overstijgende verpleegkundige werk; - brugfunctie tussen medisch en verpleegkundig domein; zorg beter maken voor patiënten.

Meerwaarde inzet van de VS: nieuwe (medische) oplossingen bedenken in voordeel van de patiënt; brugfunctie tussen verpleegkundig en medisch domein, bewaken van het zorgtraject; meer tijd en aandacht voor de patiënt en accent op het geven van voorlichting aan de patiënt geven.

Meerwaarde van de VS is het verbeteren van de zorg voor patiënten: meer tijd; vast aanspreekpunt’ beter toegankelijk’; meer voorlichting; helpen bij keuzes in behandeling begeleiden patiënt en coping. Eén VS vond ook het kunnen overnemen van taken van de chirurg een meerwaarde. De VS werkt op snijvlak van care en cure.

Meerwaarde VS zijn: meer tijd voor de patiënt; meer voorlichting; laagdrempelig beschikbaar en betere aansluiting verpleegkundigen; continuïteit van zorg en kwaliteitsverbetering; brugfunctie tussen verpleegkundigen en specialist ouderengeneeskunde.

De PA’s geven de volgende meerwaarde aan: meer spreekuurcapaciteit; kostenbesparing; iets meer tijd voor de patiënten (1 PA)

De PA’s geven aan dat de meerwaarde zit in: - kostenbesparing; - efficiëntie; tijd voor de patiënt.

Meerwaarde inzet van de PA: - Integratie van medische en verpleegkundige benadering; En door PA’s werkzaam als zaalarts wordt ook duidelijke meerwaarde gezien in: continue factor in het zorgproces zijn; - verbeteren kwaliteit en continuïteit van de zorg.

De PA’s zien de meerwaarde vooral op organisatieniveau: ontinuïteit waarborgen; oed inwerken ANIOS; agdrempelig beschikbaar voor erpleegkundigen. De PA’s is allround inzetbaar.

De PA’s zien alleen continuïteit van zorg als meerwaarde.

Opleiding praktijk

Huisartsgeneeskunde

GGZ

VS ware tevreden over opleiding en aansluiting praktijk. Eén VS gaf aan dat er meer medisch onderwijs gegeven zou kunnen worden en één VS vond een te sterk accent op het verrichten van praktijkgericht onderzoek.

VS waren tevreden over de opleiding. Eén VS vindt de toelatingseis van 2 jaar te gering en er wordt relatief teveel nadruk gelegd op het doen van onderzoek en literatuurstudie. Dit is niet in verhouding tot de werkzaamheden die in de praktijk uitgevoerd worden.

Twee VS waren tevreden over opleiding. Eén VS vindt dat er te weinig medisch onderwijs is gegeven.

Cardiologie

Alle VS waren tevreden over de opleiding, maar één VS vond de opleiding soms wat breed opgezet. Eén VS zag duidelijke verschillen tussen de opleiding: sommige hogescholen richten zich op de rol ‘verpleegkundig expert’, terwijl andere opleidingen meer focus leggen op medisch onderwijs.

Heelkunde

De VS vonden de opleiding goed aansluiten bij de dagelijkse praktijk.


Alle PA’s waren zeer tevreden over de opleiding: opleiding biedt de basis en in de praktijk vind de verdieping plaats.

Alle PA’s waren tevreden over de opleiding.

Alle PA’s waren tevreden over de opleiding

PA’s waren over het algemeen tevreden over de opleiding. Eén PA vond dat, ondanks de brede medische focus, toch niet makkelijk was om na de opleiding of na verloop van tijd voor een ander specialisme te gaan werken.

De PA’s vonden de opleiding goed aansluiten bij de dagelijkse praktijk. Eén PA vond dat klinische geriatrie en de ouderengeneeskunde onderbelicht was in de opleiding.

Een studie naar functieprofielen, taken en verantwoordelijkheden van Physician Assistants en Verpleegkundig Specialisten

Recommend Documents