E. PERUBAHAN APBD
- 404 -
Proyeksi Perubahan -
Merupakan format rancangan kebijakan umum perubahan APBD Diisi berdasarkan uraian kondisi/prestasi yang telah berhasil dicapai pada tahun berjalan sebelum perubahan, setelah perubahan sampai akhir tahun anggaran berjalan dan tahun yang akan datang.
Plafon KUA -
Merupakan kebijakan umum perubahan APBD Diisi berdasarkan target pencapaian kinerja yang terukur dari setiap urusan pemerintahan daerah dan pryeksi perubahan pendapatan, belanja, dan pembiayaan daerah.
Plafon Anggaran -
Merupakan format rancangan PPAS perubahan APBD Disi berdasarkan perubahan asumsi makro ekonomi yang disepakati terhadap implikasi perubahan kemampuan fiskal daerah, kebijakan yang ditempuh dalam upaya peningkatan pendapatan daerah, faktor-faktor yang mempengaruhi tidak terjadinya atau terjadinya peningkatan belanja daerah dan kebijakan pemerintah daerah di bidang pembiayaan daerah.
- 405 -
NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA DENGAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA TASIMALAYA
Walikota Tasikmalaya Walikota Tasikmalaya Kota Tasikmalaya Ketua DPRD Kota Tasikmalaya Ketua DPRD Kota Tasikmalaya
Wakil Ketua DPRD Kota Tasikmalaya Wakil Ketua DPRD Kota Tasikmalaya
Wakil Ketua DPRD Kota Tasikmalaya WakilKetua KetuaDPRD DPRDKota KotaTasikmalaya Tasikmalaya Wakil
Kota Tasikmalaya
- 406 -
- 407 -
- 408 -
- 409 -
- 410 -
- 411 -
- 412 -
NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA DENGAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA TASIMALAYA
Walikota Tasikmalaya
Ketua DPRD Kota Tasikmalaya
Wakil Ketua DPRD Kota Tasikmalaya
Wakil Ketua DPRD Kota Tasikmalaya
Kota Tasikmalaya
- 413 -
- 414 -
- 415 -
- 416 -
- 417 -
- 418 -
PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA TASIKMALAYA
WALIKOTA TASIKMALAYA
- 419 -
LAMPIRAN I
: PERATURAN DAERAH NOMOR : TANGGAL :
KOTA TASIKMALAYA
RINGKASAN PERUBAHAN APBD TAHUN ANGGARAN ………….. BERTAMBAH/ (BERKURANG)
JUMLAH Nomor Urut
URAIAN
1
2
1
PENDAPATAN DAERAH
1.1
Pendapatan asli daerah
1.1.1
Pajak Daerah
1.1.2
Retribusi Daerah
1.1.3
Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang dipisahkan
1.1.4
Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang sah
1.2
Dana perimbangan
1.2.1
Dana Bagi Hash Pajak/ Bagi Hash Bukan Pajak
1.2.2
Dana Alokasi Umum
1.2.3
Dana Alokasi Khusus
1.3
Lain-lain pendapatan daerah yang sah
1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.3.5
Hibah Dana Darurat Dana Bagi Hasil Pajak dari Propinsi dan Pemerintah Daerah lainnya Dana Penyesuaian dan Otonomi Khusus Bantuan Keuangan dan Propinsi atau Pemerintah Daerah lainnya
Jumiah Pendapatan
2
BELANJA DAERAH
2.1
Belanja Tidak Langsung
2.1.1
Belanjr pegawai
2.1.2
Belanja bunga
2 1.3
Belanja subsidi
2.1.4
Belanja hibah
2.1.5 2.1.6
Belanja bantuan sosial
2.1.7
Belanja Bagi Hasil Kepada Propinsi/Kabupaten/Kota dan Pemerintahan Desa Belanja Bantuan Keuangan Kepada Provinsi/Kabupaten/Kota Dan Pemerintahan Desa
2.1.8
Belanja Tidak Terduga
2.2
Belanja Langsung
2.2.1
Belanja pegawai
2.2.2
Belanja barang dan jasa
2.2.3
Belanja modal
Jumlah Belanja
Surplus/ (Deflsit)
- 420 -
Sebelum perubahan
Setelah perubahan
(Rp)
%
3
4
5
6
3
3.1 3.1.1
PEMBIAYAAN DAERAH
Penerlmaan pemblayaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran Tahun Anggaran sebelumnya (SiLPA)
3.1.2
Pencairan dana cadangan
3.1.3
Hasil penjualan kekayaan Daerah yang dipisahkan
3.1.4
Penerimaan pinjaman
3 1.5
Penenmaan kembaii pemberian pinjaman
3.1.6
Penerimaan piutang daerah
Jumlah penerimaan pemblayaan
3.2
Pengeluaran pemblayaan
3.2.1
Pembentukan dana cadangan
3.2.2
Penyertaan modal (Investasi)pemerintah daerah
3.2.3
Pembayaran pokok utang
3.2.4
Pemberian pinjaman daerah
Jumlah pengeluaran pembiayaan
Pembiayaan neto 3.3
Sisa lebih pembiayaan anggaran tahun berkenaan (SILPA)
*) coret yang tidak perlu
……….,tanggal…………. GUBERNUR/BUPATI/WLIKOTA*)…… (tanda tangan) (nama lengkap)
- 421 -
LAMPIRAN II
: PERATURAN DAERAH NOMOR : TANGGAL :
RINGKASAN PERUBAHAN APBD MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN ORGANISASI SKPD Pendapatan KODE
URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH
2 1
Sebelum Setelah Perubahan Perubahan
Belanja Bertambah/ (Berkurang)
Sebelum Perubahan Langsung Jumlah Tidak Belanja Langsung
Rp
Rp
Rp
%
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
3
4
5=4-3
6
7
8
9=7+8
10
11
12=10+11
URUSAN WAJIB
1
01
1
01
01
Dinas Pendidikan
1
01
02
Kantor Perpustakaan Daerah
1
01
03
Dst……….
1
02
1
02
01
Dinas Kesehatan
1
02
02
Rumah Sakit Umum Daerah
1
02
03
Rumah Sakit Jiwa
1
02
04
Rumah Sakit Paru-Paru
1
02
05
Rumah Sakit Ketergantungan Obat
1
02
06
Dst……….
1
03
1
03
01
Dinas Pekerjaan Umum
1
03
02
Dinas Bina Marga
1
03
03
1
03
04
1
03
05
Setelah Perubahan Langsung Jumlah Tidak Belanja Langsung
Pendidikan
Kesehatan
Pekerjaan Umum
Dinas Pengairan Dinas Pengawasan Bangunan dan Tata Kota Dinas Cipta Karya
- 422 -
Bertambah / (Berkurang) Rp
%
13=12-9 14
1
03
06
1
04
1
04
01
1
04
02
1
04
03
1
04
04
1
05
1
05
01
1
05
02
1
06
1
06
01
1
06
02
1
07
1
07
01
1
07
02
1
08
1
08
01
1
08
02
1
08
03
1
08
04
1
08
05
1
09
1
09
01
1
09
02
1
10
Dst……….
Perumahan Dinas Permukiman Dinas Pemadam Kebakaran*) Dinas Pemakaman*) Dst……….
Penataan Ruang Dinas Tata Ruang *) Dst……….
Perencanaan Pembangunan BAPPEDA Dst……….
Perhubungan Dinas Perhubungan Dst……….
Lingkungan Hidup Dinas Lingkungan Hidup Badan Pengendalian Dampak Lingkungan Daerah Dinas Pertamanan Dinas Kebersihan Dst……….
Pertanahan Badan Pertanahan Daerah Dst……….
Kependudukan dan Catatan Sipil
- 423 -
1
10
01
1
10
02
Dinas Kependudukan dan Capil Dst……….
1
11
1
11
01
1
11
02
1
12
1
12
01
1
12
02
1
13
1
13
01
1
13
02
1
14
1
14
01
1
14
02
1
15
1
15
01
Dinas Koperasi dan UKM
1
15
02
Dst……….
1
16
1
16
01
Badan Penanaman Modal Daerah
1
16
02
Dst……….
1
17
1
17
01
Dinas Kebudayaan
1
17
02
Permuseuman
1
17
03
Dst……….
Pemberdayaan Perempuan Dinas Pemberdayaan Perempuan Dst………. Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera BKKBD Dst……….
Sosial Dinas Sosial Dst……….
Tenaga Kerja Dinas Tenaga Keria Dst………. Koperasi dan Usaha Kecil Menengah
Penanaman Modal
Kebudayaan
- 424 -
1
18
1
18
01
Dinas Pemuda dan OIah.Raga
1
18
02
Dst……….
Pemuda dan Olah Raga
f
1
19
1
19
01
Dinaas Kesbang Limas
1
19
02
Dinas Ketentraman dan Ketertiban
1
19
03
Kantor Satuan Polisi Pamong Praja
1
19
04
Dst……….
1
20
1
20
01
DPRD
1
20
02
KDH & WKDH
1
20
03
Sekretariat Daerah
1
20
04
Sekretariat DPRD
1
20
05
Badan Pengelola Keuangan Daerah
1
20
06
Badan Penelitian dan Pengembangan
1
20
07
Badan Pengawasan Daerah
1
20
08
Kantor Penghubung
1
20
09
Kecamatan
1
20
10
Kelurahan
1
20
11
Dst……….
1
21
1
21
01
Badan Pendidikan dan Pelatihan
1
21
02
Badan Kepegawaian Daerah
1
21
03
Dst……….
1
22
1
22
01
Badan Pemberdayaan Masyarakat Desa
1
22
02
Dst……….
Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri
Pemerintahan Umum
_
Kepegawaian
Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
- 425 -
1
23
1
23
01
Badan Statistik Daerah
1
23
02
Kantor Statistik Daerah
1
23
3
Dst……….
1
24
1
24
01
1
24
02
1
25
1
25
01
1
25
02
1
25
03
Statistik
Kearsipan Kantor Arsip Daerah Dst……….
Komunikasi dan Informatika
2
Dinas Informasi dan Komunikasi Kantor Pengolahan Data Elektionik Dst……….
URUSAN PILIHAN
2
01
2
01
01
2
01
02
2
01
03
2
01
04
2
01
05
2
02
2
02
01
2
02
02
2
03
2
03
01
2
03
02
2
04
2
04
Pertanian Dinas Pertanian Dinas Perkebunan Dinas Petemakan Dinas Ketahanan Pangan Dst……….
Kehutanan Dinas Kehutanan Dst……….
Energi dan Sumber Daya Mineral Dinas Pertambangan Dst……….
Pariwisata 01
Dinas Pariwisata
- 426 -
2
04
2
04
02
Kebun Binatang Dst……….
2
05
2
05
01
2
05
02
2
06
2
06
01
2
06
02
2
06
03
2
07
2
07
01
2
07
02
2
08
2
08
01
2
08
02
Kelautan dan Perikanan Dinas Kelautan dan Perikanan Dst……….
Perdagangan Dinas Perdagangan Dinas Pasar Dst……….
Perindustrian Dinas Perindustrian Dst……….
Transmigrasi Dinas Transmigrasi Dst………. Jumlah
- 427 -
lampiran III :
PERATURAN DAERAH NOMOR
:
TANGGAL :
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA….. RINCIAN PERUBAHAN APBD MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH, ORGANISASI, PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN……… URUSAN PEMERINTAHAN : X.XX. ORGANISASI SKPD
…….
: X. XX. XX. …….
Jumlah KODE REKENING
URAIAN
1
2
x.xx
xx
00
00
4
x.xx
xx
00
00
4
01
x.xx
xx
00
00
4
01
1
Hasil pajak daerah
Bertambah/(berkurang)
sebelum perubahan
setelah perubahan
(Rp)
%
3
4
5=4-3
6
PENDAPATAN DAERAH Pendapatan asli daerah
x.xx
xx
00
00
4
01
2
Hasil retribsi daerah
x.xx
xx
00
00
4
01
3
Hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan
x.xx
xx
00
00
4
01
4
Lain-lain pendapatan asli daerah yang sah
x.xx
xx
00
00
4
02
x.xx
xx
00
01
4
02
1
Dana Perimbangan Dana bagi basil
x.xx
xx
00
02
4
02
2
Dana alokasi umum
x.xx
xx
00
03
4
02
3
Dana alokasi khusus
x.xx
xx
00
00
4
03
x.xx
xx
00
00
4
03
1
Dana penyeimbang dari pemerintah
x.xx
xx
00
00
4
03
2
Dana darurat
Lain-lain pendapatan daerah yang sah
- 428 -
DASAR HUKUM
7
x.xx
xx
00
00
4
03
3
Hibah
x.xx
xx
00
00
4
03
4
Bagi basil pajak dad provinsi/kabupaten/kola *)
x.xx
xx
00
00
4
03
5
Bantuan keuangan dad provinsi/kabupaten/kola *)
x.xx
xx
00
00
4
03
6
Bantuan Keuangan dari pemerintah daerah lainnya Jumlah Pendapatan
x.xx
xx
00
00
5
BELANJA DAERAH
x.xx
xx
00
00
5
01
1
Belanja pegawai
01
2
Belanja bunga
Belanja Tidak Langsung
x.xx
xx
00
00
5
x.xx
xx
00
00
5
01
3
Belanja subsidi
x.xx
xx
00
00
5
01
4
Belanja hibah
01
5
Belanja bagi basil
x.xx
xx
00
00
5
x.xx
xx
00
00
5
01
6
Belanja bantuan keuangan
x.xx
xx
00
00
5
01
7
Belanja tak tersangka Belanja Langsung
x.xx
xx
xx
Program ….. Kegiatan …..
x.xx
xx
xx
xx
x.xx
xx
xx
xx
5
02
1
Belanja pegawai
x.xx
xx
xx
xx
5
02
2
Belanja barang dan jasa
x.xx
xx
xx
xx
5
02
3
Belanja modal
x.xx
xx
xx
xx
x.xx
xx
xx
xx
5
02
1
Belanja pegawai
x.xx
xx
xx
xx
5
02
2
Belanja barang dan jasa
x.xx
xx
xx
xx
x.xx
xx
xx
xx
x.xx
xx
xx
xx
Kegiatan …..
Program ….. Kegiatan ….. 5
02
1
Belanja pegawai
x.xx
xx
xx
xx
5
02
2
Belanja barang dan jasa
x.xx
xx
xx
xx
5
02
3
Belanja modal
- 429 -
x.xx
xx
xx
Kegiatan …..
xx
x.xx
xx
xx
xx
5
02
1
Belanja pegawal
x.xx
xx
xx
xx
5
02
2
Belanja barang dan jasa dst ………… Jumlah Belanja Surplus/(Defisit) PEMBIAYAAN DAERAH
x.xx
xx
00
00
6
x.xx
xx
00
00
6
01
x.xx
xx
00
00
6
01
1
x.xx
xx
00
00
6
01
2
Sisa Lebih Perhitungan anggaran tahun anggaran sebelumnya Pencairan Dana Cadangan
x.xx
xx
00
00
6
01
3
Hasil Penjualan Kekayaan Daerah yang dipisahkan
x.xx
xx
00
00
6
01
4
Penerimaan pinjaman
x.xx
xx
00
00
6
01
5
Penerimaan Kembali Pemberian Pinjaman
x.xx
xx
00
00
6
01
6
Penerimaan Piutang
Penerimaan pembiayaan
Jumlah penerimaan pembiayaan Pengeluaran pembiayaan
x.xx
xx
00
00
6
02
x.xx
xx
00
00
6
02
1
Pembentukan Dana Cadangan
x.xx
xx
00
00
6
02
2
Penyertaan modal (Investasi) pemerintah daerah
x.xx
xx
00
00
6
02
3
Pembayaran pokok utang yang jatuh tempo
x.xx
xx
00
00
6
02
4
Pemberian pinjaman daerah Jumlah pengeluaran pembiayaan
- 430 -
Lampiran V :
PERATURAN DAERAH NOMOR
:
Tanggal
:
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA.... REKAPITULASI PERUBAHAN BELANJA DAERAH UNTUK KESELARASAN DAN KETERPADUAN URUSAN PEMERINTAH DAERAH DAN FUNGSI DALAM KERANGKA PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA TAHUN ANGGARAN.................
KODE
URAIAN
1
Jumlah Setelah perubahan
3
4
2
01
Pelayanan umum
01
1
06
Perencanaan Pembangunan
01
1
20
Pemerintahan Umum
01
1
21
Kepegawaian
01
1
23
Statistik
01
1
24
Kearsipan
01
1
25
Komunikasi dan Informatika
02
Pertahanan**)
03
Ketertiban dan keamanan 1
19
Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri
04
1
07
Perhubungan
04
1
14
Tenaga Kerja dan Transmigrasi
04
1
15
Koperasi dan Usaha Kecil Menengah
04
1
16
Penanaman Modal
04
1
22
Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
03
Jumlah Sebelum perubahan
04
Ekonomi
04
1
01
Pertanian
04
1
02
Kehutanan
04
2
03
Energi dan Sumberdaya Mineral
04
2
05
Kelautan dan Perikanan
04
2
06
Perdagangan
04
2
07
Perindustrian
04
2
08
Transmigrasi
05
Lingkungan hidup
05
1
05
05
1
08
Llngkungan Hidup
05
1
09
Pertanahan
06
1
03
Pekerjaan Umum
06
1
04
Perumahan Rakyat
07
1
02
Kesehatan
07
1
12
Keluarga Berencana
06
Penataan Ruanq
Perumahan dan fasilitas umum
07
Kesehatan
- 431 -
Bertambah / (Berkurang) Jumlah (Rp)
%
5=4-3
6
08
Pariwisata dan budaya
08
1
17
Kebudayaan
09
1
04
Pariwisata
09
Agama**)
10
Pendidikan
10
1
01
Pendidikan
10
1
18
Pemuda dan Olah Raga
11
1
10
Kependudukan dan Catatan Sipil
11
1
11
Pemberdayaan Perempuan
11
Perlindungan social
10
1
12
Keluarga Sejahtera
10
1
13
Sosial
- 432 -
433
434
435
-
Raperda Tentang Perubahan APBD Merupakan peraturan daerah tentang perubahan anggaran pendapatan dan belanja daerah. Diisi berdasarkan ringkasan perubahan APBD.
Raperda tentang Penjabaran APBD Merupakan peraturan daerah tentang penjabaran perubahan APBD. Diisi berdasarkan penjabaran perubahan APBD. Susunan Nota Keuangan APBD Merupakan Susunan Nota Keuangan APBD. Diisi berdasarkan kondisi dan kebijakan perubahan APBD. Rancangan Perubahan APBD Merupakan rancangan peraturan daerah tentang perubahan APBD. Diisi berdasarkan penyesuaian tentang perubahan APBD.
436
437
438
439
440
441
DDPA-SKPD 2.2 Diisi berdasarkan rekapitulasi dokumen pelaksanaan perubahan anggaran belanja langsung menurut program dan kegiatan SKPD DDPA-SKPD 2.2.1 Diisi berdasarkan rincian dokumen pelaksanaan perubahan anggaran belanja langsung program dan per kegiatan SKPD DDPA-SKPD 3.1 Diisi berdasarkan rincian dokumen pelaksanaan perubahan anggaran penerimaan pembiayaan daerah DDPA-SKPD 3.2 Diisi berdasarkan rincian dokumen pelaksanaan perubahan anggaran pengeluaran pembiayaan daerah DDPA-SKPD Diisi berdasarkan ringkasan dokumen pelaksanaan perubahan anggaran SKPD.
442
DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir DPPA-SKPD Provinsi/Kabupaten/Kota…… Tahun Anggaran Urusan Pemerintahan : x. xx Organisasi
: x.xx.xx Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah
Jumlah (Rp) Kode Rekening
1
Bertambah/(berkurang)
Uraian Sebelum Perubahan
Setelah Perubahan
(RP)
%
3
4
5
6
2
Surplus/ (Defisit)
Pembiayaan neto Rencana Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Daerah per triwulan Triwulan Uraian
No 1 1 2.1 2.2 3.1 3.2
Jumlah
2
3
4
Pendapatan Belanja tidak langsung Belanja langsung Penerimaan Pembiayaan Pengeluaran Pembiayaan
…..,tanggal…….. Menyetujui Sekretaris Daerah, (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. 000 000 000
443
7
DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN
Formulir DPASKPD 1
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota Tahun Anggaran ... Urusan Pemerintahan : x.xx
………………
Organisasi
……………..
: x.x
Latar belakang perubahan/dianggarkan :……………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Perubahan APBD …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Sebelum Perubahan Kode Rekening
Uraian
1
2
xx
xx
xx
xx
xx
xx
xx
xx
xx
xx
xx
xx
xx
xx
xx
Setelah Perubahan
Rinciana Perhitungan Volume
Satuan
Tarif Harga
3
4
5
Bertambah/(berkurang)
Rincian Perhitungan
Jumlah 6=3X5
Volume
Satuan
Tarif Harga
Jumlah
7
8
9
10=7X9
(Rp) 11=10-6
Jumlah Perubahan Rencana Pendapatan per Triwulan ………,tanggal…… Trivrulan I
Rp ……………………
Mengesahkan,
Triwulan II
Rp ……………………
Pejabat pengelola keuangan Daerah
Triwulan III
Rp ……………………
Triwulan IV
(tanda tangan)
Rp ……………………
(nama lengkap)
Jumlah Rp
NIP. Tim Anggaran Pemerintah Daerah:
No
Nama
NIP
Jabatan
1 dst
444
Tanda tangan
% 12
DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Nomor DPA SKPD X.XX
XX
00
00
5
1
Provinsf/Katwpaten/Kota
Formulir DPASKPD 2.1
Tahun Anggaran ... Urusan Pemerintahan : x.xx ……………... Organisasi
: x.x
……………...
Latar belakang perubahan/dianggarkan dalam : Perubahan APBD Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah Sebelum Perubahan Kode Rekening
Uraian
1
2
Setelah Perubahan
Rinciana Perhitungan
Bertambah/(berkurang)
Rincian Perhitungan
Satuan
Satuan
Harga Satuan
Jumlah
3
4
5
6=3X5
Volume
Satuan
Harga Satuan
Jumlah
(Rp)
%
7
8
9
10=7X9
11
12
Jumlah Rencana Penarikan Dana per Triwulan ………,tanggal…… Trivrulan I
Rp ……………………
Mengesahkan,
Triwulan II
Rp ……………………
Pejabat pengelola keuangan Daerah
Triwulan III Triwulan IV
Rp ……………………
(tanda tangan)
Rp ……………………
(nama lengkap)
Jumlah Rp
NIP. Tim Anggaran Pemerintah Daerah:
No
Nama
NIP
Jabatan
1. dst
445
Tanda tangan
DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN Formulir DPA-SKPD 2.2
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsf/Kabupaten/Kota Tahun Anggaran ... Urusan Pemerintahan : x.xx Organisasi : x.x. xx Rekapitulasi Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Langsung Menurut Program Dan Kegiatan
Bertambah/ (berkurang)
Jumlah (Rp) Kode Program Kegiatan
1
Uraian
2
xx
3
Lokasi Kegiatan
4
Target Kinerja (Kuantitatif)
5
Sumber Dana
6
Sebelum perubahan
Setelah perubahan
(Rp)
%
7
8
9=8-7
10
Program A xx
Kegiatan…
xx
Kegiatan…
xx
dst…
xx
Program B xx
Kegiatan…
xx
Kegiatan…
xx
dst…
xx
Kegiatan…
xx
Kegiatan…
xx
Program …
xx
dst… xx
dst… Jumlah …….,tanggal……. Mengesahkan, Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan)
NIP.
446
DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN
Nomor DPA SKPD
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
X.XX
XX
XX
XX
5
2
Kota Tasikmalaya
Formulir DPA-SKPD 2.2.1
Tahun Anggaran ... Urusan Pemerintahan : x.xx Organisasi
: x.x. xx
Program
: x.xx. xx.xx
Kegiatan
: x.xx. xx.xx. xx
Lokasi kegiatan
:
Latar belakang perubahan/dianggarkan dalam : Perubahan APBD Perubahan Indikator & Tolak Ukur Kinerja Belanja Langsung Tolak Ukur Kinerja Indikator
Sebelum Perubahan
Target Kinerja
Setelah Perubahan
Sebelum perubahan
Setelah Perubahan
Capaian Program Masukan Keluaran Hasil Kelompok Sasaran Kegiatan : …………….. Rincian Perubahan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Sebelum Perubahan
Setelah Perubahan
Rinciana Perhitungan Kode Rekening
Uraian
1 xx
xx
xx
2 xx
Bertambah/(berkurang)
Rincian Perhitungan
Satuan
Satuan
Harga Satuan
Jumlah
3
4
5
6=3X5
Volume
Satuan
Harga Satuan
Jumlah
(Rp)
%
8
9
10
11=8X10
12=11-6
13
xx Jumlah
Trivrulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV
No dst
Rp …………………… Rp …………………… Rp …………………… Rp …………………… Jumlah Rp Tim Anggaran Pemerintah Daerah: Nama
………,tanggal………. Mengesahkan, Pejabat pengelola keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. NIP
Jabatan
447
Tanda tangan
DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Kota Tasikmalaya Tahun Anggaran … Urusan Pemerintahan Organisasi
: xx : xx
Formulir
NOMOR DPPA SKPD X.XX
XX
00
00
6
DPPA -
1
SKPD 3.1
………………… …………………
Latar belakang perubahan penerimaan pembiayaan / dilanggarkan dalam perubahan APBD
……………………………………
Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Penerimaan Pembiayaan
Kode Rekening
Uraian
1
2
Jumlah Sebelum Setelah Perubahan Perubahan
Bertambah/(berkurang) Rp
3
%
3
Jumlah Penerimaan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah
Rp............. Rp............. Rp............. Rp.............
……..,tanggal bulan, tahun …….. Mengesahkan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Rp.............
tanda tangan (nama lengkap) NIP. 000 000 000 U
No 1 2 3 4 dst
Nama
Tim Anggaran Pemerintah Daerah : Nip Jabatan
448
U
Tanda Tangan
DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Kota Tasikmalaya Tahun Anggaran … Urusan Pemerintahan Organisasi
: xx : xx
Formulir
NOMOR DPPA SKPD X.XX
XX
00
00
6
DPPA -
1
SKPD 3.2
………………… …………………
Latar belakang perubahan pengeluaran pembiayaan / dilanggarkan dalam perubahan APBD
……………………………………
Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pengeluaran Pembiayaan
Kode Rekening
Uraian
1
2
Jumlah Sebelum Setelah Perubahan Perubahan
Bertambah/(berkurang) Rp
3
%
3
Jumlah Pengeluaran Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah
Rp............. Rp............. Rp............. Rp.............
……..,tanggal bulan, tahun …….. Mengesahkan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Rp.............
tanda tangan (nama lengkap) NIP. 000 000 000 U
No 1 2 3 4 dst
Nama
Tim Anggaran Pemerintah Daerah : Nip Jabatan
- 449 -
U
Tanda Tangan
- 450 -
WALIKOTA TASIKMALAYA
H. BUBUN BUNYAMIN - 451 -