E. PERUBAHAN APBD

E. PERUBAHAN APBD

- 404 -

Proyeksi Perubahan -

Merupakan format rancangan kebijakan umum perubahan APBD Diisi berdasarkan uraian kondisi/prestasi yang telah berhasil dicapai pada tahun berjalan sebelum perubahan, setelah perubahan sampai akhir tahun anggaran berjalan dan tahun yang akan datang.

Plafon KUA -

Merupakan kebijakan umum perubahan APBD Diisi berdasarkan target pencapaian kinerja yang terukur dari setiap urusan pemerintahan daerah dan pryeksi perubahan pendapatan, belanja, dan pembiayaan daerah.

Plafon Anggaran -

Merupakan format rancangan PPAS perubahan APBD Disi berdasarkan perubahan asumsi makro ekonomi yang disepakati terhadap implikasi perubahan kemampuan fiskal daerah, kebijakan yang ditempuh dalam upaya peningkatan pendapatan daerah, faktor-faktor yang mempengaruhi tidak terjadinya atau terjadinya peningkatan belanja daerah dan kebijakan pemerintah daerah di bidang pembiayaan daerah.

- 405 -

NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA DENGAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA TASIMALAYA

Walikota Tasikmalaya Walikota Tasikmalaya Kota Tasikmalaya Ketua DPRD Kota Tasikmalaya Ketua DPRD Kota Tasikmalaya

Wakil Ketua DPRD Kota Tasikmalaya Wakil Ketua DPRD Kota Tasikmalaya

Wakil Ketua DPRD Kota Tasikmalaya WakilKetua KetuaDPRD DPRDKota KotaTasikmalaya Tasikmalaya Wakil

Kota Tasikmalaya

- 406 -

- 407 -

- 408 -

- 409 -

- 410 -

- 411 -

- 412 -

NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA DENGAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA TASIMALAYA

Walikota Tasikmalaya

Ketua DPRD Kota Tasikmalaya

Wakil Ketua DPRD Kota Tasikmalaya

Wakil Ketua DPRD Kota Tasikmalaya

Kota Tasikmalaya

- 413 -

- 414 -

- 415 -

- 416 -

- 417 -

- 418 -

PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA TASIKMALAYA

WALIKOTA TASIKMALAYA

- 419 -

LAMPIRAN I

: PERATURAN DAERAH NOMOR : TANGGAL :

KOTA TASIKMALAYA

RINGKASAN PERUBAHAN APBD TAHUN ANGGARAN ………….. BERTAMBAH/ (BERKURANG)

JUMLAH Nomor Urut

URAIAN

1

2

1

PENDAPATAN DAERAH

1.1

Pendapatan asli daerah

1.1.1

Pajak Daerah

1.1.2

Retribusi Daerah

1.1.3

Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang dipisahkan

1.1.4

Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang sah

1.2

Dana perimbangan

1.2.1

Dana Bagi Hash Pajak/ Bagi Hash Bukan Pajak

1.2.2

Dana Alokasi Umum

1.2.3

Dana Alokasi Khusus

1.3

Lain-lain pendapatan daerah yang sah

1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.3.5

Hibah Dana Darurat Dana Bagi Hasil Pajak dari Propinsi dan Pemerintah Daerah lainnya Dana Penyesuaian dan Otonomi Khusus Bantuan Keuangan dan Propinsi atau Pemerintah Daerah lainnya

Jumiah Pendapatan

2

BELANJA DAERAH

2.1

Belanja Tidak Langsung

2.1.1

Belanjr pegawai

2.1.2

Belanja bunga

2 1.3

Belanja subsidi

2.1.4

Belanja hibah

2.1.5 2.1.6

Belanja bantuan sosial

2.1.7

Belanja Bagi Hasil Kepada Propinsi/Kabupaten/Kota dan Pemerintahan Desa Belanja Bantuan Keuangan Kepada Provinsi/Kabupaten/Kota Dan Pemerintahan Desa

2.1.8

Belanja Tidak Terduga

2.2

Belanja Langsung

2.2.1

Belanja pegawai

2.2.2

Belanja barang dan jasa

2.2.3

Belanja modal

Jumlah Belanja

Surplus/ (Deflsit)

- 420 -

Sebelum perubahan

Setelah perubahan

(Rp)

%

3

4

5

6

3

3.1 3.1.1

PEMBIAYAAN DAERAH

Penerlmaan pemblayaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran Tahun Anggaran sebelumnya (SiLPA)

3.1.2

Pencairan dana cadangan

3.1.3

Hasil penjualan kekayaan Daerah yang dipisahkan

3.1.4

Penerimaan pinjaman

3 1.5

Penenmaan kembaii pemberian pinjaman

3.1.6

Penerimaan piutang daerah

Jumlah penerimaan pemblayaan

3.2

Pengeluaran pemblayaan

3.2.1

Pembentukan dana cadangan

3.2.2

Penyertaan modal (Investasi)pemerintah daerah

3.2.3

Pembayaran pokok utang

3.2.4

Pemberian pinjaman daerah

Jumlah pengeluaran pembiayaan

Pembiayaan neto 3.3

Sisa lebih pembiayaan anggaran tahun berkenaan (SILPA)

*) coret yang tidak perlu

……….,tanggal…………. GUBERNUR/BUPATI/WLIKOTA*)…… (tanda tangan) (nama lengkap)

- 421 -

LAMPIRAN II

: PERATURAN DAERAH NOMOR : TANGGAL :

RINGKASAN PERUBAHAN APBD MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN ORGANISASI SKPD Pendapatan KODE

URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH

2 1

Sebelum Setelah Perubahan Perubahan

Belanja Bertambah/ (Berkurang)

Sebelum Perubahan Langsung Jumlah Tidak Belanja Langsung

Rp

Rp

Rp

%

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

3

4

5=4-3

6

7

8

9=7+8

10

11

12=10+11

URUSAN WAJIB

1

01

1

01

01

Dinas Pendidikan

1

01

02

Kantor Perpustakaan Daerah

1

01

03

Dst……….

1

02

1

02

01

Dinas Kesehatan

1

02

02

Rumah Sakit Umum Daerah

1

02

03

Rumah Sakit Jiwa

1

02

04

Rumah Sakit Paru-Paru

1

02

05

Rumah Sakit Ketergantungan Obat

1

02

06

Dst……….

1

03

1

03

01

Dinas Pekerjaan Umum

1

03

02

Dinas Bina Marga

1

03

03

1

03

04

1

03

05

Setelah Perubahan Langsung Jumlah Tidak Belanja Langsung

Pendidikan

Kesehatan

Pekerjaan Umum

Dinas Pengairan Dinas Pengawasan Bangunan dan Tata Kota Dinas Cipta Karya

- 422 -

Bertambah / (Berkurang) Rp

%

13=12-9 14

1

03

06

1

04

1

04

01

1

04

02

1

04

03

1

04

04

1

05

1

05

01

1

05

02

1

06

1

06

01

1

06

02

1

07

1

07

01

1

07

02

1

08

1

08

01

1

08

02

1

08

03

1

08

04

1

08

05

1

09

1

09

01

1

09

02

1

10

Dst……….

Perumahan Dinas Permukiman Dinas Pemadam Kebakaran*) Dinas Pemakaman*) Dst……….

Penataan Ruang Dinas Tata Ruang *) Dst……….

Perencanaan Pembangunan BAPPEDA Dst……….

Perhubungan Dinas Perhubungan Dst……….

Lingkungan Hidup Dinas Lingkungan Hidup Badan Pengendalian Dampak Lingkungan Daerah Dinas Pertamanan Dinas Kebersihan Dst……….

Pertanahan Badan Pertanahan Daerah Dst……….

Kependudukan dan Catatan Sipil

- 423 -

1

10

01

1

10

02

Dinas Kependudukan dan Capil Dst……….

1

11

1

11

01

1

11

02

1

12

1

12

01

1

12

02

1

13

1

13

01

1

13

02

1

14

1

14

01

1

14

02

1

15

1

15

01

Dinas Koperasi dan UKM

1

15

02

Dst……….

1

16

1

16

01

Badan Penanaman Modal Daerah

1

16

02

Dst……….

1

17

1

17

01

Dinas Kebudayaan

1

17

02

Permuseuman

1

17

03

Dst……….

Pemberdayaan Perempuan Dinas Pemberdayaan Perempuan Dst………. Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera BKKBD Dst……….

Sosial Dinas Sosial Dst……….

Tenaga Kerja Dinas Tenaga Keria Dst………. Koperasi dan Usaha Kecil Menengah

Penanaman Modal

Kebudayaan

- 424 -

1

18

1

18

01

Dinas Pemuda dan OIah.Raga

1

18

02

Dst……….

Pemuda dan Olah Raga

f

1

19

1

19

01

Dinaas Kesbang Limas

1

19

02

Dinas Ketentraman dan Ketertiban

1

19

03

Kantor Satuan Polisi Pamong Praja

1

19

04

Dst……….

1

20

1

20

01

DPRD

1

20

02

KDH & WKDH

1

20

03

Sekretariat Daerah

1

20

04

Sekretariat DPRD

1

20

05

Badan Pengelola Keuangan Daerah

1

20

06

Badan Penelitian dan Pengembangan

1

20

07

Badan Pengawasan Daerah

1

20

08

Kantor Penghubung

1

20

09

Kecamatan

1

20

10

Kelurahan

1

20

11

Dst……….

1

21

1

21

01

Badan Pendidikan dan Pelatihan

1

21

02

Badan Kepegawaian Daerah

1

21

03

Dst……….

1

22

1

22

01

Badan Pemberdayaan Masyarakat Desa

1

22

02

Dst……….

Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri

Pemerintahan Umum

_

Kepegawaian

Pemberdayaan Masyarakat dan Desa

- 425 -

1

23

1

23

01

Badan Statistik Daerah

1

23

02

Kantor Statistik Daerah

1

23

3

Dst……….

1

24

1

24

01

1

24

02

1

25

1

25

01

1

25

02

1

25

03

Statistik

Kearsipan Kantor Arsip Daerah Dst……….

Komunikasi dan Informatika

2

Dinas Informasi dan Komunikasi Kantor Pengolahan Data Elektionik Dst……….

URUSAN PILIHAN

2

01

2

01

01

2

01

02

2

01

03

2

01

04

2

01

05

2

02

2

02

01

2

02

02

2

03

2

03

01

2

03

02

2

04

2

04

Pertanian Dinas Pertanian Dinas Perkebunan Dinas Petemakan Dinas Ketahanan Pangan Dst……….

Kehutanan Dinas Kehutanan Dst……….

Energi dan Sumber Daya Mineral Dinas Pertambangan Dst……….

Pariwisata 01

Dinas Pariwisata

- 426 -

2

04

2

04

02

Kebun Binatang Dst……….

2

05

2

05

01

2

05

02

2

06

2

06

01

2

06

02

2

06

03

2

07

2

07

01

2

07

02

2

08

2

08

01

2

08

02

Kelautan dan Perikanan Dinas Kelautan dan Perikanan Dst……….

Perdagangan Dinas Perdagangan Dinas Pasar Dst……….

Perindustrian Dinas Perindustrian Dst……….

Transmigrasi Dinas Transmigrasi Dst………. Jumlah

- 427 -

lampiran III :

PERATURAN DAERAH NOMOR

:

TANGGAL :

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA….. RINCIAN PERUBAHAN APBD MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH, ORGANISASI, PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN……… URUSAN PEMERINTAHAN : X.XX. ORGANISASI SKPD

…….

: X. XX. XX. …….

Jumlah KODE REKENING

URAIAN

1

2

x.xx

xx

00

00

4

x.xx

xx

00

00

4

01

x.xx

xx

00

00

4

01

1

Hasil pajak daerah

Bertambah/(berkurang)

sebelum perubahan

setelah perubahan

(Rp)

%

3

4

5=4-3

6

PENDAPATAN DAERAH Pendapatan asli daerah

x.xx

xx

00

00

4

01

2

Hasil retribsi daerah

x.xx

xx

00

00

4

01

3

Hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan

x.xx

xx

00

00

4

01

4

Lain-lain pendapatan asli daerah yang sah

x.xx

xx

00

00

4

02

x.xx

xx

00

01

4

02

1

Dana Perimbangan Dana bagi basil

x.xx

xx

00

02

4

02

2

Dana alokasi umum

x.xx

xx

00

03

4

02

3

Dana alokasi khusus

x.xx

xx

00

00

4

03

x.xx

xx

00

00

4

03

1

Dana penyeimbang dari pemerintah

x.xx

xx

00

00

4

03

2

Dana darurat

Lain-lain pendapatan daerah yang sah

- 428 -

DASAR HUKUM

7

x.xx

xx

00

00

4

03

3

Hibah

x.xx

xx

00

00

4

03

4

Bagi basil pajak dad provinsi/kabupaten/kola *)

x.xx

xx

00

00

4

03

5

Bantuan keuangan dad provinsi/kabupaten/kola *)

x.xx

xx

00

00

4

03

6

Bantuan Keuangan dari pemerintah daerah lainnya Jumlah Pendapatan

x.xx

xx

00

00

5

BELANJA DAERAH

x.xx

xx

00

00

5

01

1

Belanja pegawai

01

2

Belanja bunga

Belanja Tidak Langsung

x.xx

xx

00

00

5

x.xx

xx

00

00

5

01

3

Belanja subsidi

x.xx

xx

00

00

5

01

4

Belanja hibah

01

5

Belanja bagi basil

x.xx

xx

00

00

5

x.xx

xx

00

00

5

01

6

Belanja bantuan keuangan

x.xx

xx

00

00

5

01

7

Belanja tak tersangka Belanja Langsung

x.xx

xx

xx

Program ….. Kegiatan …..

x.xx

xx

xx

xx

x.xx

xx

xx

xx

5

02

1

Belanja pegawai

x.xx

xx

xx

xx

5

02

2

Belanja barang dan jasa

x.xx

xx

xx

xx

5

02

3

Belanja modal

x.xx

xx

xx

xx

x.xx

xx

xx

xx

5

02

1

Belanja pegawai

x.xx

xx

xx

xx

5

02

2

Belanja barang dan jasa

x.xx

xx

xx

xx

x.xx

xx

xx

xx

x.xx

xx

xx

xx

Kegiatan …..

Program ….. Kegiatan ….. 5

02

1

Belanja pegawai

x.xx

xx

xx

xx

5

02

2

Belanja barang dan jasa

x.xx

xx

xx

xx

5

02

3

Belanja modal

- 429 -

x.xx

xx

xx

Kegiatan …..

xx

x.xx

xx

xx

xx

5

02

1

Belanja pegawal

x.xx

xx

xx

xx

5

02

2

Belanja barang dan jasa dst ………… Jumlah Belanja Surplus/(Defisit) PEMBIAYAAN DAERAH

x.xx

xx

00

00

6

x.xx

xx

00

00

6

01

x.xx

xx

00

00

6

01

1

x.xx

xx

00

00

6

01

2

Sisa Lebih Perhitungan anggaran tahun anggaran sebelumnya Pencairan Dana Cadangan

x.xx

xx

00

00

6

01

3

Hasil Penjualan Kekayaan Daerah yang dipisahkan

x.xx

xx

00

00

6

01

4

Penerimaan pinjaman

x.xx

xx

00

00

6

01

5

Penerimaan Kembali Pemberian Pinjaman

x.xx

xx

00

00

6

01

6

Penerimaan Piutang

Penerimaan pembiayaan

Jumlah penerimaan pembiayaan Pengeluaran pembiayaan

x.xx

xx

00

00

6

02

x.xx

xx

00

00

6

02

1

Pembentukan Dana Cadangan

x.xx

xx

00

00

6

02

2

Penyertaan modal (Investasi) pemerintah daerah

x.xx

xx

00

00

6

02

3

Pembayaran pokok utang yang jatuh tempo

x.xx

xx

00

00

6

02

4

Pemberian pinjaman daerah Jumlah pengeluaran pembiayaan

- 430 -

Lampiran V :

PERATURAN DAERAH NOMOR

:

Tanggal

:

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA.... REKAPITULASI PERUBAHAN BELANJA DAERAH UNTUK KESELARASAN DAN KETERPADUAN URUSAN PEMERINTAH DAERAH DAN FUNGSI DALAM KERANGKA PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA TAHUN ANGGARAN.................

KODE

URAIAN

1

Jumlah Setelah perubahan

3

4

2

01

Pelayanan umum

01

1

06

Perencanaan Pembangunan

01

1

20

Pemerintahan Umum

01

1

21

Kepegawaian

01

1

23

Statistik

01

1

24

Kearsipan

01

1

25

Komunikasi dan Informatika

02

Pertahanan**)

03

Ketertiban dan keamanan 1

19

Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri

04

1

07

Perhubungan

04

1

14

Tenaga Kerja dan Transmigrasi

04

1

15

Koperasi dan Usaha Kecil Menengah

04

1

16

Penanaman Modal

04

1

22

Pemberdayaan Masyarakat dan Desa

03

Jumlah Sebelum perubahan

04

Ekonomi

04

1

01

Pertanian

04

1

02

Kehutanan

04

2

03

Energi dan Sumberdaya Mineral

04

2

05

Kelautan dan Perikanan

04

2

06

Perdagangan

04

2

07

Perindustrian

04

2

08

Transmigrasi

05

Lingkungan hidup

05

1

05

05

1

08

Llngkungan Hidup

05

1

09

Pertanahan

06

1

03

Pekerjaan Umum

06

1

04

Perumahan Rakyat

07

1

02

Kesehatan

07

1

12

Keluarga Berencana

06

Penataan Ruanq

Perumahan dan fasilitas umum

07

Kesehatan

- 431 -

Bertambah / (Berkurang) Jumlah (Rp)

%

5=4-3

6

08

Pariwisata dan budaya

08

1

17

Kebudayaan

09

1

04

Pariwisata

09

Agama**)

10

Pendidikan

10

1

01

Pendidikan

10

1

18

Pemuda dan Olah Raga

11

1

10

Kependudukan dan Catatan Sipil

11

1

11

Pemberdayaan Perempuan

11

Perlindungan social

10

1

12

Keluarga Sejahtera

10

1

13

Sosial

- 432 -

433

434

435

-

Raperda Tentang Perubahan APBD Merupakan peraturan daerah tentang perubahan anggaran pendapatan dan belanja daerah. Diisi berdasarkan ringkasan perubahan APBD.

Raperda tentang Penjabaran APBD Merupakan peraturan daerah tentang penjabaran perubahan APBD. Diisi berdasarkan penjabaran perubahan APBD. Susunan Nota Keuangan APBD Merupakan Susunan Nota Keuangan APBD. Diisi berdasarkan kondisi dan kebijakan perubahan APBD. Rancangan Perubahan APBD Merupakan rancangan peraturan daerah tentang perubahan APBD. Diisi berdasarkan penyesuaian tentang perubahan APBD.

436

437

438

439

440

441

DDPA-SKPD 2.2 Diisi berdasarkan rekapitulasi dokumen pelaksanaan perubahan anggaran belanja langsung menurut program dan kegiatan SKPD DDPA-SKPD 2.2.1 Diisi berdasarkan rincian dokumen pelaksanaan perubahan anggaran belanja langsung program dan per kegiatan SKPD DDPA-SKPD 3.1 Diisi berdasarkan rincian dokumen pelaksanaan perubahan anggaran penerimaan pembiayaan daerah DDPA-SKPD 3.2 Diisi berdasarkan rincian dokumen pelaksanaan perubahan anggaran pengeluaran pembiayaan daerah DDPA-SKPD Diisi berdasarkan ringkasan dokumen pelaksanaan perubahan anggaran SKPD.

442

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir DPPA-SKPD Provinsi/Kabupaten/Kota…… Tahun Anggaran Urusan Pemerintahan : x. xx Organisasi

: x.xx.xx Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah

Jumlah (Rp) Kode Rekening

1

Bertambah/(berkurang)

Uraian Sebelum Perubahan

Setelah Perubahan

(RP)

%

3

4

5

6

2

Surplus/ (Defisit)

Pembiayaan neto Rencana Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Daerah per triwulan Triwulan Uraian

No 1 1 2.1 2.2 3.1 3.2

Jumlah

2

3

4

Pendapatan Belanja tidak langsung Belanja langsung Penerimaan Pembiayaan Pengeluaran Pembiayaan

…..,tanggal…….. Menyetujui Sekretaris Daerah, (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. 000 000 000

443

7

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN

Formulir DPASKPD 1

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota Tahun Anggaran ... Urusan Pemerintahan : x.xx

………………

Organisasi

……………..

: x.x

Latar belakang perubahan/dianggarkan :……………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Perubahan APBD …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Sebelum Perubahan Kode Rekening

Uraian

1

2

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

Setelah Perubahan

Rinciana Perhitungan Volume

Satuan

Tarif Harga

3

4

5

Bertambah/(berkurang)

Rincian Perhitungan

Jumlah 6=3X5

Volume

Satuan

Tarif Harga

Jumlah

7

8

9

10=7X9

(Rp) 11=10-6

Jumlah Perubahan Rencana Pendapatan per Triwulan ………,tanggal…… Trivrulan I

Rp ……………………

Mengesahkan,

Triwulan II

Rp ……………………

Pejabat pengelola keuangan Daerah

Triwulan III

Rp ……………………

Triwulan IV

(tanda tangan)

Rp ……………………

(nama lengkap)

Jumlah Rp

NIP. Tim Anggaran Pemerintah Daerah:

No

Nama

NIP

Jabatan

1 dst

444

Tanda tangan

% 12

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

Nomor DPA SKPD X.XX

XX

00

00

5

1

Provinsf/Katwpaten/Kota

Formulir DPASKPD 2.1

Tahun Anggaran ... Urusan Pemerintahan : x.xx ……………... Organisasi

: x.x

……………...

Latar belakang perubahan/dianggarkan dalam : Perubahan APBD Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah Sebelum Perubahan Kode Rekening

Uraian

1

2

Setelah Perubahan

Rinciana Perhitungan

Bertambah/(berkurang)

Rincian Perhitungan

Satuan

Satuan

Harga Satuan

Jumlah

3

4

5

6=3X5

Volume

Satuan

Harga Satuan

Jumlah

(Rp)

%

7

8

9

10=7X9

11

12

Jumlah Rencana Penarikan Dana per Triwulan ………,tanggal…… Trivrulan I

Rp ……………………

Mengesahkan,

Triwulan II

Rp ……………………

Pejabat pengelola keuangan Daerah

Triwulan III Triwulan IV

Rp ……………………

(tanda tangan)

Rp ……………………

(nama lengkap)

Jumlah Rp

NIP. Tim Anggaran Pemerintah Daerah:

No

Nama

NIP

Jabatan

1. dst

445

Tanda tangan

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN Formulir DPA-SKPD 2.2

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsf/Kabupaten/Kota Tahun Anggaran ... Urusan Pemerintahan : x.xx Organisasi : x.x. xx Rekapitulasi Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Langsung Menurut Program Dan Kegiatan

Bertambah/ (berkurang)

Jumlah (Rp) Kode Program Kegiatan

1

Uraian

2

xx

3

Lokasi Kegiatan

4

Target Kinerja (Kuantitatif)

5

Sumber Dana

6

Sebelum perubahan

Setelah perubahan

(Rp)

%

7

8

9=8-7

10

Program A xx

Kegiatan…

xx

Kegiatan…

xx

dst…

xx

Program B xx

Kegiatan…

xx

Kegiatan…

xx

dst…

xx

Kegiatan…

xx

Kegiatan…

xx

Program …

xx

dst… xx

dst… Jumlah …….,tanggal……. Mengesahkan, Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan)

NIP.

446

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN

Nomor DPA SKPD

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

X.XX

XX

XX

XX

5

2

Kota Tasikmalaya

Formulir DPA-SKPD 2.2.1

Tahun Anggaran ... Urusan Pemerintahan : x.xx Organisasi

: x.x. xx

Program

: x.xx. xx.xx

Kegiatan

: x.xx. xx.xx. xx

Lokasi kegiatan

:

Latar belakang perubahan/dianggarkan dalam : Perubahan APBD Perubahan Indikator & Tolak Ukur Kinerja Belanja Langsung Tolak Ukur Kinerja Indikator

Sebelum Perubahan

Target Kinerja

Setelah Perubahan

Sebelum perubahan

Setelah Perubahan

Capaian Program Masukan Keluaran Hasil Kelompok Sasaran Kegiatan : …………….. Rincian Perubahan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Sebelum Perubahan

Setelah Perubahan

Rinciana Perhitungan Kode Rekening

Uraian

1 xx

xx

xx

2 xx

Bertambah/(berkurang)

Rincian Perhitungan

Satuan

Satuan

Harga Satuan

Jumlah

3

4

5

6=3X5

Volume

Satuan

Harga Satuan

Jumlah

(Rp)

%

8

9

10

11=8X10

12=11-6

13

xx Jumlah

Trivrulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV

No dst

Rp …………………… Rp …………………… Rp …………………… Rp …………………… Jumlah Rp Tim Anggaran Pemerintah Daerah: Nama

………,tanggal………. Mengesahkan, Pejabat pengelola keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. NIP

Jabatan

447

Tanda tangan

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Kota Tasikmalaya Tahun Anggaran … Urusan Pemerintahan Organisasi

: xx : xx

Formulir

NOMOR DPPA SKPD X.XX

XX

00

00

6

DPPA -

1

SKPD 3.1

………………… …………………

Latar belakang perubahan penerimaan pembiayaan / dilanggarkan dalam perubahan APBD

……………………………………

Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Penerimaan Pembiayaan

Kode Rekening

Uraian

1

2

Jumlah Sebelum Setelah Perubahan Perubahan

Bertambah/(berkurang) Rp

3

%

3

Jumlah Penerimaan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah

Rp............. Rp............. Rp............. Rp.............

……..,tanggal bulan, tahun …….. Mengesahkan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah

Rp.............

tanda tangan (nama lengkap) NIP. 000 000 000 U

No 1 2 3 4 dst

Nama

Tim Anggaran Pemerintah Daerah : Nip Jabatan

448

U

Tanda Tangan

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Kota Tasikmalaya Tahun Anggaran … Urusan Pemerintahan Organisasi

: xx : xx

Formulir

NOMOR DPPA SKPD X.XX

XX

00

00

6

DPPA -

1

SKPD 3.2

………………… …………………

Latar belakang perubahan pengeluaran pembiayaan / dilanggarkan dalam perubahan APBD

……………………………………

Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pengeluaran Pembiayaan

Kode Rekening

Uraian

1

2

Jumlah Sebelum Setelah Perubahan Perubahan

Bertambah/(berkurang) Rp

3

%

3

Jumlah Pengeluaran Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah

Rp............. Rp............. Rp............. Rp.............

……..,tanggal bulan, tahun …….. Mengesahkan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah

Rp.............

tanda tangan (nama lengkap) NIP. 000 000 000 U

No 1 2 3 4 dst

Nama

Tim Anggaran Pemerintah Daerah : Nip Jabatan

- 449 -

U

Tanda Tangan

- 450 -

WALIKOTA TASIKMALAYA

H. BUBUN BUNYAMIN - 451 -