Dynamiek & ethiek van prenatale screening

Dynamiek & ethiek van prenatale screening Studium Generale Maastricht 16 April 2013

dr Wybo Dondorp, Health, Ethics & Society Maastricht University CAPHRI / GROW

Health, Ethics & Society


Opzet

• Prenatale screening • Ethische en juridische achtergrond (‘normatieve kader’) • Nieuwe ontwikkelingen waaronder NIPT: passen die in het normatieve kader?


Prenatale screening


Pren scr op Downsyndroom (+tr 13 & 18) en structurele afwijkingen bij de foetus 9-14 maternale serumscreening

24 wkn abortus-grens

20 wkn 11-14 nekplooi

9

11

14

11-14 vlokkentest

15 15-18 vruchtwaterpunctie

18

19

22

19-22: SEO 19-31: geavanceerde echoscopie


31

Screening op DS (tr 21) & tr 13 & 18

• Combinatietest – Serum + NT+ leeftijd = risico – Afkappunt 1:200 – Risicoschatting, geen diagnostische test • Detectie ca 80% • Fout-positief ca 7%

– Uptake: 27% NL Health, Ethics & Society

Screening op DS (tr 21) & tr 13 & 18

• Invasief vervolgonderzoek: vruchtwaterpunctie (amniocentese) of vlokkentest – Risico op miskraam (0,3-0,5%, mogelijk lager) – Onderzoek naar alle chromosomen

• Indien DS: 90% abortus Health, Ethics & Society


Screening en diagnostiek • S: Aanbod medisch onderzoek – aan personen die in beginsel geen gezondheidsklachten hebben, – gericht op vroege opsporing/uitsluiting van latent aanwezige ziekte, erfelijke aanleg voor ziekte of risicofactoren die de kans op ziekte vergroten

• D: medisch onderzoek – ogv indicatie, klacht – gericht op opsporing of uitsluiting van ziekte of aanleg (predictief genetisch onderzoek) Health, Ethics & Society

Screenende versus diagnostische test 9-14 maternale serumscreening 20 wkn

11-14 nekplooi

conceptie

9

11

14 15 11-14 vlokkentest

15-18 vruchtwater punctie

Diagnostische test Health, Ethics & Society

18

Screening: baat het niet dan schaadt het niet?

• All screening programmes do harm; some do good as well, and of these, some do more good than harm at reasonable cost (Sir Muir Gray)


Uitgangspunten • Belangrijk gezondheids probleem • Nut: verhouding vooren nadelen • Betrouwbaar en valide insrument • Respect voor autonomie • Doelmatig gebruik van middelen Health, Ethics & Society

Wet Bevolkingsonderzoek (WBO)

• Bescherming tegen risico’s BO • Definitie BO: – geneeskundig onderzoek van personen ter uitvoering van een aan de gehele bevolking of een categorie daarvan gedaan aanbod gericht op het (mede) ten behoeve van de te onderzoeken personen opsporen van ziekten van een bepaalde aard of van bepaalde risico-indicatoren. Health, Ethics & Society

Wet Bevolkingsonderzoek (WBO)

• Vergunningsplicht – Ioniserende straling – Kanker – Ernstige aandoeningen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is


Prenatale screening: aanbod?

• binnen een bestaande zorgrelatie doet niet af aan het ongevraagde karakter (MvT 1989) • dat het verzoek mogelijk in eerste instantie van de zwangere uitgaat neemt niet weg dat van een algemeen aanbod gesproken moet worden (Minister VWS Tweede Kamer 1996). Health, Ethics & Society

Prenatale screening: preventie?

• TK: abortus geen preventie • …to reduce the birth prevalence of the disorder … by identifying …. couples who can have prenatal diagnosis and selective TOP (Murray 1999) • Doel? ‘zinvolle handelingsopties’ / reproductieve autonomie (GR 1994, 2001, 2008) Health, Ethics & Society

Zinvolle handelingsopties

• ‘Disability Rights Critique’



• ‘Disability Rights Critique’ • Geïnformeerde besluitvorming geen side-constraint, maar doel.



• ‘Disability Rights Critique’ • Geïnformeerde besluitvorming geen side-constraint, maar doel. • Clarke: ‘implicit goals’


Informatie

• informatie dient toereikend te zijn – WGBO 7: 448 BW: aard, doel, belasting en risico’s – Criterium: wat de patiënt (hier: de zwangere) redelijkerwijs dient te weten


Informatie

• informatie dient evenwichtig en begrijpelijk te zijn – Voor en nadelen deelname; niet toewerken naar bepaalde keuze – Beslissing over uitdragen/afbreken. – WGBO 7: 448 BW: ‘op duidelijke wijze’


Informed consent

• Information overload vs screeningsval • Informed choice


Recht op niet-weten

• WGBO 7: 449 BW. – Bij test op meerdere aandoeningen: bv wel verhoogde kans op trisomie 13 of 18, maar niet op trisomie 21 (of andersom) – Bij ‘onverwachte’ bevindingen: bv geen geslachtschromosomale afwijkingen als uitkomst van karyotypering


SEO als uitdaging

9-14 maternale serumscreening


20 wkn 11-14 nekplooi

9

11

14

11-14 vlokkentest

15 15-18 vruchtwaterpunctie

18

19

22

19-22: SEO 19-31: geavanceerde echoscopie


31

SEO als uitdaging

• Doel • Informed consent/choice • Recht op niet-weten?



Ik heb een blog die ik gestart ben enkele jaren geleden om mijn keuze te verwerken. Want ja, dat is gewoon het ergste trauma uit mijn leven. NIET dat ik een zoon met spina heb, WEL dat ik zomaar eventjes over zijn leven moest beslissen. Niemand weet hoe het voelt, tenzij je het zelf meemaakte. Health, Ethics & Society


Ontwikkeling 1: diagnostische test smaller?

• Bij vruchtwaterpunctie of vlokkentest: karyotypering (klassiek chromosomen onderzoek) of RAD (rapid aneuploidy test)? – Voor RAD: • Test what you screen for! • Geen onverwachte bevindingen: voordeel voor informatie/counseling Health, Ethics & Society

Ontwikkeling 1: diagnostische test smaller?

• Karyotypering of RAD? – Voor RAD: • Test what you screen for! • Geen onverwachte bevindingen: voordeel voor informatie/counseling

– Voor Karyo: • Gemiste ernstige afwijkingen • Optimaal gebruik invasieve test! Health, Ethics & Society

Ontwikkeling 1: ……..of juist breder?

• Karyotypering of arrayCGH? – Ook submicroscopische chr afwijkingen, deleties, duplicaties – Al gebruikt bij afwijkende SEO uitkomsten (en sterk afwijkende NT) – Ook voorgesteld als alternatief voor karyo in laag-risico zwangerschappen (Ogilvie CM et al. Prenat Diagn. 2009) Health, Ethics & Society

Smalle poort voor brede screening

• Screening op DS (& tr 13/18), • Maar vervolgonderzoek naar alle mogelijke chromosoomafwijkingen • Equal access?


Prenatale arrays

• Meer detectie (zowel ernstige als milde afwijkingen), maar ook meer onduidelijke uitkomsten • Ook late-onset disorders bv BRCA • Haalbaarheid informed consent/choice? – ‘generic consent’ – filters?

• Recht op weten/niet weten? Health, Ethics & Society


Autonomie van de zwangere? Of van het toekomstige kind?

• Kinderen niet testen op late onset disorders tenzij behandeling/preventie mogelijk is waarmee al op de kinderleeftijd moet worden begonnen


Autonomie van de zwangere? Of van het toekomstige kind?

• Kinderen niet testen op late onset disorders tenzij behandeling/preventie mogelijk is waarmee al op de kinderleeftijd moet worden begonnen • Voorkomen uitkomsten die inbreuk maken op ‘recht op open toekomst’ – Filters? – Conditionele toegang? Health, Ethics & Society

Ontwikkeling 2: NIPT Combinatietest Nekplooi

3 mm

NIPD

9-14 maternale serumscreening

11-14 nekplooi


20 wkn

40 wkn

conceptie

7 9

11

14 15

11-14 vlokkentest

18 19

22

31

15-18 vruchtwaterpunctie 19-22 wk: SEO

diagnostiek 19-31 wk: geavanceerde echoscopie


partus


NIPT als test op DS

• Detectie: meer dan 99% • FP: minder dan 0,5% • NB: data grotendeels gebaseerd op test in ‘high risk pregnancies’


Scenario’s

• NIPT als éénstapstest? – Early, easy & safe – Nog geen diagnostische test


DS

No DS

Totaal

NIPT test result positive (DS)

994

398

1392

NIPT test results negative (no DS)

6

198,602

198,608

1000

199,000

200,000

Sens 99,4%

Spec 99,8%

A priori risk of women: 1 in 200 Positive predictive value is 994/1392=71% (in 1 in 4 women with positive NIPT the child is healthy). Chance that child has DS with negative result is 1-(198,602/198,608)= 0,00003 is 1 op 33,000. prof Martina Cornel VUMC, Brocher Symposium Genève 4 April 2013 Health, Ethics & Society

Scenario’s

• NIPT als éénstapstest? • NIPT als alternatief voor CT? – Test nog niet gevalideerd in laag-risico zwangerschappen


Scenario’s

• NIPT als éénstapstest? • NIPT als alternatief voor CT? • Tussenstap: NIPT bij verhoogd risico groep =WBO vergunning aangevraagd door UMCU’s maart 2013


Scenario’s

• NIPT als éénstapstest? • NIPT als alternatief voor CT? • Tussenstap: NIPT bij verhoogd risico groep • Broad scope NIPT? Health, Ethics & Society

Voor en nadelen NIPT

• Voordelen van ‘early, easy and safe’



• Voordelen van ‘early, easy and safe’ • Mogelijke nadelen – Routinisering? – trivialisering abortus? – Vroeg = méér abortusbeslissingen



• Voordelen van ‘early, easy and safe’ • Mogelijke nadelen – Routinisering? – trivialisering abortus? – Vroeg = méér abortusbeslissingen – niet-medisch: geslachtskeuze



• Voordelen van ‘early, easy and safe’ • Mogelijke nadelen – Routinisering? trivialisering abortus? – Vroeg = méér abortusbeslissingen – niet-medisch: geslachtskeuze

• Inbedding in gehele screeningsaanbod – Wat te doen met NT? – Extra tests? Health, Ethics & Society

Broad scope NIPT

• Naar welke aandoeningen kijken? • Wiens keuze? – Zwangere? (‘individualised choice’) – Hulpverleners, samenleving?

• Recht op niet-weten? • Autonomie zwangere/ toekomstig kind


Ontwikkeling 3 Samenloop doelstellingen

• Geïnformeerde abortusbeslissingen – Niet-directieve counseling. Morele aanvaardbaarheid staat of valt met geïnformeerde keuze • Optimale uitkomst moeder en kind – Directieve counseling aanvaardbaar. Geïnformeerde keuze is randvoorwaarde, geen doel.


Ontwikkeling 3 Samenloop doelstellingen

• Geïnformeerde abortusbeslissingen – Niet-directieve counseling. Morele aanvaardbaarheid staat of valt met geïnformeerde keuze

• Optimale uitkomst moeder en kind – Directieve counseling aanvaardbaar. Geïnformeerde keuze is randvoorwaarde.

• NB: SEO Health, Ethics & Society

Bianchi Nature Med 2012


Conclusie

• Wat bedoelden we met ‘reproductieve autonomie’? • Bij uitbreiding testmogelijkheden: wie bepaalt wat wordt aangeboden? • Is het beter om niets aan te bieden? • Zullen straks kinderen worden geboren met een full genome scan? Health, Ethics & Society

Conclusie

• Nieuwe mogelijkheden niet alleen technische maar ook morele uitdaging. • Moet het normatieve kader worden aangepast?


Literatuur • Antina de Jong, Wybo Dondorp, Guido de Wert. Ethische reflectie. Hoofdstuk 23 in: Wildschut H et al (red). Foetale en neonatale screening op aangeboren afwijkingen. Amsterdam: Reed Business, 2011: 405-437. • de Jong A, Dondorp WJ, Frints SG, de Die-Smulders CE, de Wert GM. Advances in prenatal screening: the ethical dimension. Nat Rev Genet. 2011 Aug 18;12(9):657-63. • Antina de Jong, Wybo Dondorp, Christine de Die-Smulders, Guido de Wert. De dynamiek prenatale screening. Steeds breder testaanbod maakt morele keuzes noodzakelijk. Medisch Contact 2010; 65: 2006-2010.


Dynamiek & ethiek van prenatale screening

Recommend Documents