DUNDARM (DUODENUM, JEJUNUM, ILEUM)

DUNDARM (DUODENUM, JEJUNUM, ILEUM)   

Ileitis : ontsteking dunne darm Jejunoscopie, ileoscopie : endoscopie van de dunne darm Ileostomie: sonde in de dunne darm

STRUCTUUR 

Meest kritisch orgaan: zorgt voor opname van voedingstoffen



Drie delen  Duodenum  Jejunum (40%)  Ileum (60%)



Bijkomende belangrijke organen/weefsels:  Galweg (vanuit lever)  Pancreas  Papil van Vater



Vit B12 met intrinstieke factor wordt opgenomen in het laatste stuk van ileum, net voor de dikke darm.  bij ziekte van Crohn problemen met ileum  vit B12 bij krijgen

Twee kanalen toekomen in het duodenum: ductus van Wirsung en galkanaal



Galkanaal en pancreaskanaal in een dezelfde opening, papil van Vater, die uitkomt in het duodenum



Ductus van Wirsung: kanaal dat sappen van de pancreas naar de dunne darm afvoert



Gal en galkanaal/hoofdgalweg 

Gal wordt gemaakt in de lever



Tussen maaltijden geen gal nodig



In galblaas wordt de gal geconcentreerd



Na maaltijd samentrekken galblaas  opengaan van sfincter van Oddi  gal in darm die helpt bij vertering

MUSCULARIS 

Glad spierweefsel : peristaltische contracties



Tussen maaltijden





Reinigen van voedselresten & bacteriën (dunne darm is in principe steriel !), secreties,… (<-> dikke darm zit vol bacteriën)



Onderhoudt steriliteit van dundarm



Als dunne darm is stilgevallen: bacteriële overgroei  spuitende diarree

Na maaltijden 

Mengen voedsel met secreties (galsappen en pancreassappen)



Contact voedsel – mucosa : waar het wordt opgenomen

Klep van Bauhin: overgang dunne darm naar dikke darm 





Functie klep van Bauhin: onderhoudt steriliteit van dunne darm

Sfincter van Oddi (opzij): de kleine papil van Vater is omgeven door de kleine sluitspier/sfincter van Oddi, twee functies: 

Regelt overgang van pancreas en galsappen naar de dunne darm



Antibacteriële werking: onderhoudt steriliteit van galweg (galweg moet ook een steriel milieu zijn want anders grote problemen)

MUCOSA 

Enkellagig columnair epitheel: Absorptieve functie voor voeding: nemen de voedingstoffen op



Uitbreiding absorberend oppervlak 

Villi: darmvlokken, vingervormige uitstulpingen die zorgen voor een groter oppervlak voor voedselopname



Microvilli: vingervormige uitstulpingen op de villi



Bij glucose-intolerantie: afvlakking van villi en microvilli

Villi

microvilli

NORMALE VERTERING-ABSORPTIE 

Te verteren voedingsbestanddelen: grote moleculen, die niet door de mucosa van de dunne darm opgenomen kunnen worden, afbreken tot op hun bouwstenen die wel opgenomen kunnen worden door de mucosa van de dunne darm 

Koolhydraten of suikers



Proteinen of eiwitten



Lipiden of vetten o Cholesterol o Vetoplosbare vitaminen A, D, E, K o Tri-glyceriden



Processen en organen 

Voedsel in duodenum



Vrijzetting van cholecystokinine hormoon (cck) door mucosa van dunne darm: sleutelelement voor vertering o Prikkel voor pancreasenzymesecretie: vertering o Doet eetlust dalen ( ghreline) o Prikkel voor galsecretie: vertering, bij eten:  Contractie galblaas (opslag van gal na aanmaak ervan in lever): samentrekken galblaas en uitstuwen gal  Relaxatie sfincter van Oddi: opengaan waardoor gal in duodenum loopt en daar helpt met de vertering 

Verdere vertering en absorptie in dunne darm mucosa



2 fenomenen  Vertering –digestie (gal, pancreasenzymen, mucosa dunne darm)  Opname – absorptie (dunne darm mucosa)



2 pathologieën  Maldigestie/-vertering  Malabsorptie/-opname

BIOCHEMISCH VERLOOP KOOLHYDRATEN – SUIKERS - SACHARIDEN





Vertering/afbraak suiker tot opneembare stof 

Polysacharide (complexe suiker): keten van monosachariden, wordt niet opgenomen door mucosa



Pancreas geeft een enzyme af, amylase enzym: breekt een polysacharide af tot een disacharide (twee suikers aan elkaar): kan je nog niet opnemen



In de dunne darm zelf worden er enzymes geproduceerd die de disachariden afbreken tot monosachariden: disacharidase



De monosachariden worden opgenomen door de mucosa van de dunne darm en komt in de bloedbaan terecht

Voorbeeld: disacharide: lactose (melksuiker)  enzym in darm: lactase  Als de darmwand geen lactase bevat dan wordt de lactose niet afgebroken en dan gaat die naar de dikke darm waar veel bacteriën zitten en de suiker gaat dan gisten door de bacteriën  opgeblazenheid, diarree, winderigheid: ‘waterige gistingsdiarree’ behandeling: geen melk opnemen, lactose-arm dieet



Transport naar lever (zie later): wat gebeurt er met suikers in de lever

PROTEÏNEN – EIWITTEN



Vlees, vis, ei bevatten eiwitten/proteïnen, die opgebouwd zijn uit aminozuren



Vertering/afbraak eiwit tot opneembare stof





Voor opname moet afgebroken worden tot aminozuren



Pancreas geeft protease af om proteïnen af te bouwen tot aminozuren



Absorptie in bloedbaan

Transport naar lever en verwerking in lever: zie later

LIPIDEN - VETTEN

Cholesterol, vitaminen, triglyceriden



Vertering/afbraak vetten tot een opneembare stof 

Cholesterol neem je zo op, monoglyceriden ook



Triglyceriden kan je niet zo opnemen: bestaan uit een glycerol (korte koolhydratenketens, oranje afgebeeld) en drie vetzuurketens (witte lijntjes)



De pancreas geeft een lipase-enzym af  breekt twee buitenste vetzuurketens af  glycerol met één vetzuurketen blijft over  monoglyceride die wel opgenomen kan worden



In de dunne darm bevinden zich dus cholesterol en monoglyceriden



Voor opname moeten de vetten in de dunne darm getransporteerd worden maar in de dunne darm zit water en vetten oplossen in water gaat niet (bv. vet op potten afwassen  detergent nodig): hier gal nodig



Galzouten die aanwezig zijn in gal hebben een detergente functie



Galzout: heeft een kop (vetoplosbaar: lipofiel)



Galzouten gaan dan een 3D bol vormen waarbij de blauwe koppen naar buiten draaien en in de binnenkant zitten de vette staarten  micellen: partikel gevormd door galzouten: is perfect oplosbaar in water, de voedingsvetten kruipen in het binnenste van de micellen waardoor die getransporteerd kunnen worden

(wateroplosbaar:

hydrofiel)

en

een

staart



Vet-opname in de dunne darm mucosa  voedingsvet wordt opgenomen in wand van dunne darm (jejunum) dus de galzouten blijven over  galzouten worden opgenomen in ileum  met bloedbaan gaan galzouten terug naar de lever: enterohepatische cyclus voor galzouten: opnieuw gebruiken



Als je je ileum kwijt bent en galzouten in contact komen met het colon dan krijg je waterige diarree want galzouten prikkelen (belangrijk bij ziekte van Crohn: dan moet soms deel van ileum weggenomen worden en dan dus nog ergere diarree)



Eerste absorptie van cholesterol (moet niet worden afgebroken, wordt zo opgenomen)





Bolletje staat voor transport: cholesteroltransporter: bij veel mensen een hoge cholesterol danacol en benecol en dergelijke om cholesterol in bloed te doen dalen: hierin zitten stanolen  doen cholesterolpomp dalen (15% daling cholesterol, niet meer dan dat)



Cholesterol wordt opgenomen in mucosa

Monoglyceriden en vetzuren kruipen in de mucosa van de dunne darm  de triglyceriden worden dan onmiddellijk terug opnieuw opgebouwd in de mucosa cellen





Triglyceriden en cholesterol gaan in vetgewikkelde partikeltjes in bloed circuleren: altijd samen met een eiwit: lipoproteïnen: vetten in het bloed circuleren altijd samen met een proteïne 

Chylomicronen: vetgewikkelde partikeltjes die triglyceriden, cholesterol en een eiwit bevatten



Gaan naar lever

Tijdens circulering naar lever: dan komt het chylomicron terug in contact met lipase waardoor de triglyceride terug wordt afgebroken tot vetzuren en daarna komt dat in het vet- en spierweefsel waar het terug opnieuw wordt opgebouwd 

Wat schiet er over van chyomicron?  cholesterol  gaat naar lever



1 v/d oorzaken v pancreatitis: te veel triglyceriden in bloed



Bv. geen lipase bij meisje met 5000 triglyceriden in bloed  vetarm dieet

ONDERZOEKSMETHODEN 



Structureel 

RX Dundarm (« RX Transit ») : kijken naar dunne darm lussen



Endoscopie o Jejunoscopie en ileoscopie (via anus, dikke darm door klep van Bauhin) o Inspectie en biopsiename van mucosa bv. Villi nagaan o Videocapsule onderzoek : pil met klein camera’tje bv. bij occult bloedverlies waarbij de rest is uitgesloten en enkel dunne darm overblijft  circuleert erdoor waarna je het kan bekijken o MRI enterografie

Functioneel (functie : absorptie) 

Bloedonderzoek naar tekorten



Faeces vetcollectie

o

o

3 daagse stoelgangsvetcollectie : nagaan hoeveel vetten er in stoelgang zitten  je geeft patiënt voldoende potten mee om de stoelgang te verzamelen  labo : laborant onderzoekt stoelgang en gaat na hoeveel vet erin zit Excretie > 7 gram vet per dag in de stoelgang

PATHOLOGIE 1. MALDIGESTIE EN MALABSORPTIE 



Oorzaken van maldigestie (slechte vertering) 

Stoornissen van pancreassecretie o Chronische pancreatitis : alvleesklierontsteking bv. door alcohol o Pancreascarcinoom o Pancreasresectie : wegsnijden pancreas : te weinig aanmaken van enzymen o Mucoviscidose



Stoornissen van galzoutensecretie : vooral voor vet maldigestie ( bij leverziektes)



Defect in dundarmmucosa: bv. lactase deficiëntie

Oorzaken van malabsorptie (slechte opname) 

Ziekten van de dundarmmucosa



Resectie van dundarm bv. een bejaard persoon heeft een trombose naar dunne darm dan sterft een deel af en dan moet dit geamputeerd worden



Gluten-enteropathie/intolerantie (één vb. van de ziekte van de dunne darm) : enteropathie : lijden van de darm door gluten o Gluten (Gliadine-eiwit van tarwe, in meel) o Toxisch voor mucosa  kapotgaan villi

o o o o

Villusatrofie met malabsorptie  vlakke mucosa malabsorptie Glutenvrij dieet (boekweitmeil) Niet volgen glutenvrij dieet  groot risico op kanker Voor de rest van het leven



zware

DIAGNOSE 

Structureel onderzoek (RX en endoscopie van dundarm, pancreas)



Functioneel onderzoek  Bloedonderzoek naar tekorten  Faecesvetcollectie

SYMPTOMEN 

Diarree 

Waterige gistingsdiarree (lactose intolerantie)



Vetdiarree of steatorree : naar vragen Beschrijving : grote hoeveelheden stoelgang en dat blijft boven drijven en blijft plakken aan het wc, en lijkt dikke soep, en er drijft een laagje olie op het water (triglyceriden die niet zijn afgebroken)



Vermagering



Specifieke deficiënties/tekorten aan voedingstoffen 

Eiwit: oedeem



Vetoplosbare vitaminen A-D-E-K o Vit A : zorgt voor normale visus ‘s nachts (staafjes in ogen), bij tekort aan Vit A  nachtblindheid o Vit D: voor botten o Vit E: anti-oxidant o Vit K : zorgt voor stolling van bloed (nodig voor aanmaak stollingsfactoren) , bij tekort problemen met stolling



Wateroplosbare vitaminen: Vit B, foliumzuur o Vit B tekort : dan krijg je eventueel glocitis : dan kan je een pijnlijke brandende vuurrode tong krijgen  2 soorten vitaminen



Ijzer (ferriprieve anemie), calcium, …



Tekort aan eiwit albumine: oedeem (vochtophoping)

Oedeem



Capillair : kleine haarvaatjes



Neiging om vocht naar buiten te duwen door bloeddruk (druk in haarvaten groter dan in weefsel) en albumine zuigt vocht terug naar binnen (osmotische kracht: vloeistof diffusie van een lage naar een hoge concentratie opgeloste stof) : even groot waardoor geen oedeem, bij toch een beetje te veel vocht buiten (door te weinig albumine in de haarvaten waardoor te weinig verschil in concentratie dus geen diffusie van vloeistof terug naar de haarvaten): via lymfen drainage



Drie oorzaken oedeem : 

Hartpatiënten hebben allemaal oedeem (te hoge bloeddruk)



Tekort aan albumine



Gestoorde lymfendrainage bv. Bij borstkanker wegnemen borstklier en oksellymfen  dikke arm : massages nodig tegen pijn

THERAPIE 

Aanvullen van tekorten: ijzer, calcium, vitaminen



Pancreasenzymen bij pancreasinsufficiëntie: Creon (bij elke maaltijd) 

Muco-patiënten nemen massa’s Creon (mucoviscidose/taaislijm-ziekte mogelijke slechte werking pancreas, zie later) : enige die Creon volledig terug betaald krijgen



Bij wegsnijden pancreas



Lactose vrij dieet bij lactase-deficiëntie



Glutenvrij dieet bij glutenenteropathie



Behandeling onderliggende aandoeningen



TPN – Totale parenterale nutritie : intraveneuze voeding bij geen dunne darm meer : home TPN , elke week krijgen die een zak voeding die elke avond intraveneus wordt toegediend



Dundarmtransplantatie

Blad maken met medicamenten (Creon er zeker op) !

2. ZIEKTE VAN CROHN BEGRIP 

Chronische transmurale intestinaal stelsel

granulomateuze

ontsteking

het

gastro-



Chronische ontsteking : heb je voor de rest van uw leven (niet zoals pancreatitis : je neemt het weg en het is voorbij)



Ontsteking van gastrointestinaal stelsel : van mond tot anus maar het meest voorkomend bij dunne darm



Transmuraal : door heel de dikte van de wand van de dunne darm



Granulomateuze ontsteking : gekenmerkt granulomen (zie prent hieronder)



Oorzaak onbekend; genetische basis



Vooral jonge mensen



Kan voorkomen van mond tot anus doch vooral in



van



Terminaal ileum : ileitis terminalis = Crohn



Colon bv. Crohn colitis



Anale streek

door

aanwezigheid

Niet specifieke kenmerken: bij iedere ontsteking 

Oedeem: zwelling



Aanwezigheid van witte bloedcellen/verdedigingscellen

van



Specifieke kenmerken: bij welbepaalde ziekten 

Granuloom: zie geel prentje: een meerkernige reuzencel omringd door een krans van witte bloedcellen, ziet men goed bij endoscopie  specifiek voor Crohn of tuberculose (tbc)

3 GROTE KENMERKEN VAN CROHN 





Oedemateuze verdikkingen en ulceraties (1) 

RX: « Cobble-stones »: kasseisteen effect (zwarte bollen en witte streepjes): slijmvlies is ontstoken en eerste teken is dan zwelling met witte bloedcellen



Bij gezwollen stukken slijmvlies kan geen barium komen dus krijgt men zwarte stukken (oedemateuze verdikking) te zien



Op andere plaatsen is het slijmvlies weggevreten : een ulcus : in een krater kruipt de contraststof in : oplichtende, witte vlekken

Fibrotische vernauwingen (2) 

RX: « string signs »



Verlittekend



Dunne darm op sommige plaatsen sterk vernauwd door littekens



Krampachtige pijn in buik omwille van obstructie

Fistelvorming (3) : abnormale verbinding tussen twee organen 

Darm-darm : stel tussen duodenum en dikke darm : dan ben functie van dunne darm kwijt



Darm-huid : darminhoud naar buiten lopen via huid



Darm-blaas : stoelgang naar blaas : twee zaken o Uw blaas is normaal steriel, bij niet steriel  blaasonsteking o Pneunamuterie : windplassen



Darm-vagina : via vagina stoelgang naar buiten

je hele

SYMPTOMEN 

Chronisch verloop met opstoten en remissies : maanden met last en maanden zonder last



Opstoten met wisselende ernst : je kan daar heel ziek van zijn en soms minder



Diarree (1) : waterig ! ( bloederig : zie dikke darm) o Niet bloederig, waterig



Abdominale pijn (2) ! o Krampachtig door sub-obstructie : vernauwingen waardoor voedsel niet goed door kan o Knagend, continu door ontsteking : meestal rechts in de onderbuik waar uw terminaal ileum, waar de ontsteking meestal op zit, zich bevindt



Koorts



Vermagering



Peri-anale letsels

VERWIKKELINGEN 

Fistels



Darmobstructie: ileus (niet vergissen met ileum : laatste stuk dunne darm)



Perforatie: peritonitis Darmobstructie: pijltjes op prent In darm zitten water en lucht Prent van uitgezette dunne darm Lucht gaat van boven staan en water van onder  mooie lucht-water niveau beelden want lucht is donker en water is wit  aanwijzing van obstructie: nagaan wat dit is bv. tumor

Twee soorten ileus/darmobstructie 



Paralytische ileus : darm ligt stil 

Postoperatief : na een operatie, pas terug eten nadat darmen terug werken (niet bij Crohn)



Intra-abdominale ziekten bv. pancreatitis



Na zwaar trauma



Kenmerken: gedilateerde met lucht gevulde darmen (RX)



Maagsonde omdat de darmen stil liggen

Mechanische ileus : er zit iets in de weg 

Tumorale obstructie : darmkanker



Ontsteking (Crohn) : door string signs



Faecale impactie : Faecalomen : harde brokken faeces die obstructie geven vooral bij bedlegerige mensen



Typische klachten o Afwezigheid van stoelgang/flatus

Faecaloid braken Opzetting abdomen Lucht-vocht niveaubeelden (RX)

o o o

BEHANDELING 



Medicale behandeling 

Rust (hospitalisatie) in actieve fasen



Restenarm dieet ( restenrijk : wat ieder van ons moeten eten) >< obstructie Houdt in : wit brood i.p.v. donker, niet veel groenten, enz. : zo weinig mogelijk vezels



Aanvullen van tekorten: vit B12 (maandelijks), ijzer, …



Ontstekingswerende medicatie : twee belangrijke o Corticosteroiden ! (1) : cortisone (oorzaak van maagzweren) : onderdrukt hopelijk opstoot o Salazopyrine o 5-ASA (5-aminosalicylzuur)-preparaten (Pentasa, Claversal, Asacol,…) o Azathioprine (Imuran) o Antibiotica (Flagyl) o TNF-antagonisten!(Infliximab, Remicade) : zeer krachtige ontstekingremmer TNF : tumor necrosis factor, heeft niets met tumor te maken, is een zeer krachtige ontstekingsmediator die we allemaal bij een ontsteking produceren  daarom TNF antagonist want Crohn is een ontsteking

Heelkundige behandeling 

Liefst zo weinig mogelijk opereren !



Bij verwikkelingen of medicaal onbehandelbare toestand bv. Bij string sign die toe is of waarbij medicatie echt niet helpt



Als je bij Crohn een ziek deel wegsnijdt, komt het op een andere plaats terug



Twee types : o

Rechter hemicolectomie met ileo-transverso-stomie

o

Rectum-sparende colectomie met ileostomie



Vooral ontsteking terminaal ileum en rechter deel colon (bv. Bij string sign) : wegsnijden rechter stuk colon (tussen rode lijnen)



Hemicolectomie : rechterhelft colon weg



Ileo – transverso stomie : overblijvend deel colon wordt terug vastgezet aan het ileum



Hele dikke darm is aangetast : diffuse colitis en hele dikke darm moet weg



Laatste deel dikke darm = rectum : bij Crohn rectum sparende colectomie



Een ileo-stoma maken : wat doe je met het ileum (dat volledig behouden is)? Het ileum wordt vastgenaaid aan de huid, aan de buikwand, een zakje waarin de inhoud van de dunne darm terecht komt. Na een aantal jaren is het rectum mooi uitgeheeld is en daarna wordt het ileum vastgezet op het rectum =ileo-rectale anastomose



Psychisch beter dat patiënt niet met zo’n zakje moet blijven lopen (fysiologisch gezien is een zakje beter)