Dissociatie1 Bij dissociatie is er sprake van een veranderd bewustzijn. Iemand heeft bijvoorbeeld herinneringen, gevoelens, gewaarwordingen en/of een identiteitsbewustzijn, die anders aanvoelen. Ze zijn niet meer helder en duidelijk, maar afwijkend, verwrongen. Lichaamssensaties en het gevoel voor tijd kunnen opeens heel anders worden ervaren. Ook kan het voorkomen dat iemand aan geheugenverlies leidt, gevoelens van onwerkelijkheid ervaart of het gevoel heeft zichzelf niet meer te zijn. Psychiaters gaan ervan uit dat dissociatie ontstaat in situaties waarin iemands emoties, veelal angst, te overweldigend wordt om nog mee om te kunnen gaan en dat daarom bepaalde aspecten van iemands persoonlijkheid zich gaan afsplitsen. M.a.w. dissociatie is zo gezien een psychologisch vluchtmechanisme om aan intense emoties te ontkomen. Bij een getraumatiseerd iemand komt dissociatie tijdens de ontwikkeling van traumatische stress en van PTSS veelvuldig voor in de vorm van emotionele, fysieke en geheugengerelateerde kenmerken, alsook in een veranderde waarneming. Gevoelens van verwarring en verdoving komen voor, alsof je je in een shock bevindt. Het kan ook het gevoel zijn uit je eigen lichaam te zijn getreden, alsof je vanaf een afstandje naar jezelf kijkt. Ook kun je de wereld om je heen als onwerkelijk ervaren, met bijvoorbeeld overdreven kleuren en helderheid en met overdreven geluidsindrukken. Na een traumatische ervaring kan dit gevoel van onwerkelijkheid je leven binnendringen, waarbij je een soort van dikke mist beleeft tussen je eigen zelfgevoel en de beleving van de wereld om je heen. Je kunt niet meer helder denken, je emoties zijn vertroebeld, met afgestompte gevoelens, alsof je er niet meer bij bent. Geheugen Terwijl veel getraumatiseerde patiënten verwrongen en telkens terugkerende, indringende traumatische herinneringen hebben, is er ook een groot aantal dat een gedeeltelijk of volledig geheugenverlies heeft, m.b.t. de traumatische gebeurtenis. Deze vorm komt veelvuldig voor bij volwassenen overlevenden van misbruik in hun jeugd. Dit is dus een dissociatieve zelfbescherming in de vorm van het verlies van herinneringen aan de traumatische gebeurtenis. Dit verklaart waarom veel slachtoffers van kindermisbruik opmerkelijk weinig herinneringen hebben aan dingen uit hun jeugd. Dr. Scaer (The Body Bears the Burden1) vermeldt dat diverse van zijn getraumatiseerde whiplashpatiënten met geheugenverlies (waarvan werd aangenomen dat de oorzaak lag bij de hoofdverwonding), hun geheugen voor alle details van het ongeluk weer volledig terugkregen nadat bij hen alleen maar traumatherapie was toegepast.
1
The Body Bears the Burden, Robert C. Scaer, ISBN10 0789033356, ISBN13 9780789033352
1
Onnauwkeurige waarneming tijdens de traumatische ervaring, een kenmerk van dissociatie tijdens de periode van verstarring, kan ook leiden tot verwrongen herinneringen, zoals afwijkende herinneringen over het tijdsverloop (vaak lijken dingen langzamer te zijn gegaan). Ook worden vaak geluid, reuk, visuele beelden, enz. in een sterk vergrote vorm herinnerd. Cognitieve en emotionele kenmerken Iemands aandacht, kennis en de intensiteit van zijn emoties kunnen door een trauma negatief beïnvloed zijn, waardoor het kan zijn dat iemand in zichzelf gekeerd is, zich terugtrekt van sociale acties en zich afscheidt van anderen. Afgevlakte stemming, gevoelens en emoties zijn ook mogelijk. Dat kunnen verflauwde angst- en paniekgevoelens zijn, maar ook afgestompte gevoelens van vreugde en plezier. Sociale isolatie kan het gevolg zijn. En door het verwrongen tijdsgevoel kan iemand zijn maaltijden gaan missen, zijn persoonlijke hygiëne verwaarlozen en dag en nacht door elkaar halen. Al deze gedragingen dienen ertoe om de getraumatiseerde personen ervoor te behoeden angstig te worden, door ze, letterlijk, te verwijderen van de plek waar de traumatische gebeurtenis plaatsvond. Weer anderen hebben de drang om heel strikt elk moment dat ze wakker zijn nauwgezet te plannen. Deze vorm van traumatische stress leidt vaak tot obsessief gedwongen gedrag. Op deze manier proberen slachtoffers te voorkomen dat ze worden beïnvloed door prikkels uit hun omgeving; prikkels die hun sterke angsten weer zouden kunnen oproepen. Het gevolg van dissociatie kan ook een beperkte aandachtscapaciteit zijn. Daarmee wordt iemands mogelijkheid om kennis op te nemen negatief beïnvloed. Door makkelijk afgeleid te zijn wordt er geen aandacht besteed aan belangrijke details van de informatie en worden die genegeerd. Vergeetachtigheid, afwezigheid en concentratieproblemen zijn het gevolg. Vaak doen traumaslachtoffers, als ze de moeilijkheden voelen die verbonden zijn met het opdoen van nieuwe kennis, er van alles aan om maar geen belangrijke beslissingen in hun leven te hoeven nemen, om daarmee de complexiteit van hun leven te verlagen en zo de daarmee verbonden traumatische prikkels te vermijden. Fysieke symptomen Zichtbeperkingen kunnen ook een vorm van dissociatie zijn. Tijdens flashbacks van auto-ongelukken wordt de andere auto vaak vergroot, met afwijkende kleuren, met een afwijkende vorm en/of met overdreven snelheden ervaren. Ook dubbelzien, wazig zien, niet meer scherp kunnen zien met twee ogen, zijn allemaal symptomen die regelmatig voorkomen bij whiplashpatiënten na een traumatisch ongeluk, waarbij iemand het ongeluk heeft zien aankomen. Afwijkende lichaamssensaties komen ook veelvuldig voor als symptomen van dissociatie. Vaak is dit verbonden met het gewonde deel van het lichaam, vooral met een van de ledematen. De patiënt ervaart veelal een veranderd gevoel, meestal een vaag, doof gevoel, later gevolgd door tintelingen en verminderde kracht in de 2
getroffen ledemaat. Later kunnen die symptomen leiden tot het ontwikkelen van een asymmetrische houding, waarbij iemand bijvoorbeeld zijn rechterschouder continu wat naar links heeft gedraaid, wat een uiting is van de poging van het lichaam om zich af te wenden van de verwonding of dreiging van een verwonding die van rechts kwam. Als zo’n psychisch trauma niet te verdragen angsten met zich meebrengt, kan het zijn dat een overlevingsmechanisme optreedt waarbij de symptomen van het psychisch trauma helemaal of grotendeels worden omgezet in fysieke problemen, waarmee het psychisch lijden sterk wordt verminderd. Dit wordt een conversiestoornis genoemd. De fysieke problemen treden dan op in het lichaamsgedeelte dat tijdens de traumatische ervaring werd bedreigd. Volgens Scaer heeft iemand met een conversiestoornis altijd een eerder trauma meegemaakt, dat nu, bij dit nieuwe trauma, ervoor zorgt dat de conversiesymptomen optreden. Vaak zijn het mensen die in hun jeugd misbruikt zijn. Kinderen die traumatische stress ervaren dissociëren veelal. Naarmate ze ouder worden behouden ze deze neiging om bij traumatische stress te verstarren. Die wordt zelfs sterker omdat hun gevoeligheid voor prikkels groter wordt en een steeds lagere traumatische stressintensiteit al voldoende is om in die verstarringsreactie terecht te komen. Mensen die dissociëren tijdens een trauma, blijken een veel grotere kans te hebben om later PTSS te ontwikkelen dan diegenen die dat niet doen. Scaer stelt dat opvolgende periodes van dissociatie c.q. verstarring wellicht overeenkomen met het aanhoudende mechanisme dat de cyclus van steeds terugkerende herinneringen voedt, een cyclus die kenmerkend is voor PTSS. De rol van het autonome zenuwstelsel bij PTSS In normale omstandigheden zorgt het autonome zenuwstelsel ervoor dat ons lichaam, als in een lichte golfbeweging, soepel wisselt tussen een staat van sympathisch energieverbruik (waakzaamheid, voedsel vergaren en seks) en een staat van parasympathische energieopslag (eten verteren, rusten en onderhouden van sociale contacten). Dit wordt een ritmisch wisselende homeostase (zelfregulering) genoemd. Traumatische ervaringen leiden wellicht tot versterkte schommelingen tussen de activiteit van het sympathische en parasympathische zenuwstelsel. Als voorbeeld van het wisselen tussen extreme reacties, noemt Scaer een jonge patiënte, met een voorgeschiedenis van obsessief dwingend gedrag, die slechts licht gewond was na een aanrijding, waarbij ze met relatief grote snelheid van achteren werd aangereden en haar auto totaal werd vernield. Na het ongeluk had ze een klein beetje nekpijn en wat hoofdpijn die ze met wat pijnstillers eenvoudig kon bestrijden. Ze had geen whiplash symptomen, geen PTSS symptomen, geen gespannen waakzaamheid en ook geen cognitieve of emotionele klachten. Wel werd haar obsessief dwingend gedrag iets sterker. Binnen twee weken echter, kreeg ze last van diarree, die maandenlang aanhield. Allerlei maag- en darmonderzoeken leverden geen verklaring op. Pas toen ze begon met traumatherapie in de vorm van "Somatic behavioral trauma therapy" (lichaamsgerichte gedragstherapie voor trauma) verdween de diarree. In plaats daarvan echter, begon ze last te krijgen van opkomende symptomen van gespannen waakzaamheid, angstaanvallen, een fobie 3
voor autorijden, nachtmerries en allerlei cognitieve klachten. Haar maag- en darmklachten waren het gevolg van dissociatie, gerelateerd aan een sterke activiteit van het parasympathische zenuwstelsel, bij een gelijktijdig verminderde activiteit van het sympathische zenuwstelsel. Het verhelpen van haar dissociatieve klachten leidde tot extreme activiteiten van het sympathische zenuwstelsel. Elke vorm van (effectieve) psychotherapie kan daarmee dus het gevaar met zich meebrengen dat de cliënt op een gegeven moment overweldigd wordt door emoties of last krijgt van gespannen waakzaamheid. Onderzoeken hebben aangetoond dat fysiologische systemen in de hersenen en gedragssystemen, bij elke opvolgende blootstelling aan stress (door chemische hormonen of door gedrag) gevoeliger kunnen worden, wat kan leiden tot steeds sterkere golfbewegingen met op de golftoppen en in de golfdalen uiteindelijk extreme reacties. Het autonome zenuwstelsel is een van die systemen en zou volgens Scaer wellicht een belangrijke rol kunnen spelen in de zichzelf herhalende cyclus van de uitersten in gedrag (tussen extreem gespannen waakzaamheid (golftop) en extreem vermijdingsgedrag (golfdal)), zoals die bij PTSS optreden. Als dit systeem overgevoelig is geworden en blijvend last ondervindt van stress, zal het lichaam dus niet meer in staat zijn zichzelf terug te brengen naar een staat van evenwicht. Scaer stelt dat het zichzelf herhalende proces intern in het lichaam wordt gevoed door spontane, steeds weer circulerende herinneringen en extern door prikkels uit de omgeving, die, door een toenemende gevoeligheid voor stress, steeds minder specifiek met de traumatische ervaring zelf te maken hoeven te hebben. Omdat er aan deze prikkels niet is te ontkomen, bevindt het slachtoffer zich in feite in een hulpeloze toestand, waardoor het vaker in een staat van verstarring terecht komt en dissociatieve reacties vertoont. Dissociatie is primair een toestand met een actief parasympathische zenuwstelsel, met verminderde spierspanning en lagere hartslag. Dit komt overeen met het vermijdingsgedrag dat we in toenemende mate zien bij iemand waarbij zich een chronische PTSS ontwikkelt: versterkte sociale isolatie, drank-, medicijnen- en drugsmisbruik en afgevlakte gevoelens. Als de, tijdens de vlucht of vechtreactie, opgehoopte energie daarna niet meer wordt afgebouwd (zoals bij dieren door heftig trillen en zweten), blijft de traumatische stress in het lichaam achter2. De traumatische ervaringen, die zijn opgeslagen in het impliciete geheugen, kunnen dan niet goed worden verwerkt. Het lichaam zal deze vervolgens opnieuw tevoorschijn laten komen in de vorm van verschillende dissociatieve gewaarwordingen, in een poging om de niet verwerkte fragmenten alsnog te integreren. Opnieuw het grenzenconcept Een van de effecten van traumatische stress is het vervormen of verbreken van de psychologische grens tussen de ruimte om ons heen, die we beschouwen als het veilige deel van onszelf en de ruimte daarbuiten, waar de ‘onveilige’ buitenwereld begint3. Als onze grenzen niet meer duidelijk zijn, als we niet meer goed weten tot waar we veilig verder kunnen gaan en vanaf waar het onveilig wordt, kan dit leiden tot een toenemende gespannen waakzaamheid, maar ook tot terugtrekking en vermijding. Ook kan fysieke onhandigheid het gevolg zijn, met een groter gevaar 4
onszelf te bezeren (struikelen, tegen dingen aanlopen, dingen laten vallen, etc.). Bij whiplashpatiënten kan het een groter gevaar op auto-ongelukken opleveren, als gevolg van verminderde aandacht en verminderde visuele waarneming in de richting van de eerdere autobotsing (die tot de whiplash leidde). Iemands waarneming van zulke gewijzigde grenzen is een sterke aanduiding dat de bedreiging, die in dat gebied werd ervaren, in het impliciete geheugen is opgeslagen. Als er vervolgens een prikkel uit die richting wordt waargenomen, kan dat dus leiden tot een dissociatieve reactie. De dissociatieve capsule Wat wij als het huidige moment, het nu, ervaren, zijn de indrukken die we binnen een aantal seconden opdoen, als gevolg van zintuiglijke informatie die komt van interne lichaamsensaties en vanuit de omgeving. Deze worden beïnvloed door ons gevoel van tijd (wanneer?), intentie (waarom?) en vitaliteitgevoelens (veranderende emoties). Wat in ons werkgeheugen (voor een beperkte tijd) is opgeslagen draagt ook bij aan ons gevoel voor het huidige moment. Deze voortgaande korte tijdspanne van waarneming komt in de buurt van wat we ons bewustzijn noemen. We hebben dat bewustzijn nodig om op de juiste manier (doelgericht) te functioneren. Op die manier ontwikkelen we constant ons zelfgevoel. Het kan zijn dat verslechtering van onze waarneming van het huidige moment gedeeltelijk wordt veroorzaakt door zich opdringende herinneringen van vroegere gebeurtenissen, die zijn opgeslagen in het impliciete geheugen, vooral als die verbonden zijn met oude traumatische ervaringen. Deze traumatische herinneringen zijn verbonden met gespannen waakzaamheid en emoties. Voor een ander deel kan dit komen door daarmee samenhangende, oude herinneringen uit het impliciete geheugen, die verbonden zijn met lichamelijke ervaringen. Je zou dus kunnen zeggen dat posttraumatische herinneringen als ‘vals’ kunnen worden beschouwd, in de zin dat ze zijn gekoppeld aan een emotionele stemming en aan lichaamsensaties van een gebeurtenis die plaatsvond in het verleden, maar die aanvoelen alsof ze op dit moment plaatsvinden. Scaer stelt dat trauma ontstaat door de opslag in het impliciete en expliciete geheugen van alle ervaringen die zijn opgedaan tijdens een traumatische gebeurtenis en die leiden tot angstconditionering4. Die opslag gebeurt met name als die ervaringen niet worden uitgewist door de ontlading van de energie na de periode van verstarring. Elk van deze ervaringen vormt een geheugentoestand, ook wel geheugencapsule genoemd, waarvan de inhoud specifiek is voor de traumatische gebeurtenis. De inhoud van elke capsule kan verschillen en kan hoofdzakelijk emotioneel zijn (verdriet, emotionele shock, schaamte) of autonoom, als er weinig lichamelijk zintuiglijke inbreng werden ervaren (afschuw in oorlogsomstandigheden, blootstelling aan verminkte lichamen, schaamte) of lichaamszintuiglijk (autoongelukken, fysieke aanvallen). Tenslotte kunnen ook herinnering uit het expliciete geheugen, verbonden met emoties, deel uitmaken van de capsule. De grootte van elke capsule hangt af van de intensiteit van de beleefde ervaring en van de mate waarin soortgelijke ervaringen al vaker zijn meegemaakt. Bovendien zal de capsule 5
groter zijn naarmate de traumatische ervaring op jongere leeftijd is opgedaan. Scaer noemt deze geheugencapsules dissociatieve capsules, omdat de verstoring van de waarneming van het huidige moment door de inhoud van vroegere traumatische herinneringen leidt tot een veranderde waarneming, die we definiëren als dissociatie. Bij het behandelen van trauma in dit model van de dissociatieve capsule is volgens Scaer het belangrijkste doel het in toenemende mate laten krimpen en uiteindelijk uitwissen van elke dissociatieve capsule door het uitwissen van de unieke impliciete herinneringen. 1)
De tekst is voor een belangrijk deel ontleend aan het uitstekende boek The Body Bears the Burden, 2e editie, 2007, door Robert C. Scaer, MD, uitgever Routledge, Taylor & Francis Group, New York / Londen 2) Zie De Vlucht-, Vecht- of Verstarringsreactie 3) Zie Het Grenzen Concept 4) Zie Conditionering
6
