DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA TANGERANG,

PERATURAN WALIKOTA TANGERANG NOMOR 11 TAHUN 2014 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA TANGERANG YANG TELAH MENERAPKAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA TANGERANG, Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang telah ditetapkan sebagai Satuan Kerja Perangkat Daerah yang menerapkan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah secara penuh melalui Keputusan Walikota Nomor 445/Kep.87 – RSUD/2014 tanggal 30 Januari 2014, maka perlu menetapkan Tarif Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang Yang Telah Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; b. bahwa sesuai ketentuan Pasal 9 ayat (7) dan ayat (8) Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum, maka usulan tarif pelayanan kesehatan dari Kepala SKPD selanjutnya ditetapkan oleh Walikota dalam Peraturan Walikota sesuai dengan kewenangannya; c. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b diatas, perlu menetapkan Peraturan Walikota tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang Yang Telah Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1993 tentang Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Tangerang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 18, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3518); 2. Undang-Undang

Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

3. Undang-Undang

Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang

Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063); 5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5072); 6. Peraturan

Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Peruahan Atas Peraturan pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);

7. Peraturan

Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

8. Peraturan

Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

9. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan

Kesehatan; 10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007

tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1 Tahun 2012 tentang

Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan; 12. Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2008 tentang Urusan

Pemerintahan Kota Tangerang (Lembaran Daerah Kota Tangerang Tahun 2008 Nomor 1); 13. Peraturan

Daerah Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pembentukkan dan Susunan Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang (Lembaran Daerah Kota Tangerang Tahun 2012 Nomor 12);

14. Peraturan Walikota Nomor 3 Tahun 2013 tentang Organisasi

dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang (Berita Daerah Kota Tangerang Tahun 2013 Nomor 3);

MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA TANGERANG YANG TELAH MENERAPKAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kota Tangerang. 2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kota Tangerang. 3. Walikota adalah Walikota Tangerang. 4. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disebut RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang. 5. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang. 6. Tarif adalah imbalan atas barang dan/atau jasa yang diberikan oleh BLUD termasuk imbal hasil yang wajar dari investasi dana, dapat bertujuan untuk menutup seluruh atau sebagian dari biaya per unit layanan. 7. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah di lingkungan pemerintah daerah yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas. 8. Pola Pengelolaan Keuangan BLUD, yang selanjutnya disingkat PPK-BLUD adalah pola pengelolaan keuangan yang memberikan fleksibilitas berupa keleluasaan untuk menerapkan praktek-praktek bisnis yang sehat untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa, sebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada umumnya. 9. Fleksibilitas adalah keleluasaan pengelolaan keuangan/barang BLUD pada batas-batas tertentu yang dapat dikecualikan dari ketentuan yang berlaku umum. 10. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan pada pasien dalam rangka pemeriksaan fisik, diagnostic, pengobatan/terapi, perawatan, observasi dan/atau pelayanan kesehatan lainnya yang meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap.

11. Jasa Pelayanan adalah jasa yang diberikan sebagai imbalan atas pelayanan yang dilaksanakan oleh kelompok medis, paramedis, dan non paramedis, dapat berupa konsultasi, pemeriksaan, tindakan medik diagnostik, tindakan medik terapi, visite, asuhan keperawatan, observasi, administrasi, keuangan, dan lain- lain. 12. Per Unit Layanan (Unit cost) adalah besaran biaya satuan dari setiap kegiatan pelayanan yang diberikan rumah sakit, yang dihitung berdasarkan standar akutansi biaya rumah sakit. 13. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas pemakaian sarana, fasilitas Rumah Sakit, bahan penunjang medis dan alat kesehatan yang digunakan langsung dan tidak langsung dalam rangka pemeriksaan, observasi, diagnosis, tindakan, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya. 14. Pelayanan Medik adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medik dan perawat berupa pemeriksaan, konsultasi dan tindakan medik. 15. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di Rumah Sakit. 16. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kedaruratan medik yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/ menanggulangi resiko kematian atau cacat. 17. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan/atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di Rumah Sakit. 18. Pelayanan One Day Care adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi mental dan/ atau pelayanan kesehatan lain maksimal 12 (dua belas) jam. 19. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi. 20. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien di rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik. 21. Pelayanan Farmasi (asuhan kefarmasian) adalah pelayanan yang berorientasi kepada pasien baik dari aspek farmasi klinik maupun aspek manajemen dalam penyediaan perbekalan farmasi yang bermutu, aman dan terjangkau bagi semua lapisan masyarakat. 22. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya.

23. Pelayanan general check up adalah pelayanan prevensi yang dapat dilakukan untuk menghindari kekecewaan dan kerugian yang disebabkan oleh gangguan kesehatan yang mendadak. 24. Pelayanan Bank Darah Rumah Sakit adalah suatu unit pelayanan di rumah sakit yang bertanggung jawab atas tersedianya darah untuk transfusi yang aman, berkualitas dan jumlah yang cukup untuk mendukung pelayanan kesehatan di rumah sakit. 25. Pemulasaraan/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi kegiatan perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk Kepentingan Pelayanan Kesehatan, Pemakaman dan Kepentingan Proses Pradilan. 26. Pemeriksaan Visum et Repertum adalah pemeriksaan kepada orang hidup maupun mayat yang dilakukan untuk kepentingan proses peradilan, dan dilakukan berdasarkan permintaan dari penyidik atau pejabat yang berwenang. 27. Pelayanan mobil ambulance adalah pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit dengan menggunakan kendaraan ambulance untuk mengantar pasien. 28. Pelayanan mobil jenazah adalah pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit dengan menggunakan kendaraan jenazah untuk mengantar jenazah. 29. Pelayanan rumah duka adalah pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit menggunakan ruang duka sebelum jenazah disemayamkan. 30. Visite adalah kunjungan dokter kepada pasien dalam rangka pemeriksaan, penegakan diagnostik, tindakan medik dan terapi ruang Rawat Inap. 31. Konsultasi adalah konsultasi dokter dan atau tenaga ahli untuk keperluan pelayanan kepada pasien. 32. Asuhan Keperawatan adalah kegiatan pemberian pelayanan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia melalui tahapan proses keperawatan. 33. Tindakan adalah tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan untuk menyembuhkan penyakit dan menyelamatkan jiwa pasien. 34. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien yang menggunakan anestesi umum, regional block dan lokal. 35. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan kepada pasien tanpa pembedahan untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi. 36. Tindakan Cito adalah tindakan medis dan terapi yang harus dilakukan segera/ mendesak dan tidak dapat ditunda untuk menyelamatkan jiwa pasien (life saving). 37. Pelayanan Penunjang Cito adalah pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan segera dan tidak dapat ditunda atas

permintaan dari dokter yang akan melakukan tindakan cito (life saving). 38. Rekam Medis adalah kumpulan dari fakta-fakta atau bukti keadaan pasien, riwayat pasien dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan palayanan pada pasien tersebut. 39. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung di sarana pelayanan kesehatan. 40. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan/mendapatkan pelayanan di rumah sakit. BAB II NAMA, OBYEK DAN SUBYEK TARIF PELAYANAN Pasal 2 (1) Setiap pelayanan kesehatan pada RSUD dipungut biaya dengan nama tarif pelayanan kesehatan. (2) Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah memperhatikan aspek : a. Kontinuitas dan pengembangan layanan; b. Daya beli masyarakat; c. Asas keadilan dan kepatutan; d. Kompetisi yang sehat. Pasal 3 (1) Objek tarif pelayanan kesehatan adalah semua jenis pelayanan kesehatan, konsultasi/bimbingan dan pemakaian sarana di RSUD. (2) Subyek tarif pelayanan kesehatan adalah orang pribadi atau badan hokum yang memperoleh pelayanan kesehatan, konsultasi/ bimbingan dan pemakaian sarana di RSUD. Pasal 4 Tarif untuk golongan masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak penjamin, ditetapkan berdasarkan prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan dengan suatu ikatan perjanjian kerjasama secara tertulis. BAB III CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA Pasal 5 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan : a. Jenis sarana; b. Jenis pelayanan; c. Frekuensi pelayanan; d. Jumlah hari rawat; dan e. Akomodasi.

BAB IV PRINSIP DAN SASARAN YANG DIANUT DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF PELAYANAN Pasal 6 Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif pelayanan kesehatan dimaksudkan untuk membiayai penyelenggaraan pelayanan kesehatan, konsultasi/bimbingan dan pemakaian sarana dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat, aspek sosial, dan aspek keadilan. Pasal 7 (1) Dalam penetapan struktur dan besaran tarif pelayanan didasarkan pada prinsip yang bertujuan untuk menutup sebagian atau seluruh biaya pelayanan kesehatan. (2) Tarif pelayanan kesehatan yang diberikan disusun atas dasar perhitungan per unit layanan (unit cost) untuk setiap layanan. (3) Besaran tarif sama dengan hasil analisis unit cost dan biaya total perhitungan rumah sakit, yang terdiri dari biaya tetap/investasi, biaya operasional tetap, biaya operasional tidak tetap, dan biaya pemeliharaan. (4) Komponen jasa dalam tarif meliputi : a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan, ditetapkan dengan memperhatikan kemampuan masyarakat serta jasa yang berlaku di rumah sakit di sekitarnya. Pasal 8 Tarif pelayanan medik tidak meliputi biaya obat-obatan, alat habis pakai, dan sewa alat dengan pihak lain. BAB V STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF PELAYANAN Bagian Kesatu Struktur Tarif Pelayanan Kesehatan Pasal 9 (1) Struktur tarif pelayanan kesehatan di RSUD digolongkan berdasarkan : a. Jenis sarana b. Jenis pelayanan; c. Frekuensi pelayanan; d. Jumlah hari rawat; dan e. Akomodasi. (2) Jenis sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, meliputi : a. Fasilitas rumah sakit ; dan b. Perbekalan kesehatan (3) Jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, meliputi : a. Pelayanan Kesehatan :

1. Pelayanan rawat jalan; 2. Pelayanan gawat darurat; 3. Pelayanan rawat inap; 4. Pelayanan kebidanan dan ginekologi; 5. Pelayanan penunjang medis; 6. Pelayanan bank darah (transfusi darah); 7. Pelayanan general check up 8. Pelayanan pemulasaraan jenazah. b. Konsultasi / bimbingan : 1. Bidang Kesehatan; 2. Diluar bidang kesehatan; dan 3. Study banding. c. Pemakaian Sarana : 1. Sewa Auditorium; 2. Parkir; 3. Pemakaian Daya Listrik; dan 4. Sewa tempat / ruangan non auditorium. Pasal 10 Jenis pelayanan rawat jalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (3) huruf a angka 1, meliputi : a. Pemeriksaan dan konsultasi; dan b. Tindakan Pasal 11 Jenis pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (3) huruf a angka 2, meliputi : c. Pemeriksaan dan konsultasi; d. One Day Care (ODC); dan e. Tindakan. Pasal 12 Jenis pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (3) huruf a angka 3, terdiri dari : a. Akomodasi; 1. Kelas anak dan dewasa, terdiri dari: Rawat inap kelas III terdiri dari satu kamar dengan 5 (lima) tempat tidur, kamar mandi di dalam, kipas angin dan atau AC; dan 2. Kamar perinatologi; b. Visite dan konsultasi; c. Administrasi rawat inap; dan d. Tindakan, terdiri dari : 1. Tindakan Operatif; 2. Biaya alat medis di Ruang Perawatan/ Kamar Operasi/ Recovery Room; dan 3. Tindakan Non Operatif. Pasal 13 Jenis pelayanan kebidanan dan ginekologi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (3) huruf a angka 4, meliputi : a. Pemeriksaan dan konsultasi,

b. Persalinan, yang terdiri dari : 1. Persalinan spontan normal; dan 2. Persalinan dengan penyulit Pasal 14 Jenis pelayanan penunjang medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (3) huruf a angka 5, meliputi: a. Pemeriksaan laboratorium klinik; b. Tindakan radiologi; dan c. Pemeriksaan CT scan. Pasal 15 Pelayanan bank darah (transfusi darah) sebagaimana dimaksud Pasal 9 ayat (3) huruf a angka 6 meliputi : a. pelayanan pemberian transfusi darah b. pelayanan penyediaan labu darah c. pelayanan cross match (kesesuaian golongan darah) Pasal 16 Jenis pelayanan general check up sebagaimana dimaksud Pasal 9 ayat (3) huruf a angka 7, dibagi atas paket-paket general check up sesuai dengan kriteria yang ditentukan. Pasal 17 Jenis pelayanan pemulasaraan jenazah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (3) huruf a angka 8, meliputi: a. Pelayanan mobil ambulance; b. Pelayanan mobil jenazah c. Perawatan jenazah; d. Visum et repertum; dan e. Rumah duka. Bagian Kedua Tarif Pelayanan Kesehatan Pasal 18 (1) Tarif pelayanan kesehatan adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran I. (2) Tarif pelayanan kesehatan yang membutuhkan tindakan segera/mendesak (cito) dikenakan tarif sebesar 1,25 (satu koma dua puluh lima) x tarif yang berlaku. (3) Tarif pelayanan bank darah tidak/belum termasuk transfusi set dan penyediaan labu darah yang tarifnya sesuai dengan harga resmi yang berlaku saat itu. (4) Tarif bimbingan / konsultasi di RSUD sebagaimana tercantum dalam lampiran II. (5) Tarif pemakaian sarana di RSUD sebagaimana tercantum dalam lampiran III;

BAB VI PELAYANAN OBAT- OBATAN DAN ALAT KESEHATAN Pasal 19 Penetapan harga obat – obatan dan alat kesehatan Bahan Habis Pakai yang dikelola oleh RSUD ditetapkan sebesar : a. Obat – obatan maksimal sebesar harga pembelian ditambah 20% (dua puluh per seratus) dari harga pembelian yang komponen di dalamnya termasuk jasa pelayanan; b. Alat kesehatan Bahan Habis Pakai maksimal sebesar harga pembelian ditambah 25% (dua puluh lima per seratus) dari harga pembelian yang komponen di dalamnya termasuk jasa pelayanan. Pasal 20 Pelayanan yang menggunakan sewa alat kerjasama dengan pihak ketiga sebagai penyedia besaran tarif ditetapkan tersendiri atas dasar kesepakatan perjanjian antara pihak RSUD Kota Tangerang dengan pihak penyedia. BAB VII MASA WAKTU TARIF Pasal 21 (1) Masa tarif adalah jangka waktu selama satu kali pelayanan. (2) Saat tarif terhutang adalah pada saat ditertibkannya surat tagihan atau dokumen lain yang dipersamakan. BAB VIII PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN PENDAPATAN Pasal 22 (1) Seluruh pendapatan RSUD dikelola langsung dan digunakan untuk membiayai pengeluaran operasional, pemeliharaan, peningkatan sumber daya manusia dan kesejahteraan karyawan serta pengadaan sarana, prasarana dan peralatan rumah sakit sesuai peraturan yang berlaku. (2) Pembagian jasa pelayanan ditetapkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pasal 23 (1) Direktur dapat membebaskan sebagian atau seluruh biaya pelayanan bagi pasien tidak mampu maupun pasien dengan pertimbangan tertentu tanpa mengurangi kualitas pelayanan. (2) Direktur berwenang menambah kelas rawat inap dan mengembangkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan di RSUD sesuai dengan kebutuhan.

BAB IX KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal 24 (1) Tarif pemanfaatan sarana dan prasarana rumah sakit lainnya yang berhubungan langsung dengan masyarakat luas ditetapkan dengan keputusan Direktur. (2) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Walikota ini, sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya diatur lebih lanjut oleh Direktur. BAB X KETENTUAN PENUTUP Pasal 25 Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Tangerang. Ditetapkan di : Tangerang pada tanggal 3 Pebruari 2014 WALIKOTA TANGERANG, Cap/Ttd H. ARIEF R WISMANSYAH Diundangkan di Tangerang pada tanggal 3 Pebruari 2014 Plt. SEKRETARIS DAERAH KOTA TANGERANG, Cap/Ttd Ir. H. MOH. RAKHMANSYAH, M.Si PEMBINA UTAMA MUDA/IV.C NIP. 196209101986031013 BERITA DAERAH KOTA TANGERANG TAHUN 2014 NOMOR 11

LAMPIRAN I PERATURAN WALIKOTA TANGERANG NOMOR 11 TAHUN 2014 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA TANGERANG YANG TELAH MENERAPKAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH I. PELAYANAN RAWAT JALAN NO 1 2 3

1 2 3 4 5

6

7 8 9 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

URAIAN I.1. PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI DOKTER UMUM PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI DOKTER SPESIALIS PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI DOKTER GIGI I.2. TINDAKAN I.2.1. KLINIK GIGI TAMBAL SEMENTARA KECIL TAMBAL SEMENTARA SEDANG TAMBAL SEMENTARA BESAR TAMBAL GLASS IONOMER CEMENT PADA GIGI 4 SULUNG TAMBAL GLASS IONOMER PADA GIGI PERMANEN - KECIL - SEDANG - BESAR TAMBAL LC KOMPOSIT SINAR - KECIL - SEDANG - BESAR TAMBAL TUANG INLAY LOGAM TAMBAL TUANG ONLAY LOGAM TAMBAL AMALGAM KECIL TAMBAL AMALGAM SEDANG TAMBAL AMALGAM BESAR PEMBUATAN COMPOSIT CROWN LABIAL VEENERING PEMASANGAN PIN RETAINER (PASAK SEKRUP) FISSURE SEALENT APLIKASI FLOUR PULP CAPING MUMMIFIKASI OPEN BUR (TANPA PSA)

TARIF 25.000 50.000 25.000

36.000 48.000 72.000 90.000

100.000 145.000 180.000 100.000 145.000 180.000 600.000 600.000 72.000 96.000 120.000 420.000 220.000 220.000 120.000 90.000 90.000 120.000 155.000

KETERANGAN Per Pasien Per Kunjungan

NO 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

URAIAN PERAWATAN SALURAN AKAR/ KUNJUNGAN PENGISIAN SALURAN AKAR GIGI SULUNG PENGISIAN SALURAN AKAR TUNGGAL/GANDA INLAY / ONLAY LOGAM PENCABUTAN GIGI SUSU DGN TOPIKAL ANESTESI PENCABUTAN GIGI SUSU DGN LOKAL ANESTESI PENCABUTAN GIGI TETAP AKAR TUNGGAL PENCABUTAN GIGI TETAP AKAR GANDA PENCABUTAN GIGI DGN PENYULIT EPULIS DEEPENING SULCUS PENCABUTAN GIGI IMPAKSI PENCABUTAN GIGI IMPAKSI DGN PENYULIT ANGKAT JAHITAN PLAT OTRHODONTI LEPASAN + CENGKRAM PER RAHANG PLAT ORTHODONTI LEPASAN ATAS + BAWAH AKTIVIR ORTHODONTI REMOVABLE (LEPASAN)/ KALI) REPARASI PLAT ORTHODONTI PER RAHANG DGN CETAK PENGGANTIAN PLAT PER RAHANG PLAT RETENSI SCALLING PER RAHANG - DERAJAT 1 - DERAJAT 2 - DERAJAT 3 SCALING DENGAN ULTRASONIC PER KWADRANT CURRETAGE ( 1 GIGI) GINGIVECTOMY PER REGIO FRENECTOMY ALVEOLECTOMY GIGI TIRUAN PENUH ACRYLIC RAHANG ATAS + RAHANG BAWAH GIGI TIRUAN PENUH ACRYLIC 1 RAHANG GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPAS PLAT ACRYLIC + 1 GIGI PERTAMA GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPAS PLAT ACRYLIC 1 GIGI SELANJUTNYA GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPAS PORCELAIN 1 GIGI PERTAMA

TARIF 75.000 75.000 155.000 515.000 60.000 72.000 84.000 160.000 160.000 160.000 650.000 545.000 700.000 60.000 1.110.000 2.340.000 42.000 294.000 600.000 492.000 192.000 138.000 174.000 252.000 210.000 120.000 240.000 300.000 180.000 2.940.000 1.560.000 456.000 120.000 600.000

KETERANGAN

NO 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

URAIAN GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPAS PORCELAIN 1 GIGI SELANJUTNYA KERANGKA LOGAM PLAT ACRYLIC+ 1 GIGI PERTAMA KERANGKA LOGAM PLAT ACRYLIC 1 GIGI SELANJUTNYA KERANGKA LOGAM PORCELAIN + 1 GIGI PERTAMA KERANGKA LOGAM PORCELAIN 1 GIGI SELANJUTNYA REPARASI TANPA CETAK REPARASI DENGAN CETAK CETAK (ALGINATE) JACKET CROWN/CROWN & BRIDGE 1 ELEMENT ALL ACRYLIC JACKET CROWN/CROWN & BRIDGE 1 ELEMENT ALL PORCELEIN JACKET CROWN/CROWN & BRIDGE 1 ELEMENT METAL ACRYLIC JACKET CROWN/CROWN & BRIDGE 1 ELEMENT METAL PORCELEIN CHECK UP KESEHATAN GIGI GANTI DRAIN/KASA (GIGI) NEKROTOMI/DRAINASE (GIGI) KONTROL PRE/POST OPERASI PERW JARLUNK/KERAS PERAWATAN TRISMUS DENGAN SOLUKS PERAWATAN LUKA TRAUMA TANPA JAHITAN PERAWATAN PERDARAHAN PERAWATAN DISLOKASI GRINDING/SLICING OCCLUSAL ADJUSMENT PERGIGI KONTROL OTRTHO REPARASI PLAT GIGI RUSAK TANPA CETAK REPARASI PLAT ORTHO (TANPA CETAK) BIAYA PASANG I BRACKET/1BAND(KRN LEPAS/ PASIEN LUAR) PASIEN LUAR (GANTI POWERCHAIN, POWER O) PERAWATAN INCISI INTRA ORAL INCISI / EKSISI BIOPSI INTRA DAN EKSTRA ORAL PERAWATAN LUKA TRAUMA JAR.LUNAK DGN JAHITAN REPOSISI DISLOKASI DGN INJEKSI PERAWATAN KOMPLIKASI EKSTRAKSI DGN TINDAKAN BEDAH PERAWATAN PULPOTOMI SULUNG

TARIF 180.000 360.000 120.000 630.000 180.000 180.000 300.000 120.000 504.000 1.200.000 780.000 1.062.000 24.000 20.000 24.000 36.000 24.000 30.000 36.000 36.000 36.000 36.000 150.000 90.000 90.000 96.000 90.000 60.000 108.000 120.000 120.000 180.000 75.000

KETERANGAN

NO 85

115 116

URAIAN PERAWATAN PULPOTOMI GIGI PERMANEN PENYEMENAN PER UNIT PERAWATAN PULPECTOMI GIGI SULUNG ANTERIOR PERAWATAN PULPECTOMI GIGI SULUNG POSTEOR PERAWATAN APEKSIFIKASI PERAWATAN VITAL PULPECTOMI ANTERIOR PERAWATAN VITAL PULPECTOMI POSTERIOR PERAWATAN PULPECTOMI GIGI PERMANEN ANTERIOR PERAWATAN PULPECTOMI PERMANEN POSTERIOR ( 2 AKAR) PERAWATAN PULPECTOMI PERMANEN POSTERIOR (3 AKAR) REPARASI TAMBAH 1 (SATU) GIGI AKRILIK SPLINTING REPARASI PLAT GIGI TIRUAN (PATAH) REBASING PLAT GIGI TIRUAN LEPASAN FLEXI DENTURE BERIKUT 1 GIGI PERTAMA FLEXI DENTURE PENAMBAHAN GIGI SELAJUTNYA PEMBUATAN PLAT GIGI TIRUAN LEPASAN AKRILIK PER RAHANG PEMBUATAN PLAT GIGI TIRUAN LEPASAN FLEXY DENTURE TOPIKAL APLIKASI 1 RAHANG OCCLUSAL ADJUMENT PER KUNJUNGAN PEMBONGKARAN MAHKOTA/GIGI PALSU SPLINTING FIBER PERREGIO PASAK READY MADE RELINING PER RAHANG PASAK TIANG TUMPATAN TIANG (INLAY, ONLAY, MAHKOTA3/4) MAHKOTA 2/3) TAMBAH GIGI FRAME METAL / VALPLAST PLAT GIGI TIRUAN LEPASAN OBTURATOR BAYI ACRILIK PEMBUATAN MAHKOTA JACKET GIGI SULUNG REBASING PER RAHANG ALAT LEPASAN PER RAHANG A

117

ALAT LEPASAN PER RAHANG B

86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114

TARIF 60.000 60.000 84.000 144.000 144.000 180.000 180.000 180.000 336.000 384.000 102.000 480.000 360.000 582.000 1.116.000 132.000 270.000 420.000 100.000 100.000 144.000 144.000 300.000 462.000 510.000 510.000 192.000 300.000 156.000 156.000 300.000 1.140.000 1.260.000

KETERANGAN

NO 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157

URAIAN ALAT LEPASAN LANJUTAN ALAT CEKAT PER RAHANG A ALAT CEKAT PER RAHANG B ALAT CEKAT SEWARNA GIGI PER RAHANG A ALAT CEKAT SEWARNA GIGI PER RAHANG B PASANG FIXED ORTHODONTI PER RAHANG PASANG FIXED ORTHODONTI RAHANG ATAS & BAWAH PASANG LEM BREKET LEPAS IMMEDIATE DENTURE + 1 GIGI IMMEDIATE OVER DENTURE PERWT. INCLINED BITE PLANE SPACE MAINTENER LEPASAN SPACE REGAINER LEPASAN FULL CAST CROWN PEMASANGAN MAHKOTA PREFORMED SS OBTURATOR BAYI MONOBASE ARTIFICIAL GINGGIVA 1-3 GIGI SPLINTING COMP. DGN SINAR/RAHANG GIGI TIRUAN RETENSI MAGNET (BELI SENDIRI) GIGI TIRUAN PREC ATTACHMENT (BELI SENDIRI) ARTTIFICIAL GINGGIVA 4-6 GIGI SPLINTING COMP.DGN KAWAT/ PER RAHANG PAKET.PERWT. REMOFIX 1 RAHANG GIGI TIRUAN VALPLAST BITE PLATE BRUXISM ALAT ORTHO LEPASAN DENGAN SCREW MAHKOTA PORCELAIN PER GIGI MAHKOTA INCERAM PER GIGI SPLINTING DENGAN ARCH BAR/RAHANG ALFEOKTOMI PER REGIO APEKS RESEKSI FRENEKTOMI UPERCOLEKTOMI EKTIRPASI MUCOCELE GINGGIVEKTOMI GINGIVOPLASTY PER REGIO INCISI DAN BIOPSI INCISI EKSTRA ORAL KISTA GRANULOMA ODONTECTOMY MARSUPIALISASI RANULA DENGAN

TARIF 720.000 5.280.000 6.000.000 6.600.000 8.100.000 4.560.000 9.360.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 360.000 360.000 360.000 360.000 360.000 360.000 510.000 540.000 540.000 540.000 540.000 540.000 720.000 720.000 720.000 1.140.000 1.560.000 600.000 160.000 360.000 300.000 300.000 420.000 300.000 300.000 420.000 650.000 960.000

KETERANGAN

NO 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

URAIAN LOKAL ANESTESI ODONTECTOMY DENGAN LOKAL ANESTESI PEMASANGAN IMPLANT PER ELEMEN GIGI REPOSISI MANDIBULA REPOSISI FIXASI DENGAN ARCHBARBAR PER RAHANG SPLINTING/RAHANG SLPINTING/ELEMEN PASANG BAND BARU PASANG BRACKET BARU ARCWIRE FISTULECTOMY PENUTUPAN OROANTAL FISTULA I.2.2. KLINIK ANAK SITOSTATIKA INTRATEKAL SUNTIK DESENSITISASI SUNTIK IMUNISASI BCG (PPI) SUNTIK IMUNISASI CAMPAK (PPI) SUNTIK IMUNISASI HEPATITIS/DPT (PPI) SUNTIK IMUNISASI NON PPI IMUNISASI POLIO (PPI) TEST ALLERGI KONSELING GIZI KONSELING TUMBUH KEMBANG KONSULTASI TK ANAK USIA < 3 BLN KONSULTASI TK ANAK USIA > 3 BLN : GIZI KONSULTASI TK ANAK USIA > 3 BLN : GIZI & TK KONSULTASI TK ANAK USIA > 3 BLN : TK MENILAI STATUS GIZI DENGAN GROWTH CHART/GDC PENILAIAN DDST PENILAIAN MILESTONE MANTOUX TEST ANAK NEBULIZER ANAK PEAK FLOWMETER ANAK UJI FAAL PARU ANAK MDI DENGAN SPACER KONSULTASI PARU ANAK KONSELING NEBULISASI TES BRONKODILATOR + PROVOKASI BRONKUS (UJI FAAL PARU) KONSELING PEMBERIAN OBAT INHALER/INTRANASAL EKSPERTISE ELEKTROKARDIOGRAFI

TARIF 650.000 4.620.000 540.000 780.000 540.000 180.000 300.000 540.000 540.000 650.000 650.000 25.000 50.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 65.000 50.000 50.000 50.000 50.000 85.000 50.000 25.000 95.000 35.000 30.000 50.000 231.000 50.000 50.000

KETERANGAN

NO 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54

URAIAN PEMASANGAN PIPA NASO/OROGASTRIK TRANSFUSE GANTI PUNGSI LUMBAL INTRATEKAL PUNGSI ASITES INTUBASI PUNGSI PLEURA THORAKOSTOMI DENGAN JARUM PEMASANGAN KATETER VENA PERIFER PEMASANGAN KATETER VENA SENTRAL PEMASANGAN KATETER VENA UMBILICAL (VENASEKSI) ASPIRASI SUMSUM TULANG INFUSE INTRAOSSEUS PENILAIAN PERTUMBUHAN PENILAIAN PERKEMBANGAN KONSULTASI LAKTASI KONSELING RELAKTASI FRENOTOMI/INSISI INTRA ORAL KONSELING PERAWATAN METODE KANGGURU BILAS LAMBUNG COUNTERSHOCK JANTUNG PERITONEAL DIALISA PEMASANGAN KATETER URIN ASPIRASI SUPRAPUBIC PENILAIAN TARGET HEIGHT/MID PARENTAL HEIGHT PENILAIAN STATUS KEMATANGAN SEKSUAL ANAK PEMBERIAN OBAT PERRECTAL

TARIF 50.000 500.000 245.000 400.000 400.000 200.000 400.000 400.000 25.000 550.000 550.000 400.000 400.000 50.000 50.000 70.000 70.000 165.000 70.000 200.000 200.000 500.000 80.000 165.000 50.000 50.000 25.000

KETERANGAN

NO 55 56

URAIAN BILAS USUS

TARIF 200.000

NEKROTOMI SKINTAG 165.000

1

I.2.3. KLINIK BEDAH ANGKAT ARC BAR

2 3 4

ANGKAT JAHITAN BIASA INSISI ABSES MELEPAS WSD

5

MEMASANG DRAIN SUBKUTAN

100.000 30.000 185.000 100.000

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

PROKTOSKOPI RAWAT LUKA OPERASI RECTAL TOUCH SUNTIK HEMORRHOID SUNTIK VARICES 1 SISI ANGKAT JAHITAN HALUS RAWAT LUKA BAKAR <30 % RAWAT LUKA BAKAR>30% SUNTIK KORTIKOSTEROID INTRA KELOID DILATASI PHIMOSIS DILATASI URETRA LUBRIKASI POSTERIOR

18

MELEPAS DRAIN

19

21 22 23

MEMASANG KATETER DENGAN SPANNER MENGAMBIL BATU URETRA ANTERIOR MELEPAS GIPS MELEPAS WIRE MEMASANG RANSEL VERBAND

25

MEMASANG SLING/BANDAGE

100.000 72.000 36.000 36.000 300.000 300.000 60.000 156.000 342.000 100.000 190.000 342.000 100.000

20

100.000 390.000 663.000 252.000 252.000 100.000

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

REPOSISI LOKAL SUNTIK KORTIKOSTEROID INTRA ARTIKULER ANUSCOPY LEPAS KATETER EKSTIRPASI KUKU/ROSER PLASTY EKSTIRPASI ATHEROME/ LIPOMA/GANGLION EKSTIRPASI ATHEROME/ LIPOMA/GANGLION > 2 PUNKSI BULI-BULI GANTI VERBAND NECROTOMI JARINGAN/LUKA KECIL

100.000 390.000 100.000 180.000 36.000 270.000 190.000 245.000 180.000 30.000 90.000

KETERANGAN

NO 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 50 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73

URAIAN NECROTOMI JARINGAN/LUKA SEDANG NECROTOMI JARINGAN/LUKA BESAR PASANG ELASTIC VERBAND PASANG KATETER PEMASANGAN RANSEL VERBAND PUNKSI HEMATOME SIRKUMSISI ANAK (BIUS LOKAL) SIRKUMSISI ANAK (BIUS UMUM) SIRKUMSISI DEWASA (BIUS LOKAL) SIRKUMSISI DEWASA (BIUS UMUM) SUNTIKAN KEMOTERAPI (TANPA OBAT) EKSPLORASI CORPUS ALINEUM KATETERISASI BIOPSI EKSISI CLAVUS EKSISI KELOID < 5 CM GRANULA PYOGENIKUM PASANG GIPS BELOW KNEE-FRAKTUR PASANG GIPS BELOW KNEE NONFRAKTUR PASANG GIPS ABOVE KNEE-FRAKTUR PASANG GIPS ABOVE KNEE NONFRAKTUR PASANG GIPS HANGING CASTFRAKTUR PASANG GIPS HANGING CAST NONFRAKTUR PASANG GIPS BELOW ELBOW FRAKTUR PASANG GIPS ELBOW NON FRAKTUR PASANG GIPS ABOVE ELBOW FRAKTUR PASANG GIPS ABOVE ELBOW NON FRAKTUR PASANG GIPS HANGING CAST FRAKTUR PASANG GIPS HANGING CAST NON FRAKTUR PASANG GIPS JARI FRAKTUR PASANG GIPS JARI NON FRAKTUR PEMAKAIAN CAUTER UNTUK SIRKUMSISI ANGKAT K WIRE DENGAN HECTING SULIT 1 ANGKAT K WIRE DENGAN HECTING SULIT 2 ANGKAT K WIRE DENGAN HECTING SULIT 3 BEDAH BEKU BEDAH FLAP EKSISI KELOID > 5 CM

TARIF 120.000 162.000 54.000 25.000 78.000 90.000 360.000 1.500.000 540.000 2.220.000 63.000 342.000 132.000 190.000 190.000 190.000 190.000 300.000 240.000 324.000 312.000 312.000 264.000 240.000 180.000 264.000 240.000 240.000 192.000 192.000 132.000 60.000 60.000 120.000 240.000 250.000 250.000 245.000

KETERANGAN

NO 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90

URAIAN EKSTIRPASI FIBROMA ENUKLEASI KISTA D 42 REPOSISI SULIT 1 REPOSISI SULIT 2 REPOSISI SULIT 3 BUKA CAST SULIT 1 BUKA CAST SULIT 2 BUKA CAST SULIT 3 PEMASANGAN WSD INSISI ABSES GLUTEA/MAMMAE (BESAR) REPAIR/ HER HECTING SULIT 1 REPAIR/ HER HECTING SULIT 2 REPAIR/ HER HECTING SULIT 3 REKONTRUKSI DEBRIDEMENT SULIT 1 DEBRIDEMENT SULIT 2 DEBRIDEMENT SULIT 3

91

BUSINASI ANUS

TARIF 360.000 360.000 60.000 120.000 240.000 30.000 60.000 90.000 420.000 245.000 36.000 60.000 120.000 360.000 30.000 60.000 90.000 120.000

92 93 94 95 96 97 98 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

EKSPLORASI CORPUS ALINEUM EKSISI BIOPSI EKSTRAKSI KALIUM OXALAT FNA IPPB BUSINASI WATER DRINKING TEST I.2.4. KLINIK KEBIDANAN SUNTIK KB 3 (TIGA) BULAN MEMASANG IUD OLEH DOKTER EKSTRAKSI IUD DENGAN ATAU TANPA NARKOSE MEMASANG SUSUK/IMPLANT OLEH DOKTER BIOPSI CERVIX EKSTIRPASI POLIP CERVIX INSISI ABSES BARTOLIN INSPEKULO LEPAS LAMINARIA MEMASANG PESARIUM ( NP ) EPISIOTOMY + JAHIT PERINEUM JAHIT PORSIO NST PUNKSI KAVUM DOUGLASI VT / KALI ABORTUS SPONTAN EKTIRPASI GEBORN MYOMA INSISI HEMATOKOLPOS+JAHIT

360.000 525.000 75.000 75.000 75.000 75.000 75.000 30.000 132.000 100.000 100.000 54.000 330.000 183.000 42.000 90.000 60.000 90.000 210.000 102.000 162.000 24.000 300.000 420.000 420.000

KETERANGAN

NO 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

URAIAN JAHIT PERINEUM PASANG DAN LEPAS LAMINARIA EKSTIRPASI TUMOR LABIA JAHIT LUKA STRADLE INJURY KB SUNTIK 1 BULAN MEMASANG IUD DENGAN PENYULIT OLEH DOKTER MEMASANG IUD OLEH BIDAN PASANG/EKSTRAKSI IMPLANT DENGAN ANESTESI LOKAL EKSTRAKSI SUSUK/IMPLANT OLEH DOKTER MEMASANG SUSUK/IMPLANT OLEH BIDAN EKSTRAKSI SUSUK/IMPLANT OLEH BIDAN CARDIOTOCOGRAFI (CTG) PAPSMEAR PASANG/ANGKAT TAMPONG/RING PERIKSA PANGGUL PASANG LAMINARIA USG TANPA PRINT OUT USG DENGAN PRINT OUT TINDIK BAYI (WANITA) OLEH BIDAN KHITAN BAYI (WANITA) OLEH BIDAN SUNTIK TETANUS TOXOID INDUKSI MISOPROSTOL (CYTOTEC/GASTRUL) PER VAGINAM GANTI VERBAN PERAWATAN FISTULA VAGINA AFF HECTING SWAB SERVIKS (DILUAR LABORATORIUM) AMNIOSENTESIS BLIND AMNIOSENTESIS GUIDING USG PASANG FOLLEY KATETER INDUKSI PEMATANGAN SERVIKS TERAPI KONDILOMA ( DILUAR PA ) CAUTER CONDILOMA RINGAN CAUTER CONDILOMA SEDANG CAUTER CONDILOMA BESAR HECTING PERINEUM HECTING VAGINA REHECTING PERINEUM REHECTING VAGINA HECTING PORTIO VULVA HYGIENE HIDROTUBASI SWAB VAGINA I.2.5. KLINIK PENYAKIT DALAM

TARIF 66.000 330.000 390.000 510.000 30.000 336.000 66.000 145.000 100.000 78.000 90.000 50.000 95.000 75.000 78.000 228.000 40.000 100.000 30.000 30.000 30.000 30.000 24.000 120.000 30.000 60.000 120.000 144.000 144.000 120.000 60.000 120.000 228.000 228.000 228.000 300.000 300.000 282.000 42.000 190.000 50.000

KETERANGAN

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

URAIAN ASPIRASI SUMSUM TULANG ATROPINISASI PUNGSI HATI HEMODIALISA EMERGENCY HEMODIALISA NON EMERGENCY KHEMOTERAPI / SITOSTATIKA PENANGANAN KOMA BERAT (KHONK/HEPATIKUM/UREMIKUM /KAD/KLA/) PENANGANAN KOMA RINGAN (HIPOGLIKEMI) PENGELOLAAN HEMATEMESIS/MELENA PUNKSI ASCITES DLL REGULASI CEPAT HIPERGLIKEMIK/HIPOGLIKEMIK ASPIRASI TIROID BIOPSI TIROID CAPD KONTROL + KONSULTASI EGD + BIOPSI (GASTER / KOLON) EGD + LIGASI ENDOSKOPI (EGD) HD DILUAR RUANG HD (IGD, ICU) HD NON RE-USED HD RE-USED INJEKSI INTRA-ARTIKULAR PENYUNTIKAN SD > 3 TEMPAT PENYUNTIKAN SD 3 TEMPAT KOLONOSKOPI PASANG CDL PRO HD PERAWATAN KAKI DM BERAT PERAWATAN KAKI DM RINGAN PERAWATAN KAKI DM SEDANG PTBD SURAT KETERANGAN SEHAT USG HEPATOLOGI / RENAL I.2.6. KLINIK MATA EKSTIRPASI BENDA ASING CORNEA EPILASI RINGAN EPILASI SEDANG EPILASI BERAT FLUORESCEIN TEST INCISI ABCESS PALBEBRA INCISI CHALAZION INCISI HORDEOLUM IRIGASI / SPOELING TRAUMA KIMIA MATA KIR MATA PENCARI KERJA KIR MATA SISWA/MAHASISWA PEMERIKSAAN VISUS

TARIF 400.000 180.000 400.000 1.000.000 700.000 375.000 420.000 360.000 360.000 360.000 183.000 300.000 595.000 205.000 3.470.000 2.705.000 1.425.000 1.350.000 1.000.000 550.000 475.000 95.000 70.000 1.425.000 1.320.000 495.000 170.000 350.000 2.200.000 110.000 225.000 96.000 36.000 54.000 78.000 18.000 180.000 240.000 240.000 110.000 36.000 36.000 39.000

KETERANGAN

NO 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56

URAIAN PH METER AFF HECTING MATA LITHIASIS RINGAN LITHIASIS SEDANG LITHIASIS BERAT AUOTREF ENTROPION - ECTROPION REPAIR PATCHING (PERBAN TEKAN) STREAK RETINOSCOPY ODS INDIRECT OPHTALMOSCOPY REFRAKSI PEMASANGAN SOFT LENS TERAPEUTIKA ANEL TEST OD/OS SCHIMER TEST SUNTIK SUBKONJUGTIVA TMG EKTIRPASI SIMBLEPARON EKTROPION ANEL (SPOELING DACRYOLIST) BIOPSI ADNEKSA PROBING DUCTUS NASOLACRIMALIS TONOMETRI OD/OS RETINOSKOPI TUMOR JINAK KELOPAK/CONJUNCTIVA HECTING KELOPAK PEMERIKSAAN BUTA WARNA FUNDUSKOPI FUNDUSKOPI INDIRECT PERIMETRI BUT TES SLIT LAMP EKSTIRPASI BENDA ASING CONJUNCTIVA PTERIGIUM (DENGAN CLG) PTERIGIUM (BARE SCLERA) ASSESMENT KAMPIMETRI ASSESMENT KELAIN PUPIL ASSESMENT LOW VISION ASSESMENT PERGERAKAN BOLA MATA ERG FFA (FOTO FLUORESCENSE ANGIOGRAPHY) FITTING LENSA KONTAK GONIOSCOPY HESS SCREEN FOLLOW UP LENSA KONTAK

TARIF 18.000 60.000 102.000 144.000 174.000 24.000 600.000 24.000 36.000 54.000 24.000 18.000 110.000 18.000 36.000 18.000 210.000 210.000 42.000 102.000 60.000 36.000 30.000 900.000 102.000 30.000 42.000 60.000 66.000 24.000 18.000 84.000 600.000 480.000 110.000 110.000 110.000 110.000 200.000 200.000 72.500 72.500 100.000 150.000

KETERANGAN

NO 57 58 59 60 61 62 63 64

URAIAN PHOTO DINAMIC THERAPY ( PDT) RETINAL CAMERA SONDAGE CANALICULI LACRIMALIS SRAPPING CORNEA SYNOPTHOPORE TEST USG MATA VEP WFDT (WORTH FOUR DOT TEST)

1 2 3 4 5

I.2.7. KLINIK THT PEMERIKSAAN THT LENGKAP ANGKAT CORPUS ALINEUM TELINGA ANGKAT CORPUS ALINEUM HIDUNG EKSTRAKSI CHOLESTEATOM EKSTRAKSI CERUMEN OBTURANS

6 7 8 9 10 11

IRIGASI TELINGA KAUSTIK HIDUNG DAN TENGGOROKAN LARINGOSKOPI INDIREKTA PARASINTESIS MELEPAS TAMPON THT TAMPON HIDUNG BELAKANG

TARIF 1.000.000 250.000 115.000 100.000 150.000 190.000 200.000 100.000 50.000 100.000 110.000 150.000 150.000 50.000 60.000 40.000 130.000 50.000 130.000

12 13 14 15

INSISI FURUNKEL CAUSTIK PERDARAHAN ANTERIOR EKSTRAKSI SERUMEN INCISI ABSES TELINGA

100.000 50.000 50.000 120.000

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

INCISI ABSES HIDUNG INCISI ABSES PERITONSIL RHINOSCOPI POSTERIOR EKSTRAKSI JARINGAN GRANULASI TELINGA OPERASI KECIL TUMOR TELINGA DENGAN ANESTESI LOKAL BILAS SINUS TOILET HIDUNG AUDIOMETRI GANTI VERBAND THT INCISI MASTOID ANGKAT CORPUS ALINEUM TENGGOROKAN KAUSTIK KONKHA UNILATERAL KAUSTIK KONKHA BILATERAL KAUSTIK TELINGA UNILATERAL KAUSTIK TELINGA BILATERAL AFF HECTING THT SPOOLING SERUMEN

120.000 150.000 40.000 190.000 200.000 130.000 50.000 70.000 40.000 150.000 120.000 85.000 100.000 85.000 100.000 50.000 50.000

KETERANGAN

NO 33

URAIAN NASOENDOSKOPI

34 35 36 37

ENDOSCOPY TELINGA OAE BERA / ABR

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

ASPIRASI HEMATOMA SEPTUM ASSR AUDIOMETRI TES GLISEROL BIOPSI HIPOFARING BIOPSI INSISIONAL TUMOR LEHER BIOPSI MASSA HIDUNG BIOPSI MASSA TELINGA BIOPSI NASOFARING BIOPSI TUMOR ORAL CAVITY/ OROFARING BOA + FFT CANALITH REPOSITIONING THERAPY DEKANULASI EKSTRAKSI BENDA ASING DENGAN LARINGOSKOPI FLEKSIBEL EKSTRAKSI SERUMEN DENGAN PENYULIT EVALUASI FUNGSI NERVUS FASIALIS FEES GANTI DAN CUCI KANUL HEMATOMA AURIKULA INSISI ABSES SUBMANDIBULA LARINGOSKOPI SERAT LENTUR OTOMIKROSKOPI PAPER PATCH MEMBRAN TIMPANI REPOSISI TRAUMA HIDUNG SEDERHANA PASANG NGT DENGAN GUIDING PASANG TAMPON ANTERIOR (LIDOCAIN+ADRENALIN)

TARIF 100.000 70.000 125.000 350.000 120.000 250.000 150.000 250.000 240.000 200.000 150.000 250.000 250.000 125.000 150.000 200.000 310.000 100.000 150.000 420.000 150.000 320.000 300.000 150.000 70.000 230.000 130.000 340.000 50.000

KETERANGAN

NO 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73

URAIAN PEMASANGAN PIPA VENTILASI PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN DIXHALLPIKE PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN SEDERHANA PENATALAKSANAAN EPISTAKSIS ANTERIOR POLIPEKTOMI DENGAN ANESTESI LOKAL PSEUDOKISTA TELINGA RELEASE SINEKIA SINUSKOPI SPEECH AUDIOMETRI TAMPON TELINGA TIMPANOMETRI TOILET HIDUNG PASCA OPERASI

74 75 76

RADIOFREKUENSI KONKA LOBULOPLASTY 1 TELINGA LOBULOPLASTY 2 TELINGA

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I.2.8. KLINIK PARU BIOPSI PLEURA BRONKOSKOPI (FLEKSIBEL) FAAL PARU I FAAL PARU II FLUOROSKOPI FNAB PARU MANTOUX TEST DEWASA MEMASANG CHEST TUBE ASPIRASI PNEUMOTHORAX

TARIF 300.000 150.000 100.000 120.000 160.000 330.000 130.000 100.000 150.000 100.000 100.000 135.000 250.000 125.000 375.000 616.000 783.000 270.000 138.000 420.000 420.000 114.000 780.000 380.000

10

PEAKFLOWMETER

11 12 13 14 15

PLEURODESIS PUNKSI PERCOBAAN PLEURA PUNKSI THORAK/PLEURA RESUSITASI PARU SUNTIK AMINOPILLIN PADA ASTMA AKUT TORAKOSKOPI 6 MINUTE WALK TEST TORAKOSENTESIS / PUNGSI PLEURA DENGAN MINI WSD TORAKOSENTESIS / PUNGSI PLEURA DENGAN PIG TAIL TORAKOSENTESIS / PUNGSI PLEURA

16 17 18 19 20

100.000 780.000 78.000 380.000 190.000 60.000 780.000 190.000 513.000 513.000 513.000

KETERANGAN

NO

26

URAIAN DENGAN SELDINGER WOUND TOILET CHEST TUBE UJI ALERGI UJI KORTIKOSTEROID UJI NOX TERAPI INHALASI DENGAN NEBULIZER TERAPI INHALASI DENGAN MDI. DPI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

I.2.9. KLINIK KULIT APLIKASI TCA LUAS APLIKASI TCA RINGAN APLIKASI TCA SEDANG EKSTRAKSI KOMEDO LUAS EKSTRAKSI KOMEDO RINGAN EKSTRAKSI KOMEDO SEDANG ELEKTROKAUTER LUAS ELEKTROKAUTER RINGAN ELEKTROKAUTER SEDANG PENYEMPROTAN KHLORETIL RADIOTOM BERAT RADIOTOM RINGAN RADIOTOM SEDANG RAWAT LUKA (SMF KULIT) SUNTIK KELOID TANPA OBAT SUNTIK KELOID DENGAN OBAT FACIAL PEELING GLIC.ACID 20% PEELING GLIC.ACID 35%

21 22 23 24 25

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

PEELING GLIC.ACID 50% ELEKTROKOAGULASI KECIL ELETROKOAGULASI SEDANG EKTIRPASI TUMOR KECIL EKSTIRPASI TUMOR SEDANG EKSISI PARSIAL KELOID KECIL EKSISI PARSIAL KELOID SEDANG/BESAR INJEKSI TRIAMSINOLON ASETTONID KECIL INJEKSI TRIAMSINOLON ASETTONID SEDANG EKSKOHELASI MOLUSKA KECIL EKSHOHELASI MOLUSKA SEDANG APLIKASI PODOFILIN KECIL APLIKASI PODOFILIN SEDANG BIOPSI JARINGAN KULIT SUNTIKAN KENACORT ACNE KELOID INJEKSI ACNE 1 S/D 5 INJEKSI ACNE 6 S/D 10 INJEKSI ACNE >10 EKSISI TUMOR WAJAH

TARIF 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 78.000 36.000 48.000 96.000 54.000 84.000 150.000 66.000 90.000 60.000 162.000 36.000 60.000 30.000 36.000 54.000 60.000 90.000 102.000 126.000 60.000 90.000 144.000 198.000 60.000 228.000 36.000 60.000 36.000 48.000 60.000 120.000 180.000 36.000 36.000 60.000 90.000 300.000

KETERANGAN

NO 39 40

URAIAN ASPIRASI KISTA INSISI ABSES

TARIF 60.000 50.000

41 EKSTIRPASI KISTA

190.000

42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

TEST ALERGI INJEKSI TRIAMSINOLON ASETTONID BESAR KAUSTIK KERATOSIS SEBOROIKA SYRINGOMA NEVUS, VERUKA > 5 CM DERMABRASI NEURO FIBROMA TANDUR KULIT TREPANASI I.2.10. KLINIK JIWA BAKAT DAN MINAT TEST BIMBINGAN TPA KONSELING/PSIKOTERAPI MMPI (KEPRIBADIAN) PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA TEST KECERDASAN TEST PERSONALITY LENGKAP PEMERIKSAAN GAWAT DARURAT PSIKIATRI (IGD) TES MINAT BAKAT TEST KECERDASAN TEST POTENSI AKADEMIK TEST KESEHATAN MENTAL INDONESIA DEWASA / TKMI-D TEST KESEHATAN MENTAL INDONESIA ANAK/TKMI-A PEMERIKSAAN MMPI-2 PEMERIKSAAN MMPI-A PEMERIKSAAN MMSE PEMERIKSAAN MDRAS PEMERIKSAAN YMRS PEMERIKSAAN PANNS PEMERIKSAAN PANNS-EC PSIKOGRAM TES NEUROKOGNITIF/NCT PEMERIKSAAN PSIKOMETRI LAINNYA KONSELING PSIKOTERAPI SUPORTIF PSIKOTERAPI DINAMIK JANGKA PENDEK PSIKOTERAPI DINAMIK JANGKA PANJANG EDUKASI KELUARGA/CARE GIVER

50.000 50.000 225.000 225.000 250.000 150.000 160.000 160.000 160.000 160.000 162.000 396.000 150.000 150.000 150.000 150.000 396.000 30.000 250.000 100.000 300.000 450.000 450.000 450.000 450.000 100.000 66.000 66.000 66.000 66.000 450.000 450.000 66.000 66.000 66.000 250.000 250.000 33.000

KETERANGAN

NO 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

URAIAN PSIKOANALISIS PSIKOTERAPI KOGNITIF PERILAKU TERAPI PERILAKU TERAPI KELUARGA TERAPI KELOMPOK TERAPI MARITAL TERAPI BERMAIN LOGOTERAPI TERAPI GESTALT MOTIVATIONAL ENHANCEMENT THERAPY ANALISIS TRANSAKSIONAL TERAPI AKTIFITAS KELOMPOK INTERVENSI KRISIS TEKNIK DEESKALASI TERAPI RELAKSASI HIPNOSIS KLINIS DANGKAL HIPNOSIS KLINIS SEDANG HIPNOSIS KLINIS DALAM VOLUNTARY COUNSELLING AND TESTING (VCT) HIV TERAPI SUBTITUSI METADON TERAPI KEJANG LISTRIK / ECT MANUAL TERAPI KEJANG LISTRIK / ECT BERMONITOR SURAT KETERANGAN KESEHATAN JIWA ( SKKJ) ADMINISTRATIF SKKJ LAIK KERJA /FIT TO DUTY / FIT TO WORK (3-4 KALI PEMERIKSAAN) SKKJ LAIK STUDY / FIT TO STUDY (34 KALI PEMERIKSAAN) VISUM ET REPERTUM PSYCHIATRICUM (3-4 KALI PEMERIKSAAN) SKKJ ADOPSI (2-3 KALI PEMERIKSAAN) SKKJ PARENTING CAPACITY (3-4 KALI PEMERIKSAAN) SKKJ PENGAMPUAN (3-4 KALI PEMERIKSAAN) SKKJ PERJANJIAN/ PERIKATAN (2-3 KALI PEMERIKSAAN) SKKJ WARISAN (3-4 KALI PEMERIKSAAN) SKKJ BIASA SKKJ TINDAKAN MEDIK (2-3 KALI PEMERIKSAAN) SKKJ DONOR (2-3 KALI PEMERIKSAAN) SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOTIKA/ NAPZA SURAT KETERANGAN AHLI LAIK

TARIF 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 66.000 66.000 66.000 66.000 250.000 675.000 675.000 250.000 30.000 160.000 550.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000

KETERANGAN

NO 65 66 67 68 69

1 2 3 4 5 6

1 2 3

URAIAN SIDANG (FITNESS TO STAND TRIAL ) (3-4 KALI PEMERIKSAAN) SURAT KETERANGAN AHLI LAIK PEMERIKSAAN (3-4 KALI PEMERIKSAAN) PEMBUATAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN (BAP) PEMANGGILAN SAKSI AHLI INJEKSI OBAT JANGKA PANJANG (LONG TERM) INJEKSI OBAT JANGKA PENDEK (SHORT TERM) I.2.11. KLINIK JANTUNG MELEPAS PACU JANTUNG TEMPORER MELEPAS PIQTAIL KATETER MELEPAS SHEATH KATETER POST DCA / PTCA MELEPAS SWAN GANZ KATETER PEMBERIAN TROMBOLITIK RESUSITASI JANTUNG (DEWASA / ANAK) I.2.12. KLINIK SYARAF MMSE/TEST FUNGSI KOGNITIF EEG PORTABLE ( NEUROLOGI DAN PSIKIATRI) LONG TERM MONITORING EEG

TARIF

250.000 250.000 150.000 /sidang 50.000 10.000

126.000 126.000 126.000 126.000 414.000 234.000

174.000 150.000 300.000

4

NCV 140.000

5

EMG

6

NCV + EMG

7

EVOKED POTENTIAL

140.000 210.000 140.000 8

PSG 300.000

9

IOM 410.000

10

STMS ( DIAGNOSTIK ) 140.000

11

RTMS ( TERAPEUTIK )

12

PEMERIKSAAN MMSE

13

PEMERIKSAAN MOCA-INA

210.000 10.000 20.000 14 15

PEMERIKSAAN DIGIT SPAM, ALTERNATE ATTENTION PEMERIKSAAN TOKEN TEST

KETERANGAN

20.000 25.000

NO 16 17 18 19 20

URAIAN PEMERIKSAAN TADIR PEMERIKSAAN BNT PEMERIKSAAN MEMORI CERAD PEMERIKSAAN RESTRICTED REMINDING TEST PEMERIKSAAN CDT

TARIF 25.000 25.000 25.000 10.000 15.000

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

PEMERIKSAAN FUNGSI VISUOSPATIAL PEMERIKSAAN HAMILTON'S DEPRESSION SCORE PEMERIKSAAN FAQ FUNGSI LUHUR - PAKET DIAGNOSTIK INJEKSI LOKAL INJEKSI EKSTRA ARTIKULER INJEKSI INTRA ARTIKULER PEMERIKSAAN KONTROL POSTURAL PEMERIKSAAN GAIT PEMERIKSAAN BALANS PEMERIKSAAN ARM & HAND FUNCTION PEMERIKSAAN BARTHEL INDEX PEMERIKSAAN RANKIN SCALE PEMERIKSAAN ORPINGTON SCALE PEMERIKSAAN FUNGSI MENELAN PEMERIKSAAN FUNGSI KOGNITIF PAKET PEMERIKSAAN NEUROSTORASI DIAGNOSTIK NEURORESTORASI MANUVER EPLEY NEURORESTORASI MANUVER BRANDT – DAROFF NEURORESTORASI MANUVER SEMONT NEURORESTORASI MANUVER SIDE LYING NEURORESTORASI LOG ROLL

15.000 15.000 15.000 150.000 60.000 100.000 150.000 25.000 25.000 25.000 25.000 10.000 10.000 10.000 25.000 25.000 150.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000

KETERANGAN

NO 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

URAIAN NEURORESTORASI MANUVER BARREL ROLL NEURORESTORASI FORCED PROLONGED POSITION NEURORESTORASI MANUVER COWTHORNE – COOKSEY PAKET NEURORESTORASI VERTIGO NEURORESTORASI FELDENKREIS NEURORESTORASI BOBATH NEURORESTORASI DYSFAGIA NEURORESTORASI KOGNITIF

TARIF 15.000 15.000 15.000 60.000

MANUVER 100.000 MANUVER 120.000 STIMULASI 100.000 STIMULASI

PEMERIKSAAN ROMBERG TES PEMERIKSAAN TANDEM TES PEMERIKSAAN FUKUDA TES PEMERIKSAAN HALLPIKE MANUVER PEMERIKSAAN HALMAGYI-KURTHOYS PEMERIKSAAN TUNING FORK PEMERIKSAAN OPTOKINETIK NISTAGMUS ( OKN ) PEMERIKSAAN TES KALORI PEMERIKSAAN FRENZEL GLASS PEMERIKSAAN NOT - PAKET DIAGNOSTIK PEMERIKSAAN TES ISIHARA PEMERIKSAAN ANSIES VISUS PEMERIKSAAN N.III, N.IV, DAN N.VI, PURSUIT, SAKADIK PEMERIKSAAN KAMPIMETRI GOLDMAN PEMERIKSAAN FUNDUSKOPI PEMERIKSAAN TONOMETRI PEMERIKSAAN OTOSKOPI

100.000 10.000 10.000 10.000 15.000 15.000 15.000 15.000 25.000 25.000 150.000 10.000 15.000 15.000 25.000 25.000 15.000 25.000

68

PEMERIKSAAN AMSLER GRID 15.000

69 70

PEMERIKSAAN BJERRIM TANGEN SCREEN PEMERIKSAAN HARTEL TES

25.000

KETERANGAN

NO 71

URAIAN

TARIF 20.000

PEMERIKSAAN PHOTO STRESS TEST 20.000

72

PEMERIKSAAN WARTENBERG TEST

73

PEMERIKSAAN NO - PAKET DIAGNOSTIK TCD

10.000 74

150.000 150.000

75

CAROTID DOPLER 145.000

76

USG PEMBULUH DARAH 150.000

77

USG SARAF 145.000

78

LUMBAL PUNKSI

79

BLOK EPIDURAL

275.000 245.000 I.2.13. REHABILITASI MEDIK 1 2 3 4 5

ASSESMENT/KONSULTASI EXERCISE PASIEN ANAK ( 1 BULAN 4 KALI) EXERCISE PASIEN DEWASA ( 1 BULAN 4 KALI) EXERCISE PASIEN ANAK ( 1 BULAN 4 KALI) EXERCISE PASIEN DEWASA ( 1 BULAN 4 KALI)

50.000 190.000 190.000 190.000 190.000

6 TERAPI SENSORY INTEGRASI

190.000

ASESSMEN FUNGSI SENSORI ASESSMEN KEBUGARAN KARDIORESPIRASI

50.000

ASESSMEN GANGGUAN BAHASA

50.000

ASESSMEN FUNGSI MENELAN

50.000

ASESSMEN FUNGSI BLADDER

50.000

7 8

50.000

9 10 11 12 PROSEDUR TAPING

190.000

PROSEDUR DRY NEEDLING

190.000

PROSEDUR SPRAY AND STRETCH

190.000

PROSEDUR INJEKSI BOTOX PROSEDUR INJEKS INTRA ARTIKULAR BLADER TRAINING EMG BIOFEEDBACK

190.000 228.000 20.000

13 14 15 16 17 18

KETERANGAN

NO 19

URAIAN

TARIF 36.000

ERGOCYCLE/SEPEDA STATIS 20.000

20

FARADISASI

21

INFRA RED

22

LATIHAN STROKE

15.000 20.000 30.000 23

LASER DIODA 75.000

24

LATIHAN CEREBRAL PALSY 25.000

25

LATIHAN GERAK SENDI, PENGUATAN 20.000

26

MANUAL MANIPULATION

27

MASASE

28

NEBULIZER

25.000 20.000 25.000 29

OVERHEAD PULLEY 25.000

30

PARAFIN BATH 15.000

31

POSTURAL DRAINAGE 20.000

32

QUADRICEP EXERCISE

33

SENAM ASMA

34

SENAM BEDAH CAESAR

20.000 25.000 20.000 35

SENAM HAMIL / KALI DATANG 20.000

36

SENAM HAMIL/NIFAS PER BULAN 100.000

37

SHOTWAVE DIATHERMY 25.000

38

SHOULDER FINGER

39

TERAPI OKUPASI

40

MWD

20.000 20.000 20.000 41

CS 20.000

42

QUADRICEP 20.000

43

TENS/ INTERFERRENFIAL THERAPY 20.000

44

VS

45

TRAKSI

20.000

KETERANGAN

NO 46

URAIAN

TARIF 25.000

KETERANGAN

SUNTIK 20.000

47 48 49 50

SPEECH THERAPY/TERAPI WICARA (SEKALI PERIKSA) SPEECH THERAPY/TERAPI WICARA (PAKET 1 MINGGU) SPEECH THERAPY/TERAPI WICARA (PAKET 1 BULAN) LASER HELIUM (INFUS 1 JAM)

35.000 165.000 485.000 200.000

51

TRAKSI LISTRIK 30.000

52

ULTRA SOUND DIATHERMY 20.000

53

UKG/ MICRO WAVE DIATHERMY

54

MASASE GENERAL

55

EXERCISE RINGAN

20.000 25.000 30.000 56 57

WALKING BAR/ WALKER/ CRUTCH/ TRIPOD BREATING, POSTURAL DRAINAGE

15.000 15.000

58

PRE & POST OPERATIF 15.000

59

EXERCISE BERAT

60

ES

61

AKTINOTERAPHY

35.000 24.000 62 63

AKUPUNKTUR FISIOTERAPI DENGAN ALAT

II. PELAYANAN GAWAT DARURAT NO URAIAN

1 2 3 4

1

II.1. PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI DOKTER UMUM PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI DOKTER SPESIALIS PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI DOKTER GIGI KONSULTASI DOKTER SPESIALIS VIA TELFON II.2. ONE DAY CARE (ODC) One Day Care (ODC) III.3. TINDAKAN

24.000 50.000 48.000 TARIF

40.000 75.000 40.000 50.000

160.000

KETERANGAN Per Pemeriksaan / Per Tindakan

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9

URAIAN III.3.1. TINDAKAN PERAWATAN LUKA GANTI PERBAN < 15 MENIT GANTI PERBAN 15 -30 MENIT GANTI PERBAN 30 - 50 MENIT ANGKAT JAHITAN 5 - 10 JAHITAN ANGKAT JAHITAN >10 JAHITAN JAHIT LUKA < 15 CM JAHIT LUKA > 15 CM CUCI LUKA/DEBRIDEMENT KECIL ( < 15 CM) CUCI LUKA/DEBRIDEMENT BESAR ( > 15 CM)

7 8

III.3.2. TINDAKAN OPERASI KECIL EKSTRAKSI KUKU EKSPLORASI LUKA CORPUS ALINEUM MATA (BENDA ASING DIMATA) EKSISI CLAVUS < 5 CM VERUKA, NEVUS, < 5 CM EKSTIRPASI KISTA ATEROM/LIPOMA/GANGLION < 5 CM INSISI ABSES < 5 CM ROSERPLASTY KUKU

1 2

III.3.3. PERAWATAN LUKA BAKAR LUKA BAKAR < 20% LUKA BAKAR > 20%

1 2 3 4 5 6

1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9

III.3.4. TINDAKAN OBSERVASI/PENGAWASAN KHUSUS (> 1 JAM) SYOK PERDARAHAN/DEHIDRASI BERAT SERANGAN ASMA BRONKHIAL/DECOMP CORDIS MCI/CKB III.3.5. PERAWATAN INTERVENSI INJEKSI, IM/IV/SC PASANG INFUS CUCI LAMBUNG NGT PASANG KATETER FOLEY LEPAS INFUS SUCTION GANTI KATETER OKSIGEN : - 1-2 L/MENIT - 3-4 L/MENIT - 5-6 L/MENIT

TARIF 5.000 9.000 20.000 18.000 36.000 60.000 100.000 25.000 40.000

100.000 60.000 60.000 40.000 40.000 135.000 60.000 225.000 60.000 100.000

50.000 50.000 85.000 10.000 20.000 75.000 35.000 25.000 5.000 30.000 15.000 5.000 8.500 13.000

KETERANGAN

NO

URAIAN - 7-8 L/MENIT - 9-10 L/MENIT - MAKSIMUM

1 2 3 4 5 6

1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 III. NO

III.3.6. PERAWATAN PATAH TULANG PEMASANGAN RANSEL VERBAND FRAKTUR CLAVICULA PERBAIKAN DISLOKASI RAHANG/ ANGOTA BADAN (DENGAN REKOMENDASI DOKTER SPESIALIS) AMPUTASI 1 JARI GRADE I AMPUTASI 1 JARI GRADE II PASANG SPALK DI KAKI PASANG SPALK DI TANGAN III.3.7. LIFE SAVING (PENYELAMATAN NYAWA) INTUBASI DOKTER UMUM INTUBASI DOKTER SPESIALIS RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP) MAKSIMAL 1/2 JAM WSD /SISTOSTOMI/CHEST TUBE DOKTER UMUM WSD /SISTOSTOMI/CHEST TUBE DOKTER SPESIALIS VENA SECTIE III.3.8. LAIN – LAIN NEBULIZER TANPA KIT NEBULIZER ULTRASOUND DENGAN KIT PUNCTI BLAST RUANG TRANSIT IGD

1 2 3 4 5 6

PELAYANAN RAWAT INAP URAIAN III.1. AKOMODASI III.1.1. KELAS ANAK DAN DEWASA STANDAR (KL III) KELAS INTENSIF (ICU-HCU) KELAS INTENSIF (NICU-PICU) ASUHAN KEPERAWATAN/KEBIDANAN ASUHAN SCREENING GIZI ASUHAN KEFARMASIAN

1 2 3

III.1. 2. KAMAR PERINATOLOGI LEVEL I A (ROOMING IN) LEVEL I B LEVEL II III.2. VISITE / KONSULTASI

TARIF 17.000 20.000 55.000

KETERANGAN

36.000 84.000 60.000 84.000 66.000 100.000

90.000 145.000 190.000 240.000 360.000 290.000 36.000 60.000 62.000 175.000 TARIF

KET Per hari rawat

60.000 325.000 325.000 5.000 17.500 17.500 Per hari rawat 30.000 75.000 125.000 Per kunjungan/ per pemeriksaan

NO 1

2

3

4

5

URAIAN STANDAR (KLS III) - DOKTER SPESIALIS - AHLI GIZI - DOKTER UMUM INTERMEDIATE (HCU) - DOKTER SPESIALIS - DOKTER UMUM ICU - DOKTER SPESIALIS - DOKTER UMUM RUANG ANAK - DOKTER SPESIALIS - AHLI GIZI - DOKTER UMUM ISOLASI - DOKTER SPESIALIS - DOKTER UMUM

1

III.3. ADMINISTRASI RAWAT INAP UMUM

2

PERUSAHAAN/ASURANSI

1

III.4. TINDAKAN III.4. 1. TINDAKAN MEDIS OPERATIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK I SYARAF PUNKSI CAIRAN OTAK BIOPSI SYARAF KUTANEUS BLOK SYARAF TEPI ANAK HERNIA TANPA KOMPLIKASI HYDROCELE PLASTIK LABIOPLASTY UNILATERAL KELAINAN JARI/EKSTREMITAS (POLIDAKTILI, DAKTILI, CONSTRUCTION HAND) SEDERHANA REPAIR LUKA ROBEK SEDERHANA REPAIR FISTEL URETHRA PASCA URETHROPLASTY TERAPI SCLEROSING UROLOGY CYSTOSTOMY MEATOTOMY CYSTOSCOPY BIOPSI PROSTAT BIOPSI TESTIS

TARIF

KET

50.000 25.000 25.000 96.000 30.000 96.000 30.000 75.000 30.000 30.000 65.000 30.000 5 % dari total biaya Perawatan 600.000 Maksimal

3.300.000 3.300.000 3.300.000 3.300.000 3.300.000 3.300.000 3.300.000 3.300.000 3.300.000 3.300.000 3.300.000 3.300.000 3.300.000 3.300.000 3.300.000

NO

URAIAN ORTHOPEDI GANGLION POPLITEA FIKSASI INTERNA SEDERHANA FIKSASI EKSTERNA SEDERHANA DEBRIDEMENT FRAKTUR TERBUKA ANGKAT PEN/SCREW GIGI DAN MULUT ODONTECTOMY LEBIH DARI 2 ELEMEN MARSUPILIASI RANULA SYQUESTRACTOMY EXCHOCILIASI ENUCLEATIE KISTA RESHAPING UNTUK TORUS/TUMOR TULANG DIGESTIVE SECTIO ALTA COLOSTOMY PENUTUPAN ENTEROSTOMY UMUM BIOPSI INSISI PAYUDARA INSISI ABSES MAKSILOFASIAL INSISI FLEGMON DASAR MULUT VASEKTOMI NEFROSTOMI THT EKSPLORASI BENDA ASING EKSTRAKSI SERUMEN PARASINTESIS TAMPON HIDUNG ANTERIOR/POSTERIOR MATA FOTOKOAGULASI LASER EKSISI TUMOR ADNEKSA KECIL GONIOPLASTY LASER IRIDOTOMI PERIFER REPAIR RUPTUR PALPEBRA SIMPEL REPOSISI IOL REPOSISI IRIS RETCAM + NARKOSE YAG LASER KEBIDANAN SIRKLASE LAPAROTOMI PERCOBAAN TUBEKTOMI VASEKTOMI TUBAPLASTY HISTEROSKOPI CONE BIOPSI

2

TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK II

TARIF 3.300.000 3.300.000 3.300.000 3.300.000 3.300.000 3.300.000 3.300.000 3.300.000 3.300.000 3.300.000 3.300.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000

KET

NO

URAIAN ANAK HYPOSPADIA HERNIA DENGAN KOMPLIKASI VASKULER PENYAKIT PEMBULUH DARAH PERIFER PLASTIK LABIOPLASTI BILATERAL SKINGGRAFTING KONTRAKTUR PALATOPLASTI FRAKTUR RAHANG SEDERHANA DIBRIDEMENT PADA LUKA BAKAR 80 % REPAIR TENDON JARI OPERASI MIKROTIA REPAIR LUKA PADA WAJAH KOMPLEK ONKOLOGI POTONG FLAP EKSISI KISTA TYROGLOSUS SEGMENTEKTOMI MASTEKTOMY SUBKUTANEUS TRACHEOSTOMY EKSIS KELENJAR LIUR SUBMANDIBULA CALDWELL LUC ANTHROSTOMY UROLOGI ORCHIDEKTOMY SUBKAPSULER SPERMATOCELE OPEN RENAL BIOPSI URETEROLYSIS URETEROSTOMI DRAINAGE PERIURETER TORSIO TESTIS KOREKSI PRIAPISMUS VASOGRAFI PENEKTOMI EKSISI CHODEE VASICHOLITHOTOMI VERICOLELE ORTHOPEDI REPOSISI FRAKTUR FIKSASI INTERNA YANG KOMPLEK DISARTIKULASI AMPUTASI TRANSMEDULAR GIGI DAN MULUT EXTIRPASI PLUNGING RANULA FRAKTUR RAHANG SIMPLE REPOSISI FIXATIE (COMPLICATED) BLOK RESEKSI DIGESTIF

TARIF 4,000,000 4,000,000 4,000,000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000

KET

NO

URAIAN HERNIA INCARCERATA HEMOROIDECTOMY HERNIATOMY APPENDECTOMY AKUT APENDIKTOMI PERFORATA UMUM DEBRIDEMENT & DRAINAGE ABSES PERIANAL FISTULEKTOMI/FISTULOTOMI LIGASI TINGGI HIDROKEL EKSTIRPASI TUMOR JINAK MAMMAE (FAM) EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT > 2 CM OPERASI TUMOR JARINGAN LUNAK TRAKEOSTOMI BIOPSI KELENJAR GETAH BENING EKSISI KISTA DUKTUS TIROGLOSSUS EKSISI TUMOR JINAK RONGGA MULUT EKSISI & MARSUPIALISASI RANULA EKSISI KISTA BRONKIOGENIK LABIOPLASTI PEMASANGAN WSD OPERASI A-V SHUNT EKSISI HEMANGIOMA KECIL (< 3 CM) ORCHIDEKTOMI LIGASI VARICOCELE HIDROKOLEKTOMI (B-W PROCEDURE) REPAIR KRIPTORKHISMUS DEBRIDEMENT LUKA BAKAR < 20% TANDUR ALIH KULIT (STSG) AMPUTASI EKSTREMITAS PEMASANGAN CVP RELEASE KONTRAKTUR EKSISI KELOID > 3 CM THT SEPTUM RESEKSI TRACHEOSTOMI PEMASANGAN T TUBE PEMASANGAN PIPA SHEPARD EKSPLORASI PARAFARINGEAL/NASOFARING EKSPLORASI KISTA THYROID ATROSTOMI & ADENSIDEKTOMI DAWO/IRIGASI SINUS EKSTRAKSI BENDA ASING DENGAN PENYULIT EKSTRAKSI SERUMEN DENGAN PENYULIT EKSTRAKSI KOLESTEATOMA

TARIF 4.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 4.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 2.500.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000

KET

NO

3

URAIAN EKSTERNA/KERATOSIS OBTURANS INSISI ABSES PERITONSIL INSISI ABSES SEPTUM POLIPEKTOMI REPARASI HIDUNG REPOSISI HIDUNG TRAKEOSKOPI REDUKSI KONKA BIOPSI MASSA RADIOFREKUENSI DASAR LIDAH LARINGOSKOPI DIAGNOSTIK INSISI SUBPERIOSTEAL ABSES INSISI HEMATOMA MATA ARGON LASER GONIOTOMI KOREKSI EXTROPION / ENTROPION SYMBLEPHARON CONGINETAL FORNIX PLASTIK CYCLODIA TERNI REKANALISASI RUPTURA/TRANSKANAL BIOPSI TUMOR ORBITA EKSISI TUMOR ADNEKSA SEDANG PTHISIS BULBI (GRAFT MUKOSA BIBIR) KEBIDANAN HYSTRECTOMI PARTIAL MYOMECTOMI KULPODEKSIS MANCHESTER FORTEGIL REPAIR FISTEL SALPINGOFORTEKTOMI KET ADENOLISIS KISTEKTOMI EXPLORASI VAGINA TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK III VASKULER SIMPATEKTOMI SPLENEKTOMI TUMOR PEMBULUH DARAH ORAF VENA MEMBUAT A VISTULA PLASTIK LABIOPLAPLASTI BILATERAL REKONTRUKSI DEFEK SKINGGRAFTING YANG LUAS FRAKTUR MAKSILA/ZYGOMA URETROPLASTI KONTRAKTUR KOMPLEK

TARIF 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 3.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 3.000.000 4.000.000

4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000

KET

NO

URAIAN SALVAGING OPERASI MIKRO EKSISI HEMAGIONA KOMPLEKS ONKOLOGI MASTEKTOMI SIMPLEKS SALPINGO OPHOREKTOMI BILATERAL TIRODEKTOMI HEMIGLOSEKTOMI AMPUTASI EKSISI KISTA BRANCHIOGENIK EKSISI MAMMA ABERRAN ISTHOBEKTOMI PAROTIDEKTOMI MASILEKTOMI PARTIALIS MANDIBULEKTOMI MARGINALIS PEMBEDAHAN COMPARTEMENTAL UROLOGI ENUKLEASI KISTA GINJAL URETERO SIGMOIDOSTOMI URETEROCULANEUSTOMI URETEROSTOMI PYLOPLASTI URETEROLITHOTOMI PYLOLITHOTOMI RESEKSI PARTIAL VASIKA DIVERKULEKTOMI VESIKA RESEKSI URACHUS REKONTRUKSI VESIKA SISTOPLASTI REDUKSI REKONTRUKSI BLASSMECK PSOAS HITCH/BOARI FLAP REPARASI FISTULA VESIKO VAGINAL FISTULA ETEROVESIKA PROSTATEKTOMI RETROPUBLIK URETHEKTOMI LITHROTIPSI INTERNAL URETHROTOMI NEPROSTOMI OPEN ORTCHIDECTOMI LIGASI TINGGI NEFROPEXIE OPERASI PEVRONIE ORCHIDOPEXI ORTHOPEDI CTEV OPEN REDUKSI FRAKTUR/DISLOKASI LAMA GIGI DAN MULUT FRAKTUR RAHANG MULTIPLE RESECTIE RAHANG ORTHONAGTIE SURGERY ARTHOSPLASTY DIGESTIF

TARIF 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000

KET

NO

URAIAN HERNIATOMI BILATERAL KOLESISTEKTOMI TRANSEKSI ESOFAGUS EKSPLORASI KOLEDUKUS RESEKSI ANATOMOSIS LAPARATOMI EKSPLORASI UMUM LAPAROTOMI PENUTUPAN PERFORASI USUS BESAR & KECIL PEMBUATAN STOMA LAPAROSKOPI DIAGNOSTIK DRAINAGE PANKREATITIS (DARURAT) EKSTERIOVISASI USUS KECIL & USUS BESAR GASTROENTEROSTOMI HERNIOTOMI DENGAN MESIN (INGUINAL, FEMORAL, UMBILICAL) PASANG ‘T’ TUBE SALURAN EMPEDU EKSISI HIGRONIA EKSISI LIMFANGIOMA STRUMEKTOMI REPAIR FRAKTUR MANDIBULA REPAIR FRAKTUR MAKSILA REPAIR FRAKTUR ZIGOMA THYROIDEKTOMI PD CA PAROTIDEKTOMI EKSISI LUAS DAN REKONTRUKSI SEDERHANA (SKIN/SUBCUTANEOUS TISSUE) DEBRIDEMENT, AMPUTASI GANGREN DIABETIKUM PROSTATEKTOMI TERBUKA REPAIR RUPTURE BULI SECTIO ALTA NEFROLITOTOMI PIELOLITOTOMI REPAIR KRIPTORKISMUS (ORCHIDOPEXY) URETRALITOTOMI TINDAKAN PADA TRAUMA JARINGAN LUNAK WAJAH HERNIA DIAFRAGMATIKA TRAUMA THT TURBINEKTOMI TONSILEKTOMI PEMBUKAAN LUBANG HIDUNG EKSTIRPASI POLIP ANGIOFIBROMA NASOFARING DEKOMPRESIA FASIALIS PRONTO ETMOIDEKTOMI

TARIF 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000

3.500.000 3.500.000 3.500.000 3.300.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000

KET

NO

URAIAN RINOTOMI LATERALIS MASTEIDEKTOMI RADIKAL MYRINGOPLASTY PAROTYDEKTOMI LARINGO FISUR PHARYNGEAL FLAP REGIONAL FLAP FARE HEAD FLAP BHRONCOSCOPY RIGID EKSPLORASI KISTA DUKTUS TIROGLOSUS EKSPLORASI KISTA BRANCHIAL TONSILO ADENOIDEKTOMI CALDWELL LUC (CWL) EKSPLORASI TUMOR HIDUNG/KAVUM NASI EKSPLORASI KISTA TIROID ESOFAGOSKOPI EKSTIRPASI PREAURIKULA FISTEL EKSTIRPASI TUMOR JINAK SINONASAL MIRINGOPLASTY EKSTIRPASI TUMOR JINAK ORAL CAVITY/OROFARING SEPTOPLASTY REKONSTRUKSI HIDUNG/TELINGA TURBINOPLASTY/KONKOTOMI RINOPLASTY SEPTORINOPLASTY LARINGOSKOPI DENGAN EKSTIRPASI EKSPLORASI ABSES LEHER DALAM KEBIDANAN SECTIO CAESARIA OPERASI TUMOR JINAK OVARIUM OPERASI PERINEUM SALPINGO OPHOREKTOMI LAPARATOMI VC HISTERECTOMI TOTAL RESEKSI ADENOMIOSIS KISTEKTOMI MIOMEKTOMI HISTERECTOMY SUB TOTAL DENGAN PENYULIT MATA KATARAK ICCE/ECCE (TERMASUK IOL) TRIDENALISIS TRABEKULEKTOMI EKSTRAKSI LINEAR KERATOPLASTIE LAMELAR STRABISMUS SIKATRIKS EKTROPION/ENTROPION

TARIF 4.000.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.000.000 3.500.000 3.500.000 3.500.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.500.000 4.000.000 4.500.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 3.500.000 4.500.000 4.500.000 4.500.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000

KET

NO

4

URAIAN DENGAN LASER KAPSULEKTOMI POSTERIOR ORBITOTOMI ANTERIOR PARASENTESA REPAIR RUPTUR KORNEOSKLERA RUPTUR PALPEBRA MODERATE SCLERAL BUCKLING TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK KHUSUS ANAK ATRESIA ESOFAGUS PULL THROUGH (SOAVE. DUHAMEL. SWENSON) POSTERO SAGITAL ANORECTOPLASTY (PSARP) SPLENEKOMI DIGESTIF GASTRECTOMI (BILROTH 1&2) KOLEDOKO JEJUNOSTOMI LAPARASKOPIK KOLESIKTOMI MEGAKOLON HIESCHPRUNG MILES OPERATION PANKREAKTEKTOMI RESEKSI ESOFAGUS + INTERPOSISI KOLON RESEKSI HEPAR UMUM RESEKSI DAN ANAS TOMOSIS USUS KECIL DAN BESAR PENANGGULANGAN TRAUMA HEPAR SPLENEKTOMI (TOTAL & PARSIAL) PANKREATEKTOMI (PARSIAL & DARURAT) APPENDEKTOMI LAPAROSKOPIK KOLESISTEKTOMI LAPAROSKOPIK HEMIKOLEKTOMI (KIRI DAN KANAN) OPERASI MILES OPERASI HARTMANN RESEKSI ANTERIOR SIGMOID BYPASS ENTEROTOMI ROUX EN Y ANASTOMOSIS USUS KECIL OPERASI PSARP OPERASI WILLEMS TUMOR NEFREKTOMI OPERASI PILOROMIOTOMI OPERASI TORIKTROBOS MASTEKTOMI SIMPLEXS MASTEKTOMI SUBCUTANEOUS MASTEKTOMI MODIFIKASI RADIKAL MASTEKTOMI RADIKAL KEBIDANAN/OBGYN

TARIF 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000

7.000.000 10.000.000 8.500.000 8.500.000 10.000.000 13.000.000 13.000.000 6.500.000 10.000.000 17.500.000 17.500.000 10.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000

KET

NO

URAIAN DEBULKING HISTEREKTOMI RADIKAL LAPARASCOPY OPERATIF OPERASI TUMOR GANAS OVARIUM SURGICAL STAGGING VULVEKTOMI MATA DCR + SILIKON TUBE EKSENTERASI EKSTIRPASI TUMOR GANAS ADNEKSA + REKONSTRUKSI ENUKLEASI/EVISERASI + DFG KOREKSI SIMBLEFARON BERAT PHACOEMULSIFIKASI PTOSIS SCHERAL BUCKEL + CRYO SINDROMA BLEFAROPHIMOSIS TRABEKULEKTOMI + ECCE/PHACOEMULSIFIKASI ABLATIO RETINA DEKOMPRESI FRAKTUR TRIPOD/MULTIPLE ORBITOTOMI LATERAL REKONTRUKSI KELOPAK BERAT REKONTRUKSI ORBITA CONGENITAL REKONSTRUKSI SOKET BERAT TRIPLE PRODUSER KERATOPLASTI DENGAN GLAUKOM VITREKTOMI ONKOLOGY DESEKSI KELENJAR IINGUINAL DISEKSI LEHER RADIKAL MODIFIKASI/FUNGSIONAL EKSISI LUAS RADIKAL + REKONSTRUKSI GLOSEKTOMI TOTALIS HEMIGLOSEKTOMI + RND HERNIPELVEKTOMI MAKSILEKTOMI TOTALIS MANDIBULEKTOMI PARTIALIS DENGAN REKONTRUKSI MANDIBULEKTOMI TOTALIS MASTEKTOMI RADIKAL PAROTIDEKTOMI RADIKAL + MANDIBULEKTOMI PEMBEDAHAN FOREQUATER ORTHOPEDI AMPUTASI FOREQUATER AMPUTASI HIND QUARTER ARTHROSCOPI FRAKTUR YANG KOMPLEKS (F. ACETABULUM, TULANG BELAKANG,PELVIS)

TARIF 7.000.000 9.000.000 6.500.000 6.000.000 9.000.000 7.000.000

KET

5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 8.000.000 13.000.000 9.000.000 9.000.000 7.000.000 8.000.000 7.000.000 13.000.000 8.000.000 8.000.000 Termasuk skin graft 7.000.000 9.500.000 10.000.000 4.000.000 8.500.000 14.000.000

NO

URAIAN GANTI SENDI (TOTAL KNEE, HIP, ELBOW) MICROSURGERY SCOLIOSIS SPONDILITIS PARU PAKET A BEDAH PARU, TERDIRI DARI AIR PLUMBAGE DEKORTIKASI LOBEKTOMI MUSCLE PLOMBAGE PNEMONEKTOMI SEGMENTEKTOMI TORAKOPLASTY PAKET B BEDAH PARU, TERDIRI DARI OMENTOPEXY RESEKSI TRACHEA SLEEVE LOBEKTOMI PNEUMONEKTOMI TRAKEOPLASI PLASTIK FRAKTUR MUKA MULTIPLE (TANPA MINIPLATE SCREW) FREE FLAP SURGERY FRONTO-ORBITAL ADVANCEMENT PADA CRANIOSYNOSTOSIS LE-FORD ADVANCEMENT SURGERY ORTHOGNATIC SURGERY REPLANTASI SARAF COMPLICATED FUNCTIONAL NEURO PERCUTENEUS KORDOTOMI STEREOTAXY SEDERHANA STEREOTAXY KOMPLEKS PURCUTENEUS PARAVERTEB DEKOMPRESI SYARAF TEPI NEUROPLASTI/ANASTOMOSIS/EKSP LORASI NEUREKTOMI/NEUROLISE EKSTIRPASI TUMOR SCALP/CRANIUM KRANIOTOMI / TRENPANASI KONVENSIONAL KOREKSI FRAKTUR IMPRESIF A.OPERASI KURANG 1 JAM B.OPERASI LEBIH 1 JAM KRANIOTOMI/BEDAH MIKRO A.OPERASI KURANG 4 JAM B.OPERASI LEBIH 4 JAM BEDAH MIKRO A. OPERASI PLEXUX BRAKHIALIS /

TARIF 14.000.000 14.000.000 17.500.000 17.500.000

27.500.000 27.500.000 27.500.000 27.500.000 27.500.000 27.500.000 27.500.000 27.500.000 27.500.000 27.500.000 27.500.000 27.500.000 9.500.000 11.000.000 12.500.000 7.500.000 11.500.000 11.500.000 13.500.000 20.000.000 23.000.000 14.500.000 10.500.000 9.500.000 12.500.000 10.000.000 14.500.000 10.500.000 12.300.000 21.500.000 29.500.000 22.000.000

KET

NO

URAIAN LUMBALIS SACRALIS B. OPERASI MIKRO CRANIALIS / SPINALIS PERIFER OPERASI TULANG PUNGGUNG A. FUSI KORPUS VERTEBRA 1)APPROACH POSTERIOR 2)APPROACH ANTERIOR B. LAMINEKTOMI 1)SEDERHANA 2)KOMPLEKS C. TUMOR SPINAL 1)DAERAH KRANIOSPINAL 2)DAERAH CERVIKAL 3)DAERAH TORAKOLUMBAL PEMASANGAN FIKSASI INTERNA PEMASANGAN PINTASAN VA/VP SHUNT PEMASANGAN TRAKSI CERVIKAL DAN PEMASANGAN REKONTRUKSI MENINGOKEL A.KRANIAL (ANTERIOR/POSTERIOR) B.SPINA BIFIDA SIMPLE FUNCTIONAL SURGERY A.PERCUTANEUS RHIZOTOMY/PRGR B.PERCUTANEUS FACET DENERVATION VENTRIKULOSTOMI/VE DRAINAGE THT FUNGSIONAL ENDOSCOPY SINUS SURGERY (FESS) GLOSEKTOMI TOTALIS LARINGEKTOMI MYOCUTANEUS FLAP/PECTORAL MAYOR RADICAL NECK DESECTION STAPEDEKTOMI TEMPORAL BONE RESECTION TIMPANO PLASTIK FARINGOTOMI KANALOPLASTY/MEATOPLASTY PANENDOSKOPI EKSTIRPASI ANGIOFIBROMA NASOFARING MAKSILEKTOMI RADIKAL NEUREKTOMI NERVUS VIDIAN PAROTIDEKTOMI MASTOIDEKTOMI ETHMOIDEKTOMI (INTRANASAL) EKSTIRPASI TUMOR LARING UROLOGY ADRENALEKTOMI (ABDOMINOTORAKAL) BLADDER NECK REKONSTRUKSI

TARIF 18.500.000

20.500.000 18.000.000 14.500.000 17.000.000 9.500.000 7.500.000 9.500.000 11.500.000 11.500.000 10.000.000 10.000.000 10.000.000 10.000.000 13.000.000 10.000.000 10.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 9.000.000 6.000.000 6.500.000 7.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 11.000.000 7.500.000

KET

NO

1 2

URAIAN DISEKSI KGB PELVIS PER LAPAROSKOPI DIVERTIKULEKTOMI VESIKA EPIDIDIMOVASOSTOMI EXPLORASI TESTIS MIKRO SURGERY EXTENDED PYELOLITHEKTOMI HORSESHOE KIDNEY KOREKSI ILEAL CONDOIT (BRICKER) LIMFADENEKTOMI ILEOINGUINAL LIMFADENEKTOMI RETROPERITONEAL LONGITUDINAL NEFROLITHOTOMY (KAD)ET MIKRO SURGERY LIGASI VENA SPREMATIKA NEFREKTOMI PARTIAL NEFRO URETEREKTOMI NEFROSTOMI PERCUTAN PERCUTANEOUS NEPHROLITHOSTRIPSY (PCNL) RADICAL CYSTEKTOMI RADIKAL NEFREKTOMI RADIKAL PROSTATEKTOMI REKONTRUKSI RENOVASKULER REPAIR VESICO VAGINA FISTEL COMPLEX RETRO PERITONEAL LYMP NODE DISSECTION (RPLND) TUR PROSTAT TUR TUMOR BULI-BULI URETERONEO RETOSTOMI URETROPLASTY HIPOSPADIA URETERORENOSCOPY (URS) VASKULER OPERASI ANEURISMA AORTA OPERASI ARTERI CAROTIS OPERASI ARTERI RENALIS STENOSIS GRAFTING PADA ARTHERIAL INSUFISIENSI OPERASI VASKULER YG MEMERLUKAN TEHNIK OPERASI KHUSUS OPERASI SHUNTING FEMORALIS OPERASI SHUNTING SPLENORENAL OPERASI SHUNTING POPLITEA/TIBALIS III.4.2. BIAYA ALAT MEDIS DI RUANG PERAWATAN/ KAMAR OPERASI/RECOVERY ROOM SYRINGE PUMP INFUS PUMP

TARIF 14.500.000 7.500.000 23.000.000 20.000.000 9.500.000 11.500.000 11.500.000 6.500.000 6.500.000 22.000.000 9.500.000 9.500.000 15.500.000 10.000.000 11.000.000 11.500.000 12.000.000 11.500.000 7.000.000 27.500.000 14.500.000 6.500.000 6.500.000 6.500.000 6.500.000 6.500.000 8.500.000 8.500.000 8.500.000 6.500.000 10.500.000 8.500.000 8.500.000 8.500.000

15.000 20.000

KET

NO 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

URAIAN RESPIRATOR/ VENTILATOR DEFRIBILATOR MONITOR EKG PEMASANGAN ETT + VEBRILATOR CVP BLOOD EXCHANGE CTG MONITOR INCUBATOR BLUE LIGHT CPAP BUBLE OXYMETRI SEKALI PAKAI SATURASI OKSIGEN NEOPUFF RADIANT WARMER ENDOSCOPY DI KAMAR OPERASI ENDOSCOPY DENGAN SCOPE LAPAROSCOPY POMPA SUSU ELEKTRIK KASUR DECUBITUS CAUTER DI KAMAR OPERASI DOPLER ALAT MISKROSKOP DI KAMAR OPERASI WARMING BLANKET OPERATIF WARMING BLANKET POST OPERATIF BLOOD WARMER IOL PHACOELMUSIFIKASI + IOL PACHO (OPERASI MATA) FESS/ MASTOID TONSILEKTOMI DENGAN LASER

TARIF 360.000 120.000 120.000 240.000 120.000 420.000 120.000 36.000 55.000 120.000 120.000 30.000 36.000 36.000 36.000 120.000 1.000.000 180.000 6.000 30.000 120.000 24.000 240.000 240.000 30.000 48.000 420.000 540.000 480.000 360.000 480.000

III.4.3. TINDAKAN NON OPERATIF 1 2 3 4 5

III.4.3.1. KLINIK ANESTESI ANASTESI CT SCAN/IVP INTUBASI ET MEMASANG CVP MEMASANG CVC PENANGANAN NYERI

6 7

DOUBLE LUMEN AFF DOUBLE LUMEN

1 2 3 4 5 6

III.4.3.2. KEPERAWATAN ANGKAT JAHITAN 5 - 10 JAHITAN ANGKAT JAHITAN > 10 JAHITAN JAHIT LUKA < 15 CM JAHIT LUKA > 15 CM AUSTIPAN BANTAL / HARI

KET

Per kali tindakan 350.000 350.000 930.000 430.000 100.000 1.100.000 300.000 20.000 35.000 55.000 95.000 55.000 10.000

NO 7 8 9 10 11 12 13 14

URAIAN KASUR AIR ( 6 BANTAL AIR ) / HARI BRONCHIAL TOILET/ HARI CAPP / HARI CARDIAC MONITOR / HARI CROSS INSISI DEKTOSIKASI LAMBUNG / KULIT DRIP OKSITOSIN EKSTRASI KUKU

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

EXTUBASI ENDOTRACHEAL/ETT FOTOTERAPI / HARI GANTI BALUTAN KECIL GANTI BALUTAN SEDANG GLISERIN INSPEKULO KATETERISASI RET. URINE KATHETER UMBILIKALIS KLISMA LAVEMENT / STERILISASI USUS MEMBERI TETES MATA BAYI (MEMASUKAN OBAT/HARI) MELEPAS CVP / CVC MELEPAS KATETER FOLEY MELEPAS TAMPON MELEPAS TAMPON OBGYN MEMASANG / MELEPAS SKINTRAKSI MEMASANG BIDAI MELEPAS DRAIN MEMASANG INFUS ANAK MEMASANG INFUS DEWASA MEMASANG NGT MEMASANG PASARIUM MEMASANG PELVIK SLING MEMASANG PLESTER LEBAR MEMASANG STOPLER MEMASANG/MELEPAS IUD (NON PAKET) MEMASANG/MELEPAS SUSUK (NON PAKET) MEMASANG OROPHARYNGEAL TUBE (GUDEL) MEMASUKKAN OBAT EMERGENCY / HARI MEMASUKKAN OBAT IV/IM/SUP/HR MEMBUKA GIPS MENGAMBIL DARAH ARTERI / BGA MENGAMBIL DARAH VENA DEWASA MENGAMBILDARAH VENA ANAK MONITOR BEDSIDE / HARI NEBULIZER / HARI NEKROTOMI / HARI OBSERVASI RUANG HCU/ICU/ICCU/NICU/HD PER HARI

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

TARIF 35.000 30.000 225.000 50.000 85.000 50.000 145.000 95.000 40.000 85.000 15.000 20.000 60.000 30.000 55.000 130.000 30.000 65.000 15.000 15.000 15.000 20.000 20.000 20.000 35.000 35.000 20.000 20.000 35.000 50.000 35.000 35.000 20.000 65.000 85.000 20.000 35.000 35.000 35.000 25.000 25.000 35.000 35.000 40.000 35.000 25.000

KET

NO 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95

URAIAN OBSERVASI RUANG VK/IGD/ICU ORAL HYGINE / HARI OXIMETRI/HARI PARTUS BROJOL PASANG O 2 PHLEBOTOMY PEMAKAIAN DOPLER PEMAKAIAN INCUBATOR / HARI PEMAKAIAN INFANT WARMER PEMAKAIAN OKSIGEN / 2 JAM PEMAKAIAN VENTILATOR / HARI PEMBERIAN DIIT SONDE PENGUKURAN CVP / HARI PENGAWASAN INFUS PUMP PENGAWASAN INKUBATOR PENGAWASAN VENTILATOR PENGAWASAN KEMOTRAFI PERAWATAN BABY/HARI PERAWATAN COLOSTOMY/ HARI PERAWATAN DEKUBITUS GR IV / HARI PERAWATAN DEKUBITUS GR.I - II / HARI PERAWATAN ICP\EVG PERAWATAN JENAZAH PX.HIV DI RUANGAN PERAWATAN LUKA BAKAR < 20 % / HARI PERAWATAN LUKA BAKAR > 20 % PERAWATAN LUKA DEKUBITUS GR.III / HARI PERAWATAN LUKA KOTOR (GANGREN )< 10 CM/HARI PERAWATAN LUKA KOTOR (GANGREN) > 10 CM / HARI PERAWATAN LUKA OPERASI PERAWATAN PACE MAKER PERAWATAN PASIEN BARU MENINGGAL PERAWATAN TALI PUSAT PERAWATAN TAMPON THT PERAWATAN TRAKHEOSTOMI / HARI PERAWATAN WSD / HARI RAWAT LUKA EPISIOTOMI RECTAL SWAB SKINT TEST SKIREN KEPALA (PAKET) SKIREN PUBIS (PAKET) SLEM SUCTION / HARI SPOOLING KATHETER SUNTIK KB/IMMUNISASI/VAKSINASI (NON PAKET)

TARIF 25.000 15.000 20.000 600.000 20.000 20.000 75.000 75.000 75.000 10.000 452.000 10.000 15.000 35.000 35.000 50.000 352.000 20.000 65.000 145.000 65.000 25.000 145.000 60.000 85.000 85.000 50.000 85.000 65.000 25.000 50.000 20.000 15.000 45.000 30.000 15.000 20.000 15.000 35.000 25.000 35.000 35.000 20.000

KET

NO 96 97 98 99 100 101 102 103 104 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

URAIAN SYRINGE PUMP / HARI/ ALAT TRANFUSI VT VULVA HYGINE CUKUR RAMBUT KEPALA OPERASI BEDAH SYARAF SKIREN KEPALA MANTOUX TEST DEWASA MANTOUX TEST ANAK PENGAWASAN KEMOTERAPI BREAST CARE III.4.3.3. DIAGNOSTIK – ELEKTROMEDIK ABPM AUDIOMETRI AUTOREFRAKSI ANEL TEST EKG+BACA CAMPIMETRI DOPPLER ECHO DENGAN BUBLE TEST ECHO VASKULER DOPLER ECHOCARDIOGRAFI EEG + BACA EEG EEG + TBM (TOPOGRAFI BRAIN MAPPING) EMG FUNDUSKOPI GONIOSKOPI HOLTER MONITORING KERATOMETRI – BIOMETRI LENSA 78 D NST PERIMETRI REFRAKSI REKAM EKG SLIT LAMP STRESS ECHO TCD TEE TENSI OKULI TMS TREADMILL UROFLOWMETRI SPIROMETRI AMNIOSCOPY BASAL METABOLIC RATE GASTROSCOPY ESOPHAGOGASTRODUODENOSCOPY KOLPOSCOPY RECTOSIGMOIDOSCOPY TRANSBRONCHIAL LUNG BIOPSI VO2 MAX

TARIF 30.000 45.000 22.000 15.000 35.000 95.000 85.000 352.000 15.000 150.000 70.000 35.000 42.000 40.000 25.000 24.000 390.000 400.000 192.000 234.000 234.000 180.000 42.000 72.500 180.000 90.000 15.000 100.000 30.000 30.000 20.000 18.000 350.000 180.000 400.000 30.000 180.000 165.000 25.000 75.000 66.000 42.000 950.000 700.000 180.000 650.000 1.400.000 175.000

KET

IV. PELAYANAN KEBIDANAN DAN GINEKOLOGI NO 1

2

3 4 5 6 7 8

URAIAN IV.1. PERSALINAN SPONTAN NORMAL PERSALINAN NORMAL - BIDAN - DOKTER UMUM - DOKTER SPESIALIS 1 DAY CARE (ODC) - BIDAN - DOKTER UMUM - DOKTER SPESIALIS PENAMBAHAN BIAYA DOKTER SPESIALIS UNTUK BAYI LEBIH DARI 1 (PER BAYI) PENAMBAHAN BIAYA BIDAN UNTUK BAYI LEBIH DARI 1 (PER BAYI) PENAMBAHAN BIAYA DOKTER SPESIALIS UNTUK BAYI LETAK SUNGSANG KENDIL PLASENTA REKAM MEDIS BAYI LAHIR PEMBUATAN AKTE LAHIR

IV.2. PERSALINAN DENGAN PENYULIT PERSALINAN DENGAN PENYULIT - BIDAN - DOKTER SPESIALIS 2 1 DAY CARE (ODC)/ ISOLASI/OBSERVASI 3 PELAYANAN KURETASE OLEH DOKTER SPESIALIS 4 PELAYANAN PLASENTA MANUAL/RUPTURE , ECTIRPASI MIOMA GEBURT, PERINEUM GRADE, EKSPLORASI HEMATOM, REPOSISI INVERSIO UTERI, REHECTING, MICRO EKSTRAKSI, CURET, 5 PELAYANAN VAKUM HIDROTUBASI PARTUS SUNGSANG, INTRA UTERIN FETAL DEATH (IUFD), PARTUS DGN INDUKSI, PARTUS DGN TINDAKAN V/F, 6 LAIN-LAIN ( LAMINARIA STIFF) EMBRIOTOMI 7 RUJUKAN DGN HEMORHAGIC POST PARTUM, HECTING PERINEUM, MANUAL PLASENTA, INVERSIO UTERI, HEMATOM VULVA V. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

TARIF

KETERANGAN Per kali tindakan

500.000 620.000 840.000 690.000 900.000 1.200.000 200.000 150.000 200.000 12.000 12.000 180.000

1

NO 1 2 3 4

URAIAN V.1. LABORATORIUM KLINIK GLUKOSA 2 JPP GLUKOSA DARAH PUASA ALBUMIN ALKALI PHOSPATASE

720.000 1.080.000 900.000 480.000 480.000

840.000

150.000 Per Tindakan 600.000

TARIF

KETERANGAN Per kali pemeriksaan/ per 18.000 sampel 18.000 24.000 28.000

NO 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

URAIAN AGD + ELETROLITE ANTI HBs ELISA ANTI HIV (SKRINING) AMILASE aPTT ASTO ASETON DARAH ANALISA CAIRAN SENDI ( DG KIMIA ) B M BACAAN B M BACAAN+PENGAMBILAN BILIRUBIN DIREK BILIRUBIN INDIREK BILIRUBIN TOTAL BJ PLASMA BLOOD GAS BSN BSN STICK BUN/UREUM CKMB CREATININ SERUM CHE CRP CRP SEMIKUANTITATIF CRP KUANTITATIF D-DIMER DL (5 DIFF) DL CELLDYNE EOSINOPHIL NATRIUM, KALIUM MASINGMASING CK (CREATIN KINASE) ELEKTROFORESIS/ANALISIS HB HAPUSAN DARAH TEPI HBs Ag RAPID HBs Ag ELISA Ig M S TYPHI (TUBEX) IgM LEPTOSPIRA IT RATIO FERRITIN FIBRINOGEN FH (PPT, KPPT) DARAH RUTIN FH BT CT GDA STICK GLOBULIN GLUKOSA DARAH SEWAKTU GOL DARAH (ABO) + RHESUS GOL DARAH (RHESUS) HAPUSAN DARAH DARAH LENGKAP HDL CHOLESTEROL K/NA/CL/CA KLIRENS KREATININ KOLESTEROL HDL DIREK KULTUR DARAH (AEROB)

TARIF 140.000 96.000 96.000 72.000 48.000 43.000 38.000 58.000 306.000 390.000 24.000 24.000 24.000 30.000 258.000 36.000 36.000 24.000 117.000 24.000 86.000 36.000 67.000 96.000 168.000 75.000 54.000 18.000 36.000 18.000 278.000 96.000 87.000 48.000 78.000 148.000 100.000 36.000 144.000 72.000 45.000 54.000 78.000 24.000 24.000 18.000 18.000 36.000 90.000 64.000 25.000 175.000 43.000 67.000 220.000

KETERANGAN

NO 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110

URAIAN KULTUR DARAH (ANAEROB) KULTUR FAESES KULTUR GALL KULTUR PUS KULTUR SPUTUM KULTUR SWAB KULTUR URINE KULTUR & RESISTENSI DG BacT ALERT BTA KULTUR KULTUR BTA & RESISTENSI KULTUR SPUTUM & RESISTENSI KULTUR URIN & RESISTENSI KULTUR URIN & HITUNG KUMAN KULTUR URIN, RESISTENSI & HITUNG KUMAN KULTUR FESES & RESISTENSI KULTUR LCS/CAIRAN TUBUH LAIN KULTUR LCS/CAIRAN TUBUH LAIN & RESISTENSI KULTUR GALL & RESISTENSI KULTUR TBC/OGAWA KULTUR & RESISTENSI TBC KULTUR DIPHTERI LAJU ENDAP DARAH LDL CHOLESTEROL LIPASE DARAH MALARIA MAGNESIUM NONNE-PANDY NS1 PENGECATAN GRAM PENGECATAN NEISSER RETIKULOSIT LAKTAT LIPID TOTAL LDH LDL DIRECT PAP TB PEMERIKSAAAN JAMUR KOH PENGECATAN ZN PLANO CASSET 1 PLANO CASSET 2 PLANO STRIP RATIO CHOLESTEROL FECES LENGKAP + DARAH SAMAR SEKRET SERVIKS SEKRET URETHRA SISA PENCERNAAN SEDERHANA SGOT SGPT PROTEIN KUANTITATIF URINE TOTAL CHOLESTEROL TOTAL PROTEIN TRIGLISERIDA

TARIF 314.000 220.000 220.000 220.000 220.000 220.000 220.000 240.000 172.000 115.000 192.000 192.000 134.000 192.000 192.000 192.000 240.000 240.000 115.000 192.000 192.000 18.000 25.000 32.000 37.000 38.000 24.000 240.000 24.000 24.000 14.000 30.000 120.000 48.000 78.000 82.000 36.000 36.000 36.000 45.000 36.000 72.000 48.000 90.000 90.000 18.000 24.000 24.000 60.000 25.000 24.000 25.000

KETERANGAN

NO 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164

URAIAN TTGO(BSNX5) TPHA URIC ACID URINE LENGKAP WIDAL VDRL LEKOSIT ERITROSIT HEMOGLOBIN HEMATOKRIT MCV/MCH/MCHC HITUNG JENIS TROMBOSIT TROPONIN I LAJU ENDAP DARAH LE SEL LE TEST MORFOLOGI DARAH TEPI WAKTU PERDARAHAN WAKTU PEMBEKUAN WAKTU PROTROMBIN (PT) GOLONGAN DARAH + RH RH FAKTOR RUMPLE LEED GLUKOSA KURVA HARIAN GLUKOSA TOLERANSI TEST TOTAL PROTEIN TES KEHAMILAN TES KEHAMILAN PACK TES KEHAMILAN STRIP TES NARKOBA URIN PER TES TES NARKOBA URIN PAKET (5) TITER HCG URIN SEMIKUANTITATIF SPUTUM BTA 1X SPUTUM BTA 3X MALARIA FESES LENGKAP WIDAL ANALISA SPERMA PEMERIKSAAN SPERMA (VISUM) ANALISA CAIRAN PLEURA RHEUMATOID FAKTOR T3 TOTAL T4 TOTAL FT3 FT4 TSH-HS ANTI HAV TOTAL IgM-ANTI HAV HITUNG EOSINOFIL PA ANTI HIV 1-2 ANTI HCV rapid ANTI HCV

TARIF 114.000 27.000 24.000 25.000 37.000 24.000 14.000 11.000 14.000 11.000 20.000 20.000 14.000 307.000 20.000 20.000 20.000 62.000 22.000 22.000 48.000 33.000 18.000 18.000 80.000 75.000 36.000 30.000 30.000 11.000 38.000 172.000 48.000 15.000 25.000 30.000 30.000 54.000 35.000 38.000 120.000 60.000 130.000 130.000 112.000 165.000 130.000 310.000 62.000 14.000 240.000 200.000 76.000 264.000

KETERANGAN

NO 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202

URAIAN

CPK FTA-ABS KALSIUM CEA TOXOPLASMA Ig G TOXOPLASMA Ig M DENGUE BLOTH IgG DENGUE BLOTH IgM GAMMA GT FE SERUM TIBC HBA1C ANALISIS CAIRAN LIQUOR ( PAKET ) CAIRAN SENDI ANALISIS ANALISIS CAIRAN ASCITES ( PAKET ) URINE AMILASE ANALISA BATU GINJAL ANALISA BATU EMPEDU ANALISA CAIRAN GETAH LAMBUNG MIKROFILIRIA CHOLINESTERASE CL DARAH CL URIN KALIUM URIN FRUKTOSAMIN GLIKOLISIS LIPASE URIN FOSFAT DARAH FOSFAT URIN KETON DARAH KETON (GLUKOSA) T SEL DAN B SEL ANTI TROMBIN III TROMBIN TIME THROMBOPLASTIN GENERATION TIME (TGT) THROMBOTEST INR LIQUOR : - JUMLAH SEL - HITUNG JENIS - PROTEIN - GLUCOSE - NONNE - PANDY 203 TRANSUDAT/EKSUDAT : - MAKROSKOPIS - JUMLAH SEL - HITUNG JENIS - RIVALTA - PROTEIN CAIRAN - GLUKOSA CAIRAN - PROTEIN SERUM - GLUKOSA SERUM 204 PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS :

TARIF 98.000 48.000 60.000 240.000 180.000 120.000 145.000 170.000 37.000 90.000 174.000 164.000 57.000 200.000 91.000 85.000 180.000 100.000 180.000 32.000 21.000 11.000 96.000 150.000 190.000 145.000 62.000 38.000 30.000 175.000 35.000 25.000 95.000 45.000 75.000 160.000 170.000 5.000 5.000 18.000 12.000 10.000 10.000 5.000 5.000 5.000 12.000 15.000 12.000 15.000 12.000

KETERANGAN

NO

205 20 6 207

186 208 209 210

211

212

213

214 215

216

217

URAIAN - SWAB URETHRA - SWAB VAGINA - SWAB TENGGOROKAN - KEROKAN KULIT PAP SMEAR BANK DARAH : CROSS MATCH GOLONGAN DARAH WASH RED CELL SEROMARKER - ANTI HBc TOTAL - ANTI HBc IgM - HBeAg - ANTI HBe - ANTI HCV TOTAL GLDH SERUM PROTEIN ELEKTROFORESA DIABETES : - GLUKOSA DARAH + URINE - GLUKOSA URINE - HbA1c JANTUNG : - α-HBDH - TROPONIN I - TROPONIN T FUNGSI GINJAL : - UREA CLEARANCE - MIKROALBUMIN (URIN 24 JAM) - MIKROALBUMIN ( SEWAKTU ) URINALISA - PROTEIN - GLUKOSA - BILIRUBIN - UROBILINOGEN - SEDIMEN URINE KHUSUS : - PROTEIN CSF - PROTEIN CAIRAN TUBUH PCR - PCR TUBERCULOSIS - PCR SALMONELLA - PCR M PNEUMONIAE - PCR O PNEUMONIAE - PCR TRACHOMATIS TUMOR MARKER : - AFP - CA 12-5 - CA 19-9 - CA 15-3 - Cifra 21.1 - SCC - NSE - PSA ELEKTROLIT :

TARIF 60.000 60.000 60.000 60.000 130.000 95.000 15.000 300.000 65.000 85.000 200.000 200.000 125.000 26.500 94.000 27,000 27,000 120.000 30.000 165.000 165.000 26.500 120,000 130,000 15,000 15,000 15,000 15,000 23,000 65,000 65,000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 105.000 215.000 215.000 215.000 450,000 250.000 250.000 175.000

KETERANGAN

NO

218 219

220

221

222

223

224 225 226

URAIAN - CALSIUM ION (HEPARIN) - CALSIUM URINE 24 JAM - FOSPOR - FOSPOR ANORGANIK IgE TOTAL THERAPEUTIC DRUG : -MONITORING AMPHETAMIN - KANABIS - PENCYCLIDIN - T3 UPTAKE HORMON REPRODUKSI - LH - FSH - PROLACTIN - TESTOSTERON - PROGESTERON - ESTRONE ( E1 ) - ESTRADIOL ( E2 ) INFEKSI LAIN : - SALMONELLA TYPHI IgG - SALMONELLA TYPHI IgM - DENGUE NS1 ANTIGEN - MEASLES IgG - MEASLES IgM - TB IgG - ANTI TB - HELICOBACTER PYLORI IgG - HELICOBACTER PYLORI IgM - ANTI LEPTOSPIRA - CMV Ig G - CMV Ig M - HSV I IgG - HSV I IgM - HSV II IgG - HSV II IgM - ANTI RUBELLA IgG - ANTI RUBELLA IgM HEMATOLOGY : - AGREGASI TROMBOSIT - SERUM IRON BINDING CAPACITY (SIBC) - G 6 PD - HbF URINALISA : - PROTEIN ESBACH - PROTEIN BENCE JONES - PROTEIN KUALITATIF URINE - KETON DARAH SAMAR FAECES KIMIA DARAH LAIN : FOLIC ACID PROTEIN SPESIFIK : - ALFA 1-ANTITRYPSIN - C3 COMPLEMENT - C4 COMPLEMENT

TARIF 36.000 40,000 65,000 64,000 95.000 70,000 70,000 70,000 65.000 160.000 160.000 160.000 230.000 215.000 79.000 200.000 235,000 200.000 200.000 100.000 150.000 150.000 41.000 65.000 65.000 150.000 145.000 160.000 220.000 220.000 210.000 225.000 41.000 41.000 150.000 60.000 75.000 50.000 15.000 54.000 15.000 15.000 22.000 145.000 71.500 59.000 59.000

KETERANGAN

NO

URAIAN

- IgA - IgG - IgM - ASTO SEMI KUANTITATIF - RF SEMI KUANTITATIF - RF KUANTITATIF - TRANSFERIN - PROTEIN C - PROTEIN S 227 AUTOIMMUNE : - ANA - Anti DS-DNA - ACA IgG - ACA IgM 228 MIKROBIOLOGI - BIAKAN JAMUR - BIAKAN MIKROORGANISME DENGAN RESISTENSI - BIAKAN SALMONELLA SHIGELLA SS)LANGSUNG -(BUKAN SEDIAAN BTA -PEWARNAAN SEDIAAN LANGSUNG PEWARNAAN GRAM - SPUTUM JAMUR - PCR TB 1

2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

V.2. PATOLOGI ANATOMI HISTOPATOLOGI BIOPSI JARINGAN KECIL (<= 3 CM) BIOPSI JARINGAN SEDANG (4 - 10 CM) BIOPSI JARINGAN BESAR (> 10 SITOLOGI CM) SITOLOGI CAIRAN SITOLOGI LAIN FNAB DEEP (THORAX, ABDOMEN, TULANG) FNAB DENGAN TINDAKAN SPUTUM 3X SERIAL, CAIRAN, SIKATAN, DAN ASPIRASI URINE SERIAL 3X V.3. RADIOLOGI ABDOMEN 3 POSISI ANKLE ANAK 1 POSISI ANKLE ANAK 2 POSISI ANKLE DEWASA 1 POSISI ANKLE DEWASA 2 POSISI ANTEBRACHII ANAK 1 POSISI ANTEBRACHII ANAK 2 POSISI ANTEBRACHII DEWASA 1 POSISI ANTEBRACHII DEWASA 2 POSISI APG (ANTEGRAD PYELOGRAPHY) APPENDICOGRAFI ARTHROGRAFI BNO IVP BNO BABY GRAM BASIS CRANII ANAK

TARIF 77.000 77.000 77.000 50.000 50.000 115.000 99.000 250.000 250.000 160.000 210.000 350.000 350.000 285.000 285.000 65.000 38.000 38.000 38.000 425.000

150.000 345.000 380.000 190.000 190.000 240.000 240.000 65.000 65.000 165.000 70.000 115.000 70.000 115.000 70.000 115.000 70.000 115.000 360.000 210.000 480.000 660.000 80.000 70.000 120.000

KETERANGAN

NO 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

URAIAN BASIS CRANII DEWASA BIPOLAR URETHROCYSTORAFI BOF ANAK 1 POSISI BOF ANAK 2 POSISI BOF BAYI 1 POSISI BOF BAYI 2 POSISI BOF DEWASA 1 POSISI BOF DEWASA 2 POSISI BONE AGE BONE SURVEY DENGAN EKSTREMITAS BONE SURVEY TANPA EKSTREMITAS CADWELL DEWASA CADWELL ANAK CALCANEUS ANAK 1 POSISI CALCANEUS ANAK 2 POSISI CALCANEUS DEWASA 2 POSISI CALCANEUS DEWASA 1 POSISI CAUDOGRAFI CERVICAL ANAK 2 POSISI CERVICAL ANAK 4 POSISI CERVICAL DEWASA 2 POSISI CERVICAL DEWASA 4 POSISI CHOLESCYSTOGRAFI ORAL CHOLESCYSTOGRAFI IV CHOLONGIOGRAFI CLAVICULA ANAK 1 POSISI CLAVICULA ANAK 2 POSISI CLAVICULA DEWASA 1 POSISI CLAVICULA DEWASA 2 POSISI COLON INLOOP/ BARIUMENEMA COR ANALYSA COXAE ANAK 1 POSISI

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

COXAE ANAK 2 POSISI COXAE DEWASA 1 POSISI COXAE DEWASA 2 POSISI CRANIUM AP/L CRANIUM TOWNE CRURIS ANAK 1 POSISI CRURIS ANAK 2 POSISI CRURIS DEWASA 1 POSISI CRURIS DEWASA 2 POSISI CYSTOGRAFI DACRYOGRAFI DENTAL / GIGI DUCTOGRAFI ELBOW ANAK 1 POSISI ELBOW ANAK 2 POSISI ELBOW DEWASA 1 POSISI ELBOW DEWASA 2 POSISI ESOPHAGOGRAFI FEMUR ANAK 1 POSISI FEMUR ANAK 2 POSISI FEMUR DEWASA 1 POSISI FEMUR DEWASA 2 POSISI

TARIF 120.000 540.000 84.000 156.000 84.000 156.000 84.000 162.000 80.000 710.000 600.000 120.000 120.000 84.000 156.000 162.000 108.000 540.000 120.000 220.000 120.000 234.000 560.000 290.000 300.000 70.000 110.000 70.000 110.000 400.000 220.000 84.000 105.000 84.000 105.000 85.000 77.000 75.000 135.000 75.000 135.000 325.000 460.000 40.000 540.000 65.000 85.000 65.000 85.000 540.000 75.000 140.000 75.000 140.000

KETERANGAN

NO 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124

URAIAN FISTULOGRAFI FLUOROSCOPY/ 15 MENIT FOLLLOW THROUGHT GENU ANAK 1 POSISI GENU ANAK 2 POSISI GENU DEWASA 1 POSISI GENU DEWASA 2 POSISI GASTROGRAFI HUMERUS ANAK 1 POSISI HUMERUS ANAK 2 POSISI HUMERUS DEWASA 1 POSISI HUMERUS DEWASA 2 POSISI HYSTEROSALPHINGOGRAPHY ( HSG ) INTERVENSI PUNCTI ABSES INVERTOGRAM IVP BIAYA FOTO PANGGIL LARYRONGOGRAFI LIMPOGRAFI LOPOGRAFI MAC MAAG DUODENUM/ MD MAMMOGRAFI 2 POSISI MAMMOGRAFI 4 POSISI MAMMOGRAFI PAKET USG MANDIBULA ANAK 1 POSISI MANDIBULA ANAK 2 POSISI MANDIBULA DEWASA 1 POSISI MANDIBULA DEWASA 2 POSISI MANUS ANAK 1 POSISI MANUS ANAK 2 POSISI MANUS DEWASA 2 POSISI MANUS DEWASA 1 POSISI MYELOGRAFI NASAL ANAK 2 POSISI NASAL ANAK 1 POSISI NASAL DEWASA 2 POSISI NASAL DEWASA 1 POSISI OESOFAGOGRAFI ORBITA/ RHEESE ANAK 1 POSISI ORBITA/ RHEESE ANAK 2 POSISI ORBITA/ RHEESE DEWASA 1 POSISI RHEESE DEWASA 2 ORBITA/ POSISI PANORAMIC PEDIS ANAK 1 POSISI PEDIS ANAK 2 POSISI PEDIS DEWASA 2 POSISI PEDIS DEWASA 1 POSISI PELVIS ANAK 1 POSISI PELVIS ANAK 2 POSISI PELVIS DEWASA 2 POSISI PELVIS DEWASA1 POSISI PELVIS OBLIQUE PERIAPIKAL/GIGI GELIGI

TARIF 370.000 180.000 420.000 70.000 120.000 70.000 120.000 135.000 75.000 115.000 75.000 115.000 370.000 480.000 130.000 480.000 24.000 360.000 760.000 335.000 108.000 360.000 150.000 350.000 240.000 95.000 165.000 95.000 165.000 70.000 90.000 90.000 70.000 300.000 180.000 80.000 180.000 80.000 240.000 85.000 135.000 85.000 150.000 108.000 70.000 108.000 108.000 70.000 80.000 96.000 96.000 80.000 80.000 35.000

KETERANGAN

NO 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159

URAIAN PROCESSING FILM DENGAN CR PROSESUS ODONTOID / C1 – C2 RPG SCAPULA ANAK 1 POSISI SCAPULA ANAK 2 POSISI SCAPULA DEWASA 1 POSISI SCAPULA DEWASA 2 POSISI SCHULLER ANAK 1 POSISI SCHULLER ANAK 2 POSISI SCHULLER DEWASA 2 POSISI SCHULLER DEWASA1 POSISI SCOLIOSIS CONTROL (2 POSISI) SCOLIOSIS PROGRAM (5 POSISI) SELLA ANAK 1 POSISI SELLA DEWASA 1POSISI SHOULDER ANAK 1 POSISI SHOULDER ANAK 2 POSISI SHOULDER DEWASA 1 POSISI SHOULDER DEWASA 2 POSISI SIALOGRAFI SINUS PARANASALIS SKULL ANAK 2 POSISI SKULL ANAK 1 POSISI SKULL DEWASA 1 POSISI SKULL DEWASA 2 POSISI STENVERS ANAK 1 POSISI STENVERS ANAK 2 POSISI STENVERS DEWASA 1 POSISI STENVERS DEWASA 2 POSISI STERNUM ANAK 1 POSISI STERNUM ANAK 2 POSISI STERNUM DEWASA 2 POSISI STERNUM DEWASA1 POSISI TAMBAHAN CETAK PERLEMBAR FILM 18 TAMBAHAN CETAK PERLEMBAR FILM 24 160 TAMBAHAN CETAK PERLEMBAR FILM 30 161 TAMBAHAN CETAK PERLEMBAR FILM CT SCAN 162 TAMBAHAN CETAK PERLEMBAR FILM 35 CETAK PERLEMBAR 163 TAMBAHAN FILM 43 CETAK PERLEMBAR 164 TAMBAHAN FILM MAMMOGRAFI 165 TAMBAHAN CETAK PERLEMBAR FILM PANORAMIC 166 TEMPORO MANDIBULAR JOINT 167 THORACO ABDOMINAL 168 THORAX ANAK PA/AP 169 THORAX ANAK PA+LATERAL 170 THORAX BAYI PA/AP 171 THORAX BAYI PA/LATERAL 172 THORAX DEWASA PA/AP 173 THORAX DEWASA 2 POSISI 174 THORAX LATERAL 175 TM JOINT ANAK PA+LATERAL 176 TM JOINT DEWASA 2 POSISI

TARIF 30.000 84.000 360.000 70.000 110.000 70.000 110.000 84.000 150.000 150.000 84.000 150.000 275.000 55.000 55.000 70.000 110.000 70.000 110.000 360.000 94.000 150.000 84.000 84.000 150.000 84.000 150.000 84.000 150.000 70.000 125.000 125.000 70.000 45.000 45.000 60.000 108.000 60.000 60.000 48.000 48.000 100.000 94.000 60.000 110.000 65.000 110.000 65.000 110.000 65.000 120.000 120.000

KETERANGAN

NO 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220

URAIAN TM JOINT ANAK 1 POSISI TM JOINT DEWASA 1 POSISI TOP LORDOTIC UGI URETHROCYSTOGRAFI USG ABDOMEN ATAS USG ABDOMEN ATAS DAN BAWAH USG ABDOMEN BAWAH USG GUIDING FNAB USG KANDUNGAN USG KEHAMILAN TANPA FILM USG KEPALA BAYI USG MAMMA USG MUSKULOSKELETAL 1 SISI USG TESTIS USG THORAX MARKER USG THYROID / LEHER USG TRANSVAGINAL TANPA FILM USG UROLOGI USG VASCULAR 1 SISI USG 4 DIMENSI USG BAHU USG MATA VERTEBRAE LUMBOSACRAL AP + LATERAL VERTEBRAE LUMBOSACRAL ANAK AP+LATERAL+OBLIQUE VERTEBRAE LUMBOSACRAL DEWASA AP+LATERAL VERTEBRAE LUMBOSACRAL DEWASA AP+LATERAL+OBLIQUE VERTEBRAE THORACAL ANAK AP+LATERAL THORACAL ANAK VERTEBRAE AP+LATERAL+OBLIQUE VERTEBRAE THORACAL DEWASA AP+LATERAL+OBLIQUE VERTEBRAE THORACAL DEWASA AP+LATERAL THORACOLUMBAL VERTEBRAE ANAK AP+LATERAL+OBLIQUE VERTEBRAE THORACOLUMBAL ANAK Ap+LATERAL VERTEBRAE THORACOLUMBAL DEWASA AP+LATERAL+OBLIQUE VERTEBRAE THORACOLUMBAL DEWASA AP+LATERAL VERTEBRAE SACRAL, COCCOX AP+LATERAL WANGENSTEIN RICE AP+LATERAL WANGENSTEIN RICE AP WRIST ANAK 1 POSISI WRIST ANAK 2 POSISI WRIST DEWASA 1 POSISI WRIST DEWASA 2 POSISI ZYGOMATICUM FORAMEN OPTICUM

TARIF 84.000 84.000 65.000 390.000 330.000 225.000 580.000 225.000 150.000 150.000 40.000 195.000 270.000 258.000 258.000 135.000 270.000 180.000 220.000 420.000 430.000 162.000 190.000 85.000 100.000 85.000 100.000 84.000 110.000 110.000 84.000 100.000 84.000 100.000 84.000 94.000 150.000 96.000 70.000 115.000 70.000 115.000 108.000 108.000

KETERANGAN

NO 221 222 223 224 225 226

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6

1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4

URAIAN ORBITA CEPHALOMETRI HIP JOINT OMD VERTEBRA LUMBAL AP + LATERAL LUMBAL AP + VERTEBRA LATERAL + OBLIQUE V.4. CT SCAN V.4.1. NON KONTRAS V.4.1. 1. KHUSUS 1 BRAIN SINUS PARANASAL ORBITA NASOPHARING THYROID EXT. ATAS EXT. BAWAH MASTOID CALCIUM SCORE V.4.1.2. KHUSUS 2 VERT. CERVIKAL VERT. THORACAL VERT.LUMBAL UPPER ABDOMEN LOWER ABDOMEN WHOLE ABDOMEN V.4.2. CT SCAN DENGAN KONTRAS V.4.2.1. KHUSUS 1 BRAIN SINUS PARANASAL ORBITA V.4.2.2. KHUSUS 2 NASOPHARING THYROID EXT. ATAS EXT. BAWAH MASTOID UPPER ABDOMEN LOWER ABDOMEN VERT. CERVIKAL VERT. THORACAL VERT. LUMBAL PELVIS WHOLE ABDOMEN WHOLE BODY V.4.2.3. CT ANGIOGRAFI V.3.2.2. KHUSUS 2 CTA ABDOMINAL CTA BRAIN CTA CARDIAC CTA CAROTIS NECK

TARIF 108.000 156.000 85.000 370.000 85.000 95.000

570.000 570.000 570.000 570.000 570.000 570.000 570.000 570.000 500.000 825.000 825.000 825.000 825.000 825.000 950.000 735.000 735.000 735.000 735.000 770.000 770.000 770.000 770.000 770.000 1.265.000 1.265.000 1.265.000 1.320.000 1.320.000 950.000 1.850.000 1.850.000 2.265.000 2.200.000 2.200.000 2.265.000

KETERANGAN

NO 5

URAIAN CTA EXTREMITAS

TARIF 2.265.000

KETERANGAN

VI. PELAYANAN MEDICAL CHECK UP NO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

URAIAN

TARIF

V1. 1. PAKET PANEL LENGKAP DIABETES MELITUS GULA DARAH PUASA GULA DARAH 2 JAM PP HBA1c URINE LENGKAP MIKROALBUMIN URIA * CHOLESTEROL TOTAL CHOLESTEROL LDL CHOLESTEROL HDL TRIGLISERIDA FIBRINOGEN * TEST AGREGASI TROMBOSIT * KADAR INSULIN * PEMERIKSAAN DOKTER TARIF & ADMINISTRASI KOLEKTIF JUMLAH 1.088.000

1 2 3 4 5 6 7 8

VI.2. PAKET PANEL RESIKO JANTUNG KORONER ECG* CHOLESTEROL TOTAL LDL HDL TRIGLISERIDA TREADMILL* PEMERIKSAAN DOKTER TARIF & ADMINISTRASI KOLEKTIF JUMLAH

485.000

VI.3. PAKET PANEL FUNGSI HATI 1 2 3 4 5 6

1 2 3 4 5

SGOT SGPT FOSFATASE ALKALI* BILIRUBIN TOTAL PEMERIKSAAN DOKTER TARIF & ADMINISTRASI KOLEKTIF JUMLAH VI.4. PAKET PANEL TES FUNGSI GINJAL BUN SERUM CREATININ URINE LENGKAP ASAM URAT PEMERIKSAAN DOKTER

156.000

KETERANGAN Per paket / per sampel

NO 6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

URAIAN TARIF & ADMINISTRASI KOLEKTIF JUMLAH

TARIF 170.000

VI.5. PAKET PANEL RESIKO JANTUNG (KORONER & STROKE) GULA DARAH PUASA GULA DARAH 2 JAM PP ECG* CHOLESTEROL TOTAL CHOLESTEROL LDL CHOLESTEROL HDL TRIGLISERIDA APO A* APO B* LP (A)* CRP KUANTITATIF FIBRINOGEN * TEST AGREGASI TROMBOSIT * HOMOCYSTEIN* TREADMILL* PEMERIKSAAN DOKTER (SPESIALIS PENYAKIT DALAM) TARIF & ADMINISTRASI KOLEKTIF JUMLAH

1.775.000

VI. 6. PAKET PANEL LENGKAP FUNGSI HATI SGOT SGPT FOSFATASE ALKALI* GAMMA GT* GLOBULIN ALBUMIN BILIRUBIN TOTAL PEMERIKSAAN DOKTER TARIF & ADMINISTRASI KOLEKTIF JUMLAH

272.000

VI. 7. PAKET PANEL EVALUASI KADAR LEMAK CHOLESTEROL TOTAL CHOLESTEROL LDL CHOLESTEROL HDL APO A* APO B* LP (A)* TRIGLISERIDA PEMERIKSAAN DOKTER TARIF & ADMINISTRASI KOLEKTIF JUMLAH

666.000

KETERANGAN

NO

URAIAN

1 2 3 4 5 6

VI.8. PAKET PANEL NARKOBA MET AMPHETAMIN (SABU)* THC (GINJAL) OPEADMORPIN (PUTAW)* MET AMPHETAMIN (EXTASI)* PEMERIKSAAN DOKTER TARIF & ADMINISTRASI KOLEKTIF JUMLAH

360.000

VI.9. PAKET PERMINTAAN SENDIRI PEMERIKSAAN DOKTER FISIK PEMERIKSAAN DOKTER MATA PEMERIKSAAN DOKTER PARU PEMERIKSAAN ROHANI (DOKTER SPESIALIS JIWA & PSIKOLOGI) PEMERIKSAAN DOKTER GIGI PEMERIKSAAN DOKTER (DOKTER SPESIALIS) SPIROMETRI REFRAKSI AUDIOMETRI TARIF & ADMINISTRASI KOLEKTIF JUMLAH

1.950.000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

VI. 10. PAKET HEMAT GENERAL MEDICAL CHECK UP PAKET A DARAH LENGKAP LEMAK CHOLESTROL TOTAL CHOLESTROL LDL CHOLESTROL HDL TRIGLISERIDA GULA DARAH PUASA 2 JPP GINJAL UREUM SERUM CREATININ URIC ACID / ASAM URAT LIVER SGOT SGPT GAMMA GT* HBS Ag * URINE LENGKAP ECG * THORAX FOTO TREADMILL * PAP SMEAR & PAYUDARA * PEMERIKSAAN DOKTER (PENYAKIT DALAM)

TARIF

KETERANGAN

NO 23

1 2

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

URAIAN TARIF & ADMINISTRASI KOLEKTIF JUMLAH

TARIF

KETERANGAN

1.370.000

VI. 11. PAKET HEMAT GENERAL MEDICAL CHECK UP PAKET B DARAH LENGKAP LEMAK : CHOLESTEROL TOTAL, CHOLESTEROL LDL, CHOLESTEROL HDL & TRIGLISERIDA GULA DARAH PUASA & 2 JPP FUNGSI GINJAL : UREUM & KREATININ URIC ACID / ASAM URAT FUNGSI HATI : SGOT & SGPT ECG THORAX FOTO TREADMILL * PAP SMEAR & PAYUDARA * PEMERIKSAAN DOKTER (SPESIALIS PENYAKIT DALAM) TARIF & ADMINISTRASI KOLEKTIF JUMLAH 1.077.000

1 2 3 4 5 6 7

VI.12. PAKET HEMAT MEDICAL CHECK UP KARYAWAN/CPNS/PNS DARAH LENGKAP URINE LENGKAP HBS Ag * GULA DARAH SEWAKTU THORAX FOTO PEMERIKSAAN DOKTER TARIF & ADMINISTRASI KOLEKTIF JUMLAH 381.000 VI.13. UJI KESEHATAN

1 VII. NO

PEMERIKSAAN DOKTER UMUM JUMLAH

25.000

PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH URAIAN

TARIF

VII. 1. PELAYANAN AMBULANCE/MOBIL JENAZAH 1 2

JARAK SAMPAI DENGAN 10 KM JARAK 11 SAMPAI DENGAN 20

60.000

KETERANGAN Per pelayanan, tidak termasuk bahan bakar, sopir dan perawat pendamping

NO 3 4 5 6 7 8 9

10

1 2 3 4 5

6

7

1 2

1

URAIAN KM JARAK 21 SAMPAI DENGAN 30 KM JARAK 31 SAMPAI DENGAN 40 KM JARAK LEBIH DARI 40 KM / 10 KM DIKENAKAN TAMBAHAN AMBULANCE JENAZAH DALAM KOTA AMBULANCE JENAZAH LUAR KOTA/KM AMBULANCE PEMAKAMAN DALAM KOTA JIKA MENGGUNAKAN DOKTER DAN PERAWAT JIKA HANYA DOKTER ATAU PERAWAT

VII.2. PERAWATAN JENAZAH PERAWATAN JENAZAH (KAMAR JENAZAH) MEMANDIKAN JENAZAH LENGKAP (KAMAR JENAZAH) PENGAWETAN JENAZAH PENITIPAN JENAZAH DIDALAM / DILUAR FREEZER MEMANDIKAN JENAZAH - MEMANDIKAN JENAZAH DEWASA - MEMANDIKAN JENAZAH ANAK PEMBUNGKUS JENAZAH : - DEWASA - ANAK PENGANTARAN VII.3. VISUM ET REPERTUM PEMERIKSAAN LUAR KORBAN HIDUP PEMERIKSAAN LUAR KORBAN MATI (MAYAT) VII.4. RUMAH DUKA PENGGUNAAN RUMAH DUKA PER HARI

TARIF 90.000 120.000

KETERANGAN

140.000 12.000 120.000 6.000 180.000 Ditambah biaya 50% dari tarif normal Ditambah biaya 25% dari tarif normal 72.000 480.000 160.000 320.000 160.000 120.000 160.000 120.000 5.000/km Per pemeriksaan 35.000 55.000

480.000 WALIKOTA TANGERANG, H. ARIEF R WISMANSYAH

LAMPIRAN II PERATURAN WALIKOTA TANGERANG NOMOR 11 TAHUN 2014 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA TANGERANG YANG TELAH MENERAPKAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH TARIF KONSULTASI / BIMBINGAN NO 1 2 3 4 1 2 3 4

1

URAIAN I.1. BIDANG KESEHATAN SEKOLAH LANJUTAN ATAS (SLA/SMK) DIPLOMA III (D III) SARJANA STRATA 1 (S 1) SARJANA STRATA 2 (S 2) I.2. DI LUAR BIDANG KESEHATAN SEKOLAH LANJUTAN ATAS (SLA/SMK) DIPLOMA III (D III) SARJANA STRATA 1 (S 1) SARJANA STRATA 2 (S 2) I.3. STUDY BANDING / KUNJUNGAN KERJA TARIF STUDY BANDING/ KUNJUNGAN KERJA

TARIF

KETERANGAN Per orang/ hari

8.500 12.000 14.000 24.000 3.500 8.500 12.000 18.000

500.000 Per orang

WALIKOTA TANGERANG, Cap/Ttd H. ARIEF R WISMANSYAH

LAMPIRAN III PERATURAN WALIKOTA TANGERANG NOMOR 11 TAHUN 2014 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA TANGERANG YANG TELAH MENERAPKAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

TARIF PEMAKAIAN SARANA RUMAH SAKIT NO 1 2

1

2

2

1 2

3

URAIAN I.1. SEWA AUDITORIUM - KURANG DARI 6 JAM - LEBIH DARI 6 JAM, MAKSIMAL 10 JAM FASILITAS RUANG AULA ADALAH SEBAGAI BERIKUT : 1) KURSI 100 BUAH; 2) SOUND SYSTEM; 3) MEJA TAMU 1 (SATU) UNIT DAN TAPLAK; 4) AIR CONDITIONING (AC); 5) GENSET AUTOMATIC. I.2. PARKIR KENDARAAN BERMOTOR RODA DUA - 1 JAM PERTAMA - 2 JAM BERIKUTNYA - TARIF MAKSIMAL KENDARAAN BERMOTOR RODA TIGA - 1 JAM PERTAMA - 2 JAM BERIKUTNYA - TARIF MAKSIMAL KENDARAAN BERMOTOR RODA EMPAT - 1 JAM PERTAMA - 2 JAM BERIKUTNYA - TARIF MAKSIMAL I.3. SEWA TEMPAT / RUANGAN NON AUDITORIUM ATM DALAM GEDUNG ATM LUAR GEDUNG (BIAYA PEMBANGUNAN DAN SARANA PRASARANA DI DALAMNYA DISERAHKAN KEPADA PIHAK KE-3) PEMAKAIAN RUANG ATAU BANGUNAN DI AREA GEDUNG RSUD (TERMASUK BIAYA PEMAKAIAN LISTRIK)

TARIF

KETERANGAN

1.500.000 2.100.000

1.000 500 2.000 1.500 500 3.000 2.000 1.000 4.000

5.000.000 Per tahun 7.500.000 Per tahun

70.000/m2/ bulan

NO 4 5 1 2 3 A B

URAIAN KANTIN COUNTER PENJUALAN (2 X 2 m) I.4. PEMAKAIAN DAYA LISTRIK PENGGUNAAN VIDEO PENGGUNAAN PERALATAN BAND PENGGUNAAN 2 (DUA) BUAH SPOTLIGHT 100 WATT PENAMBAHAN KURSI (PER BUAH) PENAMBAHAN MEJA (PER BUAH)

TARIF KETERANGAN 7.000.000 Per tahun 3.000.000 Per tahun Per 5 (lima) jam 150.000 200.000 300.000 1.000 1.500

WALIKOTA TANGERANG, Cap/Ttd H. ARIEF R WISMANSYAH