De kwaliteitseisen voor telefonische triage Roeland Drijver en Paul Giesen 1. Inleiding Telefonische triage vormt een essentieel, maar kwetsbaar onderdeel van de patiëntenzorg op de huisartsenpost (HAP). Triage is geen doel op zich, het is een middel om met beperkte capaciteit spoedzorg te organiseren. In de kern betekent triage dat binnen enkele minuten met beperkte gegevens een beslissing wordt genomen over hoe snel de patiënt dient te worden beoordeeld. In Nederland gebeurt de telefonische triage door doktersassistenten en verpleegkundigen onder supervisie van huisartsen. Er is veel aandacht voor de opleiding van triagisten. De NHG-‐TriageWijzer en de Nederlandse Triage Standaard (NTS) zijn op de HAP’s landelijk geaccepteerde triagesystemen. Om de kwaliteit van de triage van de individuele triagist te beoordelen zijn er diplomering, accreditatie en diverse observatie-‐instrumenten ontwikkeld die elkaar deels overlappen, maar die ook eigen accenten kennen. Om de kwaliteit van de triage te monitoren is het wenselijk te komen tot één algemeen geaccepteerd observatie-‐instrument, waarbij huisartsenposten ook met elkaar worden vergeleken. Dit biedt de mogelijkheid tot interne toetsing en externe verantwoording. Het is thans niet helder aan welke kwaliteitseisen en voorwaarden telefonische triage dient te voldoen. De Vereniging Huisartsenposten Nederland heeft Roeland Drijver en Paul Giesen daarom gevraagd een notitie op te stellen over de kwaliteitseisen voor telefonische triage. Uitgangspunt in deze notitie is de NHG-‐TriageWijzer als algemeen geaccepteerde standaard. 2. Visie op triage Triage is het dynamische proces van urgentie bepalen én vervolgtraject indiceren. Veilige triage wil zeggen dat er geen risico is genomen, doelmatige triage dat er efficiënt wordt omgegaan met de capaciteit. Triage is risicomanagement. Honderd procent veiligheid is bij voorbaat uitgesloten. Veiligheid en doelmatigheid staan op gespannen voet. Het vergroten van de veiligheid heeft een verlaging van de doelmatigheid tot gevolg en visa versa. Goede triage houdt in dat er bewust een risico wordt genomen, zij het met een zo groot mogelijke mate van veiligheid. Deskundigen schatten dat bij vakkundige telefonische triage achteraf blijkt dat zo’n 10 tot 15 procent ‘onnodige’ consulten normaal is. Welke mate van onveiligheid en ondoelmatigheid acceptabel is, valt niet te zeggen. Het vormt voortdurend onderwerp van maatschappelijke, juridische en medische discussie. Nota bene: de uitkomst van triage wordt niet alleen bepaald door het triagesysteem. Ook de context van de patiënt, de competenties van de triagist en aspecten van de organisatie zoals spoedpost of de aanwezigheid van een regiearts, beïnvloeden het resultaat. En zeker in de afweging van veilig versus doelmatig.
20-12-2011
Urgentie is geen diagnose Triage is denken in toestandsbeelden, niet in diagnoses. Het toestandsbeeld is de omschrijving van de conditie van een patiënt aan de hand van klachten en symptomen zonder te focussen op een diagnose. Het denken in toestandsbeelden komt van de ABCDE-‐benadering in de urgentiegeneeskunde en is inmiddels gemeengoed in de keten acute zorg. Voor een goed overleg tussen triagist en huisarts is het noodzakelijk dat beiden denken in toestandsbeelden en urgenties. De uitkomst van triage is dus de urgentie en vervolgactie, maar geen diagnose. Een goed triagesysteem ondersteunt het bepalen van medische zorgbehoefte. Maar het inschatten van de context van de patiënt en de wijze waarop de triagist zijn triage uitoefent, zijn een kwestie van training. Zie bijlage 1 voor achtergrondinformatie. Patiëntperspectief Sommige patiënten met ernstige problemen bellen laat en hebben de neiging hun klachten te bagatelliseren. Er zijn ook veel patiënten die hun klachten als urgent beleven, maar hun klachten zijn het medisch gezien niet. Angst, onrust, behoefte aan informatie en toegankelijkheidsproblemen tot de zorg spelen hierbij een belangrijke rol. Een deel van de patiënten heeft uit onzekerheid de neiging hulpverlening op hoog niveau in de schakelen, hoewel dit medisch niet noodzakelijk is. Dit leidt tot onnodige en kostbare druk op de ambulancezorg, spoedeisende hulp en huisartsenposten. Onnodige inzet van hulpverleners, organisaties en middelen leidt tot kostbare zorg, medicalisering en afhankelijk makende zorg. Het uitgangspunt op de HAP is dus: Zelfzorg waar het kan, huisartsenzorg als het moet en specialistische zorg als het écht moet. Kwaliteit van triage De kwaliteit kan worden beschreven vanuit verschillende invalshoeken: -‐ professionele normen zoals de NHG-‐TriageWijzer -‐ normen vanuit patiëntperspectief, zoals patiëntveiligheid, aansluiten bij de hulpvraag, afstemming met de patiënt, serviceniveau -‐ organisatorische normen bijvoorbeeld doelmatigheid en gepast gebruik. In dit document ligt de focus vooral op professionele normen, veiligheid en doelmatigheid. Deze kwaliteit kan worden beoordeeld via structuurvoorwaarden, procesaspecten en/of resultaten (uitkomstniveau). Zie bijlage 3. 3. Gebruik van de richtlijn Een goede, algemeen geaccepteerde triagerichtlijn is één, betrouwbaar gebruik is een tweede. Het is evident dat de triagemethodiek en het interpreteren van de inhoud eenduidig en betrouwbaar horen te zijn. Hoewel de kwaliteit van de telefonische triage op HAP’s dankzij veel training en diplomering is verbeterd, staat systematische triage nog in de kinderschoenen. Systematische triage houdt in dat bij elk gesprek of contact, triage gebeurt volgens vaste methodiek. Het gebruik van digitale applicatie (clinical decision support system) lijkt een krachtige ondersteuning voor veilige en betrouwbare beslissingen. De methodiek staat beschreven in de TriageWijzer (bijlage 2). Digitale triage realiseert bovendien een enorme verbetering van de kwaliteit en betrouwbaarheid van het verslag. Zoals bij bijna alle triageaspecten ontbreekt wetenschappelijk onderzoek en bewijs.
20-12-2011
Het gesprek Een goed triagegesprek behelst meer dan het uitvragen alleen. In het triagegesprek zijn zeven facetten te onderscheiden die soms door elkaar lopen: intake (1-‐4), de triage met het bepalen van het vervolg (2-‐7), de afronding van het contact (8). 1 NAW-‐gegevens opnemen/verifiëren 2 De ABCDE-‐(in)stabiliteit beoordelen 3 Reden van het contact en de hulpvraag vaststellen 4 De ingangsklacht vaststellen die de urgentie bepaalt 5 Urgentie bepalen 6 Een vervolgactie bepalen en organiseren 7 Advies geven (overbrugging, zelfzorg en/of contactadvies) 8 Resultaat afstemmen met de beller De uitkomst Triage draait om het vaststellen van urgentie. Bepalend zijn specifieke triagecriteria per ingangsklacht. De (steun)vragen in de NHG-‐TriageWijzer zijn slechts een hulpmiddel. Het is dus niet belangrijk of de triagist deze steunvragen allemaal stelt, het gaat om het oordeel over de criteria. Dikwijls kan dit worden opgemaakt uit het telefoongesprek zonder dat de triagist steunvragen stelt. Hetzelfde geldt voor het beoordelen van levensbedreigende situaties. Na het bepalen van de urgentie bepaalt de triagist het vervolg: wordt het een telefonisch advies, consult of een visite. En wie is de juiste hulpverlener? De huisarts of is andere hulp nodig zoals ambulance of SEH. De NHG-‐TriageWijzer geeft per ingangsklacht en urgentie het advies voor de juiste hulpverlener. De triagist beoordeelt zelf of het een (telefonisch) consult of visite wordt, want landelijke aanwijzingen hiervoor ontbreken. Registratie Triagisten en huisartsen dienen volgens dezelfde systematiek (SOEP-‐indeling) te werken via de methode Adequate Dossiervorming met het Elektronisch Patiënten Dossier (ADEPD). Normen voor het registreren van de triage ontbreken, maar zijn wel wenselijk. Wat, waar en hoe noteert de triagist gegevens en conclusies van de triage? Wat heeft de superviserende huisarts nodig om de urgentie en gegeven adviezen te fiatteren? Ook hierbij helpt een digitale applicatie, maar dikwijls is het voor triagist en huisarts onduidelijk aan welke eisen de verslaglegging dient te voldoen. Dit wringt omdat voor het fiatteren van de triage een volledige en betrouwbare registratie noodzakelijk is. Registratie is niet alleen van groot belang voor de superviserende huisarts, maar ook voor de continuïteit. Grofweg dient het verslag de volgende informatie te bevatten: Klacht en hulpvraag; De gekozen ingangsklacht(en) en het oordeel van de triagist, de triagecriteria; Urgentie en vervolgactie; Redenen van afwijken indien de triagerichtlijn is overruled; Gegeven adviezen; Context van de patiënt indien relevant voor urgentie, vervolgactie of advies.
20-12-2011
4. Triagist Triagisten dienen te beschikken over medische kennis en goede communicatieve vaardigheden. Ze dienen ook te beschikken over de juiste persoonlijkheids-‐ en gedragskenmerken zoals motivatie, potentie om te leren, standvastigheid, stressbestendig, flexibel, nieuwsgierig, initiatief tonen en openheid. Daarnaast dienen triagisten het triagegesprek te kunnen leiden en gericht te zijn op het leveren van kwaliteit en controle ervan. Aan werving en selectie van triagisten dient veel aandacht besteed te worden. Er zijn enkele landelijke criteria waaraan triagisten moeten voldoen: 1. Triagisten dienen minimaal de opleiding tot doktersassistent te hebben gevolgd. 2. Ervaring hebben in de huisartsenpraktijk of spoedzorg. Triagisten dienen de landelijke verplichte opleiding van 3 maanden te volgen en geregeld bijgeschoold te worden. 5. Regiearts Om de kwaliteit van de triage te verbeteren is de functie van een regiearts (ook wel telefoonarts genoemd) in het leven geroepen. Deze regiearts: -‐ beoordeelt en accordeert alle door triagisten afgehandelde telefonische contacten; -‐ geeft triagisten feedback over consultvoering en treedt bij twijfel corrigerend op door bijvoorbeeld opnieuw contact op te (laten) nemen met de patiënt; -‐ is aanspreekbaar voor triagisten en neemt complexe gesprekken over; -‐ beoordeelt samen met de triagist de urgentie en inzet visitearts; -‐ bepaalt inzet van derden zoals ambulancevervoer of crisisdienst; -‐ neemt waar nodig contact op met de visitearts of consultarts voor uitleg en mondelinge overdracht van gegevens, en is voor hen aanspreekbaar voor vragen; -‐ bewaakt samen met de eerstverantwoordelijke assistente de voortgang van de consulten en visites; -‐ is bevoegd en verantwoordelijk om de achterwachtarts bij extreme drukte op te roepen voor het spreekuur of visites; -‐ is eerste aanspreekpunt voor de crisisdienst van de GGZ, apotheken, ziekenhuizen, ambulancevervoer en politie; -‐ reageert in overleg met de eerstverantwoordelijke assistente op calamiteiten (bijvoorbeeld uitval personeel, artsen, computers, telefoon); -‐ treedt bij grotere calamiteiten op volgens protocol, in overleg met het management en/of bestuur. De regiearts is vrijgesteld van consulten en visites en is continu beschikbaar op de belcentrale. Deze rol van regiearts is nieuw en vraagt specifieke vaardigheden en wordt algemeen beschouwd als een complexe, verantwoordelijke taak. Helaas ontbreekt het aan een verplichte, specifieke training voor regiearts en wordt deze taak wisselend ingevuld. Ook op kleine huisartsenposten zijn huisartsen niet continu beschikbaar omdat zij ondertussen consult en visite doen.
20-12-2011
6. Voorwaarden Ruimte en tijd Goede triage vereist dat triagisten geconcentreerd en in een optimale omgeving hun werk kunnen doen. Ze dienen niet beïnvloed te worden door allerlei omgevingsruis zoals pratende collega’s. Triagisten dienen zich ook zo min mogelijk te laten beïnvloeden door grote drukte op de post of vermoeide huisartsen die aandringen op meer restrictieve triage. De diensten moeten niet te lang zijn en op gezette tijden dienen triagisten pauze te houden om concentratie verlies te voorkomen. 7. Monitoren Kwaliteit kan worden gemonitord op het niveau van structuur, proces en uitkomst. Hier wordt vooral ingegaan op monitoring op uitkomstniveau. Structuur en proces zijn aandachtspunten bij HKZ-‐certificering. Er zijn verschillende bronnen om een beeld te krijgen van de kwaliteit van de triage. Klachten, meldingen en incidentanalyses vormen een belangrijke input in het kwaliteitssysteem van elke HAP, maar zijn nauwelijks geschikt als basis voor vergelijking. Data uit het managementinformatiesysteem leveren relevante inzichten in de efficiëntie van het proces en het serviceniveau. Enquêtes onder patiënten kunnen duidelijk maken hoe zij triage ervaren. Enquêtes onder medewerkers en ketenpartners zijn van belang om het oordeel van professionals te kennen. Als bij het verzamelen van dergelijke data een uniforme systematiek wordt gebruikt, ontstaat een relevante bron van informatie om posten te vergelijken (benchmark). Hieronder wordt echter vooral gefocust op instrumenten die gebruikt worden bij de beoordeling van gesprekken en registraties. In Nederland zijn inmiddels meerdere observatie instrumenten ontwikkeld om de kwaliteit van de communicatie in de triage te monitoren. Eén landelijk instrument met meerdere modules die de werkelijke kwaliteit van triage meet, ontbreekt en zou zeker aanbevelingswaardig zijn. Bij deze modules kan gedacht worden aan de kwaliteit van het medisch handelen, verslaglegging, regiearts en randvoorwaarden. Dit instrument dient landelijk ontwikkeld te worden uit de bestaande instrumenten. Het observatie instrument dient de kwaliteit van de triage op een eenduidige, valide, betrouwbare en bruikbare wijze te meten. Het observatie instrument moet het vermogen hebben om onderscheid te maken tussen triagisten en tussen huisartsenposten. Huisartsenposten kunnen het observatie instrument voor interne scholing en kwaliteitsmetingen van alle of individuele triagisten gebruiken. Hierbij kan gebruik gemaakt wordt van eigen observanten. Naast deze interne metingen dienen landelijke metingen plaats te vinden, waarbij alleen huisartsenposten met elkaar worden vergeleken. Deze landelijke observaties dienen dan ongeveer een keer per één tot drie jaar volgens een vaste procedure en door onafhankelijke observatoren te worden uitgevoerd. Alle uitkomsten van deze metingen worden centraal, bij een onafhankelijk instituut opgeslagen. Van hieruit worden feedbackrapporten geschreven inclusief vergelijkingen met andere huisartsenposten. Aan de hand van de landelijke cijfers wordt wetenschappelijk onderzoek gedaan, inclusief landelijke aanbevelingen. De landelijke cijfers en de cijfers per huisartsenposten worden transparant weergegeven en er wordt over gecommuniceerd met derden: patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars en inspectie IGZ. Het observatie instrument is geen statisch geheel en dient, net als de NHG-‐TriageWijzer, regelmatig bijgesteld te worden. Bovendien bevat het instrument ook meerdere domeinen, die afhankelijk van knelpunten bij vorige observaties, flexibel kunnen worden ingezet bij met name interne kwaliteitsmetingen. Deze domeinen hebben dan meetinstrumenten op onderdelen zoals
20-12-2011
communicatie, medisch handelen, veiligheid en doelmatigheid, verslaglegging, logistiek, overleg met de regiearts en patiëntervaringen. Een dergelijk instrument dient zo te zijn geconstrueerd dat zowel de competentie van de triagist als de kwaliteit van triage op een HAP duidelijk is. Het instrument dient aan te sluiten bij een te ontwerpen instrument voor de beoordeling van de fysieke triage. Triagetraining, gebruik van de NHG-‐TriageWijzer en de aanwezigheid van een superviserende telefoonarts worden als voorwaarde gesteld. Hoewel het aannemelijk is dat al deze aspecten een rol spelen, is er geen bewijs wat de waarde van elk van deze voorwaarde aantoont. Nadat de kwaliteitseisen voor goede triage zijn geformuleerd, moet worden nagegaan hoe de kwaliteit van triage kan worden vastgesteld. M.a.w. welke meetbare criteria horen bij de vastgestelde kwaliteitseisen? Bijlage 3 geeft het kader hiervoor aan.
8. • • •
Aanbevelingen voor de VHN Onderzoek naar kwalificatie triagist (functie, ervaring, eigenschappen) Ontwikkel een landelijk triage observatie instrument en deelinstrumenten met afspraken over doel en gebruik Maak landelijk afspraken over gebruik, monitoren en wetenschappelijk onderzoek met het triage observatie instrument
•
Organiseer een invitational conference voor VHN, NHG en experts met als opdracht
-‐
vaststellen kwaliteitseisen telefonische triage
-‐
verbreden naar fysieke triage op de HAP
-‐
vertalen in meetbare criteria
-‐
taken en verantwoordelijkheid van de regiearts bij triage
-‐
samenwerking tussen triagist en regiearts
-‐
discussie urgentiegericht denken en/of diagnosegericht denken
20-12-2011
Bijlage 1 De triage standaard De NHG-‐TriageWijzer is in de huisartsenzorg de algemeen geaccepteerde richtlijn voor telefonische triage, die tot stand kwam via evidence & concensus based medicine. De inhoud van de richtlijn wordt onderhouden door de NTS-‐redactieraad aan de hand van NHG-‐ Standaarden en relevante richtlijnen van wetenschappelijk verenigingen, periodieke expert meetings en bijeenkomsten van triagisten, rapportages van (bijna) fouten en het raadplegen van wetenschappelijke verenigingen. De TriageWijzer bevat criteria voor telefonische en fysieke triage. Bij het wel of niet opnemen van een triagecriterium is gelet op de toegevoegde waarde van veiligheid, doelmatigheid en overzicht. Veiligheid: wat wordt zonder dit triagecriterium gemist, hoe erg is dat, zijn er andere triagecriteria die dit ondervangen? Doelmatigheid: wat betekent het opnemen van dit triagecriterium aan verlies van efficiency, hoe veel onnodige contacten komen erbij? Overzicht: een overdaad aan triagecriteria vermindert het overzicht en dus een goed gebruik. Acht tot tien triagecriteria per ingangsklacht lijken het maximum. De NHG-‐TriageWijzer doet ook de suggestie voor de vervolgactie: direct een ambulance sturen of meteen naar de SEH kan voor de patiënt beter zijn. Een derde belangrijk onderdeel is het advies: een overbruggingsadvies tot de ambulance of huisarts ter plaatse is, een zelfzorgadvies voor de patiënt in plaats van de huisarts spreken, of een contactadvies (wat zijn de alarmsignalen om weer contact op te nemen). Ten slotte bevat de richtlijn informatie over algemene triagecriteria, over het beoordelen van pijn en letsel, over levensbedreigende situaties, over triage in het algemeen en een bibliotheek met begrippen en ziektebeelden. De nagenoeg drempelloze toegang en de verkeerde-‐echelonproblematiek kunnen leiden tot een ondoelmatig gebruik van de (beperkt) beschikbare acute-‐zorgvoorzieningen. Ondoelmatigheid heeft niet alleen betrekking op een onjuiste inzet van hulpverleners, organisaties en middelen, maar ook op gezondheidsschade die optreedt door het niet op het juiste moment inzetten van de juiste behandeling door de juiste hulpverlener. Dit moet en kan anders. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Stichting Landelijke Ambulance Meldkamer Protocollen (LAMP), de Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen (NVSHV) hebben daarom de Nederlandse Triage Standaard ontwikkeld voor eenduidige triage en kwaliteitsborging. De NTS beschrijft deze eenduidig triage op basis van de medische zorgbehoefte en de context van de patiënt. Bij de totstandkoming van de NTS zijn de belangrijkste uitgangspunten: de zorgvraag en het perspectief van de patiënt; de zorg is zo dicht mogelijk bij de patiënt georganiseerd; • ongeacht de toegangsweg die de patiënt kiest, is de uitkomst eenduidig; • patiëntgerichtheid, kwaliteit van zorg, samenwerking en doelmatigheid verlangen een eenduidig systeem van triage en daarmee één taal; • triage is het dynamisch proces van urgentie bepalen én het vervolgtraject indiceren; • gebruik van een eenduidige triagemethodiek is essentieel; • de methodiek selecteert de patiënten met de hoogste urgentie eerst en doet dat zonder enige veronderstelling over de diagnose (ABCDE-‐instabiel); • het competentieprofiel, de training en een kwaliteitssysteem zijn belangrijke voorwaarden voor een succesvolle invoering van triage.
20-12-2011
In de NHG-‐TriageWijzer is het begrip triage beschreven. Triage is het dynamische proces van urgentie bepalen én vervolgtraject indiceren. In de definitie van triage is niet alleen het bepalen van de urgentie opgenomen, er is ook een functie aan toegevoegd: het indiceren van een vervolgactie. Dit varieert van een telefonisch zelfzorgadvies tot aanvullend onderzoek en/of behandeling op een afdeling SEH. Met dynamisch wordt aangegeven dat triage een in de tijd doorlopend proces kan zijn. Soms aan de telefoon als de patiënt voor een tweede maal belt, maar ook en wellicht vooral in de wachtkamer, waar bij lange wachttijden herhaling van de beoordeling noodzakelijk is. Verschil telefonische en fysieke triage Met name de contextuele factoren verschillen bij telefonische en fysieke triage. Een zieke patiënt in de wachtkamer is wezenlijk anders dan een zieke patiënt aan de telefoon. Wat betreft de triage betekent dit dat een telefonische beoordeling van de urgentie veel meer onzekerheid kent dan een face to face beoordeling. Dit heeft consequenties voor de veiligheid en doelmatig (telefonisch is de mate van zekerheid dat het veilig is af te wachten kleiner) en voor de vervolgactie (de grotere ruis in telefonische triage maakt het vaker nodig eerst de huisarts de patiënt laten te beoordelen in plaats van direct te kunnen vaststellen dat het doelmatiger is dat iemand gelijk naar de SEH gaat). Winst van de TriageWijzer en NTS Voor de huisartsenzorg betekent de structurele invoering van de ABCD-‐methodiek dat de veiligheid van vooral de hoogste urgentiecategorieën toeneemt. Bovendien faciliteert de NTS samenwerkingsafspraken met de Meldkamer Ambulancezorg (MKA) en ondersteunt de NTS de totstandkoming van een gemeenschappelijk triageloket met de MKA en ziekenhuizen. Telefonische versus fysieke triage In de NTS is ervoor gekozen om alle relevante medisch-‐inhoudelijke en waar mogelijk contextuele factoren te inventariseren. Op basis van deze uniforme content wordt vervolgens onderscheiden welke aspecten van belang zijn voor telefonische en welke voor fysieke triage. Voordeel van deze benadering is dat overal een uniform begrippenkader, uniforme urgentiecategorieën en eenzelfde triagemethodiek de basis zijn voor de in te zetten zorg. Met name de contextuele factoren verschillen bij telefonische en fysieke triage. Een zieke patiënt in de wachtkamer is wezenlijk anders dan een zieke patiënt aan de telefoon. Wat betreft de triage betekent dit dat een telefonische beoordeling van de urgentie veel meer onzekerheid kent dan een face to face beoordeling. Dit heeft consequenties voor de veiligheid en doelmatig (telefonisch is de mate van zekerheid dat het veilig is af te wachten kleiner) en voor de vervolgactie (de grotere ruis in telefonische triage maakt het vaker nodig eerst de huisarts de patiënt laten te beoordelen in plaats van direct te kunnen vaststellen dat het doelmatiger is dat iemand gelijk naar de SEH gaat). Urgentie is geen diagnose Triage is denken in toestandsbeelden, niet in diagnoses. Het toestandsbeeld is de omschrijving van de conditie van een patiënt aan de hand van klachten en symptomen zonder te focussen op een diagnose. In spoedeisende gevallen richt de beschrijving van klachten en symptomen zich in het bijzonder op de vitale functies en de bedreiging van organen of ledematen. Bedreiging – ook vanuit de directe omgeving – voor vitale functies, organen of ledematen worden meegenomen in de beoordeling van het toestandsbeeld. Het denken in toestandsbeelden komt van de ABCDE-‐
20-12-2011
benadering in de urgentiegeneeskunde, en heeft in de afgelopen decennia zijn waarde bewezen. Huisartsen zijn opgeleid in diagnostisch denken. Triage betekent daarom een omschakeling in het denken. Voor een goed overleg tussen huisarts en triagist is het noodzakelijk dat beiden denken in toestandsbeelden en urgenties. De uitkomst van triage is dus een urgentie, geen diagnose. Hoe snel moet de arts de patiënt zien of hoeveel tijd mag het duren voor een dokter de patiënt beoordeelt? Het feit dat iemand bewusteloos is, bepaalt de snelheid van inzet, maar niet de oorzaak van de bewusteloosheid. Bij een ernstige diagnose zoals een melanoom, kan het bijvoorbeeld beter zijn rustig en gedegen te werk te gaan. Urgentiegericht denken roept bij veel huisartsen weerstand op en diagnostisch denken is niet per definitie fout verkeerd. Wel kent het diagnostisch denken tijdens de triage een aantal nadelen: het vraagt veel kennis en ervaring en is daarom moeilijk overdraagbaar aan een lager opleidingsniveau, diagnostisch denken kost meer tijd en is lastiger in een protocol onder te brengen.
20-12-2011
Bijlage 2 Methodiek en werkwijze telefonische triage Methodiek Bij triage zijn verschillende methodische aspecten te onderscheiden. Het uitgangspunt is dat er een gemeenschappelijke triagemethodiek is, die zowel voor de telefonische als de fysieke triage geldt. Dit laat onverlet dat sommige triagecriteria meer specifiek zijn voor de telefonische triage, andere meer specifiek voor de fysieke triage. De methodiek is ontwikkeld om de triagist in staat te stellen een urgentie toe te kennen aan iedere patiënt. De methodiek selecteert de patiënten met de hoogste urgentie eerst en doet dat zonder enige veronderstelling over de diagnose. Als basis voor de triagemethodiek gelden: algemene triagecriteria; specifieke triagecriteria per ingangsklacht; uniforme urgentieclassificatie. Hierin zijn de volgende vijf stappen vastgesteld: het bepalen van levensgevaar via de ABCDE-‐methodiek; het bepalen van de ingangsklacht; het bepalen van de urgentie; het indiceren van het vervolgactie; het doorspreken van de triage en het advies met patiënt of diens omgeving. Intake Na het verifiëren van de gegevens (waar is de patiënt nu en op welk nummer is hij te bereiken?) is de eerste actie vaststellen of er direct levensgevaar is (ABCDE-‐instabiel?). Wanneer de patiënt ABCDE-‐stabiel lijkt, is er tijd voor meer triage: de inventarisatie van de klacht of het probleem. Vraagverheldering, het achterhalen van de hulpvraag, staat voorop (Wat is precies uw vraag?). In deze fase heeft de triagist vooral een luisterende en stimulerende rol. Zij doet dit door de patiënt op zijn gemak te stellen (Het is goed dat u hiervoor belt.). Ook het stellen van open vragen (Wat is de reden dat u nu belt?), het doorvragen naar de precieze aard van de klachten (Wat bedoelt u met benauwd?) en aandacht besteden aan angst of ongerustheid (Waar maakt u zich zorgen over?) zijn goede methoden. Vooral in de avond-‐, nacht-‐ en weekenddienst spelen angst en bezorgdheid vaak een grote rol. Door hier expliciet naar te vragen kan de triagist tot de kern doordringen (Bijvoorbeeld: Ik ben bang dat mijn kind hersenvliesontsteking heeft). Vragen die meer duidelijkheid scheppen, zijn: Wat is de klacht? Wat is het probleem? Wat wilt u dat er gebeurt? Bent u ongerust? Kortom, door de hulpvraag goed te formuleren (Is uw vraag of u even langs kunt komen omdat u ongerust bent over de buikpijn?) stemmen patiënt en triagist vraag en actie op elkaar af. Checklist Wat is er aan de hand? Zijn er aanwijzingen voor een levensbedreigende aandoening? Hoe lang bestaan de klachten, zijn er andere klachten en hoe is het verloop: zijn de klachten verergerd, hetzelfde gebleven of misschien afgenomen? Zijn er andere ziekten, gebruikt de patiënt medicijnen? Wat is de hulpvraag, wat wil de patiënt? Is hij ongerust? Wat heeft hij zelf aan de klacht gedaan? Wanneer een ander dan de patiënt belt: kan de patiënt zelf aan de telefoon komen? Is dat niet het geval, waarom niet?
20-12-2011
Triage Is er geen verdenking is op ABCDE-‐problematiek (vitale functies in gevaar), kiest de triagist de juiste ingangsklacht. Met andere woorden, wat bepaalt de urgentie? Dit kan soms lastig zijn, maar meestal bieden de gelinkte ingangsklachten (‘Zie ook’) voldoende aanknopingspunten om de juiste ingangsklacht(en) te kiezen. In deze fase van het gesprek stelt de triagist een aantal gesloten, medisch inhoudelijke vragen. Aan de hand van de triagecriteria in de NHG-‐ TriageWijzer schat de triagist de urgentie in waarmee de klacht door de huisarts moet worden beoordeeld. Hoe hoger de urgentie, hoe sneller de patiënt gezien moet worden. In de hoogste drie urgentiecategorieën ( ) moet de casus per direct worden overgedragen aan of besproken worden met de huisarts of indien zo afgesproken, met de ambulance of SEH. Ook bij twijfel volgt overleg met de huisarts. Vooral bij twijfel over het indelen in een hoge urgentiecategorie is dat van belang. Anders kan de patiënt niet gezien worden binnen de streeftijd die staat voor een bepaalde urgentiecategorie. Valkuilen Een valkuil is wanneer de triagist alleen gesloten vragen stelt, dat zij te snel interpreteert en dat zij adviezen geeft zonder dat het probleem of de hulpvraag helder is. Het kan tot misverstanden leiden en zelfs irritatie oproepen bij de patiënt als het advies niet aansluit bij de hulpvraag. Een enkele keer is het probleem snel duidelijk. Het komt echter vaker voor dat een patiënt door angst of ongerustheid de vraag of het probleem niet helder kan verwoorden. Dit kan zich uiten in eisend gedrag (de dokter moet komen) of juist in het tegenovergestelde (ik denk dat het misschien niet nodig is, maar toch bel ik even). In beide gevallen is het van belang de patiënt open te benaderen om het probleem en de hulpvraag te achterhalen. Een andere veel voorkomende valkuil is dat de triagist de diagnose van de patiënt overneemt, bijvoorbeeld: Ik bel omdat ik spit heb en ... Een derde valkuil is de patiënt niet zelf aan de telefoon vragen wanneer een ander dan de patiënt belt. Wanneer je de patiënt zelf spreekt, geeft dat veel informatie over de ABCDE en mate van pijn en ziek zijn. Urgentie Over de snelheid waarmee de huisarts iets 'moet' beoordelen, bestaan nauwelijks wetenschappelijke onderzoeksgegevens. Ervaring en gezond verstand blijven de grondslag voor het handelen. Om tegemoet te komen aan de huidige kwaliteitseisen en als hulpmiddel bij het opstellen van triagecriteria heeft de Nederlands Triage Standaard een nieuwe urgentieclassificatie voor de keten acute zorg ontwikkeld. Let wel: de urgentieklasse zegt niets over het vervolg (huisarts, ambulance, SEH) of de plaats van handeling (consult, huisbezoek). De urgentie geeft de snelheid aan waarmee de huisarts iets moet beoordelen. De urgentieclassificatie kent zes urgentieklassen: U0 Reanimatie Ten minste een vitale functie is uitgevallen (bijvoorbeeld patiënt ademt niet meer). Meestal is de ambulance inmiddels gebeld. U1 Levensbedreigend Vitale functies zijn in gevaar. De assistente informeert de huisarts terstond. Deze onderbreekt onmiddellijk het werk en gaat naar de patiënt. Eventueel wordt de ambulancedienst tegelijkertijd gewaarschuwd. Voorbeelden zijn shock en bewusteloosheid.
20-12-2011
U2 Spoed Er bestaat een reële kans dat de toestand van de patiënt op korte termijn verslechtert. De assistente informeert de huisarts meteen. Hij ziet de patiënt zo snel mogelijk, in ieder geval binnen een uur. Voorbeelden zijn instabiele angina pectoris en hypoglykemie. U3 Dringend Patiënten met klachten die binnen enkele uren moeten worden beoordeeld om medische of emotionele redenen. De assistente zorgt ervoor dat de patiënt binnen enkele uren contact heeft met de huisarts. Voorbeelden zijn pneumonie en verstopte katheter. U4 Niet dringend Er is geen tijdsdruk, de normale gang van zaken wordt gevolgd. De actie van de assistente bestaat uit een afspraak maken met de huisarts of een telefonisch overleg met de huisarts. U5 Advies In de overige, niet bij de triagecriteria genoemde situaties geeft de assistentie zelf voorlichting en advies. Context en alarmsignalen Behalve triagecriteria zijn er factoren die bepalen of de urgentie hoger () of lager (() uitvalt. Dit noemen we de algemene triagecriteria. Ze staan ook op de omslag. Alarmsignalen zijn: tweede keer contact met de praktijk of huisartsenpost hevige pijn, angst of onrust snelle verslechtering van de conditie niet-‐pluisgevoel van de triagist Risicogroepen hoge leeftijd leeftijd jonger dan drie maanden zwangerschap chronisch zieken verminderde weerstand, bijvoorbeeld door chemotherapie of aids recente operatie of opname inconsistent verhaal / verhaal klopt niet Contextuele factoren duur van de klachten en het verloop andere ziekten, medicijnengebruik communicatieproblemen of onduidelijke hulpvraag geen mantelzorg Als het verhaal onduidelijk of onsamenhangend is, kan het nodig zijn de urgentie zodanig aan te passen dat de patiënt in ieder geval wordt gezien door een arts. Soms is het te moeilijk om een klacht via de telefoon te beoordelen en moet de patiënt (en de verzorgers) worden gezien; dat is de veiligste optie. Het kan zijn dat alleen zo huiselijk geweld of kindermishandeling in beeld komt.
20-12-2011
Vervolgactie De NHG-‐TriageWijzer doet bij alle ingangsklachten per urgentiecategorie een suggestie voor het vervolg en maakt onderscheid tussen telefonische of fysieke triage. Vervolgacties kunnen zijn: ambulance, SEH, huisarts, fast track, crisisdienst GGZ en advies. Deze suggesties zijn niet bindend, soms zijn er andere regionale afspraken. Als de suggestie ‘Advies’ is, voert de triagist zelf de vervolgactie uit door advies en voorlichting te geven. Met fast track wordt bedoeld eenvoudige en geprotocolleerde verpleegkundige zorg. Wanneer die ontbreekt, kan de triagist de vervolgactie huisarts kiezen. Advies In alle situaties geeft de triagist voorlichting en advies. Op z’n minst een ‘contactadvies’ bij welke veranderingen weer contact moet worden opgenomen. Ook in geval van urgentie U1 t/m U4 geeft de triagist advies, maar dan in afwachting van het contact tussen patiënt en huisarts of ambulance. Afronding van het contact In het telefoongesprek toetst de triagist of de patiënt (of beller) zich kan vinden in de conclusie van de triage. Wanneer dit niet het geval is, vraagt ze naar de motivering van diens standpunt. Het antwoord levert mogelijkerwijs nieuwe gegevens op die tot bijstelling van de triage uitkomst leiden. Als er besloten is tot een contact met de huisarts, kan het nodig zijn voorlichting en advies te geven in afwachting van dat contact. Wanneer er geen contact nodig is met de huisarts, geeft de triagist voorlichting en advies. Ook vragen van organisatorische aard of verzoeken om herhalingsrecepten vallen onder haar taak. Een enkele keer wordt duidelijk dat de triagist niet kan ingaan op de hulpvraag. Het contact eindigt soms in een conflict. Ook dat is een belangrijke vaststelling. Veel triagisten vinden dit een lastige fase van het gesprek (Kunt u verder zo? Bent u zo tevreden? Was het hierom dat u belde? Bent u hiermee geholpen? Enzovoort). Toch blijkt dat wanneer een triagist een gesprek op deze wijze eindigt, patiënt en triagist tevredener zijn.
20-12-2011
Bijlage 3 Kader meetbare criteria die horen bij de vastgestelde kwaliteitseisen Het observatie instrument bevat de volgende onderdelen. I Uitkomstparameters A. Medisch handelen A1. Veiligheid -‐ beoordelen ABCD -‐ beoordelen triagecriteria U1 en U2 bij consult/visite -‐ beoordelen triagecriteria U3 bij U5 -‐ inzet ambulance bij instabiele ABCD en U1 -‐ inzet visite huisarts -‐ verlagen urgentie -‐ geven van contactadvies bij U5 -‐ instructies bij U1 A2. Doelmatigheid -‐ vaststellen hulpvraag -‐ verhogen urgentie -‐ juist hanteren van urgenties -‐ vermijden van overbodige vragen, bijv. als de urgentie al duidelijk is -‐ inzetten van juiste hulpverlener -‐ inzet telefonische consult huisarts II Procesparameters B. Communicatie met patiënt -‐ vaststellen klacht (reason for encounter) en hulpvraag -‐ samenvatten -‐ afstemmen resultaat C. Supervisie regiearts belast met supervisie en fiatteren (weekend, fulltime) III Structuurparameters D. Triagesysteem papier of systematische triage met digitale applicatie E. Verslaglegging -‐ levensgevaar/ABCD -‐ reason for encouter en hulpvraag -‐ context patiënt -‐ urgentie -‐ reden van verhogen of verlagen urgentie (motivatie van afwijken) gegeven adviezen -‐ geen overbodige informatie F. Opleiding -‐ diploma triagist -‐ ervaring spoedzorg, kennis van ziekte en normaal beloop -‐ vooropleiding DA of verpleegkundige niveau 4 -‐ training regieartsen G. Logistiek
20-12-2011
