CT az onkológiai bőrgyógyászatban

P ZITRON 2016/1

PET/CT az onkológiai bőrgyógyászatban

„A PET/CT nélkülözhetetlen eljárás az onkológiai bőrgyógyászatban. Tapasztalataink szerint bizonyos betegcsoportban akár az esetek felére is igaz, hogy a stádiummeghatározás más szintjére kerül a beteg a PET/CT-vizsgálat eredményeként. Ráadásul a nemzetközi adatok szerint a melanoma célzott terápiában is egyre fontosabb szerepet játszik a PET/CT, ugyanis több tanulmány is utal arra, hogy a terápiás válasz végét a PET/CT jelzi, szinte sejtszinten, a legkorábban.” Prof. dr. Liszkay Gabriella, Országos Onkológiai Intézet

Köszöntő Örömmel köszöntjük a Pozitron Magazin 2016. évi első számával. Tavaly, tevékenységünk 10. évében két magazint is készítettünk, és mivel egyértelműen pozitív visszajelzések érkeztek a kollégák részéről, úgy határoztunk, hogy a kísérletet idén beépítjük mindennapi életünkbe. Számunkra indulásunk óta fontos feladat, hogy a magyar orvostudomány az egészségügyi ellátás folyamatát a maga teljességében értelmezze, és a legmodernebb diagnosztikai és terápiás gondolatokat beépítsük a szakmai közbeszédbe. Ezért nem csak a PET-diagnosztikáról, de még csak nem is az onkológiai ellátás lényeges kérdéseiről, hanem interdiszciplináris megközelítésről szól Magazinunk – csakúgy, mint mindennapos munkánk. Az elmúlt tíz évben kiderült, hogy egy egészségügyi intézmény csak akkor képes a magas színvonalú szakmai munkára, ha magát legszűkebb szakmája specialistájaként, ugyanakkor a többi szakma legszorosabb partnereként azonosítja. Idei első lapszámunk is ezt a tapasztalatot tükrözi vissza: beszélgetést olvashatnak prof. dr. Liszkay Gabriellával, amelyben részletesebben foglalkozunk a bőrgyógyászati onkológia aktuális kérdéseivel.

számolunk be olvasóinknak, egy-egy Schneider Tamás főorvos úrral, illetve Pintér Tamás doktor úrral készített beszélgetésben. Kolléganőnk, dr. Kajáry Kornélia a lymphomák PET/CT-diagnosztikájáról írt összefoglaló közleményt, de szó esik egy ismeretlen eredetű láz (FUO) utáni kutatásról is, amelyben a PET/CT-diagnosztika bizonyult megfelelő megoldásnak. Ezen túl bemutatjuk a PET/CT diagnosztika brit egészségügyi rendszerben megvalósult gyakorlatát, amelyből kiderül az is: a magyar egészségügynek ez a szeglete európai összehasonlításban is megállja a helyét. A terveink szerint idén negyedévente megjelenő Pozitron Magazin olvasásához hasznos időtöltést kívánunk! Emellett e lapszámunkban a korábbiaknál jobban koncentrálunk egyik legjelentősebb partnerünk, az Országos Onkológiai Intézet terápiás tevékenységére, és a lymphomák és szolid tumorok diagnosztikájának és terápiájának legfrissebb kérdéseiről

Budapest, 2016. március Kókay András ügyvezető igazgató Pozitron-Diagnosztika Központ

Impresszum Felelős szerkesztő: Zöldi Péter, Weborvos • Nyomda: Elektroprodukt Kft., Budaörs Kiadja: Pozitron-Diagnosztika Kft., 1117 Budapest, Hunyadi János út 9. Felelős kiadó: Kókay András ügyvezető igazgató, e-mail: [email protected] A POZITRON magazin 1000 példányban, zárt, szakmai terjesztési listán jut el egészségügyi szakember olvasóihoz. A magazin utcai terjesztésre nem kerül.

POZITRON 2016/1.

1

Nélkülözhetetlen az onkológiai bőrgyógyászatban Liszkay Gabriella professzorasszonnyal, az Országos Onkológiai Intézet Onkodermatológiai Osztályának vezető főorvosával beszélgettünk. – Évente több mint 2000 beteget azonosítanak és csaknem 400 halálos áldozatot követel a melanoma Magyarországon. Professzor asszony, hogyan fejlődött a bőrdaganatok gyógyítása itthon? – A primer tumorok diagnosztikája az egész országot lefedő bőrgyógyászati szakrendeléseken keresztül valósul meg. Elsősorban ott fedezik fel a melanomás betegeket. 2013ban 2200 új melanomás beteget azonosítottunk, ez a szám évről-évre nő. A primer tumor diagnosztikája nem igényel képalkotó diagnosztikai vizsgálatokat, hanem általában szabad szemmel, illetve egy speciális eszközzel, dermatoszkóppal történik. A felismeréshez természetesen jelentős szaktudásra és tapasztalatra van szükség, ennek diagnosztikus pontossága meghaladhatja a 90%-ot. – Mikor lép be a képalkotó diagnosztika? – Az esetek több mint 90%-ában a melanoma felfedezésekor a betegnek még nincs képalkotó vizsgálatokkal kimutatható áttéte. Általában intermedier daganatvastagságban őrszemnyirokcsomó-biopszia elvégzése javasolt. Ezt semmilyen képalkotó diagnosztikai módszer nem helyettesíti, mert mikro- és makrometasztázisokat keresünk, és a metasztatikus daganatok vastagsága milliméterekben mérhető. A metasztázisok iránya elsősorban a nyirokrendszer, de az esetek ötödénél elsődlegesen hematogén, távoli disszemináció formájában jelenik meg az első metasztázis. De a melanoma megszokott kórlefolyásától eltérő irányban is jelentkezhet metasztázis, pl. az oculáris melanoma

2

Prof. dr. Liszkay Gabriella

esetében elsősorban a májban várjuk a disszeminációt, így ez esetben a diagnosztikus palettának is ehhez kell igazodnia. – A felismerést követően milyen eredményeket képes elérni a modern terápia? – A 2000-es években az egy évet meghaladó túlélés csak a melanoma-betegek negyedére volt jellemző. Ám 2011 után új terápiás módozatok: immunterápia és egy célzott terápia jelentek meg, és ma a legújabb terápiás lehetőségekkel az egy éves túlélés megközelíti a 80%ot. A fejlődés motorja természetesen

az Egyesült Államok, az FDA szinte napi rendszerességgel számol be új hatóanyagokról, új terápiákról, új kombinációkról, és az a jó hír, hogy e módszerek döntő többsége a magyar melanomában szenvedő betegek számára is rendelkezésre áll. – Az Országos Onkológiai Intézet az egészségügy olyan pontja, ahol európai szintű az ellátás? – Az felelősen kijelenthető, hogy a melanoma-betegek európai szintű ellátást kapnak. A magyar egészségügy ugyan nem a leggazdagabb, éppen ezért a szakmai kontroll kifejezetten magas ezen a területen, de

POZITRON 2016/1.

a megfelelő evidencia alapján kért gyógyszerek a terápiában rendelkezésre állnak. Köszönhető ez annak is, hogy az elmúlt években rendkívül nagy betegszámmal vett részt az Országos Onkológiai Intézet különféle nemzetközi klinikai vizsgálatokban. Tehát amikor egy új gyógyszer törzskönyvezésre kerül, nekünk általában már élő szakmai terápiás tapasztalataink vannak a készítményről. – Hogyan fogadják be az új gyógyszereket itthon? – A befogadás ugyan folyamatos, de nem egyik napról a másikra valósul meg a gyógyszertámogatás megítélése. Ám azt tapasztaljuk, hogy az Országos Egészségbiztosítási Pénztár is megértette a nemzetközi eredményeket, és nap mint nap haladunk előre a gyógyszerbefogadási tárgyalásokban. – Kijelenthető, hogy közel optimálisan kezelik a melanomás betegeket az Országos Onkológiai Intézetben? – Ehhez természetesen arra is szükség van, hogy ismerjük a gyógyszerek klinikai értékét és megfelelően tudjuk azokat használni. Tehát a jó terápiás portfólió komoly tapasztalatszerzés és jelentős szellemi tőke eredménye. Tavaly több mint 700 új melanomás beteget vettünk kezelésbe-gondozásba, az országos betegszám több mint harmada nálunk került diagnosztizálásra, és még több olyan betegünk van, akik betegségük előrehaladottabb fázisában kerültek hozzánk, mint országos intézetbe, terápiára. – A melanoma diagnosztikájában milyen szerepet játszik a PET/CT-vizsgálat? – Nélkülözhetetlen. Mondom ezt az alapján, hogy van egy közel ezer beteget magában foglaló PET/CT-adatbázisunk, amelyből ezt a következtetést lehet levonni. A meglévő adatokat több tanulmányban is kiértékeltük, legutóbb Horváthy-Kovács Anikó kolléganőnk dolgozta fel és adta elő a MOT Kongresszuson eredményeinket. A nagy beteganyag tanulságai alapján az a rövid konklúzió,

POZITRON 2016/1.

hogy a PET/CT nélkülözhetetlen eljárás az onkológiai bőrgyógyászatban. Tapasztalataink szerint bizonyos betegcsoportban akár az esetek felére is igaz, hogy a stádiummeghatározás más szintjére kerül a beteg a PET/ CT-vizsgálat eredményeként. Ráadásul a nemzetközi adatok szerint a melanoma célzott terápiában is egyre fontosabb szerepet játszik a PET/CT, ugyanis több tanulmány is utal arra, hogy a terápiás válasz és a progreszszió kezdetét a PET/CT jelzi, szinte sejtszinten, a legkorábban. Az immunterápia esetében más a helyzet, a daganatos státusz meghatározásához a PET/CT túlságosan szenzitív lehet. – Tehát kijelenthető, hogy a melanoma ellátás mind diagnosztika, mind terápia tekintetében ideális? – Inkább azt mondanám, hogy minden törekvésünk ezt célozza. Diagnosztikában a primer tumorkeresés

színvonalon végezni alapvető feladatunkat, a betegellátást. – Az Országos Onkológiai Intézet oázis? – Nem rossz a hasonlat, sok szempontból mi oázisban érezzük magunkat, de nem egy elkülönült szigeten élünk. Tartjuk magunkat a különféle rendelkezésekhez, és szoros, interdiszciplináris szakmai munka jellemzi tevékenységünket. Osztályunk munkájában ugyan a melanomaellátás a legfontosabb, de a különféle onkológiai terápiákra jellemzőek a bőrgyógyászati mellékhatások, ezek kezeléséből is kivesszük a részünket. E betegeket is konzultáljuk, illetve szorosan együttműködünk a kutató osztályokkal. Nemzetközi kapcsolataink széles körűek, cikkeink nívós nemzetközi szaklapokban jelennek meg, kutatási és klinikai területen is. Nagy büszkeségünk, hogy 2014-ben társszerzők voltunk egy New England

Oázis a Ráth György utcában

országosan jól szervezett. Azoknál az eseteknél, ahol erre szükség van, a PET/CT-diagnosztika gyorsan és kiváló színvonalon rendelkezésre áll. Ugyanez vonatkozik a molekuláris diagnosztikára, és így tudjuk méltó

Journal of Medicine cikkben, ami egyértelműen az onkológia csúcsának számít, tavaly pedig FDA-kvalifikációt kaptunk egy klinikai vizsgálat kapcsán. Ezek óriási elismerések, az osztálynak és Intézetnek egyaránt.

3

Egésztest FDG PET/CT alkalmazása FUO-ban A 65 éves nőbeteg 2008 nyarán hetek óta észlelt, naponta jelentkező láz és fogyás miatt jelentkezett ambulanciánkon. Kórelőzményében appendectomia, pajzsmirigy cysta miatti műtét, illetve hysterectomia szerepelt. Aktuális állapotára vonatkozó anamnéziséből fertőző, gyulladásos vagy malignus betegségre utaló adat nem került felszínre. Általános tünetein kívül iránymutató panasza nem volt, statusában releváns fizikális eltérést nem észleltünk. Laborleleteiből csupán jelentősen gyorsult süllyedés (107 mm/h), emelkedett CRP (145 mg/L) és normocyter anaemia (hgb: 97 g/L) volt kiemelhető. Rutin képalkotó vizsgálatok – mellkas, hasi UH, transthoracalis és transoesophagealis echocardiographia, gastro- és colonoscopia – a láz eredetét magyarázó eltérést nem mutattak. Mikrobiológiai mintavételek, beleértve a többszörös haemoculturákat, sterilnek bizonyultak. Mikrobiológiai szerológiai vizsgálatok sem igazoltak aktív infektív betegséget. Immunszerológiai vizsgálatok szisztémás autoimmun betegséget kizártak. Pajzsmirigy hormonszintek, anti-TG, anti-TPO és TRAK, valamint pajzsmirigy-szcintigráfia és UH alapján pajzsmirigyet érintő betegség, pl. thyreoiditis gyanúja elvethető volt. Gallium szcintigráfia a jobb 5. és 6. bordák mellső ívén igazolt körülírt dúsítást, amely azonban csontszcintigráfiával és célzott röntgen felvételekkel egybevetve minor trauma következménye lehetett. Lege artis mellkas, has- és kismedenceCT készült, amely egyedüli releváns eltérésként a bal inguinalis régióban írt le egy 15x19 mm-es nyirokcsomót. Ez in toto sebészi eltávolításra került, azonban haematopathológiai értékelése csupán reaktív eltéréseket mutatott. A crista bioptátumban sem igazolódott infiltratív, gyulladásos vagy infektív megbetegedés.

4

FDG PET/CT vizsgálatból készült fúziós maximum intenzitás projekciós kép az egész testről ferde irányból. A CT szürkeskálán a PET szivárvány-skálán került megjelenítésre. Az aorta és a nagyobb arteriák falában kórosan magas, diffúz FDG-halmozás figyelhető meg (zöldes színnel). Az agy és a hólyagbeli vizelet FDG-aktivitása intenzív.

POZITRON 2016/1.

Mindezek alapján látható, hogy kiterjesztett vizsgálatainkkal sem tudtuk az ismeretlen eredetű láz (FUO) hátterében álló kórfolyamatot felderíteni. Diagnosztikus lehetőségeink kimerülésével egésztest FDG PET/CT-vizsgálatot kértünk, amely a leképezett nagy artériák fokozott radiofarmakon halmozását írta le. Ez alapján a Takayasu arteritis diagnózisa megállt. Methyprednisolon kezelést kezdtünk napi 1 mg/ttkg dózisban, amely eredményeként a beteg prompt láztalanná vált, testsúlyát gyorsan visszanyerte. Kezdetben észlelt laboreltérései hat héten belül teljes mértékben normalizálódtak. A szteroidkezelést lassan és fokozatosan, a CRP és süllyedés rendszeres ellenőrzése mellett egy év alatt építettük le. A diagnózist felállítását és a terápia megkezdését követően – panasz- és tünetmentes állapotban, negatív laboreredmények mellett – másfél évvel végzett kontroll MR-angiographia a supraaorticus értörzseket és az aortát érintő diffúz érfali megvastagodás és oedemás jellegű jelzavar képe változatlannak mutatkozott, a morfológiai kép továbbra is vasculitisre utalt, amely értékelhető stenosist a supraaorticus ágakon, illetve ectasiát az aortaíven nem okozott. A betegnél 2014. októberében ismételten pitvarfibrillációs paroxysmusok jelentkeztek. Kardiológiai kivizsgálás keretében végzett echocardiographia az aorta ascendens ectasiáját igazolta. Szív MR 66 mmes legnagyobb tágasságú aorta ascendens tágulatot igazolt. Kivizsgálást követően sürgős elektív rekonstruktív érműtétre jegyezték elő. A tervezett

műtét előtt mintegy két héttel azonban hirtelen jelentkező erős mellkasi fájdalom miatt kórházba került, majd keringése hamarosan összeomlott. Az aorta ascendens fedett rupturája és következményes pe-

Fúziós axiális metszeti kép a trachea-oszlás szintjében. Jól látható a fel- és leszálló aortafal kóros körkörös FDG-halmozása.

ricardialis tamponád miatt azonnal műtétre volt szükség, aorta interpositum implantációjára került sor. Postoperatív szövődmények – kétoldali pleuralis folyadékgyülem, bal vena jugularis interna és subclavia thrombosis – ellenére a sikeres rehabilitáció eredményeként a beteg jelenleg is jól van.

FUO és PET/CT Az utóbbi évek tudományos kutatásai alapján egyre több bizonyíték szól amellett, hogy az FDG-PET/CT vizsgálatok nagy segítséget jelentenek a gyulladásos folyamatok diagnosztikájában is. Ennek alapja, hogy az aktivált granulociták (gennyes folyamatokban, granulómákban) és limfociták (krónikus és immun-eredetű gyulladásokban) sok glükózt használnak. Kiemelkedik az FDG-PET/CT szerepe az ismeretlen eredetű láz (FUO) diagnosztikájában is.

POZITRON 2016/1.

Megbeszélés: esetünk arra hívja fel a figyelmet, hogy ismeretlen eredetű lázas állapot (FUO) válogatott eseteiben az egésztest FDG PET/ CT hasznos és akár költséghatékony diagnosztikus módszer lehet.

Segítségével target laesiok azonosíthatóak, amelyek célzott szövettani és/vagy mikrobiológiai mintavételére nyílhat lehetőség, vagy akár – mint esetünkben – az FDGaviditás mintázata önmagában diagnosztikus lehet. Jelen esetben az FDG/PET-vizsgálattal diagnosztizált nagyér vasculitis – Takayasu arteritis – az arany standard szteroid kezelés ellenére is évek múltán aorta ascendens tágulattal, majd annak pericardialis tamponádhoz vezető rupturájával szövődött, a gyors sebészeti beavatkozásnak köszönhetően azonban a beteg meggyógyult. Dr. Farkas Péter, Dr. Temesszentandrási György, Dr. Pozsonyi Zoltán Semmelweis Egyetem III. sz. Belklinika

5

Biztonság orvos és beteg számára Dr. Schneider Tamást, az Országos Onkológiai Intézet „A” Belgyógyászati Onkológiai és Hematológiai Osztály Lymphoma Centrum főorvosát kérdeztük. – Főorvos úr, Lymphoma Centrumuk hány beteget lát el? – Az Országos Onkológiai Intézetben található Magyarország egyetlen olyan hematológiai centruma, ami csak lymphomás betegekkel foglalkozik. Az ország lymphomás betegeinek ötödét mi látjuk el, ez évente 280-300 új beteget jelent, ezen kívül több ezer gyógyult és remisszióban lévő beteget ellenőrzünk, gondozunk. A betegek döntő többsége már kész diagnózissal érkezik, jellemzően sebészeti vagy tüdőgyógyászati osztályról, ahol a betegségüket igazolták. Nagyjából ötödük a háziorvoson keresztül jut el hozzánk. Ebben az esetben a háziorvos a tapintható nyirokcsomók vagy a vérkép alapján kezd el gyanakodni. E betegek diagnózisát mi állítjuk fel. Minden új betegünk további teljes kivizsgálása nálunk valósul meg. – Honnan jönnek a betegek? – Budapestről és a főváros körüli hat megyéből érkezik betegeink 85%-a. Attól függően, hogy a szövettani vizsgálat nagyobb patológiai centrumban történt-e vagy sem, bekérjük a szövettani blokkot, és pontosan tipizáltatjuk a betegséget, a lymphomáknak ugyanis 30-40 különböző alfaja van. Két nagy csoportjuk a Hodgkin és non-Hodgkin lymphoma. Az esetek 15-20%-a Hodgkin lymphoma, a többség nonHodgkin lymphoma. Ez utóbbiakon belül T-sejtes és B-sejtes formákat, és mindegyiken belül három altípust különíthetünk el: az indolens, azaz mérsékelten agresszív betegséget, az agresszív, illetve a nagyon agreszszív betegségtípust.

6

– Hogyan diagnosztizálták korábban a lymphomákat? – A végleges diagnózist a szövettani vizsgálat adja, de a szövettani mintavétel helyének, a betegség kiterjedésének meghatározásához nélkülözhetetlenek a képalkotó eljárások. Diagnosztikus lehetőségeink folyamatosan és nagymértékben bővültek az elmúlt negyven évben. Az 1970-es évek végéig csak a röntgenvizsgálat és a fizikális vizsgálat állt rendelkezésünkre a diagnózis felállításához. Az 1980-as évek elejétől megjelent a hasi ultrahang, majd pár évvel később az első és második generációs CT-berendezések. Az 1990-es évek elejétől használjuk az MR-berendezéseket, az elmúlt 15 évben pedig megjelent a PET-diagnosztika, majd valamivel később a PET/CT-vizsgálat is. – Milyen szerepet tölt be a PET/CTdiagnosztika a lymphomák vizsgálatában?

– A lymphoma típusa szerint más és más helye van a PET/CT-vizsgálatnak a diagnosztikai folyamatban. Az agresszív lymphomák esetében mind a staging, mind a kezelést követően (restaging) központi szerepe van a PET/CT-nek a beteg állapotának, a betegség kiterjedtségének, valamint a terápia hatékonyságának megítélésében. Ez a modalitás a staging folyamatában pontosabb, mint a CT, egyes betegségtípusokban kiválthatja a rutinszerűen végzett csontvelő-biopsziát, és a terápia hatékonyságának értékeléséhez is megfelelő összehasonlítási alapot ad. – Tapasztalatai szerint megfelelően széles indikációs körben finanszírozza az egészségbiztosító a PET/CTvizsgálatokat? – A lymphomák diagnosztikája szempontjából nem panaszkodhatunk. Ám fontos lenne elérni, elsősorban szakmai indokok miatt, hogy az egészségbiztosító finanszírozza az interim PET/CT-

Az „A” Belgyógyászati Onkológiai és Hematológiai Osztály

POZITRON 2016/1.

vizsgálatokat. Az interim PET/CT-vizsgálatot agresszív lymphomáknál a 3-4. kezelési ciklus után végezzük, és ha a leletek alapján megfelelő a remisszió, nyugodtan tudjuk folytatni a betegek kezelését. Azonban ha nem tapasztalható érdemi javulás, még időben

térfoglaló folyamatokkal, melyeket tumorsejtek és kötőszövet alkotnak. Amikor javul a betegség, és a tumor eltűnik, a CT-felvételeken még gyakran jelentős méretű reziduális elváltozás látható, és a morfológiai kép alapján nem eldönthető, hogy aktív

Dr. Schneider Tamás PhD

tudunk kezelést váltani, és a beteget agresszívabb kezelés vagy csontvelő-transzplantáció felé terelni – amenynyiben erre alkalmas, és 65 évesnél fiatalabb. Az interim PET/CT a remisszió minőségéről nyújt pontos információt, és ha azt mutatja, hogy a beteg teljes metabolikus remisszióban van, örülünk, hiszen ebben az esetben a betegek 90%-a meggyógyul, csak 10% a visszaesés. Viszont amennyiben az eredmény a PET/CT alapján nem egyértelmű, 3-4 hónap múlva, szoros kontroll mellett megismételjük a vizsgálatot, vagy a jelzett kétes helyről új biopsziát kell vennünk szövettani vizsgálatra. – A hagyományos CT-vizsgálattal összehasonlítva, miben nyújt többet a PET/CT? – A lymphomák általában nagy tumortömegű betegségek, gyakran 10 centiméteres átmérőnél is nagyobb

POZITRON 2016/1.

daganatot, vagy csak hegszövetet látunk, a PET/CT viszont már nem jelzi a daganatos sejtek aktivitását. Ezért nélkülözhetetlen ma már a PET/CTdiagnosztika. – Mi a teendő olyan területeken, például indolens lymphomáknál, ahol nyugat-európai országokhoz hasonlóan nem finanszírozza a biztosító a PET/CT-diagnosztikát? – A PET/CT az indolens lymphománál is nagy biztonságot jelent az orvos és a beteg számára, a megfelelő staginghez. Főleg a korai stádiumú betegségek elkülönítésénél kellene alkalmaznunk, elsősorban azért, mert az indolens lymphomák 15-20%-a korai I-II. stádiumú, melyek jelentős része limitált kiterjedésű. A PET/CT-vizsgálat ezen esetek egy részében kiterjedtebb betegséget igazol. PET/CT-vel is alátámasztott

limitált betegség esetén az involvált mező sugárkezelése a megfelelő terápia. Kiterjedtebb betegség esetén ugyanakkor más kezelési mód, obszerváció, vagy immunokemoterápia indikált. Tehát a PET/CT-nek a kezelés típusának eldöntésében van alapvető szerepe, ami a terápia költsége és hatékonysága szempontjából alapvető fontosságú. – És a többi, speciális lymphomatípusban? – A follikuláris lymphomák esetében a restaging PET/CT-vizsgálatnak a progressziómentes túlélés tekintetében prognosztikus értéke van. Ha a vizsgálat eredménye negatív, a betegeket átlag 6-7 évig nem kell kezelni, amennyiben pozitív, a betegség ismételt kezelésére várhatóan két éven belül szükség lesz. A Hodgkin lymphomákra ugyanaz vonatkozik, mint agresszív lymphomákra. A staging, az interim és a restaging PET/ CT-nek is nagy szerepe van a betegség kezelésének sikerében. E betegek többsége meggyógyul, a korai stádiumú betegségek esetében 90% felett, az előrehaladott állapotban lévő betegek esetében pedig 70% feletti gyógyulási arány. Ám ebben a betegségeben sem mindegy, hogy az interim PET/CT milyen eredményt ad. Korai Hodgkin lymphoma esetén a betegség kezelés előtti kiterjedsége és az általában 2 kezelési ciklus után elvégzett interim PET/CT eredménye alapján döntünk a kezelési cikusok számáról. Negatív interim PET/CT-eredmény esetén korai betegségben négy, de akár két kemoterápiás ciklus is elégséges lehet a gyógyuláshoz, és nincs szükség a korábban általános, hat ciklusos kezelési protokollra. – Mennyire jelent nehézséget a betegek beutalása? – Mivel a lymphomás betegek az indikációs listán vannak, a PET Bizottság szinte kivétel nélkül elfogadja a kezelőorvosok beutalását, ezen a területen ugyanúgy, mint például a melanomás betegek esetében. Szoros és rendszeresen együttműködésben dolgozunk a Pozitron Diagnosztikával.

7

Felelősségteljesen, akiknek valóban szükséges Dr. Pintér Tamást, az Országos Onkológiai Intézet „B” Belgyógyászati-Onkológiai Osztály és Klinikai Farmakológiai Osztály belgyógyász szakorvosát kérdeztük. – Milyen betegségcsoportokat lát el az Országos Onkológiai Intézet „B” Belgyógyászati Osztálya? – Osztályunkra a legtöbb beteg emlő-, vastag- és végbéldaganattal érkezik, de foglalkozunk tüdődaganatokkal, valamint ritkább betegségek, szarkómák, gyomor- és bélrendszeri daganatok kezelésével. Intézményünk „A” Belgyógyászati osztály hemato-onkológiai, „C” Belgyógyászati Osztály uro-onkológiai fókuszú. Hozzánk betegeink túlnyomó többsége már kész diagnózissal érkezik: az esetek döntő többségében korábban már történt a primer daganatból szövettani mintavétel, emlődaganat során mammográfia és core biopisza, és jellemzően szövettani diagnózissal érkeznek a betegek. – Hogyan kezdenek hozzá a terápiához? – Betegeink jelentős részénél nem történt műtéti beavatkozás és előkezelésre van szükség. Sokan, jellemzően az emlő- és vastagbél daganatos betegek, már átestek valamilyen műtéten. A kezelés első lépése annak meghatározása, hogy milyen betegségről és milyen szövettani típusról van szó, illetve milyen kiterjedésű a betegség. Fontos meghatároznunk, hogy a betegség lokálisan mennyire kiterjedt, akár regionális nyirokcsomókban vannak-e áttétek, illetve találhatóak-e távoli áttétek. Alaptétel, hogy minden betegnél csak úgy indulhat onkológia kezelés, ha van szövettani diagnózis. Valahonnan megpróbálunk szövettani információt nyerni.

8

– Mennyire standardizálhatóak ezek a folyamatok? – Az, hogy a szövettani mintavétel honnan a legpraktikusabb, illetve honnan kivitelezhető a legjobban, nagyban függ a képalkotó vizsgálatoktól. Egy relatíve kiterjedt betegségben sokkal egyszerűbb lehet szövettant venni egy könnyen elérhető nyirokcsomóból, mint a primer da-

– Az említett betegségeknél, emlő-, vastagbél- és tüdődaganatban a PET/CT nagyon érzékeny módszer, ami relatíve korán képes kimutatni az áttétes gócokat. Azt, hogy a betegség adott-e áttétet, elég nagy érzékenységgel tudja jelezni a PET/CT. A terápiás terv felállításánál a vizsgálat nagy segítséget nyújt, mert nem mindegy, hogy a beteget helyileg előreha-

Dr. Pintér Tamás

ganatból. Egy daganatos megbetegedés diagnosztikus folyamata nem húzható rá egy kaptafára, minden esetben egyéni mérlegelést igényel az, hogy a betegséget, a szövettani típust és a térfoglaló folyamat kiterjedését hogyan lehet a leggyorsabban és legpontosabban meghatározni. – Ebben a diagnosztikai problémában és kezelés során milyen szerepet tölt be a PET/CT?

ladott betegséggel, vagy távoli áttétes betegséggel kezeljük. Más a kezelési terv felállítása, attól függően, hogy adott-e távoli áttét. A PET/CT-diagnosztika szintén támogathatja a szakmai döntést a terápia közben, majd a terápiát követően is segíthet a terápia sikerességének megítélésében. Előfordult például, hogy egy tüdődaganat radio-kemoterápiáját követően a CT-vizsgálatnál a góc mérete változatlan maradt, a PET/CT-vizsgálat

POZITRON 2016/1.

nak, hogy ne terheljék a rendszert felesleges vizsgálatokkal, aminek nincs terápiás konzekvenciája. Jól felállított terápiás indikációval Magyarországon, tapasztalataim szerint, időben el lehet végezni a PET/CT-diagnosztikát. Ha felelősségteljesen kérünk PET/CTvizsgálatot, azoknak, akinek valóban szükséges, és a PET Bizottság is támogatja, az a jellemző, hogy gyorsan, a terápia által megkövetelt időablakon belül készül el a PET/CT-vizsgálat.

azonban totális metabolikus regreszsziót mutatott, a műtétet követően a szövettani vizsgálat pedig nem mutatott élő tumorszövetet az eredeti gócban. További érdekesség, hogy ebben az esetben a CT-vizsgálaton korábban nem látszó, teljesen különböző szövettani típusú, második primer daganatot is kimutatott a PET/CT, amely így korai stádiumban került eltávolításra. Összefoglalva, a PET/CT nem csak vizuális információt, de nagyon értékes funkcionális információkat is ad, amelyekkel a daganatos gócok aktivitására is lehet következni. – Milyen az együttműködésük a Pozitron-Diagnosztika Központtal? – Kiváló szakmai partnerségben dolgozunk. Kéréseinkhez abszolút pozitívan állnak, segítőkészek és nagyon jó az együttműködés. Ehhez persze szükséges a jó kommunikáció is. Amennyiben technikai problémáik adódnak, azonnal jeleznek, hogy az előre megbeszélt vizsgálatot valamivel később tudják elvégezni – segítünk egymásnak, ha szakmai vagy szervezési problémával kell szembenéznünk. Kollegiális együttműködésben ez természetes.

POZITRON 2016/1.

A PET/CT nem csak vizuális, hanem nagyon értékes funkcionális információkat is ad

– Mennyire hasznos a PET/CT belgyógyászati nézőpontból? – Abban, hogy egy PET/CT menynyire elérhető és azoknak a betegeknek, akiknek plusz információt ad, és a terápiás hozzáállásukat befolyásolja, nagy felelőssége van a kérő orvosok-

– De van, amikor nem a gyorsaság, hanem a vizsgálat megfelelő időpontja számít… – Amennyiben nem azonnal, hanem néhány hét múlva van szükség PET/ CT-re, csak jelezni kell a diagnosztikai központ felé, és ennek megfelelően végzik el a vizsgálatot. Sok olyan staging vizsgálatot végzünk, amelyekben a PET/CT-vizsgálat mellett molekuláris patológiai vizsgálatokat is végzünk, és a PET/CT-re akkor van szükség, mire elkészül a molekuláris vizsgálat is. Ezért fontos, hogy minden esetben az adott beteg kezelési tervének és érdekeinek megfelelő pillanatban végezzük el a PET/CT-vizsgálatot.

9

PET/CT-vizsgálat lymphomákban Munkatársunk, dr. Kajáry Kornélia a lymphomák képalkotó diagnosztikájának magyarországi tapasztalatairól készített összefoglaló közleményt. Napjainkra az FDG-vel végzett PET/ CT-vizsgálat lymphomákban általánosan ajánlott módszerré vált. Tudományos vizsgálataink bizonyították a következőket. 1. Hodgkin-lymphoma primer stádiumbesorolásakor rutinszerűen sem a PET/CT alkalmával, sem azt megelőzően nincs szükség diagnosztikus (iv. kontrasztanyagos) egésztest CT elvégzésére. 2. Magas diagnosztikus pontossága, egyszerűsége és SUVmax-tól való függetlensége miatt a Deauville/London kritériumok használata látszik leginkább megfelelőnek a Hodgkin-lymphoma elsődleges kezelése után elvégzett PET/CT-vizsgálatok értékelésében. 3. A lymphomák extrém ritkán előforduló manifesztációja, a neurolymphomatosis jellemzőinek irodalmi áttekintése és saját páciensünk kórtörténete alapján minden olyan, lymphomában szenvedő beteg esetén, aki egyértelműen nem tisztázható eredetű neurológiai panaszoktól szenved, már viszonylag rövid panaszos időszak után ajánlott PET/CTvizsgálatot végeztetni. I. Primer staging PET/CT és diagnosztikus CT-vizsgálatok HL-ben Vizsgálatunkban 28, újonnan diagnosztizált, szövettanilag igazolt, HLben szenvedő beteg adatait elemeztük. Natív, alacsony dózisú egésztest (koponyabázistól combtőig) CT-, majd PET-vizsgálatot végeztünk (standard PET/CT). A leképezést iv. kontrasztanyag beadásával készült, normál dózisú, vénás fázisú egésztest CT-vizsgálattal (diagnosztikus CT) egészítettük ki. Végül a tüdőről légzésvisszatartás-

10

ban (belégzésben) alacsony dózisú CT-felvételeket készítettünk. A betegek adatainak elemzése három különböző módon történt. Először önállóan a diagnosztikus CT-vizsgálat alapján, a második esetben a standard PET/CTvizsgálat alapján, a harmadik módszer során a kettőt együttesen értékelve. Mindhárom módszerrel azonos stádiumot állapítottunk meg 24 betegben. 4 esetben a standard PET/CT-alapján magasabb stádiumot észleltünk, mint diagnosztikus CT-vel. Nem találtunk különbséget a standard PET/CT önálló és a standard PET/CT + diagnosztikus CT-vizsgálat együttes értékelése között. A magasabb stádiumba sorolt

betegek közül kettő esetében a rekesz fölötti nodalis érintettségen kívül manifesztáció igazolódott a rekesz alatti régiókban is, kóros méretet el nem érő nyirokcsomókban. A másik két beteg III. stádiumból IV. stádiumba került a PET/CT-vizsgálat alapján, miután esetükben csontmanifesztációra utaló FDG-halmozásokat észleltünk. A kezelések előtti standard PET/CTvizsgálat eredménye minden esetben valósnak bizonyult. Egy esetben a beteg állapota miatt belégzésben készült CT-vizsgálat nem történt, 3 beteg esetében minden módszerrel multiplex tüdőérintettség igazolódott. A maradék 24 beteg esetében a szabad légzésben készült, alacsony dózisú CT-felvételeken összesen 10 darab, a belégzésben készült, szintén alacsony dózisú CT-felvételeken 17 darab, 10 mm alatti tüdőgóc volt látható. II. Restaging PET/CTvizsgálatok HL elsődleges kezelése után Retrospektív tanulmányunkban 66 újonnan diagnosztizált, szövettanilag igazolt, HL-ben szenvedő beteg elsődleges kezelése után végzett, restaging FDG PET/CT-vizsgálatát és ezzel ösz-

1. ábra. A HL kimenetele a vizsgált beteganyagban. CR: komplett remisszió, PD: progresszív betegség, SD: stabil betegség 1. táblázat. A különböző elemzésekkel észlelt valódi és hamis esetek száma Elemzés típusa

TP (db)

TN (db)

FP (db)

FN (db)

IHP

10

49

6

1

5-pontos skála 1. módszere

10

49

6

1

5-pontos skála 2. módszere

10

51

4

1

5-pontos skála 3. módszere

8

54

1

3

Gallamini kritériumok

9

51

4

2

POZITRON 2016/1.

2. táblázat. A különböző elemzések eredményei a szenzitivitással, a specificitással, a negatív prediktív értékkel, a pozitív prediktív értékkel és a pontossággal jellemezve Elemzés típusa

szenzitivitás (%)

specificitás (%)

NPV (%)

PPV (%)

pontosság (%)

IHP

90,9

89,1

98,0

62,5

89,4

5-pontos skála 1. módszere

90,9

89,1

98,0

62,5

89,4

5-pontos skála 2. módszere

90,9

92,7

98,1

71,4

92,4

5-pontos skála 3. módszere

72,7

98,2

94,7

88,9

93,9

Gallamini kritériumok

81,8

92,7

96,2

69,2

90,9

szefüggésben a betegség későbbi klinikai kimenetelét elemeztük. A kezelések végén a PET(/CT)-vizsgálatok értékelésére 2007. óta az ún. International Harmonization Project (IHP) kritériumok alkalmazását javasolták, melynek használata a napi rutinban bonyolultsága miatt nehézkes és figyelembe veszi a léziók CT-vizsgálaton mérhető nagyságát is. Ezt a rendszert alkalmazva – bár a vizsgálatok negatív prediktív értéke (NPV) gyakorlatilag minden közleményben magas – a pozitív prediktív érték (PPV) széles határok

között mozgott. Először ennek a rendszernek az ajánlásai alapján értékeltem a vizsgálatokat. A további két elemzés során az interim vizsgálatok értékelésében használatos módszerek közül a két legfontosabbat alkalmaztam a restaging PET/CT megítélésére. A második elemzést a London (másnéven Deauville) kritériumok segítségével végeztem. Az észlelt elváltozások FDGfelvételük mértéke alapján 1–5 pontszámokkal jellemezhetők, nagyságuk figyelembe vétele nélkül. Attól függően, hogy a kapott pontszámok közül me-

lyeket tekintettem lymphoma aktív jelenlétére nézve pozitívnak és melyeket negatívnak, három különböző módszert határoztam meg. Az 1. módszer használatakor a pozitivitás határértéke a mediastinalis vér-pool (MBP) aktivitása volt, a 2. módszer használatakor a májaktivitás volt a határérték. A 3. módszer esetén a PET/CT-vizsgálatot csak akkor tartottam pozitívnak, ha az FDG-felvétel jelentős fokban meghaladta a májaktivitást. A csontvelőben a diffúzan fokozott aktivitás-felvételt – bármilyen mértékű is volt – nem tekintettem lymphoma manifesztációjának, a gócos dúsítást azonban a betegség jelének tartottam. A harmadik elemzést a Gallamini és mtsai által meghatározott kritériumok alapján végeztem el: a PET/CT-vizsgálatot akkor tekintettem pozitívnak, ha egy korábban érintett elváltozásban vagy egy új eltérésben, annak méretétől függetlenül, az FDG-felvétel meghaladta az MBP aktivitását és számszerűleg ott a maximális standard felvételi érték (SUVmax) értéke 3,5-nél magasabb volt. A PET/CT-vizsgálat különböző elemzésekkel végzett prognosztikai értékének meghatározásához a progressziómentes túlélés (PFS: elsődleges kezelés vége és a betegség bármilyen megjelenése, progressziója vagy relapsusa vagy a beteg HLlel összefüggésbe hozható halála között eltelt idő) és a teljes túlélés (OS: az elsődleges terápia vége és a beteg esetleges, bármely okból bekövetkezett halála vagy az utolsó kontroll ideje között eltelt idő) görbéket

2. ábra. A különböző elemzések során észlelt túlélési görbék a PFS-re vonatkozóan (folyamatos vonal: PET-negatív betegek, szaggatott vonal: PET-pozitív betegek)

POZITRON 2016/1.

11

számítottam ki. A betegek követési idejének medián értéke az elsődleges kezelés végétől számítva 54 (3-78) hónap volt. A betegségkimenetelt az 1. ábra szemlélteti. Eredményeimet az 1. és 2. táblázatban, valamint a 2. és 3. ábrán összegeztem. III. PET/CT-vizsgálat neurolymphomatosisban (NL) Egy 60 éves férfinél jobb herét, valamint rekesz fölötti és alatti nyirokcsomókat érintő diffúz nagy B-sejtes lymphoma (DLBCL) miatt a jobb here eltávolítása, majd kemoterápia történt. Az elsődleges kezelés komplett remiszszióhoz vezetett, a betegnek 24 hónapon keresztül semmilyen klinikai tünete nem volt. 29 hónappal a diagnózis felállítása után a beteg a jobb csípőjében jelentkező éles fájdalommal és a jobb lábát érintő zsibbadással jelentkezett a kezelőorvosánál. Az ortopédiai konzílium során elvégzett fizikális vizsgálat, majd az azt követő CT-vizsgálat a tünetek okát nem találta. Ezután a lumbosacralis régióról MR-vizsgálat készült, mely az L5-S1 közötti porc-

korong enyhe protrusioján kívül kóros eltérést nem írt le. A betegnek gyógytornát, valamint non-steroid és steroid fájdalomcsillapítók szedését javasolták, melyek azonban hatástalannak bizonyultak. A beteg fájdalmai tovább erősödtek, majd járási nehezítettség is kialakult. A tünetek megjelenése után 4 hónappal FDG PET/CT-vizsgálat készült, melynek felvételein fokális FDGtöbblet ábrázolódott jobb oldalon az S1 ideggyöknek megfelelően, valamint lineáris jellegű FDG-felvétel volt megfigyelhető a jobb sacralis plexus lefutásában. A vizsgálat leletében az FDGfelvételi eltérések hátterében NL alapos gyanúját véleményeztük. Ezután a betegnél ismételten MR-vizsgálatot végeztettek. A második MR jobb oldalon egyenetlen kontrasztanyag-felvétellel kísért S1 ideggyök megvastagodást és sacralis plexus kiszélesedést írt le (5. ábra). Ezután a tumoros maszszát műtéti úton eltávolították, a beteg panaszai jelentősen csökkentek, a szövettani vizsgálat igazolta a DLBCL szokatlan helyzetű manifesztációját. A beteg további kemoterá-

piában, majd autológ csontvelő-átültetésben (= ASCT: autologous stem cell transplantation, azaz autológ őssejt-átültetés) részesült. A kemoterápiát követően, valamint az ASCT után 6 hónappal készült PET/CT-vizsgálatok egyikén sem észleltünk lymphoma aktív jelenlétére utaló FDG-halmozást, komplett metabolikus remissziót véleményeztünk. A szokatlan helyzetű relapsus miatt, bár a betegnek klinikai tünetei nem voltak, az ASCT elvégzése után 18 hónappal és 30 hónappal ismét PET/CT-vizsgálat történt, mindkét alkalommal komplett metabolikus remissziót véleményeztünk. Következtetések Eredményeinkkel magyar beteganyagban is megerősítettük, hogy HL primer stagingben a natív, alacsony dózisú CT-vel végzett PET/CT-vizsgálat pontosabb eredmény ad, mint az önállóan végzett diagnosztikus CTvizsgálat. A nemzetközi elemzésekkel megegyezően saját tanulmányunk is alátámasztja, hogy ebben az indikációban első körben mellőzhető lenne az egésztest diagnosztikus CT elvégzése. A tüdő korrekt megítélésére légzésvisszatartásban készült, szintén alacsony dózisú mellkasi CT-vizsgálat elvégzése azonban javasolt, a PET/ CT-vizsgálattal egyidejűleg. Ha a PET/ CT-vizsgálat során kérdéses helyzetű FDG-halmozások vagy a környezetüktől morfológiailag nem jól elkülöníthető képletek ábrázolódnak, és azok pontos megítélése a terápia szempontjából fontos, vagy ha kérdéses etiológiájú klinikai tünetek mutatkoznak, továbbra

3. ábra. Az elemzések során észlelt túlélési görbék az OS-re vonatkozóan (folyamatos vonal: PET-negatív betegek, szaggatott: PET-pozitív betegek)

12

POZITRON 2016/1.

4. ábra. Az axialis síkú PET/CTfelvételeken a piros nyilakkal megjelölve neurolymphomatosis alapos gyanúját keltő fokálisFDG-halmozás látható a jobb S1 ideggyök területén (a), valamint lineáris FDGhalmozás a jobb oldali sacralisplexus mentén (b, c). A coronalis síkú egésztest PET/CTfelvételen ugyanezen eltérések láthatók, szintén piros nyilakkal megjelölve(d).

is javasolható a diagnosztikus CT. Ideális esetben ez csak az adott testtájék leképezését jelentené és elvégezhető lenne akár rögtön a PET/CT után. Ezzel csökkenthető lenne a többségében fiatal betegek sugárterhelése és valószínűleg költséghatékonyabb megoldás lehetne a korábbi gyakorlatnál. Tanulmányunkban elsőként végeztük el az IHP, Gallamini és London/

Deauville kritériumok direkt összehasonlítását a HL elsődleges kezelése után végzett PET/CT-vizsgálatok értékelésében. Eredményeink megerősítették az elsődleges kezelés után elvégzett FDG PET/CT-vizsgálat magas NPV-jét HL-ben szenvedő betegek esetében, mely gyakorlatilag minden értékelési rendszerrel hasonló mértékű volt. A különböző interpretációs lehetőségek összehasonlításával kiválasztható volt az a rendszer, mely kellően magas PPV-t eredményez és egyszerűen használható a gyakorlatban. Magas diagnosztikus pontossága, egyszerűsége és SUVmax-tól való függetlensége miatt leginkább megfelelőnek látszik ebben az indikációban is a London/Deauville kritériumok használata, melyet eredetileg az interim vizsgálatok jellemzésére dolgoztak ki. Ennek az ötpontos skálának a használata során legcélszerűbbnek az tűnik, hogy a negatív és pozitív vizsgálatok közötti határként a májaktivitást jelöljük meg. A lymphomák extrém ritkán előforduló extranodalis manifesztációja, az NL jellemzőinek irodalmi áttekintése és saját páciensünk kórtörténete alapján minden olyan lymphomában, különösen NHL-ben szenvedő betegnél, aki tisztázatlan eredetű neurológiai panaszoktól szenved, már viszonylag hamar ajánlott FDG PET(/CT)-vizsgálatot

5. ábra. Coronalis síkú, T1-súlyozott (A), illetve coronalis síkú (B) ésaxialis síkú zsírelnyomásos (C) kontrasztanyag adásával készült T1-súlyozott és axialis síkú T2súlyozott (D) MRfelvételek. Piros nyilakkal megjelölve az S1 ideggyök megvastagodása látható (A), mely kontrasztanyag-halmozó (B, C), és amely egyenetlen jelintenzitást mutat a T2-súlyozott képeken (D). Kék nyilakkal megjelölve az ellenoldali, normális megjelenésű S1 ideggyök, melyben a ganglion szintjében látható kontrasztanyaghalmozás (C), máshol azonban nem (B).

végeztetni. Mivel lymphomák általános megjelenési formáiban a kezelés hatékonyságának megítélésében az FDG PET/CT bizonyítottan nagy jelentőséggel bír, megalapozottnak tűnik az esetleges ritka manifesztációk – így NL – tekintetében ebben az indikációban is használni a vizsgálatot. Dr. Kajáry Kornélia PhD

PET/CT Nagy-Britanniában Cikkünkben bemutatjuk, hogyan alakult ki és fejlődött a PET/CT diagnosztika a brit állami egészségügyi rendszerében. A brit példa azért is érdekes számunkra, mert lakosságarányosan nagyjából annyi PET/CT-vizsgálatot végeznek Nagy Britanniában, mint Magyarországon. A PET/CT-diagnosztika sikertörténete Nagy-Britanniában is a 2000-es évek elején indult útjára. 2003 óta dinamikus növekedés jellemzi a PET/CT-vizsgálatokat. Míg akkor mindössze 15 ezer vizsgálatot végeztek a 65 milliós országban, tavaly már közel 100 ezer PET/CT-vizsgálat segítette elsősorban az onkológiai döntéshozatalt. Az ada-

POZITRON 2016/1.

tok szerint 2008 óta évente 14%-ot nő a PET/CT-vizsgálatok száma. A brit szakértők a vizsgálatszám további növekedésére számítanak, mivel globálisan is igaz, hogy a daganatok előfordulási gyakorisága nő, a klinikusok egyre intenzívebben alkalmazzák a diagnosztikai folyamatban a PET/CT-t, és a PET/ CT-vizsgálatok új lehetőségei, például

az Alzheimer-kór korai diagnosztikája is bővíti az indikációs kört. A hőskor A diagnosztikai módszer iránt 2005-től tapasztalt jelentős igényeknek Magyarországon úgy felelt meg az egészségpolitika, hogy szigorú szabályozási keretek közé helyez-

13

te a vizsgálatok indikációját, elvégzését és finanszírozását. A brit Egészségügyi Minisztérium központi megoldásként, amellett hogy a kórházi holdingokon, azaz NHS Trustokon keresztül engedélyezte a vizsgálatok végzését, 2008tól két regionális szervezetet, blokkszolgáltatót hozott létre, amelyek hét évre kötöttek szerződés PET/CT-szolgáltatás nyújtására. E koncepció elsődleges oka a PET/CT-vizsgálatok nem megfelelő hozzáférése volt: elsősorban nagyobb városokban volt elérhető a diagnosztikai módszer, és a kisebb betegszámmal rendelkező régiókba nem jutott eszköz és leletezési tudás. A PET North és a PET South blokkszolgáltatók tenderét két nagy egészségügyi magáncég, az Alliance Medical és az InHealth nyerte el, amelyek a széles körű hozzáférést mobil rendszerek beüzemelésével oldották meg. A kamionokban található rendszereket az egyes intézmények munkanapokra tudták lekötni, a könnyű áttelepíthetőség miatt a korai felismerést nem csak az onkológiai központokban, hanem a regionális kórházakban is biztosítani tudták. Ez a stratégia nagymértékben növelte a PET/CT-vizsgálatok hozzáférését. Míg 2008-ban összesen 9 helyen volt lehetőség PET/CT-vizsgálat végzésére, 2014-re ez a szám meghaladta a 60-at. Időközben azokban az intézményekben, ahol jelentős igény mutatkozott a PET/CT-vizsgálatok iránt, a

Jobb felső lebenyi laphámrák a tüdőben (FDG PET/CT vizsgálat frontális metszete)

14

mobil PET/CT-ket telepített PET/CT-k váltották fel, így növelve a vizsgálati kapacitást. Az egyre növekvő igényeknek így a brit egészségügyi ellátórendszer meg tudott felelni, és a vizsgálati aktivitás a blokkszolgáltatók segítségével dinamikusan növekedhetett az elmúlt években. Az igények azonban valószínűleg sokkal magasabbak, ezt mutatja az európai összehasonlítás is. Az előkészítést, a radiofarmakont, a vizsgálatot és a leletezést is magában foglaló PET/ CT-csomagot 1000 angol fontos áron finanszírozza a brit állami egészségügy, ennek ellenére egymillió lakosra lebontva negyedannyi PET/CT-vizsgálatot végeznek, mint az éllovas Olaszországban. (2012. évi adatok alapján ezek a számok: Nagy-Britannia: 1257 vizsgálat/millió lakos, Magyarország: 1450 vizsgálat/millió lakos, Olaszország: 5144 vizsgálat/millió lakos). Hogyan kezeljék az egyre növekvő igényt? Jelenleg a PET/CT-vizsgálatok 30%-át végzi a két blokkszolgáltató, 10%-át olyan magáncégek, amelyek a 2008as döntés előtt kötöttek szerződés NHS Trustokkal, és a vizsgálatok 60%a közvetlenül az egészségügyi szolgáltatók által működtetett PET/CT-laborokban történik. Ahogyan arra korábban utaltunk, három ok miatt várható a PET/CT-vizsgálatok számának dinamikus növekedése a jövőben: egyrészt, a klinikusok igényei azóta megnövekedtek, hogy 2013-ban a Royal College of Physicians módosította a PET/CT indikációs kritériumokat, és klinikailag sokkal szélesebb körben elvárt a PET/ CT-vizsgálatok alkalmazása a terápiás döntéshozatal folyamán. Másrészt, Nagy-Britanniában évente 250 ezer új daganatos esetet fedeznek fel, és a prognózisok szerint ez a szám évente 2%-kal nő. Harmadrészt, az új radiofarmakonok és vizsgálómódszerek új diagnosztikai területeket nyitnak meg, például a neurológiai kórképek, Alzheimer-betegség terén. Ahhoz, hogy a brit egészségügy a PET/CT-vizsgálatok kapcsán elérje az európai átlagot, évente 20 ezer vizsgálattal többet kellene végezni. Erre két

Vastagbélrák májáttétei

út létezik: egyrészt a meglévő PET/ CT-berendezések jobb kihasználása. 2012. évi adatok szerint egy PET/CTvel átlagosan 1432 vizsgálatot, azaz napi átlag 6 vizsgálatot végeznek. Magyarországon van olyan központ, ahol ez az adat meghaladja a 4000 vizsgálatot. A másik lehetőség a gépek számának növelése, elsősorban a telepített berendezések számának emelésével. Tanulság Számunkra, a magyar egészségügyben élő, dolgozó szakemberek számára a brit PET/CT-helyzet számtalan fontos tanulságot rejt. Leginkább azt, hogy az itthoninál háromszor magasabb egy főre jutó GDP-jéből kétszer anynyit egészségügyi közkiadásokra költő Nagy-Britanniában is hasonló a PET/ CT-ellátottság, mint a magyar egészségügyben. Ez a magyar betegek számára jó hír. Mint ahogyan az is, hogy a magyar PET/CT-berendezések jóval nagyobb kihasználtsággal működnek – így orvosaik is nagyobb tapasztalatra tehetnek szert, mint a kevesebb beteget vizsgáló központ. Emellett a magyar PET/CT-jövőkép szempontjából is fontos tanulság, hogy Nagy-Britanniában aktívan foglalkoznak azzal, hogy szervezési és strukturális eszközökkel mit lehet tenni a dinamikusan növekvő vizsgálati igény korrekt kezelése érdekében. Ez az a tevékenység, amire Magyarországon is szükség lenne.

POZITRON 2016/1.

Kitekintő A PET/CT A DIFFERENCIÁLT PAJZSMIRIGYDAGANATOK 20 SZÁZALÉKÁBAN MÓDOSÍTJA A TERÁPIÁT A differenciált pajzsmirigydaganattal kezelt, és PET/CT-vel vizsgált betegek ötödénél módosította a terápiát a PET/CT-vizsgálat eredménye egy friss tanulmány szerint, amely a „Thyroid” szakfolyóiratban jelent meg. „Az alacsony kockázatú pajzsmirigydaganat növekvő incidenciája megváltoztatja a kezelési protokollokat” – állapították meg a kutatók. – „A betegség ellátását a kockázatelemzés módosítja, ezért jövőben nem javasoljuk az egységes pajzsmirigykezelési protokollok használatát. Ugyanez érvényes a kezelés utáni nyomon követésre. A képalkotó modalitásokat a beteg fennálló kockázatának, a klinikai gyanúnak, valamint a szérum-Tg szintnek megfelelően kell kiválasztani.” Jamie Wiebel, a Michigan Egyetem kutatója és munkatársai 585 beteget értékeltek, akik differencált pajzsmirigydaganattal, 2006 és 2011 között kerültek műtétre, hogy megállapítsák a PET/CT-vizsgálatok alkalmazását és indikációit, valamint a terápiás következményeket. A PET/ CT-vizsgálatok 62%-a volt pozitív, amelyek eredményeként az esetek 55%-ában csak megfigyelés, 33%ban sebészeti beavatkozás, 11,5%ban kemoterápia vagy besugárzás és 0,5%-ban palliatív kezelés következett be. A kutatók úgy értékelték: „A tanulmány azt mutatja, hogy a PET/ CT-vizsgálat a legjobb diagnosztikai módszer a magasabb thyreoglobulin szintű betegek esetén, illetve amikor emelkedő thyreoglobulin szintű betegeket vizsgálnak. Az előző vizsgálatok rutinszerű ellenőrzése jellemzően nem változtatja meg a terápiát, ugyanakkor figyelembe kell venni a betegek sugárterhelését és a diagnosztika költséghatékonyságát is.

POZITRON 2016/1.

Azt a jövőbeli vizsgálatok döntik el, hogy egy képalkotó diagnosztikai módszer, mint a PET/CT-vizsgálat, azon túl, hogy azonosítja a pajzsmirigy-daganatot, mennyire képes befolyásolni a betegséghez kapcsolódó morbiditást és mortalitást.” Forrás: www.healio.com ÚJ PET-NYOMJELZŐ SEGÍTI AZ AGYTUMOROK MEGTALÁLÁSÁT ÉS JAVÍTJA A DAGANATOS TERÁPIÁT A Stanford School of Medicine kutatói új módszert találtak az agytumoros szövetek PET/CT-vizsgálattal történő megjelenítésére. A daganatos sejtek gyors osztódásuk miatt több molekuláris építőelemet igényelnek a növekedéshez. A Stanford kutatói ezen tulajdonságot felhasználva fejlesztettek ki egy molekuláris nyomjelzőt, amely a daganatos sejtek metabolizusát kontrolláló piruvátkináz M2 (PKM2) szabályozó fehérje aktivitását követi nyomon. A [11C] DASA-21 nyomjelző molekula lehetővé teszi a kutatók számára, hogy a daganatos sejtek koponyán belüli helyzetét pontosan meghatározzák, valamint visszajelzést képes adni arról is, hogy a tumor hogyan reagál a terápiára. A szakcikk első szerzője, Sanjiv Sam Gabhir, MD, PhD, a Stanford molekuláris képalkotó intézet igazgatója szerint „a daganatos sejtek sok mindent elkövetnek, hogy túléljenek és osztódjanak a szervezeten belül. Az egyik fontos részlet, amit módosítanak, az a „főkapcsoló”, ami ellenőrzi a sejtek metabolizmusát, és lehetővé teszi, hogy a sejt még gyorsabban osztódjon. Mostanáig viszont nem volt módszerünk arra, hogy a kapcsoló szempontjából fontos PKM2 proteinszint jelenlétét vagy aktivitását vizsgáljuk. Ez az első olyan módszer, amellyel non-invazív módon tudjuk vizsgálni a PKM2 proteint. Ha a tumort gyógyszerrel kezeljük, most már azt is vizsgálhatjuk,

hogy a daganatos sejtek metabolikus tulajdonságai változtak-e. Ezzel nagyon gyorsan, néhány nap alatt rá tudunk jönni arra, hogy a terápiás megközelítés helyes-e. Az új nyomjelző azért is működik különösen jól az agyban, mert az egészséges agysejtek PKM2-szintje nagyon alacsony. Lehetséges, hogy a nyomjelzőt később más daganattípusokon, például prosztataráknál is lehet majd használni, illetve többet tudhatunk meg az egészséges sejtek változó környezetben megvalósuló metabolizmusáról.” Forrás: www.medimaging.net TANULMÁNY IGAZOLJA: A PET/CT AZ ARANYSTANDARD A HODGKIN LIMFÓMA MEGÍTÉLÉSÉBEN A „Blood” című szakfolyóiratban közölt tanulmány szerint a PET/CT-diagnosztika aranystandard a Hodgkin limfóma megítélésében, és a terápiás válasz Deauville-kritériumok szerinti értékelésére. Mivel a nemzetközi irányelvek a Hodgkin limfóma diagnosztikájában javasolják a CT-vizsgálatok lecserélését PET/CT-vizsgálatokra, a kutatók összehasonlították a CT és PET/CTvizsgálatokat eredményességét, mind a staging-vizsgálatokban, mind a terápia Deauville-kritériumrendszer szerinti megítélésében. A RATHL (Response Adapted Therapy in Advanced Hodgkin Lymphoma) elnevezésű klinikai vizsgálatban a kutatók klinikai információk, CT-vizsgálat és csontvelő-biopszia alapján értékelték a betegek klinikai állapotát. Ezzel párhuzamosan a betegeken PET/CT-vizsgálatokat is végeztek, a terápiát megelőzően, valamint két kemoterápiás ciklus után. A PET/ CT eredményeit ezt követően öt országos labor szakértői leletezték, míg a két kemoterápiás ciklus után készített PET/CT-vizsgálatokat a nemzeti szakértők mellett opcionálisan a helyi leletezők is értékelték a Deauvillekritériumrendszer alapján. Az eredmények azt mutatják, hogy a két csoport betegeinek staging eredményei a betegek 80%-ánál bizonyultak azonosnak. 14%-nál a PET/ CT-vizsgálat súlyosabb állapotot, míg

15

a betegek 6%-nál jobb állapotot mutatott. A két kemoterápiás ciklus utáni PET/CT-vizsgálatok eredményében az országos szakértők nagyon nagy mértékben egyetértettek, az országos és helyi szakértők pedig nagymértékben egyetértettek. Forrás: www.cancertherapyadvisor.com PET/CT-TANULMÁNY ALAPJÁN JAVASOLJÁK AZ EMLŐRÁK KEZELÉSI IRÁNYELVÉNEK MEGVÁLTOZTATÁSÁT A PET/CT-vizsgálatok Egyesült Államokban kimutatott alkalmassága a Stage III invasiv ductalis carcinomák (IDC) távoli metasztázisainak keresésében azt eredményezi, hogy a kuta-

Lokálisan előrehaladott emlőrák a bal oldalon intenzív FDG halmozással

tók javaslata szerint a nemzeti rákhálózat (NCCN – National Comprehensive Cancer Network) irányelveinek ki kellene terjednie a szövettani vizsgálat kérésére is. A december eleji amerikai RSNA 2015 Kongresszuson bemutatott tanulmány szerint a FDG radiofarmakonnal végzett PET/CT-vizsgálatok alapján szignifikánsabb több távoli metasztázist fedeztek fel frissen diagnosztizált Stage III IDC da-

16

ganatoknál, mint a Stage III invasi lobularis carcinomáknál (ILC). A Memorial Sloan Kettering Cancer Center és a Weill Cornell Medical College kutatói kimutatták, hogy a PET/CT-vizsgálatok az IDC daganat gyanús páciensek több mint 20%át minősítették fel Stage IV státuszra, ami megváltoztatta kezelési protokolljukat. „Azt érdemes tudni, hogy a páciensnek ductális, lobuláris vagy más szövettani típusú emlődaganata van,” – emelte ki a tanulmány társszerzője, dr. Gary Ulaner – „de korábban senki sem vizsgálta, hogy a PET/CT hogyan teljesít az eltérő szövettanú emlődaganatoknál.” A retrospektív vizsgálatban 146 ILC-daganatos és 89 IDC-daganatos beteget vizsgáltak, akiken 2006-13 között PET/CT-vizsgálatot végeztek, mielőtt szisztémás- vagy sugárterápiára mentek volna. A 146 ILC-daganatos betegből a PET/CT 12 esetben (8%) talált távoli metasztázist és változtatta meg az eredeti terápiát, míg a 89 IDC-daganatos beteg esetében a PET/CT-vizsgálat 20 esetben (22%) talált távoli metasztázist. A társszerző szerint ennek az az oka, hogy „a ductalis daganatok távoli metasztázisai csontban, májban és tüdőben valószínűek, amelyeket könynyebb megtalálni a PET/CT-vizsgálattal, míg a lobuláris daganatok sokkal inkább a gasztrointesztinális traktusban és a peritoneumban eredményeznek távoli áttéteket, amelyeket nehezebb PET/CT-vel azonosítani.” Az eredmények alapján a kutatók javasolták, hogy az NCCN irányelvek (és a további kutatások) a jövőben vegyék figyelembe az emlődaganatok szövettani altípusait, mert a PET/CTvizsgálatoknak kisebb hatása lehet a frissen diagnosztizált ILC-daganatok staging-megállapoításában, mint az IDC-daganatoknál. Forrás: AuntMinnie PET/CT-vel az Alzheimerbetegség ellen Az Alzheimer-betegséghez kapcsolódó, gyulladással összefüggő neurológiai változások akár két évtizeddel a szimptómák megjelenése előtt is megjelenhetnek – számol be egy

új kutatás. A felismerés segíthet az Alzheimer-betegség korai megelőzésében. A svéd Agneta Nordberg professzor és a Karolinska Institutet munkatársai áttörést értek el az Alzheimer-betegség megértésében. Alzheimer-betegségben az agysejtek elpusztulásának hátterében az agy bizonyos területein kialakuló plakkok és zárványok állnak. Ezek megnehezítik az idegsejtek közötti kommunikációt és az agysejtek túlélését. Ám azt, hogy pontosan mikor alakulnak ki a plakkok, zárványok és gyulladásos agyi folyamatok, még nem sikerült megfejteni – mostanáig. A Brain folyóiratban közölt tanulmány szerint a svéd kutatók több mint 50 résztvevőn végeztek PET/CT-vizsgálatot. A résztvevők közül néhányan magasabb kockázatúnak számítottak, mivel a betegséghez kapcsolódó génmutációval rendelkező rokonaik voltak, mások nem örökölt, „sporadikus” Alzheimer-betegségtől szenvedtek. Minden résztvevőbe három radiofarmakont – PIB, Deprenyl és FDG – fecskendeztek be a PET/CT-vizsgálatot megelőzően, ami lehetővé tette a kutatóknak, hogy monitorozzák a plakkszinteket és a csillagsejtek (asztrociták) aktiválásához kapcsolódó gyulladást. Ezen túl a kutatók vizsgálták a résztvevők agyi metabolizmusát is, hogy bepillantást nyerhessenek az agysejtek működésébe. A résztvevők felénél három évvel később megismételték a PET/CT-vizsgálatot, annak érdekében, hogy megbecsüljék az agyi változásokat, és minden résztvevőn memóriateszteket végeztek. A vizsgálatokból kiderült, hogy a csillagsejt aktiváció akkor éri el csúcspontját, amikor a plakkakkumuláció elkezdődik. A génmutációs résztvevők agyában a kutatók plakkokat és gyulladásos folyamatokat azonosítottak, több esetben akár 20 évvel a szimptómák várható megjelenése előtt. A kutatók azt is megállapították, hogy az agysejtek funkciói hét évvel a szimptómák megjelenése előtt kezdenek csökkenni, illetve a csillagsejtek gyógyszeres kezelése segíthet a betegség kialakulásának megakadályozásában. Forrás: Medical News Today

POZITRON 2016/1.