Combinatiebehandeling Osteotomie en Orthodontie

Combinatiebehandeling Osteotomie en Orthodontie

eindrapport

Houten, 20 augustus 2008

drs. M.C.J. den Hoedt drs. I.M. Redeker

Ipso Facto Data BV - bureau voor beleidsonderzoek Standerdmolen 8-4.10, Postbus 1005, 3990 CA Houten. Telefoon: 030-6378330. Fax: 030-6350239. Van Lanschot Bankiers 699061709. Reg.K.v.K. Utrecht: 300.844.58. BTW-nummer: NL 0081.38.989.B.01.

INHOUDSOPGAVE 1. 1.1. 1.2. 1.3.

INLEIDING Aanleiding Opbrengst interviewronde Leeswijzer

2 2 2 3

2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.3.1.

ACHTERGROND Inleiding Achtergrond aanvraag Combinatiebehandeling: aantallen en kosten Osteotomie zonder orthodontie

4 4 4 4 5

3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.3.1. 3.4.

PROBLEEMSTELLING Inleiding Standpunt CVZ Het gebruik van indicatieve lijst Interpretatieverschillen bij verzekeraars Gevolgen voor betrokken partijen

6 6 6 6 7 8

4. 4.1. 4.2. 4.3. 4.3.1. 4.3.2. 4.3.3.

OPTIES CVZ Optie 1. Optie 2. Reacties respondenten Argumenten tegen de verzekeringstechnische koppeling Argumenten tegen het scharen van osteotomie onder bijzondere tandheelkunde Zorginhoudelijke consequenties van de opties

10 10 10 10 11 11 12

5. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4.

GEWENSTE SITUATIE Inleiding Varianten Beoordelen van aanvraag voor osteotomie Actualiseren van de indicatieve lijst

13 13 13 14 14

6. 6.1. 6.2. 6.3. 6.3.1. 6.3.2.

DISCUSSIE Inleiding Samenvatting van het probleem Aanzet tot een oplossing Uitweg 1: Loskoppeling van osteotomie en orthodontie Uitweg 2: Bestendiging van de koppeling

16 16 16 17 18 19

BIJLAGE 1: RESPONDENTEN

20

1

1. 1.1.

INLEIDING Aanleiding

Ipso Facto heeft in opdracht van het CVZ een onderzoek uitgevoerd naar de combinatiebehandeling osteotomie en orthodontie in de Zorgverzekeringswet. Aanleiding is de onduidelijkheid die bestaat omtrent de vergoeding van de combinatiebehandeling. Het CVZ wil de bestaande onduidelijkheid wegnemen, en heeft een voorzet gegeven in de vorm van twee opties om de regelgeving aan te passen. Ipso Facto heeft een interviewronde gehouden met de betrokken partijen in het veld (beroepsbeoefenaren, wetenschappers, zorgverzekeraars en beroepsverenigingen, zie bijlage 1 voor een overzicht) om de problematiek in kaart te brengen en om inhoudelijke argumenten vóór en tegen de voorgestelde oplossingsrichting te verzamelen. De respondenten zijn in samenspraak met het CVZ geselecteerd. Eén respondent is uitgenodigd op aanraden van een andere respondent. De resultaten van deze interviews zijn vastgelegd in een tussenrapportage die is teruggekoppeld aan de respondenten, met het verzoek om daar nog een keer op te reageren. Op basis van de tussenrapportage en de reacties daarop is het eindrapport opgesteld. Daarbij is getracht om de gemaakte opmerkingen zoveel mogelijk te verwerken en feitelijke onjuistheden te corrigeren. Voor de onderzoekers is het echter niet altijd mogelijk om feitelijke onjuistheden te scheiden van verschillen van inzicht. In dit eindrapport wordt daarom soms aangegeven dat er een opmerking is gemaakt over een passage, maar is die bewuste passage zelf niet aangepast.

1.2.

Opbrengst interviewronde

Gebleken is dat de regeling rond de vergoeding van osteotomie en orthodontie een onderwerp is dat ‘leeft’ bij alle betrokken partijen. De respondenten hebben dan ook veelal een uitgesproken mening over de huidige situatie en de gewenste veranderingen. Onze opdracht bestond voor een belangrijk deel uit het verzamelen van inhoudelijke argumenten vóór en tegen de oplossing (de twee opties) die het CVZ heeft geformuleerd voor de problemen die in de huidige situatie ontstaan. In beide opties blijft de verzekeringstechnische koppeling van de onderdelen osteotomie en orthodontie gehandhaafd. Tijdens het onderzoek is echter gebleken dat juist die verzekeringstechnische koppeling veel weerstand oproept in het veld. Als gevolg daarvan zijn vooral argumenten genoemd tegen de opties. Een groot deel van de respondenten was ook niet bereid om een voorkeur uit te spreken voor een van beide opties. In plaats daarvan wordt bijna unaniem gepleit voor het loslaten van de koppeling, zodat de onderdelen osteotomie en orthodontie beide op hun eigen nut of noodzaak kunnen worden beoordeeld. Voor osteotomie kan hierbij een nieuw te ontwikkelen richtlijn dienen en voor orthodontie kan een geactualiseerde indicatieve lijst als leidraad dienen. Als gevolg van het loslaten van de koppeling zou het orthodontische deel van de behandeling in bepaalde gevallen door de patiënt zelf betaald kunnen/moeten worden. Deze consequentie vinden de respondenten in overgrote meerderheid te billijken.

2

1.3.

Leeswijzer

In het volgende hoofdstuk wordt ingegaan op enkele achtergronden bij de huidige situatie. In hoofdstuk 3 wordt ingegaan op de problemen die door de respondenten zijn gesignaleerd rond de vergoeding van de combinatiebehandeling osteotomie-orthodontie en de gevolgen daarvan voor de betrokken partijen. In hoofdstuk 4 worden de door het CVZ aangedragen oplossingen besproken. Zoals hierboven al aangegeven kunnen de opties nauwelijks op bijval rekenen, zodat vooral argumenten tegen zijn gegeven. In hoofdstuk 5 wordt ingegaan op wat volgens respondenten de gewenste situatie is. Ten slotte volgt de discussie (hoofdstuk 6).

3

2.

ACHTERGROND

2.1.

Inleiding

In dit hoofdstuk wordt kort ingegaan op hetgeen in de interviews is verteld over de achtergronden bij de combinatiebehandeling osteotomie-orthodontie. Daarbij hebben wij een onderscheid aangebracht in de achtergronden bij de aanvraag: waarom en door wie wordt een behandeling aangevraagd, en de achtergronden bij de behandeling zelf: hoe vaak wordt deze uitgevoerd, wat zijn de (geschatte kosten), wanneer wordt uitsluitend osteotomie (zonder orthodontie) uitgevoerd, en hoe vaak komt dit (naar schatting) voor?

2.2.

Achtergrond aanvraag

Aan een aanvraag gaat veelal een heel traject vooraf, waarbij de patiënt via de tandarts bij orthodontist of kaakchirurg terecht komt. Zij bepalen vervolgens of de problematiek van de patiënt uitsluitend orthodontisch opgelost kan worden dan wel dat een combinatiebehandeling geïndiceerd is. Veelal is bij deze patiënten sprake van een combinatie van esthetische en functionele problematiek. Voor de patiënt zijn in eerste instantie esthetische problemen vaak de reden om behandeling te zoeken. Volgens een van de orthodontisten heeft ongeveer 1 op de 4 patiënten daarnaast last van functionele klachten. Zonder dat de patiënt zich daarvan bewust is kan er echter sprake zijn van een onderliggend probleem, of van een ontwikkeling die in de toekomst voor functionele problemen kan zorgen. Indien er geen functionele problemen zijn geconstateerd kan toch worden doorverwezen naar een kaakchirurg. Daarbij wordt wel benadrukt dat het gaat om mensen die een ernstig probleem hebben met hun uiterlijk en daar ook nadelen van ondervinden in het dagelijkse leven. Ook anderen benadrukken dat het nooit gaat om wat cosmetische ingrepen wordt genoemd, maar om esthetische problematiek die de kwaliteit van leven beïnvloedt. Puur cosmetische kwesties worden volgens de kaakchirurgen ook niet in behandeling genomen. Via gesprekken en door middel van screeningslijsten worden deze patiënten eruit gefilterd. In het UMC Utrecht is via een onderzoek gebleken dat maar liefst 11 % van de patiënten op de afdeling kaakchirurgie te maken heeft met Body Dismorphic Disorder (BDD). Osteotomie wordt over het algemeen bij volwassenen toegepast, maar kan ook in de late adolescentie plaatsvinden. Het juiste tijdstip van de chirurgische behandeling hangt af van de groei, het dentofaciale groeipatroon en van het type afwijking. De ingreep wordt vooraf gegaan door de orthodontische behandeling. Na de chirurgische correctie is meestal nog een korte periode van orthodontie nodig (gemiddeld 6 maanden).

2.3.

Combinatiebehandeling: aantallen en kosten

Het is moeilijk om precies vast te stellen hoe vaak de combinatiebehandeling osteotomieorthodontie jaarlijks wordt uitgevoerd. Door diverse respondenten zijn cijfers genoemd die betrekking hebben op hun eigen situatie/populatie (patiënten of verzekerden). Onder 4

de kaakchirurgen lopen de schattingen uiteen tussen 2.000 en 3.000 osteotomieën per jaar in geheel Nederland. Op basis van een opgave van het aantal aanvragen voor een combinatiebehandeling van een van de verzekeraars kan een schatting van 2.200 aanvragen per jaar voor heel Nederland worden gemaakt. Een deel van deze aanvragen wordt echter afgewezen, zodat het geschatte aantal ingrepen rond de 2.000 uitkomt. Uit cijfers van een andere verzekeraar volgt een schatting van 3.800 afgegeven machtigingen per jaar in heel Nederland. Het aantal uitgevoerde osteotomieën hoeft niet gelijk te zijn aan het aantal machtigingen per jaar, maar zal wel vergelijkbaar zijn. Al met al lijkt een schatting van 3.000 osteotomieën per jaar in Nederland reëel. Overigens is ook aangegeven dat een grote groep patiënten uit eigen overweging ergens gedurende het traject afziet van een behandeling. Geschat wordt dat van de patiënten die door de kaakchirurg worden gezien, ongeveer de helft uiteindelijk besluit om af te zien van de osteotomie. Diverse respondenten hebben aangegeven dat het aantal uitgevoerde osteotomieën in de komende jaren naar verwachting zal dalen. Als reden hiervoor wordt genoemd dat bij volwassenen in de afgelopen periode sprake is geweest van een inhaalslag. Het gaat om personen die in hun jeugd geen orthodontie hebben gehad en waarbij op volwassen leeftijd alleen osteotomie nog uitkomst biedt. Daarnaast zal het grote aantal kinderen dat tegenwoordig een orthodontische behandeling ondergaat en de innovatie in de orthodontie maken dat het aantal osteotomieën nog verder zal afnemen. Orthodontie is geen alternatief voor osteotomie, maar orthodontie op jonge leeftijd kan wel voorkomen dat op latere leeftijd een osteotomie moet worden ondergaan. De schattingen van de kosten voor de combinatiebehandeling lopen nogal uiteen. Geschat wordt dat de osteotomie ongeveer 3.000 kost en de orthodontische voor- en nabehandeling ook ongeveer 3.000 euro. We hebben echter ook schattingen van 5.000 à 6.000 euro gehoord voor een osteotomie. Voor het orthodontische gedeelte is een schatting van 2.000 euro genoemd1. We denken dan ook dat de kosten van de combinatiebehandeling geschat kunnen worden op ongeveer 7.000 euro. 2.3.1.

Osteotomie zonder orthodontie

Volgens de meeste beroepsbeoefenaren is de combinatiebehandeling osteotomieorthodontie ook echt een zorginhoudelijke combinatie. Een osteotomie zonder orthodontie wordt dan ook niet vaak uitgevoerd. Volgens een van de orthodontisten komt het vrijwel nooit voor, en is er zonder orthodontie geen stabiele occlusie en grote recidiefkans. Een aantal anderen heeft aangegeven dat het zeldzaam is, maar wel eens voorkomt (een respondent schat in 1 op de 150 gevallen). Daarbij zijn verschillende aandoeningen genoemd (bijvoorbeeld OSAS (obstructieve slaapapneu), genderdysforia, na trauma, als uitsluitend correctie van kaakstand nodig is (niet van de tandstand, omdat er bijvoorbeeld al op jongere leeftijd orthodontie is toegepast), en diverse andere individuele zorgvragen).

1

Een respondent merkt naar aanleiding van de tussenrapportage op dit aan de lage kant te vinden.

5

3.

PROBLEEMSTELLING

3.1.

Inleiding

Bijna alle respondenten zijn van mening dat de huidige regeling met betrekking tot de combinatiebehandeling voor problemen zorgt. Daarbij zijn zowel oorzaken als gevolgen benoemd. In dit hoofdstuk wordt getracht ordening aan te brengen in de problematiek. De problemen met de regeling lijken voor een groot deel te maken te hebben met verschillen in interpretatie. In de eerste plaats wordt in dat verband gewezen op het combinatiestandpunt van het CVZ, dat is gebaseerd op een interpretatie van een uitspraak in een geschil. Daarnaast is veelvuldig gewezen op de problemen die ontstaan door de wijze waarop de indicatieve lijst orthodontie wordt gebruikt en geïnterpreteerd. 3.2.

Standpunt CVZ

Diverse respondenten hebben aangegeven dat de regeling tot een aantal jaar geleden in de praktijk geen grote problemen opleverde. Er was wel eens onenigheid met verzekerden, maar dat werd meestal onderling opgelost. Na een aantal bezwaren van verzekerden die wel een machtiging kregen voor osteotomie, maar niet voor orthodontie is het CVZ gevraagd om de regeling toe te lichten aan het College van Adviserend Tandartsen. Het CVZ heeft vervolgens een standpunt ingenomen, waarvan de kern is dat slechts gehele behandelingen kunnen worden vergoed, en geen delen van behandelingen. Dit standpunt is gebaseerd op een uitspraak in een geschil rond de vergoeding van een kaakwalophoging bij implantaten. Hoewel een kaakwalophoging tot het verzekerde pakket behoort, is in dit geval de vergoeding afgewezen omdat de behandeling uitsluitend noodzakelijk was ter voorbereiding op het plaatsen van implantaten, die geen deel uitmaken van het verzekerd pakket. Het CVZ heeft deze uitspraak ook van toepassing verklaard op alle andere combinatiebehandelingen met kaakchirurgie. Als gevolg van dit standpunt komt de combinatie osteotomie en orthodontie alleen voor vergoeding in aanmerking als zowel osteotomie als orthodontie voor vergoeding in aanmerking komen. Als het orthodontische deel van de behandeling niet voor vergoeding in aanmerking komt (niet voldoet aan de criteria op de indicatieve lijst), dient ook de gehele combinatie osteotomie-orthodontie niet voor vergoeding in aanmerking te komen. Op basis van dit CVZ standpunt is het daardoor formeel niet mogelijk voor patiënten om bij een combinatiebehandeling het orthodontisch deel zelf te betalen en de osteotomie vergoed te krijgen. Het is alles wel vergoeden, of alles niet vergoeden. Dit wordt vreemd gevonden, zeker als het combinatiestandpunt tot gevolg heeft dat osteotomie niet voor vergoeding in aanmerking komt, terwijl osteotomie wel is opgenomen in het verzekerde basispakket.

3.3.

Het gebruik van indicatieve lijst

De indicatieve lijst voor orthodontie is opgesteld in 1995 toen orthodontie uit de basisverzekering verdween. Voor bepaalde indicaties (in de wet omschreven als ‘in ernst 6

vergelijkbaar met schisis’) is een uitzondering gemaakt, zodat vergoeding uit de basisverzekering mogelijk bleef. De indicatieve lijst wordt momenteel indirect gebruikt om te beoordelen of de combinatiebehandeling osteotomie-orthodontie voor vergoeding in aanmerking komt. Als immers de orthodontie niet voor vergoeding in aanmerking komt, heeft dit op basis van het combinatiestandpunt tot gevolg dat ook de osteotomie niet voor vergoeding in aanmerking mag komen. Bijna alle respondenten maken er bezwaar tegen dat de indicatieve lijst orthodontie gebruikt wordt om te beoordelen of de osteotomie voor vergoeding in aanmerking komt, terwijl de lijst is opgesteld met het oog op orthodontie. De hele behandeling wordt op die manier uitsluitend beoordeeld op orthodontische criteria, terwijl voor de combinatiebehandeling zowel dentale als skeletale afwijkingen in de overweging betrokken zouden moeten worden. Dit wordt door sommigen zelfs betiteld als misbruik van de indicatieve lijst. De indicatieve lijst is niet bedoeld en daarom ook niet geschikt voor beoordeling van de combinatiebehandeling. Het gebruik van de indicatieve lijst op de bovengenoemde manier, maakt dat alleen extreme gevallen in aanmerking komen voor vergoeding van de combinatiebehandeling. Volgens de meerderheid van de respondenten is er echter ook een groep met minder ernstige afwijkingen, waarvoor een osteotomie wel noodzakelijk is. 3.3.1.

Interpretatieverschillen bij verzekeraars

Een van de meest genoemde problemen in de huidige situatie, is de wijze waarop de indicatieve lijst in de praktijk wordt gebruikt. Daarbij is met name gewezen op de wijze waarop de verzekeraars omgaan met de indicatieve lijst. Zo is bekend dat een van de zorgverzekeraars (waar wij overigens niet mee gesproken hebben) geen machtiging vereist bij een osteotomie, zoals ook het geval is bij andere chirurgische ingrepen. De ervaring van behandelaars met deze verzekeraar is dat alle osteotomieën gedeclareerd kunnen worden en dat in de praktijk 100% vergoed wordt. Van andere verzekeraars is bekend dat er bepaalde afspraken met het veld worden gemaakt. Zo heeft een verzekeraar waarmee in dit onderzoek is gesproken afspraken gemaakt over de wijze waarop een aanvraag moet worden ingediend. In het geval dat de afwijking voldoet aan de criteria op de indicatieve lijst wil de verzekeraar graag een aanvraag voor een combinatiebehandeling ontvangen. Hierbij is naast osteotomie en orthodontie soms ook de nodige prothetiek betrokken. Omdat het in deze gevallen ernstige afwijkingen betreft wordt meestal de gehele behandeling vergoed. Bij patiënten met een minder ernstige afwijking wil de verzekeraar liever uitsluitend een aanvraag voor de osteotomie ontvangen. Met het veld is daarom afgesproken dat in die gevallen gestart wordt met het voorbehandelen van de kaak met een orthodontische behandeling. De orthodontie wordt niet aangevraagd en dus ook niet niet vergoed, hiervoor kan de patiënt zich desgewenst aanvullend verzekeren, net zoals het geval is bij een reguliere ortodontiebehandeling. Als de tijd rijp is voor een osteotomie wordt de aanvraag ingediend bij de verzekeraar en goedgekeurd, als doelmatige ingreep. Op dat moment is immers een nieuwe situatie ontstaan. Er is dan ook geen sprake van een esthetische ingreep. Deze verzekeraar denkt met de bovenstaande situatie een werkbare en rechtvaardige oplossing te hebben gevonden. 7

Een andere verzekeraar heeft weer een andere oplossing gevonden om met de onduidelijkheid om te gaan, door te proberen het CVZ standpunt te volgen. In gevallen die als ernstig genoeg worden beoordeeld, maar die niet op de indicatieve lijst voorkomen wordt toch positief beslist over vergoeding. Dit betekent dan wel dat ook de gehele orthodontische voor- en nabehandeling, als gevolg van het combinatiestandpunt van het CVZ, voor vergoeding in aanmerking komt. In die gevallen zou men in principe liever alleen de osteotomie vergoeden en de orthodontie niet, maar vanwege het combinatie standpunt van het CVZ kiest men dan voor vergoeding van de gehele behandeling. Men heeft de indruk dat meer verzekeraars dit doen, waardoor in feite de osteotomie leidend is geworden voor de vergoeding. Daarmee wordt in feite meer orthodontie vergoed dan nodig zou zijn bij los gekoppelde vergoedingen. Dit is juist niet wat het CVZ beoogde met het combinatiestandpunt. Een volgende verzekeraar, tot slot, volgt eveneens het CVZ standpunt maar geeft ook aan achter dit standpunt te staan. De indicatieve lijst wordt hier toegepast als zijnde een lijst voor afwijkingen die in ernst vergelijkbaar zijn met schisis. Bepaalde afwijkingen die niet op de lijst staan, maar wel gezien worden als in ernst vergelijkbaar met schisis leiden ook tot vergoeding van de combinatie. Bij andere, iets minder ernstige afwijkingen volgt deze verzekeraar het combinatiestandpunt en wordt geen machtiging afgegeven. Ook de kaakchirurgen en orthodontisten die wij hebben gesproken herkennen dit wisselende beleid bij verzekeraars. Zij vinden dat er sprake zou moeten zijn van een meer uniform beleid. Verzekeraars zelf pleiten vooral voor meer duidelijkheid. Ze wensen een duidelijke regeling die zij ook eenduidig kunnen toepassen en uitleggen aan hun verzekerden. Verder hebben verschillende behandelaars hun ergernis uitgesproken over de onpersoonlijke en administratieve afhandeling van de aanvragen door zorgverzekeraars. Een aantal maal is de vergelijking gemaakt met vroeger, toen de adviserend tandarts vaak persoonlijk betrokken was bij een aanvraag. Als gevolg van reorganisaties is bij veel verzekeraars de functie van adviserend tandarts ingekrompen of helemaal verdwenen. Door een aantal respondenten is dan ook gesuggereerd dat verzekeraars tegenwoordig onvoldoende kennis in huis hebben om de indicatieve lijst goed te kunnen gebruiken. Men signaleert wantrouwen bij verzekeraars, en denkt dat dit wantrouwen weggenomen kan worden als er meer ruimte is voor overleg en afstemming tussen zorgverzekeraar en behandelaar.

3.4.

Gevolgen voor betrokken partijen

Het is niet precies bekend hoe vaak het voorkomt dat een aanvraag voor een combinatiebehandeling wordt afgewezen. De ervaringen van zorgaanbieders verschillen nogal, ook door de verschillen in beleid van verzekeraars. Een geïnterviewde kaakchirurg heeft de verschillen in het beleid van verzekeraars gekwantificeerd, door bij te houden hoe vaak een machtiging wordt verstrekt dan wel afgewezen. Hoewel het niet gaat om landelijke cijfers, en ze geen betrekking hebben op alle verzekeraars, illustreren ze wel 8

duidelijk de verschillen in beleid. Het percentage ‘akkoord met aanvraag’ varieert bij 11 verzekeraars van 60% tot 100%. In totaal zijn 275 aanvragen gedaan en 224 machtigingen verstrekt, zodat (in deze praktijk) gemiddeld in 80% van de gevallen een machtiging wordt verstrekt. Deze kaakchirurg vindt het vreemd dat op zijn aanvragen, die in zijn ogen alle verantwoord zijn en op dezelfde gronden gebaseerd zijn, zo wisselend wordt gereageerd door verzekeraars. Andere orthodontisten en kaakchirurgen geven aan dat twee verzekeraars in Nederland nogal strikt omgaan met de indicatieve lijst en een afwijkend laag aantal machtigingen afgeven. Daarnaast is er volgens hen een aantal verzekeraars die standaard alle aanvragen goed te keuren. De overige verzekeraars zitten hier qua beleid tussenin. Volgens opgave van een van de verzekeraars is ongeveer 30% van de aanvragen discutabel. Ongeveer 70% daarvan eindigt in stilte, en ongeveer 30% eindigt in een bezwaar. Uit cijfers van een andere verzekeraar kan worden opgemaakt dat een kleine 20% van de aanvragen wordt afgewezen. Dus ook vanuit verzekeraars gezien is het beeld dat gemiddeld voor 80% van de aanvragen voor de combinatiebehandeling een machtiging wordt afgegeven. De gevolgen van een afwijzing voor de patiënt lijken echter mee te vallen, de behandelaars hebben de ervaring dat de verzekeraar uiteindelijk meestal wel tot vergoeding overgaat, hoewel dat de behandelaar wel tijd en moeite kan kosten. Ook de patiënt wordt door de behandelaar vaak gestimuleerd om in verzet te komen, omdat gebleken is dat dit effectief is. Een aantal behandelaars heeft dan ook nog niet meegemaakt dat patiënten verstoken blijven van noodzakelijke zorg. Volgens anderen is dat echter wel het geval en moet in bepaalde gevallen af worden gezien van behandeling. De beste zorg wordt dan onthouden, en er wordt gekozen voor een ‘b’-oplossing. In bepaalde gevallen is het wel mogelijk om met alleen orthodontie de tanden weer op elkaar te krijgen, maar esthetisch gezien is het geen optie. Volgens een van de verzekeraars is het gebrek aan duidelijkheid momenteel het belangrijkste probleem. In het veld en onder adviserend tandartsen is duidelijkheid gewenst, hoewel de meningen verschillen over de gewenste oplossing. Een mogelijk effect van de verschillen in beleid van verzekeraars is dat verzekerden overstappen naar een andere verzekeraar als hun aanvraag wordt afgewezen. Het is niet bekend of en in welke mate dat gebeurt. Wel is gebleken dat behandelaars hun patiënten soms adviseren om over te stappen naar een andere verzekeraar.

9

4.

OPTIES CVZ

Het CVZ stelt twee mogelijke oplossingen voor. Hieronder worden die opties afzonderlijk uitgewerkt ,waarna ingegaan wordt op de reacties van de respondenten.

4.1.

Optie 1.

In de eerste optie wordt osteotomie niet langer tot de te verzekeren prestatie gerekend op grond van artikel 2.7, vijfde lid, onder a, van het Besluit zorgverzekering. Artikel 2.7, vijfde lid, onder a, kan dan als volgt komen te luiden: ‘Chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard en het daarbij behorende röntgenonderzoek, met uitzondering van parodontale chirurgie, osteotomie en het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat;’ Door uitbreiding van het tweede lid van artikel 2.7 van het Besluit zorgverzekering kan de osteotomie worden ondergebracht bij de bijzondere tandheelkunde. Artikel 2.7, tweede lid, kan dan komen te luiden: ‘2. Onder de zorg, bedoeld in het eerste lid, onderdeel a, is tevens begrepen: a. het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat en het aanbrengen van het vaste gedeelte van de suprastructuur, indien er sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak en deze dienen ter bevestiging van een uitneembare prothese; b. osteotomie indien het gaat om osteotomie naar aanleiding van een trauma of indien het gaat om osteotomie in combinatie met orthodontische voor- en/of nabehandeling, waarbij de orthodontische behandeling is geïndiceerd op grond van artikel 2.7, derde lid, van het Besluit zorgverzekering.’

4.2.

Optie 2.

In de tweede optie worden de situaties, waarin osteotomie in combinatie met orthodontische hulp medisch geïndiceerd is, nader omschreven binnen bijzondere tandheelkunde als ‘een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tand-kaakmondstelsel’ (toevoeging van indicaties aan indicatieve lijst bij artikel 2.7, lid 3). Deze optie vereist wel een zorginhoudelijke afbakening van skeletale aandoeningen die zodanig ernstige functionele gevolgen hebben dat zij een indicatie tot bijzondere tandheelkundige hulp opleveren.

4.3.

Reacties respondenten

Nagenoeg alle respondenten spreken zich uit tegen de opties die het CVZ voorstelt. Veelal wordt ook geen voorkeur uitgesproken voor een van beide opties, men wil er eigenlijk niet eens op in gaan. Er is één uitzondering. Een adviserend tandarts kan zich wel wat voorstellen bij het argument van CVZ dat sprake is van een combinatiebehandeling waarbij het niet zo kan zijn dat het ene deel wel, en het andere niet wordt vergoed. 10

Volgens deze respondent is ooit een politieke keuze gemaakt dat tandheelkunde voor een groot deel zelf betaald dient te worden en is dit daar een logisch gevolg van. Inhoudelijk zijn er 2 bezwaren die opgaan voor beide opties. Dit betreft met name het vasthouden aan de verzekeringstechnische koppeling van osteotomie en orthodontie (het combinatiestandpunt van het CVZ) en het scharen van osteotomie onder de bijzondere tandheelkunde. Daarnaast heeft een aantal respondenten aangegeven wat de zorginhoudelijke gevolgen van deze opties zouden zijn.

4.3.1.

Argumenten tegen de verzekeringstechnische koppeling

Ten eerste is bijna iedereen het fundamenteel oneens met gedachtegang achter het combinatiestandpunt van het CVZ. Zoals eerder aangegeven baseert het CVZ zich bij het combinatiestandpunt op een geschil rond kaakwalophoging. De meeste respondenten zijn het op zich eens met de uitspraak in dit geschil, maar niet met de vertaling hiervan naar de combinatiebehandeling osteotomie-orthodontie. De gedachtegang gaat wel op bij kaakchirurgische ingrepen die faciliterend zijn voor ingrepen die niet in het verzekerde pakket zijn opgenomen. Dat is echter niet het geval bij de combinatiebehandeling osteotomie en orthodontie. De kaakchirurgie is in dit geval de hoofdbehandeling en de orthodontie is faciliterend. Hierdoor is in de ogen van de respondenten sprake van een fundamenteel andere situatie zodat de grond voor het combinatiestandpunt van het CVZ ontbreekt. Bijna alle respondenten zijn van mening dat osteotomie terecht is opgenomen in het verzekerde basispakket, waarbij het volgens hen niet mag uitmaken of het hierbij gaat om een op zich staande osteotomie of een osteotomie in combinatie met orthodontie. Meerdere respondenten vragen zich dan ook af of er een wettelijke basis is voor het standpunt van het CVZ. Het feit dat osteotomie opgenomen is in het basispakket vinden zij zwaarder wegen dan het CVZ standpunt. Een ander punt dat door een aantal respondenten naar voren is gebracht is dat op andere terreinen binnen de zorg een combinatiebehandeling geen problemen oplevert, ondanks dat een deel wel en een ander deel niet vergoed wordt uit de basisverzekering. Als voorbeeld is gewezen op een knieoperatie in combinatie met intensieve pre- en postoperatieve fysiotherapie. Deze fysiotherapie maakt standaard deel uit van de behandeling en wordt niet vergoed uit de basisverzekering.

4.3.2.

Argumenten tegen het scharen van osteotomie onder bijzondere tandheelkunde

Het scharen van osteotomie onder bijzondere tandheelkunde vinden bijna alle respondenten gekunsteld, vergezocht en ongewenst. Osteotomie is specialistische zorg, er is sprake van een operatie waarbij bijvoorbeeld een operatiekamer en anesthesie nodig zijn. Zorginhoudelijk gezien kan osteotomie daarom volgens bijna alle respondenten niet geschaard worden onder bijzondere tandheelkunde. Als bijkomend argument is genoemd dat osteotomie specialistische zorg is waarvoor in de toekomst een DBC zou moeten gaan gelden. Daarenboven geldt er bij bijzondere tandheelkunde een geheel andere 11

financieringsstructuur. Dat implantaten ook onder de bijzondere tandheelkunde zijn geplaatst wordt evenmin gezien als argument, omdat implantologie volgens de respondenten van een heel andere orde is dan osteotomie. 4.3.3.

Zorginhoudelijke consequenties van de opties

De zorginhoudelijke consequenties die door de respondenten naar voren zijn gebracht, hebben in bijna alle gevallen betrekking op het verstoken blijven van noodzakelijke zorg van bepaalde groepen patiënten. In de meeste gevallen zijn deze bezwaren met name van toepassing op optie 1. De bezwaren tegen optie 2 zijn in het voorgaande al aan de orde gekomen, en betreffen vooral het gebruik van de indicatieve lijst (het principe, en de verschillen in interpretatie en de ongelijkheid die daarmee ontstaat). Doordat optie 2 nog niet volledig is ingevuld (de zorginhoudelijke afbakening moet nog plaatsvinden) is het minder duidelijk welke groepen patiënten mogelijk gedupeerd worden. Wel wordt de afbakening zelf een probleem, aangezien er altijd uitzonderingsgevallen zullen zijn. Het zorginhoudelijke probleem van met name optie 1 is volgens de meeste respondenten dat bepaalde categorieën patiënten (nog steeds) geen recht hebben op vergoeding van de combinatiebehandeling. Het is vanwege de kosten van een osteotomie daarnaast geen optie om deze zorg zelf te betalen. Het gaat hierbij met name om patiënten wiens aandoening niet voldoet aan het criterium ‘in ernst vergelijkbaar met schisis’. De indicatieve lijst benoemt alleen de extreme gevallen, zodat de groep die daar ‘net onder valt’ niet voor vergoeding in aanmerking komt. Het gaat volgens de respondenten bijvoorbeeld om patiënten die door een bepaalde groeiontwikkeling uitsluitend via een osteotomie behandeld kunnen worden, terwijl de orthodontie niet (of nog niet) voldoet aan de criteria in de indicatieve lijst. Ook is gewezen op de groep die een ernstige functiestoornis heeft in combinatie met een ernstig (als ernstig ervaren) esthetisch probleem. Ook in deze gevallen wordt niet (altijd) voldaan aan de criteria van de indicatieve lijst, zodat de osteotomie niet voor vergoeding in aanmerking komt. De meeste respondenten hebben deze groepen niet verder gespecificeerd, door één respondent is een aantal concrete aandoeningen of indicaties genoemd2.

2

Deze respondent noemt de volgende voorbeelden: Distorelatie met een overjet van 10-12 mm en een high angle groeipatroon van de onderkaak; Open beet in het front met hyperdivergent groeipatroon van het gelaat; Klasse II/2 afwijking bij volwassene met dished-in gelaat.

12

5.

GEWENSTE SITUATIE

5.1.

Inleiding

Zoals in het vorige hoofdstuk is besproken, kunnen de twee opties van het CVZ op weinig draagvlak in het veld rekenen. De meeste respondenten hebben een voorkeur voor een andere oplossing, die meestal gepaard gaat met het gescheiden beoordelen van de onderdelen osteotomie en orthodontie. In dit hoofdstuk wordt daarom allereerst ingegaan op de verschillende varianten die door de respondenten zijn beschreven. 5.2.

Varianten

De meest genoemde variant voor de gewenst situatie is het gescheiden beoordelen van osteotomie en orthodontie. Hoewel respondenten het erover eens zijn dat er zorginhoudelijk sprake is van een gecombineerde behandeling, is men in overgrote meerderheid voor het gescheiden beoordelen van de vergoeding. Hierbij zal de osteotomie in de praktijk meestal vergoed worden, omdat osteotomie opgenomen is in het verzekerde pakket. Ideaal zou zijn als de kaakchirurgen hierbij werken volgens een richtlijn. Een richtlijn voor osteotomie is momenteel in ontwikkeling. Ook nu al wordt gewerkt op basis van een duidelijke beroepsethiek. Personen die om puur cosmetische redenen een osteotomie zouden willen ondergaan worden door de kaakchirurg niet verder geholpen. Bij de orthodontie wordt in deze variant besloten of er wel of niet vergoeding uit de basisverzekering plaats kan vinden. Een geactualiseerde indicatieve lijst kan hierbij als leidraad dienen. Gevolg kan zijn dat de osteotomie wel vergoed wordt, maar de orthodontie niet. Alle respondenten die deze optie hebben voorgesteld vinden dit te billijken, zeker omdat er bij de patiënten draagvlak en bereidheid is om het orthodontische deel zelf te vergoeden (uit eigen zak of via zelfgekozen aanvullende verzekering). Bovendien is dit goed uit te leggen aan patiënten. In de huidige situatie krijgt de ene patiënt wel een vergoeding en de ander niet, dat vindt men veel lastiger uit te leggen aan de patiënt. Deze variant is samen te vatten als ‘operatie wel vergoeden, orthodontie niet, tenzij er sprake is van een aandoening in ernst vergelijkbaar met schisis’. Het wordt ook gezien als een werkbare variant voor de zorgverzekeraars. Inmiddels zijn er ook al zorgverzekeraars die zo opereren. Beroepsgroepen zouden in deze situatie graag intensief overleg met de adviserend tandartsen hebben. Er is opgemerkt dat er naast osteotomie en orthodontie vaak nog andere tandheelkunde aan de orde is. Hierbij wordt ook besloten of deze aanvullende tandheelkundige zorg vergoed wordt uit de basisverzekering of niet. Tevens heeft het College Adviserend Tandartsen onlangs een standpunt ingenomen dat hiermee overeenkomt (verzekeringstechnische deelbaarheid: de combinatiebehandeling te beschouwen als twee afzonderlijke verzekerde prestaties). Een tweede variant (slechts tweemaal aangestipt) is de variant waarbij eerst gekeken wordt of een osteotomie nodig is. Als dit het geval is zou eveneens de orthodontische voor- en 13

nabehandeling vergoed moeten worden. In deze minderheidsvariant gaat men er vanuit dat alle situaties waarin een osteotomie moet worden toegepast, ernstig genoeg zijn om ook de orthodontie voor vergoeding in aanmerking te laten komen. Deze optie wordt een ideale, maar waarschijnlijk niet realiseerbare/haalbare oplossing genoemd. Ook wordt deze optie geprefereerd als het CVZ zou willen vasthouden aan de koppeling. Een derde variant (slechts eenmaal genoemd) is in lijn met het CVZ. In deze minderheidsvariant herkent men de uitgangspunten van het CVZ en vindt men het een goed idee om de combinatie niet te vergoeden als een van de betrokken behandelingen (in praktijk vaak de orthodontie) niet voor vergoeding in aanmerking komt. Verplaatsen van osteotomie naar bijzondere tandheelkunde is in deze visie een gewenst en logisch gevolg om de huidige onduidelijkheid definitief weg te nemen. De koppeling blijft in stand en wordt in wetgeving gevat. Al met al heeft een overgrote meerderheid van de geïnterviewden een voorkeur voor de verzekeringstechnische loskoppeling van osteotomie en orthodontie.

5.3.

Beoordelen van aanvraag voor osteotomie

Het uitgangspunt van de verzekeringstechnische loskoppeling maakt ook dat er mogelijk anders omgegaan kan worden met de aanvraag voor de combinatie. De meeste geïnterviewden blijven er wel voorstander van om de combinatiebehandeling in relatie tot elkaar te beschouwen. Zoals al gezegd is er vaak ook aanvullende tandheelkunde bij betrokken. Voor de osteotomie zou in principe geen machtiging nodig zijn. Net als bij andere chirurgische ingrepen zou uitsluitend toetsing achteraf nodig zijn. Voorwaarde zou wel kunnen zijn dat de kaakchirurgen werken op basis van een richtlijn. Momenteel ontwikkelen de kaakchirurgen een richtlijn. Deze richtlijn wordt verwacht in 2009-2010. Bij de richtlijn zou ook een pakket van maatregelen kunnen behoren waarmee de kwaliteit gewaarborgd wordt. Voor de orthodontie en overige tandheelkunde in de combinatiebehandeling zal een machtiging wel gewenst blijven. Hierbij is volgens bijna alle betrokkenen een intensief overleg tussen behandelend team en adviserende tandarts gewenst. In dit overleg kan bepaald worden welke situaties zo ernstig zijn dat volledige vergoeding uit het basispakket gerechtvaardigd is. Dit zou kunnen geschieden op basis van een geactualiseerde indicatieve lijst. De huidige inschatting van de respondenten is dat dit in de overgrote meerderheid van de gevallen vrij eenvoudig is vast te stellen. Het overleg zou er echter ook toe kunnen leiden dat de patiënt alleen de osteotomie vergoed krijgt en voor de orthodontie op eigen middelen is aangewezen. Hiervoor zou men zich aanvullend kunnen bijverzekeren.

5.4.

Actualiseren van de indicatieve lijst

De meeste respondenten zijn het er over eens dat de indicatieve lijst voor orthodontie aan een update toe is. Dit punt staat los van de bezwaren die men heeft over het toepassen 14

van de lijst met het oog op osteotomie. Daar is bijna iedereen sterk op tegen. Maar dat er een indicatieve lijst dient te zijn voor de bepaling of een aandoening in ernst vergelijkbaar is met schisis, vindt men wel evident. Hierbij is wel opgemerkt dat veel aandoeningen in dit kader heel specifiek van aard zijn, zodat een lijst ook werkelijk toegepast dient te worden als indicatieve, en niet als limitatieve, lijst. Hoewel velen de lijst momenteel al goed werkbaar vinden is iedereen het er wel over eens dat de lijst geactualiseerd moet worden. Er dient hierbij volgens de respondenten gestreefd te worden naar een wetenschappelijke onderbouwing van de indicaties op de lijst. Voorgesteld wordt om vanuit de beroepsgroepen een inhoudelijke werkgroep samen te stellen die verantwoordelijk wordt voor het opstellen van een nieuwe indicatieve lijst. Hierbij is verwezen naar onder andere de Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN), Index of Complexity, Outcome and Need (ICON) en het Zwitserse systeem voor vergoeding (waarbij men voor vergoeding in aanmerking komt op basis van een enkelvoudige ernstige aandoening, maar ook op basis van een combinatie van meerdere minder ernstige aandoeningen/afwijkingen). Er zijn gedurende ons onderzoek al diverse suggesties gedaan voor indicaties die moeten worden opgenomen in de indicatieve lijst. Een lijst met suggesties was oorspronkelijk opgenomen in de tussenrapportage. Uit de terugkoppeling naar de respondenten bleek echter dat er kritiek bestond op deze opsomming. Deze zou onvolledig, onvoldoende onderbouwd en op punten discutabel zijn. Een van de respondenten vreest dat een aangepaste lijst alleen maar voor ‘chaos’ zal zorgen, en pleit voor versimpeling: orthodontie niet vergoeden behalve bij schisis en een enkele andere afwijking waarvoor dat vanzelf spreekt. Naar aanleiding van de reacties hebben we besloten de lijst niet op te nemen in dit rapport. De discussie die een dergelijke lijst oproept is namelijk te zorginhoudelijk, en heeft onvoldoende relevantie voor het doel van dit beleidsonderzoek.

15

6.

DISCUSSIE

6.1.

Inleiding

In dit hoofdstuk wordt de problematiek met betrekking tot de combinatiebehandeling samengevat en worden de argumenten van de respondenten op een rijtje gezet. Vervolgens wordt een eerste aanzet gegeven tot een oplossingsrichting voor de ontstane impasse. We hebben getracht dit zo objectief mogelijk te doen, door uit te gaan van de twee mogelijkheden die er in theorie zijn, deze in te vullen op basis van de resultaten van het onderzoek, en tot slot de voor- en nadelen op een rijtje te zetten.

6.2.

Samenvatting van het probleem

Zoals in de inleiding al aangegeven, is tijdens de interviews gebleken dat de vergoeding van de combinatiebehandeling osteotomie-orthodontie een onderwerp is dat leeft bij de partijen in het veld. Dat geldt zowel voor individuele behandelaars en hun beroepsverenigingen, wetenschappers als verzekeraars. Opvallend is bovendien dat er sprake is van grote eensgezindheid bij de betrokkenen: vrijwel unaniem is men tegen de verzekeringstechnische koppeling van de behandelingen osteotomie en orthodontie. Zorginhoudelijk wordt de behandeling wel als combinatiebehandeling gezien (een osteotomie zonder orthodontie komt slechts een in beperkt aantal gevallen voor), maar verzekeringstechnisch zou deze koppeling moeten worden losgelaten. Op één na (een tandheelkundig adviseur) zijn alle respondenten deze mening toegedaan. Om te beoordelen of een combinatiebehandeling osteotomie-orthodontie in aanmerking komt voor een vergoeding uit de basisverzekering dient een aanvraag te worden getoetst aan de criteria van de indicatieve lijst orthodontie. Aandoeningen die ‘in ernst vergelijkbaar zijn met schisis’ komen voor vergoeding in aanmerking. In de indicatieve lijst is deze definitie uitgewerkt in een aantal indicaties met de bijbehorende criteria om de ernst te bepalen. Het gebruik van de indicatieve lijst bij het beoordelen van de combinatiebehandeling vormt een van de belangrijkste bezwaren tegen de huidige regeling. Er zijn diverse argumenten tegen het gebruik van de indicatieve lijst genoemd, maar in hoofdzaak is het bezwaar samen te vatten in twee punten: •

•

De indicatieve lijst is niet ontwikkeld voor dit doel, en wordt derhalve oneigenlijk gebruikt. De combinatiebehandeling wordt nu in feite beoordeeld op de stand van het gebit (dentale afwijkingen), niet op skeletale afwijkingen. De indicatieve lijst benoemt alleen ‘extreme gevallen’, waardoor een groep patiënten met een aandoening die net iets minder ernstig is verstoken blijft van zorg. De indicatieve lijst biedt per definitie ruimte voor eigen interpretatie, maar in de praktijk wordt die ruimte niet of nauwelijks benut door de zorgverzekeraars (‘de indicatieve lijst als limitatieve lijst’)

De alternatieven die het CVZ voorstelt voor de huidige regeling kunnen nauwelijks op bijval rekenen, met name omdat daarin de verzekeringstechnische koppeling van het 16

chirurgisch en orthodontisch deel gehandhaafd blijft. Het CVZ beroept zich bij die koppeling op een juridisch argument, gebaseerd op de uitspraak in een geschil rond een kaakwalophoging. Deze ingreep werd gedaan ter voorbereiding op het plaatsen van implantaten. Implantaten maken geen deel uit van het verzekerd pakket, en daarom is de vergoeding van de gehele behandeling afgewezen. Deze uitspraak wordt over het algemeen begrijpelijk gevonden door de respondenten. Het CVZ heeft deze uitspraak echter van toepassing verklaard op alle combinatiebehandelingen met een kaakchirurgisch component, en dat stuit op veel onbegrip. Tegen dat standpunt zijn diverse argumenten naar voren gebracht, die als volgt kunnen worden samengevat: •

•

•

In het geval van de kaakwalophoging is de kaakchirurgie gedaan ter voorbereiding op het plaatsen van de implantaten. Kaakchirurgie is met andere woorden faciliterend aan de implantaten, die de hoofdbehandeling vormen. De hoofdbehandeling is in dit geval niet opgenomen in het verzekerd pakket van de basisverzekering. Bij de combinatiebehandeling osteotomie-orthodontie is dit andersom: osteotomie is de hoofdbehandeling, orthodontie is faciliterend. De hoofdbehandeling is in dit geval wel opgenomen in de het verzekerd pakket. Osteotomie is opgenomen in de basisverzekering. De implicatie daarvan is dat een aanvraag voor osteotomie alleen getoetst mag worden op de algemene beginselen van de Zorgverzekeringswet. Door het standpunt van het CVZ wordt ten onrechte aanvullend getoetst. Het principe dat alleen volledige behandelingen vergoed kunnen worden, en geen delen van behandelingen, wordt bestreden aan de hand van praktijkvoorbeelden. Zo is gewezen op de combinatie van orthopedische chirurgie en fysiotherapie als faciliterende behandeling. Deze combinatie levert geen vergoedingsproblemen op, ondanks dat het ene deel (chirurgie) wel in het verzekerde pakket van de basisverzekering is opgenomen en het andere (fysiotherapie) niet.

Naast het bezwaar tegen de koppeling hebben de meeste respondenten ook bezwaar tegen het scharen van osteotomie onder bijzondere tandheelkunde zoals het CVZ in beide opties voorstelt. Dit wordt niet passend bij specialistische zorg, gekunsteld en omslachtig gevonden. Volgens de respondenten zorgt dit in de toekomst mogelijk weer voor nieuwe vergoedingsproblematiek. De meeste respondenten zien dan ook niks in de opties die door het CVZ worden voorgesteld als alternatief voor de huidige situatie. Daarmee lijkt een patstelling bereikt, de betrokkenen in het veld zien niks in een regeling waarbij de koppeling behouden blijft, terwijl het CVZ niet bereid lijkt om deze los te laten.

6.3.

Aanzet tot een oplossing

Om een uitweg te bereiken uit de impasse zijn er in principe maar twee mogelijkheden: het CVZ besluit tot een loskoppeling van osteotomie en orthodontie, of het CVZ bestendigt de koppeling door te kiezen voor een van de eerder genoemde opties. Hieronder wordt getracht deze mogelijkheden verder in te vullen en de voor- en nadelen te benoemen.

17

6.3.1.

Uitweg 1: Loskoppeling van osteotomie en orthodontie

Deze uitweg betekent dat het CVZ de verzekeringstechnische koppeling van de twee deelbehandelingen loslaat. Hoewel die koppeling gebaseerd is op een juridisch standpunt, lijkt het mogelijk om via een andere interpretatie van het geschil de koppeling van osteotomie en orthodontie los te laten. Daartoe zou het onderscheid tussen de hoofdbehandeling en faciliterende behandeling, zoals hierboven beschreven moeten worden geïntroduceerd bij de interpretatie van het geschil. In het geval van een combinatiebehandeling met een kaakchirurgische component wordt deze vergoed in alle gevallen waarin de osteotomie de hoofdbehandeling vormt. Als de kaakchirurgie niet de hoofdbehandeling vormt en geschiedt in combinatie met een hoofdbehandeling die niet opgenomen is in de basisverzekering, vindt geen vergoeding plaats (net zoals in het geschil gesteld wordt). De orthodontie kan dan afzonderlijk beoordeeld worden (bijvoorbeeld aan de hand van een geactualiseerde indicatieve lijst) en in een deel van de gevallen door de patiënt zelf worden betaald. (Mogelijke) voordelen en nadelen: Zoals duidelijk zal zijn na lezen van het voorgaande, is dit de oplossing die door nagenoeg het gehele veld wordt voorgestaan. Het meest evidente voordeel is dan ook het grote draagvlak dat voor deze oplossing bestaat. Ook creëert deze oplossing duidelijkheid zowel in het veld als voor de patiënten, aan wie deze regeling makkelijker is uit te leggen dan de huidige. Dat geldt ook voor de mogelijkheid om in bepaalde gevallen de orthodontie zelf te betalen (of uit de aanvullende verzekering), de (maatschappelijke) acceptatie daarvan lijkt ruimschoots aanwezig. Voor de behandelaars en verzekeraars geldt als voordeel dat de indicatieve lijst niet meer gebruikt hoeft te worden om de noodzaak van osteotomie te beoordelen. Ten slotte kan als voordeel van deze oplossing worden genoemd dat deze vrij eenvoudig kan worden geëffectueerd; een wetswijziging is niet nodig, het opstellen van nieuwe uitvoeringsregels lijkt te volstaan. Als mogelijk nadeel van loskoppelen kan gewezen worden op een toename van het aantal osteotomieën. Eerder is aangegeven dat het aantal behandelingen dat in de huidige situatie wordt afgewezen door zorgverzekeraars naar schatting rond de 20% ligt. Deze patiënten zouden in de situatie waarbij osteotomie en orthodontie verzekeringstechnisch zijn ontkoppeld, waarschijnlijk wél behandeld worden. Daarnaast is er wellicht nog een kleine toename van het aantal ‘cosmetische gevallen’, hoewel de respondenten nadrukkelijk aangeven dat die patiënten door eigen criteria van behandeling worden uitgesloten. Kaakchirurgen wijzen in dit verband ook op de richtlijn osteotomie die in ontwikkeling is. Tegenover de te verwachte toename van het aantal osteotomieën kan ook gewezen worden op de voorspelde algemene afname van het aantal behandelingen in de toekomst, door technische ontwikkelingen en door het positieve effect dat het grote aantal orthodontische behandelingen bij kinderen zal hebben. Ook is er een gedeeltelijke compensatie van extra kosten mogelijk doordat het aantal vergoedingen van orthodontie uit de basisverzekering kan afnemen. Dit zou het gevolg zijn van minder ‘constructies’ om het combinatiestandpunt van het CVZ te volgen en de orthodontie vergoed te krijgen zodat ook de osteotomie voor vergoeding in aanmerking komt. Tot slot kan worden gewezen op het nadeel dat er voor het CVZ bij ontkoppeling minder sturing op noodzakelijke zorg mogelijk is. 18

6.3.2.

Uitweg 2: Bestendiging van de koppeling

De tweede oplossing is dat het CVZ, tegen de wens van het veld in, kiest voor bestendiging van de verzekeringstechnische koppeling door een van de eerder genoemde opties uit te voeren. Hoewel er in dit onderzoek niet of nauwelijks een voorkeur is uitgesproken voor optie 1 of 2, kan worden aangenomen dat optie 2 toch de voorkeur heeft, omdat deze de meeste ruimte biedt om patiënten die nu buiten de regeling vallen te kunnen behandelen (het uitbreiden van de indicaties op de indicatieve lijst). (Mogelijke) voor- en nadelen: Ten opzichte van de huidige situatie kan met deze oplossing het aantal patiënten dat verstoken blijft van zorg worden verkleind. De schrijnende gevallen in de huidige situatie kunnen worden benoemd, en via het actualiseren van de indicatieve lijst worden opgenomen in de regeling. Daarnaast behoudt het CVZ wel controle en sturing op noodzakelijke zorg. Zorg die niet als zodanig wordt erkend (niet aan de criteria voldoet) komt niet ten laste van de Zorgverzekeringswet. Daarmee ontstaat er ook meer duidelijkheid voor het veld. Het belangrijkste nadeel is uiteraard het volledig ontbreken van draagvlak voor deze oplossing in het veld. Dat betekent dat de haalbaarheid van dit scenario in twijfel getrokken kan worden. Daarnaast (en daardoor) is er een zeker risico op ontduiking va de nieuwe regeling, door u-bochtconstructies of zelfs fraude. Een ander nadeel is dat het gebruik van de indicatieve lijst (ook nadat deze geactualiseerd is) en de interpretatieverschillen daarbij zullen blijven leiden tot onduidelijkheid en discussie. Er is geen aanpassing mogelijk waarmee alle twijfelgevallen tot het verleden behoren. Daarmee zijn er mogelijk ook in de nieuwe situatie patiënten die verstoken blijven van noodzakelijke zorg, omdat ze de osteotomie niet vergoed krijgen en deze zelf niet kunnen betalen. Het is overigens niet aannemelijk dat het hierbij om grote aantallen zal gaan, omdat dit in de huidige situatie ook al niet vaak voor lijkt te komen. Als laatste kan gewezen worden op het nadeel dat er een wetswijziging nodig is om een van de opties van het CVZ te realiseren.

19

BIJLAGE 1: RESPONDENTEN • • • • • • • • • • • • • • • • •

H. van Beek, hoogleraar orthodontie ACTA, Amsterdam (schriftelijke reactie) T. Bennitt, orthodontist, Ridderkerk, voorzitter VvO G. Becking, kaakchirurg, Kennemer Gasthuis Haarlem / VUmc Amsterdam M.W.J. Bierman, orthodontist, chef de clinique, UMC Groningen L. G. M. de Bont, hoogleraar kaakchirurgie UMC Groningen M. J. H. Dautzenberg, adviserend tandarts CZ Verzekeringen J. J. M. Hillemans, adviserend tandarts Zorgverzekeraars Nederland, adviserend tandarts Menzis J. Jansma, kaakchirurg UMC Groningen J. A. Kieft, adviserend tandarts Univé, voorzitter College Adviserend Tandartsen G. Koopmans, adviserend tandarts CZ Verzekeringen M. M. Kraayeveld, beleidsadviseur NMT M. Kuijpers-Jagtman, hoogleraar orthodontie UMC St. Radboud, Nijmegen R. Noverraz, orthodontist, UMC St. Radboud, Nijmegen, voorzitter Sectie Tandarts Specialisten NMT J. W. P. Rosenberg, kaakchirurg UMC Utrecht / Hofpoort Ziekenhuis Woerden, voorzitter NVMKA R. A. van Teeseling, orthodontist, Haarlem D. B. Tuinzing, hoogleraar kaakchirurgie VUmc, Amsterdam E. Wolvius, kaakchirurg, Erasmus MC Rotterdam / St. Anna Ziekenhuis Geldrop, Specialisten Onderhandelingscommissie Kaakchirurgie NMT

Schriftelijke reactie ontvangen van ANT

20