CELOTĚLOVÁ LÉČEBNÁ HYPOTERMIE: 5 LET ZKUŠENOSTÍ

CELOTĚLOVÁ LÉČEBNÁ HYPOTERMIE: 5 LET ZKUŠENOSTÍ Pokorná P., Vobruba V., Černá O., Srnský P., Klement P., Lorenčík D., Augustínová J., Mizerová L., Hřídel J., Bašková M. Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1.LF UK Jednotka intenzivní a resuscitační péče Přednosta: Prof. MUDr. J. Zeman PhD.

XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba

1

DEFINICE HYPOTERMIE Mallet M.L.: Review: Pathophysiology of accidental hypothermia Q J Med 2002; 95: 775-785

33.0 - 35°C

„MILD“

32.2 - 35°C

„MODERATE“

< 26.7- 28°C „SEVERE“

• AKCIDENTÁLNÍ HYPOTERMIE NEKONTROLOVANÁ (<35°C) • LÉČEBNÁ HYPOTERMIE KONTROLOVANÁ/ INDUKOVANÁ (<35.9°C)


2

DEFINICE HYPOTERMIE Polderman KH, Herold I: Therapeutic hypothermia and controlled normothermia, in the intensive care unit: Crit Care Med 2009; 37: 1101-1120

34 - 35.9°C „MILD“ 32 - 33.9°C „MODERATE“ 30 - 31.9°C „MODERATE DEEP“ < 30°C

„DEEP“

• KONTROLOVANÁ/LÉČEBNÁ NORMOTERMIE (36-37.5°C) •

LÉČEBNÁ HYPOTERMIE KONTROLOVANÁ/ INDUKOVANÁ (<35.9°C)


3

HYPOTERMIE U NOVOROZENCE •

Cool cap trial n=218 2005

Death or severe impairment at 18 months [RR 0.82, 95%CI 0.66–1.02]

•

NICHD trial 2000

n=208

Death or any impairment at 18 months [RR 0.73, 95%CI 0.56–0.95]

•

Eicher et al. 2005

n=65

Death or severe impairment at 12 months [RR 0.62 95%CI 0.41–0.92]

•

Azzopardi 2009

n=236

Death or severe impairment at 18 months [RR 0.67-95%CI 0.47-0.93]

(Azzopardi et al: BMC Pediatr. 2008; Azzopardi et al: N Engl J Med 2009;361:1349-58)


4

HYPOTERMIE U NOVOROZENCŮ S HIE DATA V ČR 2010-2011 Tab. Počet novorozenců s HIE léčených HT v PC centrech (N=14)

2010

N=24

2011

N=34

*data zpracována v PC jednotlivě Zdroj dat: Prof. MUDr. Plavka CSc., Gyn-por. VFN a I. LF UK Praha


5

HYPOTERMIE U NOVOROZENCE ALGORITMUS asfyxie ischémie

MINUTY

reperfúze

tvorba kyslíkových radikálů

aktivace zánětlivých bb.

MINUTY - HODINY

aktivace apoptózy

HODINY- DNY

TERAPEUTICKÉ OKNO XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba

DOPORUČENÉ POSTUPY V NEONATOLOGII www.neonatology.cz/doporucení-a-postupy

•

„Doporučený postup v péči o donošené novorozence po resuscitaci na porodním sále“ (platnost do 31.1 2013)

•

„Řízená hypotermie v léčbě hypoxickoischemické encefalopatie“ (platnost do 31. 10. 2013)

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 7. „Resuscitation of babies at birth“


7

HYPOTERMIE NOVOROZENCE ALGORITMUS PÉČE I IDENTIFIKACE NOVOROZENCE

INFORMACE CENTRA PRO HT MONITOROVÁNÍ CFM – 30 min INFORMOVANÝ SOUHLAS HT INDIKAČNÍ KRITÉRIA K HT< 6 H XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba

8

HYPOTERMIE NOVOROZENCE ALGORITMUS PÉČE I KRITÉRIUM (A + B) ≤10 MIN • A:NOVOROZENEC ≥36.GT < 6H • B: ALESPOŇ 1 x ANO ANAMNÉZA-APGAR SKÓRE • ALESPOŇ 1 x ANO ALTERACE VĚDOMÍ + NEUROLOGICKÁ ABNORMITA


9

APGAR SKÓRE ≤5 BB (10.MIN)

V. Apgar (1909 - 1974) Columbia-Presbyterian Medical Center (1953) Dr. Virginia Apgar (1909-1974) XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba

HYPOTERMIE NOVOROZENCE RESUSCITACE „Léčba hypoxicko-ischemické encefalopatie u donošených a hraničně donošených novorozenců pomocí léčebné celotělové hypotermie je součástí péče o novorozence po resuscitaci, ale nemá být zahájena během resuscitace“ European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 7. „Resuscitation of babies at birth“


11

HYPOTERMIE NOVOROZENCE ALGORITMUS PÉČE II STABILIZACE PACIENTA

MONITOROVÁNÍ STAVU TERMOMANAGEMENT 33 - 34°C TRANSPORT DO PC - a EEG TRANSPORT DO CENTRA PRO HT XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba

12

HYPOTERMIE U NOVOROZENCE TRANSPORT KRITÉRIUM (A + B ), C <6H • ZAJIŠTĚNÍ NOVOROZENCE PO KPR, K TRANSPORTU A LÉČBĚ • A:NOVOROZENEC ≥36.GT + < 6H 33 - 34°C

• B: ANAMNÉZA, KLINICKÉ PROJEVY HIE


13

ZAJIŠTĚNÍ NOVOROZENCE K TRANSPORTU •

OPTIMÁLNÍ TERMONAMAGEMENT

•

CÍLOVÁ TTrec = (33) - 34 (36)°C

•

ZAJIŠTĚNÍ ŽILNÍHO VSTUPU

•

MONITORING A LÉČBA MODS (PODPORA OBĚHU, DÝCHÁNÍ, HOMEOSTÁZY)

•

NEUROPROTEKCE (ANALGOSEDACE, FENOBARBITAL inj.)

Vobruba V. Transport novorozence.Neonatologické 2004; 1,(10), 25-26. XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba

listy

MODS - KRITÉRIA GOLDSTEIN 2005 Tab.: MODS Shankaran S 2008 LÉČBA p<0.05* INOTR

PA% 59

PA+HT%

Tab.:MODS 82% Martin-Ancel 1995 HIE

72%

LEDVINY

42%

OBĚH

29%

STŘEVO

29% 26%

56

VOLUM*

34

49

ERY

24

24

TROMBO*

20

12

iNO

68

57

PLÍCE

ECMO

4

9

JINÉ


?

HYPOTERMIE U NOVOROZENCE ALGORITMUS PÉČE III IDENTIFIKACE NOVOROZENCE ZAHÁJENÍ HYPOTERMIE PROVEDENIÍ HYPOTERMIE KRITÉRIUM (A + B), C ≥ 30 MIN - 6H REWARMING

FOLOW-UP, EVIDENCE XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba

16

HYPOTERMIE •

LÉČBA DLE PROTOKOLU

•

ERUDOVANÝ TÝM (aEEG)

•

CÍLOVÁ TTrec 33-34°C≤1H

•

REWARMING TTrec 37.0 ±0.2°C≥6H

•

INDIKACE, KONTRAINDIKACE

•

INDIVIDUÁLNÍ PŘISTUP

Zanelli SA 2005 Journal of Perinatology 28, 171-175, Lukášková J. 2012 XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba

17

TERMOMANAGEMENT •

TRANSPORT INKUBÁTOR

28°C

TTrec MINIMÁLNĚ 34°C

•

•

ZAHÁJENÍ HT PODLOŽKA

25 - 30°C

TTrec LIMITY

33.5-34.5°C

UKONČENÍ HT PODLOŽKA

+0,5-1°C/H

TTrec

+ 0,5°C/H


18

HYPOTERMIE U NOVOROZENCE REALIZACE PROGRAMU HT JIRP KDDL Tab. 1 TRANSPORT NOVOROZENCŮ na JIRP KDDL VFN a I. LF UK Praha 2006/2012 N=2124, HT=119(6%) Rok

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Akutní převoz

281

352

365

326

291

305

204

Asfyxie

23/281 8%

40/352 11%

60/365 16%

48/326 15%

52/291 18%

58/305 19%

24/204 12%

Příjem na JIRP

15/23 65%

29/40 72%

43/60 72%

43/48 89%

51/52 98%

58/58 100%

24/24 100%

HT

0/15 0%

17/29 59%

22/43 51%

19/43 44%

32/51 63%

16/58 28%

13/24 54%


2012 /IX

DEMOGRAFICKÁ CHARAKTERISTIKA I Tab. 2: INDIKAČNÍ KRITÉRIA - JIRP KDDL VFN a I. LF UK Praha 2006/2012 (N=81)

PARAMETR HODNOCENÍ

PRŮMĚR (SD)

PRAXE VS. DOPORUČENÍ

Gestační Věk (≥ 36 GT)

40,1 (35+6-42)

→splněno u 98%

Porodní hmotnost (g)

3420 (2560-4290)

→splněno u 100%

Apgar ≤5 bb (10.min) HIE II vs HIE III

6,6 vs. 4,8

→splněno u 45/81(56%)

pH< 7,0 a.u./JIRP HIE II vs HIE III

6,86/7,29 vs. 6,9/7,24

→splněno u 56/81(69%)

BE<-16 mmol/l a.u/JIRP HIE II vs HIE III

-14,3/6,1 vs. -16,4/12,7

→splněno u 56/81(69%)


20

DEMOGRAFICKÁ CHARAKTERISTIKA II Tab. 3: INDIKAČNÍ KRITÉRIA - JIRP KDDL VFN a I. LF UK Praha 2006/2012 (N=81)

PARAMETR HODNOCENÍ

POČET (N)

PRAXE VS. DOPORUČENÍ

Alterace vědomí HIE II vs HIE III

2/29

→ splněno u 31/81 (38%)

Jiné klinické projevy HIEII vs HIE III

42/39

→ splněno u 100%

aEEG-CFM střední abnormita

41/81

→ splněno u 51%

aEEg -CFM závažná abnormita

40/81

→ splněno u 49%

SHRNUTÍ: Indikační kriteria A,B,C 78/81

→ splněno u 96% (HIE)


21

HYPOTERMIE - TERMOMANAGEMENT Tab. 4: TRANSPORT - JIRP KDDL VFN a I. LF UK Praha 2006/2012 (N=81)

PARAMETR HODNOCENÍ PRŮMĚR/POČET PRAXE VS. DOPORUČENÍ PASIVNÍ HYPOTERMIE: TTrec 33 – 35.9°C TTrec<32°C TTrec ≥37.5°C

35,1 77/81 4/81 0/81

100% 95% 5% 0%

AKTIVNÍ HYPOTERMIE:

33,5 ±0.5°C*

94%

PNV PŘI ZAJHÁJENÍ HT:

2,23 (h)

100%

HT≤6H: 1-1,5h

80/81

98%

NEZAHÁJENÍ HT:

2/81

97%

*variabilita TTrec≥0.5°C XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba

22

HYPOTERMIE – KOMPLIKACE I Tab. 5: KOMPLIKACE LÉČBY- JIRP KDDL VFN a I. LF UK Praha 2006/2012 (N=81)

PARAMETR

POČET (N)

PRAXE VS. LITERATURA

UPV MODS - ECMO

65/81 1/81

80%*neuvedeno 1% vs 9%

SEPSE (%) OBĚHOVÉ SELHÁNÍ

55/81 62/81

67% (7% HK) 77%*vs 59-56%

HEPATOPATIE ALT≥1,4µkat/l, INR≥2

50/81

62%*neuvedeno

METABOLICKÉ (gly≥ 8.33 mmol/l )

24/81

30% vs 76%

RENÁLNÍ DYSFUNKCE S-krea≥113µmol/l, oligurie

39/81

48%*vs 42-66%


23

HYPOTERMIE – KOMPLIKACE II Tab. 6: KOMPLIKACE LÉČBY- JIRP KDDL VFN a I. LF UK Praha 2006/2012 (N=81)

PARAMETR HODNOCENÍ POČET (%)

PRAXE VS. LITERATURA

DIC – krvácení TROMBO <100 . 10 . 9l

2/81(3%) 12/81(15%)

MODS - sepse MODS - AKI

1/81 1/81

ARYTMIE ISCHÉMIE A.C.M

1/81 2/81

*vs 1/21 (5%)

GLY≥ 8.33 mmol/l GLY≤ 2.50 mmol/l

24/81(30%) 7/81(8%)

*vs 16/21(76%)

KOŽNÍ NEKRÓZA VARIABILITA TTrec

1/81 6/81

*vs 2/21(10%)

*neuvedeno

*vs 8/21(12-38%) *neuvedeno *neuvedeno

*neuvedeno *neuvedeno


24

HYPOTERMIE-FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA Tab. 7: KONKOMITANTNÍ LÉČBA- JIRP KDDL VFN a I. LF UK Praha 2006/2012 (N=81)

PARAMETR HODNOCENÍ

POČET (N)

(%)

FENOBARBITAL inj FENYTOIN

81/81 17/81

100% 21%

INO IBUPROFEN

2/81 1/81

2% 1%

ADRENALIN NORADRENALIN

17/81 9/81

21% 11%

TENSAMIN DOBUTAMIN

62/81

77% TE/DO 56% TE+DO

ANALGOSEDACE 81/81 (SUFENTANYL, MORFIN, MIDAZOLAM, TRAMAL)

100%


25

HYPOTERMIE - FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA PHENOBARBITAL inj. (10) – 20(40) mg/kg i.v. < 6 HODIN PO ASFYXII Singh D. 2009


26

NEUROPROTEKTIVNÍ METODA AKTUÁLNÍ OTÁZKY Prakesh S. Shah.: Hypothermia: a systematic review and meta-analysis of clinical trials Seminars in Fetal and Neonatal Medicine 2010; 15: 238-

• POTENCIONÁLNÍ NEUROPROTEKTIVNÍ METODA:

• GESTAČNI VĚK<36. GT, HIE I • MANAGEMENT PASIVNÍ HT PORODNÍ SÁL/TRANSPORT

• SNIŽUJE RIZIKO MORTALITY A VÝVOJE STŘEDNĚ ZÁVÁŽNÝCH A ZÁVAŽNÝCH NEUROLOGICKÝCH 18 – 24 M

• MANAGEMENT PRO REWARMING • OTÁZKY NEUROPROTEKCE A FARMAKOLOGICKÉ LÉČBY˃6H

v


27

HIE III st. terapeutický efekt PH 3600g, 41. GT, Apgar sk.1 - 4 - ?, pHa 6,78

3h

6h

14h

24h


HIE III. St. – komplikace křeče PH 2700g, 37. GT, Apgar sk. 0 - 4 - 5, pHa 7,140

4h

7h

35h

41h


HIE III. st. - „burst supressions, flat trace“ PH 3400g, 39. GT, Apgar sk. 0 - 0 - 0, pH 6,850

3h

6h

24h


NOVOROZENEC ZAJIŠTĚNÝ K LÉČBĚ HYPOTERMIÍ


HYPOTERMIE U NOVOROZENCE ZÁVĚR • LÉČEBNÁ HYPOTERMIE U NOVOROZENCE: •

DEFINICE - STUDIE

• MULTIDISCIPLINÁRNÍ PŘISTUP •

ZKUŠENÉHO TÝMU V PRIMÁRNICH, SEKUNDÁRNÍCH A TERCIÁRNÍCH CENTRECH

•

PRIMÁRNÍ VÝSTUP: KOMBINACE MORTALITY A NEUROLOGICKÉ MORBIDITY ČASNĚ A VE VĚKU 18-24 M

• SEKUNDÁRNÍ VYSTUP: KOMPLIKACE LÉČBY • DLOUHODOBÉ SLEDOVÁNÍ: KOMPLEXNÍ PROGRAM

Zanelli SA 2005 Journal of Perinatology 28, 171-175 XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba

32

ÚČINNOST HYPOTERMIE BEZPEČNOST HYPOTERMIE


33

DĚKUJI VÁM ZA POZORNOST

34

PPV 3-6 h- NT 84 % PPV 3-6 h- HT 59 %, (p=0,05) Thorensen M. 2010

TTNT-NT 1,12 (95% CI:1,016-1,234) p=0.023 TTNT-HT 1,38 (95% CI:1,12-1,68) p=0,002 PPV 24-48 h-NT (96,2%) PPV 24-48 h -HT (90,6%


CELOTĚLOVÁ LÉČEBNÁ HYPOTERMIE: 5 LET ZKUŠENOSTÍ

Recommend Documents