Carolien van der Linden Wim van der Minne Sjoukje Troost
Opening Casus Theorie: Fouten bij medicatie overdracht Bespreking in groepen Wat draag je over aan collega? Automatisering en overdracht gegevens Discussie
Mevrouw van Geen geboren in 1931. Weduwe en woont in Woensel Noord. Zij is op bezoek bij vriendin en krijgt een naar gevoel pijn in de borst. Belt de huisarts om ca 12u. De vervangende huisarts, die mevrouw aan de telefoon krijgt, gaat met spoed naar mevrouw, verdenking AP of infarct!
Op de uitdraai van het HIS: Probleem/Episode lijst: Reumatische artritis sinds 1975, REU MMC Hypertensie controle huisarts. Actuele Medicatie: 15-01-2014: Acetylsalicyl 80mg 1x1 90st 15-01-2014: Rosuvastatine 10 mg 1x1 84st 15-01-2014: Metoprolol 50 mg 1x1 90 st 15-01-2014: Losartan/HCT 50/12,5 1.1 90st 15-01-2014: Surgam 300mg 1m1t 90 st 15-01-2014: Omeprazol 20 mg 1.1 90 st
Mevrouw is wat zweterig tensie 145/92 pols 92. Gisteren heeft ze ook een korte tijd een druk in de borstkas gehad die vanzelf was weggegaan. De huisarts stuurt haar met ambulance naar CZE onder verdenking hartinfarct. Op de afdruk uit Medicom schrijft de huisarts, de actuele bevindingen en geeft die mee naar de cardioloog. Mevrouw komt op de spoedeisende hulp. Diagnose: Hartinfarct.
Mevrouw heeft ook Enbrel 1x per week 1 injectie en Prednisolon 5 mg 1x1 tablet van de reumatoloog. Mevrouw wordt gedotterd en clopidogrel wordt aan medicatie toegevoegd. Voor vervolg wordt zij overgeplaatst naar MMC.
De cardioloog daar past tijdens de opname de medicatie aan ivm hyponatriemie (122 mmo/l) en matige nierfunctie (kreatinine 104 en MDRD 41) en neiging tot orthostatische hypotensie. Losartan /HCT 50/12,5 wordt gestopt en vervangen door: Losartan 50 mg.
Na drie dagen gaat mevrouw terug naar huis en krijgt een ontslag recept en gaat daarmee naar de Politheek in de hal van het ziekenhuis. Ze krijgt ook een brief voor de huisarts, die ook per zorgmail wordt verstuurd. In de brief staat dat het kreatinine 104 en MDRD 41 en natrium 122 mmol/l was en dat daarom hydrochloorthiazide is gestaakt.
Aandacht voor veiligheid Extrapolatie bestaand onderzoek HARM-onderzoek 2008 HARM-Wrestling rapport aanbevelingen Onderzoek eigen bodem Beroepsrichtlijn Medicatieoverdracht
Rapport Veilige medicatie en ICT 90.000 ziekenhuisopnames/jaar door vermijdbare fouten; meerkosten 300 miljoen euro
Hospital Admissions Related to Medication
Hospital Admissions Related to Medication
Hospital Admissions Related to Medication
Hospital Admissions Related to Medication Reden van opname
%
GI bloedingen
14,5
Hart en vaat ziekten
10,5
Respiratoir
7,8
GI overig
6,6
DM
6,0
Hospital Admissions Related to Medication Geneesmiddelen bij HARM
%
ASA
8,7
Coumarine
6,3
NSAID s
5,1
Psycholeptica
5,1
Insulines
4,8
Antidiabetica
4,5
Cortico s
3,9
Hospital Admissions Related to Medication Risicofactoren
HR
therapie ontrouw (refill rate <0,8 of >1,2)
2,3*
verminderde nierfunctie
3,1
cognitief verminderd
11,9+
niet zelfstandig wonend
3,0#
polyfarmacie (>4)
2,6@
gecorrigeerd voor: *polyfarmacie en cognitief vermogen +polyfarmacie en woonsituatie #polyfarmacie, cognitief vermogen, therapietrouw en nierfunctie @therapieontrouw
Hospital Admissions Related to Medication Kernboodschap: frequent voorkomen vaak potentieel vermijdbaar Oorzakelijk verband: multidisciplinaire begeleiding risicopatiënt medication review
informatie uitwisseling zorgverleners nierfunctie comorbiditeit
Risico geneesmiddel Risico patiënt Hoge leeftijd, polyfarmacie, multimorbiditeit, verminderde cognitie, therapie-ontrouw
Risico proces Onslagen uit ziekenhuis na geneesmiddelgerelateerde opname
Bij opname- en ontslag een Gesprek met een apotheekmedewerker 1. Opvragen van afleveroverzicht bij de openbare apotheek; 2. Voeren van een opnamegesprek door een geschoolde medewerker; 3. Opstellen AMO=actueel medicatieoverzicht en vice versa bij ontslag.
Wat stuurt HA bij opname? Wat krijgt HA na ontslag?
Wat krijgt S na opname? Wat stuurt S bij ontslag?
Praktijkvoorbeelden Doseerfout: MTx: 1dd ipv 1pw Bijwerking: simvastatine en acute pancreatitis Comedicatie: diclofenac bumetanide pantoprazol
1. Per 1 januari 2015 is het verplicht om een actueel medicatieoverzicht tot uw beschikking te hebben bij het voorschrijven van geneesmiddelen= Onjuist 2. Het uitwisselen van informatie over geneesmiddelen (naam, dosering, contraindicatie,allergie/intolerantie is tegenwoordig automatisch uitvoerbaar tussen apotheekhuisarts-specialist in ziekenhuis= Juist
3. De toestemming van een patiënt voor toegankelijkheid van gegevens in EPD bij de huisarts is ook van toepassing op de apotheekgegevens = Onjuist 4. Huisarts en openbare apotheek kunnen de klinische laboratoriumgegevens zoals nierfunctie( kreatinine, mdrd/e-GFR) en eventuele andere uitslagen (INR, elektrolyten) raadplegen in het ziekenhuissysteem = Juist
5. Bij opname in het ziekenhuis vindt standaard een medische-check plaats door een apothekersassistent = Juist
