Nádory ledvin
C64-C66 srovnání se světem
Karcinom ledviny • incidence celosvětově: • - 9 nejčastější nádor u mužů • - 14 nejčastější nádor u žen • mortalita celosvětově: • - 16 nejčastější nádor
Zhoubné nádory ČR 2010 incidence
zdroj: ÚZIS http://www.uzis.cz
Nádory ledvin - dělení • podle lokalizace: • ledvinného parenchymu • pánvičky
• podle histogeneze: • epitelové • mezenchymové
• podle biologické povahy: • benigní • maligní
• podle věku výskytu: • dětského věku • dospělých
• primární vs. sekundární (metastatické)
zdroj: WHO Classification of Tumours of the Urinary system and Male Genital Organs, IARC, 2016
Nádory ledvinného parenchymu
Nádory ledvinného parenchymu Benigní nádory
Maligní nádory
• • • • • •
• • • • • •
epitelové papilární renální adenom renální onkocytom mezenchymové angiomyolipom dřeňový (medulární) fibrom
epitelové svĕtlobunĕčný karcinom papilární renální karcinom chromofóbní karcinom nefroblastické Wilmsův nádor (nefroblastom)
Benigní nádory ledvinného parenchymu
Benigní nádory ledvinného parenchymu • poměrně vzácné
• USG a CT nestanoví biologické chování (obvykle je nelze odlišit od maligních nádorů → bioptické vyšetření) • klinická symptomatologie obvykle chudá, často asymptomatické
• epitelové • papilární renální adenom • renální onkocytom • mezenchymové • angiomyolipom • dřeňový fibrom
Papilární renální adenom • obvykle latentní, nemá klinické příznaky • zřejmě častější než všechny ostatní nádory ledvin dohromady • solitární, bilaterální i mnohočetné • o biologickém chování rozhoduje genetika → adenomy trizomie 7,17, del Y, v případě dalších aberací (trizomie 12, 13, 20) jde o papilární renální karcinom • pouze nádory ≤ 15mm (dříve do 30mm, pak < 5 mm…)
Papilární renální adenom • Histologický nález • není světlobuněčná komponenta • stejný jako papilární renální karcinom • většinou z bazofilních buněk
Renální onkocytom • • • • • • • • • •
5-9 % všech nádorů ledvin, vždy benigní 2 x častější u žen klinický obraz: obvykle asymptomatický vzácně typická trias maligních nádorů (hematurie, bolest, hmatný nádor) může být ↓ hmotnosti, anémie diagnostika: USG, CT – neurčí biologické chování arteriografie (renovazografie) – v případech se suspekcí na renální onkocytom, u pacientů se solitární ledvinou, u bilaterálních nádorů, podkovovité a jinak změněné ledviny biopsie tenkou jehlou
Renální onkocytom • makroskopický nález: •
• • •
průměrná velikost 3,2 cm (největší 20 cm) hnědavá barva větší nádory centrálně hvězdicovitá jizva může být multicentrický a bilaterální
Renální onkocytom • histologický obraz: • eosinofilní granulovaná cytoplasma • často výrazné jaderné atypie • časté regresivní změny • architektonika variabilní • elenktronmikroskopický nález: • četné mitochondrie v cytoplasmě
koloidní železo (Hale)
Angiomyolipom • benigní (vzácně popsány lokálně agresivní či metastázující nádory – maligní epiteloidní angiomyolipom) • dříve považován za hamartom, nyní snad původ v perivaskulárních epiteloidních buňkách • 4,5 x častější u žen • u téměř 50% pacientů s tuberózní sklerózou • MIKRO: silnostěnné cévy, hladká svalovina, tuková tkáň
Angiomyolipom • smíšený mezenchymový nádor → silnostěnné cévy → hladká svalovina → tuková tkáň
HMB45
Angiomyolipom – klinický obraz Pacienti s tuberózní sklerózou
Pacienti bez tuberózní sklerózy
• až 50% pacientů s TS má renální angiomyolipomy (často mnohočetné, malé, asymptomatické)
• obvykle velké, solitární, symptomatické nádory • nejčastěji bolesti břicha a boku, hematurie, hmatný nádor • asi 15% pacientů renální selhání • může být krvácení do retroperitonea způsobené rupturou nádoru
• obvykle se manifestuje TS (Vogtova triáda →epilepsie, mentální retardace, faciální angiofibriomy)
Tuberózní skleróza
AD, ale 2/3 vznikají jako nové mutace incidence až 1:5800 živě narozených mutace tumor-supresorového genu (TSC1/hamartin nebo TSC2/tuberin) klinický obraz vysoce variabilní
• diagnostické znaky • mnohočetné renální angiomyolipomy • sklerotická ložiska v kortexu mozku • gliální uzly v subependymu • retinální hamartomy • faciální angiofobromy • unguální fibromy • fibrózní plaky ve vlasaté části hlavy nebo na čele
• suspektní znaky • mnohotné renální cysty nebo nádory • plicní lymfangioleiomyomatóza • rhabdomyom srdce • příbuzný v rodině s tuberózní sklerózou • CNS- kalcifikace, hypomyelinizace • kůže- hypomelanotické makuly
Medulární (dřeňový) fibrom • histologický obraz: • vznik z dřeňových intersticiálních buněk ledviny • bělavé, dobře ohraničené uzlíky, několik mm v průměru (vzácně větší) • po 30 roce, výskyt až u 16 procent starších lidí
Maligní nádory ledvinného parenchymu
Maligní nádory ledvinného parenchymu
epitelové světlobuněčný karcinom papilární renální karcinom chromofóbní karcinom nefroblastické Wilmsův nádor (nefroblastom)
Maligní epitelové nádory • • • •
asi 2 - 3 % všech maligních nádorů v dospělosti 90% všech maligních nádorů ledvin zvyšující se incidence obvykle nad 40 let - stoupá do 75, pak stabilizace či pokles • muži 2x častěji než ženy, nejč. mezi 40-60 rokem
Etiologie • kouření
• hypertenze
• karcinom ledviny • zejména karcinom vývodných cest močových
• používání diuretik
• karcinogeny zevního prostředí • arzen (průmysl, znečištěná voda) ↑ riziko vzniku karcinomu o 30% • trichloretylen (IARC karcinogen I. třídy) 1,3 - 1,6x vyšší incidence
• potenciální karcinogeny zevního prostředí • azbest, kadmium, fenacetin, pesticidy, mykotoxiny • obezita (snad působení estrogenů) • odpovědná asi 40 % karcinomů
• end-stage kidney; dialýza • další zvažované faktory • nízké zastoupení ovoce a zeleniny v potravě • výskyt karcinomu ledviny v rodinně • užívání antihypertenziv
• hereditární nádory • Von Hippel-Lindauova nemoc • hereditární papilární renální karcinom • hereditární leiomyomatóza a renální karcinom • Birt-Hogg-Dubé syndrom
Klinické příznaky • 60-80 % nádorů incidentální nález na USG, CT, MRI • • • •
hematurie (60%) bolest v boku (40%) abdominální rezistence (45%) všechny 3 příznaky < 10% pacientů
• pokročilé nádory: horečka, ztráta hmotnosti, noční poty • asi 10-30% metastatický rozsev v době diagnózy • vzácně fenomen spontánní regrese nádoru • mohou produkovat množství biologicky aktivních látek (renin, erytropoetin, gonadotropin, placentární laktogen, látky s účinkem insulinu, glukagonu…)
Prognóza Prognosticky významné faktory
• stádium (staging) • • • • •
histologický typ nádoru grading přítomnost nekrózy - >10% nepříznivý faktor sarkomatoidní a rabdoidní diferenciace
Staging: pĕtileté přežití
• stádium I – 60-80% • stádium II – 40% • stádium III – 10-40% • stádium IV – 5%
Staging (TNM klasifikace)
zdroj: WHO Classification of Tumours of the Urinary system and Male Genital Organs, IARC, 2016
Grading - stupeň diferenciace
Delahunt B, et al. A novel grading system for clear cell renal cell carcinoma incorporating tumor necrosis. Am J Surg Pathol. 2013;37:311-22.
Světlobuněčný karcinom • • • •
obsolentní synonyma: Grawitzův karcinom hypernefrom renální světlobuněčný adenokarcinom
• 65-75% všech karcinomů ledviny • vznik z buněk ledvinných kanálků • sporadický i familiární výskyt pacienti s Von Hippel-Lindauovým syndromem (AD onemocnění s predispozicí k různým nádorům) – vrozená mutace VHL genu na chromozómu 3p25
Světlobuněčný karcinom • makroskopický obraz: • obvykle solitární • průměrná velikost 7 cm (snižuje se - USG) • žlutá barva (hojné lipidy) • časté regresivní změny (nekrózy, hemoragie, kalcifikace)
Světlobuněčný karcinom • histologický nález: • buňky s objemnou, vodojasnou cytoplazmou (lipidy, glykogen) • architektonika variabilní (tubulární, cystický, solidní, vzácnĕ papilární) • grading – jaderný (G1-4)
Papilární renální karcinom • • • • • •
10-15% všech karcinomů ledviny nejčastější karcinom u mladých lidí (do 30let) častější výskyt u dlouhodobě dialyzovaných lepší prognóza než světlobuněčný karcinom Mikroskopický nález: papilární úprava, Cytogenet.: trizomie 7,17 (8,12,13,16,20); del Y
Papilární renální karcinom • makroskopický obraz: • častěji bilaterální a multifokální než jiné nádory • často regresivní změny (hemoragie, nekrózy, cystická degenerace)
Papilární renální karcinom • histologický nález: • papilární a tubulární úprava • často makrofágy ve stromatu papil • podle vzhledu buněk 2 typy → • typ 1: kubické, basofilní buňky • typ 2: cylindrické buňky (horší prognóza)
Chromofóbní karcinom • 4-5% všech karcinomů ledviny • dobrá prognóza – mortalita < 10% • vzácně metastazuje (často přechází v sarkomatoidní karcinom) • histologický nález: • solidní úprava, mikrocystický • buňky s objemnou cytoplasmou, dobře patrné buněčné hranice, perinukleární projasnění (barví se difúzně v reakci s koloidním železem)
• elektronmikroskopický nález: četné cytoplasmatické vesikly
Sarkomatoidní renální karcinom • asi 1% všech renálních karcinomů • může vznikat ze všech typů renálních karcinomů • není samostatná jednotka, ale spíše známka dediferenciace • špatná prognóza
Sekundární nádory! • infiltrace ledviny maligním lymfomem
Renální nádory dětského věku • • • •
nefroblastom (Wilmsův nádor) mesoblastický nefrom světlobuněčný sarkom rhabdoidní nádor
Wilmsův nádor (nefroblastom) • incidence asi 1/8000-1/10000 dětí • asi 8 % všech maligních dětských nádorů • asi 10 % asociováno s některým dysmorfickým syndromem a poruchou WT-1 genu (kóduje TF hrající roli ve vývoji ledvin a gonád) • nejčastěji mezi 2-5 rokem; 90 % před 6 rokem • • • • •
klinické příznaky: nejčastěji abdominální útvar bolest, hematurie, hypertenze náhlá příhoda břišní (ruptura nádoru) vzácně anémie
Prognóza • obecně dobrá, >90 % dětí se uzdraví • prognosticky nepříznivé faktory: • pokročilé stádium • přítomnost anaplasie • léčba: • chirurgická, event. chemoterapie a následná resekce (neresekovatelné, bilaterální či metastazující tu)
Wilmsův nádor (nefroblastom) • • • • • • • • •
makroskopický obraz: asi 10% multifokální 5-6% bilaterální histologický nález: napodobuje struktury vyvíjející se ledviny vznik z pluripotentních prekurzorických buněk trifázický (blastémová, stromální a epiteliální komponenta) může být bifázický či monofázický přítomnost jaderné anaplázieasi u 5% nádorů, špatná prognóza
Kongenitální mesoblastický nefrom • nejčastější renální nádor v prvních 3 měsících • low-grade fibroblastický sarkom • prognóza dobrá- většina nádorů je vyléčena resekcí, asi 5% metastazuje či recidivuje (většina do 1 roku po nefrektomii) • histologický nález: monomorfní vřetenité buňky, sarkomatoidní vzhled
Nádory vývodných cest močových
Nádory vývodných cest močových • • • •
ledvinná pánvička močovod močový měchýř uretra
Nádory vývodných cest močových Benigní nádory
Maligní nádory (epitelové)
• epitelové • uroteliální papilom
• neinvazivní uroteliální nádory • papilární uroteliální nádor nízkého maligního potenciálu • papilární uroteliální karcinom (low grade) • papilární uroteliální karcinom (high grade) • invazivní karcinomy • uroteliální • dlaždicobuněčný • adenokarcinom
Prekancerózy → →
dysplastické změny urotelu uroteliální dysplazie carcinoma in situ
Karcinomy z přechodního epitelu (urotelu) • většinou v dospělosti, 7% všech renálních karcinomů • často anamnéza užívání analgetik • 10-15% pacientů- časté infekce, močové kameny • až 40% pacientů synchronní či metachronní nádory v močovém traktu • prognóza podle gradingu a stagingu, často recidivuje
Dlaždicobuněčný karcinom ledvinné pánvičky • dlouhodobé infekce, ledvinné kameny • může souviset se schistosomózou (bilharziózou) Schistosoma haematobium (krevnička močová) • špatná prognóza
Adenokarcinom ledvinné pánvičky • čistá forma či smíšený s uroteliálním karcinomem • vzácný (asi 1% nádorů pánvičky) • většinou souvisí s chron. infekcí s následnou cystitis glandularis – intestinální metaplazie – vilózní adenom – karcinom intestinálního typu • špatná prognóza
