MAJLIS BANDARAYA SHAH ALAM
BPLH.Pin 1/PRO/LS9-01/Lam.3
Wisma MBSA, Persiaran Perbandaran, Jabatan Pelesenan & Penguatkuasaan, Tingkat 13 (Lif A) 40000 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan. TEL: 603-55222788/745 FAKS: 603-55139470 E-MEL:
[email protected] LAMAN WEB: www.mbsa.gov.my
BORANG PERMOHONAN LESEN HIBURAN DAN TEMPAT HIBURAN
Borang ini hendaklah diisi dengan terang dan tanda (/) dalam kotak-kotak yang berkenaan serta kosongkan mana-mana yang tidak berkenaan dan kembalikan borang ini beserta (5) salinan dokumen-dokumen berikut. 1.
Salinan ROC (Borang 9 & Borang 49)/ROB(Borang A& Borang D)
2.
Salinan Sijil Kelayakan Menduduki Bangunan (CF)
3.
Salinan Pelan Lokasi dan Pelan Lantai Premis.
4.
2 keping gambar premis (1 keping gambar yang diambil dari luar dan 1 keping gambar yang diambil dalam premis)
5.
Pemohon gambar mendapatkan surat sokongan/ kebenaran daripada pihak polis dan mengembalikan ulasan polis semasa membuat permohonan.
6.
Senarai semak / syarat Hiburan Sementara - Surat kebenaran tuan tanah/ bangunan (jika berkaitan)
- Salinan surat kelulusan dari Kementerian Kebudayaan Kesenian Dan Pelancongan (bagi artis luar Negara) jika berkaitan sahaja. - Salinan surat kelulusan Kementerian Kewangan (bahagian perjudian) jika diadakan cabutan bertuah. - Senarai jenis permainan dan mesin-mesin hiburan
BAHAGIAN II BUTIR – BUTIR PEMOHON
1.
Nama Pemohon
: ……………………………………………………………………………………………………
Nama Syarikat
: ……………………………………………………………………………………………………
(Jika memohon atas nama syarikat nyatakana nama syarikat) 2.
Nama Pengarah
: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
3.
Nama Pengusaha
: ……………………………………………………………………………………………………
4.
No Kad Pengenalan
: …………………………………………
Warna
: …………………………………………
6.
Warganegara
: …………………………………………
8.
Alamat surat-menyurat
Alamat tempat hiburan
Alamat premis hiburan
No.Telefon : ……………………………….
: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………
10.
7. Bangsa : …………………………………
: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………
9.
5. No. Pasport :..…………………………
No.Telefon : ……………………………….
: ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
11.
Nama Syarikat/ Pertubuhan
: ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
12.
13.
14.
No. Pendaftaran Perniagaan/Syarikat (jika berkenaan)
:
Alamat Syarikat/Pertubuhan (jika berlainan daripada No.9)
:
No. Pendaftaran Perniagaan/ Syarikat (jika berkenaan)
:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
BAHAGIAN III BUTIR-BUTIR PERMOHONAN
1.
Alamat Premis Hiburan
: ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
2.
Jenis Premis (i)
Rumah Kedai
No. Tingkat
: ……………………………………………
Kompleks Membeli-Belah
No. Tingkat
: …………………………………………….
(iii)
Rumah Kelab
No. Tingkat
: …………………………………………….
(iv)
Lain-lain (nyatakan)
(ii)
3.
:
……………………………………………………………………………………………
Kedudukan Premis :
(a) Tepi
(b) Tengah
(c) Berasingan
4.
Luas Lantai : …………………………………………. meter persegi
5.
Pemunya: (a)
6.
Pemunya
(b) Penyewa
Jarak premis dari
i)
Masjid/surau
: ………………………………..
ii)
Kawasan Kediaman
: ………………………………..
iii)
Hospital
: ………………………………..
7.
Jenis Hiburan
: …………………………………………………………………………………………………
8.
Waktu Pengendalian
: Dari ………………………………….. hingga ………………………………………
9.
Tempoh Lesen
: …………………………………………………………………………………………………
10.
Kemudahan-kemudahan yang disediakan :
B. NO.
1.
(a)
…………………………………………………………………………………………………………………………………
(b)
…………………………………………………………………………………………………………………………………
PERMOHONAN LESEN HIBURAN NAMA/ TEMPAT HIBURAN
JENIS-JENIS HIBURAN
Adakah artis luat negeri terlibat? Ya
Tidak
Jika ya, sertakan salinan visa/permit kerja berkenaan dengan setiap artis itu.
2.
Nama artis yang terlibat
:
………………………………………………………………………………………………
3.
Jumlah bilik (jika ada)
:
………………………………………………………………………………………………
4.
Bilangan tempat duduk
:
………………………………………………………………………………………………
5.
Bilangan mesin contoh
:
………………………………………………………………………………………………
6.
Dari
:
……………………………………..
hingga
…………………………………
7.
(i) Masa Hiburan
:
………………………………………
hingga
………………………………….
………………………………………
hingga
………………………………….
……………………………………..
hingga
………………………………….
………………………………………
hingga
………………………………….
(ii) Bilangan hiburan sehari/semalam/sebulan ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
8.
Maksud hiburan : (i)
Komersil
Ya
Tidak
(ii)
Bukan komersil (seperti dalam Jadual Keempat)
Ya
Tidak
Jika untuk maksud bukan komersil, nyatakan nama dan alamat penuh penerima yang dicadangkan dan surat perakuan penerima yang dicadangkan. Nama
:
…………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat
:
………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………
LESEN IKLAN BIL
UKURAN (DALAM METER) PANJANG
LEBAR
LUAS
BERCAHAYA/ TIDAK BERCAHAYA
Sertakan bersama-sama ini :i. ii.
Lakaran (visual) butir-butir lengkap iklan. Gambar lokasi pemasangan iklan.
BIL UNIT
BIL MUKA
LOKASI PEMASANGAN PAPAN IKLAN
SYARAT-SYARAT PAPAN IKLAN
1.
Aktiviti syarikat hendaklah dinyatakan dalam Bahasa Malaysia dan tulisan hendaklah 5% besar daripada nama syarikat dan berkedudukan di atas nama syarikat.
2.
Pengusaha dikehendaki melampirkan lakaran lokasi pemasangan papan iklan mengikut pelan lokasi yang dinyatakan.
3.
Maklumat papan iklan hendaklah dilengkapkan dengan maklumat-maklumat seperti ukuran perkataan serta nyatakan sama ada ianya bercahaya atau tidak bercahaya.
4.
Pengusaha dikehendaki menyediakan ruangan untuk mempamerkan nombor rujukan kelulusan papan iklan di sebelah bawah, penjuru kanan.
5.
Papan iklan yang dipasang menghalang struktur bertingkap dan berkaca tidak dibenarkan.
6.
Papan iklan hendaklah mendapatkan kelulusan Jurutera bertauliah @ berdaftar.
7.
Pemohon tertakluk kepada Undang-Undang Kecil Iklan Majlis.
BAHAGIAN IV
AKUAN
Saya/kami ………………………………………………………………………………………………………………………………………. No. Kad Pengenalan
: …………………………………….. dengan ini mengaku bahawa semua
maklumat yang diberikan di atas adalah betul dan benar.
………………………………………………….. (TANDATANGAN PEMOHON COP SYARIKAT)
