Allianz Nederland Schadeverzekering N.V.
Bedrijfsschadeverzekering Aanvraag zakelijke verzekering
Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering 1. Verzekeringnemer (aanvrager)
4. Ingangsdatum, termijn en premiebetaling
Naam (bedrijf)
20
De verzekering dient in te gaan op
Voorletters
M
V
De vervaldatum wordt standaard op 1 januari gesteld.
Ja
Nee 20
Beroep/Bedrijf
Zo nee, de vervaldatum wordt gesteld op
Rechtsvorm
Voor welke termijn? (met stilzwijgende verlenging telkens voor dezelfde
Adres
termijn)
1 jaar
3 jaar
Postcode
Premiebetaling per
jaar
halfjaar
Plaats
* automatische incasso verplicht
Telefoon
■ Door ondertekening van dit aanvraagformulier machtig ik de
kwartaal
maand*
Banknummer
maatschappij dan wel de verzekeringsadviseur de premie automatisch
Toelichting
van mijn Bankrekening af te schrijven.
Waar in dit aanvraagformulier u is vermeld, dient daaronder te worden verstaan: 1. de verzekeringnemer (aanvrager);
5. Omschrijving van het bedrijf
2. iedere andere natuurlijke persoon wiens belang wordt meeverzekerd;
a. Welk soort bedrijf oefent u uit?
3. iedere andere rechtspersoon wiens belang wordt meeverzekerd. Denk
hierbij ook aan privaatrechtelijke samenwerkingsverbanden zoals de maatschap en de VOF.
b. Vindt opslag plaats van brandbare (vloei)stoffen?
De vragen gelden dan ook voor:
Zo ja, in welke hoeveelheid?
- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
Hoe zijn deze opgeborgen?
- de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en - zo
Waar en hoe wordt verpakkingsmateriaal opgeslagen?
deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - de statutair directeur(en)/
bestuurder(s) daarvan.
2. Onderneming
Handelsnaam
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Waar en hoe wordt afval opgeslagen?
Adres Postcode
6. Gegevens over het bedrijfsgebouw
Woonplaats
a. Aan welk adres is dit gelegen?
Postadres
Postcode
Woonplaats
b. Zijn er nog andere gebruikers van het gebouw?
Telefoonnummer
Banknummer
Inschrijfnummer Kamer van Koophandel
De polis dient te worden gesteld op naam van:
c. Zijn de muren van steen?
verzekeringnemer
onderneming
beide
Zo ja, wie en voor welke doeleinden?
Indien nee, van
d. Is het dak bedekt met pannen, leien, zink of mastiek met grind? 3. Gewenste verzekering
a. Welke verzekering wilt u sluiten?
bedrijfsschade
huurderving
e. Is gebruik gemaakt van brandbare isolatiematerialen?
reconstructiekosten
aanbouwbedrijfsschade
Nee
Ja
Nee
bijzondere extra bedrijfskosten
exploitatiekosten
Zo ja, waar zijn deze materialen aangebracht?
b. Wilt u een beperkte of een uitgebreide dekking?
uitgebreid
f.
beperkt (brand, blikseminslag, ontploffing, luchtvaartuigen)
g. Is het gebouw ingrijpend verbouwd of gerenoveerd?
c. Wilt u de schade tengevolge van het wegvallen van de aardgaslevering
Ja
h. Zijn verdiepingen aanwezig?
d. Wat zijn de levertijden van de machines? e. Wilt u het toeleveringsrisico meeverzekeren?
Ja
Nee weken Nee
Zo ja, wat zijn uw voornaamste toeleveranciers en voor welk percentage van uw omzet bent u van hen afhankelijk?
i. j.
jaar
Hoe oud is het gebouw?
meeverzekeren?
Afhankelijkheidsperrcentage
Ja
Indien nee, met
Nee Nee
Ja, in Ja, aantal
Zijn de verdiepingsvloeren van
hout
beton
c.v.
anders en wel
Wat is de bestemming?
%
k.
Hoe is de verwarming?
Naam Adres
Naam
l.
Worden verplaatsbare verwarmingstoestellen gebruikt?
Adres
Zo ja, welke?
Naam
Adres
Ja
Nee
10. Schaden
m. In welke staat van onderhoud verkeert: - het gebouw
goed
matig
slecht
- de elektrische installatie
goed
matig
slecht
- de waterleiding
goed
matig
slecht
- de verwarming
goed
matig
slecht
a. Hebt u de laatste 8 jaar schade geleden waartegen de aangevraagde verzekering(en) dekking zal (zullen) geven?
Nee
Ja
b. Zo ja, wilt u dan data, aard en grootte van de desbetreffende schade vermelden?
7. Preventie
c. Welke maatregelen heeft u genomen om herhaling van dergelijke
a. Hoeveel brandblussers en/of slanghaspels zijn er?
brandblussers à
slanghaspels
kg inhoud,
b. Is hiervoor een onderhoudscontract afgesloten?
Zo ja, met
schaden te voorkomen?
Ja
Nee
maal controle per
c. Hoe is de ligging? ■ woonwijk
11. Vroegere verzekeringen
■ industrieterrein
a. Is enig risico als gedekt door de bedrijfsschadeverzekering thans nog volgens een andere polis verzekerd?
■ winkelcentrum ■ anders d. Wordt het gebouw bewoond?
Ja
Nee
Zo ja, door wie?
Bij welke maatschappij?
Onder polisnummer
Welke dekking biedt die verzekering?
Nee
Ja
Wat zijn de verzekerde bedragen? €
Ja
Nee
Welke schadevergoedingstermijn?
Ja
Nee
Tot welke datum loopt die verzekering?
hekwerk rond terrein
Is deze verzekering per die datum opgezegd?
bewakingsdienst
b. Heeft een maatschappij u ooit met betrekking tot bedrijfsschade
terreinverlichting
- een verzekering geweigerd?
Nee
Ja
extra sloten/grendels
- een verzekering opgezegd?
Nee
Ja
traliewerk
- bijzondere voorwaarden gesteld?
Nee
Ja
rolluiken
elektronische alarminstallatie
Zo ja, is de bedrijfsruimte binnendoor vanuit het woongedeelte bereikbaar? e. Zijn er inbraakpreventieve maatregelen getroffen?
Zo ja, welke:
f.
Is voor deze beveiligingsmaatregelen een BORG-certificaat afgegeven?
- voor bouwkundige beveiliging?
Ja
Nee
- voor elektronische beveiliging
Ja
Nee
(Zo ja, certificaat meesturen)
Nee
8. Gegevens over de belendende gebouwen
13. Slotvraag
a. Zijn de muren en daken van dezelfde materialen als bedoeld onder vraag 6?
Ja
Ja, polisnummer(s)
a. Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor
Nee
de maatschappij van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van
Indien nee, van
een van de voorgaande vragen is verstrekt? Zo ja, welke informatie is dat?
b. Op hoeveel meter afstand staan deze gebouwen? Links
meter
aangebouwd
Nee
Rechts
meter
aangebouwd
Ja, welke informatie
Links
Rechts
Ja
Schadeverzekering?
Nee
Hebt u nog andere verzekeringen bij Allianz Nederland
de beveiliging volgens het certificaat?
Waartoe dienen zij?
104 weken
Zo ja, welke maatschappij, waarom en welke?
78
12. Andere verzekeringen
g. Door wie is het BORG-certificaat afgegeven en aan welke klasse voldoet
52
b. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: - wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal,
9. Schadevergoedingstermijn
verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en)
daartoe;
Welke schadevergoedingstermijn wilt u verzekeren? 52 weken
78 weken
104 weken
Houdt hierbij rekening met de tijd die nodig is voor het schoonmaken
- wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf
van het bouwterrein, het ontwerpen van bouwplannen, het verkrijgen
gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en)
van de bouwvergunning, het verkrijgen van kredieten, de herbouw, het
daartoe;
kopen en installeren van machines, het hervatten van de productie en het herwinnen van het marktaandeel.
- overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet op de economische delicten?
Nee
Ja
Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een
Op dit alles is de gedragscode 'Verwerking persoonsgegevens
rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele
verzekeringsbedrijf' van toepassing. In deze gedragscode worden de rechten
(straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een
en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven.
rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van
De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het
een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke
Informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450,
voorwaarden de schikking totstandkwam.
2509 AL Den Haag, telefoon (070) 333 87 77, www.verzekeraars.nl.
Wie geen prijs stelt op toezending van meer informatie over onze producten
kan dit hier aankruisen.
17. Fraudepreventie en mededelingsplicht
a. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde
(U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)
Let op: indien de kandidaat-verzekeringnemer een rechtspersoon,
Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben
maatschap of (commanditaire) vennootschap onder firma is, geldt
op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens
deze vraag ook voor de bij Fraudepreventie en mededelingsplicht
belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien
(artikel 17) onder punt b omschreven personen.
niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere
vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden.
belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord 14. Verzekeringsvoorwaarden
al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig
De verzekeringnemer verklaart akkoord te zijn met de op de verzekering van
mogelijk beantwoorden.
toepassing zijnde verzekeringsvoorwaarden. Deze voorwaarden liggen ter
Indien u niet aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe
inzage bij de kantoren van Allianz Nederland Schadeverzekering en worden op
leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien
verzoek voor het afsluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval
u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze
bij het afgeven van de polis.
bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.
15. Regeling informatieverstrekking
b. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een
a. Nederlands recht
maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan
Geschillen over deze verzekeringsovereenkomst zijn onderworpen aan
gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde
het Nederlandse recht, tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen.
verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor:
b. Klachtbehandeling
- de leden van de maatschap;
Klachten en geschillen over de bemiddeling, totstandkoming en
- de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF);
uitvoering van deze verzekeringsovereenkomst kunnen in eerste instantie
- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
worden voorgelegd aan de Directie van de maatschappij.
- de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo
c. Onafhankelijke klachtbehandeling
deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – hun statutair directeur(en)/
Indien de verzekering is gesloten op naam van een bedrijf en de
bestuurder(s) (en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of
verzekeringnemer is van mening dat de klacht niet naar tevredenheid door de directie van de maatschappij is behandeld, kan hij de klacht voorleggen aan de bevoegde rechter in Rotterdam of Amsterdam.
meer). c. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn
d. Naam, rechtsvorm, adres en vestigingsplaats
definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al
Allianz Nederland Schadeverzekering N.V., Coolsingel 139, Postbus 64,
dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen,
3000 AB Rotterdam.
indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u,
Handelsnaam: Allianz Nederland Schadeverzekering.
tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing
Vergunningnummer Autoriteit Financiële Markten: 12000451.
Deze informatie wordt verstrekt overeenkomstig de Regeling informatie verstrekking aan verzekeringnemer 1994 op grond van de Wet toezicht verzekeringsbedrijf.
zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. d. In afwijking van het bepaalde in artikel 7.17.1.4 (7:928), lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten: - een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend
16. Privacybescherming Bij de aanvraag van een verzekering en eventueel nadien worden persoons
te zijn beantwoord; - de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt
gegevens gevraagd. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van het
geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en
aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren
omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan
van de relaties die daaruit voortvloeien. Dit is nodig ter ondersteuning van
aanvrager, bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraagfor
de bedrijfsvoering en de fraudebestrijding en om te kunnen voldoen aan
mulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering
wettelijke verplichtingen.
in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn. Verzekeringnemer Naam bedrijf
Gegevens statutaire directeur(en)/bestuurder(s), firmant(en), maatschaps
Vaststelling van het verzekerde bedrag
leden, eigenaar(s)/aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer,
De bedrijfsschadeverzekering moet opkomen voor de schade die in de
en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – hun statutaire directeur(en)/
toekomst, dus na de materiële schade, wordt geleden. Het verzekerd bedrag
bestuurder(s) (en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer):
moet derhalve de bruto winst voor het komend jaar vertegenwoordigen.
1. Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie
Om het verzekerd bedrag te kunnen vaststellen heeft men nodig:
1. het bruto winstpercentage van het bedrijf en
2. Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie
2. de omzetprognose van het bedrijf.
-
de omzet van het laatste bekende boekjaar en
-
de variabele kosten die op die omzet gedrukt hebben.
3. Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie
Rekenvoorbeeld
De berekening van het bruto winstpercentage gaat als volgt:
Omzet € 1.000.000
Variabele kosten
€ 600.000 –/–
Bruto winst
€ 400.000
Het bruto winstpercentage wordt gevonden met behulp van:
18. Ondertekening en machtiging
Het brutowinstpercentage is nu 40%, nl. de bruto winst gedeeld door 1% van
Belangrijk: Lees voor ondertekening van dit aanvraagformulier het
de omzet (€ 400.000 : € 1.000.000 x 100%).
artikel Fraudepreventie en mededelingsplicht onder punt 17 van het
Stel dat voor het lopend jaar een omzetstijging wordt verwacht van 20%, dan
aanvraagformulier.
betekent dit een omzet van € 1.200.000; met een bruto winstpercentage van 40% is de bruto winstprognose voor het lopend jaar dan € 480.000. Indien voor
Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door
het komend jaar een verdere omzetstijging van 20% zal plaatsvinden, zal de
naam
omzet voor het komend jaar € 1.200.000 + 20% = € 1.440.000 bedragen.
functie die bevoegd is de kandidaat-verzekeringnemer in deze te vertegenwoordigen.
De bruto winst prognose voor het komend jaar is dan € 576.000 (40%
Plaats
bruto winstpercentage x € 1.440.000 omzet) en dit is het bedrag dat als de
Datum
geschatte bruto winst voor een schadevergoedingstermijn van 52 weken
Handtekening
verzekerd moet worden. Is de schadevergoedingstermijn langer dan 52
weken, dan moet de omzetprognose worden verdubbeld.
19. Premie
Te verzekeren bedrag
premie €
- voor bedrijfsschade
€
€ €
Vaststelling van de schadevergoedingstermijn
totaal €
Houdt hierbij rekening met de tijd die nodig is voor het schoonmaken van het bouwterrein, het ontwerpen van bouwplannen, het verkrijgen van de
Verzekeringsadviseur
bouwvergunning, het verkrijgen van kredieten, de herbouw, het kopen en
Tussenpersoonnummer
installeren van machines, het hervatten van de productie en het herwinnen van het marktaandeel.
Allianz Nederland Schadeverzekering N.V. Coolsingel 139, Postbus 64, 3000 AB Rotterdam Tel. (010) 454 19 11, Fax (010) 454 16 26, www.alllianz.nl Handelsregister Rotterdam: 24052601, Vergunningnummer Autoriteit Financiële Markten: 12000451
S1512.77
